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Ecocardiografía: nuevas
tecnologías ––IMódulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
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Ecocardiografía: nuevas tecnologías – I
Dr. Tomás F. Cianciulli1, 2, MTSAC, FACC, Dra. María C. Saccheri1
Contenidos
– Doppler tisular
– Doppler tisular color
– Imágenes de sincronización tisular (tissue synchronization imaging -TSI-)
– Modo M anatómico curvo color
– Desplazamiento miocárdico (tissue tracking)
– Deformación miocárdica
– Strain y strain rate derivados del Doppler tisular color
– Strain bidimensional derivado del speckle tracking (strain no derivado del Doppler tisular)
– Contracciones post-sistólicas
– Strain bidimensional derivado de la velocidad vectorial endocárdica (velocity vector imaging)
– Rotación y torsión ventricular
– Ecocardiografía tridimensional en tiempo real
– Referencias
Abreviaturas
BCRI
CPS
Eco 2-D
Eco 3-D
ESPAM
TAPSE
Bloqueo completo de rama izquierda
Contracciones postsistólicas Ecocardiograma bidimensional
Ecocardiograma tridimensional Excursión sistólica del plano del anillo mitral
Excursión sistólica del plano del anillo tricúspideo
Se recomienda a los lectores la consulta del capítulo en
formato web o en el Cd, para una visualización conjunta
del texto con las imágenes y los videos intercalados en
forma secuencial.
La ecocardiografía es la herramienta más simple y
difundida para el diagnóstico de las enfermedades
cardiovasculares porque brinda información de la
estructura, la función y la hemodinamia del sistema cardiovascular. En sus inicios, tanto en sus
modo M como el bidimensional, la ecocardiografía
constituía una herramienta que estaba destinada
a brindar información morfológica del miocardio
FEVI
HVI
MMAC
SR
TRC
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Hipertrofia ventricular izquierda
Modo M anatómico curvo
Strain rate
Terapia de resincronización cardíaca
(forma, diámetros, volúmenes). Posteriormente
surgió la aplicación del Doppler (en las variedades
pulsado y color) que permitió el estudio de los
flujos intracavitarios. Más tarde se efectuaron
modificaciones técnicas (filtros) sobre el Doppler,
con lo que se logró la aplicación de esta técnica
al estudio de la pared miocárdica: se analizó su
desplazamiento y, de esta manera, nos introdujimos en una nueva modalidad que se conoció como
Doppler tisular. Este desarrollo tecnológico, en
línea con el avance del conocimiento de la estructura cardíaca, permitió no sólo la comprensión
División Cardiología, Sección Ecocardiografía. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Investigadores del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
2
Jefa de Ecocardiografía del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y de la
Clínica Bazterrica
Directora del Curso Anual de Ecocardiografía de la Asociación Médica Argentina
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
FACC
Fellow of the American College of Cardiology
1
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
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de la estructura cardíaca como “cámara”, sino
también de la propia estructura miocárdica y de
la fisiopatología cardíaca global. Así surgieron
técnicas novedosas derivadas del estudio de las
velocidades y de la deformación miocárdica como
el strain y el strain rate.
En el último peldaño se ubican técnicas ecocardiográficas que tienen el objetivo de estudiar el complejo proceso de contracción y relajación del corazón
de una manera integral, que son el twist o torsión
ventricular y el untwist o destorsión ventricular.
Como vemos, el ecocardiograma, que surgió
como un método destinado al estudio de la estructura cardíaca, nos ha llevado a una comprensión
integral de la función miocárdica. En la última
década se han publicado numerosos trabajos de
investigación que describen las nuevas técnicas
en ecocardiografía, pero a pesar de ello su difusión
clínica ha sido escasa. En la actualidad se utilizan
en pocos centros y principalmente para la realización de protocolos de investigación.
El propósito de este capítulo es explicar la metodología de las nuevas técnicas ecocardiográficas
y aclarar cuándo deben aplicarse en la práctica
clínica diaria. Antes de iniciar la lectura se aconseja escuchar la conferencia “Bases fisiopatológicas para la comprensión de las nuevas técnicas
ecocardiográficas”. Esta conferencia le permitirá
realizar una revisión práctica del tema y podrá
comprender con precisión las técnicas ecocardiográficas que se desarrollan a continuación.
LINK CONFERENCIA BASES FISIOPATOLÓGICAS PARA LA COMPRENSIÓN DE LAS
NUEVAS TÉCNICAS ECOCARDIOGRÁFICAS
Doppler tisular
___________
Tradicionalmente, el Doppler pulsado permitió
medir la velocidad de la sangre. Se consideraba
que las señales provenientes del tejido miocárdico
debían eliminarse para mejorar las condiciones
técnicas y mejorar la visualización del flujo sanguíneo del Doppler pulsado.
Hace dos décadas, Isaaz y cols. consideraron
que conocer la velocidad del movimiento miocárdico podría aportar información valiosa acerca
de la funcionalidad cardíaca. Las velocidades
miocárdicas de contracción y relajación se ponen
de manifiesto mediante la reducción del filtro de
la pared y del límite de Nyquist (es el límite de
frecuencia de repetición de pulsos de ultrasonido
que se puede utilizar en relación con el tiempo
para mantener una señal adecuada). Esta técnica
se denominó Doppler tisular y brinda información cuantitativa acerca de la velocidad del tejido
miocárdico. El Doppler tisular puede mostrarse
de varias maneras (Figura 1). Durante varios
años se utilizó el Doppler pulsado (Figura 1 A)
y posteriormente se desarrollaron nuevas modalidades que se describen en el presente capítulo
(Figura 1 B y C).
