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INMUNOLOGÍA APLICADA
NOTAS DE CLASE
INMUNODEFICIENCIAS (ID)
Las ID primarias se deben a defectos intrínsecos en las células del sistema
inmune y son por regla general de origen genético. Las ID secundarias derivan de
factores extrínsecos como fármacos, radiaciones, desnutrición y malnutrición,
infecciones, deficiencias de etapas fisiológicas, etc.
Síntomas y señales
Los siguientes síntomas son una clara advertencia y deben conducir a sospechar
de la presencia de un defecto en la defensa contra la infección:
Infecciones frecuentes o largas
Infecciones por bacterias que normalmente no causan enfermedades
Envenenamiento de la sangre (septicemia)
Infecciones repetidas de oído, piel y senos nasales
Ataques de neumonía repetidos
Crecimiento pobre y/o diarrea crónica
Infecciones en lugares inusuales
Cansancio en aumento
Los síntomas y señales de inmunodeficiencia (ID) dependen de la localización del
defecto en el sistema inmune.
Las inmunodeficiencias de origen congénito se denominan ID primarias y se
diferencian de las adquiridas o secundarias.
Los diferentes tipos de inmunodeficiencia:
-Falta de Anticuerpos (inmunodeficiencia humoral)
La falta de anticuerpos en la sangre es el tipo de inmunodeficiencia más común.
Esta condición se llama hipogammaglobulinemia. La concentración de una o de
varias clases de inmunoglobulinas, se reduce o falta. Son típicas las infecciones
bacterianas frecuentes.
-Deficiencia de células T (inmunodeficiencia celular)
Existen muchas formas de deficiencia de células T con diferentes grados de
severidad. Hay frecuentes infecciones graves con virus, hongos y otros
microorganismos.
-Inmunodeficiencia combinada (inmunodeficiencia humoral y celular)
En estas condiciones, hay una diferencia de producción de anticuerpos y de
células T
-Deficiencia del sistema de Complemento
Se han descrito pacientes con deficiencias selectivas de la mayoría de los factores
de C´. Estos pacientes son muy susceptibles a enfermedades por meningococos y
autoinmunes.
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-Deficiencia del sistema fagocítico
Hay muchas variedades de deficiencias de fagocitos.
Evaluación de pacientes que se sospecha presentan una inmunodeficiencia
Selección e identificación de pacientes con inmunodeficiencia
-Es vital el diagnóstico temprano y el tratamiento de los pacientes. Muchas ID
primarias y secundarias, son tratables. El tratamiento a tiempo puede evitar el
daño devastador que puede ocurrir. Así, cuando se presentan infecciones
recurrentes que no responden a antibióticos o que sean causadas por agentes
infecciosos inusuales u oportunistas, se debe considerar la posibilidad de ID,
primaria o secundaria.
Los pacientes con ID se pueden dividir en siete grandes grupos:
a) niños de familias que tienen ID hereditaria: hacer diagnóstico prenatal
b) niños cuyos hermanos tienen una ID posible o establecida
c) niños cuyas enfermedades están asociadas a ID
d) niños que no progresan, presentan infecciones persistentes con baja virulencia
u oportunistas, erupciones inusuales o diarrea persistente
e) pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que no responden a
terapia de antibióticos, infecciones pulmonares y pacientes con obstrucción
pulmonar crónica
f) pacientes con infecciones de piel recurrentes, abcesos, periodontitis o
cicatrización de heridas anormal
g) pacientes con infecciones por Neisseria recurrentes o con lupus eritematoso
diseminado.
-El escrutinio necesario para las ID requiere de la evaluación de la habilidad del
paciente para desarrollar y expresar funciones inmunológicas de células B, T, o
combinadas. Se deben investigar los procesos de ampliación biológica
(complemento, citocinas, etc.) y los mecanismos efectores básicos (fagocitosis y la
respuesta inflamatoria).
Es esencial que las pruebas clínicas y de laboratorio seleccionadas para la
evaluación inmunológica sean ampliamente informativas, confiables y con una
buena relación costo-beneficio. La mayor parte de estos desórdenes pueden
evaluarse con bajo costo si se eligen las pruebas de escrutinio, adecuadas.
- La biometría hemática y la velocidad de sedimentación son las pruebas más
indicadas. Una velocidad de sedimentación normal indica que no hay infección
bacteriana crónica.
-Si los neutrófilos son normales, se eliminan las neutropenias congénitas y
adquiridas y defectos graves de la quimiotaxis.
-Si la cuenta de linfocitos es normal, el paciente no debe tener un defecto grave de
células T. Sin embargo es importante recordar que las cuentas de linfocitos
normales, son muy altas en la infancia.
