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REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA Y AVANZADA
“… pocas veces en la práctica médica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera
tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimación cardiopulmonar.
El paro cardíaco es, quizás, el momento emocional y dramático más intenso de la vida de la
persona que intenta recuperar el corazón de otra…”
Richard O. Cummins
El objetivo inicial de la reanimación cardiopulmonar (RCP) es revertir la muerte
clínica, pero a largo plazo lo primordial al instaurar una intervención medica como es la RCP
o la atención y cuidado de una emergencia cardiovascular es preservar la vida, restaurar la
salud, abolir el sufrimiento y limitar al máximo la discapacidad.
El éxito de una RCP no solo se basa en controlar y estabilizar al paciente en su aspecto
ventilatorio y hemodinámico sino de lograr que esta se realice con la mayor rapidez, agilidad
y las terapias mas adecuadas según el caso, para disminuir las secuelas y mejorar el pronóstico
neurológico.
En adultos la etiología mas frecuente de paro cardiorrespiratorio es no traumática (80 a 90%)
desembocando todas en una sola patología la fibrilación ventricular, en un 10 a 20% hay
algún tipo de compromiso o es etiología algún trastorno de la ventilación o la vía aérea por
aspiración, obstrucción, ahogamiento y estrangulación, otras causas lo constituyen los cuadros
convulsivos y las sobredosis de fármacos.
El paro cardiorrespiratorio en niños, es causado mas frecuentemente por hipoxemia, a
diferencia del adulto, en quien las arritmias cardíacas son la causa habitual. Su pronóstico es
malo, medido en sobrevida a las 24 hrs y en secuelas graves, y peor aún si ocurre fuera de
recintos hospitalarios. La mayoría de PCR ocurren en niños menores de1 año con patologías
como: Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), (asfixia por inmersión o bronconeumonias),
síndrome de muerte súbita, TEC, politraumatismo con compromiso de vía aérea, primario o
secundario, sofocación por cuerpo extraño, inhalación de gases tóxicos etc.
REANIMACION O SOPORTE CARDIOVASCULAR BASICA:
La RCP básica consiste en mantener la vía aérea permeable, la ventilación y la
circulación sin que intervenga en ningún momento equipo o medicación especial. La
utilización de un equipo sencillo para el mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas
(por ejemplo, tubos orofaríngeos) o de una mascarilla facial para la ventilación boca-boca, en
cuyo caso nos llevaría a la definición de RCP básica con ayuda de la vía aérea.
Algoritmo general:
El reanimador centrará sus puntos de actuación en los siguientes aspectos: valoración
inicial, permeabilidad de la vía aérea, ventilación y compresiones cardiacas externas.
El objetivo prioritario de la RCP básica consistirá pues, en mantener una adecuada ventilación
y circulación del paciente hasta conocer las causas potencialmente reversibles del paro
cardiorrespiratorio. De este modo, si la causa primaria del paro es un fallo respiratorio,
posiblemente podamos revertir el proceso y conseguir una total recuperación. Un paro
circulatorio de 3-4 minutos (menos si el paciente estaba previamente hipoxémico) provocará
una lesión cerebral irreversible. Por ello es fundamental iniciar lo antes posible las maniobras
básicas de reanimación siguiendo las secuencias recomendadas de actuación.
Lo primero que se debe hacer es asegurar un entorno seguro para el reanimador y la víctima.
Ante una potencial victima siempre verificar la ausencia de respuesta (inconciencia). Ante una
victima inconsciente activar inmediatamente el sistema de respuesta médica de urgencias para
asegurar la llegada de un desfibrilador. La principal causa de obstrucción de la vía aérea en el
PCR es la lengua. La vía aérea se abre extendiendo la cabeza y el elevando mentón.
Con la vía aérea abierta buscar respiración. Si la victima esta inconsciente y no respira
probablemente esta en PCR, si hay un desfibrilador presente úselo en este momento. Si no ha
llegado el desfibrilador inicie 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones
artificiales (uno o dos reanimadores). Las compresiones torácicas se realizan con las manos en
centro del tórax de la victima. Las compresiones deben ser efectivas. Las compresiones
torácicas son efectivas cuando se realizan con una frecuencia de 100 x minuto, profundidad de
4 a 5 centímetros, se minimiza su interrupción, comprimen y descomprimen el tórax en el
mismo tiempo (50/50%) y permiten la descompresión completa del tórax. Después de cada
ciclo de 30 compresiones se dan 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una que eleven
el tórax de la victima. La RCP básica se mantiene hasta la llegada de un desfibrilador.
BUSCAR RESPUESTA:
Ante una potencial victima de Muerte Súbita (MS) (que aparenta inconciencia) se debe
proceder siempre de la misma manera independiente del lugar de los hechos o los recursos
disponibles en el lugar.
El primer paso es asegurarse de que la victima realmente este inconsciente, hay que ponerla
en posición adecuada para la RCP (decúbito dorsal, mirando hacia arriba) y tomándola de los
hombros y hablándole en voz alta al oído buscar alguna respuesta (apertura ocular, emisión de
sonidos o movimiento). Debe evitarse realizar movimientos bruscos que puedan producir o
agravar lesiones presentes, especialmente de la columna cervical. Si la potencial victima
responde hablando se puede concluir además que tiene la vía aérea permeable, esta respirando
y tiene circulación, por lo menos minimamente adecuadas. Si la victima no responde las
posibilidades son que este en coma, este en paro respiratorio o en paro cardiorrespiratorio
(muerte súbita). Para determinarlo se debe continuar con la evaluación en forma ordenada.
El primer paso en la RCP básica es confirmar la ausencia de respuesta de la victima.
PEDIR AYUDA:
Como la FV es el ritmo mas frecuente y TRATABLE en la MS en el adulto se debe
tener un desfibrilador y ayuda medica avanzada presente lo antes posible. Por eso, ante una
persona INCONSCIENTE que es potencialmente una victima de muerte súbita por FV el
próximo paso fundamental es PEDIR AYUDA para asegurar la llegada de un desfibrilador y
ayuda medica avanzada. En el mejor de los casos la persona no esta en paro
cardiorrespiratorio y la activación del sistema de respuesta medica de urgencias fue en vano.
