Download declaraciŠn persona a asegurar

NO
SI
OBSERVACIONES
D E C L A R AC I O N E S D E L A P E R S O NA A A S E G U R A R
19 Aparato digestivo
a)
¿La lengua, la faringe y las amigdalas tienen
aspecto normal?
__________________________________________________________
b)
¿Faltan piezas dentarias? ¿Existen caries?
__________________________________________________________
c)
¿La palpación del abdomen revela algún estado
patológico?
__________________________________________________________
d)
¿Está agrandado el hígado?
¿De cuántos traveses de dedo? _________ Consistencia: ___________
e)
¿Está agrandado el bazo?
¿Grado? ___________________________ Consistencia: ___________
f)
¿Hay alguna hernia? ¿Naturaleza?
__________________________________________________________
Se ruega al médico que escriba él mismo las respuestas, o que las revise con el candidato al seguro,
si éstas han sido escritas con anterioridad.
1
20 Aparato genito-urinario
a)
Análisis de orina
__________________________________ Sedimento: _____________
a)
Nombre y apellidos:__________________________________________________________________________________________________
b)
Fecha de nacimiento: ______________________________________ Estado Civil: _______________________________________________
c)
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________________
d)
Profesión (actividad exacta): _____________________________ Actual: ___________________ Anterior: __________________________
e)
¿Qué deportes practica? ___________________________________________________________ ¿Con competición? __________________
(debe ser emitida en la consulta del médico)
Para personas del sexo masculino:
b)
¿Hay indicios de alguna afección de los órganos
genitales (testículos, epididimo, próstata)?
Para personas del sexo femenino:
c)
NO
__________________________________________________________
2
a)
¿Hay indicios de alguna afección de los órganos
genitales, algún cambio anormal de los senos,
indicios de embarazo?
__________________________________________________________
(Un examen rectal o vaginal sólo es necesario en casos especiales)
__________________________________________________________
b)
3
21 Ojos y aparato auditivo
a)
b)
¿Hay alguna afección de los ojos?
__________________________________ ¿Bilateral? ______________
Si hubiera miopía: ¿es grave?
__________________________________ ¿Dioptrías? _____________
¿Hay alguna afección del sistema auditivo?
__________________________________________________________
Si hubiera sordera, capacidad auditiva
derecho ___________________________ izquierdo _______________
22 Sistema nervioso
a)
son normales?
__________________________________________________________
b)
¿Existen indicios de distonía neurovegetativa?
__________________________________________________________
c)
¿Exixten razones para suponer la presencia de
trastornos psíquicos o neurológicos?
d)
4
¿Los reflejos pupilares, abdominales o rotulianos
a)
b)
c)
__________________________________________________________
¿Ha habido entre sus familiares directos, enfermos
del corazón o de la cierculación antes de los 65
años? ¿Diabéticos o enfermos mentales?
¿Ha sido declarado inútil para el servicio militar?
¿Tiene Vd. alguna afección?
¿Su capacidad de trabajo está reducida?
¿Ha sido Vd. dado de baja en su trabajo en los
últimos 5 años durante más de 3 semanas?
¿Su peso ha aumentado (1) o disminuido (2)
drante los 5 últimos años? ¿Cuánto?
a)
¿Consume Vd. bebidas alcohólicas?
b)
c)
d)
e)
¿Fuma Vd.? ¿Cantidad diaria?
¿Toma Vd. medicamentos contra el dolor de cabeza,
somníferos o tranquilizantes?
¿Consume o ha consumido estupefacientes?
¿Ha viajado o piensa Vd. viajar al extranjero?
f)
¿Le han recomendado no donar sangre?
a)
¿Ha sido Vd. tratado en un hospital, un sanatorio
o un balneario? ¿Le han mandado hacer alguna cura
de reposo, de desintoxicación, dietética o de algún
otro tipo? ¿Cuándo? ¿Por qué?
