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INDICACIONES DEL PET-CT EN EL CÁNCER DE TIROIDES Dra. Stella M. Batallés INTRODUCCIÓN El cáncer diferenciado de tiroides (CDT), el de mayor frecuencia entre las neoplasias malignas de la glándula, tiene una incidencia anual del 3 a 5 por cien mil personas, ocurre principalmente en mujeres y representa el 1% de todos los tumores malignos(1). Esta incidencia ha mostrado un aumento paulatino en los últimos años debido a la detección temprana de la enfermedad en estadíos subclínicos, debido al mayor empleo de la ecografía(2). El tipo histológico más común es el carcinoma papilar - CPT- (85%) seguido por el carcinoma folicular (10%) y por la variante de células de Hürthle (CCH) o de células oxífilas (3%). Entre los muy infrecuentes se encuentran el carcinoma anaplásico, el linfoma tiroideo y las metástasis provenientes de tumores primarios de melanoma, mama, pulmón o células renales (2%)(3). Consideraciones especiales merece el carcinoma medular (CM) cuyo origen es la célula C parafolicular, productora de calcitonina. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente sexo masculino, 65 años, que se manifiesta clínicamente con disfonía. La TCMS revela una masa sólida en la región lateral derecha del cuello, con origen en el lóbulo derecho de la glándula tiroides, extendiéndose cranealmente hasta superar el nivel del cartílago tiroides (Figura A). Es de destacar la invasión tumoral del cartílago tiroides y el estrechamiento de la luz de la vía aérea. 1 Figura A. TCMS vista axial a nivel de la región lateral derecha del cuello. Masa sólida con origen en el lóbulo derecho de la glándula tiroides, extendiéndose cranealmente hasta superar el nivel del cartílago tiroides (flecha roja). Se realiza punción bajo guía tomográfica de dicha masa y el diagnóstico anátomo-patológico revela carcinoma anaplásico. El paciente es referido para realizar PET-CT para evaluar extensión de la enfermedad. La masa cervical demuestra intensa actividad metabólica, con un SUV máximo de 29.4 (Figuras B y C). Figura B. PET-CT demostrando masa la masa cervical con intensa actividad metabólica. 2 Figura C. 3D PET, vista coronal. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES MÁS TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE (PET - CT) La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica diagnóstica de Medicina Nuclear (modalidad de imagen molecular), no invasiva, capaz de estudiar el cuerpo entero y que permite, mediante la administración de un radiofármaco, la adquisición de imágenes que representan actividad metabólica. El co-registro de las imágenes metabólicas con las de Tomografía Computada (CT) multicorte permite adquirir información anatómica y funcional, obteniendo imágenes multiplanares y reconstrucciones tridimensionales (3D) que mejoran la exactitud diagnóstica del método(4). En la actualidad, el radiofármaco más ampliamente utilizado es la 18FFluor-desoxiglucosa (18F-FDG, o FDG), un análogo de la glucosa marcado con Flúor-18; éste es un emisor de positrones cuya vida media es de 110 minutos. La FDG es transportada dentro de las células y acumulada en proporción a la utilización celular de la glucosa, la cual depende a su vez de la actividad metabólica de las células. En general, cuanto más indiferenciada es una célula 3 neoplásica, mayor es su tasa metabólica y mayor la cantidad de FDG que concentra. La cuantificación de captación de FDG se realiza a través del SUV (Standard Uptake Value o Indice estandarizado de captación). Las lesiones con un SUV mayor a 2.5 generalmente son sospechosas de malignidad (5), pero un proceso benigno puede presentarse con un SUV alto y lesiones malignas pueden mostrar un SUV bajo; por lo tanto, este índice debe ser interpretado en el marco del contexto clínico / imagenológico del paciente. Los resultados falsos positivos y negativos pueden ocurrir con PET-CT (Tabla I)(6). FALSOS POSITIVOS Captación fisiológica: timo, grasa parda, estructuras vasculares, linfáticas, piso de la boca FALSOS NEGATIVOS Hiperglucemia al momento de la inyección de la FDG Lesiones inflamatorias / infecciosas Lesiones localizadas en zonas de por aumento del metabolismo y alta captación fisiológica (grasa parda presencia de macrófagos en cuello y mediastino, miocardio) Condiciones inherentes al tumor: pocas células tumorales, bajo