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Esófago de Barret y riesgo de cáncer esofágico
(Cortesía de IntraMed.com)
Revisión clínica en profundidad
Revisión clínica y comentarios especializados sobre tratamientos médicos y
quirúrgicos y el valor de la vigilancia endoscópica en diferentes situaciones
patológicas.
Dr. Stuart Jon Spechler
Presentación de un caso
Un hombre de 43 años ha tenido
síntomas de reflujo durante más de
20
años,
los
que
han
sido
suficientemente graves como para
despertarlo durante el sueño. A
menudo creyó que estaba sufriendo
un ataque cardíaco.
Una esofagogastroduodenoscopia realizada hace 11 años, cuando los síntomas eran más
resistentes a la dosis máxima de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) mostró
esófago de Barrett (EB)….
….Las endoscopias posteriores, incluyendo 2 en 2012, confirmaron la presencia de EB con
segmento corto y metaplasia intestinal, documentada en algunas muestras de biopsia
esofágica. Ninguna de las biopsias mostró displasia.
En su historia clínica se destaca un trastorno de déficit de atención/hiperactividad, rinitis
alérgica, eczema y hemorroides. Sus medicamentos incluyen 20mg/día de anfetaminadexroanfetamina de liberación extendida, y 40 mg de esomeprazol, 2 veces/día. No presenta
alergia a medicamentos.
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El paciente trabaja en una escuela secundaria como profesor de historia, vive con su esposa y
2 hijos. Hasta los 30 años fumó 15 paquetes de cigarrillos/año. Bebe alcohol 2-3 veces por
semana. Examen físico: peso 99kg, talla 1,95cm. Presión arterial 132/70mmHg y frecuencia
cardiaca 62/min. Abdomen blando, depresible e indoloro con ruidos hidroaéreos presentes.
Sin organomegalias. El resto del examen es normal.
Relato del paciente
El paciente relata que comenzó a sentir ardor de estómago en su adolescencia y al
permanecer mucho tiempo agachado sentía un dolor agudo intenso en el pecho.
Tomaba grandes cantidades de carbonato de calcio para calmar los síntomas,
muchas veces de noche, cuando los síntomas empeoraban. A los 18 años comía
pizza en abundancia a las 10 de la noche lo que le ocasionaba intenso dolor.
Toma 40 mg/día de esomeprazol, dosis que tomó durante mucho tiempo y que
según él, le mejoró mucho, pues casi eliminó por completo los síntomas. Sin
embargo, está preocupado por haber leído que tal vez el medicamento no es tan
bueno y está ocultando algún daño. También lo preocupa el hecho de tomar un
fármaco que no le ha permitido modificar la dieta pudiendo causarle aun más
daño. El deseo del paciente es no tener que levantarse a la noche a comer para
calmar los síntomas y evitar ciertos alimentos que desencadenan los síntomas.
Su médico le ha dicho que si él desarrollara un cáncer, podría realizar un tratamiento
con láser para quemar las células cancerosas, las que pueden curarse y
normalizarse totalmente. Además le manifestó que si tuviera células displásicas no
habría problema porque también con el tratamiento con láser retornarían a la
normalidad. Estos conceptos atemorizaron al paciente quien duda si dicho
tratamiento puede poner en riesgo su vida. El paciente pregunta si en el caso de
tener displasia estaría indicado el tratamiento con láser o qué otras opciones existen.
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Definición, patogénesis y diagnóstico
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónico y la acidez estomacal
son los síntomas de regurgitación típicos. Una complicación grave de esta
enfermedad es el EB— caracterizado por la aparición de epitelio columnar
metaplásico que predispone al desarrollo del cáncer y sustituye al epitelio
escamoso estratificado que recubre la parte distal del esófago normal.
El EB es el resultado de la metaplasia, el proceso por el cual, células bien
diferenciadas reemplazan a otras células. A menudo, la metaplasia es una respuesta
inflamatoria crónica y, en el contexto de la ERGE con esofagitis por reflujo crónico,
las células columnares reemplazan a las células escamosas esofágicas dañadas por
el reflujo.