¿Ha tenido Vd. que seguir algún tratamiento
fisioterapéutico? ¿Cuál? ¿Cuándo? ¿Por qué?
¿Tiene Vd. que ser hospitalizado próximamente?
¿Por qué? ¿Cuándo?
¿Ha recibido alguna transfusión?
¿Le han prescrito antibióticos, insulina, hormonas,
deribados de la cortisona? ¿Cuáles? ¿Cuándo?
¿Por qué?
¿Le han prescrito medicamentos para el corazón
o la circulación, hipertensión, anticoagulantes u
otros medicamentos? ¿Cuáles? ¿Por qué?
23 Esqueleto
¿Hay alguna afección de los huesos, de las
articulaciones o de los discos intervertebrales?
5
¿Las ocupaciones, o las costumbres del candidato
pueden ser nocivas para su salud?
b)
__________________________________________________________
b)
¿Existen indicios de alcoholismo, de abuso de
tabaco, de medicamentos, de consumo de drogas?
OBSERVACIONES
¿Cuáles?___________________________________________________
¿Por qué? __________________________________________________
¿Cuál? ____________________________________________________
Motivo: ____________________________________________________
¿Cuándo? __________________¿Por qué? ________________________
¿Intencionadamente? _________________________________________
(1)+ _____Kg
(2)- ____Kg
Si
No
Causa ___________
¿Cuáles?___________________________________________________
¿Cuánto diariamente?_________________________________________
Cigarrillos ______________ Puros _____________ Pipas ___________
¿Cuáles? _______________ ¿Hasta cuándo? _____ ¿Frecuencia? _____
¿Cuáles? _______________ ¿Hasta cuándo?______________________
¿Duración? _____________ ¿Dónde? ___________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Por qué? __________________________
¿Por qué? __________________________________________________
__________________________________________________________
24 Género de vida
a)
SI
__________________________________________________________
c)
25 Conclusiones
a)
¿Pronóstico de vida?
__________________________________________________________
b)
¿Capacidad de trabajo?
__________________________________________________________
d)
e)
Importante: abstenerse de hacer al candidato, o al agente de la operación, cualquier comentario que pudiera prejuzgar la decisión del asegurador.
f)
26 Observaciones especiales
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Por qué? __________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
6
a)
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
b)
¿Le han hecho algún examen radiológico (tórax,
tubo digestivo, vías urinarias, cráneo)?
¿Le han practicado o le han recomendado alguna
vez un test del SIDA?
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
Declaro haber examinado al candidato y haber contestado exactamente a las preguntas anteriores.
7
________________ el _______________de __________________
El médico reconocedor: __________________________________
a)
b)
c)
d)
¿Le han hecho algún electrocardiograma?
¿Le han hecho algún encefalograma?
¿Le han hecho alguna ecografía?
¿Le han hecho algún estudio de isótopos
radioactivos?
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
8
Tiene Vd. o ha tenido, alguna de las enfermedades o transtornos siguientes:
a)
NO
expectoración sanguinolenta, pleuresía, neumonía, tuberculosis pulmonar?
b)
a
IMPORTANTE: Se ruega al médico dar detalles sobre los estados patológicos o anormales
NO
b
Afecciones del cerebro o del sistema nervioso: ¿dolor de cabeza, insomnio, vértigos, desmayos, nerviosidad, epilepsia,
apoplejía, parálisis, transtornos psíquicos, depresiones nerviosas, neurosis, demencia?
d)
EXAMEN MÉDICO
Afecciones del apartado circulatorio: ¿infartos, palpitaciones, opresión, síncope, angina de pecho, defecto cardiaco
congénito, tensión arterial elevada, flebitis, varices?
c)
SI
Afecciones de los órganos respiratorios: ¿ronquera crónica, asma, bronquitis crónica, tos acompañada de
a)
b)
Afecciones del aparato digestivo: ¿transtornos del estómago o de los intestinos, úlceras, vómitos con sangre,
¿Fecha y hora del examen médico? _____________________________________________________________________________________
¿Ha tratado alguna vez al reconocido? ¿Cuándo?
