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PRIMER SIMPOSIO APBI
IRRADIACION PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA
Córdoba, Argentina, Viernes 15 de Junio de 2012
Durante el simposio se discutieron los diferentes aspectos de la irradiación parcial de la
mama con esquema hiperfraccionado y acelerado para un seleccionado grupo de
mujeres de 60 años o más con cáncer de mama temprano.
El consenso surge de la discusión entre especialistas de mama de todas las disciplinas.
Se basa en el contenido de las conferencias del Simposio, en las guías de ASTRO y
ESTRO y en las valiosas sugerencias y correcciones de los profesores invitados Dres.
Poortmans y Marsiglia. Se definieron criterios estrictos de selección teniendo en cuenta
que la intensión es tratar pacientes con técnicas y fraccionamiento de APBI fuera de
ensayo clínico.
La motivación principal para iniciar APBI en Córdoba- Argentina es disminuir el tiempo
total de tratamiento de 5 a 1 semana en pacientes que cumplan con los criterios de
inclusión y exclusión. Las razones son los costos de hospedaje y la distancia que
afectan a mujeres mayores dependientes de soporte familiar ó la interrupción de
actividad empresarial o laboral para mujeres mayores profesionalmente activas.
Evaluación pre-tratamiento
Historia clínica completa con datos personales y familiares
Examen físico específico minucioso
Mamografía bilateral, digital directa
Ecografía bilateral realizada por especialista experto en mama
Descartar pacientes que no puedan ser suficientemente diagnosticados con
mamografía y ecografía
Diagnostico histológico pre-operatorio obligatorio: core-biopsy positivo
Antes de proponer APBI la paciente debe ser evaluada por el radioncólogo
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Criterios de Inclusión
Edad de la paciente mayor o igual a 60 años
Confirmación histológica de cáncer invasor
Tumor unifocal (confirmación radiológica e histológica)
pT 1-2 (< 3 cm de diámetro) pN0 M0 de acuerdo a la clasificación TNM
(Tamaño tumoral máximo de 2 cm en mama pequeña o mediana y de 3 cm en
mama grande)
Pacientes técnicamente elegibles CTV ≤ 30 % del volumen de la mama
Margen histológicamente negativo ≥ a 2mm a la primera resección de
tumorectomía ó después de ampliar márgenes
Tipo histológico adenocarcinoma ductal infiltrante u otros tipos favorables como
mucinoso, tubular y coloide
Grado nuclear 1 y 2
Ausencia de invasión linfo-vascular
Ganglios linfáticos negativos (no aceptar ITC ni Mi)
(Biopsia del ganglio centinela ó disección al menos, del primer nivel axilar)
Receptores hormonales negativos o positivos
Consentimiento informado obligatorio (lo hace firmar el radioncólogo después
de evaluar todos los criterios de inclusión y exclusión)
Criterios de Exclusión
Carcinoma in situ (CLIS y DCIS)
Multicentricidad y multifocalidad (en diferente cuadrante o en el mismo
cuadrante)
Carcinoma lobular infiltrante y tipos raros conocidos como mas agresivos
Linfomas y sarcomas primarios de mama
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Radioterapia previa en la region torácica
Quimioterapia neoadyuvante previa
Colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, escleroderma, dermatomiositis)
Enfermedad de Paget del pezón
Enfermedad psiquiátrica
Protocolo de Cirugía
Técnica quirúrgica con cavidad cerrada
Aceptar cirugía oncoplástica nivel 1
Evitar la utilización de drenaje
Insertar 4-6 clips metálicos de titanio en el lecho tumoral. Paredes laterales,
anterior, posterior y profunda
Radiografía de la pieza quirúrgica si es posible
Protocolo de Radioterapia
Simulación virtual
Usar datos preoperatorios (mamografía y ecografía)
Cambios postoperatorios medidos por ecografía y resonancia (si es factible)
