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Kissimmee Childrens Dentistry
595 Oak Commons Boulevard, Suite C
Kissimmee, FL 34741
Nuevo formulario de información del paciente
Nom bre del paciente___________________________________________________________Fecha de hoy
_________________________
Primer Nombre
Inicial
Apellido
Dirección___________________________________________Ciudad___________________Estado______Código Postal____________
Fecha de Nacimiento______________________
Masculino o Femenino
Teléfono de casa___________________________________ Teléfono móvil___________________________________
Si el estudiante, nombre de escuela_________________________________________ Ciudad___________________ Estado___________
Nombre de la madre_______________________________________________ Fecha de Nacimiento_______________________________
Madres empleador____________________________________________________Teléfono del trabajo__________________________
Nombre de la padre_________________________________________________Fecha de Nacimiento______________________________
Padres empleador_____________________________________________________Teléfono del trabajo_________________________
A quien podemos darle las gracias por referir lo__________________________________________________________________________
Persona de contacto en caso de emergencia(ademas de los padres)______________________________Relación____________________
Teléfono__________________________________________
Persona Responsable
Nombre de la persona responsable de esta cuenta____________________________________Relación con el paciente________________
Dirección______________________________________________________________Teléfono de casa____________________________
Licencia de conducir #______________________________ Fecha de Nacimiento_______________Seguridad Social_________________
Dirección de correo electrónico_______________________________________________________________________________________
Información de seguro
Nombre del asegurado____________________________________________________Relación con el paciente______________________
Fecha de Nacimiento_______________________________Seguridad Social#_________________Fecha de Empleo__________________
Nombre del empleador_____________________________________________________Teléfono del trabajo_________________________
Dirección del empleado__________________________________________Ciudad___________Estado_______Código Postal__________
Compañía de seguros________________________________________________ Teléfono_____________________________________
Grupo #__________________________________________ ID/Política#___________________________________________________
X______________________________
Nom bre del padre
X________________________________
Firm a del padre
Historial Medico
Pediatra____________________________________________________Fecha de la ultima visita________________________________
Dirección___________________________________________________________Teléfono_____________________________________
Por favor marque si o no (in caso afirmativo completar los detalles)
Si No
Estas tomando algún medicamento? Por favor enumere:_________________________________________________________
Si No
Es usted alérgico a cualquier medicamento?___________________________________________________________________
Si No
Tiene un historial de enfermedad importante?___________________________________________________________________
Si No
Ha tenido algún operaciones o ha sido hospitalizado?____________________________________________________________
Tipo de cirugía:____________________________________________ Fecha:________________________________________________
Tipo de cirugía:____________________________________________Fecha:________________________________________________
Si No
Alguna vez ha tenido una lesión en la cabeza o el cuello grave?___________________________________________________ _
SI No Estas ONA dieta especial?__________________________________________________________________________________
Pacientes hembra solamente:
Si No Estas embarazada?________________________________________________________________________________________
Si No
Esta tomando anticonceptivos orales?_________________________________________________________________________
Si No Estas Lactando?__________________________________________________________________________________________
