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HOJA DE PERFIL DEL PACIENTE
Nombre: ___________________________________________________________ Fecha: _________________
Dirección: ______________________________________________________ Apartamento: _______________
Cuidad: ________________________________________ Estado: ________ Código Postal: _______________
Numero de Celular:___________________________ Numero de Trabajo : ___________________________
Email: _________________________________________ Edad: _______ Fecha de Nacimiento: ____________
Ocupación: __________________________________ Empleador: ____________________________________
Contacto de Emergencia: _________________________ Relación: ____________ teléfono: _______________
CUESTIONARIO MÉDICO
(Por favor marque Sí o NO)
Historial Medica:
Diabetes
Presión Arterial Alta
Ataque Al Corazón
Enfermedades Del Corazón
Esclerosis Múltiple
Epilepsia/Convulsiones
Infecciones Del Tracto Urinario
Problemas Intestinales
Trastorno De Coagulación
Transmisión Sexuales
Problemas De La Tiroides
___ Sin Condiciones Médicas
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
Colesterol Alto
Osteoporosis
Coágulos De La Sangre
Accidente Cerebrovascular
Asma/EPOC
Enfermedad Hepática
Enfermedad Renal
EPOC
Enfermedad De Parkinson
Insomnio
Depresión Mayor
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
Otros: ____________________________________________________________________________________
Cirugías Mayores:
___ Sin Cirugías Mayores
Corazón
SÍ NO
Cabeza o Cráneo
SÍ NO
Próstata
SÍ NO
Extracción De Apéndice
SÍ NO
Extirpación De Vesícula Biliar
SÍ NO
Tiroides
SÍ NO
Arterias Bloqueadas
SÍ NO
Escroto/ Testículos
SÍ NO
Reemplazo De La Articulación
SÍ NO
Cirugía De Espalda
SÍ NO
Cirugía Intestinal
SÍ NO
Hernia
SÍ NO
Otros: ____________________________________________________________________________________
Patient’s Initials: __________
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Problemas previos de la Urología:
Riñones
Vejiga
Próstata
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
Pene
Testículos
Orina
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
Otros: ____________________________________________________________________________________
Historial Familiar: (Padres, hermanos, hijos)
___ Nada destacable
Diabetes
Cáncer
Osteoporosis
Coágulos De La Sangre
Enfermedad De La Tiroides
Ataques Al Corazón
Presión Arterial Alta
Accidente Cerebrovascular
Colesterol Alto
Enfermedad Mental Y De Suicidio
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
Información de estilo de vida: (circule sus respuestas)
Alcohol (vino/cerveza)
SÍ NO
Especifique Número De Bebidas Por Día: ___________________
Alcohol (licor fuerte)
SÍ NO
Especifique Número De Bebidas Por Día: ___________________
Cigarrillos:
SÍ NO
Especifique Cuántos: ___ Cuánto Tiempo: ___________________
Cigarros/ Puros:
SÍ NO
Especifique Cuántos: ___ Cuánto Tiempo: ___________________
Tabaco de mascar:
SÍ NO
Especifique La Frecuencia Por Día: ________________________
Drogas recreacionales:
SÍ NO
Especifique: ___________________________________________
Cafeína (cola, té)
SÍ NO
Especificar Número De Bebidas Por Día: ____________________
Actividad física:
SÍ NO
Especifique: ___Inactivo _____Poco ___ Moderada
___ Pesados (Ejercicios Diariamente)
Manejo del estrés
SÍ NO
Especificar: Tipo: ______________ Cuánto Tiempo: ___________
Estado civil:
Marque Uno
___Soltero ____Casado ____ Novios ____Divorciado ___Separado
Hábitos de ejercicio:
Por semana
5-7 días
3-4 días
1-2 días
ninguno
Alergias: Favor de especificar el tipo de reacción :
Alergia a medicamentos?
Sí No
Especifique: _________________________________________________
Alergias estacionales?
Sí No
Especifique: _________________________________________________
Alergias a los alimentos?