La patogénesis de la metaplasia de Barrett comienza con reflujo gastroesofágico de
ácido y bilis que dañan las células escamosas esofágicas. No se sabe porqué este
daño es reparado mediante una metaplasia columnar y no por la regeneración de
más células escamosas.
La metaplasia de Barrett podría ser el resultado de una transdiferenciación, por la
cual las células escamosas se transforman en células columnares a través de
alteraciones en la expresión de factores de transcripción importantes, inducidas por
el reflujo, o por el transcompromiso celular, por el cual las células madre esofágicas
(en la capa basal del epitelio escamoso o en los conductos de las glándulas
submucosas) que normalmente se diferencian en células escamosas, lo hacen en
células columnares.
La sospecha de EB surge ante el hallazgo endoscópico de mucosa columnar
en el esófago. La confirmación diagnóstica se hace mediante la biopsia, donde
se comprueba que esa mucosa columnar corresponde a una metaplasia
intestinal especializada.
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En un modelo de esofagitis por reflujo en ratas, la metaplasia de Barrett parece
desarrollarse de las células madre de la médula ósea circulantes. Una investigación
reciente en modelos de ratones ha mostrado que la metaplasia de Barrett podría ser
el resultado de la migración proximal de las células madre desde el cardias gástrico,
o por la expansión de un nido de células embionarias residuales en la unión
gastroeesofágica.
La sospecha de EB surge ante el hallazgo endoscópico de mucosa columnar en el
esófago. La confirmación diagnóstica se hace mediante la biopsia, donde se
comprueba que esa mucosa columnar corresponde a una metaplasia intestinal
especializada, con células caliciformes características, como se halló en el paciente
aquí presentado. La distancia entre la unión gastroesofágica y el límite proximal de
la metaplasia de Barrett establece si existe un esófago de Barret de segmento largo
o corto.
En ocasiones, las muestras de biopsia tomadas del esófago distal revelan mucosa
del cardias, compuesta por células epiteliales secretoras de mucus. Igual que la
metaplasia intestinal especializada con células caliciformes, la mucosa del cardias
también puede exhibir cuadros histoquímicos intestinales y anormalidades del ADN.
En consecuencia, algunos especialistas sostienen que la presencia de mucosa del
cardias en el esófago también debe ser considerada EB. Sin embargo, no está claro
si la mucosa del cardias tiene la misma predisposición a la malignidad que la
metaplasia intestinal en el esófago. Por esta razón, para aceptar el diagnóstico
definitivo de EB, las sociedades gastroenterológicas de EE. UU. ahora requieren la
demostración de la metaplasia intestinal con células caliciformes.
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Factores de riesgo y epidemiología
La ERGE es un factor de riesgo de EB. El EB de segmento largo está
estrechamente relacionado con la acidez crónica, la hernia hiatal y la esofagitis por
reflujo grave.
La frecuencia de EB aumenta con la edad, en especial después de los 50 años y en
los niños es rara (0.25%), como lo comprobó una revisión de informes endoscópicos
de 6.731 pacientes pediátricos. Esta enfermedad es solo 2-3 veces más común en
los hombres y predomina en la raza blanca. La mayoría de los reportes indican que
el EB es menos común en afroamericanos que en americanos de raza blanca, y es
infrecuente en asiáticos.
La obesidad se asocia con EB, especialmente si la grasa tiene distribución
intraabdominal. El tabaquismo también es un factor de riesgo. Dado que el EB es
precursor del adenocarcinoma esofágico, no sorprende que comparta los mismos
factores de riesgo que el cáncer.
El paciente presentado tiene varios factores de riesgo, como la ERGE, el sexo
masculino y la raza blanca. La mucosa de Barrett metaplásica no provoca síntomas.