––––––––––––––––––––––––––––––––
El Doppler tisular muestra las velocidades del
tejido miocárdico; esto brinda información acerca
de la función cardíaca.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Doppler tisular color
La aparición del Doppler tisular color(2) permitió
la evaluación de todo el miocardio que se muestra
en cada vista ultrasónica. Sin embargo, durante
muchos años, la única aplicación clínica fue la
obtención del Doppler pulsado tisular (Figura 2).
Recientemente se revalorizó su uso porque permitió el desarrollo de nuevas tecnologías(3-5) y en la
actualidad de él se extrae información adicional
como la velocidad del miocardio (Doppler tisular
pulsado off line), el desplazamiento miocárdico
(tissue tracking), el strain (deformación miocárdica) y el strain rate (la velocidad de la deformación
miocárdica).
––––––––––––––––––––––––––––––––
A partir del Doppler tisular color se obtienen: el
Doppler tisular pulsado off line (velocidad del
miocardio), el tissue tracking (desplazamiento
miocárdico), el strain (deformación miocárdica)
y el strain rate (velocidad de deformación miocárdica).
––––––––––––––––––––––––––––––––
El Doppler tisular color tiñe el miocardio con
iguales colores que el Doppler del flujo sanguíneo, es decir, de rojo si se acerca al transductor
en sístole y de azul cuando se aleja en diástole,
pero agrega otros colores para las mayores velocidades: amarillo a los flujos de velocidades altas
Ecocardiografía: nuevas tecnologías – I
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que se acercan al transductor y celeste a los que
se alejan de él.
El Doppler tisular color también permite obtener el modo M anatómico curvo color (Figura
3), que se desarrolla más adelante.
Durante la sístole, todos los segmentos del
corazón se contraen y se mueven en dirección longitudinal, con el ápex fijo (el ápex es la zona que
menos desplazamiento posee). Esto produce un
movimiento longitudinal en pistón que contribuye
en un gran porcentaje del movimiento cardíaco.
Esta contracción longitudinal tradicionalmente
fue ignorada en el ecocardiograma. Del Doppler
tisular color puede derivarse el Doppler pulsado
tisular off line, es decir, el análisis y estudio de
registros en forma diferida sin que el paciente
esté presente (Figura 4).
Normalmente, en las vistas apicales hay una
reducción de las velocidades del Doppler tisular
pulsado desde la base hacia el ápex. Las velocidades máximas se hallan a nivel del plano del
anillo mitral y se van reduciendo hasta alcanzar
el ápex, que casi no registra velocidades miocárdicas (Figura 5).
––––––––––––––––––––––––––––––––
Fisiológicamente, las velocidades del desplazamiento miocárdico poseen un gradiente decremental de base a ápex.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Imágenes de sincronización tisular (tissue synchronization imaging -TSI-)
Como se ha expresado, el Doppler tisular permite analizar el desplazamiento miocárdico de un
punto en estudio. Este desplazamiento se produce
en un tiempo determinado que el Doppler tisular
registra y en consecuencia se puede realizar la
lectura del desplazamiento en función del tiempo,
que es la base de la TSI.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La imagen de sincronización tisular (tissue synchronization imaging -TSI-) deriva del Doppler
tisular color y permite analizar el desplazamiento
miocárdico (distancia) en función del tiempo.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La técnica de sincronización tisular representa
una imagen paramétrica (es decir que permite determinar distancia y tiempo) derivada del Doppler
tisular color. De esta forma, detecta asincronía
al transformar y representar en forma gráfica y
en códigos de colores el tiempo que existe hasta
alcanzar el pico de la velocidad miocárdica sistólica del Doppler pulsado tisular; esto permite una
identificación fácil e inmediata de los segmentos
retrasados en sístole. Si el píxel alcanza el pico
de la velocidad sistólica antes del cierre aórtico,
lo colorea de verde e indica sincronía. Si el píxel
alcanza el pico después del cierre de la válvula
aórtica, lo colorea de amarillo/naranja si la asincronía es moderada y de rojo si la asincronía es
grave (Figuras 6, 7, 8 y 9, Cuadro 1).
Como puede apreciarse, esta modalidad del
Doppler tisular nos introduce en el estudio y el
conocimiento de la fisiología de la contracción
miocárdica y nos brinda información sobre los
procesos temporales y los factores involucrados
en una función adecuada de bomba contráctil.