-Si la cuenta de plaquetas es normal se excluye el síndrome de Wiscott-Aldrich.
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Más de 2 infecciones severas o
neumonía / año
Más de 8 otitis / año
Neumonía por germen no habitual
Sí
¿Existe historia familiar de inmunodeficiencia?
No
¿Hay otra explicación asma, fibrosis quística, rinitis
alérgica, VIH o anomalía estructural pulmonar?
Sí
Tratar y
reevaluar
No
Detección de inmunodeficiencias
Biometría hemática completa
Cuantificación de linfocitos B y T
Cuadro 1 Evaluación de la inmunidad en una consulta respiratoria.
Células B
-Tomando primero las células B, se emplea un sistema de escrutinio para
determinar la presencia y título de anticuerpos a eritrocitos tipo A y B, p.ej.
isoaglutininas, ya que esta prueba mide principalmente IgM.
-La determinación de anticuerpos a los toxoides de difteria o tétanos, antes y dos
semanas después de un refuerzo a dichos toxoides, ayuda a evaluar la capacidad
de formar anticuerpos, IgG.
-Para evaluar la habilidad de respuesta a antígenos polisacarídicos, los
anticuerpos anti-neumococo pueden medirse antes y tres semanas después de
una inmunización con una vacuna polivalente de polisacárido de neumococo.
--Los títulos de anticuerpos IgG e IgM normales, no excluyen la deficiencia
selectiva de IgA, la
Hipogammaglobulinemia selectiva de la infancia, o los estados de pérdida de
proteínas. La deficiencia de IgA se excluye cuantificando IgA.
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Si la IgA es normal, se desechan los tipos habituales de hipogammaglobulinemia,
ya que la IgA es muy baja o no detectable en esas condiciones. Si la IgA es baja,
se deben cuantificar IgG e IgM.
Células T
-Para evaluar la función de células T, se utiliza la prueba cutánea con cándida. Los
adultos y niños mayores a 6 años, se deben evaluar intradérmicamente con 0.1
mL, de una dilución 1:1000 de un extracto potente de Candida albicans. Si la
prueba es negativa a las 24, 48 y 72 horas, se debe probar una dilución de 1:100.
Si la prueba es positiva definida por un eritema e induración de 10 mm o más a las
48 horas, virtualmente todos los defectos primarios de T, se excluyen.
ID Fagocitosis
Los pacientes con disfunción fagocítica se evaluan por:
a) reducción de nitroazul de tetrazolio semicuantitativa, después de exponer las
células del paciente a estímulos fagocíticos
b) medida directa de la formación del radical oxígeno después de estimular las
células del paciente con diclorofluorina y midiendo la producción de oxígeno.
c) midiendo la respuesta fagocítica por quimio-luminiscencia, después de un
estímulo similar al anterior
d) cuantificando la capacidad de las células de ingerir y matar microorganismos
catalasa positiva, como estafilococos
La integridad de la respuesta inflamatoria puede evaluarse con las técnicas de la
ventana de Rebuck
El análisis in vitro de la respuesta inflamatoria se puede medir estudiando la
quimiotaxis, la quimiocinesis y la capacidad de producir y liberar citocinas
inflamatorias.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
CELULAS B
SÍNDROME DE BRUTON
La hipogammaglobulinemia ligada a X (HX) (Síndrome de Bruton)
Es el prototipo de la deficiencia de anticuerpos.
Tiene una presentación clínica más o menos homogénea, característica que llevó
a pensar en un defecto monogenético sin embargo se ha visto que resulta de
mutaciones en señales de transducción citoplasmáticas. Esto ha ampliado la
descripción del fenotipo y llevado a la conclusión de que es más común de lo
originalmente pensado. Los niños afectados presentan en la infancia o niñez
temprana, infecciones piógenas recurrentes, conjuntivitis, otitis media, sinusitis
neumonía y pioderma. Estas infecciones son debidas principalmente a
Haemophilus influenzae y a Streptococcus neumoniae. Aunque se controlan con
antibióticos estas infecciones llevan a destrucción anatómica en especial de los
pulmones y a enfermedad de obstrucción crónica. Los niños con HX están en
riesgo de adquirir poliomielitis paralítica como consecuencia de la vacuna de virus
vivos. Se infestan con Giardia lamblia lo que lleva a diarrea crónica, pérdida de
peso y enteropatía con pérdida de proteínas. Las amígdalas son pequeñas y los
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ganglios linfáticos impalpables. Hay una disminución en los linfocitos B circulantes
(5/1000 linfocitos); no hay células plasmáticas, ni centros germinales. El suero de
estos pacientes tiene menos de 100 mg de IgG por decilitro e IgM e IgA no
detectables. El número y función de linfocitos T no se afecta. Se generan células B
tempranas en la médula ósea sin embargo maduran a un ritmo muy lento, el gen
BTK (Bruton, tirosin-cinasa) es miembro de la familia Tec de las proteinas
plasmáticas de tirosin cinasas. Esta cinasa es necesaria para el crecimiento de
precursores de la celula B y para su desarrollo a celulas B maduras, motivo por el
cual, no hay celulas B circulantes en los pacientes con hipogammaglobulinemia de
Bruton. Se encuentran células pre B en la médula ósea. El defecto genético se
localiza en el brazo largo del cromosoma X (Xq21.3-22). En las acarreadoras
femeninas, el cromosoma defectuoso se lioniza durante la proliferación de
linfocitos B. El fenotipo clínico puede ser muy variable aun en la misma familia.
