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~--------------------~-------------------------_. o Sangria anormal sf No 0 Hepatitis, ictericia, 0 enfermedad del higado SIDA 0 infecc/on por VIH 00 Infeccion recurrentes Anemia 00 Artritis 00 Artritis reumatoidea 00 Asma 00 si No 0 0 0 0 Indique Tipo de infeccion: _ Problema del rinon 00 Transtorno de la salud mental 00 Si marca especifique: _ Desnutricion 00 00 Sudores nocturnos 00 Cancer/quimioterapia/tratamiento de radiacion 00 Trastorno neurol6gicos. 00 Enfermedad cardiovascular. 5i marca si, especifique abajo: 00 Transfusi6n de sangre. si marca sf, fecha:, _Angina _ SI marca sf, especifique _Soplo en el coraz6n __Arteriosclerosis __Presion sangufnea alta __Valvulas artificiales en el corazon __ Presion sangufnea baja _Defectos congenitos del corazon _Prolapso de la valvula mitral __Insuficiencia cardiaca __Marcapaso Enfermedad de las artenas coronanas 00 00 00 00 00 Ataque cerebral 00 00 Lupus eritematoso sistemico 00 Tuberculosis 00 00 _Type II 00 0 0 Epilepsia Perdida de peso severa 0 rapida Enfermedad sexualmente transmitida Ulceras en la boca Diabetes. Si marca sf especifique abajo: Trastornos alimenticios. Si marca sf especifique: 00 00 00 Boca seca 00 _Bronquitis, etc. Sinusitis u otros problemas Inmunosupresion inducida por enfermedad, drogas 0 radiacion _Tipo I (dependiente de insulina) Problemas respiratorios. Si marca sf, especifique abajo: Trastornos sueno _Ataque del corazon Dolor cronico 00 Dolores de cabeza severos/migranas corazon/fiebre reumatica Dolor en el pecho al esforzarse 00 Glandulas del cuello hinchadas persistentes Enfisema Enfermedad reumatica del _Valvulas del corazon dafiadas _ Osteoporosis Problemas de las tiroides 00 Ulceras 00 Miccion (orinar) excesiva 00 GTiene alguna enfermedad, condicion 0 problema que no aparesca en la lista, que cree que debe saber? 00 Explique por favor:. _ 00 Desmayos 0 ataques 00 Enfermedad gastrointestinal 00 Reflujo gastrointestinal/acidez persistente 00 Glaucoma Hemofilia PARA LAS MUJERES SOLAMENTE i,Esta 0 puede estar embarazada? 00 00 i,Esta lactando? 00 00 GEsta tomando pildoras anticonceptivas 0 de reemplazo hormonal? 00 NOTA: Se aconseja tanto al doctor como al paciente a hablar antes del Iralamienlo de lodos los asuntos relacionados con la salud del pacienle. Certifico que he leido y entiendo 10 anterior, Reconozco que mis dudas, si alguna, acerca de las preguntas respondidas anteriormenle han sido aclaradas a mi salisfaccion No considerare responsable a mi denlista, ni a ningun olro miembro de su personal, por cualquier accion que tome 0 no tome debido a errores u omisiones que pueda yo haber cometida aillenar esle farmuaria, FIRMA DEL PACIENTElTUTDR LEGAL FECHA PARA USO DEL DENTISTA OR HIGIENISTA Comentarios sobre de la entrevista con el paciente acerca del historial medico: Descubrimientos significativos en el cuestionario 0 la entrevista oral: _ Consideraciones para el manejo dental: Actualizaci6n del Historial Medico: De manera regular se Ie debe preguntar al paciente si ha cam bios en su histarial medico, y anotar la fecha y los comentarios y firmarlos. Fecha Comentarios Firma del paciente y del Dentisla I Fecha Comentarios Firma del paciente y del Dentisla