Modo M anatómico curvo color
Otra forma de analizar el Doppler tisular color
es mediante el uso del modo M anatómico curvo
(MMAC), es decir, del Doppler tisular color se
puede obtener el MMAC. Con este método se
Precoz (verde)
Tardío (rojo)
- Sincrónico
- Asincrónico
- Todos los segmentos alcanzan la velocidad
- Algunos segmentos alcanzan la velocidad
pico al mismo tiempo
- Todos los segmentos tienen el mismo color
pico a diferente tiempo
- Hay segmentos de diferentes colores

Cuadro 1. Significado de
los colores del TSI (tissue
synchronization imaging)
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dibuja una línea curva sobre la pared miocárdica
desde la base del septum hasta el ápex (Figura 10)
y se obtiene la velocidad tisular en todo el ciclo
cardíaco. Su ventaja es que, al brindar una imagen
estática, tiene mejor resolución temporal. Como
en el modo M tradicional, el eje horizontal es tiempo
y el vertical es distancia. Los números sobre el eje
vertical del modo M corresponden a la distancia
de base a ápex del contorno trazado en la imagen
bidimensional, lo cual permite cuantificar múltiples
sitios en forma simultánea y comparar así todas las
fases del ciclo cardíaco (contracción isovolúmica,
eyección, relajación isovolúmica y diástole).
––––––––––––––––––––––––––––––––
El modo M anatómico curvo (MMAC) deriva del
Doppler tisular color. Mediante el trazado de una
línea curva sobre la pared miocárdica desde la
base al ápex se obtiene la velocidad tisular durante
todo un ciclo cardíaco.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Ante situaciones patológicas, como la presencia
de un infarto de miocardio, la evaluación visual
de la motilidad regional está influida por el efecto
de tracción de las paredes vecinas a la infartada
y por el movimiento de traslación cardíaca. Estas
limitaciones se superan con otras técnicas como
el strain rate (SR), que se explica más adelante.
La evaluación del SR (velocidad de deformación
miocárdica) con modo M anatómico curvo permite
medir la velocidad de deformación de una porción
localizada del miocardio y no está influido por los
factores mencionados. Es un método muy útil y
sensible para la detección de isquemia inducida por
el eco estrés(6) con dobutamina y aporta información cuantitativa a la evaluación subjetiva de la motilidad parietal. Por otro lado, esta técnica fue una
de las primeras que nos permitió introducirnos en
otro aspecto fundamental de la función cardíaca: el
estudio no invasivo de la contractilidad ventricular
(no hablamos de contractilidad miocárdica, ya que
este concepto sólo se puede obtener en músculo aislado y en estudios experimentales de laboratorio)
y por ello resultó valioso su aporte. Sin embargo,
gran parte de las aplicaciones clínicas del MMAC
con SR se han empleado mucho hasta la aparición
del strain bidimensional (speckle tracking), técnica
que hizo caer en desuso al MMAC.
Desplazamiento miocárdico (tissue
tracking)
___________
Como se puede apreciar, el proceso de contracción miocárdica es complejo y presenta factores
relacionados con el estado contráctil, con el
ordenamiento temporal de sus paredes en el proceso de contracción (sincronía) y con procesos de
desplazamiento miocárdico. Estos fenómenos se
producen espacialmente en tres planos diferentes:
longitudinal, radial y circunferencial.
Las nuevas técnicas ecocardiográficas permiten estudiar y comprender mejor estos procesos
fisiopatológicos.
El tissue tracking se realiza desde las vistas
apicales y es derivado del Doppler tisular color.
El ventrículo izquierdo normal muestra escaso
desplazamiento en el ápex en condiciones fisiológicas, mientras que el anillo mitral muestra el
desplazamiento más alto. Este gradiente decremental de base a ápex es similar al que se observa
con el Doppler pulsado tisular.
La identificación de una disminución del
tissue tracking expresa una disfunción localizada (isquemia o infarto) o generalizada (miocardiopatía dilatada) y su expresión en la gráfica
del mapa color determinará que los segmentos
comprometidos se muestren con coloraciones en
las gamas de los rojos y hacia el azul o turquesa
para los segmentos normales.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El tissue tracking deriva del Doppler tisular color
y estudia el desplazamiento miocárdico. Su disminución puede expresar disfunción miocárdica.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Esta técnica permite, como expresáramos, evaluar y graficar mediante un mapa color, el desplazamiento de múltiples segmentos miocárdicos estudiados; a cada segmento le corresponde un color
de acuerdo con la magnitud de su desplazamiento.
Así, a partir de la imagen del Doppler tisular color
de la vista de 4 cámaras apical se puede obtener
el cálculo del desplazamiento longitudinal de cada
segmento miocárdico,(3) medido en mm. El desplazamiento puede mostrarse en forma bidimensional
con las barras de colores (Figura 11, Cuadro 2) o
con las curvas de desplazamiento (Figura 12).
Ecocardiografía: nuevas tecnologías – I
En las Figuras 13 y 14 podemos observar las
alteraciones segmentarias en diferentes condiciones patológicas y sus respectivas representaciones
en los mapas de color.
Clásicamente, dentro del estudio del desplazamiento miocárdico se ha evaluado la excursión
sistólica del plano del anillo mitral (ESPAM), que
se mide con eco en modo M desde la vista de 4
cámaras apical; es más fácil y ha reemplazado a
la medición obtenida con eco 2-D (Figura 15). La
ESPAM se ha utilizado para evaluar la función
sistólica global del ventrículo izquierdo.(3) Cuando
la FEVI está disminuida, la excursión del anillo mitral disminuye; un valor > 12 mm se correlaciona
con una fracción de eyección normal (> 55%).