Desde la identificación del defecto cromosómico se ha visto que el fenotipo clínico
es más amplio que el concebido originalmente.
CELULAS T
SINDOME DE DI GEORGE (Hipoplasia tímica)
El DiGeorge pertenece a una serie de síndromes continuos genéticos que afectan
múltiples órganos durante la embriogénesis temprana. Resulta de la
dismorfogénesis de la tercera y cuarta bolsas faríngeas, en la embriogénesis
temprana, conducente a hipoplasia o aplasia del timo y de las glándulas
paratiroides. Otras estructuras que se forman en la misma época también se
afectan resultando en anormalidades de los grandes vasos (arco aórtico derecho),
atresia esofágica, úvula bífida, enfermedad cardiaca congénita (defectos atriales y
ventriculares), pliegue antimongoloide
En los ojos, hipoplasia mandibular y orejas bajas .Casi todos los pacientes (8090%) con esta anomalía tienen deleciones (a menudo microdeleciones) del
cromosoma 22q11-ter. Hay otros síndromes con deleciones localizados en la
misma área. Debido a que involucran deleciones del 22q11-ter se han llamado
CATCH22 con un acrónimo de los órganos involucrados: cardiac abnormalities,
abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia.
Otras anomalías Di George pueden derivar de alcoholismo fetal y de la diabetes
materna. En los niños afectados se presentan clínicamente: tetania, y/o falla
cardiaca. Los rasgos faciales pueden sugerir que se sospeche de la enfermedad.
El diagnóstico es a menudo derivado de la presencia de ataques hipocalcémicos
en el período neonatal. Las concentraciones de inmunoglobulinas de suero suelen
ser normales.
INMUNODEFICIENCIA SEVERA COMBINADA (SCID)
Esta ID es de las más graves y generalmente presenta un desenlace fatal.
Tiene variadas causas genéticas aunque el fenotipo es bastante uniforme.
Generalmente los niños afectados se enferman antes de los tres meses de edad
con erupciones excesivas en el área del pañal, por monilia. Pueden tener diarrea y
una tos persistente debida a neumonía intersticial por P. carinii. Aunque el
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crecimiento puede parecer normal en un principio, éste y el peso decaen y hay
fallo en el desarrollo. Algunas veces se presenta una erupcion, un rash
morbiliforme que se vuelve hiperpigmentado y se debe al paso de linfocitos
maternos que montan una reacción injerto vs hospedero. La muerte es rápida
después de infecciones por varicela, herpes, adenovirus o citomegalovirus.
La inmunodeficiencia grave combinada ligada a X se debe a la deficiencia de la
cadena gamma común del receptor de IL-2, uno de los varios defectos que
conducen al SCID –X1 y es la forma mas común (46%). El gen anormal se mapeó
en la región Xq13 y después se identificó como el que codifica la cadena gamma
q es comun a los receptores de superficie para 6 interleucinas (interleucinas 2, 4,
7, 9,15 y 21). El hallazgo de que el gen mutado no permite la señalización normal
de varios receptores de citocinas, explica como las celulas T, las B y las NK
pueden ser afectadas por una sola mutación.
SCID autosómico recesivo (defecto metabólico)
Otro síndrome del SCID aparece en 15% de los pacientes ( T-, B-, NK-) es
autosómico recesivo. Los pacientes con deficiencia de adenosino-desaminasa,
(ADA) tienen las mismas características clínicas que aquellos con otras formas de
SCID pero además tienen displasia condro-ósea, que se pone de manifiesto por la
presencia de anormalidades esqueléticas múltiples en el examen radiográfico. Los
niños con esta inmunodeficiencia, tienen una linfopenia más aguda que en otros
tipos de SCID. Esta deficiencia afecta principalmenta las células T que están
ausentes. Este defecto se debe a mutaciones en el gen del cromosoma 20q13.2q13.11 y produce una acumulación marcada, de adenosina, 2’-desoxiadenosina y
2’-O-metiladenosina. La acumulación de estos metabolitos tóxicos, directa o
indirectamente conduce a la apoptosis de linfocitos. Se han mejorado
notablemente (100%) los pacientes con terapia de reposición de la enzima, con
inyecciones subcutáneas semanales de adenosino-desaminasa modificada en
polietilén-glicol. Sin embargo la inmuno-competencia resultante, es menos
completa de la lograda con transplante de médula òsea. La terapia génica todavía
no es satisfactoria para esta condición, ya que dos de los nueve casos tratados en
un protocolo en Francia, desarrollaron leucemia por mutagénesis por inserción.
