Download técnicas avanzadas en rm tumores cerebrales

ESTUDIO PREQUIRÚRGICO DE
TUMORES DE SNC PEDIÁTRICOS
TÉCNICAS RM AVANZADAS
Sección de Neurorradiología
H.U. La Paz
Madrid
Inés Pecharromán de las Heras
Resonancia Magnética
Ventajas
• Resolución espacial y tisular, y de
contraste IV
• Sensibilidad para caracterizar tumores
• Especialmente en edad pediátrica:
No produce radiación ionizante
Resonancia Magnética
Limitaciones de RM convencional:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tiene sensibilidad
Carece de especificidad, precisión
No se puede usar aisladamente para diferenciar progresión o recurrencia tumoral de
respuesta a tratamiento.
Gliomas tienen bordes mal delimitados (dificulta reproducibilidad de mediciones)
Gliomas se extienden a tejido circundante sin representación morfológica en imagen
Medida bi-dimensional
Qué secuencia usar para medir (ipT2 incluye edema, ipT1-CIV)
DDf entre radionecrosis y necrosis tumoral con progresión
Efecto de corticosteroides y antiangiogénicos en patrón de captación aun sin
cambios en tamaño o grado tumoral, influenciado por alteración o no de BHE
Edema citotóxico vs vasogénico, asociado a progresión o respuesta a tratamiento
Tiempo transcurrido desde inicio de respuesta a tto y disminución de tamaño tumoral
puede ser elevado y retrasar toma de decisiones terapéuticas
Técnicas avanzadas en RM
• Se consideran en este grupo:
• Difusión (ipD), incluyendo imagen de
tensor de difusión y tractografía de fibras
• Perfusión (ipP)
• Espectroscopia (ERM)
• Funcional
Introducción
• Técnicas no invasivas útiles en la discriminación entre tumor y
lesión pseudotumoral en el manejo, sobre todo, de lesiones
sólidas. (Biopsia) .
• La imagen diagnóstica se ha basado clásicamente en el análisis
cualitativo.
• La cuantificación se ha ido haciendo más necesaria con el avance
técnico de TC y RM.
• Medidas cuantitativas como coeficiente de difusión aparente,
volumen y flujo sanguíneo cerebral, relación NAA/Cr, índice de
dominancia hemisférica…
• Proceso de cuantificación sea fácil y rápido, esto último
especialmente en estudios pediátricos con anestesia.
• Las técnicas avanzadas se han ido incorporando a la rutina gracias
a la automatización de: obtención de estudios morfológicos,
adquisición 3D isotrópica, y segmentación automática.
Introducción
•
•
Masa cerebral: lo primero es determinar si se trata de un tumor o una
lesión pseudotumoral.
En el manejo de tumores las secuencias convencionales no aportan
información referida a parámetros funcionales como celularidad,
hemodinámica o metabolismo.
•
Las modalidades avanzadas de RM:
1.
han mejorado significativamente la comprensión de la fisiopatología de
tumores cerebrales
han proporcionado información complementaria de valor incalculable
para planificar el tratamiento, quirúrgico o médico, y monitorizar sus
resultados.
deben ser complementarias a la RM convencional.
es importante confeccionar el estudio funcional individualmente para
2.
3.
4.
1.
2.
evitar tiempo de exploración y anestesia innecesario, sobre todo en
pacientes pediátricos
rentabilizar al máximo la cantidad de información obtenida
Tumores cerebrales en la infancia.
Tumores del SNC son la causa más frecuente de
neoplasia sólida en niños, y una causa significativa de
muerte en edad pediátrica.
La mayoría son primarios del SNC (al contrario que en
adultos).
Fosa posterior es la localización más frecuente ente 1 y 11
años.
Compartimento supratentorial en niños menores de 1 año y
mayores de 12 años.
