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¿Cuándo solicitar una tomografía en casos de cefalea?
(Cortesía de IntraMed.com)
Atención médica y evolución de los pacientes
El abuso de la tomografía computarizada por cefalea en pacientes ambulatorios es
preocupante. Debido a que la exposición a la radiación conlleva el riesgo de cáncer se debe
evitar cuando las probabilidades de enfermedad grave son escasas.
Dres. You J, Gladstone J, Symons S The American Journal of Medicine
Introducción
La cefalea es uno de los motivos
más frecuentes de consulta al
médico de atención primaria, al
servicio
de
urgencias
o
al
neurólogo. Si bien en la amplia
mayoría de los pacientes la
cefalea
no
es
causada
por
ninguna enfermedad grave, sí lo
es en una pequeña minoría, por
lo que la evaluación clínica del
paciente con cefalea es esencial.
Los
médicos
sienten
estudios
a
obligados
por
menudo
a
se
indicar
imágenes
para
investigar la cefalea porque:
1) el error diagnóstico o el retraso en el diagnóstico puede causar mortalidad o discapacidad
de por vida.
2) con frecuencia el paciente está muy ansioso y teme que la cefalea sea la manifestación
inicial de una enfermedad grave, como un tumor cerebral.
Hay muy pocas recomendaciones para asistir a los profesionales en el empleo de los
estudios por imágenes a fin de evaluar a los pacientes con cefalea. Estudios transversales
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mostraron que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la cefalea en pacientes
ambulatorios no es muy útil para el diagnóstico, ya que sólo se descubren datos que pueden
ser importantes en el 0,2-2% de los pacientes estudiados. Estos datos hacen pensar que los
estudios por imágenes se emplean en exceso para evaluar a los pacientes con cefalea y
causan demasiados gastos y exposición innecesaria a la radiación.
Los autores efectuaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que los datos de un
estudio transversal de auditoría de TC en pacientes ambulatorios se cruzaron con datos
sanitarios administrativos para evaluar el empleo de los servicios sanitarios y la evolución de
los pacientes tras la TC por cefalea.
Material y Método:
Se analizaron el empleo de los servicios sanitarios, el diagnóstico de tumor cerebral y las
muertes durante el año siguiente a la TC. A estos fines se cruzaron los registros de la
auditoría de 3930 TC cerebrales efectuadas en pacientes ambulatorios en 2005 en Ontario,
Canadá, con 4 bases de datos administrativas. Las TC se realizaron en 20 hospitales
elegidos al azar.
Enfermeras entrenadas extrajeron y resumieron datos de las indicaciones para las TC y los
resultados de las mismas mediante un formulario electrónico estandarizado. Clasificaron las
imágenes halladas en
cada TC como incidentales (clínicamente insignificantes),
indeterminadas (no se pudo identificar la presencia de un hallazgo o describir su naturaleza
en la TC) o anormales. Las bases de datos permitieron rastrear los servicios de salud y la
evolución de los pacientes.
El estudio incluyó sólo TC que fueron indicadas específicamente para evaluar la cefalea, con
lo que la muestra quedó reducida a 623 TC cerebrales. Dos tercios de los participantes
fueron mujeres y dos tercios fueron menores de 50 años.
Se identificaron las TC y las resonancias magnéticas (RM) cerebrales efectuadas durante
los 10 años previos a la TC índice y durante el año posterior a ella. También se identificaron
los procedimientos neuroquirúrgicos, los diagnósticos nuevos de cáncer y las muertes
ocurridas durante el año posterior a la TC índice. Para las TC indicadas por médicos de
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atención primaria, se identificaron las interconsultas con neurólogos, médicos clínicos y
neurocirujanos durante el seguimiento, así como todas las visitas de control a los
especialistas durante el año posterior a la consulta inicial.
La cefalea fue el motivo más frecuente para solicitar la TC en pacientes ambulatorios.
La mayoría de las TC (578/623, 92%) fueron normales o revelaron hallazgos incidentales,
clínicamente insignificantes. Una pequeña cantidad reveló hallazgos indeterminados (16/
623, 2,6%) o anormales (29/623, 4,7%). Trece de las TC (13/623, 2,1%) tuvieron hallazgos
indeterminados o anormales que podrían haber sido la causa de la cefalea del paciente.
Empleo previo y ulterior de TC y RM cerebral
A más de un cuarto de los pacientes (28,4%) se les había efectuado por lo menos una TC
cerebral durante la década anterior y la más reciente se había realizado una mediana de 2,7
años antes de la TC índice. Sólo el 5,5% de los pacientes habían sido sometidos a una RM
durante la década anterior. Durante el año de seguimiento, se efectuó TC a 42 pacientes
(6,7%) y RM a 41 pacientes (6,6%). Fue más probable que se indicara una TC o RM ulterior
si el estudio índice mostró resultados anormales o indeterminados que si éste fue normal o
reveló sólo hallazgos incidentales (28,9% vs 5,1% para la TC ulterior; 33,3% vs 4,5% para la
RM ulterior).
