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Capítulo 16
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL
SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA
PAPILAR DE TIROIDES
Stella Maris Batallés
INTRODUCCIÓN
H
asta el 20% de los pacientes operados de carcinoma diferenciado de
tiroides (CDT) puede desarrollar recurrencias locorregionales1-3 y 8%
de los que presentan recurrencias mueren por esa causa3,4.
Los hallazgos abarcan desde metástasis en los ganglios del cuello
hasta verdaderos tumores en el lecho quirúrgico5.
La recurrencia local de un CDT puede definirse como la lesión que
aparece en un paciente previamente considerado libre de tumor residual,
después del tratamiento quirúrgico inicial con carácter curativo y de la ablación radiactiva postoperatoria5-7.
Desde el punto de vista de las imágenes, el seguimiento de un paciente operado de CDT incluye diferentes métodos: ecografía convencional
con transductores de alta frecuencia, fortalecidas por las técnicas de Doppler Color y Angio Power, Tomografía Computada Multicorte (TCMS) y Resonancia Magnética por Imágenes (RMI), sin y con sustancia de contraste
(gadolinio). Estos dos últimos métodos brindan información más detallada
de la extensión de la enfermedad recurrente a los planos profundos –donde la ecografía puede mostrar limitaciones– y el compromiso invasivo de
las estructuras adyacentes (laringe, tráquea, esófago, mediastino y paquete
vásculonervioso)8.
Por su parte, la Medicina Nuclear merece un capítulo especial: a) el
rastreo corporal total (RCT) con 131I (Yodo radiactivo –YR–) conserva su utilidad al poner en evidencia tejido tiroideo residual en el lecho operatorio o
metástasis a distancia; b) las técnicas multimodales, que incluyen PET-CT y
SPECT-CT, de gran desarrollo en los últimos años, tienen sus indicaciones
precisas9.
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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
ECOGRAFÍA
La ecografía se ha convertido en el método de primera línea en el examen postquirúrgico del paciente operado por CDT3,5. Es capaz de identificar
enfermedad recurrente aun cuando la tiroglobulina (Tg) no ha aumentado su
nivel plasmático10.
El examen ultrasonográfico en estos pacientes debe enfocarse en la
búsqueda de vestigios de tiroides y de masas sólidas en la lodge quirúrgica
y de ganglios linfáticos metastáticos en el cuello, en especial los pertenecientes a las cadenas yugulares medias y bajas.
En el paciente con tiroidectomía total es común observar en el estudio
ecográfico que la arteria carótida y la vena yugular migran medialmente,
acercándose más a la tráquea y que el lecho tiroideo está ocupado por una
cantidad variable de tejido conectivo que aparece hiperecoico y denso11 (Figura 1). Cualquier masa detectada a su nivel es sugestiva de recurrencia y
debe ser sometida a punción aspirativa con aguja fina (PAAF)12.
Figura 1. Tiroidectomía total. La carótida derecha (flecha blanca) se acerca la tráquea (asterisco) y se observa tejido ecogénico en el lecho quirúrgico (flechas rojas). E. Esófago.
Tumor recurrente
El tumor recurrente del lecho tiroideo se visualiza como una masa de
marcada hipoecogenicidad, de márgenes irregulares, con microcalcificacio2
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
nes, de forma no paralela al plano de tejido que lo rodea. En general, muestra las características ecográficas del nódulo maligno previo3,13 (Figura 2).
Figura 2. Masa sólida hipoecoica, vascularizada, en el lecho quirúrgico derecho de
tiroidectomía total. Tumor recurrente (flecha).
Sin embargo, existen otras entidades con las que debemos hacer
diagnóstico diferencial, como el tejido tiroideo remanente, ganglios linfáticos
benignos, tejido cicatrizal (Figura 3) y el granuloma postquirúrgico crónico14.
