Download Rev. Arg. de Urol. Vol. 70 - Sociedad Argentina de Urología

Revista Argentina de
3
Volumen 70
Año 2005
UROLOGIA
Organo de la Sociedad Argentina de Urología
Director:
Asesores del Director:
Dr. Ameri, Carlos A.
Dr. Rovegno, Agustín R.
Dr. Chéliz, Germán
Propietario Editor Responsable
Sociedad Argentina de Urología
Comité Editorial:
Dr. Contreras, Pablo
Dr. Barros, Diego
Director
Dr. Carlos Alberto Ameri
Comité de Redacción:
Domicilio legal
Pasaje de la Cárcova 3526,
(1172) Ciudad de Buenos Aires,
República Argentina.
Tel.: 4963-8521/4336/4337
E-mail: [email protected]
Dr. Cobreros, Christian
Dr. Favre, Gabriel
Dr. Corbetta, Juan Pablo
Coordinador de las
Noticias de la SAU:
Revista Argentina de Urología
Vol. 70, Nº 3, año 2005
Derecho de Propiedad Intelectual
Nº 417.932/2005
COMITÉ
EJECUTIVO
CONSEJO
EDITORIAL
NACIONAL
Dr. Bechara, Amado J.; Cap. Fed.
Dr. Becher, Edgardo F.; Cap. Fed.
Dr. Bernardo, Norberto; Cap. Fed.
Dr. Bogado, Humberto E.; Ba. Blanca
Dr. Borghi, Marcelo; Cap. Fed.
Dr. Casabé, Alberto R.; Cap. Fed.
Dr. Costa, Miguel; Cap. Fed.
Dr. Frattini, Gustavo; Mar del Plata
Dr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed.
Dr. Giúdice, Carlos R. (h); Cap. Fed.
Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed.
Dr. Hernández, Alberto; Cap. Fed.
Dr. López Laur, José Daniel; Mendoza
Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed.
Dr. Mingote, Pablo; Cipoletti
Dr. Minuzzi, Gustavo; Córdoba
Dr. Moisés, Miguel J.; Tucumán
Dr. Pautasso, Oscar; Córdoba
Dr. Podestá, Miguel L.; Cap. Fed.
Dr. Rey Valzacchi, Gastón; Cap. Fed.
Dr. Romano, S. Víctor; Cap. Fed.
Dr. Rozanec, José J.; Cap. Fed.
Dr. Sáenz, Carlos; Cap. Fed.
Dr. Villaronga, Alberto; Cap. Fed.
Dr. Zeno, Lelio; Rosario
CONSEJO
EDITORIAL
INTERNACIONAL
Dr. Arap, Sami; Brasil
Dr. Boccon-Gibod, Laurent; Francia
Dr. Escovar, Paul; Venezuela
Dr. García Guido, Luis; Uruguay
Dr. González, Ricardo; Estados Unidos
Dr. Jiménez Cruz, Fernando; España
Dr. Jordan, Gerald; Estados Unidos
Dr. Lobel, Bernard; Francia
Dr. Morales, Álvaro; Canadá
Dr. Resnik, Martín I.; Estados Unidos
Dr. Rodrigues Netto, Nelson (Jr.); Brasil
Dr. Schulman, Claude; Bélgica
Dr. Valdivia-Uría, José G.; España
Dr. Vallancien, Guy; Francia
Coordinación y corrección
Rosa Frontera
Tel.: 4504-0577
Compuesta e impresa
en Argentina por «Marcelo Kohan/
diseño + broker de impresión»,
[email protected]
Edición
Octubre de 2005
Foto de tapa
Resumen de los datos de un
urovideo realizado en una niña de
7 años con reflujo unilateral
Grado IV.
Revista Argentina de Urología
indexada en la base de datos
de LILACS.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Dr. Atchabahian, Pablo
I
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
C O M I S I Ó N D I R E C T I VA
2005-2006
Presidente:
Vicepresidente:
Secretario Científico:
Prosecretario Científico:
Secretario Administrativo:
Prosecretario Administrativo:
Dr. Norberto Miguel Fredotovich
Dr. Oscar Héctor Damia
Dr. Lorenzo Grippo
Dr. Amado José Bechara
Dr. Claudio Adrián Rosenfeld
Dr. Ernesto Omar Rodríguez
Vocales Titulares:
Dr. Pablo Atchabahián; Dr. Hugo Carlos Borgnia; Dr. Emilio Miguel Longo;
Dr. Héctor Natalio Malagrino; Dr. Andrés Rebaudi; Dr. Ángel Luis Tiscornia
Vocales Suplentes:
Dr. Daniel Jorge Ekizián; Dr. Jorge Enrique Labrador
Órgano de Fiscalización:
Dr. Miguel Ángel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá
COMITÉS DE LA SAU
Comité de Congresos y Jornadas
Comité de Publicaciones y Sesiones Científicas
Dr. Miguel Ángel Costa
Dr. Carlos Alberto Ameri
Comité de Biblioteca
Comité de Educación Médica Continua
Dr. Pablo Alejandro Ranitzsch
Dr. Jorge Humberto Schiappapietra
Comité de Residencias Médicas en Urología
Comité de Especialidades Urológicas
Dr. Juan José Solari
Dr. Osvaldo Néstor Mazza
Comité Colegio Argentino de Urólogos
Comité de Relaciones Internacionales
Dr. Horacio A. Levati
Dr. León Bernstein Hahn
Comité de Interior
Comité de Ética
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi;
Roberto Juan Barisio
Comité de Defensa de los
Intereses Profesionales
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Dr. César E. Aza Archetti
Indice
HISTORIA DE LA
UROLOGÍA
129
EDITORIAL
134
¿Por qué recordar a Ovidio?
Dr. Norberto M. Fredotovich
Enfoque antropológico sobre el desarrollo sexual de nuestra especie
Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza
139
La colaboración y la Biblioteca Cochrane en Urología
Dres. Tello Royloa, C.; Urrutia Cuchi, G.
146
¿Qué necesitan los pacientes de su médico? (II)
Confidencialidad y confiabilidad
Dr. Luis Allegro
ARTÍCULOS
ORIGINALES
148
Tratamiento ganglionar en el cáncer de pene
Dres. Ambrosetti, F.; Macias, F.; López, F.; Marottoli, N.; Mecca, R.
153
Modificaciones del PSA con licopenos de la dieta y suplementados
Dres López Laur, J. D.; López Fontana, C.
160
Litotricia extracorpórea guiada por ecografía: experiencia inicial
Dres. García, M.; Fraxanet, G.; Barros, D.; García, C.; Burgos, N.
164
La urodinamia en niños con reflujo vesicoureteral primario masivo. Estudios iniciales
Dres. Zambrano, P.; Hidalgo Terán, D.G.; Podestá, M.L.; Medel, R.; Castera, R.; Ruarte, A.C.
172
¿Puede el TNM 2002 para el cáncer de riñón predecir sobrevida en estadios localizados?
Dres. Vázquez Avila, L.G.; Varea, S.M.; Guraiib Muhala, A.F.; Santomil F.M.
178
Uso de colgajos miocutáneos en la reconstrucción de la región inguinocrural en el cáncer
de pene localmente avanzado
Dres. Castro Brizuela, F.; Chéliz, G.M.J.; Belinky, J.; Graziano, C.A.; Rey, H.M.; Fredotovich, N.
COMUNICACIÓN
DE CASOS
182
Seminoma bilateral “sincrónico”: informe de un caso y revisión de la bibliografía
Dres. Elías, R.; Rico, D.; Rodríguez, R.; Basaldúa, L.
187
Masa hipogástrica: reporte de un caso de adenocarcinoma de uraco
Dres. González Morales, M.; Carril, A.; Munarriz, M.; Pagés, M.; Scroca, A.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
V
COMUNICACIÓN
DE CASOS
190
Prolapso de uretra en una paciente pediátrica
Dres. Ameri, C.; Villasante, N.; Ríos Pita, H.; Richards, N.; Contreras, P.
194
Priapismo de alto flujo postraumático en un niño.
Presentación de un caso y revisión bibliográfica.
Dres. Bengochea, D.; Calvente, M.; Mastronardi, A.; Luna, E.; Seeber, J.; Durany, F.
DIAGNÓSTICO
EN UROLOGÍA
198
TÉCNICA QUIRÚRGICA
204
Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) en la evaluación de masas renales
Dres. Ocantos, J.; San Román, J.; Pietrani, M.
Técnica de Sling masculino
Prof. Dr. Víctor Salomón Romano
COMENTARIO DE
TRABAJOS
209
210
213
XV
XXIV
VI
Dr. Marcelo Borghi
Dr. Brugo Olmedo
Dra. Silvia González Primomo
NOTICIAS DE LA SAU
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Index
HISTORY OF
THE UROLOGY
129
EDITORIAL
134
Why to remember Ovidio?
Dr. Norberto M. Fredotovich
Anthropological approach about sexual development of our species
Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza
139
The Cochrane Collaboration and the Cochrane Library in Urology
Drs. Tello Royloa, C.; Urrutia Cuchi, G.
146
What do the patients need from their physician? (II)
Confidentiality and reliability
Dr. Luis Allegro
ORIGINAL ARTICLES
148
Adenophaties treatment on penis cancer
Drs. Ambrosetti, F.; Macias, F.; López, F.; Marottoli, N.; Mecca, R.
153
PSA modifications with lycopene diet and lycopene supplementation
Drs. López Laur, J. D.; López Fontana, C.
160
Ultrasound guided extracorporeal shock wave lithotripsy: initial experience
Drs. García, M.; Fraxanet, G.; Barros, D.; García, C.; Burgos, N.
164
Urodynamics in children with high grade primary vesicoureteral reflux. Initial studies
Drs. Zambrano, P.; Hidalgo Terán, D.G.; Podestá, M.L.; Medel, R.; Castera, R.; Ruarte, A.C.
172
Is the 2002 TNM clasification able to predict survival in localized renal cell carcinoma?
Drs. Vázquez Avila, L.G.; Varea, S.M.; Guraiib Muhala, A.F.; Santomil F.M.
178
Myocutaneous flaps in the reconstruction of the inguinocrural area in locally advanced
penile cancer
Drs. Castro Brizuela, F.; Chéliz, G.M.J.; Belinky, J.; Graziano, C.A.; Rey, H.M.; Fredotovich, N.
CASE REPORTS
182
Synchronous bilateral seminoma: case report and literature review
Drs. Elías, R.; Rico, D.; Rodríguez, R.; Basaldúa, L.
187
Hypogastric mass: a urachal adenocarcinoma case report
Drs. González Morales, M.; Carril, A.; Munarriz, M.; Pagés, M.; Scroca, A.
190
Urethral prolapse in a pediatric patient
Drs. Ameri, C.; Villasante, N.; Ríos Pita, H.; Richards, N.; Contreras, P.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
IX
CASE REPORTS
194
High flow post traumatic priapism in a pediatric patient. Case report and literature review
Drs. Bengochea, D.; Calvente, M.; Mastronardi, A.; Luna, E.; Seeber, J.; Durany, F.
UROLOGY DIAGNOSIS
198
Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the evaluation of renal masses
Drs. Ocantos, J.; San Román, J.; Pietrani, M.
SURGICAL TECHNIQUE
204
Male sling technique
Prof. Dr. Víctor Salomón Romano
COMMENTARY
OF ARTICLES
209
210
213
XV
XXIV
X
Dr. Marcelo Borghi
Dr. Brugo Olmedo
Dr. Silvia González Primomo
SAU NEWS
GUIDELINES FOR AUTHORS
HISTORIA DE LA UROLOGIA
HISTORY OF THE UROLOGY
¿Por qué recordar a Ovidio?
Why to remember Ovidio?
Dr. Norberto M. Fredotovich*
En el libro “Who was who in European Urology” del
Prof. Sergio Musitelli que está auspiciado por el Comité
de Historia de la European Association of Urology, curiosamente se incluyen nombres de personas no médicas.
El motivo de su mención es que todos están de alguna manera vinculados con escritos o hechos relacionados con lo que sería, mucho tiempo después, la
Especialidad.
Podemos identificar entre ellos al poeta e historiador griego, Homero, autor de los poemas épicos la “Ilíada” y la “Odisea”, donde se refieren 141 tipos de heridas del cuerpo producidas en combate, durante la Guerra de Troya, muchas de las cuales corresponden al aparato genitourinario. Al enciclopedista romano Plineo
conocido por El Viejo, quien describe en su “Historia
Natural” remedios utilizados para la cura de afecciones
urinarias y enfermedades andrológicas. Al poeta romano Juvenalis, quien menciona en sus “Sátiras” que el gran
cirujano Heliodorus practicó por encargo la castración
de jóvenes esclavos, amantes de una noble matrona,
buscando el mejor y seguro método anticonceptivo.
Continuando con el genio italiano de Leonardo Da
Vinci, quien dibujó por primera vez en forma conjunta,
la anatomía del aparato urinario y genital masculino.
Siguiendo con Van Leeuwenhoeck un óptico y artesano
holandés que inventó el microscopio e identificó con él
los espermatozoides en el eyaculado. Pasando también
por Joseph Leiter un artesano e industrial austríaco, que
colaboró con Nitze en la construcción y producción del
cistoscopio. Para así continuar con algunos otros.
Sin embargo, el poeta romano Ovidio no se encuentra incluido en el libro, pese a que en sus obras hace
mención de episodios y situaciones que merecen su
consideración, tal como se hizo con los precedentemente mencionados, para ser incorporado al aservo
* Jefe División Urología, Hospital Carlos G. Durand.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
cultural urológico. Para entenderlo vayamos pues, en
busca de nuestro personaje y de su tiempo.
En la antigüedad el comportamiento sexual era diferente según se tratara de Grecia o de Roma. Los primeros tendían a esconder la sensualidad en envolturas
mitológicas, mientras que a los romanos no les gustaba
lo oculto, amaban la ostentación y consideraban el sexo
como una realidad.
Los aristócratas romanos convertidos en mecenas
de poetas, pintores y escultores, trataban de influir
sobre la expresión artística de sus patrocinados. Así la
única regla que los romanos exigían de sus artistas era
que cualquier cosa podía mostrase dentro de la casa,
pero fuera de ella debía reinar la discreción.
Esto se hacía difícil en el caso de los poetas y escritores, dado que deseaban trascender y ser leídos por
otras personas además de sus patrones. Buscaban siempre satisfacer al público y sus gustos, y éstos deseaban
oír sobre el sexo y la vida sexual del momento.
En gran parte sus versos reflejaban el encanto y las
costumbres desinhibidas de las cortesanas. De esta manera podían coquetear con la imaginación del lector sin
ofender a nadie, pues en la moralidad de aquella sociedad, las cortesanas se aceptaban como parte de la vida
y como una forma de salvaguardar a las familias en caso
de que el matrimonio no les brindara satisfacción sexual a los maridos.
Plubio Ovidius Nason, más conocido por Ovidio, nació
en Salmona en las afueras de Roma en el año 43 AC.
De familia acaudalada, su padre lo envió a estudiar a
Roma y más tarde a Atenas. Pronto se destacó como un
poeta de asombrosa facilidad, de gran fecundidad, con
erudición mitológica y un colosal ingenio. Como versificador aventajó a Virgilio y a Horacio.
Es considerado el más grande de los poetas clásicos
del amor; tenía otra receta para atizar la felicidad terrenal. Para Ovidio el deleite verdadero del amor yace en la
129
En su poema didáctico “El arte de amar” enseña
cómo las personas pueden encontrarse unas a otras.
Para el hombre hay instrucciones líricas de cómo elegir
y retener a una mujer, y para la mujer, hay instrucciones
íntimas de cómo atender los deseos de un hombre. Es
una glorificación del sexo y, además, uno de los libros
más encantadores de la lírica amorosa que se haya escrito. En su parte final dice:
Figura 1. Plubio Ovidius Nason, poeta Latino más conocido por Ovidio
(43 AC- 18 DC)
conquista de la mujer y uno pierde el placer, si se contenta con la mujer que cualquiera puede comprar.
Con un encanto e ingenio incomparables, describe
situaciones delicadas, y amoríos con mujeres casadas y
solteras, jóvenes o viejas, atractivas y feas.
Supo despreciar una vida de ocio aristocrático para
dedicarse a escribir elegíadas de amor. Sus poemas fueron un éxito instantáneo. El delirio de su época fueron
sus obras “Amores”, “Heroínas”, “El arte de amar”, “Metamorfosis”, y “Las curaciones del amor”.
El poder de su musa hizo que las mujeres más deseadas de Roma, se rindieran a sus pies y según cuentan, es evidente que explotó su admiración al máximo.
Ovidio contrajo matrimonio tres veces y escandalizó
otras innumerables.
Ovidio nombra en “Amores” a la reina Semíramis
que rigió el Imperio Asirio en el siglo IX A.C., a la
muerte de su esposo el rey Ninos. Esta refundó la ciudad de Babilonia, la fortificó y embelleció con numerosos palacios y los famosos “jardines colgantes”; considerados tiempo después como una de las Siete Maravillas
de la Antigüedad. Allí menciona la irrefrenable pasión
que vivía permanentemente Semíramis, diciendo:
“En las candentes arenas de Babilonia
junto al milenario y serpenteante Eufrates,
se levantan los magnificentes palacios
de la bella y voluptuosa reina Semíramis.
Tal era su inagotable sed de amar
que por ella desfilaban sus cortesanos,
generales y guardias personales, como tampoco
escapaban los esclavos de ocupar su lecho.
Aconsejada por sus cirujanos,
comenzó a hacer castrar a sus amantes,
para satisfacer su lujuria permanente
evitando así los riesgos de ser preñada.”
130
“Cada mujer debe aprender a conocerse y a ingresar a la batalla del amor en la pose que más le favorece según sus encantos. Si una mujer tiene una
cara bella, ha de yacer sobre su espalda, si se enorgullece de sus caderas, entonces ha de mostrarlas como
su mayor ventaja...”
“Si tus muslos siguen siendo bellos con el encanto de la juventud, si tu pecho es impecable, has de recostarte oblicuamente en tu sofá, y piensa que no
debe dar vergüenza dejar que el cabello caiga libremente por los hombros. Si las penurias de Lucina
han dejado su marca sobre tu cuerpo, entonces como
la hábil Partia, vuelve tu espalda a la lucha. El amor
tiene mil posiciones, la más sencilla y menos fatigante es yacer sobre tu costado derecho.
“...Queridas mías, sientan el placer en la médula
de los huesos, compártanlo justamente con sus
amantes diciendo cosillas agradables y atrevidas todo
el tiempo. Y si la Naturaleza te ha denegado la sensación del placer, entonces enseña a tus labios para
que mientan y digan que lo sientes todo. Infeliz es la
mujer que no siente la respuesta estremecedora.
Pero si has de simular, no te traiciones de actuar demasiado. Deja que tus movimientos y tus ojos se
combinen para engañarnos y agitada, jadeando,
completa la ilusión.
“No dejes que la luz de tu alcoba sea demasiado
brillante; hay muchas cosas en una mujer que se ven
mejor en la luz desvanecedora del crepúsculo”.
Anteriormente Ovidio en otra porción típica de “El
arte de amar”, había aconsejado a los hombres:
“Nunca hables con una mujer de sus defectos…
Además hay palabras que puedes emplear para paliar
los defectos. Si la piel de una mujer es más oscura
que el alquitrán de Ilirio, dile que es morena. Si es un
poco tuerta, dile que es como Venus. Si es pelirroja,
dile que es como Minerva. Si es tan delgada que uno
pensaría que está al borde de la muerte, dile que tiene
un cuerpo agraciado. Si es bajita, mejor, es más liviana. Si es gruesa de cintura, más bien, es agradablemente robusta. De igual forma debes disimular cada
defecto, bajo el nombre de su cualidad más cercana.
Nunca le preguntes su edad, ni quién era el Cónsul
cuando nació. Esta es una incómoda tarea que le corresponde al Censor, especialmente si ella ya pasó la
flor de su juventud, si el verano de sus días ha pasado y si ya siente la necesidad de halarse las canas.
