Download un caso priapismo de elevado flujo/no isquémico

14-09-2010
Caso del Mes – Septiembre
Ecografía peneana en el priapismo – un caso priapismo de elevado flujo/no isquémico
post-traumático
JACOB, MRCS, MRCP, DTMH; C. J. WILKINS, MRCP FRCR, G.H. MUIR FRCS (Urol) P
S SIDHU, MRCP, FRCR
King’s College London, Department of Radiology and Urology, King’s College Hospital,
Denmark Hill, London SE5 9RS, UK
Translated by:
Cristina Simon Olivé
4th year Radiology Trainee.
Hospital de la Vall Hebron, Barcelona, Spain
Introducción La ecografía del pene es una modalidad de imagen que rara vez se discute, pero valiosa
para numerosos procesos patológicos. Se describe un caso de priapismo en un caballero
que sufrió un trauma del pene después de un accidente de tráfico. La fisiología de la
erección y la tumescencia se describen como hallazgos de imagen característicos en
escala de grises, de color y espectrales de la ecografía Doppler, que permiten el
diagnóstico de priapismo de alto flujo, priapismo no isquémico (diferentes de priapismo
de bajo flujo). La demostración de la causa del priapismo, es decir, una fístula arteriovenosa en el pene entre la arteria cavernosa y la vena, ha permitido embolizaciones
angiográficas de la fístula que se realizaran para la resolución resultante del priapismo.
Caso
Hombre de 23 años que es remitido al Servicio de Urgencias después de haber sido
involucrado en un accidente de tráfico. A raíz de la colisión, el hombre saltó de su moto
golpeando su perineo contra un tanque de gasolina. A su llegada en el hospital, se
observó la presencia de un hematoma en la zona perineal y escrotal, pero no se llevaron
a cabo otras investigaciones del hematoma porqué no se consideró relevante en el
momento de su llegada al hospital. No se encontraron otras lesiones relevantes.
Pocos días después del accidente, el paciente se presentó al Servicio de Urología porqué
presentaba dificultad para lograr y mantener una erección completa, a pesar de que era
capaz de eyacular. En reposo, se había dado cuenta de su pene era erecto parcialmente,
aunque no presentaba dolor o malestar. En el examen físico, había un mínimo grado de
congestión en reposo y la presión sobre el plexo venoso dorsal del pene mostraba
aumento de la inflamación del pene. No se consideró significativa la fibrosis en los
órganos de Cowper en el perineo. Se procedió a realizar la ecografía de su pene, imágenes en modo B, y se observó un
hematoma dentro de los cuerpos cavernosos. El pene se visualizó congestionado con los
cuerpos cavernosos dilatados y con sangre. Usando el Doppler color, se pudo identificar
la arteria cavernosa y la vena. En el Doppler espectral, el velocidad sistólica máxima
(VSM) de la arteria cavernosa fue notablemente elevada a 163 cm / s mientras que la
velocidad al final de diástole (VFD) fue elevada. Un examen ecográfico más exhaustivo
demostró una fístula arterio-venosa entre la arteria cavernosa y la vena, causando al
paciente el priapismo de "alto flujo" .
Posteriormente se realizó una resonancia magnética en secuencias potenciadas en T1 y
T2, mostrando baja señal en ambos cuerpos cavernosos, sobre todo a la derecha cerca
de la base del pene, que correspondía al sitio del hematoma y la fístula. A continuación se
realizó la angiografía , usando un catéter 4 Frech para canular la arteria cavernosa
derecha, la cual se embolizó con partículas de gel de espuma. Se realizaron controles
ecográficos regulares, y tres meses después, la arteria cavernosa derecho se identificó
sin fístula arterio-venosa y sin vena anormal de drenaje. El Doppler espectral mostró un
pico venoso sistólico de 18 cm / s sin flujo de avance en la diástole, un rastro espectral
normal de un pene flácido. Con el uso regular adicional de tadalafil para mejorar el flujo
sanguíneo del pene, la calidad de las erecciones del paciente tres meses después del
procedimiento de embolización angiográfica mejoró significativamente.
Figuras A-E: En la ecografía en escala de grises inicial (A), está presente un canal
vascular anormal (flecha corta) y un hematoma (flecha larga) en los cuerpos cavernosos,
confirmado como un área de señal baja en el T2 ( B). En el Doppler color, se visualiza
una fístula entre los sistemas cavernosos arterial y venoso (C). El espectro Doppler (D +
E) muestra un pico velocidad sistólica alta de 163 cm / s en la arteria cavernosa y el
drenaje venoso prominente en la vena de drenaje.
Figuras F-J: Las imágenes angiográficas iniciales muestran la arteria cavernosa derecha
con sinusoides en el corpus cuerpos cavernosos que se llenan rápidamente tras la
administración de contraste (F). La fístula se muestra como el contraste de llenado débil
(flecha) (G), y la embolización con gel de espuma se muestra con ausencia de flujo en la
arteria cavernosa derecha (flecha) (H). Las figuras I + J se registran de la ecografía
realizada seis meses después de la lesión inicial. La fístula ya no se identifica y la
velocidad máxima sistólica en reposo es de 18 cm / s. Discusión El priapismo se define como una erección que se mantiene en ausencia de estimulación
sexual (1). Hay dos categorías principales, no isquémica (también conocido como de alto
flujo) y priapismo isquémico (flujo bajo). Priapismo no-isquémico es la forma que se
desarrolla después de un trauma, como en este caso, y representa un daño por alta
presión en las arterias cavernosas.