__________________________________________________________
¿Por qué?
d
c)
¿Es Vd. pariente del reconocido?
e)
¿Enfermedades de los oidos? ¿Supuración?
e
f)
¿Enfermedades de los ojos? ¿Inflamaciones, transtornos de la vista (grado)?
f
g)
¿Enfermedades de los huesos o de las articulaciones, reumatismo, afecciones de la columna vertebral, lumbago,
ciática?
g
a)
¿Aspecto sano? ¿Corresponde a su edad?
__________________________________________________________
h)
¿Enfermedades de la piel?
h
b)
¿Tipo constitucional?
__________________________________________________________
i)
¿Edema o supuración o aumento de volumen de los ganglios linfáticos?
i
c)
¿Existen malformaciones (tórax, columna vertebral,
j)
Afecciones urinarias o de los órganos genitales: ¿enfermedad de los riñones, de la uretra, de la vejiga o de la
13 Impresión general
j
k)
¿Enfermedades venereas o sexualmente transmisibles?
k
l)
¿Enfermedades infecciosas (escarlatina, difteria, anginas de repetición, meningitis, fiebres tifoideas, septicemia,
14 Talla y peso
l
m) ¿Enfermedades o transtornos no citados anteriormente, por ejemplo enfermedades de la sangre, diabetes, gota, hernia,
bocio, tumor, cáncer, atrofia muscular, parálisis, deformidad o mutilación de algún miembro, etc.?
a)
Talla
______
cm. calzado / descalzo
b)
Peso
______
Kg vestido / desnudo
c)
m
a)
¿Ha sido Vd. sometido a alguna intevención quirúrgica?
a
b)
¿Ha sufrido Vd. algún tratamiento con Rayos X, sustancias radiactivas, etc.?
b
c)
¿Ha sido Vd. víctima de algún accidente grave o intoxicación? (en caso de traumatismo craneal indicar si hubo coma
d)
o pérdida de conocimiento y su duración)
c
¿Ha sido Vd. tratado por un psiquiatra, psicólogo o un fisioterapeuta?
d
e)
¿Ha sido Vd. tratado por algún otro tipo de médico?
e
¿Toma Vd. anticonceptivos?
¿Está Vd. embarazada?
c)
¿Ha sufrido alguna enfermedad ginecológica (ovarios, senos, etc.)?
¿El embarazo transcurre normalmente?
cm.
______
cm.
______
cm.
Circunferencia del abdomen a la altura
a)
¿Ictericia, cianosis?
b)
¿Erupciones, úlceras, tumores, varices, edemas,
c)
a
¿De cuántos meses?
______
2) en espiración profunda
15 Piel
10 Para personas del sexo femenino:
b)
Perímetro del tórax
1) en inspiración profunda
del ombligo (de pie)
d)
a)
__________________________________________________________
miembros, etc.)?
próstata?, ¿presencia en la orina de albúmina, azúcar, sangre, pus o arenillas?
hepatitits, infecciones VIH tales como el SIDA y enfermedades asociadas), o tropicales (malaria,etc.)?
9
OBSERVACIONES
12 Datos examen
c
enfermedades del hígado, ictericia, cólicos hepáticos, hemorroides, proctitis, fístula de recto, diarrea crónica?
SI
__________________________________________________________
cicatrices?
__________________________________________________________
¿Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos?
__________________________________________________________
b
c
16 Cuello
¿Existe bocio?
Si ha contestado afirmativamente a alguna de las preguntas
¿Cuándo? ¿Duración? ¿Secuelas?
__________________________________________________________
Nombre y dirección del médico tratante
del apartado del 8 a) a 10 c), especifique detalles.
17 Aparato respiratorio
a)
________________________________________________________________________________________________________________________
¿El movimiento respiratorio está limitado,
es asimétrico?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
b)
¿La percusión es normal?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
c)
¿La auscultación es normal?