Conclusiones
Las ID primarias son raras pero muy importantes por varias razones:
Primero un índice elevado de sospecha y diagnóstico temprano, puede conducir a
un tratamiento que salve vidas o produzca una mejoría importante en la calidad
de vida.
Segundo, la apreciación de la naturaleza genética de un defecto en las defensas
del hospedero hace posible el consejo a familias y el diagnóstico de acarreadoras
y el prenatal.
Finalmente, la larga y ascendiente lista de los defectos genéticos humanos en las
vías inmunológicas, proporciona una herramienta importante para entender la
inmuno-regulación.
Se han comprobado las causas genéticas de muchas enfermedades por
inmunodeficiencia heredadas, en los últimos años.
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Estas enfermedades proporcionan un marco de referencia en el cual, se pueden ir
añadiendo los descubrimientos adicionales y los hallazgos de genes de
enfermedades por la continuación el progreso acelerado en la inmunología y en la
genética moleculares.
Por lo anterior, es necesario conocer las causas moleculares de las
inmunodeficiencias, para que se pueda proporcionar el consejo genético
apropiado, la asesoría prenatal y cuando se perfeccione, la terapia génica
necesaria para corregir el defecto.
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Las inmunodeficiencias secundarias o adquiridas son las más frecuentes.
Estas pueden ser debidas principalmente a los siguientes factores:
Malignidad
Infecciones
Traumatismos
Cirugías
Quemaduras
Fisiológicas
Asociadas a fármacos
Terapias
Desórdenes metabólicos
Desnutrición y malnutrición
Desnutrición
De estas causas elegimos la desnutrición por ser un problema ampliamente
extendido y desatendido en poblaciones de países en vías de desarrollo desea
ampliar conocimientos sobre el tema léanse: ( Encuesta Nacional de Nutrición
1999), Chandra Immunity, & Nutrition, (léanse artículos de Arnoldo Kraus (Jornada
97,98,99).
Está actualmente comprobado que la nutrición es un determinante importante en
la respuesta inmune. Los datos epidemiológicos y clínicos sugieren que las
deficiencias nutricionales alteran la inmunocompetencia y aumentan el riesgo de
infecciones. La higiene personal y las condiciones sanitarias deficientes, la
sobrepoblación, el agua y los alimentos contaminados y la desnutrición y la
ignorancia acerca de la alimentación, contribuyen a la susceptibilidad a
infecciones. Se ha comprobado que la inmunidad alterada es un factor crítico en
las enfermedades asociadas a la desnutrición. Este concepto se aplica no sólo a
niños del tercer mundo, sino a grupos de todas las edades en todas las
poblaciones de la tierra, incluyendo a los ancianos, a los que presentan
desórdenes de la alimentación y a pacientes con padecimientos debilitantes.
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-La atrofia linfoide es un rasgo dramático en la desnutrición proteico-energética
(PEM). Se reduce el tamaño y peso del timo. En PEM la mayor parte de los
mecanismos están alterados. Las respuestas en las pruebas cutáneas de
hipersensibilidad tardía a antígenos están marcadamente deprimidas. Es común
que se presente una anergia total a una batería de antígenos. Estos cambios se
dan también en deficiencias nutricionales moderadas.
Las reacciones en piel se restituyen después de una terapia nutricional apropiada,
durante varias semanas y aun meses. Hay también una reducción en linfocitos T
maduros y diferenciados; hay reducción en la actividad del factor tímico sérico. Se
aumenta la actividad de la desoxinucleotidil transferasa en leucocitos. La
proporción de linfocitos T cooperadores (helper) reconocidos por la presencia de
CD4, disminuye marcadamente. También hay una reducción moderada en el
número de células citotóxicas CD8+. Así el cociente de CD4 a CD8 es
significativamente menor que en sujetos testigo bien alimentados (eutróficos). La
proliferación de linfocitos y la síntesis de DNA se reducen.