De las 42 TC realizadas durante el año posterior a la TC índice, 32 (76,2%) fueron indicadas
por un médico distinto al que indicó la TC índice. De las 41 RM realizadas durante el año
posterior a la TC índice MRI, 25 (61,0%) fueron indicadas por un médico distinto al que
indicó el estudio índice.
Empleo de los servicios de salud y evolución tras la tc cerebral por cefalea en
pacientes ambulatorios
El 75,9% (473/623) de los estudios índice fueron indicados por médicos de atención
primaria. La mayor parte de los pacientes (80.3%) no vieron a un especialista durante el
seguimiento. Cuando fueron consultados, los especialistas fueron neurólogos, médicos
clínicos o neurocirujanos. La interconsulta fue más probable cuando el resultado del estudio
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índice fue anormal o indeterminado (se solicitó interconsulta para el 42,5% de estos
pacientes) que cuando fue normal o incidental (se solicitó interconsulta para el 17,6% de
estos pacientes) Aproximadamente la mitad de los pacientes derivados al especialista
volvieron para al menos una visita de seguimiento con éste durante el año posterior a la
consulta inicial.
De la cohorte total del estudio, pocos pacientes (12/623, 1,9%) fueron hospitalizados por
causas neuropsiquiátricas durante el año siguiente a la TC índice por cefalea. La depresión
fue el motivo de ingreso más frecuente. Sólo un paciente (0,2%), que tuvo un hallazgo
indeterminado de un posible glioma en la TC índice, sufrió un tumor cerebral maligno
durante el seguimiento. Seis pacientes (1,0%) murieron durante el seguimiento. Ninguno de
los cuatro pacientes en quienes se pudo determinar la causa de muerte, murió por causas
del sistema nervioso central.
Conclusiones
Este estudio halló que la mayor parte de las TC fueron indicadas por médicos de atención
primaria, pocas TC revelaron anomalías que podrían ser causa de la cefalea y la mayoría de
los pacientes no fueron derivados a un especialista.
El dato de que sólo el 2% de las TC de pacientes ambulatorios indicadas por cefalea reveló
anomalías que podrían ser la causa de la cefalea concuerda con estudios previos que
comprobaron la escasa utilidad de la TC en estas circunstancias.
Durante el seguimiento de un año los autores comprobaron que el diagnóstico de un tumor
maligno y los procedimientos neuroquirúrgicos fueron muy raros. Fue preocupante que, para
algunos pacientes del estudio la TC índice por cefalea no fue única, sino que fue una de
varias TC del cerebro que recibieron, a menudo indicada por otro médico que no era quien
ordenó la primera y con una mediana de tiempo desde la primera de sólo 106 días. Hay
creciente inquietud de que la exposición a la radiación durante una TC pueda ser un riesgo
sanitario. Una sola TC cerebral se asocia con una dosis de radiación promedio de 1-2
millisieverts (equivalente a 100-200 radiografías de tórax). El riesgo estimado de cáncer
atribuible a una sola TC cerebral es del 0,005% (1/20.000) para una persona de 45 años.
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El riesgo es mayor entre los pacientes más jóvenes y entre los que reciben mayores dosis
acumuladas de radiación como resultado de múltiples pruebas radiodiagnósticas.
Desafortunadamente, hasta la fecha no se han identificado características clínicas útiles
para descartar causas graves de cefalea.
Un estudio clínico aleatorio halló que la ansiedad disminuía a los 3 meses entre pacientes a
quienes se les había efectuado TC.
Entrevistas con especialistas en Ontario sugieren que algunos especialistas no reciben a los
pacientes para interconsulta a menos que traigan el informe de una TC o una RM.
Es probable que las TC repetidas, con poco valor diagnóstico y el curso clínico favorable de
la mayoría de los pacientes en quienes se efectúa una TC por cefalea continúen causando
preocupación por el abuso de las TC para esta indicación. Dado que se conoce el riesgo de
cáncer por exposición a la radiación durante la TC, es necesario que los médicos se
aseguren de que no se indican TC para aquellos pacientes que es improbable que se
beneficien con ella. La creación de reglas de pronóstico clínico de gran sensibilidad que
puedan eliminar la necesidad de estudios por imágenes para los pacientes con cefalea sería
muy útil para los médicos de atención primaria que son quienes reciben la mayor parte de
los pacientes con este síntoma tan frecuente.
♦ Comentarios y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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