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Diagnostic Breast Imaging
Estudios de imágenes de diagnóstico mamario
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Professional Oncology Education
Educación Oncológica Profesional
Diagnostic Breast Imaging
Estudios de imágenes de diagnóstico mamario
Time:25:37
Duración: 25:37
Wei Tse Yang, M.D.
Dra. Wei Tse Yang
Professor, Diagnostic Radiology
Profesora, Radiología de Diagnóstico
The University of Texas MD Anderson Cancer
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Center
Texas
Good afternoon. It’s my pleasure to be discussing Buenas tardes. Es un placer para mí referirme a los
Diagnostic Breast Imaging over the next half hour. estudios de imágenes de diagnóstico mamario. Mi
I’m Wei Yang, Professor of Diagnostic Radiology nombre es Wei Yang, profesora del Departamento
and Chief, the Section of Breast Imaging as well as de Radiología de Diagnóstico, Jefa de la Sección de
Medical Director of Ben and Julie Rogers Breast Imágenes Mamarias y Directora Médica de la
Diagnostic Clinic at The University of Texas MD Clínica de Diagnóstico Mamario Ben y Julie Rogers
Anderson Cancer Center in Houston, Texas.
en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad
de Texas.
The objectives of this presentation are to help the Los objetivos de esta presentación son ayudar a
participant understand the major imaging modalities interpretar los principales estudios de imágenes
available today including mammography, high disponibles hoy: mamografía, ecografía de alta
resolution ultrasound, magnetic resonance imaging resolución, imágenes por resonancia magnética y
and their respective indications and role in breast sus respectivos indicadores y funciones en el
cancer diagnosis, staging, and management; diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer
second, to be familiar with common benign and de mama; familiarizarse con las condiciones
malignant breast conditions that are appropriately benignas y malignas comunes de la mama que se
worked up with imaging; and third, to be familiar resuelven con estos estudios; y familiarizarse con
with the indications for imaging-guided biopsy.
las indicaciones de la biopsia guiada por imágenes.
1
The areas of emphasis during this discussion will Las áreas de énfasis serán la evolución de estos
include breast imaging evolution from screen-film estudios desde la mamografía de pantalla-película,
mammography through breast intervention and high la intervención de mama y la ecografía de alta
resolution sonography, right up to digital resolución, hasta la mamografía digital, que
mammography setting a platform for future establece una plataforma para futuros avances en
advances in digital imaging, dynamic contrast imágenes digitales; la RM con contraste dinámico
enhanced MR imaging with magnetic resonance mejorado, con espectroscopia por resonancia
spectroscopy and diffusion-weighted imaging, as magnética y difusión ponderada de imágenes, así
well as emerging nuclear medicine tools that como nuevas herramientas de medicina nuclear que
include positron emission tomography computer incluyen la tomografía por emisión de positrones y la
tomography, also known as PET/CT; positron tomografía computarizada, también conocidas como
emission mammography, known as PEM; and PET/TC; la mamografía por emisión de positrones, o
breast specific gamma imaging, known as BSGI.
PEM; y la centellografía mamaria, o BSGI.
Screen-film mammography involves an x-ray La mamografía de pantalla-película consiste en
source that is used to image a structure that is then fuente de rayos X que permite visualizar
--- allows for data to be collected on film that estructura y recoger datos en una película,
requires film processing and then has to be viewed luego hay que revelar y observar en
on a film viewer.
negatoscopio.
una
una
que
un
2
Here
are
examples
of
bilateral
analog Estas son mamografías bilaterales analógicas de la
mammograms from the same patient including CC misma paciente, con proyecciones CC y MLO
and MLO projections.
(craneocaudal y oblicuo lateral).
And here is an example of microcalcifications that Aquí vemos un ejemplo de microcalcificaciones
were detected on the mammograms in two views,… detectadas en las mamografías en dos vistas...
3
…seen as the highlight by the arrows. Seventy …resaltadas por las flechas. El setenta por ciento de
percent of all screened detected cancers present todos los cánceres detectados con este estudio
with calcifications.
presentan calcificaciones.
And here is a small, tight cluster of heterogenous Este es un grupo pequeño de calcificaciones
calcifications that were assigned and rated as BI- heterogéneas calificadas como hallazgo sospechoso
®
RADS 4 suspicious finding, biopsy recommended BI-RADS® 4, con recomendación de biopsia. Esta
This image is the stereotactic scout view in imagen es la exploración estereotáctica preliminar a
preparation for a stereotactic-guided core needle una biopsia estereotáctica con aguja gruesa.
biopsy.
4
Here are the pre-fire images which show the Estas son imágenes antes del disparo, que
calcifications at 15-15 degree projections.
muestran las calcificaciones en proyecciones de 1515 grados,
And here is the post-fire image where the trough of y esta es la imagen después del disparo, donde el
the needle is directly over the calcifications.
canal de la aguja está sobre las calcificaciones.