“… Tampoco debe olvidarse que las mujeres,
cuando ya están entradas en años, tienen experiencia… conocen todas las distintas actividades del
amor y las asumirán para darte placer. Ninguna representación dibujada puede igualarles en cuanto a
voluptuosidad. Con ellas el placer llega en forma natural, sin provocación, el placer que es más dulce de
todos, el placer que se comparte igualmente por el
hombre y la mujer.
“… Odio a la mujer que se ofrece porque debe
hacerlo, y fría y seca, piensa en su costura mientras
hace el amor. El placer que se da por un sentido del
deber deja de ser placer. No quiero a una mujer que
se siente obligada a cumplir su deber conmigo. Cuán
dulce es escuchar su voz cuando tiembla al decirme
que se siente feliz.”
Después de su lectura comprobamos que, por un
lado al haber mencionado Ovidio a la castración como
una manera de obtener sexo “seguro”, empleada por la
reina Semíramis y por las cortesanas romanas; y por otro
el haber descripto en forma didáctica en su “ars amatoria” cuándo, cómo y dónde el hombre y la mujer pueden
hacer el amor, lo convierten en un tratado práctico de
introducción a la sexología.
Estos dos hechos por sí solos ameritan que Ovidio sea
incluido en el “Quién fue quién en la Urología Europea”.
El tono moralizador de “El arte de amar” no salvó a
Ovidio del escándalo. Aparentemente la obra fue demasiado lejos, aun para la sociedad romana, en particular
la sociedad de mayor edad en Roma en la época del
Emperador Augusto. La observación precisa de la vida
privada y pública, las miradas en sus hogares y sus alcobas, todo les hizo sentirse incómodos. Al final no fue
sólo el escándalo sobre “ars amatoria” lo que llevó a Ovidio a su ruina.
Corría el año 8 DC cuando Ovidio de 51 años de
edad, se involucró sentimentalmente con la joven Julia,
nieta de Augusto, quien se enfureció sobremanera con el
poeta. Como resultado de ello condenó a Ovidio al exilio, desterrándolo a la lejana ciudad de Tomi en la
Mesia Inferior cerca de la desembocadura del Danubio
en el Ponto Euxino o Mar Negro.
Se desconoce si el destierro fue parte de un programa de moralización, por el rechazo a las obras de Ovidio, o como castigo por el daño inferido a la familia im-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Figura 2. “El Arte de Amar” referido a Ovidio, del pintor Sir Lawrence
Alma Tadena. (1836-1912)
perial en la divulgación del adulterio cometido por su
nieta.
Lo cierto es que la sentencia pronunciada por Augusto para Ovidio se convirtió en una verdadera pieza literaria, que es atinado reiterar aquí por su belleza, y que
reza así:
“Has sido destinado a morir por la mano del
olvido.
Irás más allá de lo que alcanzan las cáligas de mis
legiones.
Más allá del osado amor que tuviste, ahora inalcanzable.
Más allá del Egeo, mar en el que has visto por última vez hundirse el tridente de Neptuno y la mágica
ilusión de las Nereidas de pequeños senos a las que
alguna vez soñaste alzar con cabrestantes de algas
para amarlas en la arena de Chios.
Habrás de quedar para siempre en las riberas de
un frío y oscuro mar bajo un sol distante y ajeno y no
de aquel que cada amanecer enciende de luz las “siete
colinas” de tu patria.
Y estarás cubierto por un cielo inmóvil y distante con constelaciones que no tienen nombre.
Vivirás, vivirás con amargo recuerdo entre Escitas de ruda lengua cercado por mujeres hercúleas de
velludos muslos.
Vivirás la desventura de tus días aciagos con inútil llanto y beberás, los labios resecos, el agua salobre
que mana de cavernas calizas, ya olvidado el dulce
sabor del Falerno y la dorada miel de las abejas zumbadoras del Himeto.
131
Vivirás en el rudo viento de los desiertos de Asia
que trae el eco vociferante de las meturgemanes de
Tracia que todavía están gritando y las duras palabras de castigo de los profetas sinaíticos.
Vivirás el silencio de tu alma cuando, lentamente
pierdas el destello elocuente de la palabra latina que
no podrás escribir en el blando papiro que no tienes
ni en aquel pergamino que arrollaban tus manos.
Vivirás, sin saberlo, con los cinco planetas contados en innumerables noches por los magos de bonete en punta en las terrazas de los zigurats cuando tu
sólo necesitabas la suave luz de Hécate para alumbrar tu inspiración experta en el ático verso.
Y solamente tendrás el alma desierta, el recuerdo
del solaz perdido, cuando memores los ríos transparentes, el secreto del vino en la vid, el verde reluciente de los olivares, los campos sembrados de amarillo,
las dichas cotidianas y la viril veneración de los Lares
que velaban tu estirpe y tu casa, cuando ofrecías en la
ceremonia la mirra y el corazón de la paloma.
Y solamente tendrás el “medi-terraneus” como un
espejismo en las grises arenas que pisan tus sandalias.
Y solamente podrás, soñando el Pegaso ilusorio
(poeta que eres) que te traiga las hermosas historias
sagradas que fundaron los mitos de Heracles en la
rueca, Aquiles guerreando entre guerreros, Quirón
en su vida y en su muerte, hasta Eneas, salvado de
Troya, huyendo de los brazos de Dido, fundador de
Roma.
Y solamente tendrás el pecho vacío como una
copa rota caída del carro de Baco, como una lira sin
cuerdas, como un “aulus” sin el canto lidio.
¡Nunca más! Aunque la mano, sobre el trípode de
oro, hiciera la súplica al pie del Olimpo cubierta la cabeza con la toga los pies descalzos y las mejillas húmedas.
¡Nunca más ¡ Nada más… Porque hasta olvidarás
el nombre de la alegría y no recordarás tampoco que
en la boca tuviste una risa que tu llanto ha ahogado.”
Su lectura realmente expresa lo que significaba para
el ciudadano romano el exilio, la máxima pena con la
que podía ser castigado, más aún que la muerte.
Sufrir el destierro en tan apartados territorios, debió
ocupar gran parte de sus pensamientos. La ciudad de
Tomi, hoy Constanza, se encontraba en la frontera o
“lime” del mundo conquistado, a más de 60 días de marcha legionaria, por la vía Apia y por la vía Egnatia, a 1.800
km de Roma. Habitada por pueblos casi desconocidos
para los romanos, al igual que su lengua y sometidos a
permanentes incursiones de las tribus bárbaras.
Representaba un perverso castigo, ya que, lo privaba de su lengua, de sus afectos, de sus propiedades, de
132
Figura 3. El camino hacia las provincias orientales del Imperio Romano, por la Vía Apia y la Vía Egnatia (Siglo I DC).
sus deleites, de las noticias de su patria, y lo que es peor,
saber que moriría en esos desolados parajes. Amargado
y abatido, Ovidio murió en esa remota región del Imperio en el año 18 DC.
Por suerte quedaron para la posteridad sus obras,
impidiendo que se cumpliera totalmente la sentencia
de Octavio, el Caesar Augustus: “destinado a morir por la
mano del olvido”.
La influencia del poeta en la literatura y el arte no
tuvo paralelo, escritores de distintas lenguas, de la talla
de Cervantes, Shakespeare, Milton, Goethe, Maupassant y
Elliot se encargaron de que Ovidio nunca fuera olvidado.
Hoy los urólogos, mucho más modestamente, también lo recordamos.
GLOSARIO
Cáligas: Sandalia con guarda de clavos usada por los legionarios romanos.
Neptuno: Dios romano de las aguas, asimilado al Poseidón griego.
Nereidas: Ninfas del mar, mitad mujer y mitad pez.
Cabrestantes: Pluma para mover grandes pesos.
Chios: Quios, isla griega sobre la costa del Asia Menor.
Siete colinas: Roma, la ciudad de las siete colinas.
Escitas: Antiguo pueblo originario del Asia Central.
Aciagos: Infausto, infeliz, de mal agüero.
Falerno: Vino famoso en la antigua Roma, cultivado en
Campania.
Himeto: Monte de Grecia cerca de Atenas, célebre por
su miel.
Meturgemanes: Pertenecientes a la mitología, sus voces
clamaban venganza.
Tracia: Antigua región de Europa colonizada por Grecia y Macedonia.
Zigurats: Torres escalonadas de los templos asirios y babilónicos.
Hécate: Diosa de la magia, la adivinación y la hechiceria.
Lares: Cada uno de los dioses de las casas o del hogar
romano.
Ático: Natural de Ática o Atenas.
Mirra: Bálsamo gomoresinoso de un árbol de Arabia.
Corazón de paloma: Ofrecido en sacrificio por el “pater
familiae”.
Mediterraneus: También llamado “Mare Nostrum”.
Pegaso: Constelación septentrional, al occidente de Andrómeda.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Heracles: Descendiente de Hércules.
Rueca: Instrumento para hilar.
Quirón: Centauro de la mitología griega, hijo de Cronos y
de Filisa.
Aquiles: Héroe de la guerra de Troya, dio muerte a Héctor.
Eneas: Héroe troyano, huyó al Lacio donde fundó Lavinium.
Dido: Princesa fenicia hija del rey de Tiro, fundadora de
Cártago.
Baco: Dios romano del vino y las libaciones.
Lira: Instrumento de cuerdas antiguo.
Aulo: Flauta doble antigua.
Lidio: Natural de Lidia en el Asia Menor.
Trípode: Banquillo de tres pies.
133
EDITORIAL
EDITORIAL
Enfoque antropológico sobre el desarrollo sexual de
nuestra especie
Anthropological approach about sexual development
of our species
Prof. Dr. Osvaldo N.
Mazza
Cátedra de Urología, UBA,
[email protected]
Buenos Aires, Argentina
134
INTRODUCCIÓN
Nuestra especie, la humana, es el fruto de un desarrollo evolutivo que se inició hace
más de cinco millones años; su producto –el homo sapiens– alcanzó el cenit de su desarrollo hace más de veinte mil años, dispersándose sobre el planeta y dando lugar a una
multiplicidad de razas. La sexualidad ejercida por el humano de nuestros días responde a los patrones alcanzados por su desarrollo biológico y por la influencia que ejerce
la cultura en cada raza o sociedad humana; por lo tanto, la salud sexual dependerá
también de estas variables. El desarrollo sexual de nuestra especie está ligado a la evolución experimentada a partir de nuestro ancestro primate, de los caracteres somáticos
responsables de nuestro antropomorfismo y de los sexuales derivados del mismo desarrollo evolutivo.
La preservación de la especie constituye una ley biológica fundamental y asienta en
estrategias reproductivas exitosas que ha ido incorporando a través de su evolución.
Tan importante es este dogma biológico que en muchas especies el macho, la hembra
o ambos culminan su existencia con el apareamiento o la expulsión de huevas (salmón,
calamar, zángano, mantis etc.). La cópula de los mamíferos constituye un acto que expone a la indefensión frente a sus predadores; fugazmente pierden el control de su entorno y ven dificultada la capacidad de huida por lo cual suele ser marcadamente breve.
Aún en las especies más emparentadas con el hombre, como el chimpancé común pan
troglodytes la copulación es de una marcada brevedad, menor a los veinte segundos.
El ser humano ha evolucionado culturalmente e hizo de su sexualidad un acto placentero y desvinculado del éxito reproductivo mediante técnicas ya eficaces en culturas primitivas o científicamente controladas en el mundo occidental. Su sexualidad es
segura (la cueva, la ciudad, la casa lo protegen de peligros externos); su ejercicio se ha
prolongado para su mayor placer, siempre y cuando las condiciones de seguridad e intimidad sean las adecuadas y se tenga el control de las mismas. Al respecto, opina uno
de los más prolíficos estudiosos actuales de la patología eyaculatoria (M. Waldinger)
que el control de la latencia vaginal pre-eyaculatoria alcanzado por el humano moderno, sería una adquisición evolutiva que mejora las estrategias reproductivas en los seres
humanos; y que aquellos que ejercen un adecuado dominio logran una significativa interferencia en el mecanismo de selección sexual. En condiciones adversas el ejercicio de
la sexualidad es más fugaz, primitivo y reflejo, despojado en parte el aporte cultural.
Esto nos motiva conocer a partir de qué punto y cómo se ha desarrollado la sexualidad de nuestra especie.
LA EVOLUCIÓN HUMANA
La pequeña Lucy
La pequeña Lucy caminaba penosamente por la sabana africana. Generaciones de esfuerzo continuado habían permitido
que este tipo de locomoción llegara a sustituir la forma cuadrúpeda de marchar de sus antepasados. Cargada con su hijo
en los brazos, se sentía desfallecer mientras se acercaba al grupo
de acacias espinosas que se divisaban en el fondo, bajo el tórrido sol tropical. Con su pequeña estatura, apenas superior al
metro, y sus menos de treinta kilos de peso, sólo su astucia le
había permitido esquivar a poderosos depredadores. Carecía de
instrumentos de piedra. Había pasado un millón de años desde
que sus antepasados, los primeros homínidos, decidieron abandonar la protección del bosque y adentrarse en la sabana que le
brindaba la posibilidad de adquirir preciados restos proteicos,
despojos de mamíferos devorados por los felinos. Sus parientes,
los antepasados de los actuales chimpancés y gorilas, habían
preferido la seguridad del bosque y allí permanecerían para
siempre limitando las posibilidades de su dieta y con ello las de
su evolución. Los descendientes de Lucy desarrollarían sus cerebros, sus cuerpos, su inteligencia, sus habilidades, con ellas los
instrumentos y al final el fuego que los situarían en el vértice de
la pirámide de la depredación. Todo eso si Lucy y su pequeña
criatura sobrevivían y se unían al pequeño grupo de australopitecos que aguardaban en el bosquecillo <Lucy tenía literalmente nuestro futuro en sus piernas>.
Este fragmento que con alguna modificación he tomado –pido permiso– del excelente libro “Especie Elegida” de J. L. Arsuaga e I. Martínez, es la mejor síntesis
de lo que fuimos y por qué somos; valga como prólogo
de lo que continúa.
El estudio de la evolución humana tiene su origen
en el Siglo XIX con los trabajos de Charles Darwin The
Descent of Man y su teoría evolucionista The Origin of
Species. La concepción revolucionaria y suspicazmente
magnificada sobre que el hombre desciende del mono
–más bien de un ancestro común– provocó una resistencia inicial en ambientes científicos y seculares que
hoy en día no da lugar a discusión. Los conocimientos
aportados durante el siglo pasado son revaluados en la
actualidad con modernas herramientas de investigación (genoma humano) y cada día se descubren nuevos
yacimientos fósiles que permiten componer con mayor
precisión nuestro mapa evolutivo.
Hace más de tres mil millones de años nuestro planeta se hallaba cubierto por las aguas y en ellas pululaban formas primitivas de vida, células eucariontes y microorganismos sin núcleo definido procariontes o bacterias. En algún momento las bacterias invadieron a un
grupo de células incorporándose a las mismas, modificando su metabolismo con el aporte de una mayor so-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
fisticación en la respiración celular. Esas bacterias parásitas, hoy conocidas como mitocondrias, permitieron
avanzar a un grado mayor de organización gracias al
mayor aprovechamiento de la energía. Se formaron tejidos y organismos más complejos, aparecieron los vertebrados. La evolución continuó, se extinguieron los dinosaurios, perduraron y evolucionaron los mamíferos,
entre ellos aparecieron los primates y hace seis millones
de años, de alguno de ellos evolucionó (se identifica a
una especie denominada procónsul) uno que dio lugar a
los monos del viejo mundo (catarrinos) –hábito arbóreo
y terrestre– de buen desarrollo físico y carentes de cola,
que dieron origen a los actuales chimpancés, gorilas y
orangutanes y la familia de los australopithecus primer eslabón reconocido de la cadena que conduce a los humanos modernos. Por otra parte, evolucionaron los monos
de nuevo mundo, más pequeños, de hábitos arbóreos y
provistos de cola (platirrinos) y los traseros, primates de
hábitos nocturnos de Indonesia; ambos sin ningún parentesco con el género humano.
PRIMERO EL PIE, LUEGO LA MANO,
DESPUÉS EL PELO
El rasgo destacado de los australopithecus fue la conformación del pie que le permitió la bipedestación (junto
con otras adaptaciones del esqueleto, entre ellas la pelvis). El nuevo pie permitió la diferencia con los monos
del viejo mundo que presentan identidad anatómica
entre manos y pies, por lo que sus desplazamientos terrestres son limitados y requieren de las cuatro extremidades (emplean los nudillos como plataforma de apoyo).
Una familia de australopithecus salió a caminar hace tres y
medio millones de años en Laetoli (Africa oriental) siendo sorprendidos por una lluvia de cenizas del volcán Sadiman, hundieron los pies en la ceniza dejando las huellas más antiguas (hoy conservadas) parecidas a un pie
humano. Sin embargo, estos antecesores apenas alcanzaban el metro de altura y su capacidad encefálica (450 cc)
era de un tercio del volumen del encéfalo de un humano
moderno. Este australopithecus llamado afarensis –por el
momento nuestro eslabón perdido– abandonó la vida
arbórea y se adentró en la sabana. Buscaba una fuente
mayor de proteínas de origen animal, y ésta se encontraba allí, venados y antílopes que los grandes felinos cazaban y consumían a veces a medias, dejando restos que
eran aprovechados por las aves carroñeras, las que espantadas por medio de aullidos, piedras y palos, quedaban a
disposición de los afarensis.
Las proteínas desarrollaron el cerebro, el cerebro desarrolló la mano, la mano permitió construir las herramientas, las herramientas convirtieron al carroñero en
135
cazador, el cazador dispuso de más proteínas y las proteínas desarrollaron más al cerebro que mejoró la mano
y… ello dio lugar a la aparición del género humano. El
primero fue el homo habilis, un australopithecus más desarrollado, con una masa encefálica aproximada de 700 cc
y una mano dúctil capaz de trabajar guijarros de sílice
para construir hachas de mano, palos de cavar, o palos
con puntas trabajadas para herir o matar a un animal. La
nueva especie, fue evolucionando en porte, masa encefálica, capacidad para elaborar herramientas y modificar el
medio ambiente. Lo sucedió el homo erectus (200.000
años). Se expandió por todo el Continente Africano y
aún más allá; la sabana le quedaba chica; los 900 a 1.000
cc de su masa encefálica también. Y el erectus evolucionó
a sapiens, y el homo sapiens dominó el fuego, perfeccionó
sus herramientas (que se convirtieron en armas) y se expandió por el mundo en diferentes corrientes migratorias, aún atravesando mares y océanos.
Volvamos a ese pequeño australopithecus hombre o
mujer de cuatro a cinco millones de años de antigüedad,
morfológicamente igual que Lucy –denominada así por
la canción de los Beatles Lucy en el cielo con diamantes–
una hembra (¿mujer?) australopithecus, cuyo esqueleto
casi completo, de 107 cm de altura, de 3,2 millones de
años (evaluado con el método del argón radioactivo)
descubierto por Johanson en 1972 en el Valle del Rift
(Africa oriental). A simple vista casi una chimpancé, cubierta de vello, de postura erecta, con brazos demasiados
largos, una mandíbula ojival, menos proyectada y con
una dentición inofensiva sin caninos prominentes. Su
base de cráneo se apoyaba en una columna cervical más
central que la del chimpancé, con poco espacio para una
vía digestiva y otra aérea con cierta independencia
(como en el resto de los mamíferos), con la aparición de
una nueva faringe que comunicaría la boca con los pulmones (caja de resonancia), lo que millones de años después nos permitiría la fonación.
Esta Lucy cubierta de vello dará paso a diversos
homo que irán perdiéndolo hasta llegar a los humanos
lampiños que parecemos ser. En realidad, tenemos el
mismo número de folículos pilosos que Lucy, con un
vello fino e imperceptibles, excepto en el cuero cabelludo, axila y pubis en ambos sexos, además de la barba y
el bigote en el varón. ¿Por qué o mejor, para qué? Para
conquistar la sabana.