Dentro de las nuevas técnicas, el tissue
tracking del anillo mitral es el equivalente a
la medición de la ESPAM obtenida con el eco
en modo M (Figura 16). Un desplazamiento
del anillo mitral < 5 mm medido con tissue
tracking se correlaciona bien con una disfunción grave del ventrículo izquierdo (fracción de
eyección < 30%). La ventaja del tissue tracking
es que puede medir el desplazamiento no sólo
en los segmentos basales, sino también en los
mediales, lo cual es imposible hacer con el eco
en modo M.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El tissue tracking del anillo mitral es el equivalente de la excursión sistólica del anillo mitral (ESPAM) que se mide en modo M. Un desplazamiento
del anillo < 5 mm medido con tissue tracking
se correlaciona con deterioro pronunciado de la
función ventricular izquierda.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Se ha demostrado que existe buena correlación entre el desplazamiento miocárdico medido
con tissue tracking y la fracción de eyección(7)
(Figura 17).
El tissue tracking no sólo permite evaluar
rápidamente la función sistólica del ventrículo
izquierdo, sino que también puede emplearse para
evaluar asincronía intraventricular, ya que con
esta metodología es posible evaluar la temporalidad del desplazamiento y comparar su comportamiento en diferentes segmentos. Por ejemplo, un
37

Fig. 17. Tissue tracking y fracción de eyección. Se observa buena
correlación entre el desplazamiento y la fracción de eyección.
retraso > 65 mseg en paredes opuestas identifica
los segmentos asincrónicos (Figura 18).
Como con todos los métodos de diagnóstico,
es muy importante tener presente sus limitaciones; las técnicas de Doppler tisular adolecen de
una serie de limitaciones, pero probablemente
la más importante se relaciona con que este método analiza el desplazamiento miocárdico y no
discrimina si es veraz o secundario a tracciones o
desplazamientos de segmentos vecinos.
Deformación miocárdica
___________
Luego de la activación electromecánica, el miocardio se deforma durante la sístole debido al acortamiento del sarcómero (Video 1). Esta deformación
activa produce una reducción del tamaño del ventrículo izquierdo, con el resultado de la eyección de
un volumen sistólico. En la diástole se restaura la
geometría original debido a una relajación activa,
seguida de un llenado pasivo que se completa con
otra fase activa, la contracción auricular.
Dado que el tejido miocárdico es virtualmente
incompresible, el volumen de la pared ventricular
permanece constante durante el ciclo cardíaco;
por ello se deforma en tres dimensiones (Figura
19), expresado en tres coordenadas ventriculares:
un acortamiento longitudinal (Video 2), un engrosamiento radial (Video 3) y uno circunferencial
(Video 4).
El strain es la deformación total durante el
ciclo cardíaco en relación con la longitud inicial
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
Fig. 19. El strain (deformación miocárdica) se produce en diferentes
direcciones: longitudinal, radial y circunferencial.
El strain se calcula con la siguiente fórmula:
ε = L – Lo = ∆ L
___________
Lo
donde ε es strain, Lo es longitud inicial, L es la
longitud instantánea en el momento de la medición y ∆ L es la variación de la longitud (deformación). En la Figura 20 puede verse que hay un
25% de acortamiento desde la longitud original,
por lo que el strain es negativo y del 25% o 0,25.
Es decir que el acortamiento se expresa como
strain con valor negativo y la elongación sería
un strain con valor positivo.
En el ejemplo que sigue en la Figura 21 vemos el strain y su comportamiento en relación
con la contracción miocárdica. Este criterio de
positividad o negatividad dependerá del plano
en el que se analiza la deformación de la fibra: al
mismo tiempo que la fibra se acorta en su plano
longitudinal y, por ende, la deformación adquiere
un valor negativo, se alarga en el plano radial
(engrosamiento sistólico de la pared) obteniendo
un valor positivo.
El strain regional de cada segmento miocárdico refleja la fracción de eyección regional,
mientras que el strain global de fin de sístole
(es decir, la sumatoria y promediación de todos
los strains regionales) se correlaciona con la

antes del comienzo del ciclo cardíaco; es un parámetro unidimensional, se expresa como porcentaje (Figura 20) y se representa con la letra
griega épsilon (ε).
Fig. 22. Correlación entre la fracción de eyección (Fey) obtenida
con resonancia magnética y el strain global pico sistólico obtenido
desde la vista de 4 cámaras apical.
fracción de eyección del ventrículo izquierdo(8)
(Figura 22).
Cuando el strain se visualiza en un gráfico de
curvas (Figura 23) se pueden identificar las diferentes fases del ciclo cardíaco: durante la sístole
y en la lectura longitudinal, el strain es negativo
(onda S), con un pico negativo que coincide con
el cierre de la válvula aórtica y representa el
acortamiento longitudinal miocárdico máximo
durante la contracción (o strain pico sistólico). El
valor normal del strain pico sistólico oscila entre
–15 y –20%. En diástole, el strain retorna a cero
alcanzando la longitud inicial antes del inicio del
ciclo cardíaco, en tres fases: llenado rápido (onda
E), seguido de una fase en meseta (diastasis) y
finaliza con la contracción auricular (onda A).
La velocidad a la cual ocurre la deformación es
el strain rate y se representa con la letra épsilon
con un punto arriba, pero dado que esta grafía
es difícil de lograr en la computadora se suele
mencionarlo con las siglas SR.
El SR se calcula como:
SR = ∆ ε
t
donde ∆ ε es la variación del strain y t es el tiempo.
El SR es la velocidad de deformación por unidad
de tiempo y su unidad es 1/seg o seg-1.