Comúnmente, la afección se descubre durante la realización de una endoscopia
indicada por síntomas causados por la ERGE subyacente. Aunque la decisión de
hacer el cribado endoscópico de los pacientes con ERGE o EB se basa en la
presunción de que la identificación precoz de la enfermedad disminuye la morbilidad
y la mortalidad por adenocarcinoma de esófago, ningún estudio ha validado en
forma definitiva este concepto. Sin embargo, la preocupación por el rápido aumento
de la incidencia de dicho cáncer ha motivado que las sociedades médicas de EE.
UU. aprueben el cribado de los pacientes con ERGE que tienen varios factores de
riesgo de adenocarcinoma esofágico.
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El hecho de que los pacientes deben tener síntomas de ERGE para considerar el
cribado limita su utilidad, porque los pacientes con EB de segmento corto no suelen
tener síntomas de ERGE. El EB de segmento corto no era reconocido antes de
1994, cuando un informe documentó que el 18% de los pacientes consecutivos
atendidos en una unidad de endoscopia general tenía metaplasia intestinal
especializada en la unión escamoso-columnar, del tercio distal del esófago. Informes
posteriores confirmaron que el EB de segmento corto es común en los pacientes ya
estudiados mediante una endoscopia, independientemente de si tienen o no
síntomas de EB.
Un estudio sueco mostró que 16 de 1.000 personas (1,6%) de la población general
seleccionadas al azar para hacer una endoscopia tenía EB (5 con segmento largo y
11 con segmento corto). Cuatro de los 5 pacientes (80%) con EB de segmento corto
tenían síntomas de ERGE pero solo 5 (45%) de los 11 pacientes con segmento
corto.
Otros estudios confirmaron que solo la mitad de los pacientes con EB de segmento
corto tenía síntomas de ERGE. Estudios más recientes incluyen muchos pacientes
con EB de segmento corto, los que tienen poca o ninguna manifestación de ERGE.
El riesgo de adenocarcinoma parece variar con la longitud del esófago recubierto por
la metaplasia de Barrett, y los pacientes con EB de segmento largo tienen mayor
riesgo de malignidad. Sin embargo, el EB de segmento corto es mucho más común
que el EB de segmento largo y muchos (si no la mayoría) de los cánceres del EB en
la población general ocurren en pacientes con EB de segmento corto.
Debido a que los programas de cribado para EB que se usan en la actualidad no
pueden identificar al 50% de los pacientes con enfermedad del segmento corto sin
síntomas de ERGE, esos programas pueden tener solo un efecto limitado sobre la
mortalidad por adenocarcinoma esofágico en la población general. En realidad,
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menos del 5% de los pacientes con adenocarcinoma esofágico tiene un diagnóstico
previo de EB.
El fracaso de los programas de cribado es preocupante porque la incidencia de
adenocarcinoma de esófago en EE. UU. genera una carga económica a la salud
pública muy importante, la que desde 1973 hasta ahora ha aumentado casi 6 veces.
Los factores responsables de este incremento no son bien conocidos.
La ERGE, el EB y la obesidad son los factores de riesgo más relacionados con
el adenocarcinoma esofágico.
Aunque en los últimos 30 años la incidencia de la ERGE y EB ha aumentado poco,
no justifica por sí sola el aumento de 7 veces la frecuencia de dicho cáncer.
La obesidad, que ha aumentado sustancialmente, podría contribuir al cáncer del EB
por la presencia de la ERGE. La obesidad es un factor de riesgo de EB en ausencia
de ERGE.
La infección por Helicobacter Pylori puede causar gastritis que disminuye la
secreción de ácido gástrico, protegiendo al esófago del reflujo ácido y sus
complicaciones. Las tasas de declinación de la infección por H pylori en los países
occidentales podría favorecer los cánceres de Barrett.
Como un factor de riesgo de cáncer esofágico en esos países se ha propuesto el
mayor consumo de nitratos de los vegetales de hoja verde, por el uso difundido de
fertilizantes con nitratos en los países occidentales después de la II Guerra Mundial.
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Riesgos de la terapia a largo plazo con IBP
Carcinogénesisa
Niveles de gastrina elevados
La gastrina puede estimular la proliferación de la mucosa de Barrett y en
el estómago.
Colonización bacteriana del estómago.