Cambios post-quirúrgicos inmediatos potencial proliferativo, tumores bien diferenciados, baja actividad metabólica Lesiones menores a los 5mm de Parálisis unilateral de las cuerdas diámetro: pueden no ser detectadas vocales que genera asimetría en la debido a que están por debajo del captación fisiológica laríngea límite actual de detección de actividad metabólica del método Tabla I. Falsos positivos y falsos negativos del PET-CT Existen indicaciones del PET-CT en el paciente con cáncer de tiroides para las cuales hay evidencia científica robusta y otras en las que existen controversias o se requieren series mayores de pacientes a investigar para ser 4 concluyentes. También existen nuevos trazadores más específicos en determinadas situaciones clínicas(5,7): A). Indicaciones principales 1. Estadificación preoperatoria en pacientes de alto riesgo con CDT agresivo 2. Tiroglobulina (Tg) elevada con barrido corporal total (BCT) con radioyodo (RY) negativo (sindrome TENIS) en el seguimiento de pacientes con CDT 3. Pronóstico y determinación de extensión de enfermedad en pacientes con CDT de alto riesgo (en búsqueda de nuevas lesiones en aquellos pacientes con metástasis ya conocidas) 4. Evaluación y manejo del carcinoma de células de Hürthle (CCH) 5. Evaluación del carcinoma anaplásico 6. Seguimiento de los pacientes con enfermedad metastásica y evaluación de la respuesta al tratamiento 7. Estadificación preoperatoria y seguimiento postoperatorio en el paciente con CM con elevados niveles de calcitonina en sangre B). Situaciones controversiales y nuevos escenarios 8. Evaluación de los nódulos tiroideos solitarios (“incidentalomas”) 9. Caracterización de los nódulos tiroideos indeterminados (por ejemplo, aquellos con punción aspiración con aguja fina - PAAF- no concluyente) 10. Nuevos radiotrazadores (124I, 68 Ga DOTA, 18F-DOPA, 18F Fluro L Timidina -FLT-) en cáncer de tiroides 1. Estadificación preoperatoria en pacientes de alto riesgo con CDT agresivo A pesar de que el PET-CT no está indicado de rutina en la evaluación preoperatoria de los pacientes con CDT de bajo riesgo, sí está demostrada su utilidad en aquellos con tumores diferenciados pero con enfermedad diseminada localmente o a distancia, no identificada con el BCT con RY pero sospechada clínicamente. Los pacientes con tumores muy ávidos por la FDG, con valores elevados de SUV máximo, son pobres respondedores a la terapia con RY y tienen una mayor mortalidad comparados con aquellos cuyos tumores no son FDG - 5 ávidos(8). Por el contrario, los tumores que tienen afinidad por RY es menos probable que sean concentradores de FDG. 2. Tiroglobulina elevada con BCT con RY negativo (síndrome TENIS) en el seguimiento de pacientes con CDT La medición de la Tg en pacientes tiroidectomizados es un excelente marcador tumoral. Si en el seguimiento del CDT tratado la Tg bajo supresión es o se hace detectable o aumenta con el tiempo, o si los niveles de Tg estimulada aumentan a más de 2 ng/ml, deberían realizarse estudios morfológicos del cuello y tórax en busca de enfermedad persistente, recurrente o metastásica. Sin embargo, pueden hallarse valores de Tg leve o moderadamente elevados en algunas neoplasias no tiroideas (linfomas, cáncer de mama, carcinoma bronquíolo-alveolar, neoplasias laríngeas, sarcoma de Kaposi). El cáncer de tiroides no ávido por el RY es usualmente un tumor menos diferenciado, con una mayor tasa metabólica y, por lo tanto, con más posibilidades de concentrar FDG. Es por esta razón que el PET-CT con FDG es empleado para localizar metástasis ocultas en pacientes con Tg elevada y BCT negativo(9,10) en los cuales los estudios morfológicos (ecografía, Tomografía Computada Multicorte -TCMS- y/o Resonancia Magnética -RM-) no han mostrado alteraciones o sus resultados no son concluyentes. Esta relación inversa entre la captación con FDG y RY en metástasis de CDT se denomina fenómeno de flip-flop. Debemos considerar también que existen factores o causas que pueden ocasionar falsos negativos del BCT. Las mismas se enumeran en la Tabla II. Excesivo pool de RY Pobre instrumentación Elevación de TSH inadecuada Metástasis dispersas microscópicas Mecanismos defectuosos de atrapamiento de RY Pérdida de diferenciación Tabla II. Causas de falsos negativos del BCT con RY 6 La sensibilidad de la FDG es mayor cuanto menor es la capacidad de las