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Thomson Primary Preschool
Brush School District Re-2 (j)
422 Ray Street
Brush Co, 80723
Phone 970-842-5139 Fax 970-842-4050
The mission of Brush School District is to provide a safe educational environment for students and staff in our
pursuit to become a premier school district in Colorado, ensuring that each student has solid roots and agile wings
to attain any dream.
Preschool accepts children 3, 4, and 5 years of age. The child must be 3 by June 15th of the current school year.
A child turning five before June 15th must go on to kindergarten. Preschool offers multiple program options.
Children are placed in a program according to established criteria. Preschool children do not have school on
Fridays. Preschool is licensed to provide services to 194 children.




Head Start Program Information
Family income must meet the federal income guidelines.
Head Start accepts ten percent over-income children.
Ten percent of funded enrollment is for children with identified disabilities.
The family must reside within the Re-2 (j) School District boundaries.

Colorado Preschool Program Information
Must meet high risk criteria to qualify
o A child turning four by June 15th must have a minimum of one risk factor to qualify.
o A child turning three by June 15th must have a minimum of three risk factors to qualify.
The family must reside within the Re-2 (j) School district boundaries.



Tuition Funded Preschool Information
Must meet district age eligibility criteria to qualify
The family must reside within the Re-2 (j) School district boundaries.
Family must pay monthly tuition established by the school board.

How to Apply
To apply for Preschool, come to the front office located at Thomson Primary. Applications are accepted year
round. Any applications received after enrollment is full will be placed on a waiting list. Should enrollment
opportunities become available the next eligible child will be accepted from the waiting list. At the time of
application, an appointment will be set for an interview and the following documents will be verified:
Family’s qualifications are based on income, high risks or tuition.



Birth certificate
Immunization record
Household income verification
If the above documents are not verified, then the application will not be processed.
For more information contact the Family Partnership Department at (970) 842-5139 ext. 2002 or 2003.
Updated 3/17/16
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Applicant and Family Member Information 2016-2017
Applicant
First
Middle
Last
Race
 Asian  American Indian/Alaska
 Black Native
 White  Hawaiian/Pacific Islander
 Multi-Racial
Primary Health Coverage
 CHIP
 Medicaid/CHIP
 Medicaid
Birthday
Hispanic
English Proficiency
 Yes
 No
 None
 Little
 Moderate
 Proficient
 CHIP

Medicaid/CHIP
 Medicaid
Other
Language
 Spanish

Other:_________
Dental Coverage
 Private
 No
insurance
Gender
 Female
 Male
Other Language
Proficiency
 Poor
 Moderate
 Proficient
Doctor/Medical Home
Dentist/Dental
Home
 Private
 No insurance
Has your child previously been enrolled in Head Start?
 Yes  No
Has your child previously been enrolled in the Colorado Preschool Program?
 Yes  No
Has your child attended preschool elsewhere? _________________________________
SPECIAL NEEDS:
Does your child have a disability?
 Yes
 No
If YES, does your child have an Individual Education Plan?
 Yes
 No
Primary Adult
First
Middle
Race
Last
Birthday
Gender
 Female
 Male
English
Other Language
Other Language
Proficiency
Proficiency
 Asian  American Indian/Alaska
 Yes
 None
 Spanish
 Poor
 Other:_________
 Black Native
 No
 Little
 Moderate
 White  Hawaiian/Pacific Islander
 Moderate
 Proficient
 Multi-Racial
 Proficient
Custody
Check all that apply:
Highest Grade Completed
Employment Status
Child's Relationship
Biological/Adopted/Step  Yes  Lives with Family
 Associate's
 Grade 10  Full Time
 Full Time &
 Grandchild
 Bachelor's
 Grade 11 (32 hr + over)
Training
 No
 Provides Financial
 Other Relative
 Master's
 Grade 12  Part Time
 Part Time &
Support
 Foster
 Some
 less than
(less than
Training
Teen Parent
 Other
college
Grade 9
32hr)
 Training or
 Vocational
 HS
 Seasonal
School
IfPteen parent,
o
Training
Graduate
Unemployed  Retired or
subsidized?
 GED
Disabled
o Yes  No
r
Email Address:
Secondary or Other Adult
First
Middle
Hispanic
Last
Birthday
Gender
 Female
 Male
Other Language Proficiency
English Proficiency
Race
Hispanic
Other Language
 Asian  American Indian/Alaska
 Yes
 None
 Spanish
 Poor
 Other:_________
 Black Native
 No
 Little
 Moderate
 White  Hawaiian/Pacific Islander
 Moderate
 Proficient
 Multi-Racial
 Proficient
Highest Grade Completed
Employment Status
Child's Relationship
Custody
Check all that apply:
 Grade 10
Biological/Adopted/Step  Yes  Lives with Family
 Associate's
 Full Time
 Full Time &
 Grade 11
 Grandchild
 Bachelor's
(32 hr + over)
Training
 No
 Provides Financial
 Grade 12
 Other Relative
 Master's
 Part Time
 Part Time &
Support
 less than
 Foster
 Some
(less than
Training
 Teen Parent
Grade 9
 Other
college
32hr)