Las bacterias conjugan los ácidos biliares.
Las bacterias convierten los nitratos en la dieta en compuestos N-nitroso.
Atrofia gástrica acelerada en los pacientes infectados por H. pylori.
La atrofia resulta en metaplasia intestinal gástrica, lo que predispone al
cáncer.
Infecciones
Disminución del ácido gástrico para matar las bacterias ingeridas
Efectos antiinflamatorios de los IBP independientes de su efecto antisecretor.
Informes de
Aumento del riesgo de infecciones entéricas.
Aumento del riesgo de neumonía.
Aumento del riesgo de colitis por Clostridium difficile.
Aumento del riesgo de crecimiento bacteriano en el intestino delgado
Aumento del riesgo de peritonitis bacteriana espontánea en cirrosis.
Mala absorción y metabolismo
Disminución de la absorción de la vitamina B12, hierro, calcio
Aumento del riesgo de fracturas óseas.
Aumento del riesgo de deficiencia de hierro.
Aumento del riesgo de hipomagnesemia
Misceláneas
Nefritis intersticial.
Colitis microscópica.
Disminución de la eficacia del clopidogrel.
Aumento del riesgo de alergia alimentaria.
_______________________________________________________________
a Ninguna evidencia directa ha confirmado el riesgo de desarrollar de cáncer debido
al tratamiento con IBP.
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Riesgo de cáncer e intervenciones para su prevención
Aunque la incidencia de adenocarcinoma de esófago ha aumentado, el riesgo
estimado de cáncer de pacientes como el aquí presentado—con EB no displásico—
ha disminuido. En la década de 1990, el riesgo estimado de cáncer en pacientes
con EB no displásico fue del 1%/año. Este estimado fue exagerado debido a errores
de publicación. Estimaciones más recientes muestran un riesgo de 0,12% a
0,33%año.
Hay evidencia indirecta que muestra que los IBP podrían a ayudar a prevenir la
carcinogénesis en el EB. El paciente, que ha tomado IBP durante más de una
década, tiene dudas acerca de los riesgos potenciales del medicamento.
Como un mejor tratamiento para la prevención del cáncer se ha propuesto la cirugía
antirreflujo, la cual evita el uso de IBP, porque a diferencia de los IBP, la
fundoplicatura controla el reflujo de bilis (que también podría contribuir a la
carcinogénesis en la metaplasia de Barrett). Algunos ensayos no controlados han
mostrado que los pacientes con EB cuya ERGE es tratada con funduplicatura
desarrollan menos displasia y cáncer que aquellos tratados médicamente. Sin
embargo, la cirugía antirreflujo tiene complicaciones graves, como la disfagia, el
meteorismo, la diarrea y, raramente, la muerte. Por otra parte, estudios de alta
calidad no hallaron diferencias importantes en la incidencia de cáncer entre los
pacientes con ERGE y EB tratados médicamente o con cirugía.
Las sociedades médicas coinciden en que para aliviar los síntomas de ERGE y curar
la esofagitis por reflujo en los pacientes con EB está indicado el tratamiento médico
o quirúrgico. En general, las guías aceptan que los pacientes tomen IBP pero no que
sean sometidos a la cirugía antirreflujo o a tratamientos con dosis inusualmente
elevadas de IBP solo para prevenir el cáncer. Tampoco se ocupan específicamente
de si los pacientes sin síntomas de ERGE o esofagitis por reflujo deben ser tratados
con IBP.
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La vigilancia endoscópica de la displasia en el EB es una práctica muy difundida
pero no se ha probado que sea una estrategia para prevenir el cáncer.
Las sociedades médicas generalmente aprueban la vigilancia endoscópica
sistemática a intervalos que surgen de estudios de modelos de computación y de la
opinión especializada. Se recomienda que los pacientes sin displasia, como el aquí
presentado, se hagan un endoscopia cada 3-5 años.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden tener un efecto antitumoral a
través de la inhibición de la ciclooxigenasa 2 y otras acciones independientes de
dicha inhibición. La evidencia indirecta indica que estos antiinflamatorios podrían
disminuir el riesgo de adenocarcinoma esofágico. Sin embargo, tienen efectos
adversos peligrosos, y en la actualidad no se recomienda su utilización con el solo
fin de prevenir el EB.