5
Here are specimen radiographs after the core Aquí vemos las radiografías de las muestras luego
specimens were obtained and demonstrate de su obtención, y representan un muestreo
appropriate sampling of the calcifications.
adecuado de las calcificaciones.
And this is the final image showing the post-biopsy Finalmente, vemos la imagen del clip posterior a la
clip at the site of the targeted calcifications with biopsia en el sitio de las calcificaciones específicas,
appropriate removal of calcifications. The final luego de haberlas extraído. El diagnóstico
histopathologic diagnosis was fibroadenomatoid histopatológico
final
fue
de
cambios
changes, which is benign.
And the patient fibroadenomatoides, una condición benigna. La
appropriately returns to annual follow-up.
paciente debe regresar para el seguimiento anual.
6
The next indication for imaging using high La siguiente indicación para emplear imágenes con
resolution breast ultrasound is in the evaluation of a ecografía de alta resolución de mama es la
palpable finding. Additional indications are in the evaluación de hallazgos palpables, hallazgos
evaluation of abnormal mammographic findings; mamográficos anormales, pacientes jóvenes o
evaluation of young or pregnant patients; facilitation embarazadas, para facilitar biopsias guiadas por
of image-guided biopsies and clip placement; and imágenes y colocación de clips, y para estadificar
the staging of breast cancer including regional cáncer de mama, incluidos los ganglios linfáticos
lymph nodes as well as monitoring of response to regionales, y monitorear la respuesta a la terapia
neoadjuvant therapy.
neoadyuvante.
Here is an example of a patient who presents with Vemos a una paciente con un hallazgo mamográfico
an abnormal mammographic finding that comprises anormal con deformaciones estructurales en la parte
architectural distortions higher in the left breast and superior de la mama izquierda, y una segunda
a second abnormality comprising calcifications in anomalía, calcificaciones en la parte inferior del
the lower left breast.
mismo seno.
7
This is the corollary view showing the architectural Esta vista suplementaria muestra la deformación
distortion as well as the calcifications.
estructural y las calcificaciones.
The architectural distortion presented as an La deformación estructural se presenta como una
irregular hypoechoic mass on ultrasound that was masa irregular hipoecogénica en la ecografía, que
hypervascular…
era hipervascular...
8
… and was subjected to ultrasound-guided core ...y fue sometida a biopsia con aguja gruesa guiada
biopsy.
por ecografía.
Here is the clip marker placement on ultrasound, Vemos aquí la colocación de un marcador de clip en
the CC view and on the lateral view.
la ecografía, la vista CC y la lateral.
9
And the histological diagnosis for this mass was a El diagnóstico histológico de esta masa indicó una
radial scar, part of a complex sclerosing lesion with cicatriz radial, parte de una lesión esclerosante
associated microcalcifications.
compleja con microcalcificaciones asociadas.
Next, was the separate area of abnormality defined A continuación había un área separada anormal
by calcifications…
definida por calcificaciones...
10
…in the lower outer aspect of the left breast.
...en el aspecto exterior inferior de la mama
izquierda.
Stereotactic biopsy performed of this area showed La biopsia estereotáctica realizada en esta zona
ductal carcinoma in situ modified black’s nuclear mostró un carcinoma ductal in situ, grado nuclear 3
grade 3.
de Black modificado.
11
The patient went on to surgical excision. And final La paciente fue sometida a extirpación quirúrgica, y
histopathology from segmentectomy showed DCIS la histopatología final de la segmentectomía mostró
as well as the radial scar. And the DCIS is present el DCIS y la cicatriz radial. El DCIS está presente en
in the background of a radial scar and these el fondo de una cicatriz radial, y estos hallazgos
findings are concordant with the imaging findings. coinciden con los resultados de las imágenes.
The second patient demonstrates abnormal La segunda paciente presenta mamografías
mammograms where we see a dominant anormales, con una masa hiperdensa dominante en
hyperdense mass in the breast and a second el seno y una segunda masa isodensa, más
smaller isodense mass both anterior to the patient’s pequeña, ambas anteriores a los implantes in situ.
in situ implants.
12
On ultrasound, the dominant mass is solid, Con ecografía, la masa dominante es sólida,
hypoechoic with a thick echogenic rim and hipoecoica, con un grueso borde y contraste
enhancement. And this is a suspicious ultrasound ecogénicos. Este hallazgo es sospechoso, a
finding, in contrast to the second mass which is diferencia de la segunda masa, que es circunscrita,
circumscribed, oval, and completely anechoic with oval, y completamente anecoica con contraste. Esta
enhancement. This mass is benign, consistent with masa es benigna, compatible con un quiste BI®
a cyst BI-RADS 2, and the larger mass is RADS® 2, y la mayor masa es presuntamente BI®
suspicious BI-RADS 4C and requires core biopsy. RADS® 4C y requiere biopsia con aguja gruesa.
The suspicious mass is also shown to be La masa sospechosa también se destaca por ser
hypervascular on ultrasound.