Este último aparece clínicamente como una pequeña masa sólida asintomática, palpable y sin niveles séricos detectables de Tg. En el examen ecográfico se observa como una masa sólida, hipoecoica, de contornos regulares
o lobulados, en cuya zona central se destaca un punto hiperecoico único o
múltiple (Figura 4). En el diagnóstico diferencial es de gran ayuda el empleo
del Doppler Color ya que las recidivas tumorales suelen ser vascularizadas,
mientras que el granuloma postquirúrgico no lo es. De cualquier manera, el
diagnóstico de certeza se realiza con la PAAF15-18.
Metástasis ganglionares
Las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ocurrir en 20-90% de
los pacientes con CDT, siendo sus sitios preferidos el compartimiento central
(nivel VI), el compartimiento lateral (niveles II a IV) y el trígono posterior del
cuello (nivel V)15 (Tabla I; Figura 5).
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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
Figura 3. Paciente con tiroidectomía total. En la lodge quirúrgica derecha se observan tres
áreas hipoecoicas con áreas hiperecoicas internas, que simulan recidiva (flechas).
Tejido cicatrizal. Yug: vena yugular - CCD: carótida común derecha
Figura 4. Paciente con tiroidectomía total. Masa sólida prelaríngea, hipoecoica, con puntos
hiperecoicos internos. Granuloma postquirúrgico
En la búsqueda de metástasis ganglionares, la ecografía debe investigar la cadena yugular completa, desde su inicio proximal hasta la región
supraclavicular, prestando especial atención al área entre la arteria carótida
y la vena yugular. Otro sitio a investigar minuciosamente es el compartimiento anterior, medial a la arteria carótida, ya que los ganglios linfáticos
paratraqueales metastásicos ubicados en esta región pueden coexistir con
metástasis en pulmones y mediastino11.
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Tabla I. Clasificación del American Joint Committee on Cancer Staging de los
ganglios linfáticos cervicales según su nivel y localización (tomado de Gor y col,
ref. 27)
Nivel I
Ia
Submentonianos
Ib
Submandibulares
IIa
Ganglios anteriores, mediales o
laterales a la vena yugular interna
IIb
Ganglios posteriores a la vena yugular interna con un plano de grasa entre el ganglio y el vaso
Va
Desde base de cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides
Vb
Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la clavícula
Nivel II
Cadena ganglionar cervical anterior. Ganglios linfáticos de la
cadena yugular interna, desde la
base de cráneo hasta el nivel del
hueso hioides
Nivel III
Ganglios de la cadena yugular
interna entre el hueso hioides y
el cartílago cricoides
Nivel IV
Ganglios de la cadena yugular
interna entre el cartílago cricoides y la clavícula
Nivel V
Ganglios de la cadena espinal
accesoria por detrás del músculo
esternocleidomastoideo
Nivel VI
Ganglios del compartimento visceral, desde el hueso hioides
por arriba hasta la escotadura
supraesternal por abajo. A cada
lado, el borde lateral está constituido por el borde medial de la
adventicia carotídea.
Nivel VII
Ganglios del mediastino superior
En el cuello normalmente es posible hallar aproximadamente 300 ganglios linfáticos. A excepción de los ubicados en el área faríngea, la mayoría
mide menos de 0.5 cm en su eje corto y son ovalados en el plano axial, con
un diámetro longitudinal que es de dos a tres veces superior al eje transverso11. Sus contornos son lisos y bien definidos. Presentan una cortical
5
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
hipoecoica de espesor regular y una línea ecogénica central que corresponde al hilio (línea hiliar)19 (Figura 6A). La evaluación de los ganglios con
Doppler Color y en especial con Angio Power es de suma utilidad debido a
la alta sensibilidad de estas técnicas para detectar el flujo sanguíneo, especialmente el arteriolar en el caso del Angio Power11. La vascularización de
los ganglios normales sigue el eje de la línea hiliar (patrón hiliar normal de
vascularización) (Figura 6B).
Figura 5. Esquema de la clasificación de los ganglios linfáticos patológicos en
regiones (tomado de Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. An imaging-based classification
for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classification.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:388-96)
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Figura 6A. Ganglio cervical normal, de forma ovalada, hipoecoico, con línea hiliar
hiperecoica (flecha). Ecografía Modo B.