Training
or
If teen parent,
 HS
Vocational
 Seasonal
School
subsidized?
Graduate
Training
Unemployed

Retired
or
 Yes  No
 GED
Disabled
Updated 3/17/16
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Family Information
In order to determine if your family is at or below the Federal Poverty Guidelines, we must know how many people are living
in your household as well as your family income. For our purposes, a family is “…all persons living in the same household
who are (1) supported by the income of the parent(s) or guardian(s) of the child enrolling in the program, and (2) related to
the parent(s) or guardian(s) by blood, marriage, or adoption.” (Performance Standard CFR 1305.02)
Please list all people in the family who are supported by the parents’ income.
Please list all people that reside in the home, including yourself and child applicant
First and last name
Date of Birth
Sex
Relationship to child/applicant
1.
M
F
2.
M
F
3.
M
F
4.
M
F
5.
M
F
6.
M
F
Total Number in household supported by household income: ______
Family Type (circle all that apply):
One-parent
Two parent family
Foster family
Family Information
Family Living Address
Date began residing at Living Address
current address
Family Mailing Address
Same as living? Started Using Date
 Yes
Grandparents raising grandchildren/great-grandchildren
ZIP
City
Mailing Address
ZIP
State
County
City
State
 No
Type (check one)
Phone Number(s)
Parental Status
(check one)
Note (for example, an extension or best time to call)
 Cell  Home  Work  Other
___________
 Cell  Home  Work  Other
___________
 Cell  Home  Work  Other
___________
Primary Language
Homeless
Active Duty
at Home
Family
Military
 One
 Two
 English
 Spanish
 Yes
 No
Referred by Child
Welfare Agency
 Yes
 No
 Yes
 No
Family Income
Monthly income: How often received (circle one):
weekly
biweekly
2x a month
monthly
Are you or anyone in your family currently receiving any of the following benefits? If yes, please provide documentation.
fits
s
Other assistance: (Mark all that apply)
Are you currently receiving assistance from any other agency?  Yes
 No
ubsidized Housing
Other:____________
Updated 3/17/16
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Additional Information:
The answers to the following questions can help determine the services the child may be eligible to receive under the McKinney-Vento Act
42 U.S.C 11435.
1. Is this child’s home address a temporary living arrangement?
2. Is this a temporary living arrangement because you cannot afford or find affordable housing (homeless)?
3. Is this child in a temporary foster care placement or awaiting foster care?
4. Is this child living with someone other than their parent or legal guardian?
5. Were these moves made for Temporary or Seasonal Work?
Please select from the following regarding the student’s primary home residence:

Rent/own my home (circle one)
 Unaccompanied Youth (not in physical custody of parent/guardian)

