Download Aplicación de Acetónido de Triamcinolona para el tratamiento de un

(2008) Vol. 0 | Núm. 2 | pp 48‐52
Caso Clínico
Aplicación de Acetónido de Triamcinolona para el
tratamiento de un Granuloma Central de Células
Gigantes en mandíbula. Reporte de un caso
Peñaloza‐Cuevas R, Rodríguez‐Fernández M, Lama‐González E, Sauri‐Esquivel E.
Clínica de Cirugía
Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán
RESUMEN
ABSTRACT
Existen
diversas
modalidades
terapéuticas
reportadas en la literatura mundial, para el manejo
del granuloma central de células gigantes, con base
en su comportamiento.
El propósito de este trabajo, es reportar el manejo
de un granuloma central de células gigantes(GCCG)
de región anterior de la mandíbula, con acetónido
de triamcinolona (AT) en un paciente masculino de
15 años de edad con antecedente traumático de
cuatro meses, previo a la aparición de la lesión. Se
manejó con infiltración intralesional de acetónido
de triamcinolona y se complementó con
tratamiento quirúrgico remodelador. Después de
tres años, se observaron resultados satisfactorios
con formación ósea y sin movilidad dentaria previa a
la cirugía de remodelación. En control
postquirúrgico a un año de evolución, se presenta
sin cambios radiográficos.
Different approaches of therapy have been
reported in global literature for handling central
giant cell granuloma (CGCG) based on its behavior.
This work will report handling of a central giant cell
granuloma in the anterior mandible region, in a 15
years old patient with a traumatic incident four
months before the appearance of the lesion.
Treatment chosen was an intralesion infiltration of
acetonido of triamcinolona, complemented by
remodeling surgery. Satisfactory results were
observed after three years, with bone formation
and no mobility in the teeth before surgery. One
year later, no post surgical changes were found in
radiographic studies.
Keywords: Central giant
intralesional
infiltration,
triamcinolona.
cell granuloma,
acetonide
of
Palabras clave: Granuloma central de células
gigantes, infiltración intralesional, acetónido de
triamcinolona
Solicitud de sobretiros: M. en O. Ricardo Peñaloza Cuevas.
Correo electrónico: [email protected]
Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000.
Recibido: Abril 2008 / Aceptado: Julio 2008
Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V00N2p48.pdf
48
Peñaloza‐Cuevas R, Rodríguez‐Fernández M, Lama‐González E, Sauri‐Esquivel E.
INTRODUCCIÓN
L
os granulomas centrales de células gigantes
(GCCG) se presentan como una masa de tejido
blando con distintas características clínicas e
histológicas, (1,2) normalmente asintomáticos,
considerados por la OMS como lesiones benignas
que producen una expansión de corticales y que
semejan una respuesta reparadora. Sin embargo,
su comportamiento puede variar desde el aumento
de volumen asintomático, hasta una destrucción
ósea agresiva con reabsorción radicular y alta
incidencia de recurrencia(3).
Las imágenes radiográficas no son específicas para
un diagnóstico y pueden ser confundidas con otras
patologías.
Histológicamente es común observar células
gigantes multinucleadas en un estroma colagenoso
y con células mesenquimatosas ovoides o
fusiformes, que lo hace similar a otras patologías
como el tumor pardo del hiperparatiroidismo,
querubismo, quiste óseo aneurismático, entre
otros, dificultando su diagnóstico solamente con el
estudio histológico.
De acuerdo con este comportamiento y a la
controversia de su naturaleza reactiva o neoplásica,
se han reportado en la literatura, diversas
modalidades terapéuticas eligiéndose la terapia
según las características clínicas de la lesión y de su
agresividad. En casos no agresivos, el curetaje
representa el tratamiento más comúnmente
utilizado pudiéndose reducir las tasas de recidiva,
en ocasiones con osteotomía periférica, láser o
crioterapia. Pero en lesiones más agresivas o que
perforan corticales puede ser necesaria la resección
en bloque. La radioterapia está contraindicada por
su potencial para inducir a la malignización de la
región(4).
En las lesiones recurrentes o extensas
principalmente en jóvenes, se indican terapias
alternas para eliminar la lesión, como con
calcitonina, interferón alfa o inyecciones
intralesionales de corticosteroides, evitando
tratamientos mutilantes.
La calcitonina que inhibe la actividad osteoclástica,
aumenta niveles de calcio sérico y estimula la
actividad osteoblástica. Debe ser usada en
inyecciones subcutáneas diarias(5).