En el peor de los casos, la persona esta en paro cardiorrespiratorio y si el sistema de respuesta
medica de urgencias no es activado perderá la vida. La ayuda debe ser pedida adecuadamente,
si el evento fue extra hospitalario y hay otras personas presentes el reanimador debe
identificar a una de ellas y solicitarle que active el sistema de respuesta medica de urgencias
indicando que hay una victima de muerte súbita y la necesidad de un desfibrilador dando la
dirección exacta del evento. Si el reanimador esta solo debe pedir la ayuda el mismo aun si
esto implica dejar a la victima solo por algunos segundos. Si el paro es intra hospitalario, el
reanimador debe activar el sistema local de respuesta médica de urgencias (timbre de alarma,
código azul, etc.).
ABRIR VÍA AÉREA :
Después de pedir ayuda el reanimador debe permeabilizar la vía aérea de la victima.
Durante el PCR la victima pierde complemente el tono muscular lo que asociado al efecto de
la gravedad hace que la lengua caiga hacia atrás ocluyendo la vía aérea.
La principal causa de obstrucción de la vía aérea en la victima de muerte súbita no traumática
es la lengua. La maniobra mas efectiva para permeabilizar la vía aérea es la extender la cabeza
y elevar del mentón. Si existe o se sospecha lesión de columna cervical solo se debe realizar la
elevación del mentón manteniendo la cabeza en posición neutra. La vía aérea se abre
extendiendo la cabeza y elevando el mentón.
BUSCAR VENTILACIÓN:
Manteniendo la vía aérea abierta el reanimador acerca el oído a la nariz de la victima
Mirando hacia el tórax de la misma, Escuchando si hay respiración y Sintiendo el aire
exhalado en un tiempo igual o menor a 10 segundos. Si la victima tiene una respiración
adecuada el reanimador mantiene la vía aérea abierta y mientras espera la llegada de ayuda
medica avanzada inicia la búsqueda de la causa y reevalúa periódicamente a la victima. La
presencia de respiración adecuada implica presencia de circulación. En ocasiones las victimas
de muerte súbita presentan movimientos respiratorios muy superficiales o respiración agónica
que no deben ser confundidos con respiración adecuada y ameritan actuar de la misma forma
que si no hubiera respiración. Aun reanimadores expertos pueden tener dificultad para
reconocer la presencia de respiración adecuada por lo que ante cualquier duda el reanimador
debe proceder como si no hubiera respiración. Con la vía aérea abierta el reanimador debe
mirar, escuchar y sentir buscando respiración (MES).
BUSCAR CIRCULACIÓN:
La búsqueda de circulación buscando el pulso carotídeo ha mostrado ser imprecisa y
no existe ninguna evidencia de que la presencia de otros signos de circulación como tos,
respiración o movimiento sea mejor. Una victima potencial de muerte súbita que
efectivamente este en PCR y no recibe RCP básica morirá con seguridad. Al contrario, la
misma victima potencial de muerte súbita que no esta en PCR, no morirá si se le brinda
compresiones torácicas externas. La FV progresa hacia asistolia rápidamente, disminuyendo
la probabilidad de éxito con la desfibrilación en un 10% con cada minuto de retraso, la RCP
básica disminuye el porcentaje a un 4% por cada minuto, aumentando el periodo en el cual el
ritmo es desfibrilable y por lo tanto reversible. Durante los primeros minutos de una muerte
súbita la sangre de la victima contiene suficiente oxigeno para cumplir con la demanda.
Además, la demanda de oxigeno es menor ya que la circulación también esta disminuida hasta
1/3 parte de lo normal. El problema principal es entonces falta de circulación de sangre más
que falta de oxigenación de la misma. Por lo tanto, si la persona esta inconsciente y sin
respiración el reanimador debe iniciar la RCP con 30 compresiones torácicas externas
seguidas de 2 ventilaciones artificiales. SI HAY UN DESFIBRILADOR PRESENTE DEBE
SER UTILIZADO EN ESTE MOMENTO, INCLUSO ANTES DE BRINDAR LAS
COMPRESIONES TORÁCICAS.
Una excepción para el uso precoz de la desfibrilación es la presencia de un PCR prolongado
(>5 minutos) donde la RCP básica (compresiones torácicas externas) aumentan el éxito de la
desfibrilación. Existe un pequeño porcentaje de pacientes que tienen una muerte súbita de
etiología hipóxica (Ej. obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño) en quienes si se tiene la
sospecha o certeza se podría privilegiar las ventilaciones artificiales y empezar la RCP con
estas y continuar con compresiones torácicas externas.
COMPRESIONES TORÁCICAS:
Las compresiones torácicas se realizan colocando el talón de una mano en el centro del
tórax entre ambas tetillas con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los codos
completamente extendidos se inician las compresiones empujando fuerte y rápido.
El mayor determinante de éxito con la desfibrilación es la presión de perfusión coronaria. Las
compresiones torácicas externas efectivas logran entregar una pequeña pero critica cantidad
de oxigeno al cerebro y corazón, suficiente para mantener una presión de perfusión coronaria
que aumente el periodo susceptible de desfibrilación y la probabilidad de éxito con esta.
Para que la compresión torácica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes
condiciones:
• Frecuencia superior a 100 x minuto.
• Profundidad entre 4 y 5 centímetros.
• Equilibrar el tiempo de compresión con el de descompresión del tórax (50 y 50%).
• Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión.
• Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa.
Las 30 compresiones torácicas son seguidas de 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada
una con el volumen suficiente para elevar el tórax de la victima. Esta relación es la misma
para uno o dos reanimadores.
VENTILACIÓN:
La ventilación artificial puede ser administrada con distintas técnicas:
Boca a boca:
Abriendo la vía aérea el reanimador toma una respiración normal y a continuación sella su
boca alrededor de la de la victima e insufla lo suficiente como para elevar el tórax de la
victima. Si bien hay pocos reportes de casos de transmisión de enfermedades
infectocontagiosas esta técnica es segura y la probabilidad de enfermedad es mínima.
Ventilación con barreras de protección:
Estas son dispositivos plásticos con una válvula unidireccional que en teoría evitan la
transmisión de enfermedades infectocontagiosas. Esto no ha sido demostrado y estos
dispositivos pueden dificultar la provisión de una ventilación adecuada al paciente.
