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RM. Guía práctica en neurorradiología Book Heran.indb 1 27/02/2009 10:55:25 Book Heran.indb 2 27/02/2009 10:55:25 RM. Guía práctica en neurorradiología Françoise Héran Neurorradióloga Jefa de servicio adjunta François Lafitte Neurorradiólogo Médico con dedicación exclusiva Servicio de diagnóstico por la imagen, Fundación A. de Rothschild, París Prefacio de los profesores Dormont y Piérot Book Heran.indb 3 27/02/2009 10:55:25 A François, Margaux, Lucas y Zélie, y a Andrée Lafitte, cuyo amor y paciencia han acompañado cada etapa de la realización de esta obra. Queremos agradecer la colaboración eficaz, las críticas, las ideas y la ayuda activa en la investigación iconográfica de Raphaël Blanc y Julien Savatovsky, así como la participación de Marc Williams, quien asimismo ha dibujado los esquemas de este libro. Este trabajo no hubiera sido posible sin el apoyo profesional y la amistad del maravilloso personal del servicio de diagnóstico por la imagen de la Fundación Rothschild y de su jefe de servicio, Jean Daniel Piekarski, con el que hemos tenido el placer de trabajar. Damos también las gracias al profesor Chiras y a Fabrice Bonneville y Rémy Guillevin, del servicio de neurorradiología de la Pitié-Salpêtrière. Deseamos, por último, transmitir nuestro agradecimiento a Fabienne Roulleaux y Sonia Koszul, de Ediciones Masson. Book Heran.indb 5 27/02/2009 10:55:25 Book Heran.indb 6 27/02/2009 10:55:25 Índice Prefacio............................................................................................ IX Introducción..................................................................................... XI Lista de abreviaturas.......................................................................... XV Parte 1 CEREBRO Sección 1 Cómo realizar una RM cerebral Capítulo 1. Interés e indicaciones de las secuencias............................ 5 Capítulo 2. Análisis de las imágenes.................................................. 31 Sección 2 Orientación diagnóstica Capítulo 3. Lesiones parenquimatosas sin efecto de masa.................. 45 Capítulo 4. Lesiones parenquimatosas con efecto de masa................ 97 Capítulo 5. Línea media..................................................................... 127 Capítulo 6. Fosa posterior.................................................................. 157 Capítulo 7. Lesiones extraparenquimatosas........................................ 185 Capítulo 8. Lesiones de la bóveda y la base craneales......................... 241 Sección 3 De la clínica a la imagen Capítulo 9. Protocolos de exploración................................................ 259 Capítulo 10. Modelos de informes de exploración con RM................. 273 Book Heran.indb 7 27/02/2009 10:55:26 VIII Índice Parte 2 MÉDULA ESPINAL Y COLUMNA VERTEBRAL Sección 1 Realización de una RM de la médula espinal y la columna vertebral Capítulo 11. Utilidad e indicaciones de las secuencias........................ 283 Capítulo 12. Análisis de las imágenes................................................ 291 Sección 2 Orientación diagnóstica Capítulo 13. Lesiones intramedulares................................................. 301 Capítulo 14. Lesiones intrarraquídeas extramedulares........................ 313 Capítulo 15. Lesiones de la columna vertebral y de los tejidos de partes blandas adyacentes............................................................ 327 Sección 3 De la clínica a la imagen Capítulo 16. Protocolos de exploración.............................................. 347 Biblioteca ideal.................................................................................. 353 Índice alfabético................................................................................ 355 Book Heran.indb 8 27/02/2009 10:55:26 Prefacio Françoise Héran y François Lafitte sienten pasión por la enseñanza y ello aparece claramente reflejado a lo largo de toda esta obra, que no es uno más de los numerosos tratados de RM en neurorradiología, sino que, al invertir el plan adoptado habitualmente, llena una laguna existente en este campo. En lugar de proponer un catálogo de patologías, las lesiones se describen en grandes grupos semiológicos, tal y como se presentan en la práctica al médico radiólogo o al clínico. Esta obra será, por tanto, de gran utilidad para todos los médicos: el estudiante en formación podrá aprender en ella la semiología neurorradiológica; el interno de radiología podrá formarse o completar sus conocimientos sobre neurorradiología, lo mismo que el radiólogo en su