TAC de planificación: lecho quirúrgico marcado por clips
Utilidad de los estudios
Ecografía: se puede medir la pared del complejo postoperatorio
Resonancia en secuencia T1, T2 y Stir distingue los cambios postoperatorios
TAC: se ven con claridad los clips y OAR’s
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Cada grupo debería definir volúmenes de acuerdo a la tecnología que usará
para APBI. Hay variaciones entre 3DCRT, IMRT y Braquiterapia
APBI con tecnología IMRT e IGRT
Planificación iPlan
Fusión TAC con MRI para delimitar los volúmenes
Las imágenes de TAC y MRI deben ser fusionadas en base a fiduciales
localizados sobre la piel de la paciente
No se utilizaran para la fusión estructuras anatómicas óseas
Volúmenes de APBI con IMRT + IGRT
Lecho tumoral (tumor bed) = formado por los clips insertados por el cirujano
(4 a 6) que idealmente marcan la ubicación del tumor primario
GTV (gross tumor volume) se define como el lecho tumoral con apropiada
ubicación de los clips insertados por el cirujano
CTV es la expansión del GTV de 3 a 5mm (se mide el espesor de pared en la
ecografía y se compara con el cambio de señal en RM si se usa IMRT+IGRT)
En caso de disponer de 3DCRT el margen del CTV puede ser más amplio
PTV es la expansión del CTV + 5mm con IMRT + IGRT y 10 – 15 mm
con 3DCRT
Tener en cuenta la precisión de la tecnología y la complejidad de
imágenes usadas para definir los márgenes. Hay protocolos
internacionales como RTOG ó el protocolo del IGR Dr. Marsiglia, para
3DCRT
PTV EVAL surge de restar 5mm del PTV que excede la piel, pared torácica y
músculo pectoral. Será usado para evaluar distribución de dosis e incertidumbre
de posicionamiento.
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Tratamiento
Radioterapia Hipofraccionada y Acelerada
Dosis Total 38.5 Gy en 10 fracciones / 3.85 Gy por fracción
5 días consecutivos: dos veces por día con intervalo de 8 horas (al menos 6
horas) en 1 semana. Preferiblemente de lunes a viernes (aunque no es
obligatorio)
Secuencia terapéutica
1. Cirugía
2. Tres semanas de espera
3. Simulación y planificación – 1 semana
4. Radioterapia comienza a la 4ta. semana
5. Si necesita quimioterapia descanso de 2 semanas como mínimo entre el fin de
APBI y comienzo de QT
6. Ninguna quimioterapia simultánea a la semana de APBI
7. Tratamiento con TAM o inhibidores de Aromatasa pueden ser simultáneos a
radioterapia
Organos a riesgo que deben ser dibujados
Mama homolateral (para volumen de referencia, como habitualmente
estaría tratado por 2 campos tangenciales)
Mama contralateral
Pulmón homolateral y contralateral (los pulmones pueden ser dibujados
por separado o juntos)
Corazón (aurículas y ventrículos)
Tiroides
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Otros órganos o tejidos que sean atravesados por el haz de radiación
(depende de cada técnica)
Dosis permitida a OAR’s
Mama homolateral (volumen-PTV): <60% de la mama debería recibir >50% de
la dosis prescrita y < 35% de la mama debería recibir 100% de la dosis
prescrita
Mama contralateral: debería recibir < 3% de la dosis prescrita
Pulmón homolateral: puede recibir >30% de la dosis prescrita en el 15% del
parénquima pulmonar
Para tumor de mama derecha < 5% de corazón puede recibir > 5% de la dosis
prescrita
Para tumor de mama izquierda < de 40% de corazón puede recibir > 5% de la
dosis prescrita
Tiroides puede recibir < 5% de la dosis prescrita
Aseguramiento de calidad en distribución de dosis
Aceptación del Plan
Al menos 90% del PTV Eval, recibe > 90% de la dosis prescrita
DVH de OAR’S deben estar dentro del 5% de los valores especificados
La dosis máxima no debe exceder 120% de la dosis prescrita
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