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CUESTIONARIO DE HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE PARA LA CLINICA KIDS FIRST HEALTH CARE Fecha: ________________ Nombre del Paciente: ________________________________ MEDICAMENTOS Nombre 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ 4. ___________________ Dosis (mg ________ ________ ________ ________ Cuanto Tiempo Razón ________ ________________ ________ ________________ ________ ________________ ________ ________________ ALERGIAS ALERGIAS A MEDICAMENTOS: No tiene alergias a medicamentos Si, anote los medicamentos a los cuales es alérgico y las reacciones: _________________ _______________________________________ _________________ _______________________________________ _________________ _______________________________________ ALERGIAS A ALIMENTOS: No tiene alergias a alimentos Si, anote las comidas a las cuales es alérgico y las reacciones: _________________ _______________________________________ _________________ _______________________________________ _________________ _______________________________________ HISTORIAL MÉDICA Por favor revise los siguientes problemas de salud de los cuales su hijo(a) ha sido diagnosticado(a): Anemia o trastornos de la sangre Mononucleosis Alergias Ambientales Pulmonía Asma Enfermedad Cardiopatía Desorden de atención e hiperactividad Fiebre Reumática Infección de vejiga Escoliosis Infección renal (riñón) Convulsiones Cáncer de _________________ Lesiones deportivas Diabetes Lesiones o Fracturas Enfermedad de la glándula endocrina Enfermedad del tiroides Hepatitis Tuberculosis Dolores de cabeza Ulcera o problema digestivos Migrañas Enfermedad de salud mental Problema de aprendizaje Depresión Otro___________________________________________________ HISTORIAL DE HOSPITALIZACIONES Y CIRUGIAS Tipo de cirugía y razón de hospitalización _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Fecha (mes/año) _______________ _______________ _______________ HISTORIAL FAMILIAR ¿Tiene algún familiar de este niño cualquiera de las siguientes condiciones? (padres, abuelos, hermanas, hermanos, etc.) Relación al niño(a) Edad Alcoholismo o Drogas Sí No ______________________ ________ Alergias o Asma Sí No ______________________ ________ Artritis Sí No ______________________ ________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Defectos de nacimiento Sí No ___________________ __________ Trastornos de sangre Sí No _____________________ __________ Anemia de células Sí No_______________________ __________ Cáncer Sí No ______________________ __________ Diabetes Sí No ________________________ ________ Enfermedad de la glándula endocrina Sí No _____________ _________ Ataque cardiaco Sí No _________________________ _________ Alta Presión Sí No ____________________ ___________ Colesterol alto Sí No ______________________ _________ Enfermedad renal Sí No ______________________ _________ Enfermedad pulmonar Sí No ______________________ _________ Enfermedad de salud mental Sí No __________________ ________ Depresión Sí No ______________________ _________ Retraso mental Sí No ______________________ _________ Obesidad Si No ______________________ _________ Convulsiones, epilepsia Sí No ___________________ _________ Fumar Sí No ______________________ _________ Comportamiento violento Sí No ____________________ _________ Otro: Si No __________________________________________ HISTORIAL MÉDICA DEL EMBARAZO DE LA MADRE Edad de la madre: _________________ Número de embarazos: _____________ Número de hijos vivientes: ___________ ¿Recibió atención por un médico durante su embarazo? Sí No Si no explique ___________________________________________ ¿Tomo algún medicamento durante su embarazo? Sí No Si, si explique ___________________________________________ ¿Cargo a su bebé durante los 9 meses? Sí No Si no explique ___________________________________________ ¿Su bebé duro días adicionales en el hospital? Sí No Si, si explique ___________________________________________ ¿Dónde nació su bebé? __________________________ ¿Cuánto peso su bebé al nacer? _____________________________ ¿Cuánto fumo durante el embarazo? __________________________ ¿Qué otras drogas tomó durante el embarazo? __________________ DESARROLLO ¿Su niño ya se sentaba para la de edad de 6 meses? Sí No Si no explique ___________________________________________ ¿Su niño ya gateaba para la de edad de 9 meses? Sí No Si no explique ___________________________________________ ¿Su niño ya caminaba para la de edad de 12 meses? Sí No Si no explique ___________________________________________ ¿Su niño habló para la edad de 24 meses? Sí No Si no explique ___________________________________________ ¿Su niño tiene problemas con la vista? Sí No Si, si explique ___________________________________________ ¿Su niño tiene problemas con la audición (escuchar)? Sí No Si, si explique ___________________________________________ ¿Su niño tiene problemas con el habla? Sí No Si, si explique _____________________________________________ ¿Su niño tiene problemas con el idioma? Sí No Si, si explique ____________________________________________