PELOS PARA ALIMENTARSE MEJOR
El género homo tenía que atravesar cada vez más grandes
distancias y correr para conseguir los despojos proteicos
de los festines de los grandes felinos (y a la vez huir de
ellos); acorralar a las presas que lograba herir con sus
136
instrumentos primitivos (homo habilis) y perseguirlas
hasta agotarlas. El hombre puede desarrollar 30
km/hora en carrera, un venado mucho más y ni hablar
del chita (110 km/hora). Sin embargo, no existe animal
que tenga la resistencia en marcha que el humano en su
plenitud. Puede dar alcance, acorralar y agotar a cualquier especie; no en la carrera corta, sino en la marcha
forzada. El sol de la sabana no deja lugar a carreras largas en ninguna especie, la deshidratación y el calor se
hace sentir en las células cerebrales –que el humano
tiene en mayor proporción que el resto–. Los mamíferos
grandes corredores de la sabana, eliminan el exceso de
calor producido por el ejercicio mediante la respiración
y el jadeo hasta un punto en que ambas se hacen insuficientes y claudican. Su piel se ha hecho para soportar las
bajas temperaturas, no para adaptarse a las altas. El humano, lampiño se cubre de la transpiración de sus 5 millones de glándulas de sudor y por ese intermedio nuestra desnudez regula la temperatura capilar. Nuestra posición erecta (corremos parados) nos conservó el pelo en
la cabeza como protección de la radiación solar.
PELOS PARA REPRODUCIRSE MEJOR
El varón del homo sapiens conservó la barba y el bigote,
carácter sexual secundario que le confiere agresividad a
la hora de desplegar las estrategias reproductivas de
una especie en que el macho –en su estado natural polígamo– es un diseminador competitivo de semen,
siendo la monogamia una adquisición cultural.
¿Por qué hombres y mujeres conservaron ese mechón de pelos en el pubis y en las axilas? En el pubis y
axilas se concentran una gran cantidad de glándulas
apócrinas con secreción sebácea entre las que se encuentran feromonas. Las feromonas son sustancias volátiles que detectadas por individuos de la misma especie generan respuestas sexuales estereotipadas, especialmente relacionadas a la sexualidad. Las feromonas son
detectadas por una estructura específica de la mucosa
olfatoria, denominada Organo Vomeronasal (OVN).
El OVN capta la molécula de feromona y responde
ante ella con la generación de un impulso nervioso que
corre por una vía que se comunica con el hipotálamo,
regulando la producción de hormonas sexuales. El
OVN y las feromonas se encuentran en casi todas las
especies animales y son el centro de las conductas sexuales y reproductivas. No así en el ser humano, en el
cual desempeña un rol secundario en la atracción sexual. Sin embargo, parece haber desempeñado un papel
importante en el paleolítico, época en que las pequeñas
comunidades (20 a 30 individuos) de homo erectus o sapiens vivían en cavernas. Como se ha demostrado cien-
tíficamente, las feromonas femeninas permiten sincronizar los ciclos ovulatorios de las mujeres que cohabitan en espacios cerrados comunes (la caverna). Las mujeres del neolítico podían no intervenir en las largas excursiones de caza de los machos permaneciendo dedicadas a la cría de sus vástagos, la recolección y quehaceres de manufactura. Al regreso de las expediciones, el
coito (ya no copulación dado que hablamos de humanos) era de rigor, algunos varones por posición liderazgo accedían a un mayor número de mujeres (no al
mismo tiempo). Esos pequeños clanes pudieron evitar
la potencial endogamia generada por los machos dominantes. Estos sólo podían fecundar a la mujeres que elegían en un primer momento, el resto (gracias a la cohabitación y las feromonas casi todas ovulaban a un tiempo) eran fecundadas por los otros –aunque fueran
luego, sexualmente frecuentadas por el dominante en
los días subsiguientes–. Otra función de las feromonas
sería la de lograr una mayor atracción en aquellas parejas con menor similitud genética conformando una especie de selección sexual que favorece la diversidad. De
esta forma, las feromonas de la secreción sebácea, protegida de la desecación y evaporación por el hirsutismo
de la almohadilla pubiana del periné y de la axila permanecen en la piel mayor tiempo, retenidas por los mechones pilosos de esas áreas en ambos sexos.
NUEVOS FOCOS DE ATRACCIÓN SEXUAL
Ambos géneros están dotados de señales de receptividad sexual que aseguran el éxito reproductivo. La hembra humana permanece sexualmente receptiva todo el
año y es la única hembra entre las especies de primates
en que el apareamiento no permite predecir el éxito reproductivo, ya que la ovulación de la mujer no se acompaña de ningún signo físico que permita predecirla. La
hembra del chimpancé común, cuando se encuentra receptiva desarrolla tuberosidades perianales, ostensibles
por su forma de desplazarse –con la ayuda de los cuatro miembros de modo que proyectan la región ano-genital hacia atrás–. La hembra del chimpancé pigmeo o
bonobo, cuyas conductas sexuales más se asemejarían
al humano, ya que también esta constantemente receptiva, al sentarse no permite evidenciar alteraciones en el
periné, por lo que desarrolla protuberancias perladas en
la zona mamaria. Estas motivan una mayor atracción
para el macho, por lo que ese cambio permite predecir
el éxito reproductivo.
La hembra humana no emite señales físicas de receptividad fecundante ni tiene períodos estacionales de
apareamiento exitoso. En contrapartida ha desarrollado señales permanentes de su capacidad sexual. Sus
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
mamas crecen en forma ostensible en la pubertad (independiente a la parición o lactancia) para declinar en
la menopausia. Lo hacen en un área pectoral lampiña,
constituyendo una señal atractiva e inconfundible de
disponibilidad sexual. El desarrollo de las caderas, en
especial las nalgas también constituye un rasgo que ostenta el humano a diferencia del resto de los primates.
La especial disposición que adoptó la pelvis para sustentar la marcha erecta –con el consecuente desarrollo
de los músculos glúteos– aglutina en la mujer una reserva de tejido graso, que regulado hormonalmente, resulta ostensible y atractivo durante la marcha erecta. La
grasa depositada en los pechos y en las caderas denota
el potencial sexual reproductor en la hembra del sapiens,
dado que el depósito de grasa en dichas áreas asegura
una reserva energética primordial durante el embarazo
y la lactancia. Hembras con pechos y nalgas promitentes aseguraban un mayor éxito reproductivo teniendo
en cuenta los prolongados períodos de hambruna a que
se veía sometido el hombre primitivo en su etapa de cazador recolector, antes de dominar la tecnología de los
cultivos y la cría de ganado.
PATRÓN GENÉTICO DE CONDUCTA SEXUAL
El punto de partida de la sexualidad del australopithecus hasta el homo sapiens
La respuesta a la pregunta de ¿cómo era la sexualidad
del afarensis y los homos pre sapiens? permitiría explicar
nuestras pulsiones y tendencias sexuales. Este punto
carece de evidencia antropológica que supere la especulación y la analogía, debido a que no existen testimonios paleontológicos ni arqueológicos, salvo los rupestres que sólo son evidencia tardía de la evolución del sapiens al final del neolítico. Nuestro punto de partida es
la sexualidad de la especie de primates más emparentada al hombre, el chimpancé pigmeo o bonobo.
El chimpancé pigmeo es una especie hipersexual.
Convive en grupos o manadas en las que las relaciones
sexuales se dan de forma promiscua sin el establecimiento de parejas y con un gran sentido social. Las
hembras son altamente receptivas, los machos raramente disputan su posesión, sólo esperan su turno. En
estas comunidades sociales el éxito reproductivo depende del potencial seminal de cada macho, por lo que
poseen desarrollados genitales externos, en especial los
testículos, con respecto al resto del cuerpo. Prosperarán
aquellos que sirvan a la hembra receptiva con mayor
cantidad y calidad de semen. El pigmeo es la única especie de primates, a excepción del homo sapiens que copula cara a cara sosteniendo mirada como una forma
evolucionada de comunicar las vivencias o sentimientos
137
del momento. Esto crea un mayor vínculo entre machos y hembras, lo que hace que ningún macho atente
contra las crías, aunque su paternidad no está establecida por la pluralidad de las parejas.
El gorila (otro primate antropomorfo al que estamos
emparentados) tiene su harem y es celoso de su posesión. Las hembras se someten a este régimen sexual, polígamo, por ello el tamaño de los testículos del gorila es
proporcionalmente mucho menor que el del chimpancé,
ya que su semen no debe competir dentro de la vagina
con el semen de otros machos. El gorila es el padre de
sus hijos. Tan celoso de ello que sacrifica al crío de alguna nueva hembra que se acople a su harem.
Por el contrario, la hembra del orangután se separa
de su pareja luego del período de apareamiento. Ejerce
su matriarcado criando a sus hijos en ausencia del
macho –quien tiene hábitos solitarios– y recién cada
cuatro años se acerca a éste dispuesta a copular.
Volvamos a nuestro pariente más cercano, el chimpancé pigmeo quien desarrolla una vida de intenso intercambio socio-sexual. Se ha comprobado que cuando
un macho captura una presa animal (proteínas de carnes
rojas, un plato difícil y caro) y procede a devorarla sin intención de compartirla, a menos que se le acerquen una
o más hembras quienes en actitud de suplica, se entregan
sexualmente para luego reclamar una parte del manjar
proteico –cambio de objetos por sexo–. Por otra parte,
las hembras suelen agasajar a sus machos favoritos con
hormigas y otros insectos (golosinas apreciadas) que
ellas saben hábilmente conseguir. Miman a algunos machos con sus servicios de expertas peluqueras librando su
pelamen de piojos –cambio de servicios por sexo–.
De esta forma se crea una comunidad donde la sociabilidad, el reparto y la sexualidad son bienes de cambio. La hembra logra con ello una mayor cuota en el reparto de proteínas y la sociable aceptación de los machos para con ella y para con sus crías, comprometiéndolos a su cuidado y alimentación.
Es muy probable que los australopithecus que vivían
en pequeñas comunidades y los homos hayan seguido
esta conducta social-sexual. También es probable que
las comunidades del sapiens del neolítico que vivían en
clanes de 20 a 30 individuos hayan desarrollado una sexualidad social y que recién la pareja humana, con sólidos vínculos, aparezca cuando el hombre dejó su vida
de cazador recolector y nómade, y se convirtió en pastor y forrajero, uniéndose a otros clanes para formar
primero la aldea y luego el estado. La poligamia posiblemente haya sido una práctica de zonas fértiles
donde la tierra requería de muchos seres para trabajarla y defenderla, mientras que la poliandria es observable en comunidades de tierra yerma.
138
CONCLUSIONES
¿Qué aspectos de la condición humana y su sexualidad
están inscriptos en nuestros genes? y ¿cuál es el aporte
de la herencia cultural? ¿Cuáles son los procesos biológicos que condicionan nuestra vida sexual? Muchos de
estos interrogantes se vislumbran a través de la investigación del genoma humano y otros aún motivan la especulación científica. El sexo figura junto al hambre
entre las principales motivaciones de la acción humana
y fuerzas selectivas de la evolución cultural. Como el
hambre, el sexo es a la vez pulsión y apetito. Hemos separado el acto sexual de su objetivo reproductivo. Buscamos el ejercicio de la sexualidad para saciar un apetito primitivo y latente, pero a la vez para satisfacer una
necesidad social. Evolucionamos desde un sexo comunitario y despreocupado (¿el sexo del chimpancé?) a un
sexo posesivo (¿el sexo del gorila?), a punto tal que por
objetivos sexuales ciertas personas están dispuestas a
luchar, matar, violar, empeñar la fortuna, la salud y
hasta su propia vida. Nuevas costumbres de las sociedades desarrolladas, intensificadas en este milenio nos
permiten observar la disgregación de la pareja humana.
Mujeres que practican una sexualidad no comprometida, eligiendo un ocasional varón que les permita el acceso a la maternidad sin el compromiso de ser consecuentes a éstos (¿el sexo del orangután?).
La cultura modera nuestros requerimientos sexuales, pero nuestros impulsos ancestrales muchas veces
rompen el cinturón cultural y ante la urgencia del sexo
la pulsión violenta la razón, embarazos no deseados y
enfermedades de transmisión sexual son la eterna consecuencia de tales actos. Se impone una medicina que
contemple la sexualidad humana como un todo, con
una visión de las raíces y del entorno que la modelan.
BIBLIOGRAFÍA
J. L. Arsuaga e I. Martínez:“La Especie Elegida” Edición Veintitrés, Temas de Hoy, Madrid 2002.
M. Harris: Nuestra Especie. Alianza Editorial, Madrid 1989.
Ch. Darwin: The descent of man. J Murria, Londres 1871.
M. Lakey: “Foot prents frozen in time”. Nacional Geographic
1979, 155: 446-457.
L. Lakey, V. M. Goodall: Unveilling man´s origin. Cambridge,
Schenkman 1969.
N Tiger: La búsqueda del placer. Edición Paidós, 1993, México.
J. Fischman: “Dmanisi, lazos familiares”. Nacional Geographic
2005, 4:17-26
Ch. Wills: El cerebro fugitivo. 1993, Paidós, Barcelona.
P. Benot: Male impotente: a historical perspective. Upjhon Edit.,
1994, Paris.
O. Mazza: Curso de Introducción a la Medicina sexual, 2005,
www.fmv-uba.org.ar
EDITORIAL
EDITORIAL
La colaboración y la Biblioteca Cochrane en
Urología
The Cochrane Collaboration and the Cochrane
Library in Urology
Dres. Tello Royloa, C.*;
Urrutia Cuchi, G.**
La Colaboración Cochrane es una organización internacional, sin fines de lucro, que busca ayudar
a quienes necesitan tomar decisiones bien informadas en atención sanitaria. Su principal objetivo es: Preparar, actualizar, promover y facilitar el acceso a las revisiones sistemáticas sobre las
intervenciones de la atención sanitaria. Su principal producto es la Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library), una publicación electrónica trimestral en formato electrónico. Se describen los principios y la estructura de la Colaboración Cochrane y la estructura y contenido de la Biblioteca
Cochrane. Se expone la importancia de las revisiones sistemáticas y de los meta-análisis como
fuentes de información para los clínicos, destacando las aportaciones de la Colaboración Cochrane en la especialidad de Urología.
P A L A B R A S C L AV E : Urología; Medicina Basada en la Evidencia; Bases de datos; Bibliotecas, médicas.
Dr. C. Tello Royloa
Avda. de Europa, 9 - 2º A
30007 Murcia, España
(Trabajo recibido el 16 noviembre
de 2004)
* Grupo de Trabajo en Urología
basada en pruebas de la Asociación Murciana de Urología.
** Centro Cochrane Iberoamericano.
Actas Urol. Esp. 2005: 29 (3): 244
251.
Trabajo publicado en la Revista
Actas Urológicas Españolas,
XXIX, Nº 6, 2005.
(Convenio de intercambio de artículos científicos entre Asociación Española de Urología y la
SAU).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
The Cochrane Collaboration is an international, non-profit making organization which aims to help
people make well-informed health care decisions. The main objective is to prepare, update, promote and facilitate access to systematic reviews on health care interventions. The main product is
The Cochrane Library, a quarterly electronic publication. The principles and structure of the
Cochrane Collaboration and the structure and content of the Cochrane Library will be describes.
The importance of systematic reviews and meta-analyses as sources of information for clinicians
will be presented, with special emphasis on the contributions of the Cochrane Collaboration to the
speciality of Urology.
K E Y W O R D S : Urology; Evidence-based Medicine; Databases; Libraries, Medical.
En 1979 el epidemiólogo inglés Archie Cochrane advirtió a la comunidad médica sobre
la conveniencia de elaborar un resumen crítico y actualizado de todos los ensayos clínicos relevantes, organizados por especialidades o subespecialidades1.
El enorme volumen y la variable calidad de la literatura científica, hace que estudios de impecable metodología y gran relevancia clínica queden oscurecidos entre
otros muchos intrascendentes o de dudoso rigor científico. Y en cualquier caso, la proliferación de publicaciones, hace imposible a los clínicos el conocimiento directo de la
mayor parte de los estudios publicados, aún en su propia especialidad o “superespecialidad”. Se hace por ello necesaria la síntesis de la literatura primaria en resúmenes o revisiones secundarias que seleccionen y trasmitan las mejores pruebas o “evidencias” de
la investigación clínica. Pero la investigación secundaria, como proceso de búsqueda,
139
valoración crítica y síntesis de la información debe ser
exhaustiva, rigurosa y reproducible.
Además, pequeños ensayos clínicos publicados, o
que nunca llegaron a publicarse, apuntan con frecuencia tendencias sobre la posible utilidad o inutilidad de
un tratamiento o una técnica diagnóstica, sin alcanzar
resultados concluyentes por la escasez de la muestra.
Frases como: “Son necesarios más estudios…” se leen a
menudo en las conclusiones de muchos trabajos. En el
otro extremo, los “mega-ensayos” que permiten obtener
resultados fiables y precisos son demasiado costosos y
en ocasiones irrealizables. Las revisiones sistemáticas,
como herramientas de síntesis de la información, y los
meta-análisis como instrumentos que resumen de
forma cuantitativa los resultados de muchos ensayos
clínicos dispersos, permiten en ocasiones alcanzar conclusiones relevantes sin necesidad de realizar costosos
“mega-ensayos”.
El rápido crecimiento del conocimiento científico y
la incesante aparición de nuevas pruebas, hace que incluso las mejores revisiones queden desfasadas a los
pocos años o incluso meses de su publicación. La actualización de las revisiones es, por tanto, un elemento
esencial.
Con este objetivo de preparar, actualizar y difundir
revisiones sistemáticas sobre las intervenciones sanitarias, nació en 1993 la Colaboración Cochrane.
El objetivo de este trabajo es dar a conocer a la comunidad urológica la organización y funcionamiento
de la Colaboración Cochrane, el fruto de su trabajo,
que se recoge en la Biblioteca Cochrane (The Cochrane
Library), y sus aportaciones al campo de la Urología.
LA COLABORACIÓN COCHRANE
La Colaboración Cochrane es una organización internacional, sin fines de lucro, que busca ayudar a quienes
necesitan tomar decisiones bien informadas en atención
sanitaria. Su principal objetivo es: Preparar, actualizar,
promover y facilitar el acceso a las revisiones sistemáticas sobre las intervenciones de la atención sanitaria.
Principios de la Colaboración Cochrane
La actividad de la Colaboración Cochrane se basa en
los siguientes principios filosóficos:
• Basar su desarrollo en el entusiasmo de los individuos, involucrando y dando apoyo a personas con
diferente formación y experiencia diversa.
• Evitar la duplicación, mediante una buena gestión y
coordinación para que los esfuerzos sean eficientes.
• Minimizar los sesgos, gracias a una variedad de es-
140
•
•
•
•
•
•
•
trategias, tales como el rigor científico, una amplia
participación y el reconocimiento de posibles conflictos de interés.
Actualización permanente, asumiendo el compromiso de asegurar que las revisiones Cochrane identificarán e incorporarán la nueva evidencia que vaya
apareciendo.
Priorización de la relevancia, promoviendo la evaluación de las intervenciones sanitarias a partir de
resultados que sean importantes para las personas
que deben tomar decisiones.
Promover el acceso, mediante una amplia diseminación de los productos de la Colaboración, aprovechando las alianzas estratégicas y asegurando una
política de precios, un contenido y unos medios
adecuados para cubrir las necesidades de los usuarios en todo el mundo.
Asegurar la calidad, permaneciendo abiertos y sensibles a las críticas, aplicando los avances metodológicos y desarrollando sistemas para la mejora continua de la calidad.
Organizar y gestionar una estructura eficiente y
transparente, y minimizar la jerga burocrática introducida en las publicaciones.
Colaborar gracias al impulso de una buena comunicación interna y externa, de unas decisiones transparentes y del trabajo en equipo.
Continuidad, asegurando que la responsabilidad relacionada con los revisores, los procesos editoriales
y otras funciones clave se mantienen y renuevan2.
El logotipo de la Colaboración Cochrane
El logotipo de la Colaboración Cochrane es un diagrama que refleja el resultado del meta-análisis de una
revisión sistemática de siete ensayos clínicos sobre el
efecto de una pauta corta de tratamiento con corticoesteroides en mujeres gestantes con amenaza de parto
prematuro, en la mortalidad neonatal por inmadurez
fetal.