Shelter or Transitional Housing
 Hotel/Motel

Unsheltered (cars, parks, campgrounds)
 Other ______________
Eligibility Criteria
Please check all factors that apply to your Family. These factors will be used to determine eligibility.
(
) Child is receiving special education or related services
(
) Child has limited or no English
(
) Child has speech or language concerns
(
) Child has poor social skills including behavioral or discipline concerns
(
) Child is in foster care
(
) Child has been in foster care
(
) Parent or guardian did not finish high school or did not get GED
(
) Either parent was 18 years or younger when first child was born and were unmarried
(
) Drug and/or alcohol abuse in the immediate family
(
) Child/family receiving services as neglect or abuse or has active case with Department of Human Services
(
) An abusive adult residing in the home (domestic violence)
(
(
) Homeless (children who are sharing the housing with other persons due to loss of housing, economic hardship or a similar reason, living in a
shelter, hotel, motel, unsheltered)
) Frequent relocation by child’s family to new residences within the last 9 months
(
) Child is eligible to receive free or reduced lunch
This information will help us to determine your child’s eligibility for preschool.
I agree that the information provided is correct to the best of my knowledge. I also understand that my child may
be withdrawn from the program if the information was deliberately falsified. In addition, I agree to notify the school
of any address or telephone change.
Printed name: ______________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature: _________________________________________________
Date: _____/_____/_____
I have reviewed the information provided to me from the applicant.
Employee’s signature:
Date: _____/_____/_____
Number of risks: _________ Weight Score:
Child’s first day of school: __________ ( ) First year (
Employees Signature: _______________________________________
Date: ___/____/____
Updated 3/17/16
) Second year
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Preescolar de la Primaria Thomson
Distrito Escolar de Brush Re-2 (j)
422 Ray Street
Brush Co, 80723
Teléfono 970-842-3376 Fax 970-842-4050
La misión del Distrito Escolar de Brush es de proporcionar un ambiente educativo y seguro para los estudiantes y
el personal en nuestra persecución para convertirnos en un distrito escolar de primera clase en Colorado,
asegurando que cada estudiante tiene solidas raíces y alas agiles para alcanzar cualquier sueño.
Preescolar de Colorado aceptan a niños de 3, 4, y 5 años de edad. El niño(a) debe tener la edad de 3 años para el
15 de Junio del presente año escolar. Un niño(a) que vaya a cumplir los cinco años antes del 15 de Junio tiene que
ir al Kínder. Preescolar ofrece varias opciones del programa. Los niño(a)s son colocados en un programa de
acuerdo a los criterios establecidos. Los niño(a)s en edad preescolar no tienen escuela los viernes.



Información del Programa de Head Start
Los ingresos de la familia deben cumplir con los requisitos federales de ingresos.
El diez por ciento de las inscripciones financiadas es para los niños con discapacidades
identificadas.
La familia debe de vivir dentro de los límites del Distrito Escolar Re-2 (j).

Información del Programa de Preescolar de Colorado
Debe cumplir con los criterios de alto riesgo para calificar
o Un niño que vaya a cumplir cuatro años de edad para el 15 de Junio debe tener de
mínimo un factor de riesgo para calificar.
o Un niño que vaya a cumplir tres años de edad para el 15 de Junio debe tener de mínimo
tres factores de riesgo para calificar.
La familia debe de vivir dentro de los límites del Distrito Escolar Re-2 (j).



Información de la Colegiatura Financiada de Preescolar
Debe cumplir con los criterios de elegibilidad de edad del distrito para calificar
La familia debe vivir dentro de los límites del Distrito Escolar Re-2(j).
La familia debe pagar la colegiatura mensual establecida por la mesa directiva escolar.

Como Aplicar
Para aplicar para Preescolar, venga a la oficina que está ubicada en la Primaria Thomson. Las aplicaciones son
aceptadas durante todo el año. Cualquier aplicación recibida después de que este llena la capacidad de
inscripciones será colocada en una lista de espera. En caso de que se disponga una oportunidad para inscripción,
el siguiente niño elegible de la lista de espera será aceptado. En el momento de la aplicación, necesitamos
hacer una cita para una entrevista para verificar los siguientes documentos.
Las cualificaciones de la familia son basadas sobre los ingresos, los riesgos altos y matrícula.