Displasia y tratamiento de erradicación endoscópica
Los cánceres se desarrollan en la metaplasia de Barrett a través de una secuencia
de alteraciones genéticas y epigenéticas que activan los oncogenes y silencian a los
genes supresores de tumores, lo que favorece el crecimiento celular y otras
anormalidades fisiológicas. Estas mismas alteraciones del ADN pueden causar
alteraciones histológicas displásicas. Como marcador, la displasia tiene numerosas
desventajas, pero a pesar de décadas de investigaciones para buscar uno mejor, la
displasia sigue siendo el biomarcador clínico más útil del potencial maligno
del EB.
La displasia de alto grado en el EB se asocia con una incidencia anual de cáncer del
6%, lo que justifica la intervención. Habitualmente, el manejo de los pacientes con
displasia de alto grado implica elegir entre la esofagectomía y la vigilancia
endoscópica intensiva.
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En la actualidad, estudios de alta calidad comprobaron la utilidad del tratamiento de
erradicación endoscópica. Hoy en día, la American Gastroenterological Association
(AGA) y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recomiendan
este último tratamiento para los pacientes con displasia de alto grado confirmada en
el EB.
La terapia de erradicación endoscópica elimina o erradica toda la mucosa
metaplásica y displásica del EB. A diferencia de la esofagectomía, este tratamiento
no cura los cánceres con metástasis ganglionares. Para las neoplasias confinadas a
la mucosa esofágica (por ej., la displasia de alto grado y el carcinoma intramucoso),
el riesgo de metástasis ganglionar es solo del 1% al 2%. Por lo tanto, la terapia de
erradicación endoscópica es apropiada.
Para los tumores con invasión submucosa, el riesgo de afectación de los ganglios
linfáticos supera el 10% y en general no se recomienda el tratamiento endoscópico.
En consecuencia, para las neoplasias precoces en el EB es muy importante la
clasificación del tumor para determinar cuál es el tratamiento apropiado.
La resección mucosa endoscópica (RME), un componente importante de la
terapia de erradicación endoscópica, utiliza un asa diatérmica o un bisturí
endoscópico para eliminar un segmento de mucosa esofágica con submucosa.
Aunque inicialmente la RME se desarrolló para eliminar los tumores mucosos,
actualmente se la considera una modalidad muy valiosa para estadificar las
neoplasias tempranas de Barrett.
Para esta estadificación, la tomografía computarizada y la ecografía endoscópica no
son tan efectivas como la RME. Existe una excelente correlación entre la
estadificación tumoral por RME de las neoplasias de Barrett y la estadificación
posoperatoria mediante el examen de las piezas de esofagectomía. Por lo tanto,
antes de realizar la ablación endoscópica, las lesiones nodulares del EB extirpadas
mediante RME deben analizarse para estadificar el tumor. Si la pieza de la RME
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muestra invasión submucosa, entonces no se aconseja continuar la terapia
endoscópica. Los tratamientos destinados a la curación de los adenocarcinomas con
invasión submucosa suelen utilizar una combinación de quimio-radioterapia y
cirugía.
Para destruir la metaplasia de Barrett, las técnicas de ablación endoscópica usan
energía térmica o fotoquímica. Luego de la ablación, los pacientes reciben IBP, más
bien destinados a la curación de la mucosa lesionada que a la regeneración de la
metaplasia de Barrett. La técnica de ablación preferida utiliza un generador de
radiofrecuencia para provocar una lesión térmica. La ablación por radiofrecuencia
(ARF) se realiza usando un sistema de catéter balón que permite actuar sobre la
mucosa en forma circunferencial o, un dispositivo con forma de paleta para destruir
segmentos localizados de metaplasia.