El primero de estos ensayos se publicó en el año
1972. El meta-análisis de los siete ensayos clínicos, realizado en 1991, indica que este tratamiento reduce
entre un 30 y un 50% la probabilidad de morir de estos
recién nacidos, a causa de las complicaciones derivadas
de la inmadurez fetal.
Dado que no se publicó ninguna revisión sistemática de estos ensayos hasta 1989, la mayoría de los obstetras no conocían que el tratamiento era tan efectivo y,
probablemente, decenas de miles de recién nacidos prematuros padecieron y murieron como consecuencia de
este desconocimiento3 (Figura 1).
Figura 1. Logotipo de la Colaboración Cochrane.
Estructura de la Colaboración Cochrane
En la actualidad, más de 5.000 personas de más de 50
países están colaborando activamente con la Colaboración Cochrane, que ha recibido además el apoyo por
parte de más de 650 organizaciones de todo el mundo,
incluyendo proveedores sanitarios, agencias de investigación, departamentos de salud, organizaciones internacionales, industria y universidades3.
La Colaboración Cochrane se estructura en varios
niveles o entidades, cada una de los cuales tiene responsabilidades y funciones específicas.
Estas entidades son: Los Grupos Colaboradores de
Revisión (Collaborative Review Group), los Grupos de
Metodología (Methods Working Groups), los Ámbitos
(Fields), la Red de Consumidores (Consumer Network),
los Centros, el Comité Directivo y el Secretariado.
Los Grupos Colaboradores de Revisión
Los Grupos Colaboradores de Revisión (CRG, acrónimo de “Collaborative Review Group”) se encargan de
preparar y actualizar las revisiones sistemáticas. Son
grupos de carácter internacional, multidisciplinario, integrados por investigadores, clínicos, profesionales de la
salud, usuarios de los servicios sanitarios, etc., que se
han reunido porque comparten el interés por un problema específico de salud como: las “enfermedades de la
próstata y el cáncer urológico”, la “incontinencia urinaria”, las “enfermedades renales”, etc. En la Tabla 1 aparecen recogidos todos los Grupos de Revisores existentes
en la actualidad (2004).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas
Grupo Cochrane de Vías Respiratorias
Grupo Cochrane de Anestesia
Grupo Cochrane de Trastornos de la Espalda
Grupo Cochrane de Cáncer de Mama
Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal
Grupo Cochrane de Consumidores y Comunicación
Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas
Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos
Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis
Grupo Cochrane de Problemas de Desarrollo, Psicosociales y de
Aprendizaje
Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol
Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta
Grupo Cochrane de para una Práctica y Organización Sanitaria
Efectivas
Grupo Cochrane de Epilepsia
Grupo Cochrane de Ojos y Visión
Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad
Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico
Grupo Cochrane de Neoplasias Hematológicas
Grupo Cochrane de Enfermedades del Corazón
Grupo Cochrane de Enfermedades Hepato-biliares
Grupo Cochrane de Sida/VIH
Grupo Cochrane de Hipertensión
Grupo Cochrane de Incontinencia
Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas
Grupo Cochrane de Enfermedades Inflamatoria Intestinal
Grupo Cochrane de Lesiones
Grupo Cochrane de Cáncer de Pulmón
Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad
Grupo Cochrane de Enfermedades Metabólicas y endocrinológicas
Grupo Cochrane de Metodología
Grupo Cochrane de Trastornos del Movimiento
Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple
Grupo Cochrane de Lesiones Musculosqueléticas
Grupo Cochrane de Enfermedades Musculosqueléticas
Grupo Cochrane de Neonatología
Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares
Grupo Cochrane de Salud Oral
Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas
Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
Grupo Cochrane de Enfermedades de la Próstata y Cáncer
Urológico
Grupo Cochrane de Enfermedades Renales
Grupo Cochrane de Esquizofrenia
Grupo Cochrane de Enfermedades de Transmisión Sexual
Grupo Cochrane de Piel
Grupo Cochrane de Embolia
Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco
Grupo Cochrane de Enfermedades Gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas
Grupo Cochrane de Heridas
En negrita los Grupos más directamente relacionados con patología
urológica.
Tabla 1. Lista de los Grupos Cochrane de Revisión (en 2004)
141
Las actividades de los revisores integrados en un
CRG está facilitada por un equipo editorial, designado
por el mismo Grupo, que coordina, organiza, supervisa
y asesora las actividades del mismo.
Los Grupos de Métodos (Methods Working Groups)
Los Grupos de Métodos se han establecido para desarrollar los métodos y aconsejar a la Colaboración sobre
cómo mejorar la validez y precisión de las revisiones sistemáticas. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo sobre Metodología Estadística (Statistical Methods Working Group)
evalúa las alternativas existentes para manejar los diferentes tipos de datos en la síntesis estadística, y el
Grupo de Trabajo sobre Aplicabilidad y Recomendaciones (Applicability and Recommendations Methods Working
Group) explora cuestiones importantes acerca de la obtención de conclusiones sobre las implicaciones para la
práctica, basándose en los resultados de las revisiones.
Los Ámbitos (Fields)
Los Ámbitos se ocupan de otras dimensiones sanitarias más allá de los problemas de salud tales como: la
administración de la atención sanitaria (p. ej.: atención
primaria), el tipo de consumidor (p. ej.: tercera edad), o
tipo de intervención (p. ej.: vacunación).
Las personas vinculadas con los Ámbitos buscan
fuentes especializadas de estudios relevantes, ayudan a
asegurar que las prioridades y perspectivas en sus esferas de interés se vean reflejadas en los Grupos Colaboradores de Revisión, compilan bases de datos especializadas, coordinan actividades con agencias clave de
fuera de la Colaboración Cochrane y hacen observaciones sobre las revisiones sistemáticas relacionadas con
sus áreas respectivas.
Red de Consumidores (Consumer Network)
La Red Cochrane de Consumidores (Cochrane Consumer Network) proporciona información y se abre como
foro para vincular entre sí a los consumidores participantes en la Colaboración y es un puente entre los grupos de consumidores y usuarios de los sistemas de
salud alrededor del mundo.
Centros
El trabajo de los Grupos Colaboradores de Revisión,
de los Grupos de Metodología, de los Ámbitos y de la
Red de Consumidores está apoyado por la tarea de los
Centros Cochrane distribuidos por todo el mundo.
Comparten la responsabilidad de ayudar a coordinar y
dar respaldo a los miembros de la Colaboración en
áreas tales como formación, así como promover objetivos de la Colaboración en su ámbito geográfico.
142
El Centro Cochrane Iberoamericano, ubicado en el
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona es uno
de los 12 Centros Cochrane internacionales actualmente existentes y está constituido por una red de
Centros Coordinadores Nacionales ubicados en diversos países del ámbito iberoamericano como son España, Argentina, Chile, Colombia, Cuba, México, Costa
Rica y Venezuela. Existen también grupos de trabajo
constituidos en Portugal y Uruguay.
Comité Directivo y Secretariado
El Comité Directivo está integrado por 14 miembros
que se reúnen dos veces al año. En medio de estos dos
encuentros, el Comité Directivo mantiene reuniones
periódicas entre sus diferentes grupos de trabajo por teleconferencia. Sus decisiones están guiadas por metas y
objetivos estableciclos en el Plan Estratégico de la Colaboración (Collaboration’s Strategic Plan).
El Comité Directivo y sus varios grupos de trabajo
están apoyados por una pequeña secretaría actualmente localizada en el Reino Unido.
LA BIBLIOTECA COCHRANE
La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library) es el
principal producto de la Colaboración Cochrane. Es
una publicación electrónica que se actualiza cada tres
meses. Se distribuye mediante suscripción anual en
CD o a través de Internet. En algunos países existe un
acceso universal gratuito, ya sea por subscripciones realizadas por los gobiernos (Irlanda, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Finlandia, Noruega, Dinamarca, etc.) o por acuerdos internacionales de acceso gratuito a las fuentes de información en los países en vías
de desarrollo. La Versión en español, La Cochrane Library Plus, está disponible en formato “on-line” también
de forma gratuita desde octubre de 2003 gracias al
acuerdo suscripto por el ministerio de Sanidad y Consumo (acceso a través de la web: www.update-software.com/clibplus/clibplus.htm).
La Biblioteca Cochrane incluye varias bases de
datos, entre las que destacan la Base de datos de revisiones sistemáticas y el registro de ensayos controlados.
La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas
- BDCRS (The Cochrane Database of Systemic Reviews
CDSR).
Contiene dos tipos de documentos: las Revisiones y los
Protocolos Cochrane. Las revisiones Cochrane son revisiones sistemáticas, elaboradas y actualizadas por los
distintos Grupos de Revisión. Los Protocolos aportan
información sobre las revisiones que están en proceso
de realización. Incluyen un sistema de comentarios y
críticas que permite a los usuarios ayudar a mejorar la
calidad de las Revisiones.
Actualmente (Número 4 de 2004), la BDCRS contiene 2.170 revisiones terminadas y 1.500 protocolos.
La Base de Datos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. (Health Technology Assessment Database-HTA).
Contiene información sobre evaluación de tecnologías
sanitarias y está producida también por el NHS Centre
for Reviews and Dissemination.
El Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados.
(The Cochrane Central Register of Controlled Trials Central).
Actualmente, con 427.807 referencias, constituye la
mayor base de datos disponible sobre ensayos clínicos
controlados. Éstos son identificados gracias a un esfuerzo coordinado a nivel mundial que incluye la búsqueda manual en más de 1.700 revistas biomédicas
en diversas lenguas, búsquedas electrónicas en bases
de datos y esfuerzos conjuntos con la industria farmacéutica y otros colectivos a fin de asegurar que
todos los ensayos clínicos identificados sean accesibles, a fin de evitar el sesgo de publicación o de selección que, en última instancia, puedan conducir a estimaciones sesgadas de los efectos de las intervenciones
sanitarias3.
Además, la Biblioteca Cochrane incluye otras bases
de datos y documentos como:
El Manual Cochrane4. Metodología para la realización
de revisiones sistemáticas y Un Glosario de términos.
Y los datos de contacto con los Grupos Revisores y
otras entidades de la Colaboración Cochrane.
La Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de efectividad (The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - DARE). Contiene evaluaciones críticas y resúmenes estructurados de otras revisiones sistemáticas,
no Cochrane, según unos criterios de calidad explícitos
(actualmente 4.918 documentos). Esta base de datos
está producida y actualizada por el Centro de Revisiones y Divulgación del Sistema de Salud Británico
(NHS Centre for Reviews and Dissemination en la Universidad de York).
La Base de Datos Cochrane de Revisiones de Metodología. (Cochrane Database of Methodology Reviews CDMR). Contiene las revisiones sistemáticas a texto
completo y los protocolos (proyectos de revisiones) de
estudios sobre metodología.
El Registro Cochrane de Metodología. (The Cochrane
Methodology Register - CMR). Contiene referencias bibliográficas de artículos y libros sobre la ciencia de revisar la investigación.
La Base de Datos de Evaluación Económica de la NHS.
(The NHS Economic Evaluation Database NHS EED). Incluye resúmenes estructurados de artículos sobre evaluaciones económicas y está producida por el NHS
Centre for Reviews and Dissemination.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Las revisiones bibliográficas o revisiones de la literatura científica son estudios, muy habituales y necesarios,
que pretenden sintetizar y actualizar los conocimientos
sobre un tema determinado. Las llamadas revisiones
tradicionales o narrativas, aunque exhaustivas a veces,
suelen carecer de una sistemática en la búsqueda, selección, evaluación y análisis de los estudios, con el consiguiente riesgo de que las conclusiones resulten sesgadas. Frente, a estas revisiones tradicionales, ampliamente utilizadas y difundidas, está surgiendo en los últimos
años el interés por otras herramientas de síntesis de la
información como son: las revisiones sistemáticas y los
meta-análisis.
Las revisiones sistemáticas son estudios de investigación secundaria, sobre cuestiones claramente formuladas, que resumen y sintetizan los resultados de múltiples investigaciones primarias, utilizando una metodología de identificación, selección, evaluación y síntesis de la información, que limita los sesgos y los errores
aleatorios.
En ese intento de reducir la subjetividad y los sesgos, la metodología de las revisiones sistemáticas comienza con la elaboración de un protocolo o plan de
trabajo en el que se establece de forma explícita y a
priori: los objetivos concretos de la revisión (pregunta
clínica), las fuentes de información que se van a consultar, las estrategias de búsqueda que se van a utilizar y
los criterios para la selección de los estudios. Los estudios obtenidos se analizan críticamente, con frecuencia
por varios revisores independientes, para evaluar su validez y decidir su inclusión o exclusión. Los datos de los
trabajos incluidos se tabulan mediante un formulario
de recogida de datos específico previamente diseñado.
El análisis de los datos obtenidos y la presentación de
los resultados incluye una síntesis cualitativa o descriptiva de los resultados y, cuando es posible, la integración
numérica de los mismos mediante la herramienta estadística del meta-análisis.
143
REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA
COLABORACIÓN COCHRANE
Las revisiones sistemáticas elaboradas por la Colaboración Cochrane comparten, además, algunas características que las hacen especialmente útiles: su carácter dinámico, su estructura y el apoyo metodológico que reciben sus autores de la Colaboración Cochrane.
Los revisores de la Colaboración Cochrane tienen
un compromiso de mantener actualizadas sus revisiones, incluyendo las nuevas “evidencias” que van surgiendo. Cada trimestre se añaden a la Biblioteca Cochrane
, no sólo las nuevas revisiones, sino también las actualizaciones de las revisiones existentes.
Una de las características más interesantes de las revisiones Cochrane es la uniformidad de su formato. Todas
las revisiones se realizan con la ayuda de un programa informático llamado Review Manager (RevMan) y comparten un esquema común, que facilita su lectura y permite
localizar rápidamente la información. En la Tabla 2 se
presenta el esquema de las revisiones Cochrane.
LA COLABORACIÓN COCHRANE EN
UROLOGÍA
La organización de los Grupos de Revisión de la Colaboración Cochrane (50 actualmente) se ha realizado
más en función de patologías o temas de interés, que siguiendo el esquema tradicional de las especialidades
médicas. Actualmente existen al menos cuatro grupos
que trabajan en patologías y trastornos de interés para
el urólogo:
El Grupo Cochrane de Enfermedades de la Próstata y
Cáncer Urológico: Es el grupo más específico sobre patología urológica. Ha realizado revisiones sobre el efecto
de distintos tratamientos de la hiperplasia prostática
benigna como el Cermilton, los beta-sitosteroles, el Pygeum africanum, la Serenoa repens, la tamsulosina o la terazosina y están en fase de elaboración (protocolos)
otras revisiones sobre el efecto de la alfuzosina y la doxazosina. Ha publicado también revisiones sobre el
efecto del bloqueo androgénico en el cáncer de próstata, sobre el empleo de la inmunoterapia en el cáncer
renal avanzado, sobre la BCG en los tumores vesicales
superficiales, sobre la cistectomía radical versus radioterapia y sobre el efecto de la quimioterapia neoadyuvante en los tumores vesicales infiltrantes, y sobre el
tratamiento de las prostatitis5.
El Grupo Cochrane de Incontinencia: Originalmente llamado Grupo Cochrane para la incontinencia urinaria y
fecal, fue registrado en la Colaboración en 1996. El centro de atención de este Grupo son las investigaciones di-
144
Carátula
• Título
• Revisores y direcciones de contacto
• Fecha de última edición y última revisión significativa
• Apoyos a la revisión
Resumen:
• Objetivos
• Estrategia de búsqueda
• Criterios de selección
• Obtención y análisis de datos
• Resultados principales
• Conclusiones
Texto:
• Antecedentes
• Objetivos
• Criterios de selección
- Tipos de estudio
- Tipos de participantes
- Tipos de Intervenciones
- Tipos de medidas de resultados
• Estrategia de búsqueda
• Métodos
• Descripción de estudios
• Calidad metodológica
• Resultados
• Conclusiones
• Implicaciones para la práctica y la investigación
• Agradecimientos y conflictos de interés
Tablas y figuras
Referencias: Referencias de los estudios (incluidos y excluidos)
• Otras referencias adicionales
Tabla 2. Formato de una revisión Cochrane.
señadas para prevenir o tratar la incontinencia o ayudar
a su rehabilitación. Los problemas cubiertos incluyen la
incontinencia urinaria y fecal, las fístulas cutáneo intestinales y vésico-intestinales, la enuresis, la encopresis, el
uso de catéteres urinarios y las infecciones relacionadas
con su uso (no el resto de infecciones urinarias que son
abordadas por el Grupo de enfermedades renales), los
trastornos miccionales de origen neurológico, los prolapsos rectales y vaginales. Ha realizado revisiones sobre
distintos tratamientos y técnicas quirúrgicas en la incontinencia urinaria femenina (colporrafia anterior, suspensión del cuello vesical con agujas, colposuspensión laparoscópica, sling suburetral. inyecciones periuretrales,
ejercicios del suelo pélvico estrógenos, conos vaginales),
sobre los distintos tratamientos de la enuresis (desmopresina, antidepresivos tricíclicos, otros fármacos, terapias de comportamiento o sistemas de alarma)6.
El Grupo Cochrane de Enfermedades Renales: Centrado
sobre todo en enfermedades nefrológicas como: la insuficiencia renal aguda y crónica, la diálisis peritoneal y
la hemodiálisis, las enfermedades glomerulares y la hipertensión renovascular, cubre también otras patologías y temas urológicos o nefro-urológicos como: el trasplante renal, las infecciones urinarias y la nefrolitiasis.
Ha publicado hasta el momento algunas revisiones
sobre el tratamiento y la prevención de las infecciones
urinarias en niños y adultos7.
El Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad: Más orientado a trastornos ginecológicos incluye
también el estudio de la subfertilidad, así como revisiones sobre el papel de la cirugía o embolización del varicocele en varones subfértiles o sobre las técnicas quirúrgicas para la recuperación de espermatozoides para
ICSI en azoospermia8.
Otros grupos no directamente relacionados con la
especialidad pueden incluir revisiones de interés para el
urólogo como las revisiones del Grupo Cochrane de
Dolor, Apoyo y Curas Paliativas sobre la dipirona en el
tratamiento del dolor cólico renal agudo o sobre la radioterapia o los bifosfonatos en el tratamiento del dolor
por metástasis óseas9.
Además de la elaboración de revisiones sistemáticas, la Colaboración Cochrane aporta, a la medicina en
general y a la Urología en particular, una excepcional
herramienta de información como es el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane
Central Controlled Trials Register-CCTR), que permite localizar todos los ensayos clínicos controlados sobre
cualquier tema de interés.
CONCLUSIONES
La Biblioteca Cochrane es una excelente herramienta
para la búsqueda de información. Permite localizar
tanto estudios primarios, ensayos clínicos controlados,
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
a través de su Registro Central Cochrane de Ensayos
Clínicos, como secundarios, revisiones sistemáticas
elaboradas por la Colaboración Cochrane y por otras
instituciones.
Los trabajos de la Colaboración Cochrane en el
campo de la Urología, existentes hasta el momento,
aportan ya abundante información, resumida y sistematizada sobre el tratamiento de distintas patologías
con elevada prevalencia, como la hiperplasia prostática
benigna, el cáncer de próstata, la incontinencia urinaria
o las infecciones urinarias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cochrane Al.,: 1931-1971: A critical review, with particular
reference to the medical profession. En: Medicines for the
year 2000. London: Office of Health Economics, 1979, 1-11.
2. Tríptico de difusión de la Colaboración Cochrane.
http://www.cochrane.es/Download.
3. Red Cochrane Iberoamericana.
http://www.cochrane.es/Castellano/CC_Resumen.
4. Clarke, M.; Oxman, AD, editores. Cochrane Reviewers’
Handbook 4.1 [updated June 2000]. En: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Versión 4. 1. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000. Manual de Revisores (versión española de “Cochrane Reviewers’ Handbook”) [actualización de Junio 2000]. Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano: 2001.
5. Cochrane Prostatic Diseases and Urologic Cancers
Group. Abstracts of Cochrane Reviews. The Cochrane Library Issue 4, 2004.
6. Cochrane Incontinence Group. Abstracts of Cochrane
Reviews. The Cochrane Reviews. The Cochrane Library
Issue 4, 2004.
