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Herniación cardiaca como
complicación de ventana
pericárdica
Cardiac Herniation as a Complication of
Pericardiac Window
Alfonso Lozano*
Johanna Monsalve*
Federico Peñaloza*
Alejandra Berdugo**
Resumen
Palabras clave (DeCS)
Corazón
Ventana pericárdica
Pericardio
Key words (MeSH)
Heart
Pericardial window
techniques
Pericardium
La herniación cardiaca se define como la protrusión del corazón a través de un defecto
pericárdico de origen iatrogénico, traumático o congénito. En este artículo se presenta el
caso de una herniación cardiaca de origen iatrogénico, posterior a la realización de una
ventana pericárdica. La de tipo agudo usualmente ocurre en el período posquirúrgico
inmediato, casi siempre dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía. Es una
complicación fatal si no es detectada y corregida a tiempo.
Summary
Cardiac herniation is the protrusion of the heart through a pericardial defect of
iatrogenic, traumatic or congenital origin. A case of iatrogenic cardiac herniation after a
pericardial window is presented. Acute cardiac herniation usually occurs in the immediate
postoperative period, especially within 24 hrs of surgery. It can be a fatal complication if
it is not detected and corrected on time.
Introducción
* Médico(a) radiólogo(a) de la
Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá,
Colombia.
** Residente de Radiología, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia.
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En este artículo se discute el diagnóstico de
herniación cardiaca y la importancia de su diagnóstico precoz, tanto por la sospecha clínica como
por los hallazgos en imagen, teniendo en cuenta
que las herniaciones cardiacas son muchas veces
de diagnóstico difícil, como en este caso, en el
que se hizo un diagnóstico retrospectivo después
de conocer los hallazgos en cirugía y revisar
nuevamente las imágenes.
Reporte del caso
Este es el caso de un hombre de 17 años,
quien ingresa al servicio de urgencias después
de sufrir una herida en la región precordial por
causa de un arma cortopunzante. En el examen
físico, el joven se encuentra taquicárdico, pálido,
con ingurgitación yugular e hipoventilación en el
hemitórax izquierdo. Al realizarle una radiografía
de tórax se observa un neumotórax izquierdo.
Ante los hallazgos del examen físico, sugestivos de taponamiento cardiaco, el paciente
es llevado a cirugía para la realización de una
ventana pericárdica y la colocación de un tubo de
toracostomía. La ventana pericárdica subxifoidea
fue positiva, con hemopericardio y taponamiento cardiaco. No se presentaron complicaciones
durante el procedimiento. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI),
presentación de casos
donde presentó una evolución tórpida con descompensación
hemodinámica y falla cardiaca derecha. En las radiografías de
tórax seriadas se observa un aumento progresivo del tamaño
de la silueta cardiaca (Figura 1).
Fig. 1. Aumento progresivo en el tamaño de la silueta cardíaca. (A). Rx tomada al ingreso. (B) RX tomados 24 horas después del ingreso.
Fig. 2A. Aumento de tamaño del tronco principal de la arteria pulmonar y disminución de tamaño de las
arterias pulmonares derecha e izquierda.
Rev Colomb Radiol. 2007; 18:(1):2098-103.
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Fig. 2B. Aumento de tamaño de cavidades cardíacas derechas y de la vena cava inferior. No se observa
líquido pericárdico.
Fig. 2C. Reconstrucciones ortogonales en el plano coronal y sagital en donde se observa aumento del tamaño
de las cavidades cardíacas derechas, sin una imagen clara de herniación.
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Herniación cardiaca como complicación de ventana pericárdica. Lozano A, Monsalve J, Peñaloza F, Berdugo A.
presentación de casos
Fig. 3. Control postoperatorio.
En la tomografía computada (TC) de tórax con medio de
contraste, el joven presenta un aumento de las cavidades cardiacas derechas y del tronco principal de la arteria pulmonar,
así como una disminución del calibre de las arterias pulmonares derecha e izquierda (figuras 2A, 2B y 2C). Ante estos
hallazgos y debido al deterioro clínico, es llevado a toracotomía
exploratoria. A través de la ventana pericárdica, se encuentra
una herniación de la aurícula y del ventrículo derechos, incluido
el tronco principal de la arteria pulmonar. Una vez corregida la
herniación, mejora el gasto cardiaco, y el paciente evoluciona
satisfactoriamente. Las radiografías de control en el postoperatorio inmediato muestran una insuficiencia atelectásica
del lóbulo inferior izquierdo y una silueta cardiaca levemente
aumentada de tamaño (Figura 3).