Figura 6B. Ganglio cervical normal, evaluado con Doppler Color, donde se aprecia la
vascularización de tipo hiliar (flecha).
Características ecográficas de los ganglios metastásicos
Los ganglios linfáticos metastáticos presentan forma redondeada (con
una relación eje corto/eje largo >0.5), estructura hipoecoica heterogénea, con
pérdida de la línea hiliar y, en ocasiones, con microcalcificaciones tenues (Figura 7). La secuencia Doppler muestra una vascularización ganglionar periférica tortuosa, con trayecto curvilíneo, vasos aberrantes centrales (que forman
un ángulo mayor de 30° con el eje mayor ganglionar) y vasos subcapsulares,
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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
que no tienen su origen en el hilio, que están determinados por el tejido linfático residual subcapsular luego de haber sido invadida por tumor la región
central (patrón de vascularización intraganglionar)15,19,20 (Figura 8).
Figura 7. Ganglio metastásico, yugulocarotídeo derecho medio, evaluado con ecografía
Modo B, donde se aprecia que, a pesar de conservar su forma oval, es heterogéneo y presenta microcalcificaciones internas (puntas de flecha).
Figura 8. Ganglio metastásico, yúgulocarotídeo medio, evaluado con Doppler Color, donde
se aprecia patrón de vascularización intraganglionar (vasos tortuosos, con trayecto curvilíneo y vasos subcapsulares que no tienen su origen en el hilio).
8
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
En pacientes que han sido sometidos a radioterapia externa pueden
aparecer calcificaciones ganglionares o puede acelerarse el desarrollo de
placas carotídeas, algunas de ellas calcificadas, que podrían simular invasión parietal vascular19.
A diferencia de los metastásicos, los ganglios reactivos de tipo inflamatorio se muestran aumentados de tamaño, pero mantienen su forma oval, conservan la línea hiliar y su vascularización sigue el eje de la misma (Figura 9).
Figura 9. Adenomegalia yúgulocarotídea superior de tipo reactiva / inflamatoria, de 21 mm
de diámetro mayor, evaluada con Doppler Color.
Se aprecia patrón de vascularización hiliar (flecha)
Debe considerarse que tanto en los ganglios inflamatorios como en los
metastáticos pueden ocurrir necrosis y degeneraciones quísticas, visualizadas como áreas hipoecoicas, o fibrosis o necrosis de coagulación, que se
evidencian como zonas focales hiperecoicas intraganglionares19.
En la Tabla 2 se comparan las características de los ganglios linfáticos
benignos vs. los ganglios linfáticos metastásicos.
Tabla 2. Características ecográficas de los ganglios linfáticos benignos versus
malignos10
Característica del ganglio
Benigno
Cociente eje corto/largo
< 0.5 (forma oval o fusiforme)
Línea hiliar
Presente
Desviación yugular
Ausente
Microcalcificaciones
Ausentes
Necrosis quística
Ausente
Vascularización
Central
Maligno
> 0.5 (forma redondeada)
Ausente
Presente
Presentes
Presente
Desorganizada
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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
Debido a que las características ecográficas de malignidad no están
siempre presentes en los ganglios linfáticos metastáticos, la biopsia de las
lesiones sospechosas es mandatoria para el diagnóstico definitivo10.
Métodos auxiliares en el diagnóstico de las metástasis ganglionares
1. Dosaje de Tg en lavado de la PAAF
Las metástasis ganglionares contienen Tg, la cual es usada como
marcador de recurrencia5. Debido a que los pacientes se hallan bajo supresión de hormona tiroidea, los niveles séricos de Tg en los pacientes sin
recurrencia son bajos o indetectables, por lo cual la presencia de Tg mayor
a 10 ng/ml en el lavado de la aguja de punción del ganglio sospechoso
es considerada positiva para metástasis ganglionar10. Cingarelli y col han
demostrado que la concentración de Tg en la aguja de lavado de punción
presenta mayor sensibilidad que la citología para demostrar malignidad de
los ganglios21.