7. Cochrane Renal Group. Abstracts of Cochrane Reviews.
The Cochrane Library Issue 4, 2004.
8. Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group.
Abstracts of Cochrane Reviews. The Cochrane Library
Issue 4, 2004
9. Cochrane Pain, Palliative Care and Supportive Care
Group. Abstracts of Cochrane Reviews. The Cochrane Library Issue 4, 2004.
145
EDITORIAL
EDITORIAL
¿Qué necesitan los pacientes de su médico? (II)
Confidencialidad y confiabilidad
What do the patients need from their physician? (II)
Confidentiality and reliability
Dr. Luis Allegro*
“El verdadero trabajo de un médico no es el que realiza en los centros de
salud, ni en las clínicas públicas, ni en los quirófanos, ni en los laboratorios de los hospitales. Todo ello forma parte de la Medicina, pero el verdadero ejercicio de la profesión tiene lugar cuando en la intimidad de la
sala de consulta o en la habitación del paciente, la persona enferma
pide consejo a un médico de su confianza. En eso consiste la consulta al médico y todas las demás cosas se derivan de esa función.”
Spence, J.: The need for understanding the individual as part of the
training and function of doctors and nurses. London, Oxford University
Press, 1960)
(Los destacados son míos.)
Esto se refiere lo que conocemos como confidencialidad.
La confidencialidad viene de confidencia, y ésta su vez viene de confianza, de revelación secreta. Se llama confidencial a lo que se hace o se dice con confianza, o con
seguridad recíproca entre dos o más personas. Confidente es la persona a quien otro
fía sus secretos o le encarga la ejecución de cosas reservadas.
Veamos lo que dice el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, XIX Edición. Confidencia: (del latín, confidentia) F. Revelación secreta, noticia
reservada. Confidencial: (de confidencia) Se hace o se dice tener confianza o seguridad recíproca entre dos o más personas. Confidente: (del latín confidens, confiar) Fiel,
seguro, de confianza. Persona a quien otra fía sus secretos o le encarga la ejecución de
cosas reservadas.
El tema se refiere especialmente a la “depositación” de la confianza que el paciente
hace en su médico, en una relación de mutua fidelidad. Fidelidad es lealtad y observancia de la fe, que uno debe a otro. Fiel significa que guarda fe. Confianza es esperanza firme que se tiene de una persona. En este caso es la esperanza que el paciente
deposita en su médico.
LA DEPOSITACIÓN: TEORÍA DE LA DEPOSITACIÓN
* Presidente de la Sociedad de
Ética en Medicina (Asociación
Médica Argentina)
146
En psicopatología se estudia la teoría de la “depositación”. En ella se considera la existencia de tres entidades: 1) el depositante; 2) el depositario; 3) lo depositado. El depositante se refiere a la persona que hace la depositación: en nuestro caso, es el paciente. El depositario es el médico que recibe lo depositado. Lo depositado es la confianza. El conjunto constituye un sistema.
Este sistema funciona como si fuera un banco de dinero. El depositante es el cliente, el depositario es el
banco y lo depositado es el dinero. La confianza es la
que se deposita junto con el dinero, y es la que da base
de sustentación al funcionamiento de esta institución.
Si la institución bancaria defrauda la confianza depositada y no devuelve el dinero, entonces pierde credibilidad, pierde a sus clientes y termina por quebrar. El destino de lo depositado y del depositante depende de la
“responsabilidad”, (capacidad de responder) del depositario (banco). Todos conocemos cuáles fueron las consecuencias por las que se pasó, en nuestro país, con los
depósitos bancarios, en la reciente crisis económica.
DEPOSITACIÓN Y REGRESIÓN
Aplicado a nuestro caso, el depositario es el médico. En
el acto médico se dan fenómenos emocionales y afectivos muy importantes. El enfermo que ha perdido su
equilibrio biológico y/o psíquico, es invadido por la ansiedad. La enfermedad le ocasiona sufrimiento e impotencia. El paciente llega a la consulta, con miedo y con
la incertidumbre que le provoca el desconocimiento del
mal que lo aqueja. Miedo, ansiedad e incertidumbre
producen reacciones psico-emocionales que se traducen en un fenómeno muy estudiado en psicopatología:
la regresión. Esta es una reacción psíquica y lleva a que
el enfermo –acosado por su imaginación que le puebla
la mente de peligros fantasmales– llegue a la consulta
en malas condiciones emocionales. Así, minorizado, se
torna proclive a aceptar cualquier cosa que le devuelva
la tranquilidad.
El fenómeno psíquico de la regresión es una virtualidad, es un “como si” que significa un “retroceder” a etapas anteriores de la evolución personal, especialmente a
la infancia. Cuanto mayor es el peligro que está implícito –y que excita a la imaginación-, mayor será la regresión producida y por lo tanto, más infantil será el
nivel evolutivo promovido por el retroceso. Por causa
de su regresión, un adulto de 50 años puede reactivar y
revivir emociones y afectos propios de su primera infancia. Así a pesar de sus 50 años “cronológicos”, se expresará con emociones infantiles, naturales de los dos o
tres años de edad evolutiva. Esto brinda un marco en el
cual las reacciones psico-emocionales posibilitan que se
actualicen las vivencias que ese paciente experimentó
de niño frente a su madre y a su padre. El psicoanálisis
ha estudiado el concepto de “holding” que se refiere a la
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
continencia emocional que brindan los brazos de la
madre dando un sostén lleno de ternura a su bebé. Este
sostén y esta ternura invaden de calidez afectiva a la infantil persona y la calman de las ansiedades de desvalimiento (y a veces, de muerte) que son propias de esos
primitivos momentos del ser humano. En la adultez, el
enfermo repite estas emociones frente al sufrimiento
provocado por su enfermedad cuanto busca al médico
en procura de una solución. Aquí está el primer acto
médico: recibir las ansiedades de desvalimiento del paciente y hacerse depositario de las mismas.
UNA DOBLE DEPOSITACIÓN
Cuando una situación es similar a otra, puede adquirir
la función emocional de una metáfora. En este sentido,
el médico establece un vínculo con el paciente que implica una metáfora de la relación primitiva que el niño
estableció con su madre o con su padre. En esta relación, las características del vínculo materno son de cálida ternura y las del vínculo paterno son de firmeza y seguridad en la continencia.
Cálida ternura y sólida firmeza deben constituir las
cualidades que el médico debe poner en el vínculo con
su paciente. Pero es importante tener presente que las
imágenes revividas inconscientemente del padre, de la
madre –o de sus sustitutos- poseen un mágico poder
que reactiva el sentimiento y el deseo de esperar soluciones llenas de omnipotencia. Para el niño, los padres
que le dieron la vida, son omnipotentes. La omnipotencia y la idealización llenan siempre las expectativas
del que sufre. Para el enfermo el médico adquiere esos
poderes de omnipotencia: es como un dios que le
puede devolver la salud y la vida.
Esto es lo que el paciente deposita masivamente en
toda la relación terapéutica. En esa relación de confidencialidad.
A su vez, el médico también hace una fuerte depositación en su paciente. Deposita su esperanza y su
deseo de que su accionar profesional sea exitoso. Pero
es más todavía: también deposita, en forma condensada e inconsciente, todas las situaciones, los estímulos,
las esperanzas, los esfuerzos, los gustos y los disgustos
que vivió y que tuvo que pasar en los largos años de su
carrera, en todo lo que le llevó y le costó lograr la capacitación y la formación necesarias para ser médico.
Ésta es una “doble depositación” –cruzada y recíproca– de confianza y de esperanza.
147
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Tratamiento ganglionar en el cáncer de pene
Adenophaties treatment on penis cancer
Dres. Ambrosetti, F.*;
Macias, F.;
López, F.;
Marottoli, N.;
Mecca, R.
Objetivos: El presente trabajo tiene como objetivo revisar los resultados, evolución y pronóstico de
las linfadenectomías en el cáncer de pene.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en los últimos 18 años, durante el periodo de junio de 1986 a febrero del 2005, de 42 pacientes que se presentaron en nuestro Servicio
con cáncer del pene.
Se evaluó el tipo histológico, lesiones pre-malignas relacionadas, adenopatías al momento del diagnóstico, durante el seguimiento y evolución de acuerdo con el protocolo establecido por el Servicio.
Se realizaron 39 amputaciones y 3 postectomías, de los cuales 92,8% fueron carcinoma epidermoide. La patología predisponerte es la fimosis en un 90% y en dos casos estuvo asociada con HPV.
Cuatro presentaron metástasis a distancia al ingreso, con una mortalidad global de la enfermedad del 29%.
Resultados: Se realizaron 22 linfadenectomías, 9 ilioinguinales bilaterales 6 unilaterales y 7 inguinales bilaterales. Los pacientes con ganglios ilíacos positivos tienen progresión de la patología,
y el grupo con ganglios inguinales negativos evolucionan sin enfermedad, la morbilidad del procedimiento es del 80%.
Conclusiones: Por las características socioculturales de los pacientes, el difícil seguimiento y control establecimos este protocolo de linfadenectomía en los tumores infiltrantes sin evidencia o sospecha de metástasis.
P A L A B R A S C L AV E : Linfadenectomía; Cáncer; Pene.
Servicio de Urología. Hospital
Escuela José F. de San Martín.
Corrientes. Argentina
* Jefe Servicio de Urología Hospital
Escuela José F. de San Martín
E-mail:
[email protected]
Tel.: 03783 430113 - 420696 421361 / 0378315526296
Dirección: Rivadavia 1250
148
Purpose: The objetive of this paper is to revised results, evolution and pronogsis of the linphadenectomies in penis cancer.
Materials and Methods: A retrospective study was done the last 18 years, during the period of June
1986 to February 2005. There were presented 42 patients in our service with penis cancer.
It was evaluated histological type, premalignant injury related adenophaty at the moment of the
diagnosis, during the follow up and evolution according to the protocol stablished by the service.
There were performed 39 amputation and 3 postectomies of which 92,8% were epidermoid carcinoma. The predisponent pathology was phimosis in 90% and two cases were associated witch HPV.
Four of it shown a long distance metastases at the begining, with a global mortality of the 29%.
Results: There were carried cut 22 lymphadenectomies, 9 ilioinguinal bilateral 6 one side and 7 bilateral inguinal. Patients with positive iliacal ganglio had progression of the pathology and there
were a group with negative iliacal ganglio witch continuos without illness the comorbidity of the
procedure is 80%.
Conclusions: Due to social cultural caractheristic of the patients, the difficulty of the follow up and
control it was decided this protocol of lymphadenectomy in infiltratives tumors without any evidency or suspecting metastasis.
K E Y W O R D S : Lymphadenectomy; Cancer; Penis.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pene es una enfermedad rara en países desarrollados en contraste con lo que ocurre en África y
América del sur que representan el 10% de las patologías neoplásicas.1
Nuestra región mantiene una alta incidencia en
cáncer del pene, ocupando el tercer lugar dentro de los
urológicos. Relacionada con una población socioeconómica carenciada y de bajo nivel cultural de zonas rurales o suburbanas. Son escasos los pacientes con diagnósticos de lesiones preneoplásicas o carcinoma in-situ,
pero todos tienen una patología predisponerte como es
la fimosis, que condiciona una inflamación crónica evolutiva. El 90% consultó con una lesión localmente avanzada y el 5% con compromiso ganglionar.
El drenaje linfático del pene a la región inguinal,
constituye un eslabón importante en el diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
El carcinoma de células escamosas es potencialmente curable si se practica linfadenectomía regional, el
procedimiento ha sido asociado con una incidencia significativa de morbilidad.2,3,4, 5
Este trabajo tiene el objetivo de analizar los resultados obtenidos con las linfadenectomias inguinales o
ilioinguinales en el tratamiento del cáncer del pene, siguiendo el protocolo establecido en el Servicio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluaron 42 pacientes en el Servicio de Urología,
durante el período junio 1986 a febrero del 2005, que
ingresaron con diagnóstico de cáncer de pene. Todos
fueron evaluados con estudios de rutina, hepatograma,
RX de tórax, biopsia del tumor y semiología de los ganglios inguinales. La TAC de abdomen y pelvis se indicó en los estadios avanzados.
Se estadificó de acuerdo con el TNM y la anatomía
patológica con la clasificación de Broders.
El tratamiento del tumor fue la amputación parcial,
total con meato perineal o circuncisión seguida de tratamiento antibiótico y posterior reevaluación ganglionar a los 30 días (Cuadro 1).
Linfadenectomía inguinal bilateral en los tumores
Pacientes
42
Amputación
parcial
Amputación
total
Circuncisión
20
19
3
Cuadro 1.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
infiltrantes con ganglios normales sin evidencia de neoplasia.
Linfadenectomía ilioinguinal bilateral cuando los
ganglios eran sospechosos o ulcerados a piel de inicio y
unilateral en los casos de aparición tardía.
La quimioterapia se indicó como neoadyuvancia en
los pacientes con estadios ganglionares avanzados o
adyuvancia post-toilette ganglionar seguidos de radioterapia.
La enfermedad metastásica va a quimioterapia inicial y toilette loco-regional.
Control clínico trimestral del los pacientes no linfadenectomizados y de los operados a fin de detectar crecimiento ganglionar o recidivas.
RESULTADOS
De los 42 pacientes tratados encontramos 39 con carcinoma epidermoide, de éstos 37 eran infiltrantes y dos
estaban asociados con HPV. Dos pacientes fueron carcinomas verrugosos, uno in situ, tres pacientes presentaron metástasis a distancia, cuatro continúan con control clínico y nueve pacientes no tienen seguimiento
después del tratamiento local (Cuadros 2 y 3).
Pacientes
Carcinoma
epidermoide
Verrugoso
In-situ
42
39
2
1
Cuadro 2. Anatomía patológica
Pacientes
Linfadenectomías
realizadas
9
Ilioinguinal bilateral
6
Ilioinguinal unilateral
7
Inguinales bilaterales
Linfadenectomías
no realizadas
2
Ca. verrugoso
1
In situ
4
En control clínico
4
MTTS
9
Sin control
Total: 42
22
20
Cuadro 3.
149
Se realizaron nueve linfadenectomías ilioinguinales
bilaterales. Cinco presentaron recidiva local antes de los
6 meses continuando con quimioterapia cuatro de
éstos, y 3 con radioterapia. Seis fallecieron por progresión de la enfermedad antes del año, dos tienen seguimiento durante 10 años libre de tumor y en uno de los
casos se desconoce la evolución (Cuadro 4).
Pacientes
Estadio
Ganglios
Nº
Prequirúrgico inguinales
Ganglios
ilíacos
Evolución
1
T4 N3 M0
(+)
(-)
Desconocido
2
T3 N3 M0
(+)
(+)
óbito
3
T3 N3 M0
(+)
(+)
óbito
4
T3 N3 M0
(+)
(+)
óbito
5
T4 N3 M0
(+)
(+)
óbito
6
T3 N3 M0
(+)
(+)
óbito
7
T3 N1 M0
(-)
(-)
Buena *1
8
T4 N3 M0
(+)
(+)
óbito
9
T3 N3 M0
(+)
(-)
Buena
Cuadro 4. Linfadenectomía ilioinguinal bilateral.
* 1 previa quimioterapia
Pacientes
Nº
Estadio
Prequirúrgico
Ganglios
Inguinales
Evolución
1
T2 N0 M0
(-)
Buena
2
T3 N0 M0
(-)
Buena
3
T3 N0 M0
(-)
Buena
4
T3 N0 M0
(-)
Buena
5
T3 N0 M0
(-)
Buena
6
T3 N0 M0
(-)
Buena
7
T3 N0 M0
(-)
Buena
Cuadro 6. Linfadenectomías inguinales bilaterales.
Cuatro pacientes recibieron tratamiento quimioterápico inicialmente por presentar metástasis a distancia,
al momento de la consulta (pulmón, columna e hígado).
No tuvimos mortalidad asociada con el procedimiento quirúrgico, pero una morbilidad del 80% por
necrosis de los bordes, dehiscencia o infección de la
herida quirúrgica.
El linfedema es mínimo en los inguinales y marcado en los ilioinguinales.
DISCUSIÓN
De los seis pacientes con linfadenectomía ilioinguinal unilateral, tres pacientes recidivaron localmente y fallecieron por progresión de la enfermedad, de éstos uno
con ilíacos negativos. La buena evolución de los otros
tres es con ganglios iliacos negativos (Cuadro 5).
Pacientes
Estadio
Nº
Prequirúrgico
Ganglios Ganglios
Inguinales Ilíacos
Evolución
1
T3 N3 M0
(+)
(-)
Buena
2
T3 N3 M0
(+)
(-)
óbito
3
T3 N3 M0
(+)
(+)
óbito
4
T3 N3 M0
(+)
(-)
Buena
5
T3 N3 M0
(+)
(+)
óbito
6
T3 N3 M0
(+)
(-)
Buena*
Cuadro Nº 5. Linfadenectomía ilioinguinal unilateral.*Uno tiene seguimiento a doce años libre de cáncer.
Se realizaron siete linfadenectomías inguinales bilaterales sin sospecha de tumor, las siete fueron negativos
para metástasis, y siguen en control (Cuadro 6).
150
Después de analizar los resultados observamos que el
cáncer de pene continúa siendo un problema en nuestra región, porque no se modifica su incidencia anual en
nuestro Servicio con una mortalidad elevada.
Mundialmente las estadísticas en los cánceres de pene
dice que son epidermoides infiltrantes en un 95% de los
casos, lo cual coincide con la información recogida.6,7
La patología se desarrolla inicialmente en glande en
un 48%, prepucio 25%, glande y prepucio 9% y eje del
pene 2%.13
La fimosis es la lesión predisponente más frecuente
de esta enfermedad, encontramos sólo dos casos asociados con HPV en los informes patológicos, no se
descarta una mayor incidencia, ya que no se realizó estudio retrospectivo en los tacos histológicos.22
El tratamiento local siempre es una amputación
parcial o total. Tenemos escasas lesiones preneoplásicas
y no se indicaron tratamientos tópicos o radioterapia
sobre el tumor local, porque están asociados a persistencia o alta recidiva del tumor.8
Nuestra casuística revela que el 90% se presenta con
tumor infiltrante, por lo cual 39 de 42 pacientes fueron
a la amputación parcial o total para control local del
tumor.
Los que presentan adenopatías, siguen el protocolo
de estatificación y linfadenectomía.
La discusión se presenta con los pacientes con una
región inguinal normal donde la posibilidad de micrometástasis es del 25 al 30%.9
Las adenopatías en el momento del examen físico
no indican presencia tumoral, ya que el 50% se debe a
inflamaciones secundarias, de aquí el protocolo de tratamiento antibiótico después de la amputación y la reevaluación ganglionar a los 10 o 15 días.14
La evaluación clínica, la extirpación del ganglio centinela, la TAC, la linfografía, y la citología mediante
PAF, no son métodos confiables para detectar la extensión ganglionar inguinal de la enfermedad en los pacientes N0 por su frecuente cantidad de resultados falsos negativos.15,16,17,18,19
La marcación con tecnecio 99 y el uso de gamma
probe en la detección del ganglio centinela son sensibles en un 78% y tiene una especificidad de un 98% en
la detección de enfermedad metastásica ganglionar.20
Dado que no contamos en nuestro medio con esta
tecnología procedemos a la linfadenectomía inguinal
superficial y profunda. No se realiza biopsia por congelación en el momento y si hay positividad se realiza en
un segundo tiempo los ganglios ilíacos del lado comprometido.17,21
Hay que tener en cuenta que los protocolos con detección de ganglio centinela, exige un control bimestral
estricto.24
La sobrevida de estos pacientes supera el 90% y
puede descender a un 30% en la linfadenectomías diferidas, que se presentan con enfermedad ganglionar
avanzada.17
Los siete pacientes con linfadenectomía inguinal
fueron negativos, con una sobrevida del 100%. La ausencia de ganglios positivos de este grupo contrasta con
la bibliografía consultada donde se menciona hasta un
25% o 30% de positivos, aunque la casuística es baja,
todos los casos fueron carcinoma epidermoides bien diferenciados e infiltrantes.
¿Se trata de una sobreindicación terapéutica?