-Las respuestas de anticuerpos séricos generalmente permanecen intactas en
PEM, especialmente para antígenos que no son T dependientes. Inclusive en
poblaciones de niños desnutridos que sufren muchas infecciones, los anticuerpos
se elevan sobre los que presentan los eutróficos. Sin embargo, la afinidad de los
anticuerpos decrece en los pacientes desnutridos. Esto puede explicar el porqué
se encuentran complejos antígeno-anticuerpo en estos pacientes.
Las concentraciones de IgA secretoria disminuyen después de la inmunización
con vacunas virales. Hay una reducción selectiva de IgA secretoria con un
aumento compensatorio de IgM en secreciones.
-La fagocitosis también está afectada en PEM, La actividad de la mayor parte de
los componentes del complemento disminuye. La activación metabólica y la
destrucción intracelular de bacterias disminuye. En suma, decrecen el índice
fagocítico y la reducción del nitro-azul de tetrazolio por los fagocitos.
-Finalmente, se ha demostrado que la producción de varias citocinas, que incluyen
IL-1,IL-2 e interferón gamma, disminuye notablemente en PEM. Más aun, la
desnutrición altera la habilidad de responder apropiadamente a las citocinas.
Micronutrimentos
Diversos elementos traza (huella) y vitaminas, tienen un papel esencial en las
vías metabólicas clave y en las funciones del sistema inmune. Las deficiencias de
micronutrimentos son raras excepto del Fe, la vitamina A y el Zn. La desnutrición y
la malnutrición generalmente forman un síndrome, compuesto de múltiples
deficiencias nutricionales.
En estos aspectos ya se han delineado varios conceptos básicos:
1) las alteraciones de la respuesta se presentan inmediatamente después de la
reducción en la ingesta del micronutrimento.
2) la extensión del daño inmunológico depende del tipo de micronutrimento
involucrado, sus interacciones con otros nutrientes esenciales, la gravedad de la
deficiencia, la presencia de infecciones concomitantes y la edad del sujeto.
3) las anormalidades inmunológicas predicen el resultado, particularmente el
riesgo de infección y la mortalidad
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4) en muchos micronutrimento la ingesta excesiva está asociada a respuestas
inmunes alteradas
5) las pruebas de inmuno-competencia son útiles en la evaluación de los
requerimientos fisiológicos y en la determinación de límites inferiores y superiores
idóneos, de ingesta de micronutrimentos
(si desea ampliar datos sobre el tema, léanse artículos Lastra y col. J. Trace
Elemts.Exp.Md.Biol.2004;;Arch.Med.Res. 1997; J.Trace El.Med Biol.2001; Biol
Trace Elemts.Res.2005.
Zinc
Se elige el Zn como un ejemplo para ilustrar estos conceptos. La deficiencia de Zn
tanto heredada como adquirida, se asocia con atrofia linfoide, respuestas de
hipersensibilidad tardía cutánea disminuidas, rechazo de injertos tardío y menor
actividad de la hormona tímica.
Los pacientes con acrodermatitis enteropática (un síndrome con carencia de zinc)
tienen respuesta linfocítica a fitohemaglutinina dañada e hipersensibilidad cutánea
tardía, reducida. En modelos animales se confirman estos hechos y se observa
disminución de células formadoras de anticuerpos en bazo, actividad defectuosa
en células T citototóxicas y fagocitosis disminuída. Probablemente el zinc estimule
la NADPH oxidasa como cofactor de la fosfolipasa A2 o fosfolipasa C. El zinc
puede estabilizar al ácido araquidónico contra la oxidación de los complejos de Fe.
Los complejos de zinc pueden reaccionar con el oxígeno generando productos
muy tóxicos para los patógenos ingeridos. La cicatrización de heridas está dañada
en la deficiencia de Zn. Esta deficiencia promueve el establecimiento de
nemátodos y altera las características de su expulsión del intestino.
-Una ingesta ligeramente aumentada de Zn se asocia a mejor respuesta inmune.
En nuestro laboratorio, se ha observado en ratones durante la gestación y la
lactancia, una respuesta de proliferación de T aumentada. También se incrementa
la fagocitosis y en el metabolismo de monocitos macrófagos. El Zn in vitro actúa
como mitógeno importante para linfocitos T. Se ha demostrado la elevación de IL2, IL-12 y TNF alfa, con el aumento de la ingesta de Zn.
También se ha observado una respuesta incrementada en la resistencia a
parásitos como Taenia crassiceps, acompañada de una reducción al 50% de la
carga parasitaria en modelos murinos.
En los infantes, en los niños y en los ancianos se observa una respuesta inmune
baja. Los patrones de enfermedad en individuos de la tercera edad sugieren
declinación de la respuesta inmune, con aumento en la incidencia de infecciones,
cáncer, enfermedad por complejos inmunes, autoinmunidad y amiloidosis. La
manipulación molecular y celular, incluyendo el apoyo nutricional para evitar o
detener la declinación de las funciones inmunes se espera que retarde la
gravedad de la patología asociada a la tercera edad.