Niños menores de dos años
Etiología
Probablemente congénitos
Presentación
Grandes masas voluminosas (fontanelas abombadas)
Hidrocefalia, macrocefalia
Convulsiones, déficit neurológico focal
Localización
2/3 supratentoriales
Tumores más frecuentes:
PNET (neuroectodérmico primitivo)
Astrocitoma (alto grado)
Teratoma
Papiloma plexo coroideo
Menos frecuentes:
Angiosarcoma
Rabdoide maligno
Meduloepitelioma
Meningioma
Niños mayores de dos años
Presentación
Convulsiones
Hidrocefalia, macrocefalia
Náuseas, vómitos (fosa posterior)
Déficit neurológico focal
Edad
Primera década >% segunda (4-8 años)
Localización
Supratentoriales
Astrocitoma hemisférico (pilocítico)
Craneofaringioma
Glioma ópticoquiasmáticohipotalámico
Tumor pineal (germinoma, pineocitomablastoma)
PNET
Papiloma plexo coroideo
Ganglioglioma, oligodendroglioma
Ependimoma Meningioma
Metástasis infrects.
Infratentoriales
Astrocitoma cerebeloso
Glioma de tronco
Meduloblastoma
Ependimoma
Tumores intraventriculares en niños
VL
Asta frontal
Astrocitoma de bajo grado
Astrocitoma de células gigantes
(esclerosis tuberosa)
Cuerpo
PNET
Astrocitoma alto grado
Teratoma
Atrio
Papiloma de plexo
Ependimoma (muy infrec)
Asta O-T
Meningioma
Agujero de Monro
Astrocitoma subependimario de células gigantes
Astrocitoma
Quiste coloide (muy infrecuente)
III Vº
Masa extrínseca infiltrante (craneofaringioma)
Astrocitoma pilocítico/ bajo grado
Histiocitosis
Disgerminoma
IV Vº
Astrocitoma pilocítico
Meduloblastoma
Ependimoma
Glioma de tronco
Técnicas avanzadas
1. Difusión con RM
a. Difusión anisotrópica y CDA.
b. Imagen de tensor de difusión
c. Tractografía de fibras
2. Perfusión con RM
3. Espectroscopia con RM
1.- Difusión en RM.
•
•
•
•
•
Basada en la movilidad molecular de las moléculas de agua (movimientos
brownianos).
Información sobre la difusión de moléculas de agua, obteniendo valor cuantitativo
llamado coeficiente de difusión aparente (CDA).
Relacionada con la celularidad: la difusión de agua es inversamente proporcional a la
densidad o número de células. (A mayor densidad de estructuras impidiendo la
movilidad de agua, mayor restricción de la difusión).
Imagen de tensor de difusión (DTI en inglés) y tractografía de fibras: traducen la
difusión anisotrópica de moléculas de agua a lo largo de los axones, que tienen
distintas orientaciones espaciales. Son representaciones 3D de la difusión.
Permiten:
–
–
–
Analizar cambios en las características de la difusión no visibles en los mapas de CDA y en
imágenes isotrópicas.
Permiten evaluar la arquitectura de la SB.
El estudio de las variaciones en la anisotropía fraccionada (FA) de la sustancia blanca
permite detectar lesiones en “sustancia blanca aparentemente normal”.
Difusión en RM.
• Estudio de lesiones isquémicas y diagnóstico diferencial entre
absceso y tumor, caracterización de tumores cerebrales (benigno o
maligno). Excepciones.
• En el seguimiento de gliomas tendrá un papel relevante para
evaluar tratamientos con fármacos antiangiogénicos, que tienen
efecto directo sobre la barrera hematoencefálica y la
vascularización tumoral.
• Elevación progresiva del CDA indica respuesta a tratamiento.
• Recurrencia tumoral: menor CDA que en radionecrosis.
• Los valores de CDA pretratamiento en pacientes con astrocitomas
malignos supratentoriales pueden tener valor pronóstico.
• La baja señal en CDA en estas imágenes es características de
tumores embrionarios de alto grado (como el meduloblastoma).