Boca a nariz:
Esta técnica se utiliza cuando es imposible ventilar a través de la boca (lesiones bucales,
filtración de aire por sello inefectivo, imposibilidad de abrir la boca) y es igualmente efectiva
y factible que la boca a boca.
Boca a estoma:
Puede ser realizada aunque no hay trabajos que demuestren su factibilidad y efectividad.
También puede ser realizada sellando el estoma con una mascara facial pediátrica.
Mascara-válvula-bolsa:
Logra oxigenación y ventilación efectivas pero requiere de entrenamiento y practica frecuente.
Puede practicarse con un reanimador que sella la mascara alrededor de la nariz y boca de la
victima con una mano y con la otra insufla la bolsa. La técnica se facilita con dos
reanimadores ya que uno se ocupa de sellar la máscara con ambas manos y el otro de insuflar
la bolsa. En los primeros minutos de la RCP la mascara-válvula-bolsa es igual de efectiva y
segura que un tubo endotraqueal. La intubación endotraqueal es el método de elección para
proteger la vía aérea, SIEMPRE Y CUANDO SEA REALIZADA POR ALGUIEN
ENTRENADO EN LA TÉCNICA.
Caso contrario puede producir mas daño que beneficio por la alta tasa de complicaciones en
su instalación. Además, requiere de mayor tiempo para su instalación lo que determina una
interrupción mayor en la provisión de compresiones torácicas. La intubación endotraqueal no
tiene lugar en la RCP básica. La relación de 30 compresiones torácicas con 2 ventilaciones es
una recomendación de expertos diseñada para incrementar el numero de compresiones
torácicas, minimizar las interrupciones en esta para brindar ventilación artificial, evitar la
hiperventilación con las alteraciones ácido-base asociadas (acidosis) y facilitar la enseñanza y
aprendizaje de la técnica.
Las compresiones torácicas externas agotan rápidamente al reanimador y cuando esto sucede
disminuye notablemente su efectividad. Es así que si hay dos o más reanimadores presentes
deben rotarse las compresiones torácicas cada 2 minutos para garantizar que estas sean
efectivas. Los ciclos de compresión torácica y ventilación artificial se mantienen hasta la
llegada del desfibrilador o hasta que la victima reinicie ventilaciones espontáneas. Después de
la desfibrilación las compresiones torácicas y ventilaciones artificiales se mantienen por 2
minutos. Si la desfibrilación fue exitosa y se logro un ritmo de perfusión se suspende la RCP
básica y se inicia la avanzada según necesidad. En cambio, si la desfibrilación no fue exitosa
se siguen alternando ciclos de compresión torácica con ventilación artificial por 2 minutos y
nuevos análisis del ritmo por el DEA y descargas si este las indica.
RCP solo con compresiones torácicas (sin ventilación):
Si el reanimador no desea dar RCP convencional puede realizar RCP solo con
compresiones torácicas externas. Existe un porcentaje no despreciable de personas,
incluyendo a reanimadores expertos, que rechazan realizar ventilaciones artificiales boca a
boca. Esta claro que la RCP solo con compresiones torácicas es mejor que no realizar RCP,
pero también hay alguna evidencia de que podría ser equiparable a la RCP convencional. Por
ahora, la RCP convencional (compresiones y ventilación) debe ser la primera elección, pero si
el reanimador no desea dar ventilaciones artificiales debe ser instruido a realizar RCP solo con
compresiones torácicas.
REANIMACION O SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO:
Este tipo de soporte para su realización requiere de tecnología y técnicas especiales
para el soporte de la función respiratoria y cardíaca, monitoreo y drogas especiales, por lo cual
sólo se puede realizar en instituciones hospitalarias que cuenten con dicho recurso.
Para el manejo de la vía aérea y la respiración se cuenta con cánulas orofaríngeas, mascarillas,
oxígeno, tubos endotraqueales, instrumentos de traqueostomía, máscara laríngea, obturador
esofágico, combitubo y ventiladores mecánicos. Para mantener el soporte cardíaco se han
diseñado compresores torácicos mecánicos, pantalones antishock, balones de contrapulsación
aórtica, desfibrilación mecánica y masaje cardíaco abierto.
Desfibrilación:
La actividad eléctrica cardíaca normal depende de la despolarización espontánea del
nodo sinusal y la propagación o conducción del impulso eléctrico a través del sistema de
conducción del corazón; alteraciones metabólicas o estructurales pueden facilitar la
producción de disritmias a nivel cardíaco por pérdida de la automaticidad o alteraciones en la
conducción eléctrica; la terapia con energía eléctrica puede ser benéfica para convertir o
revertir ritmos anormales a ritmo sinusal. El éxito de la terapia eléctrica está modulado por el
nivel de energía empleado, la pronta utilización durante el paro, el momento de aplicación de
relación con el ciclo cardíaco y la adecuada colocación de los electrodos a nivel del tórax, una
paleta se coloca en la parte derecha y superior del esternón inmediatamente por debajo de la
clavícula y la otra a nivel de la línea axilar anterior, por debajo del pezón, bien impregnados
de gel para evitar quemaduras en la piel del paciente.
El uso de desfibrilación precoz asociada a RCP precoz en el PCR por FV se socia a tasas
elevadas de éxito. La desfibrilación es la intervención individual que más afecta la sobrevida
de la victima con FV. El reanimador básico debe entrenarse en el uso del desfibrilador externo
automático. En el PCR por FV la desfibrilación realizada en los primeros 5 minutos precedida
de RCP precoz se asocia a altas tasas de sobrevida. Mientras mas precoz sea la desfibrilación
mayor será la tasa de éxito. Por lo tanto, si se cuenta con un Desfibrilador Externo Automático
(DEA) presente desde el inicio de las maniobras este debe ser utilizado apenas se haya
confirmado el PCR (inconciencia y ausencia de respiración). La excepción esta dada por los
PCR de más de 5 minutos de duración ya que estos se benefician de compresiones torácicas
por un par de minutos antes de la descarga. Los desfibriladores externos son equipos capaces
de analizar el ritmo cardiaco en el paciente con PCR detectando con alta precisión aquellas
arritmias desfibrilables (FV o TVSP) y proveer descargas eléctricas para revertir estos ritmos.