Asimismo en los infantes desnutridos y en neonatos se espera que el soporte
nutricional evite enfermedades y aun más la administración del Zn.
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Metodología del Laboratorio de Inmunología para la Evaluación de la Respuesta
Inmune en Pacientes
Inmunoglobulinas y anticuerpos
Medida de la concentración de inmunoglobulinas:
-Las inmunoglobulinas de suero se miden comúnmente por inmunodifusion radial
o métodos inmunoturbidimétricos automatizados. Técnicas como ELISA y
radioinmunoanálisis son accesibles y útiles para IgD e IgE.
-Las subclases de IgG se pueden medir por ELISA o por inmunodifusión radial.
Estas determinaciones tienen un valor limitado al evaluar pacientes con ID clínica
ya que puede haber deficiencia funcional de anticuerpos a pesar de niveles
normales de subclases y al contrario, puede haber niveles deficientes de alguna
subclase en individuos con producción normal de anticuerpos específicos que
están clínicamente normales.
Evaluación de formación de anticuerpos después de una inmunización:
La inmunidad humoral se puede evaluar por respuestas de anticuerpos a
antígenos a los cuales la población está expuesta normalmente o después de una
inmunización activa. Se pueden usar antígenos de proteína y polisacarídicos. Se
deben usar técnicas sensibles como ELISA.
Las vacunas (BCG, polio, sarampión, rubéola y paperas) no deben administrarse
jamás si se sospecha de ID.
Se recomiendan las siguientes pruebas:
-Anticuerpos naturales, las isohemaglutininas A y B se usan como medición para
IgM.
-Anticuerpos IgG se evalúan como respuesta a inmunizaciones comunes:
Niños sin inmunizar: difteria y tétanos. Medir IgG por ELISA, si son bajos los
anticuerpos dar un refuerzo y hacer prueba de Schick.
Tres dosis de vacuna de polio a intervalos de 2 semanas, también se pueden usar.
Se pueden utilizar otros antígenos como polisacárido b Haemophilus, o de
neumococo o meningococo o antígeno Vi de tifoidea. También la vacuna de
hepatitis A.
Los linfocitos B se cuentan mediante la detección de CDs :CD19 y CD20, con
citometría de flujo o por técnicas inmunohistológicas con inmunofluorescencia en
frotis de sangre. Los monocitos se pueden distinguir por citometría de flujo o por
tinción de esterasa, ingestión de partículas de látex forradas d IgG o anticuerpos
monoclonales específicos como CD14.
Inmunidad mediada por células
Se hacen diversas pruebas como la reacción en piel de hipersensibilidad tardía
(HT); enumeración de células T y sus subpoblaciones; pruebas in vitro de función
de T.
Pruebas en piel.
La reacción de hipersensibilidad tardía es una respuesta localizada en piel. Ya que
la HT depende de linfocitos derivados del timo, funcionales (linfocitos T), la HT se
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puede emplear en el escrutinio para la inmunodeficiencia mediada por células T.
Todas las pruebas se hacen por inyección intradérmica de 0.1 ml de antígeno. Los
resultados se leen a las 48-72 horas por el diámetro máximo de induración.
Antígenos:
Tuberculina:0.1 ml conteniendo de 2 a 10 unidades internacionales(IU) de PPD
soluble estabilizado en Tween 2, candida o monilia: Prueba inicial dilución 1:100.
Si no hay reacción prueba a dilución 1:10
Tricofitón: usar dilución 1:30
Paperas: usar sin diluir; leer de 6 a 8 horas para reacción de Arthus (mediada por
anticuerpos) y a las 48 horas para HT.
Toxoides fluídos de tétano y difteria: usar dilución 1:100
Linfocitos T
Las células T se pueden enumerar por inmunofluorescencia con el uso de
anticuerpos monoclonales a CD3 que también enumeran las células NK.
Las técnicas de citometría de flujo, son más confiables, reproducibles y sensibles
que la enumeración microscópica visual.; si no se cuenta con citofluorómetro las
técnicas inmunohistológicas usando anticuerpos marcados con fluorocromos o
enzimas, se pueden utilizar. Los anticuerpos que reconocen CD4 Y CD8
reconocen subpoblaciones importantes.
Reacciones in vitro
Los linfocitos se estimulan in vitro con:
1) mitógenos como fitohemaglutinina, fitolaca americana y concanavalina A
2) antígenos como PPD, cándida, estreptocinasa, tétanos y difteria, si el paciente
ha tenido contacto previo con el antígeno o con superantígenos como la toxina del
choque tóxico.