1.a.- Imagen potenciada en
Difusión (ipD)
Diagnóstico diferencial de
• 1 Lesiones con captación en anillo:
– absceso bacteriano (dif restringida)
– tumor necrótico (dif no restringida).
– también entre absceso y hematoma.
• 2- Quistes aracnoideo (no restringe) y epidermoide (difusión
restringida).
• 3- Estimación de celularidad tumoral, que está en función de grado
tumoral. Los valores de CDA son inversamente proporcionales al
grado tumoral. A mayor difusión, menor grado tumoral. Pero existe
solapamiento entre tipos tumorales. No obstante puede ser de
utilidad cuando la histología sea dudosa.
• 4- Zonas de estimación de CDA: Porciones sólidas del tumor, áreas
calcificadas, hemorrágicas o necróticas.
1.b y c.- DTI y Tractografía.
•
Es un método para localizar anatómicamente, in vivo, tractos de axones.
•
Diana de aplicación clínica: lesiones ocupantes de espacio intracraneales (tumores y
MAV).
Supone un tiempo de exploración adicional de aproximadamente 5 a 10 minutos.
Aplicación: tumores supratentoriales con localización profunda o lesiones en
tronco encefálico en niños.
•
•
•
•
•
•
•
Ventajas:
Permiten realizar un mapeo prequirúrgico del tumor identificando sus relaciones
anatómicas con áreas funcionales del cerebro y haces axonales principales.
Se generan mapas de tractos de fibras de SB cerebral alrededor de tumores
permitiendo valorar integridad, desplazamiento y localización.
Ayudar a decidir la indicación quirúrgica y su planificación.
Junto con una imagen anatómica 3D, esta información se envía a neuronavegadores
en quirófano. Facilita que el neurocirujano pueda preservar con mayor precisión el
parénquima sano adyacente al tumor, maximizando su resección quirúrgica.
1.b y c.- DTI y Tractografía.
•
•
•
Permite definir el haz corticoespinal, fascículo longitudinal medial (importante en el lenguaje) y las
radiaciones ópticas.
Tracto piramidal: definirlo en centros semiovales durante la cirugía.
Radiación óptica: evitar daño quirúrgico en el campo visual. Normalmente se infraestima la RO
porque está próxima a fascículos más importantes. Se puede mejorar identificando el fascículo
uncinado, límite anterior de la RO.
•
Existen cuatro patrones principales de relación anatómica entre tumor y tractos de axones:
desviación
edema
infiltración
destrucción
•
•
En áreas del lenguaje: la TRM permite reconocer los haces de SB de áreas del lenguaje.
En tronco encefálico: tumores a veces exofíticos, generalmente tienen patrón infiltrativo.
Captación variable: intensa y nodular, puntiforme, anular, etc (inespecífica).
1.b y c.- DTI y Tractografía.
•
Gliomas de tronco son expansivos y heterogéneos en imágenes de RM
convencional, y la heterogeneidad y aparente carácter infiltrativo puede no
corresponder con los hallazgos en exploración clínica.
•
Útil en casos de discordancia clínico-radiológica. En casos de tumores de
protuberancia con señal heterogénea en imagen, sin datos clínicos de
alteración de vías motoras ni sensitivas.
Se demuestra la preservación de tractos corticoespinales, espino talámicos
y pedúnculos cerebelosos con técnicas de DAC (dimensional anisotropy
contrast) (Surgical Neurology (2007) 67: 156 – 159. H. Kashimura).
•
Imagen de Tensor de Difusión
•
Adaptación de la ipD.
•
•
La anisotropía de la difusión de agua (direccionalidad) en la SB cerebral
está definida por el alineamiento axonal.
En casi todos los tejidos la difusión es anisotrópica (diferente en diferentes
direcciones), ya que el agua difunde preferentemente en la dirección
longitudinal de los axones, y está restringida en el eje perpendicular al del
axón.