2. Elastografía
La elastografía es una nueva técnica que emplea ultrasonido para
analizar la rigidez de un tejido a través de cuantificar la distorsión que ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa22,23. Cuanto mayor es la
dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores posibilidades de
tratarse de tejido maligno24. Respecto a la utilidad del método para evaluar
los ganglios linfáticos sospechosos de ser metastáticos, algunos investigadores han reportado su experiencia inicial aplicando la elastosonografía en
el diagnóstico de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, con resultados promisorios, demostrando que la mayoría de las adenopatías metastásicas presentan menor elasticidad que los músculos adyacentes y un
mayor porcentaje de áreas de rigidez en el interior del ganglio25,26.
Alam y col26 (determinaron 5 patrones elastográficos, de acuerdo a la
distribución y a los porcentajes que ocupan las áreas de mayor rigidez en el
interior del ganglio (Tabla 3).
Tabla 3. Patrones elastográficos de rigidez de los ganglios linfáticos (según Blando A, ref. 25).
Patrón 1
Patrón 2
Áreas de rigidez pequeñas o ausencias de las mismas
Área de rigidez <45%
Patrón 3
Patrón 4
Área de rigidez >45%
Rigidez en la periferia del ganglio, con áreas de mayor elasticidad
en el centro
Área de rigidez que ocupa la totalidad del ganglio
Patrón 5
10
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Los ganglios linfáticos benignos habitualmente presentan un patrón 1
o 2, mientras que en la gran mayoría de los ganglios malignos se observa un
patrón de 3 a 525 (Figura 10).
Figura 10. Metástasis ecogénica de un carcinoma papilar de tiroides,
con un patrón 3 en el elastograma (Tomado de Blando A, ref. 25)
3. Cirugía guiada por arpón metálico colocado preoperatoriamente
bajo guía ecográfica
Con esta técnica se localiza el ganglio sospechoso por ecografía y se
confirma que es una recurrencia ganglionar por estudio citológico (PAAF) y
dosaje de Tg en el lavado de la aguja de punción. Previo al acto quirúrgico,
el ganglio es identificado por el arpón metálico introducido por vía percutánea, guiado por ecografía (Figura 11). Se reseca en bloque el tejido señalado, enviando la masa resecada a estudio anatomopatológico. Si el cuello ha
sido tratado anteriormente, se reseca sólo la masa tumoral; si el cuello no ha
sido tratado, se realiza un vaciamiento céluloganglionar modificado.
Figura 11. Arpón metálico (flecha) introducido por vía percutánea, guiado por
ecografía, previo al acto quirúrgico.
11
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y RESONANCIA MAGNÉTICA
La TCMS (Figura 12) y la RMI proveen información anatómica, permitiendo detectar metástasis ganglionares, especialmente las que son clínicamente ocultas o difícilmente detectadas por ecografía (región retrofaríngea, mediastino) y cuantificar la extensión de la enfermedad recurrente y el
compromiso de las estructuras del cuello, brindando información que es de
altísimo valor para planear el abordaje quirúrgico.
Figura 12. TCMS sin contraste endovenoso, plano axial, inmediatamente por debajo del
nivel de las articulaciones esternoclaviculares. Masa sólida de densidad de tejidos blandos
(flecha) paratraqueal izquierda, por dentro de la carótida común. Metástasis ganglionar en
paciente mujer tiroidectomizada previamente por carcinoma papilar.
Es importante destacar que en la evaluación del cuello por TCMS no
es conveniente la inyección de sustancia de contraste yodada endovenosa,
debido a que si las metástasis son diferenciadas y captan yodo, el paciente
no podrá ser sometido a ningún procedimiento con YR (ni en dosis diagnósticas ni terapéuticas), porque la captación de la célula estará alterada por al
menos 6 meses. La RMI con inyección de gadolinio es una buena opción en
estos casos ya que dicho contraste no interfiere con la captación ni con la
organificación del yodo9.
En la evaluación por RMI, se emplearán secuencias multiplanares
ponderadas en T1 y T2, sin y con inyección de gadolinio intravenoso.