lesiones metastásicas de concentrar RY y la razón principal es la desdiferenciación de las mismas. Se estima que el 20% de las recurrencias o metástasis no acumulan RY(11). La sensibilidad y especificidad del método está en el rango del 75 al 95%(12). La sensibilidad del PET-CT está en relación directa con el volumen de tejido tumoral, de tal manera que la detectabilidad se relaciona estrechamente con la cantidad de Tg medida en suero (Figuras 1A - C), con mayor sensibilidad para cifras de Tg superiores a 10 ng/ml(13). Tabla III. NIVEL DE TIROGLOBULINA SENSIBILIDAD DEL PET < 10 ug/L 10.5% 20 ug/L 50% 50 ug/L 62.5% 100 ug/L 80% > 100 ug/L 93.3% Tabla III. Sensibilidad del PET de acuerdo a los niveles de Tg 7 Figura 1A Figura 1B Figura 1C Figura 1. Paciente sexo femenino, 61 años, con antecedente de tiroidectomía total por carcinoma papilar, que en el seguimiento (a los 20 meses de la cirugía) presenta valores de Tg de 25ng/ml (con supresión hormonal). A. BCT con 131I (vistas anterior y posterior) con dosis de 5mCi negativo; B y C. PET-CT con FDG (imágenes de fusión, vista axial a nivel del cuello) que demuestra área focal de concentración del trazador en ganglio yúgulo-carotídeo izquierdo alto (B) e izquierdo medio (C), ambos positivos para enfermedad metastásica ganglionar (flechas rojas) Varios estudios publicados sugieren fuertemente que es probable obtener sensibilidad óptima del PET-CT si la TSH está elevada al momento del examen(14). Esto puede lograrse suspendiendo la hormona tiroidea o usando rhTSH. Sin embargo, aún existen controversias en cuanto a si la estimulación con TSH (sea endógena, luego de la suspensión del remplazo hormonal 8 tiroideo, sea usando rhTSH), lleva a identificar lesiones metastásicas adicionales. Actualmente, se prefiere la estimulación con TSH antes de realizar el rastreo PET-CT con FDG porque se conoce que la estimulación de la TSH aumenta el metabolismo de la glucosa en la célula tiroidea y aumenta la expresión de GLUT 1 (transportador de membrana involucrado en el ingreso de la FDG a la célula maligna). Se efectúa el PET-CT durante la misma semana en que se está empleando la rhTSH para realizar un BCT diagnóstico con RY o para dosar Tg sérica estimulada. Sin embargo, frecuentemente se lleva a cabo el rastreo con FDG con TSH suprimida en pacientes con metástasis distantes diseminadas y Tg sérica muy elevada con resultados excelentes. Se sospecha que los pacientes con baja carga de enfermedad y elevaciones moderadas de la Tg sérica son los que más se benefician con la obtención de imágenes por FDG PET-CT bajo estímulo con TSH; en estos casos el fin es maximizar el cociente tumor/fondo y la captación de glucosa en lo que probablemente sean pequeñas lesiones estructurales que podrían no verse durante este mismo procedimiento, pero realizado durante la inhibición de la TSH(9). La realización del PET-CT con FDG en los pacientes con síndrome TENIS proporciona información pronóstica. Se considera que el volumen de la lesión ávida por la FDG es la variable más poderosa para predecir sobrevida. También se ha demostrado que existe una relación inversa entre los valores de SUV máximo de los las lesiones y la sobrevida de los pacientes(8). Un párrafo especial merecen los pacientes con BCT negativo y Tg no interpretable por presencia de anticuerpos antiTg positivos. Kingpetch y col(15) han reportado una sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de 100, 62.5 y 72.7%, respectivamente en la detección de enfermedad recurrente/persistente o metastásica en estos pacientes. Por su parte, Ozkan y col. informan sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo y exactitud diagnóstica de 75, 76, 86, 75 y 80%(16). 9 3. Pronóstico y determinación de extensión de enfermedad en pacientes con CDT de alto riesgo El PET-CT puede realizarse para proveer información acerca de la biología de la enfermedad metastásica en el CDT que sufrió desdiferenciación. Numerosas investigaciones(17) han demostrado que los hallazgos en el PET-CT se correlacionan con la sobrevida global del paciente. Además del valor de SUV máximo, la cantidad de lesiones y la localización de las metástasis son importantes variables en la predicción de sobrevida. Es mejor la sobrevida cuando las lesiones están confinadas al cuello, a diferencia de lo que ocurre con las lesiones que aparecen fuera de dicha región. Esta información es esencial para decidir el manejo terapéutico del paciente. La sobrevida disminuye en pacientes con lesiones metastásicas a distancia con BCT negativo, PET-CT positivo y valores elevados de Tg. El volumen de las lesiones metastásicas (determinado por técnicas de imagen anatómicas) tiene la mayor influencia en la sobrevida (Figuras 2 A - D). Los tumores que no concentran FDG tienen mejor pronóstico que aquellos que la concentran ávidamente. 