•
Tensor: modelo matemático de difusión en tres dimensiones.
•
En DTI la difusión se adquiere al menos en 6 direcciones para valorar
localización, integridad, orientación y anisotropía de tractos de SB cerebral.
La dirección de difusión principal de moléculas de agua, paralela al eje del
axón, es descrita a través de un “tensor”. Esta es la base de la tractografía.
•
Tractografía
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Avances:
Las técnicas multivóxel permiten una reconstrucción satisfactoria de las fibras con trayecto en
espiral, sobretodo en centro semioval. Han mejorado en nivel de confianza y la reproducibilidad.
Requieren mayor ángulo de reconstrucción y valores b más altos de lo habitual, y aumentan
tiempo de exploración.
Avances en postproceso:
Cambiar la aproximación (reconstrucción) determinística por la probabilística puede mejorar la
forma en que se reconstruyen las ramificaciones de un haz axonal principal, a partir de un punto
determinado. El método probabilístico se supone independiente del ruido, de la RSR.
Pero este método es lento y no puede ser usado de forma interactiva para neurocirugía.
Limitaciones:
Postproceso muy operador dependiente.
Edema disminuye anisotropía y el análisis es más complejo.
El cruce de fibras no puede resuelto con las técnicas actuales y dan lugar a falsas disminuciones
de anisotropía. Se están desarrollando programas de postproceso (Q-ball) que descomponen los
tensores principales de cada píxel.
La más importante: no está completamente validada.
Puede infraestimar los haces axonales por reconstrucción incompleta de los mismos.
2.- Perfusión en RM.
Técnicas RM para medir vascularización
Con medios de contraste paramagnéticos midiendo cambios de señal
a- realce dinámico
b- susceptibilidad dinámica
Sin medios de contraste
a- arterial spin labelling (etiquetado de espines
arteriales)
b- dependientes del nivel de oxigenación sanguínea.
2.- Perfusión en RM.
•
La imagen potenciada en perfusión (ipP) evalúa la hemodinámica cerebral
a nivel MICRO-vascular.
•
•
Parámetros:
En el estudio de neoplasias cerebrales el más empleado es el volumen
sanguíneo cerebral (CBV), definido como el volumen de sangre en un área
de tejido, expresado en ml/100 g.
•
Se evalúa el CBV (volumen sanguíneo cerebral) de forma relativa: en
relación a sustancia gris sana.
•
El CBF (flujo sanguíneo cerebral) and MMT (tiempo medio de tránsito) se
correlacionan con angiogénesis, índice mitótico, grado tumoral, y
respuesta a terapia antiangiogénica.
•
No hay estudios concluyentes en población pediátrica sobre la relación entre rCBF y
grado tumoral (Cancer Biology & Therapy (2009) Vol. 8:20, 1881-1888. K. E.Warren)
Perfusión en RM.
•
•
Técnica: imagen basada en susceptibilidad dinámica al contraste de ipT2* (más
empleada). La pérdida de señal en ipT2* es proporcional a la concentración de
medio de contraste.
Como en adultos:
–
–
•
•
•
•
administración rápida de bolo de contraste paramagnético intravenoso con alto flujo y
adquisición rápida de imágenes durante la fase capilar.
inyección previa de pequeña cantidad de contraste (0,05 mmol/kg) para precargar tejidos
(mejorar la precisión de las medidas cuando la barrera hematoencefálica no está intacta en
áreas tumorales).
Dificultades técnicas: en recién nacidos y niños pequeños no siempre es posible
obtener una vía venosa que permita la infusión de contraste con alto flujo.
Al menos conseguir una con el calibre necesario.
En niños se evita la doble dosis de contraste.
Pitfall: con doble dosis, los vasos leptomeníngeos normales pueden simular
captación meníngea y falsa impresión de diseminación tumoral.