Ecocardiografía: nuevas tecnologías – I
El SR se correlaciona bien con los índices de
contractilidad, en forma algo más independiente de
la carga, por lo que provee información importante
sobre la función miocárdica regional. En diástole
hay dos ondas positivas que corresponden a la onda
E y a la onda A. Entre ambas hay una línea recta
porque durante la diastasis no hay cambios en la
velocidad de deformación miocárdica.
Las técnicas de strain y strain rate permiten
obtener información de la fracción de eyección y
del estado contráctil, respectivamente, mediante
el análisis del strain pico sistólico y el SR; de una
manera análoga, cuando se conduce un auto es
tan importante la distancia recorrida como la
velocidad a la que el vehículo completó ese recorrido y ésta es la información que nos brindan
estos parámetros. En estos casos, la información
estará limitada a los segmentos evaluados, ya
que es una técnica segmentaria; asimismo, se
podrá disponer de información sobre la fracción
de eyección global del corazón cuando utilicemos
el strain global.
Hay dos formas distintas de calcular el strain:
del Doppler tisular color o del ecocardiograma
bidimensional (speckle tracking).
Strain y strain rate derivados del Doppler
tisular color
En todas estas técnicas es de suma importancia
respetar los factores técnicos y tener la experiencia necesaria en la obtención de las imágenes, caso
contrario se podrán cometer errores de interpretación importantes.
En el plano longitudinal, el strain derivado
del Doppler pulsado tisular es mayor en la base
y disminuye hacia el ápex. Este gradiente decremental de base a punta es normal (Figura 24) y
similar a lo ya descripto en el Doppler pulsado
tisular y tissue tracking.
El strain y el SR derivados del Doppler tisular
color tienen varias desventajas relacionadas con el
método base que le da origen, es decir, el Doppler
tisular color, y por ende, como se comentó, todas
las limitaciones referidas a esa técnica.
Además, la adquisición de las imágenes en
todos los segmentos miocárdicos analizados requiere mucho tiempo. Estas limitaciones hacen
39
que sus resultados no tengan alta reproducibilidad (tiene una variabilidad interobservador de
entre el 10% y el 15%). Ésta es una explicación de
por qué esta técnica no se difundió en la práctica
diaria. Sin embargo, en manos de médicos muy
experimentados, el método es útil en la evaluación
de la función contráctil del miocardio.
Recientemente se ha incorporado a los equipos un software especial que permite medir el
strain a partir del ecocardiograma bidimensional
mediante la técnica del speckle tracking que, como
se describe a continuación, supera las desventajas
del strain derivado del Doppler tisular color.
Strain bidimensional derivado del speckle tracking
(strain no derivado del Doppler tisular color)
Dadas las limitaciones técnicas ya referidas para
obtener el SR a partir del Doppler tisular, se ha
desarrollado otra modalidad de estudio de la
deformación miocárdica. El principio en que se
basa esta nueva técnica es muy simple. Al emitir
ultrasonido sobre el tejido miocárdico, se ven
puntos con diferentes escalas de grises llamados
speckles (marcas o puntos generados de la imagen
ecocardiográfica), que corresponden al granulado
ecográfico y son marcadores acústicos naturales
que actúan como verdaderas “huellas digitales”
del miocardio (Figura 25). Los speckles así obtenidos permiten demarcar dos puntos de interés
dentro de un segmento miocárdico y registrar su
desplazamiento o deformación (strain) a lo largo
del ciclo cardíaco.
Mientras que el Doppler tisular evalúa el
movimiento del miocardio en relación con el
transductor, el strain bidimensional estudia el
movimiento miocárdico en relación con el miocardio adyacente.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El Doppler tisular evalúa el movimiento en relación con el transductor. El strain bidimensional,
en cambio, estudia el movimiento miocárdico en
relación con el miocardio adyacente.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Estos speckles están uniformemente distribuidos en el miocardio. Su tamaño varía entre 20
y 40 píxeles. Cada speckle puede identificarse, lo
que permite ver el cambio de su posición cuadro
40

Fig. 25. Típico patrón granulado (speckles) dentro del miocardio
del septum interventricular. El rectángulo gris representa la
localización inicial de los speckles en fin de diástole. La disminución
de la distancia entre los speckles durante la sístole permite medir el
strain bidimensional. VD: Ventrículo derecho. AD: Aurícula derecha.
VI: Ventrículo izquierdo.
a cuadro durante un ciclo cardíaco (Figura 26). El
desplazamiento de estos speckles posibilita medir
la deformación miocárdica.
El concepto del strain bidimensional fue tomado del tagging (etiquetamiento) de la resonancia
magnética.(9) El tagging es la grilla que se superpone sobre la imagen cardíaca y permite medir
el strain (Figura 27 y Video 5). A diferencia del
tagging de la resonancia, el strain bidimensional
tiene una resolución espacial y temporal mayor.
La gran ventaja del strain bidimensional, en
relación con el strain derivado del Doppler tisular
color,(8) es que no depende del ángulo del ultrasonido ni del movimiento de traslación cardíaca, insume menos tiempo, es más fácil y exacto y permite
analizar la deformación del ápex del ventrículo
izquierdo (región ignorada por el Doppler tisular
color). Además, en forma simultánea, obtiene
los componentes longitudinal, radial y circunferencial de la deformación en todos los segmentos
miocárdicos, con independencia del ángulo.