__________________________________________________________
d)
¿La voz es ronca?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
18 Aparato circulatorio
________________________________________________________________________________________________________________________
a)
¿Está agrandado el corazón?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
b)
¿El choque de la punta, es normal?
__________________________________________________________
c)
¿Los ruidos del corazón son normales? (intensidad,
d)
11 ¿Quién es su médico de cabecera? _________________________________________________________________________________________
desdoblamiento de algún tono, etc.)
__________________________________________________________
¿Se ausculta algún soplo?
¿Diastólico? ________________________________________________
¿Sistólico? _________________________________________________
¿Quién es el médico que le ha tratado por última vez? ¿Cuándo? ¿Y por qué? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se propaga? __________________________________________
¿Tiene Vd. alguna otra cosa que declarar sobre su salud?____________________________________________________________________________
e)
¿Es orgánico?
f)
Tensión arterial (medida por auscultación en
________________________________________________________________________________________________________________________
posición supina, el brazo a la altura del corazón
g)
Número de pulsaciones
¿Hay estrasístoles?
Certifico haber contestado sinceramente a las preguntas antes citadas y no haber ocultado nada. Autorizo a los médicos y a todas las personas consultadas
h)
por la Compañía a darle a ésta o a su servicio médico las informaciones solicitadas relacionadas con el contrato de seguro.
________________ el _______________de __________________
El candidato:
_____________________________________________________
__________________________________________________________
minuto.
número por minuto ___________________________________________
¿El pulso de las arterias es impalpable o está
debilitado?
*
máx. _________________________mín. __________________mm Hg*
______
___________________________ ¿en ambos lados? ______________
Si durante la primera medida, la presión sistólica sobrepasa 150 mm Hg, o la diastólica 90 mm Hg, se ruega se efectúe una segunda toma al final del
reconocimiento.
El médico reconocedor:
_____________________________________________________
resultado: ____________ / ___________mm Hg
8
Tiene Vd. o ha tenido, alguna de las enfermedades o transtornos siguientes:
a)
NO
expectoración sanguinolenta, pleuresía, neumonía, tuberculosis pulmonar?
b)
a
IMPORTANTE: Se ruega al médico dar detalles sobre los estados patológicos o anormales
NO
b
Afecciones del cerebro o del sistema nervioso: ¿dolor de cabeza, insomnio, vértigos, desmayos, nerviosidad, epilepsia,
apoplejía, parálisis, transtornos psíquicos, depresiones nerviosas, neurosis, demencia?
d)
EXAMEN MÉDICO
Afecciones del apartado circulatorio: ¿infartos, palpitaciones, opresión, síncope, angina de pecho, defecto cardiaco
congénito, tensión arterial elevada, flebitis, varices?
c)
SI
Afecciones de los órganos respiratorios: ¿ronquera crónica, asma, bronquitis crónica, tos acompañada de
a)
b)
Afecciones del aparato digestivo: ¿transtornos del estómago o de los intestinos, úlceras, vómitos con sangre,
¿Fecha y hora del examen médico? _____________________________________________________________________________________
¿Ha tratado alguna vez al reconocido? ¿Cuándo?
__________________________________________________________
¿Por qué?
d
c)
¿Es Vd. pariente del reconocido?
e)
¿Enfermedades de los oidos? ¿Supuración?
e
f)
¿Enfermedades de los ojos? ¿Inflamaciones, transtornos de la vista (grado)?
f
g)
¿Enfermedades de los huesos o de las articulaciones, reumatismo, afecciones de la columna vertebral, lumbago,
ciática?
g
a)
¿Aspecto sano? ¿Corresponde a su edad?
__________________________________________________________
h)
¿Enfermedades de la piel?
h
b)
¿Tipo constitucional?