Aplicaciones de ipP
1. Evaluar grado tumoral.
2. Dirigir biopsia.
3. Evaluar respuesta al tratamiento.
1. Progresión.
2. Radionecrosis vs tumor residual-recidivado
necrótico.
Aplicaciones de ipP
1. Gradación prequirúrgica de tumor. El volumen sanguíneo
cerebral regional (rCBV) es mayor a mayor grado tumoral. Función
directa de neovascularización independientemente de la integridad
de barrera hematoencefálica (a diferencia de RM convencional con
contraste, en la que el realce con contraste depende de la
integridad de BHE).
•
La BHE se puede alterar por destrucción de capilares normales o por
estructura anómala de neovasos. Por este motivo: tumores de bajo grado
pueden captar contraste intensamente (astrocitom pilocit) y tumores de alto
grado poco (meduloblastomas).
2. Dirigir biopsia estereotáctica en lesiones heterogéneas, a zonas de
mayor grado con mayor rCBV. Reduce el número de falsos
negativos en biopsias.
3. Identificar progresión de la enfermedad: elevación de rCBV.
4. Diagnóstico diferencial entre radionecrosis y tumor
residual/recurrente: en zonas de radionecrosis hay bajo rCBV por
isquemia y daño vascular con hipoperfusión.
Perfusión en RM.
•
•
Avances:
Incorporación de técnicas de etiquetado de protones mediante pulsos de
radiofrecuencia (ASL o Arterial Spin Labelling), que no necesitan administración de
medio de contraste I.V., ya que utilizan la propia sangre circulante.
–
–
–
–
Ventaja:
es posible utilizarla en niños y en pacientes con insuficiencia renal.
no produce artefactos de recirculación de contraste o de rotura de BHE
permite una estimación más exacta de la perfusión tumoral.
•
Nuevos medios de contraste de distribución intravascular, no influenciados por la
permeabilidad de la BHE.
•
•
Limitaciones:
La principal es la escasa relación señal/ruido (RSR) de la técnica ASL, ya que se
basa en la sustracción de una imagen con sangre sin etiquetar de otra con sangre
etiquetada, con diferencias de señal de sólo el 2% en equipos de 1’5 T. para
compensar es necesario obtener múltiples adquisiciones que aumentan el tiempo del
estudio y la probabilidad de artefactos de movimiento involuntario, que obviamente
deterioran el resultado por errores en la sustracción.
El empleo de equipos de 3T proporciona una ventaja importante, al aumentar el T1
de la sangre y mejorar la diferencia de señal entre sangre marcada y no.
•
Perfusión en RM: particularidades
• Gliomas de bajo grado: bajo rCBV respecto a gliomas de alto
grado
• Astrocitoma pilocítico juvenil: son la excepción. A pesar de ser
de bajo grado tienen rCBV elevado y ralzan de forma intensa en RM
convencional
• Meduloblastoma puede no realzar de forma intensa en RM
convencional pero tener perfusión elevada con aumento de rCBV.
• Gliomas con respuesta a tratamiento o enfermedad estable: menor
rCBV que aquellos con progresión de enfermedad (Cancer Biology &
Therapy (2009) Vol. 8:20, 1881-1888. K. E.Warren
).
3.- Espectroscopia en RM.
•
•
•
•
•
•
•
•
Medición in vivo de la concentración de metabolitos, normales y de significado
patológico, en un tejido .
Basada en las distintas frecuencias de resonancia de distintas moléculas del tejido
nervioso.
Permite identificar distintos metabolitos representados gráficamente en un espectro
(gráfico) en forma de picos, con localización característica en la línea base (eje x).
El área bajo la curva del espectro representa la concentración de dicho metabolito.
La ERM de protón (ERM - H) puede realizarse con técnica multivóxel o de vóxel
único.
TE de 35ms y 144 o 135 ms.
La ERM de vóxel único es rápida y fácilmente evaluable, más utilizada. Produce los
espectros más robustos y con mejor resolución de picos que la técnica multivóxel.