10 Figura 2A Figura 2B Figura 2C Figura 2D Figura 2. Paciente sexo femenino, 68 años, con antecedente de tiroidectomía total por carcinoma papilar que recibió dosis terapéutica post-quirúrgica de 150mCi por presentar adenopatía cervical izquierda positiva para células neoplásicas, que en el seguimiento (10 meses post-tiroidectomía) presenta valores de Tg de 182ng/ml, bajo supresión hormonal. Ecografía de cuello que descubre adenopatías cervicales bilaterales sospechosas, las cuales fueron sometidas a PAAF y resultaron positvas para células neoplásicas. PET-CT de cuerpo entero para evaluar enfermedad a distancia. A. 3D PET (vista coronal) que muestra las áreas focales de concentración del trazador más otra lesión focal hipermetabólica en la región torácica izquierda; B. Imagen de fusión PET-CT, vista axial, región cervical, que demuestra adenopatía yúgulo-carotídea derecha media metabólicamente activa (flecha roja) C. Imagen de fusión PET-CT, vista axial, región cervical, que demuestra adenopatía yúgulo-carotídea izquierda inferior metabólicamente activa (flecha roja) 11 D. Imagen de fusión PET-CT, vista coronal, región torácica, que demuestra masa sólida hiliar izquierda, metabólicamente activa que resultó metástasis a distancia de carcinoma papilar (flecha roja) 4. Evaluación y manejo del carcinoma de células de Hürthle (CCH) Esta variante de CDT se caracteriza por presentar baja captación del RY y por ende, por mostrar falsos negativos en el BCT; por ello, los pacientes en seguimiento son buenos candidatos a realizar PET-CT cuando los valores de Tg aumentan y sus BCT son negativos. Por otra parte, como lo habitual es que el diagnóstico de CCH sea postquirúrgico, el PET-CT es una herramienta de utilidad para estratificar el riesgo inmediatamente después de la tiroidectomía, con el fin de establecer el pronóstico del paciente(18). Está indicado también cuando el tumor presenta determinadas características de agresividad: invasión vascular significativa en el estudio anátomo-patológico y tamaño del tumor mayor a 4 cm. Se considera que la sobrevida a los 5 años es mayor al 90% cuando el valor de SUV máximo es menor a 10 y decae al 60% cuando el SUV máximo es mayor a 10(18). 5. Evaluación del carcinoma anaplásico Es el tipo tumor tiroideo que mayor avidez muestra por la FDG, siendo un signo de comportamiento clínico agresivo y de mal pronóstico. Puede duplicar su volumen en una semana. El volumen del tejido que capta FDG ( 300ml) y la intensidad de la captación (SUV máximo 18) son factores pronósticos significativos de sobrevida. El PET-CT está indicado para la estadificación inicial tras el diagnóstico (generalmente llevado a cabo a través de la PAAF) y en el seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento (Figuras 3 A y B). 12 Figura 3. Paciente sexo femenino, 72 años, con antecedente de tiroidectomía 6 meses previos a la realización del PET-CT, para control evolutivo, por tratarse de un carcinoma anaplásico A. 3D PET (vista coronal) que demuestra dos focos hipermetabólicos en región lateral izquierda del cuello y en región torácica superior; B. En la imagen de fusión PET-CT, vista coronal, región cérvico-torácica, se observan masa sólida paramediana izquierda, en el sitio de la lodge quirúrgica, con intensa actividad metabólica (SUV máximo 34.6) y adenomegalia mediastinal anterior con intensa actividad metabólica (SUV máximo 38.4), compatibles con recidiva local y extensión mediastinal 6. Seguimiento de los pacientes con enfermedad metastásica y evaluación de la respuesta al tratamiento Es de utilidad para evaluar respuesta luego del tratamiento de las metástasis con radioterapia externa, resección quirúrgica o embolización. La variación en el valor de SUV máximo de las lesiones se utiliza para controlar el efecto de la radioterapia externa o de la terapia sistémica. 