__________________________________________________________
i)
¿Edema o supuración o aumento de volumen de los ganglios linfáticos?
i
c)
¿Existen malformaciones (tórax, columna vertebral,
j)
Afecciones urinarias o de los órganos genitales: ¿enfermedad de los riñones, de la uretra, de la vejiga o de la
13 Impresión general
j
k)
¿Enfermedades venereas o sexualmente transmisibles?
k
l)
¿Enfermedades infecciosas (escarlatina, difteria, anginas de repetición, meningitis, fiebres tifoideas, septicemia,
14 Talla y peso
l
m) ¿Enfermedades o transtornos no citados anteriormente, por ejemplo enfermedades de la sangre, diabetes, gota, hernia,
bocio, tumor, cáncer, atrofia muscular, parálisis, deformidad o mutilación de algún miembro, etc.?
a)
Talla
______
cm. calzado / descalzo
b)
Peso
______
Kg vestido / desnudo
c)
m
a)
¿Ha sido Vd. sometido a alguna intevención quirúrgica?
a
b)
¿Ha sufrido Vd. algún tratamiento con Rayos X, sustancias radiactivas, etc.?
b
c)
¿Ha sido Vd. víctima de algún accidente grave o intoxicación? (en caso de traumatismo craneal indicar si hubo coma
d)
o pérdida de conocimiento y su duración)
c
¿Ha sido Vd. tratado por un psiquiatra, psicólogo o un fisioterapeuta?
d
e)
¿Ha sido Vd. tratado por algún otro tipo de médico?
e
¿Toma Vd. anticonceptivos?
¿Está Vd. embarazada?
c)
¿Ha sufrido alguna enfermedad ginecológica (ovarios, senos, etc.)?
¿El embarazo transcurre normalmente?
cm.
______
cm.
______
cm.
Circunferencia del abdomen a la altura
a)
¿Ictericia, cianosis?
b)
¿Erupciones, úlceras, tumores, varices, edemas,
c)
a
¿De cuántos meses?
______
2) en espiración profunda
15 Piel
10 Para personas del sexo femenino:
b)
Perímetro del tórax
1) en inspiración profunda
del ombligo (de pie)
d)
a)
__________________________________________________________
miembros, etc.)?
próstata?, ¿presencia en la orina de albúmina, azúcar, sangre, pus o arenillas?
hepatitits, infecciones VIH tales como el SIDA y enfermedades asociadas), o tropicales (malaria,etc.)?
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OBSERVACIONES
12 Datos examen
c
enfermedades del hígado, ictericia, cólicos hepáticos, hemorroides, proctitis, fístula de recto, diarrea crónica?
SI
__________________________________________________________
cicatrices?
__________________________________________________________
¿Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos?
__________________________________________________________
b
c
16 Cuello
¿Existe bocio?
Si ha contestado afirmativamente a alguna de las preguntas
¿Cuándo? ¿Duración? ¿Secuelas?
__________________________________________________________
Nombre y dirección del médico tratante
del apartado del 8 a) a 10 c), especifique detalles.
17 Aparato respiratorio
a)
________________________________________________________________________________________________________________________
¿El movimiento respiratorio está limitado,
es asimétrico?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
b)
¿La percusión es normal?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
c)
¿La auscultación es normal?
__________________________________________________________
d)
¿La voz es ronca?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
18 Aparato circulatorio
________________________________________________________________________________________________________________________
a)
¿Está agrandado el corazón?
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
b)
¿El choque de la punta, es normal?
__________________________________________________________
c)
¿Los ruidos del corazón son normales? (intensidad,
d)
11 ¿Quién es su médico de cabecera? _________________________________________________________________________________________
desdoblamiento de algún tono, etc.)
__________________________________________________________
¿Se ausculta algún soplo?
¿Diastólico? ________________________________________________
¿Sistólico? _________________________________________________
¿Quién es el médico que le ha tratado por última vez? ¿Cuándo? ¿Y por qué? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se propaga? __________________________________________
¿Tiene Vd. alguna otra cosa que declarar sobre su salud?____________________________________________________________________________
e)
¿Es orgánico?
f)
Tensión arterial (medida por auscultación en
________________________________________________________________________________________________________________________
posición supina, el brazo a la altura del corazón
g)
Número de pulsaciones
¿Hay estrasístoles?