Circular cualquiera de las siguientes condiciones medicas que usted ha tenido o tiene actualmente:
Sida/HIV Positivo
Sangrado Abdominal/ Hemofilia
ADHD/ ADD
Rinitis Alérgica
Anemia
Angina
Fácilmente Winded
Enfisema
Epilepsia o Convulsiones
Sangrado Excesivo
Sed Excesiva
Desmayos o Mareos
Artritis/ Gota
Tos Frecuente
Corazón Artificial Válvula
Síndrome De Asperger
Asma
Desorden Del Espectro Autista
Enfermedad De La Sangre
Transfusión De Sangre
Problemas Al Respirar
Trastornos De Los Huesos
Fácilmente Abollados
Cáncer
Enfermedad
Quimioterapia
Dolor En El Pecho
Defecto Cardíaco Congénito
Convulsiones
Diabetes
Mareos
Síndrome Down
Problemas de Riñón
Le ucemia
Enfermedad del Higado
Presión Arterial Baja
Enfermedad Pulmonar
Prolapso De La Válvula Mitral
Dolor de Articulaciones de
Mandíbula
Dolores de Cabeza Frecuente
Neumonía
Desordenes Gastrointestinales
Radiación/ Quimioterapia
Herpes Genital
Perdida de Paso Reciente
Glaucoma
Fi ebre Reumática
Fiebre de heno
Fiebre Escarlata
Ataque del Corazón/ Fracaso
Herpes
Soplo del Corazón
Enfermedad de célula
Falciforme
Corazón Marcapasos
Sinusitis
Problemas del Corazón/ Enfermedad Espina Bífida
Hemofilia
Problema Estomacal/ Intestinal
Hepatitis A
Ataque al Corazón
Hepatitis B o C
Hinchazón De Extremidades
Alta Presión Sanguínea
Amigdalitis
Urticaria o Erupción
Tuberculosis
Hipoglucemia
Tumores/ Crecimientos
Latido del Corazón Irregular
Ulceras
Enfermedad Venérea
La Ictericia Amarilla
¿Hay algunas condiciones médicas o enfermedades graves, no mencionados anteriormente, que se siente que deberíamos tener en
cuenta?_________________________________________________________________________________________________________
______
_______________________________________________________________________________________________________________
Historial Dental
Nombre del dentista anterior:_________________________________________________ Número de teléfono:______________________
Fecha de la última visita: ___________________________________________
Si
No ¿Su hijo está actualmente en ningún dolor dental? Explique:______________________________________________________ _
_________________________________________________________________________________________________________
Sí
No ¿Tiene su hijo instalaciones de antibióticos antes del tratamiento dental? _____________________________________________
¿El niño tiene o tuvo cualquiera de los siguientes hábitos? Marque todo lo que corresponda
Pulgar o lengua hábito
Sí
o
No
Respira por la boca
Sí
o
No
Mastica objetos
Sí
o
No
Lacta
Sí
o
No
Chupete
Sí
o
No
Morderse las uñas
Sí
o
No
Hábitos de botellas
Sí
o
No
Problemas del habla
Sí
o
No
Se muerde la lengua o la mejilla
Sí
o
No
Apretar o rechinar los dientes
Sí
o
No
Sangrado de las encías
Sí
o
No
Otros (Especifique) _______________________________________________________________________________________________
Por favor marque lo que corresponda a su hijo:
Cepillos diaria:
Sí
o
No
Si no es así, no cepillar su hijo semanal:
Sí
o
No
Las sedas diaria:
Sí
o
No
Si no es así, no usar el hilo dental a su hijo semanal:
Sí
o
No
Si ni se aplica, la frecuencia con que hace su niño a cepillarse: ____________________________________________
Si ni se aplica, la frecuencia con que hace su hilo dental infantil: ____________________________________________
Los padres le cepillan los dientes y le pasan el hilo dental:
Sí
o
No
Sí
o
No
¿Se han producido lesiones en la cara, boca o los dientes?__________________________________________________
Sí
o
No
¿Alguna vez ha visto un ortodoncista? En caso afirmativo, quién y cuándo?_____________________________________
Sí
o
No
¿Sus dientes o mandíbulas vez se siente incómodo cuando se despierta por la mañana?__________________________
Sí
o
No
¿Es usted consciente de su mandíbula clic o reventar?_____________________________________________________
Sí
o
No
¿Es usted consciente de apretar los dientes durante el día?__________________________________________________
Sí
o
No
¿Alguna vez ha dicho que le rechinan los dientes?_________________________________________________________
Si
o
No
¿Tiene dolores de cabeza "tensión"?___________________________________________________________________
Sí
o
No
¿Alguna vez ha experimentado timbre crónico en los oídos?_________________________________________________
Firma:____________________________________________________________________ Fecha:_______________________________