Acta de Nacimiento
Registro de Vacunas
Verificación de ingresos del hogar
Si no se verifican los documentos mencionados anteriormente, entonces la aplicación no será procesada.
Para más información pónganse en contacto con la Asociación con la familia a
(970) 842-3376 ext. 2002 o 2003.
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Informacion de Solicitante y Miembros de la Familia 2016-2017
Participante (Nino(a) aplicando para los servicios)
Seg Nombre
Primer Nombre
Apellido
Raza
Hispano
 Asiático Americano Nativo
 Negro  Isleño Pacifico
 Blanco  Multirracial
Habilidad de ingles
 Si
 No
Cobertura de Salud Primaria
 CHIP
 Medicaid/CHIP
 Medicaid
Fecha de nacimiento
 Privada
 No tiene
seguro
 Ninguna
 Pobre
 Moderada
 Proficiente
Cobertura Dental
 CHIP
Medicaid/CHIP
 Medicaid
Sexo
 Femenino  Masculino
Otra lengua
Habilidad de la otra
lengua
 Español
 Otro:_________
 Pobre
 Moderada
 Proficiente
Doctor/Hogar Medico
Dentista/Hogar
Dental
 Privada
 No tiene
seguro
¿Este niño(a) ha participado en Head Start anteriormente?
 Sí  No
¿Este niño(a) ha participado en el programa de preescolar de Colorado anteriormente?  Sí  No
¿Ha asistido su hijo(a) la escuela preescolar en otra parte? _________________________________
NECESIDADES ESPECIALES:
¿Su hijo(a) tiene una discapacidad?  Sí  No Si respondió si a la pregunta, tiene su hijo(a) un plan educativo individualizado (IEP)
 Sí
 No
Adulto principal
Seg. Nombre
Primer Nombre
Raza
Nivel de educación
 Grados 10
 Grados 11
 Grados 12
 menos de
Grado 9
 Graduado
de secundaria
 GED
Correo electrónico:
Sexo
 Femenino Masculino
Habilidad de la otra lengua
Habilidad de
Otra lengua
ingles
 Si
 Ninguna
 Español
 Pobre
 Otro:_________
 No
 Pobre
 Moderada
 Moderada
 Proficiente
 Proficiente
Custodia Escoja todos los que apliquen:
Estado de empleo
Relación al niño(a)
 Todo el
 Todo el tiempo Biológico/Adoptado/
Vive con la familia
 Sí
padrastro
tiempo (32 hrs y y entrenamiento
 Provee asistencia
 No
mas)
 Parte del
económica
 Nieto
 Parte del
tiempo y
Padre/Madre
 Otro pariente
tiempo (menos
entrenamiento
Adolescente
 Adoptivo
de 32hr)
 Entrenamiento  Otro
P es subvencionado?
 de
o escuela
Si,
temporada
 Retirado o
o Sí  No
o
Desempleado incapacitado
r
Adulto Segundario
Seg. Nombre
Primer Nombre
Raza
Asiático Americano Nativo
 Negro  Isleño Pacifico
 Blanco  Multirracial
Nivel de educación
 Asociado
 Licenciatura
 Titulo
universidad/
 Algunos
estudios de la
universidad
 GED
Fecha de nacimiento
Hispano
 Asiático Americano Nativo
 Negro  Isleño Pacifico
 Blanco  Multirracial
 Asociado
 Licenciatura
 Titulo
universidad/
 Algunos
estudios de la
universidad
 GED
Apellido
 Grados 10
 Grados 11
 Grados 12
 menos de
Grado 9
 Graduado de
secundaria
 GED
Updated 3/17/16
Apellido
Fecha de nacimiento
Sexo
 Femenino Masculino
Habilidad de la otra lengua
Otra lengua
 Ninguna
 Español
 Pobre
 Otro:_________
 Pobre
 Moderada
 Moderada
 Proficiente
 Proficiente
Custodia Escoja todos los que apliquen:
Estado de empleo
Relación al niño(a)
 Todo el tiempo
 Todo el tiempo y Biológico/Adoptado/
Vive con la familia
 Sí
(32 hrs y mas)
entrenamiento
padrastro
 Provee asistencia
 No
 Parte del
 Parte del tiempo
económica
 Nieto
tiempo (menos de
y entrenamiento
 Padre/Madre

