Download HISTORIA PEDIATRICA (por favor imprima) FECHA EL NOMBRE

HISTORIA PEDIATRICA (por favor imprima)
FECHA ___________________________________
EL NOMBRE DEL PACIENTE ______________________________________________________________________
Apellido
Primera
Segundo
Apodo de
FECHA DE NACIMIENTO ____________________________ EDAD _________________ 󠇅󠆋
FAMILIA
Nombre
Macho 󠆋 Hembra
Fecha de nacimiento
Ocupación
Altura
Padre _______________________________
________________
______________________
_____________
Madre ______________________________
________________
______________________
_____________
Hermanos
Fecha de nacimiento
Nombre
hermano completo
____________________________________
________________
____________________________________
________________
____________________________________
________________
____________________________________
________________
____________________________________
________________
Otros que viven en casa:
Relación con el paciente
Nombre
medio hermano
____________________________________
_____________________________________
____________________________________
_____________________________________
hermanastro
Mascotas (por favor la lista): _____________________________________________________
Contactos de fumar (por favor la lista): _____________________________________________
¿Uso de la marihuana en la casa?
¿Armas en la casa?
Sí
Los padres son (seleccione una):
Sí
No
Casado
No
¿Con candado?
Divorciado
Sí
No
Otros ________________________
Problemas médicos crónicos, las enfermedades principales, lesiones importantes, y hospitalizaciones (por favor la
lista):Descripción
Mes/Año o la edad de inicio
______________________________________________
_________________________
______________________________________________
_________________________
______________________________________________
_________________________
______________________________________________
_________________________
______________________________________________
_________________________
Medicamentos que se toman diariamente: ______________________________________________________________
¿Alergias a alimentos o medicinas?
Sí
No.
En caso afirmativo, por favor enumerar y describir el tipo de reacción: __________________________________
¿Inmunizaciones actualizado?
Sí
¿Reacciones a las inmunizaciones?
No
Sí
No. En caso afirmativo, describa: _______________________
HISTORIA DE NACIMIENTO/DESARROLLO
Tipo de entrega:
Vaginal
C sección (Razón de C sección: _______________________)
Longitud del embarazo: _________________ Peso de nacimiento: _________________
Longitud ________________
¿Problemas durante el embarazo o en el período neonatal? Por favor describa: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Su hijo encontró sus hitos del desarrollo en el tiempo?
Sí
No
Si no, por favor explique: ______________________________________________________________________
Alergias
Anemia/problemas de
sangre*
Artritis
Asma
Defecto de nacimiento
Cáncer*
Eccema
Desorden del ojo*
Trastorno de aprendizaje
retraso del desarrollo*
Diabetes
Pérdida del sentido de oír*
Ataque al corazón
Hipertensión
Enfermedad hereditaria*
(paternal)
Abuelo
(paternal)
Abuela
(materno)
Abuelo
(materno)
* Por favor describa
Abuela
Padre
Madre
Paciente
N/A
Enfermedad
Hermanos
HISTORIA CLÍNICA (marque todas las que aplican):
¿Menores de 55? 󠇅󠆋 Sí / No
(e.g. distrofia muscular, fibrosis quística)
Enfermedad del riñón o
vías urinarias
Enfermedad del hígado
Enfermedad pulmonary
Enfermedad neurológica*
(e.g. epilepsia)
Problemas psiquiátricos*
Enfermedad de la tiroides
¿Menores de 55? 󠇅󠆋 Sí / No
Accidente cerebrovascular
Muerte antes de edad 50
otro que accidente*
Otros (Por favor describa): ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________