Son automáticos cuando analizan, detectan y descargan electricidad ante una FV o TVSP sin
ayuda del operador y semiautomáticos cuando analizan, detecta la arritmia desfibrilable pero
solo recomiendan la descarga, la cual debe ser realizada por el operador. El uso del DEA debe
aprenderse en un curso práctico por lo que en este texto solo se hará mención a las
características generales del equipo.
Existen DEAs de distintos fabricantes pero en general tienen características comunes.
Todos los DEAs se utilizan siguiendo 3 pasos:
Encendido:
Pulsando el botón correspondiente habitualmente señalizado con el numero 1. Una vez
encendido el equipo emite indicaciones grabadas que guían al operador por el resto de la
secuencia. El DEA solicita al operador que conecte los electrodos autoadhesivos al tórax del
paciente y al equipo. Un electrodo se coloca al lado derecho del esternón por debajo de la
clavícula y el otro en el lado izquierdo del tórax a nivel del ápice cardiaco como ya se
describió.
Análisis del ritmo:
Una vez conectados los electrodos el DEA solicita al operador que se asegure de que nadie
este contacto con la victima y analiza el ritmo presente. Si el ritmo es desfibrilable el DEA
recomendara la descarga.
Descarga:
Si el DEA es automático realizara la descarga por su cuenta y volverá a analizar el ritmo. Si es
un semiautomático recomendara la descarga la cual será realizada por el operador
asegurándose siempre que nadie entre en contacto con la victima. El DEA se usa solo en
aquellas potenciales victimas de muerte súbita (inconciencia y sin respiración). Los DEAs
utilizan ondas bifásicas que con menor cantidad de energía logran el mismo éxito que las
monofásicas pero con menor injuria miocárdica asociada. Se recomienda realizar una sola
descarga con la mayor energía disponible en el equipo entre cada ciclo de 2 minutos de
compresiones torácicas y ventilaciones artificiales.
RCP post desfibrilación
Un alto porcentaje de las victimas de PCR por FV que se desfibrilan exitosamente presentan
un flujo sanguíneo inadecuado en los minutos posteriores a la desfibrilación. La RCP básica
continuada después de la desfibrilación exitosa debiera ser mantenida por 2 minutos con la
misma relación de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones artificiales. Si la victima
recupera la circulación pero no la respiración debe continuar recibiendo apoyo ventilatorio
con 1 ventilación artificial cada 5 a 6 segundos (10- 12 ventilaciones por minuto). Si la
desfibrilación no fue exitosa debe retomarse la RCP básica intercalando ciclos de 2 minutos
de compresión torácica con ventilación artificial con nuevos análisis del ritmo con el
desfibrilador y descarga eléctrica si esta indicada hasta tener éxito.
Los niveles de energía dependen fundamentalmente de la patología a tratar, de 75 a 100 julios
para iniciar una cardioversión, especialmente en aquellos pacientes que presentan estabilidad
hemodinámica y no responden a la terapia instaurada para manejar taquicardias
supraventriculares y de 200 a 360 julios para desfibrilación. La desfibrilación cardíaca externa
debe aplicarse en el momento en el cual se identifique en un paciente monitorizado una
fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin presencia de pulso, o cuando el paciente
presente un paro presenciado de menos de dos minutos de duración y no tenemos
monitorízación cardíaca, o cuando el paciente lleve más de dos minutos de reanimación y no
responda a las maniobras. Se recomienda iniciar la desfibrilación con 200 julios en un
paciente adulto, continuando con otra descarga de 200 a 300 julios de intensidad; si con esta
última no se presenta respuesta del paciente, se realiza una descarga eléctrica de 360 julios; si
con esta tercera descarga no se obtuvo respuesta, se deben continuar las maniobras de
reanimación básicas, la administración de medicamentos que disminuyan el umbral de
desfibrilación y otra serie de descargas eléctricas secuenciales.
Los trastornos electrolíticos y ácido - básico producen refractariedad del corazón a la
desfibrilación, la desfibrilación interna o directa requiere menos energía (5 a 50 julios), ya que
la administración de energías mayores a 50 julios produce necrosis cardíaca.
Intubación y oxígeno:
La intubación endotraqueal y la administración de oxígeno al 100% deben de
intentarse tan pronto como sea prudente hacerlo, los intentos de intubación no deben
suspender la respiración artificial por más de 30 segundos y deben ser precedidos por la
maniobra de presión cricotiroidea para evitar la regurgitación y la broncoaspiración durante la
intubación; se recomienda intubar la vía aérea con tubos endotraqueales que posean balones
inflables, intubar la tráquea en algunas ocasiones no es fácil, en especial por personal médico
o paramédico que no tiene experiencia en esta técnica y aun en personal entrenado que se
encuentre ante pacientes con vía aérea difícil o lesiones cervicales; en estas situaciones las
técnicas de intubación nasotraqueal, retrógrada o con la ayuda de un fibrobroncoscopio, son
en algunas ocasiones útiles.
Después de lograr la intubación el paciente debe ser ventilado con una bolsa que permita la
entrega de altas concentraciones de oxígeno, el tórax se debe evaluar constantemente para
detectar rápidamente signos de barotrauma. La relación del volumen del espacio muerto y del
volumen ventilatorio aumenta durante la reanimación cardiopulmonar como resultado del
flujo sanguíneo pulmonar bajo y presiones alveolares elevadas; para evitar esta situación y por
consiguiente retención de CO 2 arterial, se recomienda aumentar la ventilación minuto entre
un 50 a un 100%. El tubo endotraqueal es una vía de urgencias para administrar
medicamentos indicados en la reanimación cardiopulmonar y en otros eventos; entre los que
se pueden administrar por esta vía tenemos la adrenalina, lidocaína, atropina, isoproterenol,
naloxone, diazepam, otros como el bicarbonato de sodio están contraindicados por esta vía.
Por vía traqueal los medicamentos deben ser diluidos en solución salina hasta un volumen
final de 10 ml.