And the final hipervascular en la ecografía. El diagnóstico
histologic diagnosis was chronic lymphocytic histológico final fue leucemia linfocítica crónica con
leukemia, metastatic to the breast.
metástasis en mama.
13
Here is a third patient which illustrates the La tercera paciente ilustra la importancia de la
importance of lymph node evaluation. All patients evaluación de los ganglios linfáticos. En MD
who present with a diagnosis of breast cancer at Anderson, todas las pacientes que presentan un
MD Anderson have regional lymph node evaluation diagnóstico de cáncer de mama reciben una
using ultrasound. And that starts in the left axilla evaluación de los ganglios linfáticos regionales con
where we see the normal fatty hilus being ecografía. Comienza en la axila izquierda, donde
compressed with eccentric cortical thickening. This vemos el hilio graso normal comprimido con
is a centimeter marker on the right. So this lymph engrosamiento cortical excéntrico. A la derecha
node is approximately 7 mm thick.
vemos un marcador de un centímetro, por lo cual
este ganglio linfático tiene unos 7 mm de espesor.
Ultrasound-guided needle biopsy can be performed La biopsia con aguja guiada por ecografía puede
rapidly with low cost and immediately at the time of realizarse rápidamente en el momento de la
evaluation. This slide shows the needle with its tip evaluación, con un bajo costo. Esta diapositiva
within the cortical thickening of the node. And muestra la aguja con la punta en el engrosamiento
immediate assessment is possible with this cortical del ganglio. Con este procedimiento, es
procedure.
posible realizar una evaluación inmediata.
14
And lymph node evaluations are important in breast Estas evaluaciones son importantes para la
cancer staging. And this is an H&E slide of a estadificación del cáncer de mama. Aquí vemos un
paraffin section of a metastatic lymph node.
portaobjetos con H&E de una sección de un ganglio
linfático metastásico en parafina.
Moving on to the role of digital mammography and Pasemos a la función de la mamografía digital y los
future advances that are possible with digital avances futuros que son posibles con estas
imaging.
imágenes.
15
In contrast to the analog schematic that we saw as A diferencia del esquema analógico que vimos en la
the first slide in this presentation, in full field digital primera diapositiva, en la mamografía digital de
mammography, the x-ray source will hit a digital campo completo la fuente de rayos X llega a un
detector which allows for immediate assessment of detector digital que permite evaluar de inmediato la
the digital image on the workstation within the x-ray imagen digital en la estación de trabajo de la sala de
room. These images are then transferred to high radiología. Estas imágenes se transfieren a
resolution workstations in the reading rooms where estaciones de trabajo de alta resolución en las salas
physicians and radiologists can review the films in de lectura, donde los médicos y radiólogos pueden
great detail for accurate assessment of abnormality. revisar las películas en gran detalle para evaluar las
anormalidades con precisión.
These are two images obtained from the same Estas son dos imágenes obtenidas de la misma
patient. To your left is an analog right CC image. paciente. A la izquierda vemos una imagen
And to your right is a digital right CC image with a analógica CC de la mama derecha, y a la derecha
50 micron pixel.
vemos una imagen digital CC de la mama derecha
con un pixel de 50 micrones.
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And images when they are transferred to the Cuando las imágenes se transfieren a las
reading room workstations can be hung in several estaciones de trabajo de la sala de lectura, pueden
different protocols according to the operating visualizarse en varios protocolos diferentes según
radiologist’s preferences, where you can hang CC las preferencias del radiólogo; se pueden colgar las
with MLO or you can even review films as single vistas CC con las MLO, o incluso es posible revisar
images on the workstation.
las películas como imágenes individuales.
Post processing is an additional advantage of El procesamiento posterior es otra ventaja de la
digital mammography where an area of interest… mamografía digital, que puede…
17
…can be magnified or zoomed.
…magnificar o ampliar un área de interés.
And this will allow for closer assessment of Esto
permitirá
evaluar
anomalías
más
abnormalities including masses, architectural detalladamente, incluidas masas, deformaciones
distortions and calcifications.
estructurales y calcificaciones.
18
Here is an example of the role of digital imaging in Vemos un ejemplo de la función del estudio digital
a patient who presents for preoperative needle en una paciente desde que se presenta para la
localization right through her surgery and localización preoperatoria con aguja, hasta la cirugía
assessment of her final excised specimen. This is y la evaluación de la muestra extirpada. Esta es una
a digital mammogram obtained during needle mamografía digital obtenida durante la localización
localization where two needles have been used to con aguja, en la cual se usaron dos agujas para
bracket an area of cancer that’s marked by a post rodear un área de cáncer marcada por un clip
biopsy clip.
posterior a la biopsia.
