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SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO HOSPITAL NACIONAL PROFESOR ALEJANDRO POSADAS BUENOS AIRES Magat P; Donoso M; Coscia L; Aguet M; Vidal Armijo O; Díaz Sotelo P; Seleme S; Cortina E; Garabito M; Tormo S. "2º Jornada de Jóvenes Profesionales Endocrinólogos en Formación” El objetivo del seguimiento postquirúrgico del carcinoma de tiroides es la identificación temprana de la pequeña proporción de pacientes que tienen enfermedad residual o desarrollan recurrencia. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 Aug;29 Suppl 2:S492-6 Cuando la tiroidectomía total y la ablación con radio iodo han sido realizadas, tres herramientas fundamentales están disponibles para el seguimiento: TG bajo estímulo e inhibición. RCT con radio iodo. Ecografía de cuello. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 Aug;29 Suppl 2:S492-6 La presencia de falsos positivos en las determinaciones de laboratorio o en las imágenes puede ser un problema para el seguimiento y tratamiento del cáncer de tiroides. CASO CLINICO Paciente de sexo femenino 76 años Nacida : Bs As. G2 P1 Ab1 Menopausia: 45 años. Antecedentes personales: HTA Angor crónico estable Asma TBC pulmonar en tres oportunidades (con tratamiento completo) a los 20, 40 y 64 años de edad. Primera consulta al servicio de endocrinología: Abril 2009. Evaluación tiroidea. Nódulo en lóbulo izquierdo, consistencia aumentada de aproximadamente 3x4 cm, excursiona con la deglución. Sin adenopatías cervicales ni supraclaviculares. Voz ronca, disfagia. Ecografía de Tiroides: (23/04/09) Formación nodular sólida de 43x26mm. Laboratorio: (13/04/09) 13/4/09 QML TSH 1,97uU/ml T4 9,6 ug/dl T4L 0,74 ng/dl ATPO 0,8 U PAAF de Tiroides: (1/06/09) “Carcinoma papilar de tiroides” Se envía al Servicio de Cirugía de cabeza y cuello, para programar la cirugía... Tres años después (15/03/12) la paciente es derivada desde el Hospital Carrillo, donde cursó internación por EPOC reagudizado + NAC, para estudio y tratamiento de su patología tiroidea, por presentar compresión externa de la vía aérea. Se interna en el Servicio de cirugía en sección de cabeza y cuello. 15/03/12 Hto 44,5% Glu 166 g/L Hb 14,3% Na 142 mmol/L GB 11500 K 2,6mmol/L Plaq 185000 Cl 96 mmol/L Tumoración en región cervical anterior izquierda de aproximadamente 4-5cm. de diámetro, no moviliza con la deglución, aumentada de consistencia. La paciente presentaba aleteo nasal, estridor laríngeo. Fibrobroncoscopía (21/03/12): compresión de la vía aérea y mucosa irregular(2º infiltración?) se toman biopsias. Oncológicamente negativas. 23/03/12 Tiroidectomía total más vaciamiento ganglionar bilateral. -Carcinoma papilar clásico de tiroides. -9cm. de diámetro mayor . -compromete el lóbulo izquierdo e istmo. - focalmente traspasa la cápsula tiroidea. -Márgenes de resección libres de lesión. -Vaciamiento lateral derecho: se aisla un ganglio libre de lesión. -Vaciamiento lateral izquierdo: no se aislaron formaciones ganglionares comprometidas. TNM: PT3 PN0 PMX - ESTADIO III 19/04/12 27 DÍAS POSTQX TSH: 51.9 uUI/ml TG: 25.7 ng/ml ATG:<0.9ui/L TIROGLOBULINA Iodoglucoproteína (660 KDa). Producida por las células epiteliales foliculares. Codificada en el cromosoma 8. Molécula precursora de las HT. Tg: indicador no específico de disfunción tiroidea: -benigna - marcador tumoral de CDT: seguimiento Uso en seguimiento post – Tx en pacientes con CDT: tumor residual? RIA competitivos IMA no competitivos interferencias: TgAb ac. heterófilos. Beneficios IMA: reactivos no isotópicos, volumen de muestra, tiempo de incubación, sensibilidad y automatización. Variabilidad intermétodo. Sensibilidad. Precisión interensayo. Interferencias provocadas por TgAb y ac. heterófilos. Efecto gancho o “Hook” 10/05/2012: Dosis ablativa 100 mCi de I 131 internación-corticoides ( 72 horas después se inicia LT4 175mcg/d) Alta hospitalaria: 18/05/12 RASTREO CORPORAL TOTAL POST DOSIS ABLATIVA DE 100 mCi . Rastreo post-dosis (10/5/12): “Se observa captación patológica del trazador a nivel del hemicuello inf. der (resto tiroideo?), Se observan también varias zonas de captación del trazador en tórax a predominio derecho, y en brazo izquierdo. • • • 1)- Ablación del remanente (para facilitar la detección de enfermedad recurrente en un estadío temprano). 