Acceso venoso:
Una prioridad en la RCP es la canalización rápida de un acceso venoso, por éste se
administrarán líquidos y medicamentos que son indispensables para la reanimación. Las líneas
centrales (yugular interna y subclavia), son ideales para la administración de medicamentos
durante la RCP, los medicamentos por esta vía llegan y actúan más rápidamente, pero la
realización de la técnica es laboriosa y se pierde tiempo crucial, los accesos venosos
periféricos demoran la llegada del medicamento a su sitio de acción, ya que el flujo sanguíneo
periférico se encuentra drásticamente reducido, es más útil la canalización de las venas
precubitales y femorales. Los medicamentos por esta vía no se recomiendan diluir.
Técnicas especiales :
Obturador esofágico:
Este instrumento, así como la máscara laríngea, el combitubo y la cánula respiratoria
gastro-esofágica, son alternativas para el manejo de la vía aérea de los pacientes en paro
cardiorrespiratorio, especialmente para el personal no entrenado en intubación endotraqueal o
para aquellos pacientes en quienes la intubación sea difícil de realizar aun por personal
calificado. El obturador esofágico se introduce a nivel del esófago, debido al extremo ciego y
al balón inflable distal no se permite el paso de aire hacia el estómago evitándose la distensión
y se impide la regurgitación de material gástrico; las complicaciones se pueden presentar y
son una inadecuada ventilación pulmonar, intubación traqueal y perforación esofágica; si se
canaliza el esófago con este instrumento se debe dejar hasta que se asegure la intubación
endotraqueal, pero en la mayoría de las veces es difícil realizar una intubación con la
presencia de este aparato en la vía aérea; la máscara laríngea es de mayor utilidad, asegura una
adecuada ventilación y una fácil utilización, pero no protege la vía aérea contra la
broncoaspiración.
Cricotirotomía y traqueostomía:
En pacientes en los cuales es imposible por problemas técnicos o por problemas médicos
(trauma facial severo, lesión cervical), o en aquellos en los cuales es imposible mejorar la
obstrucción de la vía aérea por métodos convencionales, puede estar indicado como medida
salvadora, la realización de una cricotirotomía o una traqueostomía; la cricotirotomía requiere
de la colocación de una cánula comercial, de un catéter intravenoso de diámetro 12 a 14 o de
un tubo endotraqueal de diámetro de 6 mm, a nivel de la línea media de la membrana
cricotiroidea hasta alcanzar la tráquea; si se realiza la ventilación a través del catéter
endovenoso, se requiere un sistema de alta presión a no menos de 50 PSI (ventilación a chorro
transtraqueal), para lograr una adecuada ventilación pulmonar, el catéter comercial es lo
suficientemente grande para permitir una ventilación a través de un sistema de bolsa
autoinflable; las complicaciones con este sistema son enfisema subcutáneo, mediastínico,
hemorragia, ruptura esofágica y alteraciones de las cuerdas vocales; la traqueostomía, la cual
es una técnica más laboriosa, se puede realizar posteriormente, luego de haber controlado la
situación.
Masaje cardíaco a cielo abierto:
El masaje cardíaco abierto está indicado en situaciones donde el masaje cardíaco
externo no es efectivo para producir adecuado flujo hacia los tejidos, a pesar de ser
adecuadamente realizado, o en situaciones donde el masaje cardíaco externo esté
contraindicado, ya que su realización produciría más daños que beneficios o donde su
implementación no ha mostrado utilidad; algunas de estas situaciones son el tórax inestable,
anormalidades anatómicas de la pared torácica, taponamiento cardíaco, enfisema severo, paro
cardíaco secundario a hipotermia, fibrilación ventricular refractaria a masaje externo y
desfibrilación externa y paro durante cirugía de tórax abierto; con el masaje cardíaco interno
realizado adecuadamente, se alcanza a producir presiones de perfusión adecuadas en el
sistema nervioso central y en las coronarias.
Fármacos:
Para la reanimación cardiopulmonar se recomienda la administración de múltiples
medicamentos; con estas drogas se busca corregir la hipoxia, aumentar la presión de perfusión
a los diferentes órganos, regular y retornar la actividad cardíaca eléctrica y mecánica del
corazón y corregir la acidosis que se puede presentar en estos pacientes. Para el manejo de la
hipoxia la administración de oxígeno lo más rápido posible y a altas concentraciones está
indicado, se deben evitar los daños que se presentan con la hipoxia a nivel del sistema
nervioso central, corazón, riñón y microcirculación, los cuales se producen rápidamente y son
más severos al transcurrir el tiempo; recordemos que la toxicidad orgánica con oxígeno a altas
concentraciones se produce, pero es de muy lenta instauración y poco frecuente y en especial
en aquellos pacientes que lo reciben por largo tiempo y a altas concentraciones.
La terapia con líquidos endovenosos está indicada dependiendo del cuadro clínico del
paciente y de la situación que lleva al paro cardiorrespiratorio; en patologías como la
deshidratación, cetoacidosis diabética, quemaduras, pérdidas agudas de sangre, se recomienda
la administración de coloides, cristaloides o sangre total; la administración de productos que
contengan dextrosa no es adecuada, esta solución produce hiperosmolaridad plasmática,
diuresis osmótica y edema cerebral.
Los medicamentos autorizados y utilizados durante la RCP son una serie de sustancias
químicas que actúan a diferente nivel del sistema autónomo y cardiovascular, tienen su
indicación en diferente tiempo a lo largo de las maniobras de reanimación y dependiendo de
las diferentes manifestaciones que ocurren en el paciente. De los medicamentos autorizados
en la actualidad tenemos: la adrenalina, atropina, lidocaína, procainamida, verapamilo,
isoproterenol, el cloruro de calcioy el bicarbonato de sodio; estos dos últimos antes
recomendados como drogas de primera línea, actualmente son considerados como
medicamentos de segunda línea y sólo en situaciones especificas. El uso de bicarbonato de
sodio (1mEq/kg) está indicado en la actualidad solo para el tratamiento de la hiperpotasemia y
acidosis metabólica documentada (pH inferior a 7.1 o menos); la razón fundamental para esta
determinación se debe a que cuando administramos bicarbonato se presenta aumento de la
osmolaridad plasmática, altera la curva de disociación oxígeno - hemoglobina y produce una
ácidosis paradójica, ya que éste aumenta la presión arterial de CO 2 (PCO 2 ), el CO2 cruza
fácilmente las barreras celulares produciéndose acidosis intracelular; la mejor forma para el
tratamiento de la acidosis es una adecuada ventilación y un soporte circulatorio óptimo para la
circunstancia.