After the lesion is marked, the patient presents for Una vez marcada la lesión, la paciente se presenta
surgery in the operating room and after excision of para la cirugía y, luego de su extirpación, se toma
the specimen, an x-ray --- specimen radiography is una radiografía de la muestra en el laboratorio de
performed in the pathology laboratory…
patología…
19
…and then images transferred immediately via ...para luego transferir las imágenes de inmediato a
teleradiology to the radiologist’s interpretation room. través de teleradiología a la sala de interpretación.
This first digital image is of the en block surgical Esta primera imagen digital corresponde a la
specimen with both wires in situ, the clip in the area muestra quirúrgica en bloque con dos cables in situ,
of malignant or cancerous calcifications.
con el clip en el área de las calcificaciones malignas
o cancerosas.
The second image is of the sliced histological La segunda imagen corresponde a los cortes de las
specimens,…
muestras histológicas…
20
…which are then again subjected to digital ...que luego se someten nuevamente a estudio
imaging,…
digital…
…and these sliced specimens are then ...y posteriormente estos cortes se envían al
teleradiographed to the interpreting radiologist.
radiólogo a cargo de la interpretación.
21
In a different patient, here is a digital image of Vemos la imagen digital de otra paciente, que
sliced specimens from a mastectomy specimen, muestra los cortes de las muestras obtenidas en
comprising a total of 14 slices.
una mastectomía, con un total de 14 cortes.
Using post processing and magnification,…
Por medio de
magnificación,…
procesamiento
posterior
22
y
…the radiologist is able to determine the exact ...el radiólogo puede determinar la ubicación exacta
location of the cancer which has been annotated for del cáncer que se ha documentado para una
direct radiologic pathologic correlation. The correlación radiológica patológica directa. La ventaja
additional advantage is to allow for assessment of adicional es permitir la evaluación de los márgenes,
margins so that the patients can achieve good para que las pacientes puedan reducir la tasa de
margins and decrease the re-excision rate.
nueva escisión.
Moving on to an application of digital Pasemos a una aplicación de la mamografía digital.
mammography.
Computer-aided detection, or La detección asistida por computadora, o CAD, es
CAD, is a tool that is useful in the detection of una herramienta útil para descubrir anormalidades
abnormalities in a screening mammography setup. en una mamografía de diagnóstico. Dependiendo de
Depending on the experience of the radiologist, this la experiencia del radiólogo, esto ha dado lugar a un
had led to up to a 15% increase in cancer detection aumento de hasta un 15% en las tasas de detección
rates across multiple studies that have been de cáncer en múltiples estudios publicados en la
published over the last decade. These computer- última década. Estos dispositivos asistidos por
aided devices mark areas that are regarded computadora marcan las áreas sospechosas, ya sea
suspicious, either in the form of calcifications and calcificaciones o masas. Sin embargo, esta técnica
masses. The caveat to this technique is that there conlleva una tasa de falsos positivos considerable,
is a significant false positive rate which requires lo cual exige un minucioso examen del radiólogo
over-read by the radiologist in order not to workup para no solicitar estudios excesivos y aumentar el
excessively and add to the health care cost without costo del cuidado sin beneficios concomitantes para
attendant patient benefit.
la paciente.
23
So here is an example of the CC and MLO views Aquí vemos un ejemplo de vistas CC y MLO que
that have been subjected to computer-aided han sido objeto de CAD,...
detection, or CAD,…
…whereby the arrow illustrates an area of ...en las cuales la flecha ilustra un área de
calcifications that have been annotated on this calcificaciones que se han documentado en esta
image.
imagen.
24
And these calcifications are seen on both the CC Estas calcificaciones se advierten tanto en las
and MLO projections and were finally proven to proyecciones CC como MLO, y finalmente
represent ductal carcinoma in situ.
demostraron representar carcinoma ductal in situ.
Publications in the last five to ten years have shown Las publicaciones de los últimos cinco a diez años
that CAD versus double reading of radiographically han demostrado que al comparar la CAD con la
visible lesions in baseline mammograms showed doble lectura de lesiones radiológicamente visibles
that for full field digital mammography and screen- en mamografías iniciales, pudo comprobarse que en
film mammography, that the sensitivity was la mamografía digital de campo completo y la
significantly different in full field digital with and mamografía de pantalla-película, la sensibilidad
without CAD. And the CAD marking of cancers not resultó significativamente diferente en el estudio
detected at prospective independent double digital de campo completo con y sin CAD. La
reading was up to 36% on FFDM and 13% on SFM, marcación por CAD de cánceres no detectados en
concluding that CAD shows a potential to increase dobles
lecturas
independientes
prospectivas
the cancer detection rate for FFDM and SFM, aumentó hasta un 36% en las mamografías digitales
noting that this is a single institution study and y un 13% en las de pantalla-película. La CAD
across multiple studies, the incremental value of demuestra potencial para aumentar la detección de
CAD is up to 15%.
cáncer en ambas mamografías, teniendo en cuenta
que este es un estudio de una sola institución y que,
en múltiples estudios, su valor incremental es de
hasta un 15%.
