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Juan Tomás Wheeler MV/MSc/Dr. -2008-
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PROCEDIMIENTOS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
EN LA EMERGENCIA
“Los primeros minutos son de oro”
INTRODUCCIÓN
Cuando tenemos o atendemos un consultorio o una clínica de pequeños
animales debemos saber que siempre estamos expuestos a recibir un paciente en
emergencia. Toda emergencia, tal como lo menciona el diccionario de la lengua
castellana se define como un suceso o accidente que sobreviene o una situación de
peligro o desastre que requiere una acción inmediata. Más específicamente se trata
de la atención médica que se recibe un paciente con un alto riesgo de vida.
Basándonos en este último punto, es indispensable entender que en una emergencia
hay que actuar rápido y detectar, en el menor tiempo posible, cual es el problema
principal que padece el paciente y que pone en riesgo su vida. Lo primero no
ponerse nervioso.
Los primeros minutos son de oro y es mediante el método clínico que se puede
llegar al diagnóstico de prácticamente todas las emergencias que se nos presentarán
en el consultorio, sobre todo las que nos interesan en este punto que son aquellas en
que se necesita algún procedimiento de reanimación cardiopulmonar.
Recordemos que los pasos del examen clínico involucran al menos dos etapas.
La primera es una etapa analítica en la cual se recogen las informaciones referidas al
individuo enfermo, mediante la reseña, anamnesis, y los signos más importantes.
La importancia de efectuar este examen lo mas completo y rápido posible radica
en la obtención de los signos cardinales o reveladores. Además es frecuente que
afecciones de un órgano presenten síntomas y signos locales y a distancia, como el
caso de una cirrosis hepática que puede producir una encefalopatía. Pueden existir
también concomitancias mórbidas, esto es, presentarse dos o más patologías sobre
un mismo animal, por ejemplo un paciente con una hernia diafragmática traumática
puede ser diabético.
La segunda es una etapa sintética que consiste en la agrupación de los
síntomas y signos, de acuerdo a su caracterización, tratando de encontrar su
relacionamiento. Se procede entonces tratando de reunir los síntomas y signos que
derivan de una misma causa, si es posible, agrupándolos en síndromes
característicos. A esto se lo denomina “REGLA DE COORDINACION” de los
síntomas. Otra manera es agrupar a los mismos de acuerdo a su importancia o
jerarquía o valor diagnostico, lo que se denomina “REGLA DE SUBORDINACION” de
los síntomas.
Si los síntomas y signos de un paciente son: depresión del sensorio,
mucosas anémicas, oliguria, polidipsia, disnea, taquicardia con taquisfigmia y pulso
filiforme, estos caracterizan al síndrome anemo-hemorrágico o lo que es lo mismo, un
estado anémico por hemorragia. De esta forma y de acuerdo a la técnica de
COORDINACION se podría emitir el diagnostico de “síndrome anemohemorrágico”.
En el caso de las emergencias utilizamos por lo general la regla de la
subordinación. De acuerdo a la regla de subordinación se determinan los síntomas
dominantes o cruciales y los signos patognomónicos, que se colocan en primer
lugar de importancia, los síntomas generales o concurrentes que se colocan en el
segundo lugar de importancia y los síntomas accidentales que pueden acompañar a
los demás o no existir. Se deberá intentar también obtener los síntomas funcionales y
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anatómicos que localizan el lugar u órgano que manifiesta la alteración más
importante.
Las tres preguntas clave que uno se hace en el primer momento de la
emergencia son: ¿Está conciente?; ¿Respira?; ¿Late el Corazón?
Durante el examen físico inicial rápido se debe examinar al paciente para
detectar cualquier anormalidad evidente en la conformación corporal, signos de
hemorragia externa, coloración de las mucosas, calidad del pulso y respiración,
temperatura, estado de conciencia y olores inusuales. En la siguiente tabla resumimos,
en forma muy escueta, algunos signos, el órgano afectado y la significación clínica de
los mismos.