49
El uso de interferón alfa es otra alternativa que se
piensa que actúa por estimulación de osteoblastos
o pre‐osteoblastos, aumentando la formación ósea,
mediante inyecciones subcutáneas diarias durante
6 a 8 meses(6).
Las inyecciones intralesionales con corticosteroides
fueron preconizadas por Terry y Jacoway en 1994.
Consistente en inyecciones de acetónido de
triamcinolona de 10 mg/ml asociada a lidocaína a
0,5% (partes iguales); una dosis de 2 mL. de
solución para cada 2 cm. de radiolucidez. Hubo
evidencia de formación ósea después de tres
meses(7). Los corticosteroides actúan sobre las
células gigantes e inhiben las proteasas lisosómicas
e inducen a una reducción de reabsorción ósea. La
terapia está contraindicada en pacientes con
infecciones, diabetes mellitus, úlcera péptica e
inmunocomprometidos. También se han reportado
tratamientos no efectivos o que aumenten la
lesión (8). En algunos casos puede no ser posible la
regresión total de la lesión pero que puede ser
tratada con un simple curetaje complementario,
representando una ventaja de ser una técnica
simple y de bajo costo. Es una opción atractiva
sobre todo para niños y adultos jóvenes con
lesiones extensas o múltiples(9).
CASO CLÍNICO
En octubre del 2004, acude a la clínica de Cirugía de
la Facultad de Odontología de la Universidad
Autónoma de Yucatán (FOUADY) paciente
masculino de 15 años de edad con antecedente
traumático en región anterior mandibular (balón/
cuerpo extraño) de cuatro meses de evolución,
ocasionándole fractura coronaria en incisivo lateral
izquierdo, requiriendo de tratamiento endodóntico
y
reconstrucción
con
resina
composite
fotopolimerizable. Refiere haber cursado a la
semana, con cefalea intensa que requirió de
tomografía de cráneo y tratamiento sintomático.
Después de un mes, notó aumento de volumen en
región antero lateral derecha mandibular
corroborándose en una radiografía panorámica,
una imagen radiolúcida multiloculada que se
extendía hasta la región de los primeros molares de
ambos lados (Figura 1).
Tres meses después, presentó expansión de ambas
corticales, sin perforación, sin ulceraciones ni
Rev Odontol Latinoam, 2008;0(2):48‐52
Aplicación de Acetónido de Triamcinolona para el tratamiento de un Granuloma Central de Células...
coloración diferente del resto de la mucosa; tomografía computarizada y ortopantomografía en
asintomático y con movilidad moderada del primer enero de 2007, en donde se observó neoformación
molar derecho e incisivo lateral izquierdo. Se le ósea con datos actuales de remodelación
realizó una biopsia de la lesión, que fue reportada intracavitaria a nivel del cuerpo del maxilar con
como un GCCG. Se solicitó una química sanguínea buena respuesta hacia esa zona, aparentemente con
mayor depósito de calcio en esa área. Sin evidencia
para descartar hiperparatiroidismo(10).
Debido a la corta edad del paciente, a que no de alteraciones en los tejidos blandos superficiales o
presentaba
antecedentes
patológicos
de profundos ni zonas de reforzamiento anormal
importancia y a que no había perforación de (Figura 3, imagen 1). En reporte del departamento
corticales, se decidió el manejo mediante de tomografía, las imágenes en 3‐D a color,
únicamente
algunos
defectos
inyecciones intralesionales de (AT) realizadas de demostraron
acuerdo con el protocolo establecido por Terry y corticales aún en vías de remodelación (Figura 3,
Jacoway, consistente en inyecciones intralesionales imagen 2). Se decidió entonces efectuar una cirugía
de una mezcla de partes iguales de acetónide de mandibular remodeladora (Figura 4). Actualmente
triamcinolona (kenalog 10; 10 mg/mL) y un continúa bajo control. No existe movilidad dentaria
anestésico local (en este caso se usó mepivacaína y el paciente que ya cuenta con 18 años, no reporta
0.5% con epinefrina al 1:200,000 a la dosis sugerida ningún signo o síntoma adicional.