25
The conclusion, then, is that full field digital La conclusión es que la combinación de mamografía
mammography with CAD combination allows for a digital de campo completo con CAD logra una
detection performance that is at least as good as detección al menos equivalente a la obtenida con la
that with screen-film mammography.
mamografía de pantalla-película.
The next advance application of digital imaging is La siguiente aplicación de las imágenes digitales es
digital breast tomosynthesis which is an advanced la tomosíntesis digital de mama, una técnica
imaging technique whereby the x-ray tube moves in avanzada mediante la cual el tubo de rayos X se
an arc across the breast and allows for a series of desplaza en arco a través de la mama y permite
low dose images that are acquired at different obtener una serie de imágenes de baja dosis que se
angles through the breast. And then allows for adquieren en diferentes ángulos. Permite la
reconstruction of these images and at the same reconstrucción de estas imágenes, en tanto que la
time allowing for total dose acquired during the syn dosis total adquirida durante el examen es similar a
--- tomosynthesis exam to be similar to a single la de un examen mamario de vista única. Este
view breast exam. This schematic shows the esquema muestra las placas de compresión suave,
gentle compression plates with the breast within the con el seno insertado entre las dos placas y el
two paddles and the digital detector with the arc detector digital con el arco que será recorrido por el
that will be traveled by the x-ray tube.
tubo de rayos x.
26
Here is the schematic showing the tomosynthesis Este esquema muestra el pórtico de la tomosíntesis
gantry that has to be added on to the digital system que debe ser añadido a la unidad del sistema digital.
unit.
And here are clinical images obtained with the Vemos las imágenes clínicas obtenidas con la
digital breast tomosynthesis unit,…
unidad de tomosíntesis digital de mama…
27
…where
multiple
single
institution
study ...sobre la cual se han publicado múltiples estudios
publications have been published over the last five de una sola institución en los últimos cinco a diez
to ten years.
años.
This first clinical illustration shows that on the CC Esta primera ilustración muestra que, en la
mammogram and on the initial tomogram, that mamografía CC y en el tomograma inicial, no se
there is no abnormality in the left breast.
advierten anomalías en la mama izquierda.
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But during review of the multiple images in the Sin embargo, en la revisión de las múltiples
tomosynthesis study, that there is a small, oval imágenes el estudio de tomosíntesis revela una
mass that finally showed to represent ductal masa pequeña, ovalada, que finalmente demostró
carcinoma in situ and was occult on the Selenia representar carcinoma ductal in situ que estaba
digital mammogram.
oculto en la mamografía digital de Selenia.
In a different patient, an area of architectural En otra paciente, el examen de tomosíntesis
distortion that was deemed suspicious on digital muestra un área de deformación estructural
mammogram is seen here on the tomosynthesis sospechosa en la mamografía digital.
exam.
29
And in scrolling through this study that was reported Al recorrer este estudio, que la tomosíntesis informó
by tomosynthesis as a pseudolesion or a lesion that como una pseudolesión o una lesión no significativa,
was not significant, the patient went on to biopsy comprobamos que la paciente se sometió a una
which confirmed benign breast parenchyma or a biopsia que confirmó un parénquima mamario
pseudo lesion due to compression issues for this benigno o pseudolesión debido a problemas de
specific patient.
compresión.
The next topic I would like to cover is dynamic Me referirá a las imágenes por RM con contraste
contrast MR imaging including magnetic resonance dinámico, incluida la espectroscopia por resonancia
spectroscopy and diffusion weighted image.
magnética y la imagen ponderada por difusión.
30
And the premise for DCE or dynamic contrast La premisa para el estudio de resonancia magnética
enhanced MRI study predicates on the detection of con contraste dinámico o DCE se basa en la
angiogenesis associated with malignant tumors. detección de angiogénesis asociada con tumores
The providence of a cancer or a malignant tumor is malignos. La providencia de un cáncer o un tumor
that genetic mutations cause a cell to become maligno es que las mutaciones genéticas hacen que
cancerous. And when the tumor reaches a critical una célula se torne cancerosa. Cuando el tumor
small size there are angiogenic vessels or leaky alcanza un tamaño pequeño crítico, hay vasos
vessels that surround the growing tumor. And it is angiogénicos o vasos permeables que rodean al
these leaky vessels that allow for extravasation of tumor en crecimiento. Estos vasos permeables
contrast agent locally and that can be captured by a permiten la extravasación del agente de contraste a
dynamic contrast-enhanced MRI study to allow for nivel local y pueden ser capturados por una
depiction of the tumor location and facilitate biopsy resonancia magnética con contraste dinámico
for early diagnosis.
mejorado, para así describir la localización del tumor
y facilitar la biopsia para un diagnóstico precoz.
