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Bonneville Joint School District No. 93 Hoja de información de salud de estudiante Estimados Padres/ Estudiante: Por favor llene el siguiente formulario, marque sí o no. Esta información se utiliza en el programa de la escuela para promover y proteger la salud de los estudiantes. Nombre del Estudiante _________________________________ Fecha de Nacimiento ___________________ Dirección _______________________________________________________________ Grado ____________ Dirección de la calle Ciudad Código postal Fecha de hoy ____________ Padres __________________________________________________________ Doctor __________________________________________________________________________________ Nombre Dirección Número de teléfono Diabetes (historia del estudiante) No Sí Fiebre del heno No Sí Riñón u otros problemas urinarios No Sí Asma No Sí Inhalador No Sí Por favor especifique _______________________ _______________________ Si la respuesta es sí, explicar por qué ___________ _______________________ __________________________ __________________________ Condiciones del corazón No Sí Por favor especifique _______________________ Otras enfermedades, problemas de salud No _______________________ _______________________ Sí Por favor especifique _______________________ _______________________ Convulsiones No Sí Alergias No Sí ¿Qué tipo ? ________________________________ _______________________ Gafas o lentes de contacto No Sí Medicación No Sí ________________________________ Si la respuesta es sí, Por favor especifique _______ ________________________________ __________________________ __________________________ Alergias de comida No Sí Si la respuesta es sí, ¿qué alimentos? ___________ Audición, visión, etc.. No Sí _________________________ Por favor especifique _______________________ _________________________ _______________________ _______________________