proceso de formación continuada. Por último, incluso el especialista en neurorradiología leerá con interés muchos de los capítulos de esta obra, puesto que le permitirán revisar las patologías que ya conoce desde un punto de vista totalmente original. Françoise Héran y François Lafitte guían al lector en todas las etapas de la realización de un examen de RM en neurorradiología, desde la organización de las citas y de los aspectos más administrativos, la recepción del paciente o la manera de tratar a los niños más pequeños, hasta la elección de las antenas y las secuencias en función de la patología. Los autores acompañan al lector en la realidad cotidiana de la patología neurorradiológica. La iconografía es rica y de muy buena calidad. El estilo del libro es práctico, denso, conciso e informativo. El capítulo sobre las atrofias focalizadas ilustra muy bien la fecundidad de la aproximación adoptada: a partir de una semiología frecuente y relativamente poco extensa, se obtiene, gracias a un análisis semiológico detallado, una gama muy amplia de diagnósticos, que se extienden desde las enfermedades neurodegenerativas hasta la encefalitis de Rasmussen, pasando por la esclerosis mesial. Esta obra no se contenta con hacer una descripción semiológica y morfológica de las lesiones, sino que integra además las técnicas Book Heran.indb 9 27/02/2009 10:55:26 X Prefacio avanzadas de la RM. En especial, se detallan los datos acerca de la espectroscopia por RM en los tumores cerebrales. Resultarán también de gran interés para el lector todos los puntos relativos específicamente al paciente VIH positivo. Partiendo de los casos más simples pero sin evitar las dificultades diagnósticas, Françoise Héran y François Lafitte permiten al lector tener la capacidad de realizar diagnósticos de gran dificultad, como el de la esclerosis múltiple seudotumoral. Se exponen con todo detalle numerosas listas diagnósticas en cada una de las distintas regiones. Por ejemplo, en el capítulo acerca de la línea media se recuerda el análisis de las regiones hipofisarias, epifisarias, de los senos cavernosos, del cavum de Meckel y del cuerpo calloso. En las terceras secciones de cada una de las dos grandes partes del libro (cerebro y médula espinal) se proponen numerosos protocolos de RM muy útiles, clasificados según los contextos clínicos y las sospechas diagnósticas. En estas secciones, una vez más, los autores se han guiado por situaciones prácticas, y los contextos que se han considerado son lo suficientemente numerosos y detallados para permitir una verdadera utilización de la obra en el día a día. En conclusión, la lectura del libro de Françoise Héran y François Lafitte re sulta una experiencia apasionante, y será de gran utilidad para los estudiantes de medicina, los médicos prescriptores, los radiólogos y los neurorradiólogos. Didier Dormont Servicio de neurorradiología, Hospital de la Salpêtrière Secretario general de la Société Française de Neuroradiologie Laurent Piérot Jefe del servicio de radiología de CHU de Reims Presidente de la Société Française de Neuroradiologie Book Heran.indb 10 27/02/2009 10:55:26 Introducción La realización y el análisis de una RM cerebral tienen como objetivo la observación de una o varias imágenes patológicas cuyas características: Orientan hacia una etiología, confirmando o no una posible hipótesis diagnóstica clínica. Permiten controlar una evolución espontánea o debida a un tratamiento. Para el análisis de una RM se precisan conocimientos sobre: Datos clínicos (que pueden estar ausentes, por ejemplo, en caso de no contar con información sobre el motivo de la petición de la prueba, de que la anamnesis del paciente no se haya podido realizar o sea poco informativa, o de que resulte imposible consultar con el médico que solicita la prueba). Anatomía. Características e indicaciones de las principales secuencias de la RM. Semiología. El análisis de la RM debe ir seguido de la redacción de un informe en un lenguaje que resulte claro al clínico. Esta obra tiene como objetivo ayudar tanto a los radiólogos como a los médicos que prescriben la RM en la realización y el análisis de las RM cerebrales y medulares. Nuestra experiencia clínica cotidiana y nuestra reflexión en la elaboración de cursos y artículos nos han permitido, con los años, adoptar una estrategia particular para cada gran tipo de patología y una técnica de análisis lógica y eficaz. Proponemos al lector que comparta nuestra experiencia y se familiarice con las RM cerebrales, tanto desde el punto de vista de su realización como desde el del diagnóstico de las