Sí No
Especifique: _________________________________________________
Patient’s Initials: __________
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Suplementos nutricionales/Naturales: Lista de productos utilizados ocasionalmente o regularidad y dosis:
Vitaminas: Multivitamínico, B, C, D, E __________________________________________________________
Minerales: Calcio, Magnesio, Zinc, Cobre ________________________________________________________
Hierbas: Ginseng, Ginkgo Biloba, Equinácea, Jengibre, Otros ________________________________________
Enzimas (fórmulas digestivas, CoQ10) Otra_______________________________________________________
Nutrición/ Suplementos de Proteína (polvos de proteína, aminoácidos, aceites de pescado) Otra______________
Otros: Glucosamina, Resveratrol, Aloe Vera, etc. __________________________________________________
Dieta: Describa los alimentos engeridos diariamente:
Desayuno: ________________________________ número de porciones: ______________________________
Almuerzo: ________________________________ número de porciones: ______________________________
Cena: ____________________________________ número de porciones _______________________________
Otros/ Bocadillos: __________________________ número de porciones: ______________________________
La mayoría de sus comidas son ________ En Casa _______ En Restaurantes
Como cuántas calorías consumes diariamente? ___________
Está actualmente en dieta o en el uso de píldoras de dieta? NO SI Especifique ___________________________
Peso en la Preparatoria______
Cuantas libras le gustaría perder _________
Exámenes de Salud: Ha tenido alguna de las siguientes pruebas realizadas? Marque las que aplican, Explique
mes /año de la última prueba :
PSA (prostata)
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resutado: ______________________
Examen Rectal
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Examen De Testosterona
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Examen Físico
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Colonoscopia
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Radiografía de Huesos
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Azúcar en la Sangre
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Colesterol
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Tiroides
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Exámenes Hormonales
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: ______________________
Otros Exámenes
SÍ NO
Mes/Año: _________
Resultado: _____________________
Patient’s Initials: __________
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Síntomas: Por favor califica los siguientes síntomas:
0 = Ninguno
1 = Leve
2 = Moderado
3 = Grave
Eyaculación Precoz
Dificultad Para Obtener Una Erección
Dificultad Para Mantener Una Erección
Incapaz De Eyacular
Sudores Nocturnos
Pérdida De Pelo
Dolores En El Cuerpo
Dolores De Cabeza/Migrañas
Distensión Abdominal
Malhumor
Dificultad Para Dormir
Infecciones Del Tracto Urinario
Aumento De Peso
Fatiga
Pensamiento Brumoso
Dificultad Para Concentrarse
Antojos De Azúcar/Sal/Cafeína
Tiene Frio Todo El Tiempo
Cabello O Piel Seca
Menos De 3 Deposiciones Por Semana
Está Actualmente Viendo Un Médico De Atención Primaria? SÍ NO (en caso afirmativo proporcionar
nombre e información de contacto).
__________________________________________________________________________________________
Medicamentos Actuales: nombre, dosificación y prescripción médico
______Sin Medicamentos Actuales
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Has utilizado cualquiera de los siguientes medicamentos para la disfunción eréctil?
Viagra:
Cialis:
Levitra:
Caverject:
Musa:
Tri-Mix:
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
explique los resultados: __________________________________________________
explique los resultados: __________________________________________________
explique los resultados: ___________________________________________________
explique los resultados: ___________________________________________________
explique los resultados: ___________________________________________________
explique los resultados: ___________________________________________________
Patient’s Initials: __________
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Preocupación en orden de importancia
Razón principal por su visita : _________________________________________________________________
Razón Secundaria por su visita: ________________________________________________________________
Tercera razón de su visita: ____________________________________________________________________
Objetivos de salud
Objetivo Principal: __________________________________________________________________________
Objetivo Secundario: ________________________________________________________________________
Tercer Objetivo: ____________________________________________________________________________
¿Cómo se enteró acerca de vitalidad Center of Las Vegas?
Periódico: ______ Publicación: ________________ ( Cual?) _________________________________________
Televisión: _____ Radio: ______ Internet: ______ (proporcionar la fuente:) _____________________________
Amigo/Familiar: _______ (Nombre Del Amigo) ___________________________________________________
¿Le gustaría obtener información adicional sobre nuestros servicios y productos?
Pérdida de peso? ____ Las hormonas bio-idénticas? ____ Cosméticos? ____ Anti-envejecimiento? ____
Terapia intravenosa? ____ Suplementos? ____ Optimización hormonal? ____ Otros: _____
Certifico que esta historia de salud dada es correcta y exacta. Entiendo que me debo prestar copias actuales de
pruebas de salud y registros antes de ser prescrito terapia hormonal. Entiendo que es mi responsabilidad para
actualizar mi proveedor de cualquier cambio en mi historial médico.
Firma del Paciente: ____________________________________________________ Fecha: _______________
Firma del Proveedor Médico: ____________________________________________ Fecha: _______________
Patient’s Initials: __________