ORGANO
AFECTADO
S I G N IF I C A D O C L ÍN I C O
ER
ESFUERZ O
R E S PIR A T O R IO
R E S PIR A T O R IO
N E C E S A R I O L O CA L IZ A R E L
O R I G E N D E L D IS T R E S .
IN S P E C C I Ó N Y
A U SCU LT A CIÓ N
FR
F R E C U E N C IA
R E S PIR A T O R IA
R E S PIR A T O R IO
IN S P E C C I Ó N
TR
T O R A C IC O ,
ABDO M IN A L,
S U PE R F I C IA L ,
PR O F U N D O , PA R A D O J A L
R E S PIR A T O R IO
IN S P E C C I Ó N
TRC
T IE M PO D E L L E N A D O
C A PIL A R
C IR C U L A T O R IO
F A S E T E M PR A N A D E L S H O C K :
D IS M IN U ID O .
F A S E A V A N Z A D A D E L S H O CK :
AUMENTADO
FP
F R E C U E N C IA D E L
PU L S O
C IR C U L A T O R IO
E V A L U A R L A C A L ID A D D E L
PU L S O (C E N T R A L Y
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T E M PE R A T U R A
VA RIO S
H E M O R R A G IA ,
D E S H ID R A T A C I Ó N
S IG N O
Debemos valorar si el paciente camina, camina con dificultad o no camina. Si no
camina ¿está conciente? ¿está inconciente? o ¿toma una posición anómala?
Si el paciente no respira despejar las vías aéreas con tracción lingual
anterógrada y eliminar los detritos mucosos, coágulos o cuerpos extraños que
obstruyen la vía. Puede ser necesaria la aspiración.
Si el paciente no respira verificar rápidamente si hay latidos cardiacos. Si faltan,
iniciar inmediatamente procedimientos de reanimación cardiopulmonar (RCP).
Cuando el paciente no respira pero late el corazón, se puede realizar, si es
necesario, una intubación orotraqueal, punción cricotiroidea o traqueal,
cricotiroidectomía o traqueotomía de emergencia.
Se deberá cubrir cualquier herida abierta de la garganta o tórax y si es necesario
hacer toracocentesis o colocar un tubo de toracotomía. Usar compresas protectoras
con vaselina, ungüento de antibiótico, povidona yodada o gasas con Furazin.
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Si hay una para respiratoria, de nada vale intentar masajes sobre la pared costal,
lo mejor es instituir respiración artificial con una bolsa de Ambú luego de una técnica
de intubación y si es necesario, administrar oxígeno.
TÉCNICAS OXIGENOTERAPIA
9 Cámara de aire
9 Mascarilla
9 Collar isabelino de oxigenoterapia
9 Oxigenación nasal
9 Catéter (punción cricotiroidea o traqueal)
9 Intubación orotraqueal
9 Intubación a ciegas
9 Traqueotomía (o cricotiroidectomía)
Siempre se debe procurar obtener una vía venosa permeable. Muchas veces
necesitamos tener dos venas canalizadas, dependiendo del volumen de fluido que
precisamos administrar. Es mejor utilizar catéteres venosos antes que agujas o
butterfly.
Si no hay latido cardíaco, palpable o auscultable y no hay pulso arterial, se
presupone que hay una para cardiaca.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Generalmente la parada respiratoria precede a la cardiaca. Las causas más
comunes de PCR: hipovolemia, sobredosis (anestésica) o la hipoxia. Young (1992)
Causas potencialmente posibles de parada cardiorrespiratoria:
9 Hipoxia-hipercapnia.
9 Acidosis.
9 Reflejo vagal (dolor).
9 Hipotermia prolongada (35°C - 32°C difícil de revertir)
9 Alteraciones hidroelectrolíticas.
9 Hiper K.
9 Hipotensión prolongada.
9 Hipertensión.
9 Arritmias.
9 Enfermedades cardíacas preexistentes.
9 Sub o Sobredosis anestésica.
Signos de parada cardiorrespiratoria:
9 Inconciencia (si no estuviera anestesiado).
9 Flaccidez muscular (si no estuviera anestesiado).
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9 Apnea.