Se hizo un ensayo de simulación de ARF, controlado, multicéntrico, de 127
pacientes con EB y displasia (64 con bajo grado y 63 con alto grado) elegidos al azar
para ser tratados con ARF o un procedimiento endoscópico simulado (grupo control)
y al cabo de 1 año, el análisis de intención de tratar reveló la erradicación completa
de la displasia de grado bajo en el 90,5 % de los pacientes del grupo ablación
comparado con el 22,7% del grupo control.
Del mismo modo, con la erradicación completa de la displasia de alto grado se logró
la curación del 81% del grupo ablación, comparado con el 19% del grupo control. La
intervención logró la erradicación completa de la metaplasia intestinal en el 77,4% de
los pacientes tratados, comparado con el 2,3% del grupo control.
Por otra parte, los pacientes del grupo ablación tuvieron menos progresión del grado
de neoplasia (3,6%vs. 16,3%) y menos cánceres (1,2% vs. 9,3%). En 6 de los 84
pacientes (7%) tratados con ablación se produjeron complicaciones graves: 1
hemorragia gastrointestinal alta y 5 estrecheces esofágicas. En un informe, el 97%
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de los 349 pacientes tratados con terapia endoscópica por cáncer mucoso en el EB
experimentó la erradicación completa de la neoplasia.
Durante un seguimiento promedio de 64 meses, el 21% de los pacientes desarrolló
un tumor metacrónico. Un factor de riesgo de tumores metacrónicos identificado
retrospectivamente fue no haber erradicado el epitelio de Barret residual no
neoplásico. Como resultado, actualmente se recomienda que durante el tratamiento
endoscópico también se elimine toda la mucosa de Barret y no solo el foco
neoplásico.
Con respecto al manejo de las displasias de bajo grado todavía hay debate debido
a la existencia de datos contradictorios sobre la historia natural y la poca
coincidencia que hay entre los anatomopatólogos acerca del diagnóstico. En un
estudio
alemán
en
el
que
2
especialistas
revisaron
las
diapositivas
anatomopatológicas de 147 pacientes con diagnóstico de displasia de grado bajo
realizado en hospitales generales, solo confirmaron el diagnóstico en el 15% de los
casos.
Cuando el diagnóstico fue clasificado con un grado más bajo como “no displasia” o
“displasia indefinida”, el desarrollo de cáncer fue poco frecuente. Pero cuando los
especialistas confirmaron el diagnóstico de displasia de grado bajo, el riesgo
acumulado de progresión neoplásica a los 109 meses fue del 85%.
En un estudio estadounidense reciente de 210 pacientes con displasia de grado bajo
y un seguimiento promedio de 6,2 años, la tasa anual de progresión fue solo del
0,4%, y la coincidencia de los anatomopatólogos en cuanto al diagnóstico de
displasia de grado bajo no se asoció con progresión neoplásica. Tanto la AGA como
la ASGE recomiendan la ARF como una opción terapéutica para el tratamiento de
pacientes seleccionados con displasia de grado bajo en el EB confirmada.
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¿Qué nos depara el futuro?
El papel de la ablación endoscópica para el EB no displásico necesita una
resolución. Los médicos que la recomiendan argumentan que la metaplasia de
Barrett puede ser neoplásica aún sin una displasia evidente, que la eficacia de la
vigilancia endoscópica como estrategia para prevenir el cáncer es cuestionable y
que la seguridad y eficacia de la ARF en el tratamiento de la displasia ya han
quedado establecidas en estudios de alta calidad. Algunos también propusieron que
la práctica usual de limitar dicha ablación solo al EB con displasia sería como limitar
la polipectomía solo para los pólipos de colon grandes que son claramente malignos.
Antes de recomendar la ablación endoscópica en forma sistemática para el EB no
displásico, es necesario aclarar diversos temas. La frecuencia y la importancia de las
“glándulas metaplásicas enterradas” todavía son inciertas. Si todas las metaplasias
de Barrett no son destruidas por la ablación, entonces la mucosa parcialmente
eliminada podría curar recubriéndose de un epitelio escamoso nuevo. Estas
glándulas metaplásicas enterradas con potencial maligno están en la lámina propia,
y por lo tanto ocultas al endoscopista.