¿Tenemos que valernos de otros marcadores pronósticos,
como una histología moderada o poco diferenciada?
El temor a perder el seguimiento clínico lleva a esta indicación en nuestro medio en el grupo de ganglios clínicamente
no sospechosos.
El trabajo de Lont y col. conforma un protocolo de
observación ganglionar y un protocolo de detección del
ganglio centinela, donde este último mejora la sobrevida en un 91% en 3 años con respecto al anterior que es
de un 79%.24 Los pacientes que presentan un estadio
ganglionar avanzado N3, ulcerados a piel tienen mala
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005
evolución, por la positividad de los ganglios ilíacos que
se interpreta como enfermedad avanzada como se dio
en ocho pacientes de nuestra casuística, que fallecieron
antes de los 6 meses por recidiva ilioinguinal, por lo
cual la linfadenectomía ilioinguinal en este grupo no
controla la enfermedad y tiene indicación como toilette asociados con la QT y RAD. Evolución similar hace
referencia el trabajo de Lopes y col. sobre el compromiso
de los ganglios ilíacos, donde tienen mejor pronóstico
aquellos que tienen un ganglio positivo.23
Los pacientes con ilíacos negativos evolucionan
bien, sin evidencia de enfermedad.10,11,12 La morbilidad
de la cirugía puede controlarse localmente y la complicación alejada más frecuente es el linfedema con sus
complicaciones. La mortalidad total por la enfermedad
es del 29%.
CONCLUSIÓN
En el cáncer del pene la cirugía del tumor con buenos
márgenes de resección es el tratamiento de elección seguida de linfadenectomías inguinales en los N0, N1
que se realizan con fines curativos. La positividad de
este grupo es mayor en los casos que son infiltrantes y
grados II, III y IV de Broders. Si se disponen de los medios diagnósticos, podrían según un protocolo de detección del ganglio centinela, gamma probe y patten
blue, con evolución y pronóstico similar a la linfadenectomía inicial. La linfadenectomía ilioinguinal es el
tratamiento en los N2, N3 donde se reduce la gran
masa tumoral, seguida de quimioterapia y radioterapia
adyuvantes. Los ilíacos positivos evolucionan con progresión de la enfermedad y óbito.
El cáncer de pene es una patología de alta incidencia,
de consulta tardía y alta mortalidad en nuestro medio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gloeckler-Ries, L. A., Hankey, B. F. y Edwards, B. K.:
Cancer Statistics Review. Bethesda: National Institute of
Health, 1990.
2. Horenblas, S. y van Tinteren, H.: Squamous cell carcinoma of the penis. Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes, and metastasis classification system.
J Urol, 151: 1239, 1994.
3. Horenblas, S., van Tinteren, H., Delemarre, J. F. y col.:
Squamous cell carcinoma of the penis. Treatment of the
regional nodes. J Urol, 149: 492, 1993.
4. Johnson, D. E. y Lo, R. K.: Complications of groin dissection in penile cancer: Experience with 101 lymphadenectomies. Urology, 24: 314, 1984.
5. Skinner, D. G., Leadbetter, W. F. y Kelley, S. B.: The surgical management of squamous cell carcinoma of the
penis. J Urol, 107: 273, 1972.
151
6. Harold, J.; Hoppmann y Elwin E. Fraley: Squamous cell
carcinoma of the penis. J. of Urol, 120: 393, 1978.
7. Ultrasound in squamous cell carcinoma of the penis.
Urology - may 1994 vol 43 n°5.
8. Tumor of de penis. Urology-Campbell 1985.
9. Penile cancer. Cancer-October 1 1986.
10. W. Scott McDougal, Fred K. Kirchner, Jr., Robert H. Edwards y Linza T. Killion: Treatment of carcinoma of the
penis: the case for linphadenectomy. J. of Urol, 136: 38, 1986.
11. Inguinal linphadenectomy and primary groin reconstruction using rectus abdominalis. Urology, 1994 vol 44
n° 4.
12. Penile cancer chemotherapy: twelve years experience al
urology. 1993 vol 42 N°5.
13. Burgers JK, Badalament RA, Drago JR. Penile cancer.
Clinical presentation, diagnosis, and staging. Urol Clin
North Am 1992; 19: 247-256.
14. Stadler WM, Elweil CM, Jones WG.: Penile Cancer.
Section VII, Comprehensive Textbook of Genitourinary
Oncology. Williams & Wilkins, A W. Company. 1996, p
1097-1113.
15. Parra R. Accurate staging of carcinoma of the penis in
men with non palpable inguinal lymph nodes by modified inguinal lymphadenectomy. J Urol 1996; 155: 560.
16. Ornellas A, Correa Seixas A, De Moraes J.: Análisis of
200 lymphadenectomies in patients with penile carcinoma. J Urol 1991; 146: 330.
17. MC Dougal S.: Carcinoma of the penis: Improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion of the primary lesion. J. of Urol 1995; 154: 1364.
152
18. Horenblas S, Van Tinteren H, Delemane J, Moonen L,
Lustig V, Krogn R.: Squamous cell carcinoma of the
penis: accuracy of tumor nodes and metastasis classification system and rol of lymphangiography, computerized
tomography scan and fine needle aspiration cytology. J. of
Urol 1991; 146: 1279.
19. Pettaway C, Pisters L, Dinney C, Jurarbal F, Swanson D,
Von Eschenbach A, Ayala A.: Sentinel lymph node dissection for penile carcinoma: The M.D. Anderson cancer
center experience. J. of Urol 1995; 154: 1999. Urology. Seventh edition. Philadelphia. WB Saunders 1998: 3395401.
20. Tanis P, Lont A, Meinhardt W, Valdes Olmos R, Nieweg
O, Horenblas S.: Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer: reliability of a staging technique. J. of Urol
2002; 168: 76,1618.
21. Bevan-Thomas R, Slaton J, Pettaway C. Contemporary
morbidity from lymphadenectomy for penile squamous
cell carcinoma: The M.D. Anderson cancer center experience. J. of Urol 2002; 167: 1638.
22. Severson J, Evans TY, Lee P. Human papillomavirus infections: epidemiology, pathogenesis and therapy. J Cutan
Med Surg 2001; 5: 43-60.
23. A. Lopes, A.L.R. Bezerra, S.V. Serrano y G.S. Hidalgo:
Iliac nodal metastases from carcinoma of the penis treated surgically. BJU International (2000), 86, 690-693.
24. A. P. Lont, S. Horenblas, P. J. Tanis, M. P. W. Gallee, H.
Van Tintere y O. E. Nieweg: Management of Clinically
node negative penile carcinoma: improved survival after
the introduction of dynamic sentinel node biopsy. J. of
Urol 2003; 170, 783-786.
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Modificaciones del PSA con licopenos de la dieta y
suplementados
PSA modifications with lycopene diet and lycopene
supplementation
Dres López Laur, J. D.;
López Fontana, C.
Objetivos: Describir la historia alimentaria y la composición corporal de pacientes con alto riesgo
de padecer cáncer de próstata (CAP) y observar la influencia de la suplementación con licopeno
sobre el PSA de la misma población.
Material y Métodos: Fueron seleccionados 20 hombres entre 50 y 80 años con alto riesgo de CAP
(PSA entre 4-10ng/ml con reiteradas biopsias prostáticas negativas, PIN de alto grado y/o antecedentes familiares de CAP). El estudio consistió en una consulta médica al iniciar y otra al finalizar
la suplementación con 300 mg de licopeno, en las cuales se realizó tacto rectal, dosaje de PSA,
ecografía transrectal y biopsia ecodirigida de próstata; y una entrevista nutricional donde se efectuaron una historia alimentaria detallada y diferentes mediciones antropométricas.
Resultados: El IMC promedio fue de 28,91 Kg/m2. Los voluntarios mostraron un elevado consumo
de calorías y la distribución de macronutrientes fue de 50% carbohidratos, 20% proteínas, 30%
grasas. El consumo de grasas saturadas fue mayor y de ácidos grasos ω3 fue menor a las recomendaciones para la población en general. El valor de PSA disminuyó un promedio de 39,11% en
todos los casos tras la suplementación.
Conclusión: Una alimentación saludable se asocia a una menor presencia de CAP y la suplementación con licopeno reduce el PSA en pacientes con alto riesgo de CAP.
P A L A B R A S C L AV E : Licopenos; PSA; Dieta; Cáncer de próstata.
Cátedra de Urología FCM UN Cuyo y
Cátedra de Dietoterapia del adulto.
Facultad Nutrición. Juan A. Maza.
Arístides Villanueva 234.
Mendoza 5500, Argentina.
[email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Objective: To describe a male population with high risk of prostate cancer (CAP) according to their
food intake and body composition, and to observe the influence of the supplementation with lycopene over the PSA of the same volunteers.
Material and methods: A sample of 20 men from 50 to 80 years old with high risk of CAP was selected for the study. The research included an initial and final clinical day in which a digital rectal
examination, a PSA dosaje, a transrectal ultrasound and a biopsy were carried out, a nutritional
interview where a detailed dietary history and anthropometric measurements were done, and a
supplementation with 300 mg lycopene during 18 months.
Results: The group of volunteers showed a mean BMI of 28,91kg/m2. The energy intake was elevated and the macronutrient distribution was 50% carbohydrates, 20% protein, 30% lipids. The
saturated fat intake was over the recommendations for the general population while the fatty acids
ω3 intake was lower. A reduction of the PSA of 39.11% was observed after the supplementation.
Conclusion: A healthy food intake was associated to a low CAP risk and the supplementation with
lycopene reduce the PSA in patients with high risk of CAP.
K E Y W O R D S : Lycopene; PSA; Diet; Prostate cancer.
153
HIPÓTESIS
Metodología
“La suplementación con licopeno reduce el PSA en
pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de próstata”
Examen clínico
• Tacto rectal
• Dosaje de Antígeno Prostático Específico (Total,
libre y su relación): se utilizó el método Abbott.
• Ecografia transrectal y biopsia de próstata ecodirigida: se utiliza vía transrectal con un transductor de
7,5 mherz.
OBJETIVOS
• Describir la historia alimentaria, especialmente de
grasas y licopeno, y la composición corporal de los
sujetos con alto riesgo de padecer CaP.
• Observar la influencia de una suplementación con
licopeno sobre el PSA en pacientes de alto riesgo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población
El estudio se realizó en el Centro de Investigaciones
Urológicas de la Provincia de Mendoza, Argentina. Se
utilizó como población 20 individuos elegidos al azar
que consultaron por primera vez a los Urólogos de la
institución. Los voluntarios fueron seleccionados teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión y
exclusión:
Criterios de inclusión
• Sujetos mayores de 50 años
• Sujetos con nódulos prostáticos
• PSA mayor de 4 ng/ml.
• Antecedentes familiares de CaP
• Tacto rectal sospechoso
• Individuos con PIN (neoplasia intraepitelial de
próstata)
• Hombres con biopsias reiteradas negativas y PSA
elevado: 12 tomas en cada muestra con un mínimo
de 3 biopsias separadas por intervalo de 60 días
• Individuos con hiperplasias atípicas de próstata (de
células basales, PIN,hiperplasia cribiforme, microacinosas, etc)
Criterios de exclusión
• Sujetos mayores de 80 años de edad.
• Individuos con próstata mayor de 50 gramos.
• Sujetos con otro tipo de tumores urológicos asociados.
• Trastornos hemorragíparos
• Individuos con sonda vesical a permanencia.
• Individuos con cáncer prostático antiguo.
• Sujetos con enfermedades crónicas como insuficiencia renal, hepática o respiratoria.
154
Antropometría
A todos los voluntarios se les tomaron medidas antropométricas debidamente estandarizadas de peso y talla.
Se utilizó para evaluar el estado nutricional el Índice de
Masa Corporal (IMC).
• Peso.
• Talla: es la medición más comúnmente usada para
determinar el peso ideal.
• Indice de Masa Corporal: explica las diferencias en
la composición corporal al definir el nivel de adiposidad, con base en la relación entre peso y talla. La
puntuación es la siguiente: 20 a 25 normal; 25 a
29,9 obesidad grado I; 30 a 40 obesidad grado II y
más de 40 obesidad grado III.
Evaluación de la historia alimentaria
• Recordatorio de 24 horas: recaba información de los
alimentos ingeridos en las últimas 24 horas.
• Frecuencia de consumo: es una lista de alimentos o
grupos de alimentos en la cual se establece la cantidad y la frecuencia con que éstos son consumidos.
Diseño
Consulta médica inicial
Los voluntarios fueron sometidos a un exhaustivo control médico por un Urólogo, donde se realizó tacto rectal, se indicó dosaje de PSA, ecografía transrectal y
biopsia de próstata ecodirigida. Al finalizar la consulta,
se suplementó a los sujetos con 300 mg de licopeno al
0,5% 1 vez por día.
Consulta nutricional
Los pacientes con alto riesgo asistieron a una consulta
nutricional donde se evaluó la antropometría y la historia dietética.
Consulta médica final
Los voluntarios fueron citados para un nuevo control
médico por el Urólogo, donde se realizó tacto rectal,
dosaje de PSA, ecografía transrectal y biopsia de próstata ecodirigida.
Analisis estadístico
Los datos obtenidos se volcaron en una hoja de cálculos de composición química de los alimentos, especialmente diseñada para este estudio. Mediante este análisis, se obtuvo el consumo estimativo de calorias/día, hidratos de carbono, proteínas, grasas totales, grasas saturadas, grasas monoinsaturadas, grasas poliinsaturadas, ácido linolénico, ácido eicosapentanoico y docosahexanoico, vitamina E, vitamina C, selenio, vitamina A,
retinol, betacarotenos, licopeno y vitamina D.
Se calcularon promedios y desviaciones estándares
de todos los parámetros. Se compararon promedios
mediante ANOVA y cuando existía diferencia significativa, se aplicó Post Hoc para identificar al grupo diferente. Se estableció la significancia estadística con un
p < 0,005.
Variable
Media
DS
Valor calórico total (kcal/día)
2020
412
251,54
51,31
Carbohidratos (%)
50
8
Proteínas (Grs/día)
99,39
30,48
20
3
68,5
22,15
30
6
Carbohidratos (Grs/día)
Proteínas (%)
Lípidos totales (Grs/día)
Lípidos totales (%)
Tabla 2. Consumo de macronutrientes de los sujetos con alto riesgo
Grasas
RESULTADOS
Descripción de la composición corporal e historia
alimentaria
La edad promedio de los voluntarios es de 65 años. En
cuanto al nivel socioeconómico, se trata de individuos
de clase media o alta.
La Tabla 3 muestra la composición lipídica de la dieta
de los sujetos con alto riesgo. El porcentaje de grasas totales es la recomendada para la población en general,
pero la cantidad de grasas saturadas es mayor. La ingesta de ácidos grasos omega 3 (ácido eicosapentanoico
(EPA) y docosahexanoico (DHA)) es pobre en relación con las recomendaciones generales.
Antropometría
En la primera tabla se aprecian el valor promedio del
IMC observándose que los sujetos con alto riesgo presentan un marcado sobrepeso
Variable
Media
DS
Índice de masa corporal
28,91
5,56
Tabla 1. Indice de Masa Corporal de los voluntarios.
Macronutrientes
La Tabla 2 muestra el consumo de los macronutrientes.
Los pacientes con alto riesgo mostraron un consumo
elevado de kilocalorías y la distribución de macronutrientes es similar a la recomendada para la población
en general.
Variable
Media
DS
68,5
22,15
Lípidos totales (%)
30
6
Saturados (Grs/día)
26,13
10
Monoinsaturados (Grs/día)
23,84
7,74
Poliinsaturados (Grs/día)
14,73
7,21
Ác. eicosapentanoico (Grs/día)
0,03
0,02
Ác. docosahexanoico (Grs/día)
0,03
0,02
Lípidos totales (Grs/día)
Tabla 3. Composicion lipídica de la dieta de los sujetos con alto riesgo de padecer Cap.
Micronutrientes
La ingesta de vitaminas y minerales se observa en la
Tabla 4.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
155
Variable
Media
DS
PSA previo
PSA posterior
Vitamina E (mg/día)
13,05
7,72
6,9
3,8
Vitamina C (mg/día)
117,5
69,4
4,5
3,4
Vitamina D (UI)
254
97
7,7
3,5
Vitamina A (RE)
1.310
1.238
9
8,5
Carotenos (RE)
658
397
7,4
5,2
8,4
4,6
Retinol (RE)
651
523
6,6
3,6
1.109
1.207
6,8
5,9
115
27
6,3
1,2
6,65
3,9
6,5
3,5
6,6
5,9
6,3
1,2
6,9
6,1
8,8
6
8,79
5,11
5,12
2,4
7,45
3,62
8,9
5,4
6,6
2,9
Licopeno (µg)
Selenio (µg/día)
Tabla 4. Composición de micronutrientes de la alimentacion de los voluntarios
Influencia de la suplementación con licopeno
En la Figura 1 y en la Tabla 5, se puede observar la influencia de la suplementación con licopeno sobre el
PSA de pacientes de alto riesgo. El PSA disminuyó
muy significativamente en todos los casos (n=16).
Cuatro voluntarios fueron excluidos de este análisis por
no asistir a la segunda consulta y no disponer de los
datos necesarios.
Doce de los 20 sujetos fueron sometidos a una
biopsia posterior con 10 tomas, y luego de un promedio de seguimiento de 18 meses, no se observó ninguna progresión o cambio de estadio tumoral.
El descenso del PSA, se inició entre los 75 y 90
días, siendo efectivo a partir de esta última fecha. El
promedio de descenso varió en forma constante siendo
real en todos los pacientes, desde 1,5 a 3,8 ng/ml.
Figura 1. Influencia de la suplementación con licopeno sobre los valores de PSA P<0,0001
156
Tabla 5. Valores de PSA pre y post-suplementación de licopenos en los
20 pacientes
DISCUSIÓN
Los valores de índice de masa corporal de los voluntarios caen en la categoría de sobrepeso y la bibliografía
existente sólo relaciona este tumor con obesidades
mórbidas (MC>40)*, por lo cual, pueden sugerirse futuros estudios en los que el punto de corte sea un IMC
>25. 1,2,3,4,6
En relación con el consumo de grasas, el porcentaje
de grasas totales ingerido por los voluntarios es la recomendada para la población en general, pero la cantidad
de grasas saturadas es mayor. La ingesta de ácidos grasos
omega 3 (ácido eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA)) es pobre en relación con las recomendaciones generales. Los resultados del presente estudio, al
igual que otros trabajos de investigación13,14,15,16,17, confirman la asociación de alta ingesta de grasa dietaria y
mayor riesgo de cáncer de próstata, debido a que en los
sujetos con cáncer de próstata el antecedente de consumo de grasas es mayor que los sujetos controles.
Además se debe tener en cuenta el criterio del investigador americano William R. Fair respecto de que hay
una marcada inhibición del crecimiento tumoral si la
alimentación contiene 21% o menos de grasas totales23.
En este estudio se encontró que hay mayor riesgo de
cáncer con un consumo de grasas por encima del 21%.
Al igual que en otros trabajos de investigación, en
este estudio, nuevamente se constató la relación positiva
entre el consumo de grasas saturadas y el CaP25,26,27,28.
No obstante, los mecanismos moleculares que subyacen a la asociación grasa dietaria-tumor están todavía
por esclarecerse.
También se observó la relación existente entre el
CaP y el consumo de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. La relación existente vuelve a ser: Mayor
consumo, mayor riesgo.11
Estudios recientes, al igual que este trabajo, han
mostrado una relación inversa entre el consumo de EPA
y DHA y la presencia de cáncer de próstata17,18,19,20.
Los sujetos con alto riesgo de cáncer de próstata presentaron un consumo menor de estos ácidos grasos.
En este análisis, los voluntarios mostraron una ingesta menor de ácido linolénico comparado con las recomendaciones para la población en general; impidiendo hallar una clara asociación entre este ácido graso y el
CaP.29
En cuanto al licopeno, los resultados de este estudio concuerdan con los de Grant y Clinton, respecto de
que los sujetos con una dieta rica en licopeno tienen un
riesgo menor de CaP8,9,10. Estos estudios anteriores
utilizaron, al igual que éste, encuestas de frecuencia alimentaria y mostraron que el licopeno tiene un efecto
inversamente proporcional con el CaP.