9 Ausencia de pulso o de sangrado.
9 Ausencia de latido cardíaco.
9 Cianosis.
9 Midriasis (es un signo tardío).
9 Alteraciones del ECG (si tenemos control ECG).
¾ COMO ACTUAR
Recordemos las “tres preguntas”: ¿Está conciente?, ¿Respira?, ¿Late el
Corazón?
1. Está inconciente, pero respira y late el corazón.
9 Colocar al paciente en decúbito, (cabeza más baja que el resto del cuerpo),
9 Sacar y traccionar la lengua,
9 Retirar el collar.
9 Comenzar la exploración física y
9 Mascarilla de oxígeno.
2. Está inconciente y no respira, pero late el corazón.
9 Despejar la vía aérea.
9 Intubación (o mascarilla)
9 VPPI
9 Masaje torácico ¿¿¿???
9 Doxapram (analéptico) ¿¿¿???
3. Está inconciente, no respira, no late el corazón.
9 Se procede a la Reanimación Pulmonar Básica (RCP-B)
9 Disponemos de un máximo de 4 minutos. (Tiempo que duran las reservas de
ATP cerebrales).
¾ LA REANIMACION CARDIOPULMONAR BÁSICA
¿Qué se entiende por Reanimación Cardiopulmonar básica?
Son los procedimientos que se realizan para obtener un SOPORTE VITAL
BASICO (SVB). El SVB consiste en la realización de diversas maniobras y aplicar
distintos dispositivos para mantener oxigenado el cerebro y el flujo coronario.
“Recordar el límite de 4 minutos”
El protocolo sencillo es denominado: A, B, C.
A- Vía Aérea.
B- Ventilación.
C- Circulación.
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A- VÍA AEREA
9 Despejar la vía aérea (dientes rotos, lengua, vómitos, sangre, moco, etc.)
9 Intubar, o
9 Traqueotomía (o cricotiroidectomía)
Si la vía aérea está despejada y el paciente respira sin esfuerzo, aunque sea
lentamente, se puede ser menos agresivo y administrar oxígeno por mascarilla. En
caso de ahogo, o de no poder despejar la vía aérea correctamente, se puede
administrar oxigeno inicialmente por medio de la punción de la membrana cricotiroidea
o incluso entre los primeros anillos traqueales con un catéter venoso de tamaño
adecuado.
B- VENTILACIÓN
9 Realizar ventilación (VPPI).
9 Bolsa Ambú, aparato de anestesia, respirador artificial.
9 Aproximadamente de 15 a 30 rpm.
9 Se puede incluir oxígeno.
C- CIRCULACION
9 Golpe precordial (Produce una pequeña descarga eléctrica del miocardio, que
estimula la aparición de un foco marcapaso sinusal, que captura los focos
aberrantes y ordena la actividad eléctrica cardiaca).
9 Masaje cardíaco externo.
Si estos procedimientos básicos no dan resultado, debe comenzarse con la
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA (RCP-A).
¿Por qué?. Sin el apoyo de un monitor cardíaco o de un ECG, es muy difícil
hacer el diagnóstico diferencial entre varias patologías que se asemejan a la asistolia.
Una asistolia puede confundirse clínicamente con una fibrilación ventricular o
auricular, con una taquicardia ventricular o una bradicardia extrema. Los bloqueos
aurículo-ventriculares, especialmente los de 3er. grado, pueden semejar clínicamente
una asistolia, sobre todo cuando uno está en una emergencia.
Otras formas de insuficiencia cardiaca de origen electro-mecánico como la
Disociación electro mecánica (DEM), la hipoxia del miocardio, las bradicardias con
ritmo de escape, la taquicardia sinusal y las extrasístoles e incluso las hipovolemias
agudas severas, pueden producir un latido cardíaco muy débil y disminución o
ausencia del pulso.