Adrenalina:
Es una catecolamina endógena derivada del grupo fenilalanina, con acción simpática
combinada alfa y ß. Por este efecto estimula los vasos periféricos a nivel renal, cutáneo y
mesentérico, especialmente las arteriolas, con un efecto menor sobre las venas y arterias de
mayor tamaño, por su acción ß1 estimula el miocardio y el sistema de conducción autónomo
cardíaco, por su efecto ß2 produce, a dosis pequeñas, vasodilatación de las arteriolas del
músculo estriado, por su efecto alfa mejora la presión diastólica, la perfusión miocárdica y
cerebral. Sus acciones principales en resumen son el aumento del flujo sanguíneo cerebral,
vasoconstricción periférica, incremento de la presión arterial, de la presión de perfusión y
elevación de la frecuencia cardíaca, incremento del flujo coronario, aumento de la
automaticidad e inotropismo positivo, convierte las fibrilaciones finas en fibrilaciones
gruesas, las cuales son más susceptibles de manejo eléctrico. Su administración está indicada
en pacientes con fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, disociación
electromecánica, asistolia ventricular e hipotensión intensa. Comercialmente se presenta en
ampollas de 1 mg en un ml de solución, la dosis recomendada en el adulto es de 0.5 a 1
mg/dosis, la cual se debe aplicar cada cinco minutos por su corta vida media, no se
recomienda diluir y no se debe aplicar en soluciones alcalinas, ya que en este medio se
inactiva; administración en infusión continua también es útil, la mezca de 1 mg adrenalina en
250 ml de solución salina (4 mcg/ml) se puede infundir a una rata de 1 a 10 mcg por minuto
en el adulto. La administración de este medicamento vía venosa, central o periférica, y la vía
endotraqueal están indicadas; la administración intracardíaca no se recomienda en la
actualidad por las múltiples complicaciones (taponamiento cardíaco, laceración de coronaria,
laceración miocárdica, hemotórax, fibrilación ventricular refractaria). Otros esquemas
terapéuticos han sido recomendados; entre estos tenemos la administración intermedia de
adrenalina que consiste en administrar 2 a 5 mg/bolo en cada ocasión, la administración
escalonada de adrenalina comenzando con1mg/bolo, luego a los tres a cinco minutos 3
mg/bolo y finalmente se continúa con 5 mg/bolo; o las dosis altas de adrenalina que
recomienda la administración cada tres a cinco minutos de 0.1 mg/bolo, ninguno de estos
esquemas ha mostrado más beneficios o mejores resultados que la dosis de 0.5 a 1 mg usada
en el adulto.
Atropina:
Medicamentoanticolinérgico, que bloquea competitivamente los receptores
muscarínicos a nivel cardíaco, produciendo aumento del automatismo y de la frecuencia de
disparos del nodo sinusal, mejora la conducción a nivel del nodo auriculoventricular. Está
indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática que compromete el gasto cardíaco, en
el bloqueo auriculoventricular y en la asistolia ventricular, a dosis de 0.5 mg a 1 mg (0.01 a
0.015 mg/kg), la cual se repite si no hay respuesta cada cinco minutos hasta una dosis total de
2 mg.
Procainamida:
Antiarrítmico de la clase IA, que reduce la velocidad de despolarización a nivel de la
fase 4 y disminuye el tiempo y la velocidad de la fase 0, decrementa la automaticidad y la
excitabilidad, así como la conducción intraventricular, prolonga el potencial de acción y el
período refractario efectivo. Está indicada en el manejo de la taquicardia ventricular y en las
contracciones ventriculares prematuras, la dosis recomendada es de 100 mg endovenosos, no
se debe aplicar a una velocidad mayor de 20 mg/minuto, debido a sus efectos vasodilatadores
e inotrópicos negativos. La dosis inicial se puede repetir cada cinco minutos hasta que se
resuelva la arritmia o se presente hipotensión, ensanchamiento del QRS o se alcance 1 gramo
de dosis total. Los efectos colaterales que se pueden presentar con su administración son el
síndrome lúpico, fiebre, agranulocitosis, hipotensión, sicosis, alucinaciones, trastornos de la
conducción AV y bloqueos fasciculares.
Lidocaína:
Anestésico local tipo amida, el cual interfiere con el ingreso del Na a la célula, reduce
la velocidad de despolarización de la fase 4, disminuyendo la automaticidad, eleva el umbral
de fibrilación ventricular, disminuye la disparidad de las duraciones en el potencial de acción
entre el tejido normal y el isquémico, reduce el potencial de acción y la duración del período
refractario efectivo, está indicada su administración en los pacientes que presentan taquicardia
ventricular, fibrilación ventricular o contracciones ventriculares prematuras, la dosis
recomendada es de 1 a 2 mg/kg en un bolo inicial, el cual se puede repetir cada 5 a 8 minutos
hasta una dosis de 3 mg/kg; después de haber conseguido revertir la arritmia, se recomienda
administrar una infusión continua con una rata de 2 a 4 mg por minuto. Los efectos colaterales
que se pueden presentar son : temblor distal, agitación sicomotora, desorientación, crisis
convulsivas, paro respiratorio, bloqueo AV, hipotensión, tinitus y somnolencia.
Bretilio:
El tosilato de bretilio es un antiarrítmico de la clase III, posee un efecto adrenérgico
trifásico, inicialmente libera adrenalina, produciendo taquicardia e hipertensión, luego
produce un bloqueo adrenérgico postganglionar, llevando a bradicardia e hipotensión,
finalmente inhibe la retoma de catecolaminas en la célula neuronal, potenciando el efecto de
las aminas endógenas y exógenas, eleva el umbral de fibrilación ventricular, deprime el
umbral de desfibrilación ventricular, prolonga el potencial de acción y la duración efectiva del
período refractario. Está indicada en el manejo de la taquicardia ventricular en dosis de 5 a 10
mg/kg, los cuales se administran en un período de 10 minutos, en la fibrilación ventricular en
dosis de 5 mg/ kg administrados en bolo, si no hay respuesta se continua con una dosis de 10
mg/kg a los 15 minutos, repitiendo la dosis cada 15 a 30 minutos hasta una dosis máxima de
30 mg/ kg. Los efectos colaterales son la hipotensión, náuseas y vómito.