En cuanto a las lesiones sólidas del lecho quirúrgico, son hipointensas
o isointensas en las secuencias ponderadas en T1 e isointensas a hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2, con refuerzo tras la inyección
del gadolinio endovenoso (Figura 13 A-C).
Las lesiones postquirúrgicas crónicas son hipointensas tanto en T1
como en T2.
En cuanto a la evaluación de las adenopatías cervicales, los criterios
en relación al tamaño, forma y arquitectura ganglionar interna, son similares
tanto en TCMS como en RMI8. Los criterios comúnmente aplicados respecto
12
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
al tamaño ganglionar indican que el tamaño normal para los ganglios de la
región yugulodigástrica es de 15 mm, mientras que el tamaño normal del
resto de los ganglios cervicales es de 10 mm8.
Las metástasis ganglionares se visualizan hiperintensas, brillantes, en
las secuencias T1 sin contraste, debido al contenido proteico alto dentro
de las adenopatías, dado por la presencia de Tg, coloide y ocasionalmente
productos de degradación hemática.
A
Figura 13 A. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar (t), la cual desplaza
hacia la derecha la tráquea (T). RMI, plano axial a nivel de la
lodge quirúrgica de tiroidectomía total. Secuencia T1.
B
Figura 13 B. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar (t), la cual desplaza hacia la
derecha la tráquea (T). No hay compromiso de la carótida izquierda (c). RMI, plano axial a nivel
de la lodge quirúrgica de tiroidectomía total. Secuencia T2
13
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
C
Figura 13 C. Recidiva paratraqueal izquierda de carcinoma papilar (t), la cual
desplaza hacia la derecha la tráquea (T) y muestra realce heterogéneo con la inyección del
contraste E.V. RMI, plano axial a nivel de la lodge quirúrgica de
tiroidectomía total. Secuencia T1 con gadolinio.
El criterio más confiable de malignidad de los ganglios linfáticos observados por TCMS o RMI es la presencia de necrosis central, la cual se
visualiza como un área hipodensa en TCMS e hipointensa en RMI con secuencias Fast Spin Eco T1 con supresión grasa y refuerzo con gadolinio. En
la secuencia T2 la necrosis se observa como una zona hiperintensa8,28.
Las metástasis a distancia comprometen con mayor frecuencia a los
pulmones, mediastino (Figura 14), hueso y sistema nervioso central (SNC)
y ocurren en aproximadamente el 15% de los pacientes con CDT29. El patrón de compromiso pulmonar puede incluir desde la forma macronodular
a infiltrados difusos; estas lesiones pueden sospecharse en el barrido de
cuerpo entero con YR (Figura 15) y son muy bien identificadas con TCMS,
como también lo son las lesiones mediastinales. Las lesiones óseas son en
general osteolíticas y pueden demostrarse a través de áreas focales hipercaptantes y, en menor medida hipocaptantes, en el centellograma óseo de
cuerpo entero con Tecnecio 99 metaestable (99mTc); el compromiso óseo es
mejor evaluado por TCMS o RMI. Para investigar la presencia de metástasis
en SNC, la mejor evaluación se realiza con RMI de cráneo con contraste
endovenoso (gadolinio).
MEDICINA NUCLEAR MOLECULAR
Los recursos habituales del seguimiento del paciente tratado por CDT
son: la clínica (palpación del cuello), el dosaje de Tg, la ecografía y, si hay
evidencia de enfermedad persistente, el RCT diagnóstico. Los resultados
del mismo dependen de la capacidad del cáncer de tiroides de captar YR en
presencia de altas concentraciones de TSH, ya sea obtenidas por la supre14
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
sión de la hormona tiroidea (TSH mayor a 30 UI/L) o por TSH recombinante
(rhTSH) manteniendo la hormonoterapia30.
Figura 14. Metástasis mediastinal (a – flechas) de carcinoma papilar en paciente varón de
38 años de edad. Masa sólida en región subcarinal. RMI, plano axial. Secuencia T1 con
supresión grasa postgadolinio
Figura 15. Barrido corporal total con YR (vistas anterior y posterior) en el que se observa
foco de concentración del isótopo en la región torácica inferior derecha (flecha roja).