13 7. Estadificación preoperatoria y seguimiento postoperatorio en el paciente con CM con elevados niveles séricos de calcitonina El PET-CT está indicado en los pacientes operados por un CM que en el seguimiento presentan niveles elevados de calcitonina en sangre (más de 150pg/ml a partir de los 3 meses posteriores a la tiroidectomía total) o CEA (antígeno carcinoembrionario) más allá de 30ng/ml. Valores de CEA mayores a 30ng/ml son sugestivos de metástasis en ganglios linfáticos cervicales (del compartimiento central y laterales homolaterales) y valores mayores a 100ng/ml sugieren metástasis ganglionares contralaterales y metástasis a distancia(19, 20) (Figuras 4 A y B). Figura 4. Paciente sexo femenino, 34 años, con antecedente de tiroidectomía total por carcinoma medular, que se presenta en el seguimiento (18 meses tras la cirugía) con valores de 55 pg/ml, con ecografía de cuello negativa y TCMS de tórax y abdomen sin alteraciones. En B se hace evidente adenopatía del triángulo posterior del cuello metabólicamente activa (SUV máximo 5.1 - flecha roja -) que no se destaca desde el punto de vista morfológico en la TCMS (A), la cual resultó positiva para células neoplásicas La sensibilidad global del método para descubrir metástasis de CM es del 76%(21); la ecografía lo supera en sensibilidad para detectar compromiso ganglionar regional, la TCMS los supera para poner en evidencia lesiones nodulares pulmonares y la RM lo supera para demostrar las lesiones metastásicas hepáticas. Por lo tanto, el método de primera línea para estudiar pacientes con valores de calcitonina menores a 150pg/ml es la ecografía de cuello (para 14 detectar ganglios cervicales comprometidos), mientras que el PET-CT queda reservado para aquellos casos en que el nivel sérico de calcitonina supere los 150pg/ml, donde es mayor la probabilidad de enfermedad diseminada fuera del cuello(7). 8. Evaluación de los nódulos tiroideos solitarios (“incidentalomas”) Normalmente, no hay captación de FDG en el lecho tiroideo. La concentración del trazador en un estudio PET-CT solicitado por otra patología oncológica se describe como “metaboloma” (incidentaloma metabólico)(21). La prevalencia de áreas captantes de FGD no esperadas en la glándula tiroides es del 2 al 3%(22) y ocurre casi por igual de forma focal y difusa. La forma difusa se ha asociado más frecuentemente a patología benigna (en especial a tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves). Por el contrario, la forma focal señala áreas que podrían corresponder a neoplasias malignas. El estudio de Seong y col. publicado en 2009 (23) demostró que la prevalencia de cáncer de tiroides en estos hallazgos incidentales fue de alrededor del 0,7%. Pero los reportes en la literatura son variados y existen investigaciones que describen una prevalencia de carcinoma en estos hallazgos de alrededor del 40%(24, 25). Pero no todas las captaciones focales son sinónimo de nódulos malignos; los adenomas autónomos o los adenomas de Hürthle pueden demostrar también captaciones localizadas del trazador. El valor de SUV máximo puede ser orientador: las lesiones malignas suelen mostrar valores de SUV máximo de alrededor de 7 (± 1.5), mientras que el SUV máximo de las lesiones benignas es menor (3.4 ± 0.2), pero hay superposición entre estos valores. Una vez descubierta la captación no esperada en la glándula tiroides, deberá investigarse con otras pruebas de imagen (ecografía como método de primera línea) y de laboratorio (Figuras 5 A y B). 15 Figura 5. Paciente sexo femenino, 45 años, que realiza PET-CT para estadificación por cáncer de mama. A. Imagen de fusión PET-CT. Vista axial a nivel de la glándula tiroides donde se observa captación focal en lóbulo derecho (SUV máximo 5). B. Ecografía tiroidea: nódulo predominantemente sólido, con bordes poco netos sobre parénquima heterogéneo (flecha roja). Histología: tiroiditis linfocítica con foco de carcinoma papilar. Tres son los conceptos que debemos manejar respecto al incidentaloma tiroideo en PET-CT(26): Existen chances de que un área focal de hipercaptación glandular pueda corresponder a un carcinoma Los incidentalomas malignos con mayores valores de SUV máximo tienen peor pronóstico y pueden corresponder a variantes más agresivas de CDT Existe menos del 1% de chance de que una captación focal tiroidea pueda corresponder a una metástasis proveniente de otro tumor maligno primario De cualquier manera, en la actualidad no hay evidencia científica que avale la realización de un PET-CT como screening de carcinoma tiroideo. 