The requirements of DCE-MRI in the evaluation of En la evaluación de pacientes de cáncer de mama,
patients for breast cancer are that this technique esta técnica debe detectar el cáncer de manera
must be capable of detecting early breast cancer temprana y con alta sensibilidad, y la alta resolución
with high sensitivity, and that the high spatial espacial debe proporcionar información no solo
resolution will provide information not only on sobre las anomalías estructurales definidas como
structural abnormalities defined as morphology, but morfológicas, sino también información cinética
will be able to provide kinetic information using the utilizando el método de contraste dinámico
dynamic contrast-enhanced method.
mejorado.
31
This single image in a dynamic sagittal contrast- Esta imagen de una resonancia magnética con
enhanced MRI study shows a 7 mm enhancing contraste dinámico mejorado en plano sagital
mass.
muestra una masa mejorada de 7 mm.
And the kinetic curve for that mass was assessed Se evaluó la curva de cinética para esa masa y los
and essentially the principles of interpretation are principios de interpretación son que un rápido
that a fast initial rapid enhancement followed by a incremento inicial seguido de un lavado rápido del
quick washout of contrast is concordant or contraste es compatible con vasos permeables,
consistent with leaky vessels and supports a respalda el diagnóstico maligno en comparación con
malignant diagnosis versus a slow initial un incremento inicial lento, y un aumento progresivo
enhancement
and
persistent
progressive persistente en la fase tardía respalda vasos no
enhancement in the delayed phase supports non- permeables y es más compatible con una lesión
leaky vessels and is more consistent with a benign benigna.
lesion.
32
The indications for MR imaging in our institution Las indicaciones para la RM en nuestra institución
include screening of high risk women; evaluation of incluyen el diagnóstico en mujeres de alto riesgo; la
an equivocal mammogram, ultrasound, or highly evaluación de una mamografía, ecografía o hallazgo
suspicious physical finding without attendant físico equívoco o altamente sospechoso sin
imaging abnormalities using mammogram and anomalías concomitantes de las imágenes,
ultrasound; in a patient who presents with biopsy- utilizando mamografía y ecografía; una paciente que
proven axillary adenocarcinoma with an unknown se presenta con adenocarcinoma axilar comprobado
primary; for assessment of response in patients por biopsia, con un sitio primario desconocido; la
who undergo neoadjuvant chemotherapy; and in evaluación de la respuesta en pacientes sometidas
staging of breast cancer in patients with dense a quimioterapia neoadyuvante; y la estadificación
breasts for whom the disease extent and del cáncer de mama en pacientes con mamas
specifically invasion deep to the fascia and chest densas, en quienes la extensión de la enfermedad y
wall invasion are excellently depicted by breast MR la invasión profunda a la fascia y la pared torácica
se ven representadas de manera excelente por la
RM de mama.
Here is an example of a 47-year-old patient with a Veamos un ejemplo de una paciente de 47 años,
gene mutation who presents for high risk screening, con una mutación genética, que se presenta para
where the type 3 breast parenchymal pattern or BI- estudios de detección de alto riesgo. El patrón de
®
RADS 3 breast pattern on the mammogram parénquima mamario de tipo 3 o BI-RADS® 3 en la
reveals no abnormality. Nonetheless, the sagittal mamografía no revela ninguna anomalía. Sin
dynamic contrast study shows a 5 mm enhancing embargo, el estudio de contraste dinámico en plano
mass with rapid enhancement and washout. And sagital muestra una masa de 5 mm con aumento y
this was a 7 mm invasive ductal cancer.
lavado rápidos. Se trataba de un carcinoma ductal
invasivo de 7 mm.
33
For a patient with equivocal
ultrasound, or clinical exam…
mammogram, Para una paciente con una mamografía, ecografía o
examen clínico equívocos…
this right breast was interpreted as abnormal with a este seno derecho fue interpretado como anormal,
mass. And the left breast was reported as normal. con una masa, en tanto que el izquierdo fue
Nonetheless, the patient presented with minimal reportado como normal. Sin embargo, la paciente
nipple retraction on the left.
presentaba una mínima retracción del pezón del
lado izquierdo.
34
The MRI study on the left shows the nipple La resonancia magnética a la izquierda muestra la
retraction with multiple irregular masses that are retracción del pezón con múltiples masas irregulares
seen to be even more numerous on the sagittal que se advierten aún más numerosas en la
scan with a normal right breast.
exploración sagital con un seno derecho normal.
So this patient had biopsy-proven…
Esta paciente tenía cáncer
35
…multifocal invasive lobular cancer.
…lobulillar invasivo multifocal comprobado por
biopsia.
Here are the kinetic evaluations that show these Estas son las evaluaciones cinéticas que muestran
abnormal masses in a segmental distribution, and masas anormales en una distribución segmentaria y,
in this case, with fairly plateaued delayed kinetics. en este caso, con cinética retardada en meseta.
36
So the role of MRI in staging patients with breast La función de la RM en la estadificación de
cancer who are candidates for breast conservation pacientes con cáncer de mama candidatas a la
have been well-described over the last 10 years.
conservación mamaria ha sido descrita en los
últimos 10 años.