Discusión
La dilatación anormal de las cavidades derechas, en ausencia
de líquido pericárdico y con signos de taponamiento, hace sospechar el diagnóstico de herniación cardiaca (figuras 2B y 2C).
Rev Colomb Radiol. 2007; 18:(1):2098-103.
En este caso, aunque no había claridad de la causa, el paciente
fue llevado de inmediato a cirugía. La herniación cardiaca se
define como la protrusión del corazón a través de un defecto
pericárdico de origen iatrogénico, traumático o congénito (1).
Puede ser una complicación fatal si no es detectada y corregida
a tiempo. Clínicamente, simula un infarto agudo del miocardio,
una hemorragia intratorácica masiva, un tromboembolismo
pulmonar o una obstrucción de la vía aérea. La mortalidad es
alta, de aproximadamente 40% (2).
Puede ocurrir como consecuencia de un defecto en el pericardio después de una herida por arma cortopunzante o de un trauma
torácico cerrado; así mismo, puede ocurrir iatrogénicamente, tras
la realización de una ventana pericárdica y otros procedimientos
quirúrgicos que involucran el pericardio —por ejemplo, la pericardiectomía parcial durante una neumonectomía, una resección
pericárdica como tratamiento de pericarditis constrictiva, el
tratamiento del cáncer pulmonar y el mesotelioma localmente
invasivo y la cirugía de revascularización coronaria—.
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Usualmente, la herniación cardiaca aguda ocurre en el
período posquirúrgico inmediato, casi siempre dentro de las
primeras 24 horas después de la cirugía (3). Entre el corazón y
el pericardio se forman adherencias hacia el tercer día después
de la cirugía, lo que disminuye la probabilidad de herniación
tardíamente en la evolución posquirúrgica (2). En casos de
neumonectomía derecha, los cirujanos deben reparar la ventana
pericárdica para prevenir la herniación cardiaca, y en casos de
neumonectomía izquierda, puede ser suficiente ensanchar el
defecto pericárdico para prevenir la estrangulación, ya que se
espera que ocurra la herniación.
El tamaño del defecto pericárdico no se correlaciona la
tendencia del corazón a herniarse a través de este (3). Los
factores que pueden precipitar una herniación cardiaca en
pacientes con defectos pericárdicos incluyen: tos, ventilación
con presión positiva, succión por tubos de drenaje torácicos o
reposicionamiento del paciente con el lado operado hacia abajo
(4). Las rupturas pericárdicas traumáticas pueden ser, en orden
de frecuencia: pleuropericárdicas izquierdas, diafragmáticas,
pleuropericárdicas derechas y mediastinales.
Las rupturas pericárdicas aisladas pueden permanecer clínicamente silentes; sin embargo, existe el riesgo de depresión fatal
de la función cardiaca. El mecanismo de disfunción cardiaca
es distinto para cada tipo de ruptura pericárdica. Las rupturas
pericárdicas diafragmáticas producen una comunicación entre
el peritoneo y la cavidad pericárdica. La alta presión intraabdominal promueve la herniación de las vísceras digestivas dentro
del saco pericárdico, lo que disminuye el gasto cardíaco por
efecto de taponamiento.
Las rupturas pleuropericárdicas permiten que el corazón
atraviese el defecto y se hernie. Los síntomas de herniación
cardiaca están relacionados con la localización del defecto
pericárdico, y son diferentes en el lado derecho y en el izquierdo. En la herniación cardiaca derecha se produce una
torsión de la unión cavoatrial y de los dos conductos de salida
ventriculares, lo cual desencadena un choque obstructivo por
torsión y compresión de la vena cava superior e inferior, con
reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco. Esto lleva
a una disminución en la presión sanguínea sistémica, a un
aumento de la presión venosa central y taquicardia. En el lado
izquierdo, la herniación cardiaca no tiene una torsión asociada,
por lo tanto, se producen arritmias e isquemia miocárdica por
compresión o estrangulación de la pared ventricular por los
bordes del pericardio, que puede llevar a hipotensión, fibrilación ventricular e infarto (4).
La radiografía de tórax tiene una baja capacidad diagnóstica
para la detección de esta complicación (5), especialmente cuando
los hallazgos son sutiles. Sin embargo, es una herramienta útil
que puede mostrar hallazgos sugestivos de ruptura pericárdica y
herniación cardiaca, como neumopericardio, neumomediastino
y malposicionamiento de la silueta cardiaca.