de 2 mL/2 cm de radiolucencia. Las inyecciones
fueron aplicadas en múltiples lugares de la lesión,
una por semana durante seis semanas (Figura 2). Un
examen
oral
y
radiográfico
(tomografía
computarizada y ortopantomografía) fue llevado a
cabo en junio de 2005, revelando pocos cambios, sin
reportarse alguno en el tamaño de la lesión. Se
decidió repetir el protocolo de las inyecciones de
triamcinolona, nuevamente. En agosto de 2006,
después de realizarse nuevo estudio radiográfico, se
observó mayor esclerosis, con respecto al estudio
radiográfico anterior, reportándose gran aumento
de depósito de calcio hacia la zona de afectación en
el cuerpo del maxilar inferior hacia ambos lados de
la línea media, según reporte radiológico. Se decidió
repetir nuevamente el protocolo de inyecciones
intralesionales, realizándosele otros estudios de Figura 1. Imágenes radiográficas del Granuloma de células
gigantes en mandíbula
1
2
Figura 2. Infiltraciones intralesionales de acetónido de triamcinolona por cara lingual (1) , por cara vestibular (2).
Rev Odontol Latinoam, 2008;0(2):48‐52
50
Peñaloza‐Cuevas R, Rodríguez‐Fernández M, Lama‐González E, Sauri‐Esquivel E.
1
2
Figura 3. Neoformación ósea con datos de remodelación intracavitaria imagen (1), reconstrucción tridimensional imagen (2).
1
2
Figura 4. Tratamiento quirúrgico remodelador por cara vestibular (1), por cara lingual (2).
51
Rev Odontol Latinoam, 2008;0(2):48‐52
Aplicación de Acetónido de Triamcinolona para el tratamiento de un Granuloma Central de Células...
DISCUSIÓN
A pesar de las múltiples opciones terapéuticas para
el GCCG reportadas en la literatura, el uso de
inyecciones intralesionales de corticosteroides,
parece ser el más eficaz; ya que aún en el caso de
que la lesión no remitiese en su totalidad, sí facilita
la remoción quirúrgica, al evitar el sangrado
excesivo que de otra manera existiría. Por tanto, es
recomendable, si las condiciones del paciente lo
permiten, tratarlo siempre de esta manera aunque
posteriormente se tenga que efectuar la
cirugía (8‐ 10).
CONCLUSIÓN
El resultado del presente caso clínico apoya los
reportes de la literatura en los que se evidencia la
osificación de las lesiones relacionadas con el
granuloma central de células gigantes, posterior al
uso de Acetónido de Triamcinolona. Este manejo
evita la mutilación (resección quirúrgica parcial)
mandibular a cambio de una remodelación ósea.
Rev Odontol Latinoam, 2008;0(2):48‐52
REFERENCIAS
1. Mansuy M, Ochsenius R, German Rojas SR. Granuloma de
células gigantes: análisis de 84 casos / Giant cell granuloma:
análisis of 84 cases. Rev. Fac. Odontol. Univ. Chile. 2002;20
(1):59‐67
2. Noleto J, Marchiori E, Sampaio R, Irion K, Collares F.
Aspectos radiológicos e epidemiológicos do granuloma
central de células gigantes. Radiol Bras. 2007;40(3):167‐71
3. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of
odontogenic tumours. ed. 2a. In World Health Organization.
International Histological Classification of Tumours. Berlin.
Springer‐Verlag; 1992.
4. Franco R, Tavares M, Bezerril D, Lacerda S, Xavier S.
Granuloma de células gigantes central: revisao de literatura.
Revista Brasileira de Patología Oral. 2003;2(2):10‐6.
5. O`Regan EM, Gibb DH, Odell EW. Rapid growth of giant
cell granuloma in pregnancy treated with calcitonin. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol & Endod. 2001;92(5):532‐8
6. Kaban LB, Troulis MJ, Ebb D, August M, Hornicek FJ, Dodson
TB. Antiangiogenic therapy with interferon alpha for giant
cell lesions of the jaws. J of Oral Maxillofac Surg. 2002; 60:
1103‐11
.
7. Terry BC, Jacoway JR. Management of central giant cell
lesions: an alternative to surgery therapy. Oral Maxillofac
Surg. 1994;6:579‐601
8. Adornato MC, Paticoff KA. Intralesional corticosteroid
injection for treatment of central giant‐cell granuloma.
JADA. 2001; 132:186‐90
9. Sedano CR. Intralesional corticosteroids as an alternative
treatment for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol & Endod 2002;93(2):161‐6
10. Marcos M, Pino V, Keituqwa T, Alcaraz F, Trinidad R, Blasco
H. Tumor Pardo óseo, como primera manifestación de
hiperparatiroidismo primario. Acta Otorrinolaringol. 2003;
54:470–3
52