Metástasis pulmonar de un CDT.
15
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
El RCT puede realizarse con baja actividad de YR (RCT diagnóstico) o
posterior a la administración de dosis de 100-200 mCi (terapéuticas) de YR
(RCT postdosis).
En un paciente con tiroidectomía total seguida por radioablación, cualquier depósito focal en el RCT con YR, en una localización no fisiológica y/o
un nivel de Tg elevado o ascendente (en ausencia de anticuerpos anti-Tg)
pueden ser indicadores fiables de cáncer residual o recurrente31.
El papel del RCT con YR en el seguimiento del CDT es un tema controvertido. Mientras que existe un consenso en su empleo en pacientes con
anticuerpos anti-Tg, permanece el debate acerca de su empleo como procedimiento diagnóstico estándar de primera línea, sobre todo si se considera
su realización de manera sistemática, ya que puede ser negativo hasta en el
25% de los pacientes con sospecha de metástasis por elevación de Tg32,33.
Además, la sensibilidad de detección se relaciona con la actividad suministrada. En la Tabla IV se describen las causas de falsos negativos del RCT
con YR32. En el consenso de la Sociedad Europea de Endocrinología se
estableció que los pacientes sin captación extratiroidea en el RCT postablación no necesitarán RCT posteriores durante el seguimiento; sin embargo,
sí puede ser necesario con posterioridad, en función de los valores de Tg o
anticuerpos anti-Tg, para la confirmación de la ablación completa y la ausencia de captación extratiroidea34.
Tabla IV. Causas de falsos negativos del rastreo corporal total con yodo radiactivo
• Excesivo pool de yodo estable
• Pobre instrumentación
• Insuficiente elevación de TSH
• Metástasis dispersas microscópicas
• Mecanismos defectuosos de atrapamiento de YR
• Pérdida de diferenciación
PET-CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography)
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica diagnóstica de Medicina Nuclear (modalidad de imagen molecular), no invasiva, capaz de estudiar el cuerpo entero y que permite, mediante la administración de un radiofármaco, la adquisición de imágenes que representan
actividad metabólica. El co-registro de las imágenes metabólicas con las
de tomografía computada (CT) multicorte permite adquirir información anatómica y funcional, obteniendo imágenes multiplanares y reconstrucciones
tridimensionales (3D) que mejoran la exactitud diagnóstica del método35.
En la actualidad, el radiofármaco más ampliamente utilizado es la 18Ffluorodesoxiglucosa (18F-FDG, o FDG), un análogo de la glucosa marcado
con Flúor 18 (18F); éste es un emisor de positrones cuya vida media es de
16
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
110 minutos36. La FDG es transportada dentro de las células y acumulada
en proporción a la utilización celular de la glucosa, la cual depende a su vez
de la actividad metabólica de las células. En general, cuanto más indiferenciada es una célula neoplásica, mayor es su tasa metabólica y mayor la
cantidad de FDG que concentra37.
El cáncer de tiroides no ávido por el YR es usualmente un tumor menos diferenciado, con una mayor tasa metabólica y, por lo tanto, con más
posibilidades de concentrar FDG. Es por esta razón que el PET-CT con FDG
es empleado para localizar metástasis ocultas en pacientes con Tg elevada y RCT negativo37,38 en los cuales los estudios morfológicos (ecografía,
TCMS y/o RMI) no han mostrado alteraciones (Figura 16 A-C).
A
B
C
Figura 16. Plano axial (A), coronal (B) y
sagital (C) fusión PET-CT sobre región
paratraqueal derecha,
inmediatamente por arriba del plano de
las articulaciones esternoclaviculares, que
muestra tejido sólido
metabólicamente activo, correspondiente a
recidiva tumoral (flechas)
Esta relación inversa entre la captación con FDG e YR en metástasis
de CDT se denomina fenómeno de flip-flop.