Como puede verse, son variadas y diferentes las causas que pueden hacer que
no se palpe el pulso arterial, y sea difícil o imposible auscultar el latido cardiaco.
Claro está que en la práctica son muy pocos los veterinarios que pueden contar
con una aparatología que les permita obtener un registro electrocardiográfico rápido.
Además, son pocos también los profesionales que tienen un conocimiento y
entrenamiento suficiente como para interpretar ese registro.
¿Entonces que hacemos?
Bueno, sin prejuicio de alentar a los colegas a que se equipen y entrenen, lo que
sería óptimo, la gran mayoría de los perros y gatos responden a la administración
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de: Adrenalina 0,1mg/Kg. IV o IT1 + Sulfato de Atropina 0,04 a 0,06mg/Kg. IV o IT¹
(Tratamiento básico de la Asistolia).
(Fuente: Accidentes Anestésicos y Reanimación Cardiopulmonar. Burzaco, O.
Consulta Difus. Vet.9 (78): 71-78; 2001)
¿Qué haces si estamos solos en la guardia y tenemos un paciente con una
parada cardiorrespiratoria?
Nos ocupamos primero del corazón.
Comenzamos el procedimiento de reanimación cardio-pulmonar tal como lo
hemos mencionado, anteriormente.
Colocamos al paciente en decúbito lateral (mejor sobre el lado derecho).
1ra posición: para un paciente de MÁS de 5 Kg. AMBAS MANOS SOBRE EL AREA
CARDIACA. FC perro: 80 a 120 (1”/2)
2da posición: para un paciente de MENOS de 5 Kg. (Cachorros y gatos). UNA
MANO LO SOSTIENE Y OTRA SOBRE EL AREA CARDIACA. FC perro: 80 a 120
(1”/2) FC gato: 180 a 200 (1”/3)
3ra posición: para pacientes grandes y de tórax muy plano. (P.ej.: galgos). UNA
MANO SOBRE EL AREA CARDÍACA Y OTRA SOBRE EL ABDOMEN. FC perro: 80 a
120 (1”/2)
Ahora son DOS personas quienes intervienen.
9 El primer operador sigue con el corazón.
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IV o IT: Intra Venosa o Intra Traqueal
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9 El segundo operador, intuba y asiste la respiración con una bolsa ambu y coloca
drogas. FR: 12 A 15 x min. (1 cada 4”)
Si el paciente es muy grande, lo ideal es que intervengan TRES personas.
9 El primer operador sigue con el corazón.
9 El segundo operador, intuba y asiste la respiración con una bolsa ambu y coloca
drogas. FR: 12 A 15 x min. (1 cada 4”).
9 El tercer operador comprime rítmicamente el abdomen, para aumentar el retorno
venoso abdominal.
Si son tres personas, uno se puede encargar solamente de administrar las
drogas correspondientes. Si son cuatro, ese auxilia a los demás o se encarga de los
dueños de la mascota. Luego de dos minutos de intentarlo, se pide autorización para
trabajar a tórax abierto.
En la práctica, he observado que realmente no vale la pena intentar el masaje
cardíaco a tórax abierto, salvo que justamente estemos interviniendo quirúrgicamente
el tórax. En primer lugar es una técnica muy traumática para los propietarios de la
mascota, en segundo lugar difícilmente podamos lograr una mejor respuesta del
corazón con el masaje cardíaco directo ya que el tiempo que disponemos para abrir el
tórax (toracotomía intercostal) es muy poco (3 o 4 minutos). Sin el apoyo de un
verdadero equipo de profesionales entrenados, desaconsejo realizar este
procedimiento.
“Para tratar las emergencias siempre es bueno trabajar en equipo”
J. T. Wheeler
“El médico deberá comprender con humildad que es necesario trabajar en
equipo. Sacrificará lo individual en beneficio de lo colectivo. La evolución
científica así lo demuestra. El yo ha sido reemplazado por el nosotros hace ya
bastante tiempo.”
Dr. Rene Favaloro