anomalías que permiten observar. La redacción de esta obra está justificada por varias razones. En primer lugar, existen ya muchas obras a disposición de los radiólogos para abordar la Book Heran.indb 11 27/02/2009 10:55:26 XII Introducción solución de problemas diagnósticos. En dichas obras, los procesos patológicos suelen estar agrupados por etiología, en función de los grandes cuadros de la patología. En la práctica diaria, son, pues, difíciles de usar puesto que para manejarlas de forma eficaz se necesita conocer ya el cuadro etiológico de las anomalías observadas en la RM, y esto no siempre sucede. Por otra parte, en el caso de que se haya prejuzgado de manera errónea la etiología de las lesiones (tumor, infección, etc.), con este tipo de obras se corre el riesgo de que se produzcan errores de interpretación que pueden llevar a establecer diagnósticos erróneos, ya que numerosas lesiones tienen, a primera vista, la misma presentación en las imágenes de la RM. Asimismo, recientemente se han abierto, o se abrirán en un futuro próximo, numerosas instalaciones para realizar RM. La insuficiente capacidad de cobertura de la sanidad pública en comparación con la creciente demanda clínica explica el elevado número de autorizaciones de instalaciones de RM concedidas hace poco. Las RM neurorradiológicas representan, según los centros, entre el 40 y el 60% del total de las exploraciones. El número de aparatos disponibles facilitará, pues, un aumento del número de RM neurorradiológicas que se practiquen. Por otra parte, muchos radiólogos no especializados que acceden a los puestos vacantes en las instalaciones de RM se enfrentan a problemas diagnósticos derivados de estos exámenes especializados. Estos radiólogos no especializados aplican a menudo un protocolo estándar más que una exploración orientada por el cuadro clínico. No obstante, el objetivo de la RM en neurorradiología, como en otras especialidades de la radiología, no es el desarrollo de la técnica en sí sino la resolución del problema planteado por el paciente al clínico. La ausencia de un protocolo de exploración adaptado a los signos clínicos y, por lo tanto, la ausencia de imágenes y de secuencias específicas de la patología que se desea descartar pueden causar errores y demoras en el diagnóstico. El hecho de seguir unos protocolos preestablecidos, que vengan marcados por la patología que se está buscando, permite: Satisfacer los imperativos de duración del examen motivados por el elevado número de solicitudes, la comodidad del paciente y la rentabilidad de la instalación de RM. Obtener los datos indispensables para el diagnóstico. Asegurar un examen eficaz en el tiempo más breve posible. Facilitar a otro neurorradiólogo que pueda consultarse para una segunda opinión unas placas que basten para el diagnóstico. Estas exploraciones con RM son prescritas por médicos especializados (neurólogos, neurocirujanos) o no, que recibirán a lo largo de la exploración las imágenes de su paciente. Este libro les permitirá comprender mejor los informes y modificar la formulación de sus solicitudes de RM, a fin de obtener una exploración lo más efectiva posible. Book Heran.indb 12 27/02/2009 10:55:26 Introducción XIII La obra se divide en dos partes: una dedicada al cerebro y otra a la médula espinal y la columna vertebral. La distribución de estas dos partes es idéntica, de tal manera que cada una se compone de tres secciones. Sección 1. Cómo realizar una RM Capítulo 1. Interés e indicaciones de las secuencias. Este capítulo propone unos puntos elementales que es necesario conocer: Relación con el clínico y el paciente. Realización de la RM cerebral o medular. Aspecto de las imágenes según la secuencia. Se precisa, además, la utilidad de las secuencias y, en particular, saber qué secuencia es conveniente escoger en función de lo que se está buscando. Capítulo 2. Análisis de las imágenes. Este capítulo familiarizará al lector con las preguntas esenciales que debe formularse ante las imágenes obtenidas: la RM obtenida, ¿es normal?, si no lo es, ¿dónde está la lesión?, ¿qué aspecto tiene? Proporciona también la oportunidad de descubrir o revisar las principales alteraciones de la señal de resonancia y su significado. Se insiste, además, en la investigación de la resonancia lesional y de las lesiones asociadas. Al final de este análisis, el lector deberá saber en qué capítulo encontrar la patología presentada por el paciente dentro de la sección 2. Sección 2. Orientación diagnóstica Esta sección comprende seis capítulos en el caso de la RM cerebral: alteraciones del parénquima sin