3) células alogénicas
4) anticuerpos a moléculas de superficie involucradas en señales de transducción
como a CD3, CD2, CD28 y CD43.
La activación de los linfocitos T se puede evaluar por
1) expresión de antígenos de activación
2) medición de blastogénesis y/proliferación de células
3) liberación de mediadores:
a)
Las células T activadas expresan CD69, receptores de IL-2 alfa (CD25),
receptores de transferrina (CD71) y moléculas MHC clase II no presentes en
células en reposo. La aparición de estas moléculas se mide con un citómetro de
flujo.
b)
B) la respuesta blastogénica se analiza en de 3 a 7 días dependiendo de la
naturaleza del estimulante, por incorporación de timidina H3 o C14 por 16 a 24
horas. Esto se sigue de extracción de DNA o precipitación en papel filtro y conteo
en contador de centelleo.
c)
Las células T activadas y monocitos sintetizan y secretan interleucinas 2, 4,
5 y 6, interferón gamma y otras citocinas. Los sobrenadantes de las células de
sangre periférica estimulados con PHA se puede evaluar par IL-2 con una técnica
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de ELISA o determinando su capacidad para estimular la incorporación de
timidina H3 por líneas de cultivo de T dependientes de IL-2.
NK
-Anticuerpos monoclonales vs CD16, CD56 y CD57 aunque no son específicos de
línea pueden ser útiles para la detección y enumeración de NK; su actividad
funcional se puede evaluar por una prueba de citotoxicidad vs líneas como K562.
Apéndice I
Si las pruebas anteriores resultan anormales y aun si son normales pero los
rasgos clínicos del paciente todavía sugieren un defecto, el paciente debe ser
examinado en un centro donde se realicen estudios inmunológicos más detallados
y sea posible establecer un tratamiento adecuado.
Pruebas especiales para definir el defecto inmunológico a nivel molecular:
a) En la hipogammaglobulinemia con IgM alta y en varones se debe realizar la
expresión de” btk” alterado en XLA.
b) Expresión de la cadena  del receptor de la IL-2 (CD132). Estudio de ADA
(adenosindeaminasa) y PNP (purín nucleósido fosforilasa). Expresión de
Zap-70 (DISK con pocas CD8) y UASP en sospecha de WA.
c) Moléculas de adhesión (CD18). Detección de anomalías en las distintas
proteínas de la cadena oxidativa
d) Descartando un defecto de las células T y capacidad oxidativa de los
neutrófilos se debe realizar un estudio de los receptores de IFN- .
e) Estudios funcionales de los diferentes componentes de la vía clásica.
A continuación en la siguiente página, aparece como cuadro 2, un algoritmo para
el diagnóstico, de las inmunodeficiencias primarias sugerido por T.Español y col
en la revista española -Inmunología Clínica y Alergología (ref 3).
Número total de eritrocitos,
linfocitos, monocitos y
granulocitos
Poblaciones linfocitarias
Linfocitos T: CD3, CD4, CD8
Linfocitos B: CD19, CD20
Células NK: CD56, CD16
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Cuadro 2 Secuencia de estudios inmunológicos ante la sospecha clínica de una inmunodeficiencia
primaria.
Conceptos inmunológicos necesarios para ID
Aspectos moleculares de la Respuesta Inmune
El antígeno se reconoce con base en su forma; la forma del epitopo se
complementa con la del sitio de combinación del anticuerpo o la forma del
complejo MHC-péptido, complementa la for del sitio de combinación del receptor
de T. Las regiones determinantes de la complementariedad de los anticuerpos
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secretados y los receptores de antígenos en los linfocitos se unen de manera nocovalente a las estructuras que reconocen. Las fuerzas intermoleculares
involucradas en la unión se ponen de manifiesto sólo cuando las estructuras
moleculares complementarias están próximas. Para los antígenos pequeños, el
sitio de unión del anticuerpo pude ser un pliegue o un bolsillo, pero en la mayoría
de los casos se parece más bien a una superficie ondulante.
Los anticuerpos, ya sea en su forma secretada o actuando como el receptor de la
célula B, pueden reconocer algunas veces una secuencia de péptidos contínua.
Sin embargo, generalmente reconocen epitopos discontinuos compuestos de
amino-ácidos que se aproximan cuando la proteína se pliega en su estructura
nativa. Algunos epitopos del antígeno encajan especialmente bien con los sitios de
reacción disponibles, en el repertorio de la célula B y la población de anticuerpo0s,
contra estos epitopos tiende a dominar la respuesta policlonal contra ese antígeno.
Los epitopos reconocidos por los receptores (alfa) (beta) de la célula T, son en
contraste, péptidos lineales derivados de la proteolisis intracelular, del antígeno.
