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Anormalidades perioperatorias
del ritmo
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TEMAS
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Electrocardiograma
Anormalidades del ECG
Bradiarritmias
Marcapasos temporal
Taquicardias supraventriculares
Taquicardia y fibrilación ventricular
ETE y ECG
Caso clínico
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La máquina de ecocardiografía transesofágica (ETE) registra el electrocardiograma (ECG)
simultáneamente con todas las imágenes de ETE. Esto es realizado de modo que los ecocardiografistas puedan correlacionar las imágenes eco a lo largo de la sístole y diástole. Las
alteraciones en el ritmo pueden tener consecuencias hemodinámicas dramáticas y en ocasiones fatales. Así, la rápida interpretación de las anormalidades del ritmo y su corrección es
fundamental para la práctica de la anestesia cardiaca.
ELECTROCARDIOGRAMA
El ECG sigue siendo uno de los principales monitores utilizados por los anestesiólogos. Es principalmente empleado en la práctica anestésica para detectar la frecuencia cardiaca y los cambios del
ritmo y la isquemia miocárdica perioperatoria. El ECG detecta corrientes eléctricas que fluyen a través del cuerpo generadas por la actividad eléctrica del corazón. Las derivaciones ECG se colocan a lo
largo del cuerpo y proporcionan varias perspectivas (dependiendo de donde la derivación es colocada) de la actividad eléctrica del corazón. Examinar el ECG en las múltiples derivaciones proporciona
al anestesiólogo la capacidad para discernir si los cambios percibidos en el patrón ECG se han generalizado (encontrados en múltiples derivaciones) o son quizá menos significativos (artefactos de
movimiento). Al final de la diástole, la aurícula se contrae, proporcionando la contribución atrial al
gasto cardiaco del paciente, generando la onda «P». Luego de la contracción auricular, el ventrículo
es cargado esperando la sístole. La sístole inicia en el comienzo del QRS con la contracción isovolumétrica luego de un retraso de conducción de 120 a 200 milisegundos en el nodo AV. Posteriormente, creada la presión intracavitaria, las válvulas atrioventriculares (por ej., mitral o tricúspide) se
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cierran y las válvulas arterioventriculares (por ej., aórtico, pulmonar) se abren, resultando en eyección ventricular del volumen sistólico (VS). El QRS representa la actividad eléctrica generada por la
despolarización de los ventrículos izquierdo y derecho. La despolarización procede del nodo AV a
través del septum interventricular por medio de las fibras de His-Purkinje. El segmento QRS dura
aproximadamente 120 milisegundos. La repolarización de los ventrículos produce el segmento ST
y la onda T. Las anormalidades de los electrolitos (por ej., hipocalcemia) y los efectos de drogas (por
ej., droperidol) pueden retrasar la repolarización llevando a intervalo QT prolongado. Esto puede
resultar en arritmias ventriculares que potencialmente comprometen la vida.
ANORMALIDADES DEL ECG
Los trastornos electrolíticos, anormalidades de la estructura del corazón e isquemia miocárdica
pueden causar alteraciones en el ECG basal del paciente sin producir una arritmia per se (Figura
3-1). Las anormalidades electrolíticas ocurren con frecuencia perioperatoriamente. La hiperkalemia puede presentarse luego de la administración de cardioplejía durante el bypass cardiopulmonar (BCP), luego de la administración iatrogénica o asociada con acidosis metabólica. En la medida que la concentración de potasio se incrementa, la onda T se vuelve progresivamente picuda. La
hiperkalemia puede finalmente producir actividad ventricular con complejos anchos y asistolia.
El tratamiento es la administración inmediata de cloruro de calcio. La glucosa y la insulina regular
son administradas para disminuir la concentración de potasio.
La hipokalemia alarga el intervalo QT colocando al paciente en riesgo para fibrilación ventricular tipo sinusoidal (les torsades de pointes).
La hipocalcemia y la hipomagnesemia igualmente pueden prolongar el intervalo QT, colocando
al paciente en riesgo de fibrilación ventricular. La hipermagnesemia está asociada con varias anormalidades de conducción y es observada de cuando en cuando en el paciente obstétrico que es tratado por preeclampsia. La hipercalcemia puede también causar anormalidades de la onda T.
La hipertrofia ventricular, miocardiopatías y trastornos intrínsecos de conducción pueden alterar el ECG de nivel basal. El tamaño incrementado del QRS en las derivaciones precordiales izquierdas (por ej., V5, V6) puede indicar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda asociada
con postcarga incrementada y/o obstrucción a la eyección al tracto de salida ventricular izquierdo
(TSVI). Por el contrario, ondas QRS altas en las derivaciones ventriculares derechas (por ej., V1, V2)
pueden indicar hipertrofia ventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar.
Los bloqueos de rama derecha e izquierda, además de prolongaciones variadas en el QRS, son
evidencia de conducción cardiaca comprometida y a menudo anuncian la presencia de enfermedad cardiaca.
Las elevaciones y depresiones del segmento ST están asociadas con isquemia transmural y subendocárdica, respectivamente. Las ondas Q patológicas (anchas y profundas) sugieren infarto
al miocardio. Las imágenes de ETE que muestran miocardio pobremente contráctil pueden ser
comparadas con trazados ECG para identificar y confirmar la presencia de miocardio isquémico.
El acceso al tórax es limitado durante los procedimientos de cirugía cardiaca. En vista de que
la interpretación del ECG es fundamental a lo largo del procedimiento, es muy importante que las
derivaciones estén fijadas de manera segura al paciente para evitar tener que reemplazarlas durante la operación. Los trazados ECG deben ser claros al comienzo del caso de modo de facilitar
la interpretación del ritmo intraoperatoriamente.
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Figura 3-1A. Hallazgos comunes en el ECG durante la cirugía cardiaca.
BRADIARRITMIAS
La bradicardia y las bradiarritmias rutinariamente complican el manejo perioperatorio del paciente de cirugía cardiaca. La hiperkalemia, isquemia miocárdica, efectos vagales, enfermedad cardiaca
intrínseca, hipoxemia y pérdida del tono simpático pueden contribuir al desarrollo en grados variables del bloqueo cardiaco y/o bradicardia sinusal en algún momento durante la cirugía cardiaca.
La bradicardia sinusal (frecuencia sinusal menor de 60 lpm) frecuentemente está asociada con
inducción de la anestesia, administración de narcóticos, una respuesta refleja a la hipertensión
sistémica y betabloqueos. La bradicardia sinusal es de poca consecuencia, asumiendo que el gasto
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Figura 3-1B. Las estimulaciones AV secuencial y auricular son frecuentemente empleadas durante la cirugía
cardiaca, ya que varios grados de bloqueo cardiaco son a menudo encontrados en el perioperatorio. La
prolongación del intervalo PR es observada en el bloqueo cardiaco de primer grado asociado aquí con los
complejos QRS prolongados a menudo observados durante los bloqueos de rama. En el bloqueo cardiaco
de segundo grado, el intervalo PR se alarga gradualmente hasta que el impulso ya no es conducido a los
ventrículos. En el bloqueo de tercer grado no existe asociación entre latidos auricular y ventricular. La
contracción atrial y ventricular no está coordinada.