La técnica de multivóxel permite además evaluar VOI (volúmenes de interés) más
pequeños y una mejor evaluación de tumores heterogéneos (sólido-necróticos), y
evita errores de muestra.
Espectroscopia en RM.
•
La ERM m.v. es uno de los grandes avances de la técnica. Hace posible
obtener una gran cantidad de espectros de pequeño tamaño, que junto a la
posible adquisición en 3D permite estudiar la mayor parte del cerebro en
una sola adquisición.
– Ventaja:
– Superar las limitaciones de volumen de vóxel y tamaño de lesión
respecto a la técnica v.s.
– Permite comparar con tejido sano, ya que cubre un área cerebral
mayor.
– Limitación:
– Escasa resolución espacial y tiempo de adquisición elevado.
– Solapamiento, considerable, de hallazgos entre distintos tipos
tumorales y grados tumorales.
– La heterogeneidad intratumoral (hemorragia, calcio) complica la
interpretación del espectro.
Espectroscopia en RM.
Metabolitos normales:
• NAA – marcador neuronal “sano”
• Cho – marcador de membrana-mielina y
recambio celular
• Cr – marcador de metabolismo cerebral normal
De significado patológico:
• mIns – marcador glial
• Lactato – marcador de anaerobiosis e hipoxia
• Lípidos – marcador de necrosis
Espectroscopia en RM.
•
•
•
La especificidad es limitada, aunque hay peculiaridades características de cada tumor.
Valoramos cambios relativos en forma de relación entre concentración de metabolitos.
Puede haber mediciones inexactas por volumen parcial con tejido sano circundante.
•
•
Peculiaridades en edad pediátrica:
La disminución en tumores pediátricos puede ser debido a oligodendroglia inmadura.
Tumores cerebrales: en general
•
Metabolismo alterado
•
Pérdida de integridad neuronal y aumento del recambio de mielina
– Cho/Cr elevado (por elevación de Cho o disminución de Cr)
– NAA/Cr disminuido
– Lípidos + lactato: en todos los malignos
– La creatina (Cr) puede disminuir en tumores cerebrales por alteración del metabolismo
normal.
•
NAA:
•
Disminuye en tumores de estirpe glial aunque es marcador neuronal. La detección de picos
disminuidos en estos tumores puede ser por volumen parcial con tejido sano circundante o por
infiltración tumoral de tejido circundante.
Aplicaciones de ERM
1.
2.
3.
4.
Evaluar grado tumoral.
Dirigir biopsia.
Evaluar respuesta al tratamiento.
Determinar invasión de tejido
peritumoral.
Aplicaciones de ERM
Grado tumoral.•
Alto grado: mayor ratio Cho/Cr y menor NAA/Cr.
–
•
Cho:NAA level <4.5 implica mayor supervivencia media que aquéllos con valores más altos.
Elevación de Cho:
–
Se eleva por aumento del recambio celular. Esto es indicador de mitosis y proliferación celular, y sería un factor pronóstico
para determinar el grado de proliferación celular o respuesta a tratamiento. Si se normaliza, es indicador de respuesta a
tratamiento.
•
El ratio de Cho/ NAA y Cho/ Cr, así como la concentración relativa de Cho, se eleva en todos los tipos
tumorales, excepto en los gliomas de alto grado con necrosis, en los que incluso disminuye. No obstante no
se ha demostrado una exacta correlación entre grado tumoral y concentración de Cho.
•
•
Lactato (como en adultos), pero se eleva en astrocitomas pilocíticos, de bajo grado
Lípidos: necrosis (alto grado)
–
•
•
Tumores rápidamente proliferativos y malignos (PNET, meduloblastoma, tumor teratoide-rabdoide)
Meningiomas: alanina 1’44 ppm
Taurina: concentraciones elevadas en meduloblastoma, significativamente mayores que en otros tumores.