Otro
pariente
32hr)
 Entrenamiento o
Adolescente
 Adoptivo
 de temporada
escuela
Desempleado
 Retirado o
 Otro
Hispano
 Sí
 No
Habilidad de ingles
incapacitado
Si, es subvencionado?
 Sí  No
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INFORMACION DE LA FAMILIA
Con el fin de determinar si su familia esta en o por debajo de las pautas federales de pobreza, tenemos que saber cuántas personas viven en
su hogar, así como el ingreso de su familia. Con nuestros objetivos, una familia es “…todas las personas que viven en la misma casa
quienes son (1) apoyados por los ingresos del padre(s) o guardián(es) del niño(a) que es matricula en el programa, y (2) parientes del papa,
mama, o tutor legal, matrimonio o adopción.” (Performance Standard CFR 1305.02)
Por favor, liste a las personas que viven en su hogar y sus fechas de nacimiento, incluyendo a usted mismo y al niño(a).
Por favor, liste a las personas que viven en su hogar y sus fechas de nacimiento, incluyendo a usted mismo y al
niño(a).
Primer Nombre y Apellido
Fecha de
nacimiento
Sexo
1.
M
F
2.
M
F
3.
M
F
4.
M
F
5.
M
F
6.
M
F
Parentesco con el niño(a)
Número total de personas que viven en su hogar que dependen de sus ingresos: ______
Tipo de familia (Marque todas las que apliquen):
Familias con un solo padre/madre
Familia de dos padres
Información de la familia
Dirección de residencia de la familia:
Fecha en que
Dirección de residencia
comenzó a vivir en la
dirección actual
Dirección de correo de la familia:
¿Igual que la
Fecha que
residencia?
comenzó a usar
 Sí
Crianza temporal
Código
Postal
Dirección de correo
Abuelos criando a sus nietos/bisnietos
Estado
Ciudad
ZIP
Condado
Ciudad
Estado
 No
Tipo (marque uno)
Numero(s) de teléfono
Estado de
Padre/Madre
(Llene uno)
Nota (por ejemplo, una extensión o mejor hora de llamar)
 Celular  Casa  Trabajo  Otro
___________
 Celular  Casa  Trabajo  Otro
___________
 Celular  Casa  Trabajo  Otro
___________
Lengua Principal
en el
Familia sin
Familia militar
 Uno
 Dos
hogar
hogar
 Ingles
 Español
 Sí
 No
Referido por agencia del Bienestar Infantil
 Sí
 No
 Sí
 No
Ingresos de familia
Ingreso mensual: Como reciben a menudo (circule uno):
semanal
bisemanal
2 veces al mes
mensual
¿Usted o alguien en su familia está recibiendo alguno de los siguientes beneficios? Si la respuesta es sí, por favor
proporcione documentación.
Sí
Sí
Beneficios de Ingreso Suplementario
Sí
Beneficios de seguro
Sí
No Pensión alimenticia de los hijos
Sí
Sí
Beca de Pell o Becas
Sí
Subsidio de adopción
Otra Asistencia: (Marque todos lo que apliquen)
¿Actualmente está recibiendo asistencia de cualquier otra agencia?  Sí  No
Asistencia de emergencia
Updated 3/17/16
Otro:____________
3
INFORMACION ADDICIONAL:
Las respuestas a las siguientes preguntas pueden ayudar a determinar a los servicios que el niño(a) puede ser elegible para recibir bajo la
ley de McKinney-Vento Act 42 U.S.C 11435.
1. ¿La dirección de la casa de este niño(a) es vivienda temporal?
2. ¿Esta vivienda es temporal debido a que no pueden pagar o encontrar una vivienda económica (sin hogar)?
3. ¿Está este niño(a) en colocación cuidado temporal o esperando ser puesto en el cuidado temporal?
4. ¿Este niño(a) vive con alguien que no sea su padre/madre o tutor legal?
5. ¿Esta mudanza fue por trabajo temporal o permanente?
Por favor seleccione una de las siguientes con respecto al hogar principal del estudiante:

Alquilo/dueño de mi casa (circule
uno)
 Menor no acompañado (no está en la custodia física del padre/tutor)

Refugio o Vivienda de Transición
 Hotel/Motel

Sin techo (coches, parques,
 Otro ______________
campamentos)
Criterio de Elegibilidad
Por favor marque todos los factores que le apliquen a su familia. Estos factores se utilizaran para determinar la elegibilidad.
(
) El niño está recibiendo educación especial o servicios relacionados
(
) El niño habla limitado o no habla el Ingles
(
) El niño tiene problemas del habla o del lenguaje
(
) El niño tiene pocas habilidades sociales, incluyendo problemas de conducta o disciplina
(
) El niño está en hogares de guarda
(
) El niño ha estado en hogares de crianza
(
) Padre, Madre, o Tutor no termino la preparatoria o no obtuvo el GED
(
) Cualquiera de los padres tenía 18 años o menos cuando nació el primer hijo(a) y no estaban casados
(
) Abuso de drogas y/o alcohol en la familia cercana
(
) El niño/familia está recibiendo servicios por negligencia o abuso o tiene activo un caso en el Departamento de Servicios
Humanos
) Un adulto abusivo vive en el lugar (violencia domestica)
(
(
(
) Sin hogar (Los niños que comparten la vivienda de otras personas debido a la perdida de la vivienda, las dificultades
económicas, o una razón similar, viven en un albergue, hotel, motel, desprotegidos)
) Reubicación frecuente a nuevas residencias por parte de la familia del niño dentro de los últimos 9 meses
(
) El niño es elegible para recibir almuerzo gratuito o a precio reducido
Esta información nos ayudara a determinar su elegibilidad para preescolar.
Estoy de acuerdo en que la información proporcionada es correcta al mejor de mi conocimiento. Yo también
entiendo que mi hijo(a) puede ser retirado del programa si la información es deliberadamente falsificada.
Además, estoy de acuerdo en notificar a preescolar de cualquier cambio en mi dirección o teléfono.
Nombre impreso: ______________________________________________________________________
Firma del padre o tutor legal: _________________________________________________Fecha: _____/_____/_____
He revisado la información que el solicitante me ha proporcionado.
Firma del empleado:
Fecha: _____/_____/_____
Numero de riesgos: _________ Total de riesgos: _______Primer día de escuela del niño(a): __________ ( ) Primer ano
( ) Segundo ano
Firma del empleado: _______________________________________
Fecha: ___/____/____
Updated 3/17/16
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