Certifico haber contestado sinceramente a las preguntas antes citadas y no haber ocultado nada. Autorizo a los médicos y a todas las personas consultadas
h)
por la Compañía a darle a ésta o a su servicio médico las informaciones solicitadas relacionadas con el contrato de seguro.
________________ el _______________de __________________
El candidato:
_____________________________________________________
__________________________________________________________
minuto.
número por minuto ___________________________________________
¿El pulso de las arterias es impalpable o está
debilitado?
*
máx. _________________________mín. __________________mm Hg*
______
___________________________ ¿en ambos lados? ______________
Si durante la primera medida, la presión sistólica sobrepasa 150 mm Hg, o la diastólica 90 mm Hg, se ruega se efectúe una segunda toma al final del
reconocimiento.
El médico reconocedor:
_____________________________________________________
resultado: ____________ / ___________mm Hg
NO
SI
OBSERVACIONES
D E C L A R AC I O N E S D E L A P E R S O NA A A S E G U R A R
19 Aparato digestivo
a)
¿La lengua, la faringe y las amigdalas tienen
aspecto normal?
__________________________________________________________
b)
¿Faltan piezas dentarias? ¿Existen caries?
__________________________________________________________
c)
¿La palpación del abdomen revela algún estado
patológico?
__________________________________________________________
d)
¿Está agrandado el hígado?
¿De cuántos traveses de dedo? _________ Consistencia: ___________
e)
¿Está agrandado el bazo?
¿Grado? ___________________________ Consistencia: ___________
f)
¿Hay alguna hernia? ¿Naturaleza?
__________________________________________________________
Se ruega al médico que escriba él mismo las respuestas, o que las revise con el candidato al seguro,
si éstas han sido escritas con anterioridad.
1
20 Aparato genito-urinario
a)
Análisis de orina
__________________________________ Sedimento: _____________
a)
Nombre y apellidos:__________________________________________________________________________________________________
b)
Fecha de nacimiento: ______________________________________ Estado Civil: _______________________________________________
c)
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________________
d)
Profesión (actividad exacta): _____________________________ Actual: ___________________ Anterior: __________________________
e)
¿Qué deportes practica? ___________________________________________________________ ¿Con competición? __________________
(debe ser emitida en la consulta del médico)
Para personas del sexo masculino:
b)
¿Hay indicios de alguna afección de los órganos
genitales (testículos, epididimo, próstata)?
Para personas del sexo femenino:
c)
NO
__________________________________________________________
2
a)
¿Hay indicios de alguna afección de los órganos
genitales, algún cambio anormal de los senos,
indicios de embarazo?
__________________________________________________________
(Un examen rectal o vaginal sólo es necesario en casos especiales)
__________________________________________________________
b)
3
21 Ojos y aparato auditivo
a)
b)
¿Hay alguna afección de los ojos?
__________________________________ ¿Bilateral? ______________
Si hubiera miopía: ¿es grave?
__________________________________ ¿Dioptrías? _____________
¿Hay alguna afección del sistema auditivo?
__________________________________________________________
Si hubiera sordera, capacidad auditiva
derecho ___________________________ izquierdo _______________
22 Sistema nervioso
a)
son normales?
__________________________________________________________
b)
¿Existen indicios de distonía neurovegetativa?
__________________________________________________________
c)
¿Exixten razones para suponer la presencia de
trastornos psíquicos o neurológicos?
d)
4
¿Los reflejos pupilares, abdominales o rotulianos
a)
b)
c)
__________________________________________________________
¿Ha habido entre sus familiares directos, enfermos
del corazón o de la cierculación antes de los 65
años? ¿Diabéticos o enfermos mentales?
¿Ha sido declarado inútil para el servicio militar?