El strain bidimensional permite el análisis
del movimiento de la pared en tiempo real y
tiene el potencial para convertirse en el estándar
de evaluación ecocardiográfica automática de la
función cardíaca.
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
El ventrículo izquierdo normal se contrae
en sístole en sentido longitudinal y también se
contrae radialmente. La disposición de las fibras
miocárdicas a través de la pared ventricular es
muy particular; las fibras subendocárdicas y subepicárdicas se alinean longitudinalmente, en una
forma espiralada, y las mesoparietales se alinean
circunferencialmente. Este último grupo es el responsable de la contracción radial en el eje menor
del ventrículo izquierdo (análogo al movimiento
de los fuelles de un acordeón), mientras que las
primeras causan la contracción longitudinal en
forma similar al movimiento de un pistón. Esta
orientación de las fibras es tan eficiente que con
sólo una reducción del 15-20% de la longitud del
miocito se logra un 40-60% en el engrosamiento de
la pared, lo que le permite al ventrículo izquierdo
alcanzar una fracción de eyección del 60%.
Cuando el ventrículo izquierdo se contrae,
el miocardio se acorta en forma longitudinal y
circunferencial (strain negativo) y se alarga o
engruesa en sentido radial (strain positivo). Así
se obtienen los strains de los tres planos en que
se deforma el miocardio.
El speckle tracking permite medir desde las
vistas apicales el strain longitudinal de cada uno
de los segmentos y desde el eje menor paraesternal
izquierdo, el strain radial y circunferencial (véase
Figura 19).
El strain longitudinal (Figura 28) se grafica
con una curva negativa y con un pico cercano al
cierre aórtico. Esta curva del strain pico sistólico
representa el acortamiento longitudinal miocárdico máximo durante la contracción. En un sujeto
normal varía entre –17% y –21%.(10)
Las curvas del strain circunferencial también
son negativas y alcanzan su pico cerca del cierre
aórtico (Figura 29). Su valor normal es similar al del
strain longitudinal y varía entre –16% y –23%.(10)
Por el contrario, las curvas del strain radial
son positivas y también alcanzan su pico cerca
del cierre aórtico (Figura 30). Su valor normal es
significativamente mayor que el del strain longitudinal y varía entre 40% y 60%.(10)
Hay que recordar que el strain realizado por
speckle tracking evalúa deformación del miocardio
y, a diferencia del Doppler tisular, se compara un
Ecocardiografía: nuevas tecnologías – I
punto de interés con otro ubicado dentro del miocardio. Esto permite comprender por qué cuando
utilizamos una técnica que analiza la deformación
utilizando dos puntos intramiocárdicos expresa
con mayor precisión la deformación miocárdica
(strain por speckle versus strain por Doppler
tisular), lo que explica por qué esta técnica nos
muestra la gran deformación que posee el ápex
durante el ciclo cardíaco.
El ecógrafo mide automáticamente el strain
global pico sistólico de cada una de las tres vistas
apicales y los promedia. El strain global pico
sistólico promedio tiene buena correlación con la
fracción de eyección.(7)
Una deformación (strain) longitudinal del
20% logra una deformación (strain) radial del
60% (Figura 31).
El strain bidimensional también puede emplearse para la evaluación funcional del ventrículo
derecho, pero por tener una pared más delgada y
una forma geométrica distinta al ventrículo izquierdo, sólo puede calcularse el strain longitudinal
y en la evaluación de la aurícula izquierda.(12, 13)
Como se ha expresado previamente para la
evaluación del ventrículo, y con el mismo objetivo de poder superar las limitaciones del strain
derivado del Doppler tisular color, recientemente
se propuso utilizar el strain bidimensional con la
técnica del speckle tracking para la cuantificación
de la función auricular.(14, 15)
La vista de 4 cámaras apical permite obtener
el strain bidimensional de ambas aurículas. Para
calcular el strain auricular, primero se realiza el
trazado manual del endocardio auricular. La superficie epicárdica se calcula en forma automática
y, luego de disminuir manualmente la región de
interés al espesor auricular, el software automáticamente divide la pared auricular en 6 segmentos,
2 correspondientes al septum interauricular, 2 a la
pared lateral y 2 al techo de la aurícula izquierda
(Figura 32 y Video 6).
La reproducibilidad de las medidas del strain
bidimensional de la aurícula izquierda es buena,
con baja variabilidad en comparación con el strain
derivado del Doppler tisular color.
Durante el período en el que la aurícula izquierda actúa como reservorio (fases de contrac-
41
ción isovolúmica ventricular izquierda, eyección
ventricular y relajación isovolúmica), el strain de
la aurícula izquierda aumenta (las fibras se alargan) y alcanza su pico al fin del llenado auricular,
justo antes de la apertura de la válvula mitral.
Durante la fase en la que la aurícula actúa como
conducto, el strain auricular disminuye, muestra
una meseta durante la diastasis y alcanza un pico
de strain negativo durante la contracción auricular (las fibras se acortan).
De todas las paredes auriculares, la pared inferior es la que muestra las mayores velocidades,
strain y strain rate.(16) Esto puede deberse a que
la pared inferior de la aurícula izquierda es más
gruesa, mientras que la pared anterior, adyacente
al seno transverso de Theile, es más delgada.