En la fisiología de la tumescencia, el aumento del flujo sanguíneo de la arteria cavernosa
(secundaria a hormonas y desencadenantes psicológicos) resulta en la distensión de los
sinusoides de los cuerpos cavernosos con sangre. La presión corporal aumenta así como
la distensión de los sinusoides, limitados por la túnica albugínea. Éste aumento de la
presión comprime el plexo venoso de la subtúnica que ocluye parcialmente el drenaje
venoso del pene resultando la tumescencia.
En el priapismo no isquémico/post-traumático, las arterias cavernosas forman una
comunicación (o fístula) con el sistema venoso de baja presión (sinusoides cavernosos o
las venas cavernosas). Los pacientes afectados, clínicamente presentan tumescencia
prolongada desde el momento de la lesión, pero pueden ser capaces de lograr erecciones
después de la estimulación sexual. El hecho de acudir a un médico puede demorarse ya
que este tipo de priapismo es generalmente indoloro. Un método clínico para distinguir
entre los priapismos isquémicos y los no isquémicos, consiste en aspirar la sangre de los
cuerpos cavernosos, como en el caso de los no isquémicos, el priapismo de alto flujo será
oxigenada.
En cuanto a los hallazgos ecográficos en el priapismo no isquémico post-traumático, la
proyección de imagen en modo B puede revelar una región hipoecoica intra-cavernosa
alrededor de la arteria cavernosa lesionada. Esto representa la formación de hematomas,
secundarios a la extravasación arterial y se localizan en el sitio de la interrupción
cavernosa. En las ecografías con Doppler espectral , hay una elevación del pico de presión sistólico
en la arteria cavernosa, así como un elevado flujo anormal diastólico. Fisiológicamente
durante la tumescencia, ls VSM debe elevarse a cifras superiores de 35 cm / s, lo que
significa un correcto flujo arterial en el pene. Con el progreso de la tumescencia, el plexo
venoso de la subtúnica se comprime contra la túnica distendiendo los sinusoides
cavernosos. Con el tiempo, a medida que aumenta la presión intra-cavernosa, se debería
ver una reversión del flujo diastólico. En los casos de priapismo no isquémico sin
embargo, la velocidad diastólico final está por encima de 5cm/s con elevada velocidad
sistólica máxima. Esto significa la presencia de una fuga venosa que impide que la
presión en los cuerpos cavernosos aumente a niveles lo suficientemente altos como para
limitar el flujo arterial durante la diástole. El Doppler espectral de seguimiento también puede demostrar prominentes venas de
drenaje que pueden presentar formas de onda arterializada. La ecografía Doppler color
permite obtener imágenes directas de la fístula arterio-sinusoidal que se identifica como
un foco de alta velocidad con flujo turbulento superpuesto a la región hipoecoica en los
cuerpos cavernosos demostrado en las imágenes en escala de grises (2). Una vez
establecido el diagnóstico, la embolización arterial selectiva de la pudenda interna o la
arteria cavernosa es a menudo el tratamiento de primera línea para el manejo de un
priapismo arterial no isquémica (3). En priapismo isquémico, la etiología es la veno-oclusión secundaria a enfermedades
como la enfermedad de células falciformes, aunque las causas iatrogénicas, como la
inyección intracavernosa de agentes vasoactivos pueden también ser responsables. El
paciente presenta tumefacción dolorosa persistente de los cuerpos cavernosos (el glande,
que forma parte del corpus esponjoso seguirá siendo suave) y es una emergencia
urológica. Diagnóstico y tratamiento son una y la misma, la aspiración de la sangre
cavernosa que es desoxigenada y de pH bajo. El diagnóstico temprano y el tratamiento
son esenciales así como el pH bajo, lo que indica un grado severo de isquemia,
aumentando el riesgo de fibrosis corporal con el consiguiente riesgo de pérdida de la
función eréctil. El énfasis de ésta entidad es el tratamiento oportuno; la imagen sólo se
utiliza en los casos donde los procedimientos intervencionistas de primera línea han
fallado y no han logrado mejorar significativamente el flujo sanguíneo. En la ecografía en modo B para el priapismo de bajo flujo, la congestión de los sinusoides
cavernosos se ve durante la erección fisiológica. Debido a la sedimentación de la
componente corpuscular de la sangre, un nivel de líquido-líquido en los cuerpos
cavernosos puede identificarse en la ecografía del pene si el paciente se deja en posición
supina durante unos minutos sin la manipulación peneana. Los hallazgos en el Doppler
espectral son de flujo diastólico bajo o ausente con variabilidad, pero no suele ser alta, y
flujo arterial con elevada resitencia del lecho vascular.(4). Si bien las características de priapismo de bajo flujo no son característicos en la
ecografía, el uso de la ecografía es una herramienta importante en el diagnóstico y
posterior gestión de los casos de alto flujo, priapismo traumático. Al considerar los
cambios fisiológicos normales que ocurren en la vascularización del pene durante la
tumescencia, las consecuencias secundarias a una lesión arterial puede ser mejor
entendida y una combinación de la escala de grises, el color y el espectro de la ecografía
Doppler pueden permitir el alcance de un diagnóstico seguro, abriendo la posibilidad para
su posterior tratamiento definitivo a través de la angiografía y la embolización arterial
selectiva.
Referencias
1) Mihmanli I, Kantarci M. Erectile dysfunction. Semin Ultrasound CT MRI
2007;28:274–286.
2) Bertolotto M, Mucelli RP. Nonpenetrating penile traumas: sonographic and Doppler
features. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1085–1089.
3) Walker TG, Grant PW, Goldstein I, et al. ‘High-flow’ priapism: treatment with
superselective transcatheter embolization. Radiology 1990;174:1053–1054.
4) Wilkins CJ, Sriprasad S, Sidhu PS. Colour Doppler ultrasound of the penis. Clinical
Radiology (2003) 58: 514–523