efecto de masa, alteraciones del parénquima con efecto de masa, lesiones de la línea media, lesiones de la fosa posterior, lesiones extraparenquimatosas, y lesiones de la bóveda y de la base del cráneo. En cada capítulo, profusamente ilustrado, se detallan las diversas etiologías en las que se debe pensar ante cada imagen, y se proporcionan elementos de orientación clínica y de las técnicas de diagnóstico por la imagen para proponer al clínico el diagnóstico o los diagnósticos más probables. Sección 3. Clínica y técnicas de diagnóstico por la imagen Se proponen los protocolos de exploración de los síntomas más frecuentes y su justificación, así como un plan y consejos para la redacción del informe, ilustrado todo ello con ejemplos y modelos de informes. Book Heran.indb 13 27/02/2009 10:55:26 Book Heran.indb 14 27/02/2009 10:55:26 Lista de abreviaturas ACA Arteria cerebral anterior ACAI Arteria cerebelosa anteroinferior ACE Antígeno carcinoembrionario ACM Arteria cerebral media ACoA Arteria coroidea anterior ACP Arteria cerebral posterior ACS Arteria cerebelosa superior ADC Apparent diffusion coefficient (coeficiente de difusión aparente) AIAP Artrosis interapofisaria posterior AIC Accidente isquémico cerebral Angio-RM Angio-resonancia magnética APC Ángulo pontocerebeloso AVC Accidente vascular cerebral AVK Antivitamina K BBS Besnier-Boeck-Schaumann (enfermedad de) BHE Barrera hematoencefálica BK Bacilo de Koch BMR Bacteria multirresistente BOLD Blood oxygen level dependant CADASIL Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical in farcts and leukoencephalopathy CBF Cerebral blood flow CBV Cerebral blood volume CISS Constructive interference in steady state CMV Citomegalovirus CO Monóxido de carbono DNET Dysembryoplastic neuroepithelial tumor (tumor neuroepitelial disembrioplástico) DP Densidad de protón EAD Encefalomielitis aguda diseminada EBV Virus de Epstein-Barr EDC Eco-Doppler color EEG Electroencefalograma EEP Esclerosis en placas EG Eco de gradiente Book Heran.indb 15 27/02/2009 10:55:26 XVI ELA EPI ERM ES ESA FFE FIESTA FLAIR FOV FSE GH HED HIC HPN HSD HTA HTLV IDR IR LCR LDH LEMP LES MAI MAV MELAS MERRF MSA MTT NAA NASCET NBIA NF-1 NF-2 NGC PCR PICA PNET PNET/MB PRES PSP rCBV Book Heran.indb 16 Lista de abreviaturas Esclerosis lateral amiotrófica Echoplanar Espectroscopia por resonancia magnética Eco spin Espacio subaracnoideo Fast field echo (v. EG) Fast imaging employing steady state acquisition Fluid attenuation inversion recovery Field of view (campo de visión) Fast spin echo Growth hormone (hormona de crecimiento) Hematoma extradural Hipertensión intracraneal Hidrocefalia con presión normal Hematoma subdural Hipertensión arterial Human T-cell lymphoma virus Intradermorreacción Inversión-recuperación Líquido cefalorraquídeo Lactato deshidrogenasa Leucoencefalopatía multifocal progresiva Leucoencefalopatía esclerosante subaguda Meato acústico interno Malformación arteriovenosa mitochondrial encephalopathy lactic acidosis stroke myoclonic epilepsy ragged red fibers Multisystem atrophy (atrofia multisistémica) Mean transit time N-acetilaspartato North-American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Neurodegeneration with Brain Tron Accumulation Neurofibromatosis de tipo 1 Neurofibromatosis de tipo 2 Núcleos grises centrales Polymerase chain reaction Arteria cerebelosa posteroinferior Primitive neuroepithelial tumor (tumor neuroepitelial primario) PNET including medulloblastomas (PNET incluyendo meduloblastomas) Posterior reversible encephalopathy syndrome (encefalopatía posterior reversible) Parálisis supranuclear progresiva Regional cerebral blood volume 27/02/2009 10:55:26 rCBF REZ RM rVSC SAPHO SCM SHU STIR TC TDM TOF TSA TSE TTP T1 Gd UCNT VIH VL V4 V3 VVA VVP VZV Book Heran.indb 17 Lista de abreviaturas XVII Regional cerebral blood flow Root emergence zone Resonancia magnética Volumen sanguíneo cerebral regional (v. rCBV) Sinovitis, acné, pustulosis palmoplantar, hiperostosis, osteítis Músculo esternocleidomastoideo Síndrome hemolítico y urémico Short T1 inversion recovery Tomografía computarizada Tomodensitometría Time of flight (tiempo de vuelo) Troncos supraaórticos Turbo spin echo Time to peak T1 con inyección de gadolinio Undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type (carcinoma indiferenciado de la nasofaringe) Virus de la inmunodeficiencia humana Ventrículo lateral Cuarto ventrículo Tercer ventrículo Vías visuales anteriores Vías visuales posteriores Varicelle-zona virus (virus de la varicela zóster) 27/02/2009 10:55:26 Book Heran.indb 18 27/02/2009 10:55:26