La evaluación del strain auricular izquierdo
mediante speckle tracking puede aplicarse en
varias situaciones fisiopatológicas asociadas
con anormalidad de la función auricular: valvulopatía mitral, arritmias supraventriculares,
hipertensión arterial, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardíaca, atontamiento auricular y
miocardiopatías.
En pacientes con miocardiopatía hipertrófica,
un strain auricular de reservorio < 21% predice
aparición de fibrilación auricular en menos de
12 meses.(17)
Los pacientes con ritmo sinusal con strain
rate sistólico de la aurícula izquierda disminuido
tienen mayor riesgo de desarrollar fibrilación
auricular.(18) Del mismo modo, en pacientes con
fibrilación auricular,(19) un strain bidimensional
longitudinal de la aurícula izquierda disminuido
indica mayor probabilidad de recurrencia luego de
la aplicación de una cardioversión eléctrica.
La extensión de la fibrosis auricular detectada
con realce tardío del gadolinio en la resonancia
magnética se correlaciona con la reducción del
strain y del strain rate auricular medido con
speckle tracking.(20) Este hallazgo explica por qué
el strain y el SR auricular son predictores útiles
de desarrollo de fibrilación auricular y por qué en
los pacientes con fibrilación auricular a los que se
les realiza ablación con radiofrecuencia el strain y
el SR auricular son predictores de recurrencia.(19)
Esto permite complementar con tratamiento an-
42
tiarrítmico en los pacientes sometidos a ablación
con strain y SR auricular bajo que tienen riesgo
alto de recurrencia.
En el Cuadro 3 se resumen las nuevas técnicas
ecocardiográficas.
Contracciones postsistólicas
En un miocardio normal, virtualmente toda la
contracción ocurre durante la sístole ventricular,
con muy poco acortamiento postsistólico luego del
cierre de la válvula aórtica.(21)
Las contracciones postsistólicas (CPS) representan una información adicional que ofrece el
strain bidimensional y son un marcador sensible
de isquemia aguda de miocardio, pero no son específicas de enfermedad coronaria porque también
pueden aparecer en sujetos sanos, de manera
preferente en los segmentos basales. Además, se
observan con frecuencia en pacientes con miocardiopatía hipertrófica.(22)
Las CPS se deben a la presencia de una
contracción activa demorada, también llamada
tardocinesia o movimiento postsistólico.
Las CPS se pueden obtener de las curvas
del strain derivadas del Doppler tisular (Figura
33) o de las obtenidas con strain bidimensional
(Figura 34).
En la patología coronaria, la distribución de
las CPS coincide con el territorio de la arteria
responsable del infarto.
Strain bidimensional derivado de la velocidad
vectorial endocárdica (velocity vector imaging)
Con un nuevo método desarrollado en Europa se
puede medir el strain bidimensional sin utilizar
el speckle tracking, mediante un algoritmo que
permite el seguimiento del borde endocárdico.
La deformación de cada segmento miocárdico,
guiada en forma automática por el contorno endocárdico del ecocardiograma bidimensional, se
convierte en un vector de velocidad (Figuras 35
y 36, Videos 7 y 8). La dirección de los vectores
representa la dirección en la cual se mueve el tejido miocárdico, mientras que su longitud indica
la magnitud de la velocidad tisular. El strain se
calcula por la diferencia en el desplazamiento de
los puntos del borde endocárdico durante el ciclo
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
cardíaco. El strain rate se calcula por la velocidad
de cambio del strain.
Algunos estudios clínicos (24, 25) indican la
utilidad de esta técnica en la evaluación y la
cuantificación de la asincronía intraventricular,
ya que permite predecir la respuesta a la terapia
de resincronización en pacientes con insuficiencia
cardíaca y BCRI. Como todos los métodos de cuantificación ecocardiográfica, requiere la obtención
de una calidad adecuada de la imagen.
Este método también permite medir el strain
bidimensional longitudinal del ventrículo derecho
en sujetos sanos y detectar deformación patológica, por ejemplo, en pacientes con hipertensión
pulmonar y disfunción sistólica del ventrículo
derecho, complementando la información que
brinda la reducción del TAPSE y de la velocidad
pico sistólica del Doppler pulsado tisular del anillo
tricuspídeo.
Rotación y torsión ventricular
La arquitectura miocárdica es un determinante
importante de la eficiencia del ventrículo izquierdo en situaciones tanto fisiológicas como
patológicas. Torrent-Guasp(26, 27) propuso que los
ventrículos están constituidos por una única banda miocárdica plegada y enrollada sobre sí misma
en una doble hélice. Esta disposición helicoidal
de las fibras miocárdicas determina que durante
el ciclo cardíaco la base y el ápex del ventrículo
izquierdo roten en sentido opuesto, generando un
movimiento de torsión ventricular (Video 9). Una
analogía a este movimiento es el que realizamos
con las manos para escurrir una toalla mojada.
La torsión ventricular permite que, con el
acortamiento del 15-20% de la longitud de los
sarcómeros, se logre una fracción de eyección del
60%, por lo cual se considera un indicador sensible
de función ventricular.