Estos péptidos se transportan a la superficie de la célula dentro del surco de unión
al péptido de una molécula MHC.
Aunque los anticuerpos y los receptores de T pueden distinguir exactamente entre
antígenos estrechamente relacionados, a veces tienen reacciones cruzadas con
antígenos aparentemente no relacionados, ya sea porque los dos antígenos
comparten un epitopo idéntico o porque dos epitopos diferentes tienen formas y
cargas similares. Esas reacciones cruzadas son la base del concepto de
mimetismo molecular, mientras que epitopos de agentes microbianos estimulan la
producción de anticuerpos (o la proliferación de células T) que reaccionan con
antígenos propios.
Algunos antígenos (los antígenos T independientes) pueden estimular células B,
sin asistencia de T. Entre estos, se encuentran polisacáridos o flagelina
polimerizada, que tienen numerosos epitopos repetidos. Estos arreglos (arrays) se
unen ávidamente a los receptores de T, y en conjunto con la señales de activación
que pueden ser proporcionadas por varios tipos de células activan a células B sin
necesidad de ayuda de células T CD4. Los antígenos T-independientes no
inducen la formación de centros germinales y por lo tanto son incapaces de
inducir la generación de células T de memoria o de hipermutación somática que
resulta en la producción de anticuerpos de alta afinidad.
Muchos antígenos (a diferencia de los polisacáridos) no son capaces de estimular
células B en ausencia de ayuda de T CD4 y se llaman T -dependientes. Cuando
estos antígenos se unen a receptores de células B, se internalizan y procesan por
la célula B como péptidos cortos, los que son llevados a la superficie celular por
las moléculas clase II. Las células T CD4 vecinas que reconocen el complejo
péptido-MHC, se activan y expresan moléculas coestimulatorias en su superficie
del tipo CD154 (llamado también ligando de CD40), en la célula B; se genera una
señal que promueve que la célula B empiece el proceso de mutación
hipersomática y el switching de la clase de Ig.
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Se proporciona ayuda por varias citocinas, como las interleucinas-2, 4 y 5
liberadas por las células T cooperadoras. Las células dendríticas y los
macrófagos, al presentar complejos péptido-clase II, pueden también activar
células T CD4, y a través de esta vía las células T activadas también expresan
moléculas coestimuladoras y libera citocinas inmuno-estimuladoras. Algunas
secuencias de DNA microbiano, particularmente las que contienen motivos CpG
no-metilados (secuencias citosina-guanosina dinucleótido flanqueadas por dos
5’purinas y dos 3’pirimidinas) pueden estimular las células B directamente.
También tienen propiedades adyuvantes, las que son mediadas por un efecto
activador sobre las células dendríticas y macrófagos.
Los antígenos reconocidos por linfocitos T
Las células T reconocen antígenos extraños que se presentan en las superficies
de las células del organismo. Estos patógenos pueden derivar de virus, o bacterias
intracelulares que se replican dentro de las células o de patógenos o sus
productos, que han sido internalizados del fluido extracelular por endocitosis.
La mayor parte de los linfocitos T reconocen solo péptidos. Algunas T son
específicas para formas químicamente reactivas de haptenos, como el dinitrofenol
(probablemente los haptenos se unen a proteínas propias y estas complejos
hapteno-proteína sean reconocidos por T).
Las células T son específicas para secuencias de péptidos. Reconocen
determinantes lineales.
Las T reconocen y responden a péptidos extraños sólo cuando los antígenos
están unidos alas superficies de células presentadoras de antígeno (APC).
Las T reconocen péptidos extraños solo cuando estos péptidos están unidos y
mostrados por las moléculas MHC propias. Esto se llama restricción MHC.
Las células T cooperadoras CD4+ reconocen péptidos unidos a moléculas MHC
clase II, Mientras los CTLs, CD8+, están restringidos a moléculas clase I.
Las células T restringidas a clase II, reconocen péptidos derivados principalmente
de proteínas extracelulares que se internalizan en las vesículas de las APCs. Esto
en tanto que las células T, CD8+, reconocen péptidos derivados de proteínas
citosólicas, generalmente sintetizadas en forma endógena.
Los antígenos reconocidos por linfocitos B
Las inmunoglobulinas interactúan con patógenos y sus productos tóxicos en los
espacios extracelulares del cuerpo.
Los linfocitos B pueden reconocer específicamente péptidos, proteínas, ácidos
nucleicos, polisacáridos, lípidos y moléculas químicas pequeñas
Los B reconocen determinantes conformacionales.
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Las células B y los anticuerpos secretados se unen a antígenos solubles en los
fluidos corporales y en las superficies celulares.
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Ma.Dolores Lastra
septiembre 2005
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