Después de la ablación del EB displásico, en estas glándulas se han desarrollado
cánceres. Aunque los primeros informes mostraron que después de la ARF el
desarrollo de glándulas enterradas era infrecuente, otros estudios más recientes
mediante tomografía de coherencia óptica hallaron glándulas metaplásicas en la
lámina propia de la mayoría de los pacientes con EB, tanto antes como después de
dicha ablación.
Se desconoce cuál es la estabilidad del epitelio escamoso que reemplaza a la
metaplasia de Barrett extirpada. Los primeros informes indicaron que es raro que se
produzca una recurrencia después de la ARF.
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Esófago de Barret y riesgo de cáncer esofágico
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Un estudio reciente de 47 pacientes con erradicación completa por ARF de la
metaplasia de Barrett halló que 15 (32%) tenían metaplasia de Barret detectada en
las endoscopias de vigilancia realizadas durante un período de seguimiento de 5 a
38 meses.
La ARF suele requerir varias sesiones endoscópicas para lograr la erradicación
completa de la metaplasia de Barrett, lo que implica grandes gastos y molestias. La
ARF tiene una tasa de complicaciones baja pero no insignificante y aun no ha
quedado establecida cuál es su eficacia en la reducción de la ya baja tasa de cáncer
que se desarrolla en el EB sin displasia.
Como la frecuencia y la importancia de las glándulas enterradas aún no se conocen,
la ARF no elimina la necesidad de la vigilancia endoscópica. Por todas estas
razones, la AGA recomienda la terapia de erradicación endoscópica para todos los
pacientes con EB sin displasia.
Argumentos a favor y en contra de vigilancia endoscópica del los pacientes
con esófago de Barrett
En contra
Ningún ensayo clínico aleatorizado ha demostrado la eficacia para prevenir
las muertes por cáncer de esófago.
Algunos estudios de observación y de modelos de computadora no hallaron
beneficios razonables para los pacientes en los programas de seguimiento.
La endoscopia tiene riesgos médicos.
Un diagnóstico de EB tiene consecuencias adversas (ansiedad, disminución
de la calidad de vida, aumento de los costos del seguro de vida).
La endoscopia es cara.
La gran mayoría de los pacientes no obtiene beneficios de la vigilancia.
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A favor
En un futuro previsible no se dispondrá de un ensayo clínico aleatorizado para
determinar su eficacia.
Algunos estudios de observación y en modelos computarizados muestran
beneficios razonables para los pacientes en los programas de seguimiento.
Los riesgos médicos de la endoscopia electiva son mínimos, y ningún estudio
ha comprobado menor supervivencia de los pacientes en los programas de
seguimiento.
Las consecuencias negativas son mucho menos graves que perder la
oportunidad de curar el cáncer de esófago.
Algunos modelos de computadora muestran una relación costo-beneficio
razonable de la vigilancia en la extensión de años de vida.
Para algunos pacientes, el seguimiento puede salvar la vida.
Recomendaciones para el paciente
Para el paciente aquí presentado, el autor recomienda continuar con los IBP, los que
han controlado sus síntomas y los signos endoscópicos de ERGE durante muchos
años. “Yo no recomendaría aumentar la dosis de IBP”, dice “ni agregar otro
medicamento antisecretor con el fin de reducir aún más la exposición esofágica al
ácido. Tampoco recomendaría realizar un monitoreo del pH esofágico para
documentar si el IBP ha eliminado la exposición ácida del esófago o titular la dosis
de dicho fármaco.
No considero indicada una operación antirreflujo con la esperanza de que sea más
efectiva para prevenir el cáncer que los IBP. Si varias endoscopias de vigilancia
muestran que no hay displasia en el EB, calculo que el riesgo que tiene el paciente
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Esófago de Barret y riesgo de cáncer esofágico
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de desarrollar un adenocarcinoma de esófago es de aproximadamente 0,25% por
año.
