Download Medical/Surgical History

Historia médica y quirúrgica
Indique si alguna vez ha tenido alguna de los siguientes:
□ Artritis
□ Roto o fracturas de huesos
□ Trastomos de sangre
□ Cáncer
□ Colesterol alto □ Colesterol bajo
□ Problemas de circulación y vasculares
□ Depresión
□ Problemas de desarollo o crecimiento
□ Diabetes
□ Alta azúcar en la sangre □ Baja azúcar en la sangre
□ Mareos
□ Problemas de corazón
□ Lesión de cabeza
□ Hipertensión arterial □ Baja presión arterial
□ Enfermedades infecciosas
(por ej., tuberculosis, hepatitis)
□ Problemas de riñón
□ Esclerosis
□ Distrofia
□ Enfermedad de Parkinsons
□ Convulsiones/ epilepsia
□ Derrame cerebral
□ Lesiones de médula espinal
□ Problemas de tiroides
□ Problemas de respiratorio o pulmonar
□ Infecciones repetidas
□ Problemas de estomago y úlceras
□ Enfermedades de la piel
□ Desglose de piel
□ Osteoporosis
□ Otro: _____________________
¿Cirugías pasadas?
Fecha:
Motivo:
¿Anteriores hospitalizaciones?
Fecha:
Motivo:
¿Dentro del año pasado, has tenido
cualquiera de los síntomas siguientes?
(marque todo lo que corresponda)
□ Problemas del intestino o vejiga
□ Dolor de pecho
□ Problemas de coordinaci ón
□ Tos
□ Dificultad dormiendo
□ Dificultad caminando
□ Mareos
□ Dolor de cabeza
□ Problemas del oído
□ Palpitaciones del corazon
□ Dolor de conjunta
□ Pérdida de equilibrio
□ Pérdida de apetito
□ Náuseas y vómitos
□ Dolor durante la noche
□ Zumbidos en el oído
□ Dificultad respirando
□ Problemas de visión
□ Debilidad
□ Aumento de peso
□ Pérdida de peso
□ Hinchazón
Firma del paciente:________________________________________
Por favor liste todos los
medicamentos que esta
tomando ahora:
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Fecha: _____________
Patient identification label