Durante muchos años, la torsión ventricular
se estudió con resonancia magnética cardíaca,
pero con el avance de las técnicas ecocardiográficas ahora se mide con strain bidimensional.(28)
La deformación torsional o twist del ventrículo izquierdo desempeña un papel importante en el llenado y vaciado del ventrículo
izquierdo. Durante el ciclo cardíaco hay una
Ecocardiografía: nuevas tecnologías – I
torsión sistólica que contribuye a generar la
presión intraventricular necesaria para lograr
la eyección ventricular. Al finalizar la torsión
sistólica se produce una recuperación de la
torsión o recoil o “destorsión” diastólica del
ventrículo izquierdo que disminuye la presión
intraventricular y provoca una succión de sangre inmediatamente después de la apertura de
la válvula mitral (Figura 37).
Desde el strain bidimensional del eje corto
a nivel de los músculos papilares, el software
muestra las curvas positivas de la rotación apical antihoraria (Figura 38 y Video 10) y desde
el strain bidimensional del eje corto a nivel de
la válvula mitral muestra las curvas negativas
de la rotación basal horaria (Figura 39 y Video
11). La diferencia entre los grados de rotación
apical y los de la basal indica los grados de torsión
(Figuras 40 y 41). La torsión normal varía entre
9° y 19° (10) y es igual en ambos sexos.
Ecocardiografía tridimensional
en tiempo real
___________
La ecocardiografía tridimensional (eco 3-D) en
tiempo real es un nuevo método que permite el
análisis de la estructura y la función cardíaca sin
usar radiación ionizante. A diferencia de lo que
ocurre con otros métodos por imágenes para obtener dicha información, es altamente reproducible
y fácil de obtener. Es una técnica que requiere
una curva de aprendizaje y por el momento su
práctica aún no está protocolizada y se emplea
en muy pocos centros especializados.
43
Para la adquisición de las imágenes se utiliza
un transductor matricial, con el paciente en apnea
espiratoria y se capturan 5 latidos. Las imágenes
adquiridas se graban en el disco rígido del ecógrafo
para ser analizadas off line.
Su aplicación actual radica en el estudio de
las cavidades cardíacas, el estudio valvular y la
evaluación de la asincronía intraventricular.
En el estudio de las cavidades cardíacas, su
principal ventaja en relación con el eco 2-D es que
mide los volúmenes de las cavidades, la fracción
de eyección (Figura 42, Videos 12 y 13) y la masa
ventricular sin que requiera considerar una fórmula
geométrica del ventrículo izquierdo predeterminada
para realizar el cálculo. La desventaja es que
ventrículos muy grandes no pueden ser tomados en
forma completa en la imagen sectorial del eco 3-D.
La utilidad del eco 3-D en el estudio de la anatomía valvular radica en la buena visualización de la
apertura y cierre de la válvula mitral (Video 14), lo
que permite una medición exacta, por ejemplo, del
área de la estenosis mitral (Figura 43). También se
empleó durante la valvuloplastia percutánea con
balón (Video 15) y en la identificación del festón
afectado en el prolapso de válvula mitral (Video 16).
En comparación con la válvula mitral, la experiencia del eco 3-D en la válvula aórtica es escasa (Video
17), pero hay estudios que demuestran que es útil
en la medición del área de una estenosis aórtica.
Otra utilidad del eco 3-D es la evaluación del
tamaño de la comunicación interauricular, durante el cierre percutáneo con Amplatzer (Video
18), luego del implante del Amplatzer (Video 19)
y en la evaluación con burbujas del shunt residual
(Video 20).

Fig. 37. Representación
esquemática de la rotación
sistólica y la destorsión
diastólica.
44
La aplicación del eco 3-D que más impacto
clínico tuvo está relacionada con la terapia de
resincronización cardíaca (TRC), ya que permite
de una manera muy precisa detectar asincronía en
pacientes que serán respondedores al marcapaseo
biventricular, lo que permite además realizar su
seguimiento y la optimización de la TRC. También
es de utilidad en la selección del lugar del implante
de los electrodos para TRC (identifica cuál es el
segmento con mayor retardo en la contracción).
En cuanto a las desventajas técnicas, se estima
que el 8% de los pacientes tienen irregularidad del
ritmo cardíaco o imágenes inadecuadas como para
realizar un eco 3-D. Una de las mayores limitaciones de la ecocardiografía 3-D es su relativamente
baja resolución temporal y una resolución espacial
menor que la que se obtiene con la ecocardiografía
2-D. Los avances futuros que se esperan incluyen
una reducción del tamaño del transductor con
una ampliación del ángulo de adquisición para
conseguir toda la información en un solo latido,
lo cual disminuirá el tiempo de adquisición de las
imágenes, como también los artefactos.
La reciente incorporación de la ecocardiografía transesofágica 3-D aporta cambios tan importantes como los que introdujo el eco transesofágico
2-D al examen ecocardiográfico convencional. El
examen se visualiza en tiempo real y las imágenes
se adquieren de manera similar a la que se obtiene el eco 3-D transtorácico para posteriormente
trabajar off line sobre ellas. Las imágenes que se
obtienen de algunas estructuras valvulares o de
cavidades son de tan alta calidad que se asemejan
a las que el cirujano ve con el corazón latiendo
ante sus ojos. Es por ello que su interpretación
no requiere entrenamiento.
En el próximo fascículo se publicarán las
aplicaciones clínicas de todas las nuevas técnicas
ecocardiográficas descriptas en este capítulo.
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac.org.ar).
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