La sensibilidad de la FDG es mayor cuanto menor es la capacidad de
las lesiones metastásicas de concentrar YR y la razón principal es la desdiferenciación de las mismas. Se estima que el 20% de las recurrencias o
metástasis no acumulan YR39.
17
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
La sensibilidad y especificidad del método está en el rango del 75 al
95%40. La sensibilidad del PET-CT está en relación directa con el volumen
de tejido tumoral, de tal manera que la detectabilidad se relaciona estrechamente con la cantidad de Tg medida en suero, con mayor sensibilidad para
cifras de Tg superiores a 10 ng/ml35,41 (Tabla V).
Tabla V. Sensibilidad del PET de acuerdo a los niveles de Tg42


Nivel de tiroglobulina
<10 μg/L
20 μg/L
50 μg/L
100 μg/L
>100 μg/L
Sensibilidad del PET
10.5%
50%
62.5%
80%
93.3%
Varios estudios publicados sugieren fuertemente que es probable obtener sensibilidad óptima del PET-CT si la TSH está elevada al momento
del examen42-44. Esto puede lograrse suspendiendo la hormona tiroidea o
usando TSH recombinante (rhTSH). Sin embargo, existen controversias en
cuanto a si la estimulación con TSH (sea endógena, luego de la suspensión
del remplazo hormonal tiroideo, sea usando la recombinante humana), lleva
a identificar lesiones metastásicas adicionales.
Actualmente, se prefiere, pero no se exige, la estimulación con TSH
antes de realizar el rastreo PET-CT con FDG. Se efectúa el PET-CT durante la misma semana en que se está empleando la rhTSH para realizar un
RCT diagnóstico con YR o para dosar Tg sérica estimulada. Sin embargo,
frecuentemente se lleva a cabo el rastreo con FDG con TSH suprimida en
pacientes con metástasis distantes diseminadas y Tg sérica muy elevada
con resultados excelentes. Se sospecha que los pacientes con baja carga
de enfermedad y elevaciones moderadas de la Tg sérica son los que más
se benefician con la obtención de imágenes por FDG PET-CT bajo estímulo con TSH; en estos casos el fin es maximizar el cociente tumor/fondo y
la captación de glucosa en lo que probablemente sean pequeñas lesiones
estructurales que podrían no verse durante este mismo procedimiento, pero
realizado durante la inhibición de la TSH37.
Los resultados falsos positivos y negativos pueden ocurrir con PET-CT
(Tabla VI)36.
La cuantificación de captación de FDG se realiza a través del SUV
(Standard Uptake Value o índice estandarizado de captación). Las lesiones
con un SUV mayor a 2.5 generalmente son sospechosas de malignidad45,
pero un proceso benigno puede presentarse con un SUV alto y lesiones
malignas pueden mostrar un SUV bajo; por lo tanto, este índice debe ser
interpretado en el marco del contexto clínico e imagenológico del paciente37.
18
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Tabla VI. Falsos positivos y falsos negativos del PET-CT
Falsos positivos
Falsos negativos
Captación fisiológica: timo, grasa
parda, estructuras vasculares,
linfáticas, piso de la boca
Hiperglucemia al momento de la inyección de la FDG
Lesiones inflamatorias / infecciosas por Lesiones localizadas en zonas de alta
aumento del metabolismo y presencia
captación fisiológica (grasa parda en
de macrófagos
cuello y mediastino, miocardio)
Cambios postquirúrgicos inmediatos
Condiciones inherentes al tumor: pocas células tumorales, bajo potencial
proliferativo, tumores bien diferenciados, baja actividad metabólica
Parálisis unilateral de las cuerdas
vocales que genera asimetría en la
captación fisiológica laríngea
Lesiones <5-6 mm de diámetro: pueden no ser detectadas debido a que están por debajo del límite actual de detección de actividad metabólica
del método
SPECT-CT (Single Photon Emission Computed TomographyComputed Tomography)
Durante los últimos años ha habido una creciente utilización del PETCT, basado en el hecho de que las imágenes de co-registro producidas por
esta metodología (funcionales y morfológicas) mejoran la precisión diagnóstica. Un progreso similar está siendo observado con el SPECT-CT, otra modalidad de imágenes híbridas que brinda información morfológico-funcional
del área que explora.