Se localiza en frecuencia de resonancia 3.4 ppm. Indicativa de aumento de proliferación celular, y
desdiferenciación celular. No se encuentra en astrocitoma cerebeloso.
PNET: taurina
•
Componente quístico:
–
Cho y NAA disminuidas, y resto de metabolitos, sin presencia de Lip/Lac que indique necrosis.
Radionecrosis:
–
Ausencia de todo tipo de metabolitos.
Aplicaciones de ERM
Dirigir biopsia.•
ERM multivóxel ayuda a determinar regiones de alto grado, en
tumores heterogéneos (sólido-necróticos, con áreas
hemorrágicas o calcificación focal.
Respuesta al tratamiento.•
Diferencia necrosis de recurrencia
Invasión de tejido peritumoral.•
Más allá del edema en ipT2 y de área de captación en ipT1
Aplicaciones de ERM
•
En el estudio de Majós, se realizaron mediciones de vóxel único con un volumen de
entre 1’5 y 2 cm3, intentando analizar con el mismo el mayor volumen de lesión y
evitando al máximo tejido sano circundante.
– Administración de contraste paramagnético: 0’1 mmol/kg de peso.
– Secuencias básicas: al menos ipT1, ipT2, ipFLAIR y T1 tras inyección de C.I.V.
• Majós y col proponen como criterio evaluar los siguientes ratios:
• mIns/ NAA > 0’90 en TE corto 30 ms (S y E 0’88)
• Cho/ NAA > 1’90 en TE largo 136 ms (S 0’83, E 0’88)
• mIns, evaluado en TE corto, es más discriminativo puesto que
aumenta en astrocitomas de bajo grado, incluso aunque no esté
alterado significativamente en ratio Cho/ Cr
4.- Imanes 3T
•
Se puede obtener valor “b” alto en imanes de 1’5 T, aunque en imanes de 3T se
obtiene mayor relación señal/ruido.
–
El valor b “convencional” 1000 s/mm2 condiciona aparición de artefacto producido por
efecto T2 (T2-shine trough), que provoca aumento de señal en imágenes isotrópicas no
relacionado con la restricción. El uso de mapas de CDA lo compensa, pero el CDA de
lesiones con reducción moderada de la difusión (muchos gliomas) es similar a la SB normal.
–
Se recomienda el empleo de valor b más alto (3000 s/mm2), que produce un mayor
contraste. Más eficaz.
•
Aumenta la escasa relación señal/ruido (RSR) de la técnica ASL.
•
Disminuye tiempo de exploración (importante en pacientes anestesiados, con
situación clínica crítica, etc).
•
Imanes de 3T aumentan la capacidad de resolución de picos y aumentan la RSR,
directamente proporcionales a la magnitud del campo magnético.
Permite disminuir el volumen de vóxel, en menor tiempo de adquisición.
Analiza metabolitos como taurina, glutamato o GABA, imperceptibles en equipos de
1’5 T.
•
•
Conclusiones
•
Limitaciones de RM convencional:
•
•
•
Tiene sensibilidad
Carece de especificidad, precisión
No se puede usar aisladamente para diferenciar progresión o recurrencia tumoral de
respuesta a tratamiento.
Gliomas tienen bordes mal delimitados (dificulta reproducibilidad de mediciones)
Gliomas se extienden a tejido circundante sin representación morfológica en imagen
Medida bi-dimensional
Qué secuencia usar para medir (ipT2 incluye edema, ipT1-CIV)
DDf entre radionecrosis y necrosis tumoral con progresión
Efecto de corticosteroides y antiangiogénicos en patrón de captación aun sin
cambios en tamaño o grado tumoral, influenciado por alteración o no de BHE
Edema citotóxico vs vasogénico, asociado a progresión o respuesta a tratamiento
Tiempo transcurrido desde inicio de respuesta a tto y disminución de tamaño tumoral
puede ser elevado y retrasar toma de decisiones terapéuticas
•
•
•
•
•
•
•
•
Conclusiones
• Espectroscopia
Metabolismo
• Perfusión
Vascularización
• Difusión
Celularidad
Conclusiones
•
La ERM (1H-Espectroscopía RM) es una técnica que mejora la precisión
diagnóstica y el nivel de confianza diagnóstico para diferenciar tumores gliales y
lesiones pseudotumorales.