Recomiendo hacer una vigilancia endoscópica regular a intervalos de 3-5 años,
como lo recomiendan las sociedades médicas, dado que las muestras de biopsia no
revelan la displasia. Por último, en este momento no recomiendo la ablación
endoscópica profiláctica, ya que el paciente sufre una metaplasia de Barrett no
displásica.”
Preguntas y comentarios
¿Qué piensa usted sobre el uso de antiinflamatorios no esteroides para la quimioprofilaxis
del esófago de Barrett?
Dr. Spechler. “Hay muchas pruebas que indican que en el EB, la aspirina y otros
AINE protegen contra el cáncer, aumentan la proliferación celular y disminuyen la
apoptosis de las células cancerosas del esófago, y en modelos animales de ERGE,
disminuyen el desarrollo de EB y cáncer.
Estudios epidemiológicos y de observación hallaron que los AINE se asocian con
una disminución del riesgo de cáncer de esófago. No es así de claro si este
beneficio preventivo del cáncer supera el gran riesgo que entrañan estos
medicamentos.
Actualmente, la AGA está en contra del uso de AINE para la prevención del cáncer y
solamente los limita a la prevención del cáncer en el EB. Curiosamente, en
pacientes con EB son más comunes las muertes cardiovasculares que las muertes
por adenocarcinoma de esófago, por lo que la AGA recomienda que en esos
pacientes se deberían identificar los factores de riesgo cardiovasculares, en cuyo
caso aceptan el uso de la aspirina.”
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Artículo:
Esófago de Barret y riesgo de cáncer esofágico
(Cortesía de IntraMed.com)
Si bien las guías recomiendan hacer el seguimiento endoscópico cada 3-5 años, se ha
utilizado un intervalo mucho más corto. ¿Qué opina usted al respecto?
Dr. Spechler. “En algunos casos, podría haber una buena razón para llevar a cabo
el seguimiento a intervalos más cortos que los recomendados por las guías. Por
ejemplo, los problemas técnicos o de anestesia durante la endoscopia pueden
impedir una toma de biopsia adecuada del EB. Estos casos deberían ser más bien
excepciones que la norma, y es evidente que algunos endoscopistas realizan el
seguimiento más a menudo que lo recomendado, sin una buena justificación.
Aunque las sociedades médicas gastroenterológicas tienen pautas similares para la
vigilancia del EB, existen algunas diferencias respecto de los intervalos de
seguimiento. Por ejemplo, el American College of Gastroenterology recomienda
repetir la endoscopia 1 vez por año, una vez hecho el diagnóstico de EB sin
displasia, mientras que la última guía de la ASGE desalienta específicamente esta
práctica.”
¿Qué opina usted acerca del uso de bloqueantes de los receptores de histamina 2 para los
pacientes con esófago de Barret?
Dr. Spechler. “En general, los pacientes con ERGE son manejados del mismo modo
que los pacientes con EB. Los antagonistas de los receptores de histamina 2 (antiH2) pueden ser útiles para controlar algunos síntomas de ERGE, especialmente
aquellos que son leves e intermitentes. Sin embargo, los anti-H2 son ineficaces en la
esofagitis erosiva y cuando se toman en forma regular desarrollan taquifilaxia.
Los pacientes con EB y esofagitis erosiva deben ser tratados con IBP o, en
ocasiones, con cirugía antirreflujo, pero los anti-H2 tienen poco papel en la esofagitis
erosiva. Los síntomas en los pacientes con EB y esofagitis por reflujo no erosiva se
podrían aliviarse con el uso de anti-H2 solos.
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Artículo:
Esófago de Barret y riesgo de cáncer esofágico
(Cortesía de IntraMed.com)
Como ya he comentado, sin embargo, existen muchas pruebas indirectas de que los
IBP protegen contra el cáncer de Barrett, y muchos especialistas los recomiendan
para todos los pacientes con EB, incluso aquellos sin síntomas ni signos
endoscópicos. Los pacientes tratados con IBP se benefician poco en el agregado de
un
anti-H2.
En
esos
pacientes,
rara
vez
prescribo
estos
fármacos.”
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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