El licopeno inhibe el crecimiento celular y además
es importante para la prevención de la ocurrencia y
progresión de la enfermedad. Rao y col., observaron que
pacientes con adenocarcinoma de próstata tienen menores concentraciones de licopeno en sangre y en el tejido prostático que los pacientes control37,38.
El método de preparación podría aumentar la efectividad del licopeno como predictor de riesgo de adenocarcinoma de próstata. La absorción de licopeno
puede variar dependiendo de la forma de procesamiento del tomate y de su consumo junto con alimentos
ricos en grasas. La cocción en aceite, como la salsa de
tomate, podría ser ideal como fuente de licopeno38.
Otros trabajos de investigación no encontraron una
asociación entre la ingesta de tomates y el tumor maligno de próstata.
El licopeno es un carotenoide que emerge como un
elemento importante en la quimioprevención, actuando como un potente antioxidante e inmunomodulador.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Hay un estudio señero de Ansari del 20031 que efectúa una comparación entre pacientes con carcinoma de
próstata avanzado que han recibido licopeno más orquiectomía y otros orquiectomía sola y llegan a la conclusión de que a los 6 meses hubo una significativa reducción del PSA en ambos tratamientos pero más
marcado en los que recibieron dietoterapia con licopeno, del 40 vs el 78% respectivamente. El promedio de
diferencia entre ambos fue de 1,7 ng/ml de reducción
en los tratados con licopeno.
Actuaba, además, disminuyendo el dolor y los síntomas miccionales del tracto urinario inferior.
La acción antitumoral se explica por varios mecanismos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Inhibición de la proliferación celular
Inducción de la diferenciación celular y apoptosis
Antioxidante.
Protector del daño oxidativo del DNA
Potenciación del sistema inmune
Estimulación de la comunicación de las uniones
GAP
A través de estos mecanismos el licopeno controla la proliferación celular y facilita la regresión tumoral. 30,31,32,33
Matlaga y col. mostraron los resultados de la utilización de suplemento de licopeno en un paciente con metástasis de carcinoma hormonorresistente y que redujo
el PSA a valores compatibles con la normalidad, prolongando la supervivencia y reduciendo y en algunos sitios, despareciendo la metástasis ósea.6
Esto sugiere que para el cáncer de próstata es importante el “medio ambiente” físico y celular.
El mecanismo mayor de acción es desempeñar una
acción protectora ante el stress oxidativo tumoral, actuando sobre los radicales libres en forma directa, el
daño de biomoléculas, incluyendo el DNA, proteínas y
lípidos.39
El stress oxidativo ubica su déficit en la glutation
peroxidasa-transferasa, que es el mayor mecanismo antioxidativo celular y los andrógenos que actúan generando especies reactivas alteradas de oxígeno.
En recientes estudios Chen y col. examinan el efecto
de los licopenos en el cáncer localizado de próstata,
tanto a nivel del PSA, como del DNA oxidativo.4,30 En
un trabajo sobre 32 pacientes con un suplemento de 30
mg/día destacan un descenso promedio de 10,9 a 8,7
ng/ml, equivalente a un 17,5%. En estudios similares
de Kucuk y col. obtiene un descenso del 18% administrando 15 mg de licopeno / 2 veces por día, durante 3
semanas.5
157
En nuestros casos el nivel de PSA era más alto, pero
las dosis también eran mayores y en forma prolongada,
a eso atribuimos un descenso del 39,11% siendo, en
nuestra experiencia, mientras mayor el PSA, mayor el
descenso del mismo.
Otro estudio interesante es el de Ansari y col.1 quien
compara pacientes tratados con licopeno más orquidectomía y orquidectomía sola en pacientes con cáncer
avanzado de próstata. Fueron 27 pacientes por cada
lado, seguidos por 2 años destacando un descenso del
PSA a los 6 meses mucho más marcado en los pacientes con el agregado de licopenos (2 mg/2 veces por día)
de hasta 40%. Además produjo un alivio de los síntomas de dolor óseo y sintomatología del tracto inferior,
ya que mejoró el pico de flujo máximo en 1,17 ml/seg
de promedio.
También se resalta que más que a los 6 meses, los
resultados mejoraron a los 2 años, atribuyen este
hecho a que el licopeno actúa en forma antiproliferativa, evitando o retrasando la transformación a hormono-independencia.
Pastori y col. infieren que el agregado a licopenos, de
alfa-tocoferol inhiben la proliferación neoplásica hasta
en un 90%.
Kotake y col. informan del efecto de 15 clases de carotenoides que actúan en 3 líneas celulares de ca prostático humano, PC-3,DU 145 y LNCaP.
Los carotenoides acíclicos como el fitofluene, zeta carotenoide y el licopeno reducen la viabilidad celular
oxidativa. Esta acción se manifiesta tanto en el tumor
primario como en la metástasis.18,20,23
Kucuk y col. trataron 15 pacientes, con licopeno
30 mg/día, 3 semanas previo a la prostatectomía radical.5
CONCLUSIONES
1. En los pacientes suplementados con licopeno el
valor del PSA bajó un 39,11%. (p<0,001)
2. Es de destacar que en ningún caso de los pacientes
tratados con licopenos el valor del PSA se mantuvo
en valores similares.
3. Creemos que todos los pacientes de alto riesgo deben
ser suplementados.
4. Posteriores biopsias de próstata han demostrado
que en ningún caso progresaron a diferente estadio
de carcinoma prostático en el tiempo de seguimiento promedio (18 meses)
5. El descenso del PSA desde 1,5 a 3,8 ng/ml, en la
totalidad de los casos.
6. El descenso máximo se obtenía a los 90 días de iniciada la suplementación.
158
BIBLIOGRAFÍA
1. Flanders WD.: Review: prostate cáncer epidemiology.
Prostate 5: 621-629, 1984.
2. Heshmat MY, Kaul L, Kovi J, Jackson MA, Jackson AG,
Jones GW, Edson M, Enterline JP, Worrell RG, y Perry
SL.: Nutrition and Prostate Cancer: a case study. Prostate
6: 7-17, 1985.
3. Kaul L, Heshmat MY, Kovi J, Jackson MA, Jackson AG,
Jones GW, Edson M, Enterline JP, Worrell RG, y Perry
SL.: The role of diet in prostate cancer. Nutr Cancer 9:
123-128, 1987.
4. Muir Cs, Nectoux J y Staszewski J.: The epidemiology of
prostatic cáncer: geographic distribution and timetrends.
Acta Oncol 30: 133-140,1991.
5. Spitz MR, Bondy ML.: Genetic susceptibility to cancer.
Cancer 72: 991-995; 1993.
6. Adamson RH, Thorgeirson UP.: Carcinogens in foods:
heterocyclic amines and cancer and heart diseases. Adv
Exp Med Biol 369: 211-220, 1995.
7. Clark, L.C. y col.: Decreased incidence of prostate cancer
with selenium supplementation: results of a double blind
cancer prevention trial. JANA 2: 14-18, 1999.
8. Giovannucci E.: Selenium and risk of prostate cancer.
Lancet 352: 755-756, 1998.
9. Clinton, SK, Giovannucci E.: Diet, nutrition and prostate cancer. Ann Rev Nutr 18: 413-440, 1998.
10. Giovannucci E, Clinton SK.: Tomatoes, Lycopene and
prostate Cancer. Proc Soc Exper Biol 58: 442-447, 1998.
11. Platz E y col.: Retrospective analysis of birth weight and
prostate cancer in the health professionals follow up
study. Am J Epid 147: 1140-1144, 1998.
12. Cancer Smart Part 1. Alternative Therapies and Diet.
Copyright 2000/ INR. Second Edition.
13. Rotkin Id.: Studies in the epidemilogy of prostatic cáncer: expanded sampling. Cáncer treat Rev 61: 173-180,
1977.
14. Graham S, Haughey B y col.: Diet in the epidemiology of
carcinoma of the prostate gand. J Natl Cáncer Inst 70: 687692, 1983.
15. Mishina T, Watanabe H, Araki H, y Nakao M.: Epidemiological study of prostatic cáncer by matched pair
analysis. Prostate 6: 423-436,1985.
16. Ohno Y, Yoshida O, Oishi K, Okada K, Yamabe H, Schroeder FH.: Dietary beta-carotene and cancer of the
prostate: a case control study in Kyoto, Japan. Cancer Res
48: 1131-1136, 1988.
17. Kolonel LN, Yoshizawa CN, Hankin JH.: Diet and
prostate cancer: a case control study in Hawaii. Am J Epidemiol 127: 999-1012, 1988.
18. West DW, Slattery ML, Robison LM, French TK, Mahoney AW.: Adult dietary intake and prostate cancer risk
in Utah: a case control study with special emphasis on
aggressive tumors. Cancer Causes Control 2: 85-94, 1991.
19. Fincham SM, Hill GB, Hanson J, Wijayasinghe C.: Epidemiology of prostatic cancer: a case control study. Prostate 17: 189-206, 1990.
20. Talamini R, La Vicchia C, Decarli A, Negri E, Franceschi S.: Nutrition, social factors and prostatic cancer in a
Northern Italian population. Vr J Cancer 53: 817-821,
1986.
21. Rose DP, Boyer AP, Wynder EL.: International comparisons of mortality rates for cancer of the brest, ovary, prostate, and colon, and per capita food consumption. Cancer
58: 2363-2371, 1986.
22. Hsing AW, Mc Laughin JM, Schuman LM y col.: Diet ,
tabacco use and fatal prostate cáncer results from the
Lutheran brotherhood cohort study. Cáncer Res 50: 68366840. 1990
23. Bocchicchio T, Fair W.: Nutrition and cancer of the
prostate. AUA Update series 38 (XVIII), 298-303, 1999.
24. Ewings P, Bowie C.: A case control study of cancer of the
prostate in Somerset and East Devon. Br J Cancer 74:
661-666, 1996
25. Godley PA, Campbell MK y col.: Biomarker of essencial
fatty acid consumption and risk of prostatic carcinoma. Cáncer epidemiology, biomarkers and prevention 5: 889-895, 1996.
26. Harvei S, Bjerve KS, y col.: Prediagnostic level of fatty
acids in serum phospholipids: omega 3 and omega 6 fatty
acids and the risk of prostate cáncer. Int J Cancer 71: 545551, 1997.
27. Bairati I, Meyer F, Faradet Y y col.: Dietary fat and advanced prostate cáncer. J. Urol 159: 1271-1275, 1998.
28. Gann PH, Hennekens FM, Sacks FG, Gradstein F, Giovannucci EL y Stampfer MJ. Prospective study of plasma
fatty acids and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst
86: 281-286, 1994.
29. Cesano A, Visonneau S y col.: Opposite effects of linoleic acid and conjugated linoleic acid on human prostatic
cáncer in SCID mice. Anticancer Research 18: 1429-1434,
1998.
30. Chen JM, Stampfer MJ, Giovannucci EL.: What causes
prostate cancer? A brief summary of the epidemiology. J
Urol 161 (6): 1748-1760, June 1999.
31. Fleshner NE, Klotz LH:. Diet, androgens, oxidative
stress and prostate cancer susceptibility. Cancer metastasis
Rev 17 (4): 325-30, 1998-1999
32. Fleshner N, Huryk R, Heston W.: Vitamin E inhibits
the high- fat diet promoted growth of human prostate
cáncer LNCaP xenografts in athymic mice. J Urol 159:
13, 1998.
33. Fleshner N, Fair WR, Huryk R, Heston WD.: Vitamin
E inhibits the high fat diet promoted growth of established human prostate LNCAP tumors in nude mice. J
Urol 161 (5): 1651-4, 1999.
34. Heinonen OP, Albnes D, Virtamo J y col.: Prostate cáncer and supplementation with alpha tocopherol and beta
carotene: incidence and mortality in a controlled trial. J
Natl Cáncer Inst 90: 440-446, 1998.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
35. Kamat AM, Lamm DL.: Chemoprevention of urological
Cancer. J Urol 161, 1748-1760, 1999.
36. Clinton SK, Emenhiser C, Schmartz SJ y col.: Cis-trans
licopene isomers, carotenoids and retinol in the human
prostate. Cancer Epidemiology Biomarkers and prevention 5:
823-833, 1996
37. Rao AV, Fleshner N, Agarwal S.: Serum and tissue lycopene and biomarkers of oxidation in prostate cáncer patients:
a case control study. Nut Cáncer 33 (2): 159-164, 1999.
38. Giovannucci E. :Tomatoes, tomato-based products, lycopene, and cancer: review of the Epidemiology literature.
J Natl Cancer Inst 91: 317-31, 1999.
BIBLIOGRAFIAS UROLÓGICAS
RECOMENDADAS
1. Ansari M. y col.: A comparision of lycopene and orchidectomy vs orchidectomy alone in the management of
advanced prostate cancer. Brit.J. Urol 92: 375, 2003
2. Matos H. y col.: Protective effect of lycopene on lipid peroxidation and oxidative DNA damage y cell culture.
Arch. Biochem. Biophys 383: 56.2000
3. Cinton S.K.: The dietary antioxidant network and prostatic carcinoma. Cancer: 86: 1783.1999
4. Chen L y col.: Oxidative DNA damage in prostatics cancer patients consuming tomatoe-sauce-based entrees as a
whole food intervention. J. Natl. Cancer Inst. 93: 1872.
2001.
5. Kucuk O. Y col:. Phase II randomized clinical trial of lycopene supplemetation before radical prostatectomy.
Cancer epid.Biomarkers.com. 250: 861.1998
6. Matlaga BR y col. Response of hormonorefractory prostate cancer to lycopene. J. Urol. 166: 613.2001
7. Heilbrun LK, Nomura A, Stemmermann GN.: Black
tea consumption and cancer risk. Br J Cancer 54: 677683, 1986.
8. Gupta S, Ahmad N, Mukhtar H.: Prostate Cancer Chemoprevention by Green tea. Seminars in Urologic Oncology
2 (17): 70-76, 1999.
9. Morton MS, Turkes A, Denis L, Griffths K. Can dietary
factors influence prostatic disease? BJU international 84:
549-554, 1999
10. López Fontana C. y López Laur: Nutrición y cáncer de
próstata. Edit. Aguirre. 2001
11. López Laur J. D. y López Fontana C.: Reflexiones sobre
urología y cáncer de próstata. Rev Arg. Urol 65: nº 2: 53.
2000.
159
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Litotricia extracorpórea guiada por ecografía:
experiencia inicial
Ultrasound guided extracorporeal shock wave
lithotripsy: initial experience
Dres. García, M.*;
Fraxanet, G.;
Barros, D.;
García, C.;
Burgos, N.
Objetivo: Evaluar la eficacia de la Litotricia Extracorpórea con guía ecográfica en el tratamiento de
las litiasis renoureterales.
Material y Métodos: Se realizó un trabajo de tipo retrospectivo observacional, incluyendo 142 pacientes tratados entre agosto de 2000 y agosto de 2002 con un litotritor Storz SL-10 de tercera generación con guía ecográfica. Se analizó la respuesta al tratamiento según el tamaño del cálculo,
la ubicación del mismo, el índice de retratamiento, y la tasa de complicaciones.
Resultados: Se recogió una tasa de éxito global del 85%. El 15% de fracaso se asoció con falta de
fragmentación y/o eliminación. Analizando los trastornos de eliminación, el 80% estuvo asociado
con la ubicación calicilar inferior. Para las litiasis calicilares encontramos éxito del 71% para cálculos ubicados en los cálices superiores, del 100% para los ubicados en los cálices medios, y del
81% para los ubicados en los cálices inferiores. Tratamos una serie de pacientes con litiasis ureteral baja, con un éxito de 85%.
En cuanto a la tasa de retratamiento, con una tasa global del 63,3% para litiasis piélicas, existió
una importante diferencia para aquellos cálculos menores de 10 mm comparado con los mayores.
La litiasis calicilar tuvo una tasa global de 41,1 % de retratamiento. El índice de pacientes retratados fue mayor en los grupos con litiasis calicilares superiores que en los inferiores. Un 8% de
morbilidad fue recabado y la calle litiásica fue la complicación más frecuente. La diferencia más
importante tuvo que ver con el tamaño de los cálculos. El 2% de los cálculos menores de 10 mm
presentaron calle litiásica, mientras que en el grupo de entre 10 y 20 mm se llegó al 23%.
Conclusiones: La LEOCe es un método efectivo, libre de radiaciones para el tratamiento de la litiasis renal y ureteral no complicada menor de 2 cm de diámetro, y en las litiasis ureterales bajas.
P A L A B R A S C L AV E : Litotricia extracorpórea y ecográfica; Litiasis.
Servicio de Urología,
Departamento de Cirugía,
Hospital Nacional Prof. “Alejandro
Posadas”, Pte Ilia y Marconi s/n, El
Palomar, Pcia de Buenos Aires,
Argentina.
160
Purpose: To present our initial experience in the management of patients with renoureteral lithiasis
smaller than 2 cm diameter, treated with ultrasound guided extracorporeal shock wave lithotripsy.
Material and Methods: We carried out an observational retrospective study of 142 patients admitted between August 2000 and August 2002 treated with a Storz SL-10 lithotrictor of 3rd generation
with ultrasound guide. We analyzed the success of therapy according to the size of the lithiasis, the
location, the retreatment index and the complications rate.
Results: We had a rate of global success of 85%. The 15% failure rate was associated with lack
of fragmentation and/or elimination. Analyzing the elimination dysfunctions, 80% was associated
to the location in the lower pole. For chalicial lithiasis, we had a success rate of 71% for those located in the upper poles, 100% for those located in the medium renal chalices, and 81% for those
located in the lower pole. We treated a serie of patient with distal ureteral lithiasis, with a success
rate of 85%.
As for the retreatment rate, with a global rate of 63.3% for pelvic lithiasis, an important difference
was found for stones smaller than 10 mm compared to bigger ones. The chalicial lithiasis had a
global rate of 41.1 % for retreatment. The rate of patients retreated is higher in groups of patients
with stones located in the upper poles compared to lower ones. We also evaluated the use of the
double J ureteral catheter for pyelic lithiasis bigger than 10 mm and noticed a low association
power using Phi and V Tests of Cramer. We presented 8% rate of morbidity, and calculus route was
the most frequently found complication. The most important difference was related to the size of
the stones, 2% of those smaller than 10 mm presented obstruction, whereas in the group between
10 and 20 mm, the rate reached 23%.
Conclusions: ESWLe is an effective method, free of radiations, for the treatment of non-complicated renal and ureteral lithiasis smaller than 2 cm diameter and in lower ureteral locations.
K E Y W O R D S : Extracorporeal shock wave lithotripsy and ultrasound; Lithiasis.
INTRODUCCIÓN
La litotricia extracorpórea por ondas de choque se ha
constituido en una de las primeras opciones para el tratamiento de la mayoría de pacientes con patología litiásica renoureteral en los últimos veinte años.
Presentamos nuestra experiencia en la terapia inicial de pacientes con litiasis renoureteral de hasta 2 cm
de diámetro, tratados en nuestro centro durante los primeros 2 años con LEOC, realizados con un litotritor
Storz SL-10 de tercera generación con guía ecográfica.
MATERIAL Y MÉTODOS
En la sección litiasis del Servicio de Urología del Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas (HNAP),
se revisaron 142 historias clínicas de pacientes tratados
entre agosto de 2000 y agosto de 2002, que recibieron
como primer tratamiento LEOCe.
De los 142 casos, fueron seleccionados 88 pacientes
que completaron el tratamiento.
El litotritor utilizado fue un equipo Storz SL 10,
que genera ondas de choque a través de un mecanismo
electromagnético. El generador de voltaje, ubicado en la
base de un cilindro cuyo extremo contacta con el paciente, es capaz de generar 9 niveles de energía (12 a 20
Kv); alcanzando en su punto máximo 1.050 bar, liberando estas ondas de choque en un rango de entre 1 y
2 Hz. Para localizar la masa litiásica, cuenta con un
ecógrafo, cuyo transductor de 5 Mhz, es ajustable y rotable, y está ubicado en el centro del cilindro electromagnético, permitiendo focalizar el cálculo en un blanco virtual y la localización en tiempo real del cálculo.1
La metodología diagnóstica previa incluyó ecografía
del árbol urinario, urograma excretor y estudios de la-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
boratorio (hemograma, función renal, coagulograma y
urocultivo).