Si se ha insertado un catéter de Swan-Ganz, se observará,
por un lado, que este rota en la dirección de las manecillas del
reloj, secundario a la rotación del eje cardiaco; por el otro, una
angulación aguda del catéter en la unión de la vena subclavia con
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la vena braquiocefálica derecha. Hallazgos más sutiles pueden
ser la presencia de una muesca anormal en el borde cardiaco
izquierdo, el desplazamiento mediastinal y un borde cardiaco
similar a un aneurisma ventricular.
Otro hallazgo radiográfico consiste en un abultamiento
hemisférico en el borde cardiaco derecho, conocido como el
signo del cono de nieve (snow cone sign), el cual sugiere una
inminente herniación cardiaca. Este signo debe interpretarse
cuidadosamente, ya que un hematoma o cambios posquirúrgicos
en el pericardio pueden tener una apariencia similar (2).
En la radiografía de tórax, la sombra de la herniación cardiaca hacia el lado derecho puede verse en la cavidad pleural
derecha, lo cual se reconoce fácilmente y es patognomónico (5).
En la herniación del lado izquierdo, la masa del ventrículo se
localiza horizontalmente a lo largo del diafragma, lo que le da
al corazón una forma en bota aplanada y hace desaparecer la
sombra cardiaca a la derecha de la columna (5). Cuando una herniación cardiaca ocurre en el período posquirúrgico inmediato, el
diagnóstico puede hacerse con una radiografía de tórax, por ello
la cirugía no debe retardarse para realizar estudios radiológicos
adicionales. Si la herniación no es aguda, la TC es apropiada
para confirmar el diagnóstico (3).
La TC permite tanto identificar con mayor precisión las
alteraciones producidas como mostrar rupturas pericárdicas
antes de que se produzca la herniación cardiaca. Los signos
de ruptura son la discontinuidad focal del pericardio y del
neumopericardio, así como la interposición de pulmón entre la
aorta y la arteria pulmonar, entre el corazón y el diafragma o
entre la aurícula derecha y el conducto de salida del ventrículo
derecho (6-10).
El signo sugestivo de herniación cardiaca más importante
es el desplazamiento del corazón cuando no hay otra patología
que lo explique, como un gran derrame pleural, atelectasias o
neumotórax a tensión (6). Otros signos son la deformidad cardiaca debida a la protrusión a través del defecto pericárdico y
el neumopericardio. Este último no es específico, pero un gran
volumen de aire unilateral dentro del pericardio sugiere el diagnóstico y ha sido llamado el saco pericárdico vacío (6).
Conclusión
Los defectos cardiacos adquiridos se han vuelto más comunes por el aumento en el número de procedimientos quirúrgicos
que afectan el pericardio. Es importante tener en cuenta el
diagnóstico de herniación cardiaca en un paciente a quien se le
haya realizado una ventana pericárdica o cualquier otro tipo de
procedimiento que involucre el pericardio y que en el postoperatorio temprano presente una evolución tórpida con cambios
en la radiografía de tórax, que son variados y algunas veces
confusos. Si el diagnóstico no es claro, la TC de tórax puede
ayudar a orientar el diagnóstico.
Referencias
1. Brady MB, Brogdon BC. Cardiac herniation and volvulus:
radiographic findings. Radiology. 1986;161(3):657-8.
Herniación cardiaca como complicación de ventana pericárdica. Lozano A, Monsalve J, Peñaloza F, Berdugo A.
presentación de casos
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Thorac Cardiovasc Surg. 2003;9(1):68-72.
5. Kim EA, Lee KS, Shim MY, Kim J, Kim K, Kim TS, et al.
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to blunt trauma: early diagnosis facilitated by CT. AJR Am J
Roentgenol. 2006;187(2):W239-40.
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presenting with cardiac herniation. Curr Surg. 2006;63(4):275-80.
10.Casalduero J, García-Mangas P, Palacios V. Cardiac herniation
thru pericardial window. Med Intensiva. 2006;30(2):90.
Correspondencia
Alejandra Berdugo
Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Hospital San Ignacio
Cra. 7 No. 40-62, piso 8
Bogotá, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 17 de enero de 2007
Aceptado para publicación: 26 de febrero de 2007
Rev Colomb Radiol. 2007; 18:(1):2098-103.
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