Tanto el SPECT como la CT multicorte son procedimientos de obtención de imágenes tomográficas: SPECT produce imágenes generadas
por emisión de radiación gamma predominantemente, mientras que la CT
produce imágenes multiplanares 3D anatómicas a partir de la emisión de
radiación X. Combinando SPECT y CT se obtiene información de forma secuencial y funcional del cuerpo entero o de una región a explorar durante
un único examen. La emisión de radiación X que aporta la CT es también
utilizada para la corrección de atenuación rápida y óptima de los datos de
emisión de fotones simples.
Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el YR pueden ser
pequeñas o pueden localizarse en sitios con anatomía alterada por cirugías
previas. Su localización mediante TCMS o RMI, por lo tanto, puede ser muy
dificultosa. Las imágenes de fusión SPECT-CT constituyen un método efectivo de localización de esas lesiones46.
A pesar de que generalmente se realiza una tiroidectomía total en los
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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
pacientes con CDT, puede persistir una cantidad variable de parénquima
tiroideo en el lecho quirúrgico (ésta es la razón para efectuar la dosis ablativa con YR post-tiroidectomía). No es infrecuente entonces que en el RCT
postdosis ablativa aparezcan focos de actividad metabólica en el lecho quirúrgico que pueden obstaculizar el correcto estadiaje ganglionar del cuello.
Los datos preliminares con SPECT-CT indican que aproximadamente una
cuarta parte de los pacientes pueden en realidad albergar metástasis en los
ganglios linfáticos del cuello en el momento de la ablación con YR, la mayoría de los cuales no son visibles o no pueden ser diferenciados del tejido
residual post-tiroidectomía en las imágenes planares. Con SPECT-CT estos
ganglios pueden ser detectados, lo cual posee una implicancia fundamental
en la estadificación y pronóstico del paciente47.
A
B
C
Figura 17. Plano coronal (A), axial (B) y Volume Rendering (C). Fusión SPET-CT sobre
región cervical. En el RCT post-dosis terapéutica con 100 mCi de YR se visualizaba
área focal de hipercaptación del radioisótopo en la lodge quirúrgica de tiroidectomía
total. Al fusionar las imágenes de Medicina
Nuclear y TCMS se verificó que dicho foco
se ubicaba en la región laríngea derecha
(flechas blancas) y que no se correspondía
con lesión nodular, por lo cual se descartó
la presencia de adenopatía/recidiva local
asumiendo restos tiroideos post-quirúrgicos
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
La sensibilidad del RCT planar con YR oscila entre 45-75% y la especificidad entre 90 y 100%48,49. Los estudios de SPECT-CT con YR incrementan la exactitud de interpretación, aunque son muy iniciales los reportes de
sensibilidad y especificidad del método50. Esto se debe a que generalmente
los focos hipercaptantes en RCT planares son tratados sin la confirmación
anátomo-patológica correspondiente; por lo tanto, en la mayoría de los casos no es posible saber a ciencia cierta si el foco observado se debió a una
verdadera neoplasia activa o si correspondió a tejido tiroideo residual normal
(Figura 17 A-C).
Se ha demostrado que el empleo del YR SPECT-CT implica cambios
en el manejo clínico del paciente en el sentido de indicar o no dosis terapéuticas de YR, sugerir la cirugía y la extensión de la misma, seleccionar
pacientes para radioterapia externa e indicar la necesidad de evaluar al paciente con otros métodos de imagen, como el PET-CT.
Los cambios en el manejo clínico se han reportado entre el 11 y el 58%
de los casos51-53.
Las lesiones que han sufrido desdiferenciación, no ávidas por el YR,
no serán detectadas por el método y ocurren más frecuentemente en los
pacientes que padecieron carcinoma de células de Hürthle, carcinomas papilares tipo columnares y cribiformes y carcinoma tiroideo de tipo insular
(pobremente diferenciado)50.
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