9. Caracterización de los nódulos tiroideos indeterminados (por ejemplo, aquellos con PAAF no concluyente) Entre el 10 al 15% de los nódulos son catalogados como “indeterminados” en los resultados de la PAAF. No existe evidencia científica de que el PET-CT sea útil para la evaluación prequirúrgica de los nódulos tiroideos indeterminados en la PAAF. 16 10. Nuevos radiotrazadores (124I, 18F-DOPA, 68 Ga DOTA, 18F Fluro L Timidina -FLT-) en cáncer de tiroides El 124I, isótopo del 131 I, tiene la particularidad de ser emisor de positrones por lo que puede emplearse en PET-TC en el seguimiento del CDT. Tiene las mismas características biológicas que el 131 I, pero con la ventaja de que puede utilizarse en estudios tomográficos, con mayor resolución y con fusión con TCMS. La sensibilidad del PET/CT con con 124 I es superior a un rastreo diagnóstico 131 I e igual a la del rastreo post-dosis terapéutica. El PET/CT con 124 I permite seleccionar los pacientes que se beneficiarán con una dosis terapéutica de 131I y así evitar la dosis a ciegas(26). La 18 F- Dihidroxifenilalanina (18F -DOPA) puede proveer mejor detección de las lesiones que la FDG. Se basa en el aumento de actividad del LAT (large amino acid transporter) en los tumores neuroendocrinos como en el CM. Se ha observado una relación inversa entre la captación de 18 F- DOPA y de FDG y el período de duplicación de calcitonina. Cuanto más agresivo y menos diferenciado es el tumor, mayor es la tendencia a positivizarse con la FDG y viceversa, cuanto más indolente es su comportamiento mayor es la probabilidad de captar el marcador más específico como la 18F -DOPA (fenómeno “flip-flop”)(26). 68 El Galio es afín por los receptores de somatostatina de los tumores malignos tiroideos, especialmente de aquellas neoplasias que no concentran RY. El 68 Ga DOTA Octreotide se emplea, entre otros, en la evaluación del CM. La sensibilidad del trazador dependerá de la cantidad de receptores de somatostatina que exprese el tumor. Los reportes en la literatura científica no son concluyentes cuando se comparan FDG y 68 Ga DOTA Octreotide, pero el segundo aportaría información adicional acerca del status de receptores del tumor, con vistas a eventuales terapias con radionúclidos. La timidina marcada con 18Flúor (18F-3-deoxyfluorotimidina - FLT -) es un indicador de proliferación celular. Permitiría una valoración más veraz y temprana de la respuesta al tratamiento, pero su utilidad está en actual investigación. 17 RESOLUCION DEL CASO Además de la masa sólida metabólicamente activa en la región lateral derecha del cuello, se evidencia adenopatía yúgulo-carotídea derecha alta con actividad metabólica (SUV máximo 3.8) y adenopatía mediastinal anterior izquierda, por detrás del nivel de la articulación esterno-clavicular de ese lado, metabólicamente activa (SUV máximo 5.7). No se identifican lesiones distantes. El paciente fue tratado quirúrgicamente y recibió quimioterapia y radioterapia externa. Tras superar en dos oportunidades recidivas locales de mayor volumen y con mayor actividad metabólica en el término de 6 meses, el paciente falleció. CONCLUSIONES El PET-CT con FGD cumple un importante rol en el seguimiento del paciente ya tratado por un CDT, en especial en aquellos que presentan indicios bioquímicos de persistencia / recurrencia o diseminación metastásica de la enfermedad, pero con BCT con RY negativo y con estudios morfológicos negativos o no concluyentes. Además de la fuerte evidencia científica que avala el empleo de la FDG en el seguimiento de los pacientes con CDT, nuevos trazadores prometen ampliar el campo de las opciones diagnósticas, en especial en el CM. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Koh KBH, Chang KW. Carcinoma in multinodular goitre. Br J Surg. 1992; 79: 266 – 7 2. Batallés S, Moloeznick L, Chiarpenello J, Novelli JL. La ecografía bidimensional y doppler color en la identificación preoperatoria del microcarcinoma tiroideo. Glánd Tir Paratir 2007; (16): 21 – 4 3. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumors of the thyroid gland: a study of 79 cases in Chinese patients. Arch Pathol Lab Med. 1998; 122 (1): 37 – 41 4. 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