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RAINBOW CHILDREN’S CLINIC, P.A.
Ruth A. Bernardez-Tan, M.D.
HISTORIAL MÉDICO
Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________
Historia de nacimiento: Peso al nacer: ______________________
Medida al nacer: __________
Semanas de edad gestacional: __________
Complicaciones del embarazo: __________________________________________________________
Parto: vaginal ________
cesarea _________
complicaciones __________
Historia de desenrollo: ________ normal
________ retardado
Internados previos: _____________________________________________________________________
Operaciones previas: _____________________________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________________
Medicamentos que está tomando actualmente: _______________________________________________________
Historial familiar: ______________________________________________________________________________
¿Tiene, o ha tenido, su hijo una de las siguientes enfermedades o trastornos?
Sí
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No
____ Anemia
____ Trastorno (hiperactivo) de déficit de atención
____ Asma
____ Enfermedades sanguíneas/Leucemia
____ Dolores de pecho
____ Convulsiones/ataques
____ Diabetes
____ Addición a las drogas
____ Sangrar en excesivo
____ Mucha sed
____ Se marea o se siente mareado
____ Tos crónica o tose con frecuencia
____ Jaquecas (dolores de cabeza) con frecuencia
____ Soplo en el corazón
____ Padecimientos del corazón
Sí
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No
____ Hemofilia
____ Hepatitis A, B, C
____ Tensión alta (alta presión)
____ Enfermedades del riñon
____ Enfermedades del hígado
____ Enfermedades del pulmón
____ Trastornos mentales
____ Perdida de peso
____ Escarlatina
____ Anemia de célula falciforme
____ Problemas gástricos o intestinales
____ Enfermedad del tiroides
____ Tumores o bultos
____ Úlceras
____ Enfermedades venéreos
____ Otros problemas no mencionados ya
Que yo sepa, he contestado con exactitude las preguntas en este formulario. Entiendo que proveer
informacion incorrecta puede ser un peligro para la salud de mi hijo. Es mi responsabilidad tambien de
informar esta clinica de cualquier cambio en la situacion medica de mi hijo.
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Firma de padre/madre/tutor legal
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Fecha