The third category for utilization of breast MR La tercera categoría para utilizar la RM de mama
includes axillary adenocarcinoma diagnosed with incluye adenocarcinoma axilar diagnosticado con un
an unknown primary.
tumor primario desconocido.
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Here is a patient who presents with gross abnormal Vemos a una paciente que presenta ganglios
right axillary nodes…
axilares macroscópicamente anormales en el lado
derecho...
…that are also seen on the evaluation with MR.
...también advertidos en la evaluación con RM.
38
And here in the right breast are multiple masses Vemos en la mama derecha múltiples masas que
representing the patient’s occult breast primary on representan el tumor primario oculto en las
conventional imaging.
imágenes convencionales.
“What about neoadjuvant chemotherapy
monitoring response of patients with MR?”
and ¿Qué sucede con la quimioterapia neoadyuvante y
con el monitoreo de la respuesta de las pacientes
con RM?
39
This is a 33-year-old patient with a large Esta es una paciente de 33 años, con un gran tumor
metaplastic tumor that shows rim enhancement and metaplásico de borde aumentado y necrosis interna
internal necrosis with a classic washout malignant con un clásico patrón de cinética con lavado maligno
kinetic pattern at diagnosis.
en el momento del diagnóstico.
Three months after therapy, MR imaging shows Tres meses después de la terapia, la RM muestra
interval decrease in size of the tumor and a more disminución de intervalo en el tamaño del tumor y
benign, or less malignant, kinetic curve where there una curva de cinética menos maligna, en la cual
is slow washin, slow initial enhancement, and existe lavado lento, aumento inicial lento y aumento
progressive delayed enhancement.
tardío progresivo.
40
This is a 3D MIP MR image of the same tumor.
Esta imagen del mismo tumor fue obtenida con una
RM con proyección coronal de intensidad máxima
en 3D.
And multiple publications have been reviewed in En los últimos diez años, se han revisado varias
the literature over the last decade evaluating the publicaciones para evaluar la función de la RM de
role of breast MR in monitoring response.
mama en el monitoreo de la respuesta.
41
Finally, the role of MR in staging patients with Por último, la función de la RM en la estadificación
known breast cancer including the extent of disease de pacientes con cáncer de mama conocido,
and invasion of the chest wall.
incluida la extensión de la enfermedad y la invasión
de la pared torácica.
Here is a dramatic case showing complete Este caso dramático muestra el reemplazo completo
replacement of the left breast by a large de la mama izquierda por un cáncer de mama
inflammatory breast cancer that completely invades inflamatorio de gran tamaño que invade por
the posterior chest wall,…
completo la pared torácica posterior...
42
…and on a separate slice, is also involving the ...y, en un corte separado, compromete el ganglio
contralateral internal mammary lymph node. We linfático mamario contralateral. En este plano
see the skin thickening in the multiple tumoral diferente de la imagen de la axila, vemos el
masses at this different plane on the axilla imaging. engrosamiento de la piel en las numerosas masas
tumorales.
In a different patient a palpable mass…
En otra paciente, la mamografía muestra una masa
palpable…
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… is seen on mammography as an area of …como un área de deformación estructural con
architectural distortion with calcifications.
calcificaciones.
And this is the incumbent right breast cancer that is Este es el cáncer de mama derecho que también se
also seen at staging MRI on the top row. This observa en la resonancia magnética de
represents the known palpable cancer also seen on estadificación en la parte superior. Esto representa
mammograms. However, at a slightly lower slice el cáncer palpable conocido, que también se
there is a second round mass which was shown to observa en las mamografías. Sin embargo, en un
represent multifocal disease.
corte ligeramente inferior, hay una segunda masa
redonda que demostró representar enfermedad
multifocal.
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But in the contralateral breast was an additional En la mama contralateral se observaba una masa
enhancing mass that required biopsy and was a aumentada adicional, que requirió biopsia y resultó
benign fibroadenoma.
ser un fibroadenoma benigno.
MRI-guided biopsy is essential for all practices La biopsia guiada por resonancia magnética es
considering utilizing breast MR. And this shows the esencial para todas las prácticas que tengan en
MR gantry as well as the MRI-guided needle that is cuenta el uso de RM de mama. Aquí vemos el
traversing the mass during a biopsy procedure.
pórtico de la RM, y también la aguja guiada por RM
que atraviesa la masa durante un procedimiento de
biopsia.
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Finally, I’d like to discuss emerging techniques in Por último, me referiré a las nuevas técnicas de
nuclear medicine.
medicina nuclear.
