Download FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA

FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA
INFORMACION DEMOGRAFICA
Nombre
Fecha de Nacimiento
mes/dia/año
Edad
Estado civil
Sexo
F
M
CONDICIONES MÉDICAS
¿Qué problemas médicos tiene usted? _____________________________________________________________________________
¿Cuándo comenzó? ______dias ______semanas ______meses
En la actualidad, es su condición [ ] mejor [ ] peor [ ] lo mismo?
¿Cualquier otro síntoma? __________________________________________________________________________________________
¿Algún tratamiento? ______________________________________________________________________________________________
Enfermedades médicas: HISTORIA PERSONAL (Marque con una X las condiciones que se aplican a usted.)
Anemia
Defectos de nacimiento
Depresión
Complicaciones
anestésicas
Problemas de sangrado
Diabetes
Ansiedad
Transfusión de sangre
Artritis
Cáncer (indicar el tipo)
____________________
Epilepsia y / o
problemas neurológicos
Problemas de los ojos
Dolores de
cabeza
frecuentes
Glaucoma
Pérdida de
audición
Enfermedades
del corazón
Presión arterial alta
Enfermedad del
higado/Hepatitis
Colesterol alto
Enfermedades
respiratorias o
de pulmón
Osteoporosis
HIV / Sida
Enfermedades de la
vejiga o del riñón
Fiebre reumática
Estómago/
enfermedad
intestinal
Ataque fulminante
cerebral/accidente
cerebro vascular
Enfermedad de la
tiroide
Aneurisma
OTROS:
Enfermedades médicas: HISTORIA DE LA FAMILIA Por favor, indique los miembros de la familia con alguna de las siguientes
condiciones (padre, madre, hermano, hermana, abuelo, abuela, tía o tío)
Cáncer (indicar el tipo)
Presión arterial alta
Diabetes
Ataque fulminante cerebral o accidente cerebro vascular/ aneurisma
Enfermedades del corazón
Otros
HOSPITALIZACIONES (Por favor indicar las hospitalizaciones con fechas correspondientes.)
CIRUGÍAS (Por favor indicar las cirugías con las fechas correspondientes.)
ALERGIAS (Por favor indicar alergias y la reacción)
"Para los pacientes nuevos: nuestra oficina no prescribe narcóticos o sustancias controladas
en su primera consulta."
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
¿Tiene una asignación de beneficios? ¿Qué tipo?
Por favor indique, si aplica en su caso, quien tiene un poder de un abogado sobre su salud (Healthcare Power of Attorney)
HISTORIA SOCIAL
Estado civil
¿Fuma (Si/No)? ___________
¿Cuantas cajas al dia?_______
Ocupación
¿Por cuanto tiempo?
________________
Necesidades
especiales en la dieta
¿Año que dejo de fumar?________
Seguridad
¿Tiene usted alarmas de humo que
funcionan Si/No? _________
Consumo de alcohol (por
favor indicar cuantas bebidas
por semana)
Consumo de cafeína por día
_______ tazas
Tipo de ejercicio
¿Consume drogas (Si/No)?
__________
Veces por semana y cantidad de tiempo
__________________________
Licor ______
Cerveza ________
Vino _______
Seguridad
¿Utiliza siempre el cinturón de seguridad (Si/No)? _______
¿Tiene armas de fuego en su casa (Si/No)? _______
¿Están seguras?________
__________________________
¿Tienes mascotas en casa
(Si/No)?______
Tipo de mascota __________________
MANTENIMIENTO DE LA SALUD (Por favor, indique las fechas [mes / año], que se aplican a usted
Último examen físico completo
Última prueba de colesterol en la
sangre
Último electrocardiograma (EKG)
Último examen de materia fecal
para sangre oculta
Última radiografía de pecho
Último examen de la vista
Último examen de los pies
Damas: Último periodo menstrual
Damas: Último examen ginecológico/pélvico (papanicolao). Por favor indique el resultado.
Último examen de densidad
ósea/huesos
Caballeros: Último examen de
próstata
Damas: Última mamografía
Última colonoscopía
MEDICAMENTOS (Anote todos los medicamentos que actualmente está tomando, incluyendo los suplementos y medicamentos sin receta.)
Nombre del medicamento
Dosis
Cuantas veces al día
Ejemplo: Aspirina
81 mg
3 veces al día
INMUNIZACIONES (Por favor, indique las fechas, si aplican a usted)
Varicela
Meningitis
Vacuna contra la Hepatitis A
Vacuna contra Hepatitis B
Vacuna contra la influenza
(flu shot)
Sarampión, Paperas, Rubéola
Pulmonía
Vacuna contra Tétanos/Difteria
Gardasil (virus del papiloma
humano HPV)
El herpes zóster, Zostavax
Prueba de tuberculosis (si fue positivo, ¿cuándo fue la última radiografía
de pecho?)
"Para los pacientes nuevos: nuestra oficina no prescribe narcóticos o sustancias controladas en
su primera consulta."