•
•
Es una técnica reproducible y fácilmente aplicable
Utilidad
1.
2.
3.
4.
Evaluar grado tumoral.
Determinar invasión de tejido peritumoral.
Evaluar respuesta al tratamiento.
Dirigir biopsia.
•
•
La ERM de vóxel único es rápida y fácilmente evaluable.
La técnica de multivóxel permite además evaluar VOI (volúmenes de interés) más
pequeños y una mejor evaluación de tumores heterogéneos (sólido-necróticos), y
evita errores de muestra.
•
Características determinadas en sustancia blanca en niños menores de 2 años.
Conclusiones
• La Tractografía e DTI:
• Avance en la indicación quirúrgica de tumores supratentoriales
profundos y lesiones de tronco.
• Herramienta para caracterizar tumores de tronco encefálico en
niños (generalmente infiltrativos, pero a veces exofíticos y con
preservación de haces axonales).
• Definir patrón de crecimiento tumoral en tronco en casos de
discordancia clínico-radiológica con RM convencional.
• Planificación quirúrgica añadiendo imágenes de tractografía a
neuronavegadores, permitiendo una intervención quirúrgica lo más
funcional y conservadora, o menos lesiva, posible.
Conclusiones
• La perfusión con RM:
• Inespecífica para diferenciar distintos tipos histológicos tumorales,
en general.
•
•
•
•
Utilidad:
Gradación tumoral
Respuesta a tratamiento
Dirigir biopsia prequirúrgica a zona de más alto grado tumoral
Conclusiones
La ERM y la ipP son independientes, pero complementarias.
Tejido normal
Tejido tumoral
Tejido necrótico
ERM
Espectro normal de de NAA
dominante, Cho y Cr en
concentraciones normales
Pico de Cho elevado
Pico de NAA disminuidoausente
Pico de Cr variable
Pico de Lip/Lac
Aumento significativo de
ratio Cho/NAA
Ausencia de cualquier
tipo de metabolito
RM ipP
rCBV normal en SG y SB
rCBV elevado en la lesión
Disminución/ ausencia
de vascularización
Biopsia
SG y SB normal
Alta celularidad
Mitosis
Necrosis
Neovascularización
Muerte celular
Conclusiones
Limitaciones:
– La adquisición de imágenes y postproceso no están
estandarizados.
– Factores técnicos como shimming son más complejos.
– Imágenes con baja resolución espacial (software de
solapamiento con imágenes convencionales).
– Solapamiento, considerable, de hallazgos entre distintos tipos
tumorales y grados tumorales.
– La heterogeneidad intratumoral (hemorragia, calcio) complica la
interpretación del espectro.
Conclusiones
Ventajas de técnicas avanzadas:
•
•
Son técnicas no invasivas.
Información sobre metabolismo, patofisiología, vascularización y
comportamiento biológico
•
El uso combinado de ERM con ipD mejora la especificad diagnóstica de
lesiones cerebrales con captación en anillo.
La asociación con otras secuencias de RM aumenta la eficacia global
diagnóstica.
Análisis multiparamétrico, para distinguir tumor de los cambios por
respuesta a tratamiento.
•
•
•
A medida que estas nuevas técnicas, se vayan automatizando y validando
clínicamente, el uso multiparamétrico de técnicas de imagen será
incorporado en la rutina del diagnóstico de tumores del SNC en edad
pediátrica.
Conclusiones
Consecuencias:
• Mayor especificidad en el tratamiento
• Mejora de la supervivencia
• Disminución de efectos secundarios
neurotóxicos
Bibliografía
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