Bloqueadores de canal de calcio:
Actúan inhibiendo la entrada de calcio a la célula a través de los canales lentos
localizados en la membrana celular y alterando el movimiento del calcio desde los sitios de
almacenamiento intracelular hacia los sitios de acción, por esta acción producen alteración en
el proceso de contracción muscular que se manifiesta con un efecto inotrópico negativo,
cronotrópico negativo, vasodilatación coronaria y sistémica, disminuye la velocidad de fase 4
de despolarización, enlentece la conducción a nivel del nodo auriculoventricular, reduce el
potencial de acción y la duración del período refractario efectivo. El más utilizado de este
grupo es el verapamilo, el cual está indicado para el tratamiento de la taquicardia ventricular
paroxística de complejo estrecho y para disminuir la velocidad de respuesta ventricular al
flutter o la fibrilación auricular, la dosis recomendada de verapamilo es de 0.075 a 0.15
mg/kg, la cual se puede repetir en 30 minutos si no se presenta respuesta adecuada; los efectos
colaterales son la cefalea, náuseas, vómito, hipotensión, falla cardíaca, bradicardia, bloqueo
AV y constipación.
Isoproterenol:
Es un medicamento agonista ß adrenérgico, el cual aumenta la contractilidad cardíaca,
aumenta la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, eleva el consumo de oxígeno por el
miocardio y disminuye la resistencia vascular sistémica, se indica en el tratamiento de la
bradicardia sintomática refractaria a otras terapéuticas, en el estado asmático y en el bloqueo
cardíaco completo, a dosis de 2 a 10 mcg/min.
Calcio:
El calcio a nivel cardíaco incrementa la fuerza de contracción, estimula la
excitabilidad ventricular y aumenta la velocidad de conducción a través del ventrículo;
también con su administración durante el paro cardíaco se ha observado vasoespasmo
coronario con incremento del consumo de oxígeno miocardico y aumento del área isquémica,
el cloruro de calcio a dosis de 2 a 4 mg/kg sin pasar de 1 gramo, el gluconato de calcio de 10 a
20 mg/kg, sin pasar de 2 gramos dosis total, sólo se administrará para el tratamiento de
aquellos pacientes donde se documente hipocalcemia, hiperpotasemia, sobredosificación con
medicamentos bloqueadores de los canales del calcio e hipermagnesemia.
Cuidados post reanimación cardiopulmonar e interrogantes relacionadas.
El sistema nervioso central será el órgano más vulnerable en sufrir lesiones de isquemia y/o
hipoxia cerebral. Aproximadamente un tercio de los pacientes que recuperan la circulación
espontánea presentan muerte neurológica o déficits motores o cognitivos. Afortunadamente,
tan solo en el 1 - 2 % de los casos no se consigue restablecer una vida totalmente autónoma.
Nuestros esfuerzos de actuación deben centrarse en evitar y/o corregir situaciones de hipoxia,
hipercapnia, hipotensión, trastornos hidroelectrolíticos e hipo o hiperglicemia. En la última
década, tras los resultados experimentales esperanzadores sobre los efectos protectores
cerebrales de la hipotermia moderada, ha aumentado su interés en clínica aunque no se puede
aplicar de manera sistemática. Tampoco se recomienda rutinariamente la utilización de ningún
fármaco.
Algunos de estos pacientes presentan signos evidentes de infarto agudo de miocardio. En ellos
será importante instaurar, con la mayor brevedad posible, aquellos tratamientos que permitan
una reperfusión coronaria adecuada o mantener una estabilidad eléctrica que disminuya la
probabilidad de nuevos episodios de paro cardíaco y que en definitiva mejoren su pronóstico.
Quedan algunas interrogantes para resolver, tal es el caso de definir ¿hasta cuándo se debe
reanimar un paciente en paro? La respuesta es difícil y se debe analizar cada caso
individualmente. Hay que tener en cuenta que no hay prácticamente signos neurológicos
claros durante la reanimación que nos hablen del daño cerebral, siendo la pupila de ninguna
ayuda al
contrario de lo que se creía anteriormente. Entran a jugar en esta decisión factores como la
fatiga del reanimador, la edad del paciente, retardo en el inicio del soporte básico, la etiología
del paro, la efectividad de las medidas de soporte básico, el estado metabólico del paciente (el
paciente con hipoglicemia tiene peor pronóstico neurológico) y el tiempo. En cuanto al
tiempo, no hay un límite definido y si las maniobras se iniciaron oportunamente se hacen
adecuadamente, el paciente aun con tiempos prolongados de paro puede salir con secuelas
neurológicas menores.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN REANIMACION
CARDIOPULMONAR BASICA Y AVANZADA.
Puntos de discusión:
1. Llame rápido vs. llame primero
Recomendación previa:
Un Rescatador con una Víctima < 8 años: evaluar, RCP antes de activar al SEM (Servicio de
Emergencia Médica).
Un Rescatador con una Víctima inconsciente > 8 años: Activar el SEM antes de RCP.
Nuevas evidencias:
Fibrilación Ventricular (FV) no es rara en Pediatría, y con buen pronóstico. La FV en Adultos
por causa extracardíaca es frecuente y con buen pronóstico.
Dos estudios multicéntricos muestran reanimacion previa al SEM mediante BLS (RCP
BASICA).
Posturas:
Cambios basados según la etiología.
Criterios por la edad.
Recomendación:
Llame primero para todos excepto: KIDS
K: Pediatría (Víctimas < 8 años)
I : Injuria
D: Drogas
S: Sumersión
Rechazo de decisión de BLS basada en la etiología
2. Secuencia de acción basada en la etiología
Recomendación previa:
Un Rescatador con una Víctima < 8 años: evaluar y RCP por 1 minuto.
Un Rescatador con una Víctima > 8 años: Con o sin Desfibrilador Automático Externo
(DEA), activo al SEM y luego RCP.