2)- Terapia adyuvante (para disminuir el riesgo de recurrencia y mortalidad enfermedad-específica) 3)- Terapia radiante (para tratar la enfermedad persistente conocida). ATA 2009, THYROID 19 La ablación del remanente tiroideo nos permite utilizar la medición de tiroglobulina y los RCT como herramientas para la detección temprana de recurrencia. Y en algunos casos el RCT post-tto con I131 puede cambiar la estadificación inicial identificando enfermedad previamente no detectada. ATA 2009, THYROID 19 El rastreo corporal total con I-131 tiene una sensibilidad de 60 a 80% y su especificidad es mayor de 90% con varios informes de 98 a 100%. A pesar de la especificidad muy alta, hay un número significativo de informes de casos y series de falsos positivos, que puede llevar a un diagnóstico erróneo de cáncer metastásico. Captación fisiológica: glándulas salivales, mucosa nasal, colon, glándulas mamarias y plexos coroideos (en estos lugares hay NIS) Nucl Med Com 2003, 24: 715-735 RCT I131 Sin repararos anatómicos Confusión!!!! SPECT-TC Técnica que permite realizar el RCT junto a una tomografía computada, permitiendo de esta forma superponer las imágenes y brindar un marco anatómico mucho más preciso para poder identificar la localizacion de las áreas hipercaptantes. De ésta manera se logró reducir sustancialmente la tasa de diagnósticos equívocos en los últimos años. Journ Nucl Med 2003; 44(12) 1905-1910 1)- Captación fisiológica: Mamas: lactante o no. Patrones de distribución difuso o focal, regular o irregular, y captación simétrica o asimétrica. En casos de duda, proyección lateral. Tiroides ectópica. Hernia hiatal Cx esofágica con reemplazo x colon. (captación fisiológica pero localización aberrante) Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986. Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28 Es conocido que el radio iodo se elimina por la leche materna, cuya producción está regulada por la PRL. La prolactina puede elevarse por varias drogas . Incluso el hipotiroidismo inducido para el RCT puede asociarse con galactorrea con o sin hiperprolactinemia. La captación en mamas puede dar lugar a confusión cuando es unilateral o irregular, y se debe tomar en consideración otros parámetros para su interpretación. P-F KAO, British Journal of Radiology 2001; 74, 378-381 2)- Actividad patológica: Cáncer de pulmon Cáncer gástrico Mts de tumor de gland salival Meningioma Enfermedad inflamatorias/infecciosas del pulmón: Infección respiratoria aguda, infección fúngica, TBC, bronquiectasias severas, derrame pericárdico, quiste pleuro-pericárdico e hiperplasia tímica. Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986. Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28 3)- Retención de secreciones corporales: Retenciones esofágicas: desaparecen luego de ingerir líquidos. Puede ocurrir en esófagos normales o con trastornos de dismotilidad, obstrucciones, acalasia o divertículo de Zencker. Retención de secreciones nasofaríngeas en la zona de traqueostomía. Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986. Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28 4)-Contaminación : La contaminación externa con secreciones corporales pueden simular metástasis pulmonares y óseas con una prevalencia estimada de 0.4%. La saliva, orina, leche, lágrimas, sudor, secreciones nasofaríngeas y traqueobronquiales contaminan la piel y la vestimenta con el estornudo, la tos, y la sudoración. Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986 Garcia Alonso M. y col. Rev Esp Med Nucl 2011; 30(1): 24-28 Rev Esp Med Nucl 2011; 30 (1): 24-28 Rev Esp Med Nucl 2011; 30 (1): 24-28 Rev Esp Med Nucl 2011; 30 (1): 24-28 M 22 Leuc-Rayos Brqtasia. Ca pap v fol multifocal TT TSH>100 TG<1 Dosis 150mci Ian Jong. Clinical Nuclear Medicine 2005; 30:688-689. M 60 Ca pap Dx h 15 años. 100 mCi x 2. remisión. Tos.Rx normal. TSH 32, Tg < 0,5 RCT con 3 mCi: capta región hiliar y lobar 10 días de tto. ATB. RCT con 5 mCi: sin captación patológica del radiotrazador. Siema M. J Nucl Med 1997; 38: 984-986. H 41 Ca pap multifocal TT - 150mci (1) RCT al año idem RMN: img quistica Retroesternal Tg indetectable Cx IHQ TG: – QPP C.Francece European Journal of Nuclear Medicine (1991) 18: 778-779 M 73. Ca pap dx h 6 años TT + 150mci. 3 RCT – TSH 75 TG – Clin Nucl Med 2003;28: (709–710) Clin Nucl Med 2003;28: 709–710) M 56. Ca pap dx h 2 años. TT + ablación. RCTdx. Aclara con ingesta líquida Clin Nucl Med 2006;31: 405–408) Clin Nucl Med 2006;31: 405–408) M 72 Ca pap. TT TSh 39 TG 72 100mci (A) Al año: TSH 48 TG 35 Scan (B) 100mci Al año idem. No tto. Al año TSH 75 TG17 Scan B. 150mci ……… Bazaria et al. JCEM 2001, 86(1): 392-395 Bazaria et al. JCEM 2001, 86(1): 392-395 En pacientes jóvenes menores de 50 años el timo puede captar iodo fisilógicamente. Puede tener distintos patrones: focal, como forma de mancuerna o difusa. Esta imagen suele tener mejor definición con las terapias repetidas con iodo ya que a medida que disminuye el tejido tiroideo captante sólo queda el timo. European Journal of Nuclear Medicine Vol. 25, No. 6, June 1998 Difusa Focal Mancuerna European Journal of Nuclear Medicine Vol. 25, No. 6, June 1998 Rastreo post-dosis (10/5/12): “Se observa captación patológica del trazador a nivel del hemicuello inf. der (resto tiroideo?), Se observan también varias zonas de captación del trazador en tórax a predominio derecho, y en brazo izquierdo. Post ducha y cambio de ropa, persistiendo solamente una zona hipercaptante en ambos pulmones. Las imágenes sólo observadas en el primer rastreo corresponden a contaminación de piel y ropa. En la fusión (SPECT-TC) las imágenes captantes en ambos pulmones se corresponden con imágenes secuelares pseudo-quísticas en ambos vértices pulmonares (falso + por secuela de TBC??). Las imágenes captantes en abdomen y pelvis corresponden a la vía normal de eliminación del radiotrazador.” FALSOS POSITIVOS TBC 6 pacientes Tiroidectomía total por Ca papilar de tiroides , dosis ablativa con I131. Todos con antecedentes de TBC tratada (4 asintomáticos y 2 con síntomas respiratorios con sospecha de reactivación). Se realiza RCT con 5 a 12 mCi de I123 con TSH>30mU/L. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 RCT I123 5 años después anterior Captación focal el lóbulo superior derecho medial. anterior Captación recurrente en lecho tiroideo y aclaramiento del pulmón. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 RCT I123 8 años después Captación en lecho tiroideo y pulmón. TAC Cambios fibroquísticos paramediastinales bilaterales, más marcados a la derecha. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 RCT I123 anterior posterior Intensa captación en lóbulo pulmonar inferior izquierdo. Múltiple quistes, algunos con nivel hidroaéreo. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 RCT I123 posterior Captación no segmentaria en lóbulo pulmonar inferior izquierdo. 12 meses después con TSH suprimida anterior Mínima captación en la língula. posterior Intensa captación con patrón silmilar al previo. Pérdida de volumen en LI, quistes con nivel hidroaéreo. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 RCT I123 anterior Captación lineal en lóbulo superior izquierdo y língula. Un año después Centello con Galio anterior Captación débil en la língula solamente. Muestra captación congruente Cambios reticulares y pérdida de volumen del Lob sup izq y língula. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 Hombre, 66 años . Atc: TBC pulmonar tratamiento completo. Ca. Papilar T1N0M0, tiroidectomía y dosis ablativa con 100mCi. Rastreo post-dosis evidenció sólo captación en cuello. 3 años después : imagen pulmonar izquierda hipercaptante en RCT. Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106 Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106 PET sin lesión torácica con avidez x FDG, pero si se identificaron dos lesiones en cuello, cuya biopsia mostró hiperplasia linfoidea. Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106 Se realiza biopsia de la lesión pulmonar: células epiteliales y fibrosis, ausencia de tumor. Se excuye la enfermedad metastásica; también TBC activa y el cancer primario de pulmón. Michalis. 2005. THYROID 9:1105-1106 CASO CLINICO 70 AÑOS ATC: TBC en tres oportunidades, tto completo, no activa. CARCINOMA PAPILAR CLASICO DE TIROIDES. TIROIDECTOMIA TOTAL AP: tumor de 9 cm, LI e istmo, focalmente traspasa la cápsula tiroidea. T3 N0 Mx. Estadío III. CASO CLINICO TG ESTIMULADA DE 25 ng/ml. DOSIS ABLATIVA DE 100 mCi. SPECT TC: En la fusión se observan imágenes captantes en ambos pulmones que se corresponden con imágenes secuelares pseudoquísticas en ambos vértices pulmonares (falso + por secuela de TBC??). TIROGLOBULINA: Su utilidad en la preablación : discriminar MTS a distancia e invasión local. Un valor superior a 70 ug/dl tiene un VPP para MTS del 90 %. Ronga G. Filesi M. Ventroni G. et al. Eur. J. Nucl. Med 1999, 26: 1448-1452 MTS pulmonar del CDT: se presentan en el 5 a 20 % de los casos. Más frec. CA PAPILAR. Pero de los pacientes que mueren de CDT más del 50 % tuvieron MTS pulmonares. Pacientes más jóvenes. 1 a 2 años después del diagnóstico del CA. Pueden o no captar iodo. THE THYROID. Werner & Ingbars 8va edición.Cap.37 En pacientes con síntomas respiratorios agudos se asume que la captación de iodo localizada es debida a la superposición de inflamación/infección. Sin embargo, el patrón variable y la ausencia de síntomas de infección en el resto de los pacientes sugiere que la captación de iodo es debida a la acumulación de secreciones traqueobronquiales en el parénquima pulmonar dañado. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 Mecanismo por el cual se acumula en iodo en el tórax con infección y/o inflamación: Se propuso que podría deberse a un depósito de radio iodo no específico secundario a la hiperemia, fuga del mismo dentro del pulmón dañado o disminución del clearence de secreciones traqueobronquiales iodadas. Se observó que el pulmón inflamado capta independientemente de los niveles de TSH. Siema. Eur J Nucl Med (1999) 26: 659-662 La inflamación puede ser en parte responsable de la intensa captación de iodo en la enfermedad pulmonar. Esta captación está aumentada en presencia de antioxidantes como ácido ascórbico. Posiblemente el ambiente inflamatorio rico en reacciones de oxidación –antioxidación juegue un papel determinante en la captación de iodo. Chest 1996. Inflamatory diseases of the lung causing false positive I131 WBS in the evaluation of papillary thyroid carcinoma Klebanoff demostró en un estudio in vitro que los PMN de cobayos y humanos son capaces de fijar yodo (proporcionado como yoduro). Esta reacción emplea H2O2 y es función de la actividad de la mieloperoxidasa de los gránulos lisosomales de los PMN. The journal of experimental Medicine 1973 vol 138 El reconocimiento de estos falsos positivos es de suma importancia, para evitar uso innecesario de I131. La dificultosa decisión de continuar o no el tratamiento con I131, en estos pacientes, deberá basarse en la probabilidad de recurrencia, los niveles de Tg y PET- GRACIAS!