And top on the list is a high resolution positron Comenzamos con una herramienta de alta
emission tool for the breast known as positron resolución, denominada “mamografía por emisión de
emission mammogram that has been approved by positrones”, que ha sido aprobada por la FDA como
FDA as a high resolution PET scanner. Preliminary un escáner de tomografía por emisión de positrones
studies show encouraging results with a 90% de alta resolución. Los estudios preliminares
sensitivity not only in the depiction of ductal muestran resultados alentadores, con una
carcinoma in situ, but also in invasive breast sensibilidad del 90%, no solo en la representación
cancers and in cancers that measure 1 cm or del carcinoma ductal in situ sino también en los
smaller.
cánceres de mama invasivos y en los cánceres de
hasta 1 cm de extensión.
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This is a portable unit with high spatial resolution Esta es una unidad portátil con alta resolución
that allows exquisite anatomical and molecular espacial que permite obtener imágenes anatómicas
imaging with an approximate 10 minute scan time y moleculares con un tiempo de exploración
for each breast. The portable unit is compact and aproximado de 10 minutos para cada seno. La
provides 3D tomographic PET images of the breast unidad portátil es compacta y ofrece imágenes
after the breasts are gently immobilized using the tomográficas PET en 3D de las mamas luego de
dual compression paddles which contain the inmovilizarlas suavemente mediante las dos placas
detectors.
de compresión que contienen los detectores.
So here is a close-up view showing the Esta es una vista de primer plano que muestra las
compression paddles with detectors in situ that will placas de compresión con detectores in situ que
then scan through the breast and allow for exploran toda la mama y permiten obtener
images…
imágenes...
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…in both the CC and the MLO projection. The ...en proyección CC y MLO. Existen varias
differences between high resolution positron diferencias entre la mamografía por emisión de
emission mammography and PET/CT are multiple. positrones de alta resolución y la PET/CT. El
The positron emission mammography unit, or PEM, mamógrafo por emisión de positrones, o PEM, está
is optimized for small body parts and is significantly optimizado para partes pequeñas del cuerpo y su
lower in cost than a PET/CT.
costo es bastante más bajo que el de un tomógrafo
PET/CT.
The resolution of the PEM is significantly higher La resolución del mamógrafo es superior en
when compared with PET…
comparación con el tomógrafo...
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…and images obtained with a PEM scanner are ...y las imágenes obtenidas con un escáner PEM
slab images adding up to a total of 12 slices that suman un total de 12 cortes por cada seno. Esta
are obtained of each breast separately. This image imagen muestra múltiples áreas anormales de la
shows multiple abnormal areas of FDG uptake captación FDG, compatibles con cáncer de mama
consistent with multifocal breast cancer.
multifocal,
And here is the comparison of the same patient y, en la misma paciente, vemos la comparación
with the PEM image compared with the PET/CT entre la imagen de PEM y PET/CT, en la cual la
where the image is much less clear due to the imagen es mucho menos clara debido a la menor
lower spatial resolution.
resolución espacial.
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The additional applications of this tool are in the Las aplicaciones adicionales de esta herramienta
assessment of post surgical change versus recaen en la evaluación de los cambios
recurrence where PEM shows rim accumulation posquirúrgicos frente a la recurrencia, donde la
consistent with seroma and allowed for routine mamografía con emisión de positrones muestra la
follow-up.
acumulación de borde compatible con seroma y
permitió el seguimiento de rutina.
There is also a potential role for PEM to evaluate La mamografía por emisión de positrones también
the lymph nodes in breast cancer patients. And puede evaluar los ganglios linfáticos en pacientes
these two images show that there is abnormal FDG con cáncer de mama. Estas dos imágenes muestran
uptake within the axilla of this patient with known que existe captación de FDG anormal en la axila de
multifocal disease in the lower inner quadrant.
esta paciente con enfermedad multifocal conocida
en el cuadrante inferior interno.
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In summary, this discussion has discussed the En resumen, hemos discutido la evolución de los
evolution of breast imaging methods from screen- métodos de estudios mamarios por imágenes,
film to digital mammography, which then provides a desde la mamografía de pantalla-película hasta la
platform for future advances in digital imaging mamografía digital, una plataforma para futuros
including computer-aided detection and digital avances en imágenes digitales, incluida la detección
breast tomosynthesis. The role of high resolution asistida por computadora y la tomosíntesis digital.
ultrasound in the evaluation of palpable masses as También nos referimos a la función de la ecografía
well as abnormal mammographic findings, and as a de alta resolución en la evaluación de masas
superb guide for intervention has also been palpables, así como de hallazgos mamográficos
discussed. The third imaging tool in the breast anormales, como una excelente guía para la
armamentarium is dynamic contrast MR imaging. intervención. La tercera herramienta de imágenes
And, finally, a few words on the evolving role of en el arsenal mamario es la resonancia magnética
nuclear medicine imaging tools for breast cancer. con contraste dinámico. Por último, hablamos
On this note, I would like to thank you for your brevemente sobre la evolución de la función de las
attention and would welcome further queries or herramientas de imágenes de medicina nuclear para
questions regarding this presentation. Thank you el cáncer de mama. Gracias por su atención y
very much.
agradecería cualquier consulta o pregunta adicional
sobre esta presentación. Muchas gracias.
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