Nuevas evidencias:
FV no es rara en Pediatría
Ahogamiento o Paro Respiratorio con RCP previo a la llegada del SEM obtiene buenos
resultados, al igual que en adultos en Paro de causas extracardíacas.
Discusión:
Se trata de simplificar la secuencia de acción de BLS. La introducción de excepciones a la
regla pueden retrasar y aún paralizar a los rescatadores.
Recomendación:
Secuencia basada en la fisiología.
· Paro observado (no importa la edad): Llame primero
· Paro no observado en Adultos: Llame primero
· Paro no observado en Pediatría: Llame rápido
· Adulto > 34 años: Llame primero
· Adulto < 34 años: Llame rápido
· Situaciones Especiales:
Ahogo/casi ahogo, Trauma, Drogas: Llame rápido
Pediátrico con cardiopatía: Llame primero
· Los Pacientes con AVE tienen la misma prioridad de
atención que aquellos con Síndromes Coronarios Agudos
(SCA) o Trauma mayor.
Rechazo de decisión de BLS basada en la etiología
3. Pulso carotídeo ¿sí o no?
Recomendación previa:
Siempre se realiza ABC (con chequeo del pulso carotídeo).
Novedades:
Siete trabajos multicéntricos demostraron dificultad en la evaluación del puso carotídeo.
Recomendación:
Para legos: A toda Víctima inconsciente y apneica se le efectuarán directamente las
compresiones torácicas (sin chequeo de pulso carotídeo).
Para Rescatadores avanzados: se seguirá la secuencia ABC (con chequeo del pulso).
Recomendación Clase II a
4. Secuencia de BLS en vía aérea obstruída en adultos inconscientes.
Recomendación previa:
Secuencia de BLS: apertura de la vía aérea, respiraciones de rescate, compresiones
subdiafragmáticas o torácicas seguidas de extracción digital de cuerpo extraño y repetición de
la maniobra.
Nueva evidencia:
La compresión subdiafragmática es difícil de enseñar.
La compresión torácica sola, es efectiva y más fácil de enseñar.
Recomendación:
No enseñar la compresión abdominal a la población general (Legos).
Enseñar las dos compresiones (torácicas y abdominales) a los rescatadores avanzados.
Recomendación Clase II b.
5. Posición de recuperación.
Recomendación previa:
1992: Posición lateral con el brazo inferior enfrente del cuerpo.
1999: Descripción de la posición de Coma: decúbito lateral con el brazo inferior por debajo y
detrás del cuerpo.
Recomendación:
Víctima con respiración espontánea se debe colocar en posición de Coma (actual posición de
seguridad).
Recomendación Clase II a.
6. Maniobras de RCP sin ventilación boca a boca.
Recomendación previa:
ABC convencional (con respiración boca a boca).
Nuevas evidencias:
El resultado final de RCP sin respiración boca a boca (solo con compresiones torácicas) es
mejor que no hacer RCP.
Discusión:
Bioseguridad.
Gasto cardíaco durante RCP.
Recomendación:
En Legos: Posibilidad de efectuar RCP con compresiones torácicas solas (Clase II a) en RCP
asistido por teléfono o cuando el Rescatador sea incapaz de efectuar la maniobra completa.
Utilización de “audio prompts” transtelefónicos para Legos (Clase II b)
7. Relación óptima entre compresión/ventilación.
Recomendaciones previas:
Bebés y Niños: 5 compresiones/1 ventilación (100 a 120 compresiones/minuto).
Adultos: con 1 Rescatador: 15 compresiones/2 ventilaciones con 2 Rescatadores: 5
compresiones/ventilación (80 compresiones/minuto).
Recomendación:
En Adultos no intubados la relación de compresiones/ventilaciones es 15/2 con uno o dos
rescatadores (Clase II b).
La frecuencia de compresiones torácicas en Adultos es de 100/minuto (Clase II b).
8. RCP prehospitalario ¿antes que la desfibrilación?
Recomendación actual:
Desfibrilación precoz en cuanto esté disponible.
(Actualmente Clase Ia)
Via aérea y ventilación.
Recomendaciones Actuales:
a) Cánula orofaríngea (Clase II a).
Cánula nasofaríngea (Clase II b).
b) Cambios en volúmenes de ventilación y velocidad del tiempo inspiratorio (ventilación
boca - máscara o bolsa - máscara):
1. Sin suplemento de oxígeno: Volumen Corriente de 10 ml/kg (700 a 1000 ml) durante 2
segundos (Clase II a).
2. Con suplemento de oxígeno (> o = 40%): Volumen Corriente de 6 a 7 ml/kg (400 a 600 ml)
durante 1 a 2 segundos (Clase II b).
c) Dispositivos alternativos de vía aérea Clase II b en Rescatadores entrenados
(avanzados):
1. Máscara Laríngea.
2. Combitube (tubo esófago-traqueal).
3. Obturador esofágico.
4. Tubo esófago-gástrico.
Intubación endotraqueal = Clase I para Rescatadores entrenados.
La intubación endotraqueal no se recomienda en Rescatadores no entrenados, en ámbito
prehospitalario (Clase II a).
d) Recomendación de utilización de Dispositivos Barrera
e) Prevención de la extubación y/o desplazamiento del tubo:
1. Confirmación de la correcta posición del tubo (Clase II a):
· Visualización directa del tubo entre las cuerdas vocales.
· Examen físico, incluyendo 5 puntos de auscultación.
· Observación de la expansión torácica.
· Observación de la condensación del vapor de agua en el tubo.
· Control de Oximetría de pulso.
· Utilización de Capnografía, Capnometría o Indicador cualitativo de CO2 espirada: Clase II
a en Pacientes sin Paro Cardíaco y Clase II b si hay Paro Cardíaco.
2. Fijación adecuada del tubo con Mordillos específicos (Clase II b).
Evitar el uso de telas adhesivas para la fijación del tubo (Clase III).
3. Mantener fijación de la cabeza y el cuello durante el traslado con Tabla dura, Collar
cervical mas inmovilizadores laterales (Clase II b).
4. Mantener el Monitoreo de la Oximetría y Capnografía contínua o intermitente durante el
traslado (Clase II b).
5. Mantener la vigilancia constante por parte del Rescatador.