¿Tiene Vd. alguna afección?
¿Su capacidad de trabajo está reducida?
¿Ha sido Vd. dado de baja en su trabajo en los
últimos 5 años durante más de 3 semanas?
¿Su peso ha aumentado (1) o disminuido (2)
drante los 5 últimos años? ¿Cuánto?
a)
¿Consume Vd. bebidas alcohólicas?
b)
c)
d)
e)
¿Fuma Vd.? ¿Cantidad diaria?
¿Toma Vd. medicamentos contra el dolor de cabeza,
somníferos o tranquilizantes?
¿Consume o ha consumido estupefacientes?
¿Ha viajado o piensa Vd. viajar al extranjero?
f)
¿Le han recomendado no donar sangre?
a)
¿Ha sido Vd. tratado en un hospital, un sanatorio
o un balneario? ¿Le han mandado hacer alguna cura
de reposo, de desintoxicación, dietética o de algún
otro tipo? ¿Cuándo? ¿Por qué?
¿Ha tenido Vd. que seguir algún tratamiento
fisioterapéutico? ¿Cuál? ¿Cuándo? ¿Por qué?
¿Tiene Vd. que ser hospitalizado próximamente?
¿Por qué? ¿Cuándo?
¿Ha recibido alguna transfusión?
¿Le han prescrito antibióticos, insulina, hormonas,
deribados de la cortisona? ¿Cuáles? ¿Cuándo?
¿Por qué?
¿Le han prescrito medicamentos para el corazón
o la circulación, hipertensión, anticoagulantes u
otros medicamentos? ¿Cuáles? ¿Por qué?
23 Esqueleto
¿Hay alguna afección de los huesos, de las
articulaciones o de los discos intervertebrales?
5
¿Las ocupaciones, o las costumbres del candidato
pueden ser nocivas para su salud?
b)
__________________________________________________________
b)
¿Existen indicios de alcoholismo, de abuso de
tabaco, de medicamentos, de consumo de drogas?
OBSERVACIONES
¿Cuáles?___________________________________________________
¿Por qué? __________________________________________________
¿Cuál? ____________________________________________________
Motivo: ____________________________________________________
¿Cuándo? __________________¿Por qué? ________________________
¿Intencionadamente? _________________________________________
(1)+ _____Kg
(2)- ____Kg
Si
No
Causa ___________
¿Cuáles?___________________________________________________
¿Cuánto diariamente?_________________________________________
Cigarrillos ______________ Puros _____________ Pipas ___________
¿Cuáles? _______________ ¿Hasta cuándo? _____ ¿Frecuencia? _____
¿Cuáles? _______________ ¿Hasta cuándo?______________________
¿Duración? _____________ ¿Dónde? ___________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Por qué? __________________________
¿Por qué? __________________________________________________
__________________________________________________________
24 Género de vida
a)
SI
__________________________________________________________
c)
25 Conclusiones
a)
¿Pronóstico de vida?
__________________________________________________________
b)
¿Capacidad de trabajo?
__________________________________________________________
d)
e)
Importante: abstenerse de hacer al candidato, o al agente de la operación, cualquier comentario que pudiera prejuzgar la decisión del asegurador.
f)
26 Observaciones especiales
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Por qué? __________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
6
a)
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
b)
¿Le han hecho algún examen radiológico (tórax,
tubo digestivo, vías urinarias, cráneo)?
¿Le han practicado o le han recomendado alguna
vez un test del SIDA?
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
Declaro haber examinado al candidato y haber contestado exactamente a las preguntas anteriores.
7
________________ el _______________de __________________
El médico reconocedor: __________________________________
a)
b)
c)
d)
¿Le han hecho algún electrocardiograma?
¿Le han hecho algún encefalograma?
¿Le han hecho alguna ecografía?
¿Le han hecho algún estudio de isótopos
radioactivos?
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________
¿Cuándo? ______________ ¿Resultado?_________________________