Concurrieron al tratamiento con una ingesta hídrica de 2.000 ml en los momentos previos, habiendo suspendido el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) durante los siete días previos.
Todos los procedimientos fueron realizados de manera ambulatoria y sin anestesia. Se realizó profilaxis
antibiótica con quinolonas fluoradas y control radiográfico y ecográfico a los quince días del tratamiento.
Los 88 pacientes analizados que no presentaban alteraciones en la morfología del árbol urinario, tenían
función renal conservada, sin coagulopatías, libres de infección urinaria y con riñón contralateral funcionante.
Nuestro universo de pacientes se subdividió en tres
grupos según la ubicación del cálculo: un grupo piélico,
otro calicial, y un tercer grupo con litiasis ureteral. A su
vez, los cálculos piélicos se subdividieron en cálculos
menores de 10 mm y cálculos de entre 11 y 20 mm. Los
cálculos caliciales se clasificaron en superiores, medios
e inferiores y por último los ureterales se dividieron en
superiores e inferiores.
Consideramos como éxito del tratamiento la desaparición de la masa litiásica o la persistencia de fragmentos localizados en ecografía menores de 3 mm.
Evaluamos estos grupos mediante el porcentaje de
éxito, el de retratamiento y el de complicaciones.
RESULTADOS
El tratamiento fue exitoso en 75 de los 88 casos (85%)
incluidos en el trabajo. En 13 casos los resultados no
fueron favorables, asociados principalmente con falta
de fragmentación y/o de eliminación. Analizando los
161
casos que presentaron fallas en la eliminación de los
fragmentos (5 casos) 4 de ellos presentaban una ubicación calicilar inferior.
Dentro de los pacientes que respondieron exitosamente, el 51% eliminó la masa litiásica con un solo
tratamiento y el 49% restante debió ser retratado. A
su vez, dentro de este grupo, 16 pacientes (45%), requirieron 2 sesiones y 20 pacientes (55%) más de dos
sesiones.
La tasa de retratamiento global para las litiasis piélicas fue del 63,3%. Para el caso del subgrupo de litiasis
menores de 10 mm, sólo el 27% fue retratado con una
tasa de éxito del 100%, mientras que para los pacientes
con cálculos de entre 11 mm y 20 mm, el 83% debió ser
retratado y la efectividad cayó al 89% (19 casos).
Las litiasis calicilares se clasificaron según su ubicación en calicilares superiores, medias e inferiores. El
éxito del tratamiento varió según la ubicación del cálculo; en el caso de las litiasis calicilares superiores, la
tasa de éxito fue del 71% (7 casos), en el caso de las litiasis de los cálices medios todas se resolvieron favorablemente (6 casos), y en el caso de las litiasis calicilares
inferiores, la resolución fue del 81% (21 casos).
La tasa de retratamiento global para las litiasis calicilares fue del 41,2%. Si discriminamos la misma según
su ubicación, en los cálculos calicilares superiores se retrató el 20% de los pacientes, siendo de 33% para los
cálculos de los cálices medios y del 47% para los cálculos de los cálices inferiores.
En aquellos pacientes en los cuales no se consiguió
la eliminación del cálculo luego de su fragmentación, el
80% de los casos se trató de litiasis ubicadas en el cáliz
inferior.
Dentro de las litiasis ureterales, nuestro mayor número de tratamientos se centraron en litiasis ureterales
bajas, si bien incluimos un caso de litiasis ureteral superior que fue resuelto luego de tres sesiones. En el caso
de las litiasis ureterales bajas, tratamos 15 pacientes con
un éxito cercano al 85% y una tasa de retratamiento del
33%.
El único tipo de complicaciones de relevancia que
presentaron nuestros pacientes fue la calle litiásica. Esta
fue directamente proporcional al tamaño del cálculo, ya
que en el grupo de litiasis de 10 mm o menores, sólo el
2% presentó esta complicación, mientras que en el
grupo de mayor tamaño (11 a 20 mm), el 23% la presentó. En cuanto a su resolución, el 42% resolvió espontáneamente luego de plantear una conducta expectante, el 29% fue resuelto con ureteroscopia y litoextracción, y el restante 29% fue resuelto con litotricia extracorpórea. Los criterios para tomar una conducta activa fueron la falta de resolución espontánea o la reper-
162
cusión clínica. En cuanto a la elección del método, esto
dependió de la posibilidad de localizar los cálculos ecográficamente.
DISCUSIÓN
La litotricia extracorpórea se ha convertido en el tratamiento de elección para la litiasis del árbol urinario
sin anomalías asociadas. Un punto importante de
controversia es el tratamiento de la litiasis renal del
polo inferior.2,3
Lingeman4 presentó un metaanálisis de publicaciones donde demuestran que la eficacia de la nefrolitotomía percutánea es independiente del tamaño de la
masa litiásica y tiene un éxito cercano al 90%, mientras
que la eficacia de la LEOC disminuye a medida que aumenta el tamaño del cálculo (74% de éxito para cálculos menores de 1 cm, 56% para aquellos de 1 a 2 cm y
33% para los mayores de 2 cm), dando como resultado
global un éxito de 59,2%, por tanto aconsejan el tratamiento endoscópico en cálculos mayores de 1 cm.3 Posteriormente, May y Chandhoke5 presentaron una tasa de
éxito global de 75% con LEOC en cálculos menores de
2 cm y del 33% en los mayores4. Por otra parte, diferentes autores como Drach o Psihramis5, y también Clayman7 publicaron series con mayor tasa de tratamientos
exitosos en el polo inferior que en el resto de la anatomía renal. 5,6,7
Comparando nuestros resultados con los publicados en el metaanálisis de Lingeman cuya tasa de resultado global es de 63,3%, observamos en que la nuestra
85% es sensiblemente mayor a la recopilación de este
autor.
Estos resultados, si bien nos resultan alentadores en
cuanto a las comparaciones frente a otras publicaciones, también tienen el riesgo de ser tomados sobre una
cantidad de casos inferior a los de la literatura y creemos que a medida que aumente el número de casos,
nuestra tasa puede sufrir modificaciones.
En cuanto a las litiasis ubicadas en el uréter distal,
luego de realizar el tratamiento en decúbito ventral y
sin necesidad de instrumentar previamente el árbol urinario, tuvimos éxito en 14 casos (85%), cifras levemente inferiores a las presentadas por Hochreiter en una
serie con más de 500 casos tratados, en donde publicó
una tasa de éxito cercana al 91%, localizando el cálculo
por radioscopia.8,9,10
El mayor porcentaje de casos retratados en nuestra
serie, 33% frente a 9% publicado por otros autores podría deberse a que otros autores ante el falta de éxito en
el primer tratamiento no retratan a éstos, considerándolos como fracaso.
CONCLUSIONES
La LEOC con guía ecográfica es un método efectivo,
libre de radiaciones para el tratamiento de la litiasis
renal no complicada de hasta dos centímetros de diámetro, y en las litiasis ureterales bajas, que permite
tener una visión continua del órgano tratado durante
todo el tratamiento y visualizar en tiempo real la focalización del cálculo.
El éxito obtenido con este tratamiento fue inversamente proporcional al tamaño de la masa litiásica tratada. En el caso de las litiasis calicilares, queda pendiente una nueva evaluación según se incremente nuestro número de casos tratados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kohrmann, Kai; Rassweiler, Jens Jochen, y col.: The clinical introduction of a third generation lithotripter: Modulith SL 20 J of Urology 153 (5), 1995.
2. Sampaio F.J.B. y col.: Inferior pole collecting system anatomy: Its probable role in ESWL J Urol., 147: 322, 1992
3. Sumino Y. y col.: Predictors of lower pole renal stone clearance after ESWL. J Urol., 168: 1344, 2002.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
4. Lingeman JE: Extracorporeal shock wave lithotripsy: development, instrumentation and current status. The Urol
Clin of N Am, 24: 185, 1997.
5. May, D. J. y Chandhoke, P. S.: Efficacy and cost effectiveness of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary
lower pole renal calculi. J Urol, 159: 24, 1998.
6. Psihramis, K. E., Jewett, M. A. S., Bombardier, C., Caron,
D., Ryan, M. y the Toronto Lithotripsy Associates: Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy: the first
1,000 patients. J. Urol., 147: 1006, 1992.
7. Clayman, R. V., McClennan, B. L., Garvin, T. J., Denstedt, J. D. y Andriole, G. L.: Lithostar: an electromagnetic acoustic shock wave unit for extracorporeal lithotripsy. J. Endourol., 3: 307, 1989.
8. Chen, Roland, Streem, Stevan: Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy for lower pole calculi: Long term radiographic and clinical outcome J Urol 156 (5), 1996.
9. Hochreiter, Werner W., Danuser, Hansjorg, y col.: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for distal ureteral
calculi: What a powerful machine can achieve J Urol 169
(3), 2003.
10. Jermini,F., Danuser, H, y col.: Non-invasive anesthesia,
Analgesia and radiation free extracorporeal shock wave
lithotripsy for stones in the most distal ureter: Experience in 165 patients. J Urol 168 (2), 2002.
163
ARTICULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
La urodinamia en niños con reflujo vesicoureteral
primario masivo. Estudios iniciales
Urodynamics in children with high grade primary
vesicoureteral reflux. Initial studies
Dres. Zambrano, P.1;
Hidalgo Terán, D.G.2;
Podestá, M.L.3;
Medel, R.4;
Castera, R.4;
Ruarte, A.C.5
1 Nefrólogo infantil, Unidad de
Nefrología, Hospital de Niños
“Dr. E.González”, Santiago de
Chile, Chile.
2 Médico Adjunto, Servicio de
Urología Pediátrica, Hospital de
Niños “J. M. de los Rios”, Caracas, Venezuela.
3 Jefe, Unidad Urología, Hospital
de Niños “Dr. R. Gutiérrez”,
Buenos Aires, Argentina.
4 Urólogo, Unidad Urología, Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”, Buenos Aires, Argentina.
5 Investigador Asociado, Unidad
Urología, Hospital de Niños “Dr.
R. Gutiérrez”, Buenos Aires, Argentina.
Sección Urodinamia, Unidad de
Urología, Hospital de Niños “Dr.
R. Gutiérrez” de Buenos Aires,
Argentina.
Enviar correspondencia a:
A.C.Ruarte
Salguero 2567 5A
Buenos Aires 1425
164
Objetivos: Probar la confiabilidad de la urodinamia en niños con reflujo vesicoureteral primario
masivo.
Materiales y Métodos: Análisis de estudios urodinámicos (64 registros poligráficos y 16 videourodinámicos) de 80 niños 3 años con reflujo primario Grados IV o V (60 niñas y 20 varones) y de 79
niños con diagnóstico de incontinencia de orina con o sin infección urinaria usados como grupo
control. Ningún paciente recibía anticolinérgicos.
Resultados: No hubo diferencias en la incidencia de hiperactividad del detrusor ni en las amplitudes de las contracciones no inhibidas del grupo con reflujo respecto del control. Las presiones medidas durante la micción (miccional, postmiccional y “stop test”) tampoco mostraron diferencias.
Los flujos máximos fueron menores en pacientes con reflujo (disminuidos un desvío estándar de
Gierup). En el 90% de los casos la micción pudo evaluarse con un diagnóstico satisfactorio.
Conclusiones: 1) los reflujos no alteraron la incidencia de hiperactividad del detrusor ni amortiguaron las presiones miccionales, 2) los flujos máximos disminuyeron, pero en el 90% de los casos
este efecto no impidió elaborar un diagnóstico urodinámico satisfactorio de la micción, 3) la urodinamia es una fuente de información diagnóstica confiable en el estudio de niños con reflujo vesicoureteral primario masivo.
P A L A B R A S C L AV E : Pediatría; Urología infantil; Urodinamia; Reflujos vesicoureterales primarios.
Objective: To test the reliability of urodinamic measurements in children with high grade vesicoureteral reflux.
Material and Methods: Results of urodynamic studies performed in 80 children (aged ≥ 3 yrs) with
primary vesicoureteral reflux (grades IV or V) and in 79 children depicting normal urinary tracts
were compared.
Results: No difference was found in detrusor hyperactivity incidence nor was there any difference
observed in the amplitude and time course of bladder contractions (involuntary, voiding, postmicturition and stop test responses). Maximum flow rates were lower in children with reflux (one DS of
the Gierup normograms). A final urodynamic evaluation of voiding function was satisfactorily obtained in 90% of the cases with reflux.
Conclusions: 1) High grade reflux did not change the incidence of detrusor hyperactivity nor did it
dampen the pressure of detrusor contractions, 2) maximum flow rates were lower in children with
reflux but in most cases, this effect did not impair reaching a correct evaluation of micturition, 3)
urodynamics is a source of reliable diagnostic information in children with massive vesicoureteral reflux.
K E Y W O R D S : Pediatrics; Pediatric urology; Urodynamics; Primary vesicoureteral reflux.
INTRODUCCIÓN
El reflujo vesicoureteral primario de Grados IV o V es
motivo de incertidumbre en urodinamia pediátrica porque se sospecha que el desplazamiento de una fracción
importante del contenido vesical hacia el aparato urinario alto ocasiona errores significativos en las mediciones
de presión vesical y flujometría. Si bien en la bibliografía
especializada no hay estudios que confirmen tal suposición, los exámenes urodinámicos se indican con reserva
en pacientes con reflujo masivo. En este estudio retrospectivo analizamos dichos errores de medición e intentamos establecer si su frecuencia y magnitud invalidan el
valor clínico de la información urodinámica. Nos sorprendió comprobar que dichos errores no resultaron tan
serios como, en principio, anticipaba el sentido común.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron los datos de todos los pacientes mayores
de 2 años 11 meses con reflujo vesicoureteral primario
Grados IV o V estudiados desde 1980 en nuestro laboratorio (103 pacientes). De este grupo se habían excluido los que tenían o habían tenido: derivación urinaria (ureterostomía cutánea o vesicostomía), enfermedad neurológica manifiesta, signos de mielodisplasia
subclínica (malformaciones de los pies, malformacions
de la columna, estigmas cutáneos sacros, etc.), malformaciones anorrectales, retraso madurativo, obstrucción
infravesical, duplicación de la vía excretora, cirugía urológica o tratamiento con anticolinérgicos. Finalmente
se sacaron de la muestra los casos con urodinamias incompletas por falta de colaboración o fallas técnicas y
aquellos que no tenían reflujos confirmados dentro de
los tres meses de realizada la urodinamia.
La muestra seleccionada comprende 60 niñas y 20
varones de 3 a 16 años, con una edad media de 6 años
Figura 1. Distribución de los 80 pacientes con reflujo por edad y sexo.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
y 6 meses en el momento de la urodinamia. Su distribución por edad y sexo se ilustra en la Figura 1. En 33
pacientes el reflujo era unilateral, en 20 era bilateral
pero una sola unidad reflujante era Grado IV o V y en
los 27 restantes el reflujo masivo era bilateral. Los urovideos de 79 pacientes de 4 a 15 años sin reflujo (52
niñas y 27 varones), que habían consultado por incontinencia de orina con o sin infección urinaria, fueron
usados como control. En este grupo control, los criterios de inclusión fueron los mismos que los aplicados
en el grupo con reflujo.
Los estudios urodinámicos (64 estudios poligráficos y 16 videourodinámicos) fueron realizados en el
Laboratorio de Urodinamia de la Unidad de Urología
del Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez” entre 1980 y
2003, cuando los pacientes tenían urocultivos negativos. Fueron registros obtenidos durante el llenado de la
vejiga y la micción, de las presiones vesical (Pves), abdominal (Pabd), del detrusor (Pdet) y flujometría (Q)
(más radioscopia en las videourodinamias). Para el llenado se usaron condiciones “provocativas” (llenado en
4-5 minutos con el paciente de pie). Detalles del método se describieron en otros trabajos1,2. Todos los registros realizados sobre papel y las cintas originales de los
urovideos estuvieron disponibles para su revisión.
En este trabajo llamamos pseudodisfunciones de la
micción a los registros de presiones miccionales y flujogramas atípicos que no se deben a alteraciones genuinas
de la micción, sino a un comportamiento anormal transitorio del aparato urinario bajo causado por la manipulación de la uretra, temor a orinar con una sonda uretral,
inhibición del reflejo o agitación del niño. Se trata de falsas obstrucciones infravesicales, falsas hiperactividades
del esfínter externo o falsas hiporreflexias miccionales
que se identifican como tales por flujometrías simples
cuyos registros, por su forma y amplitud, no dejan dudas
sobre la normalidad de la micción habitual del sujeto3.
En ninguno de los análisis estadísticos se consideraron ni la capacidad vesical cistométrica máxima ni el residuo postmiccional, porque estas mediciones sólo tuvieron sentido en algunos urovideos donde fue posible
verificar la ausencia de residuo postmiccional, medir el
volumen contenido en los reflujos y calcular el volumen
que tenía la vejiga cuando el niño manifestó deseos de
orinar. En pacientes con reflujo, estas comprobaciones
no son factibles si sólo se dispone de registros poligráficos sin radioscopia y quedan dudas sobre el significado del residuo postmiccional.
Los flujos máximos están expresados en desvíos estándar (DS) de las distribuciones que Gierup encontró
en niños normales. Esta forma de expresión permite
comparar flujos máximos observados en niños de cual-
165
quier edad o sexo, independientemente del volumen
evacuado4. La presión miccional del detrusor corresponde a la medida en el momento del flujo máximo
(Pdet, Qmx). La terminología usada en este trabajo se
ajusta a las recomendaciones de la International Children
Continence Society (ICCS), salvo las excepciones que se
aclaran expresamente5. El grado de reflujo corresponde
a la clasificación internacional6.
RESULTADOS
La Tabla 1 resume los promedios, medianas, desvíos estándares y rangos de las mediciones urodinámicas de
los 80 pacientes con reflujo y de los 79 pacientes del
grupo control. En los pacientes con reflujo el porcentaje de vejigas hiperactivas (49/80 = 61,3 %) no difiere
del calculado en el grupo control (49/ 79 = 62,0 %) y el
promedio (69,3 cm. agua) de la amplitud máxima de
sus contracciones no inhibidas (CNI) no es menor que
en el grupo control (65,5 cm. agua). La misma tendencia se observa en la Pdet medida en el momento del
flujo máximo y en las amplitudes de las contracciones
postmiccionales (CPM), pues ni los promedios ni los
valores máximos de los rangos de estas mediciones son
menores en los pacientes con reflujo. Tampoco hay diferencias significativas entre los promedios de las amplitudes máximas de las respuestas isométricas del detrusor que se registraron cuando se indicó al paciente
que interrumpiera una micción en curso (“stop test”).
Cabe agregar que en los 31 pacientes donde se hizo esta
prueba la respuesta isométrica siempre mostró la forma
y constantes de tiempo típicas que la caracterizan. La
Figura 3 cumple el propósito de ilustrar con más detaTipo de
Ptes.
Con RVU
Edad
FmxQmx
CPM
años meses
Pdet
(Qmx)
cm. agua
DS Gierup
cm. agua
Pisom
Stop
cm. agua
Promedio
6a 6m
69,3
45,9
-1,15
90,6
92,7
Mediana
5a 11m
66,0
42,5
-1,20
75,0
96,0
36m
33,7
19,4
1,21
51,7
28,5
3 a 16a
20 a 190
0 a 95
-4,0 a +2,8
26 a 220
20 a 150
(80)
(49)
(80)
(74)
(41)
(31)
Media
8a 9m
65,5
43,4
-0,22
86,6
88,3
Mediana
8a 10m
51,0
40,0
-0,4
70,0
79,0
30m
37,0
14,6
1,54
53,1
41,3
4 a 15a
21 a 145
10 a 77
-3,0 a +3,3
25 a 192
27 a 154
(79)
(49)
(79)
(77)
(20)
(13)
DS
(N)
DS
Rango
(N)
Tabla 1. Promedios de las mediciones.
166
Figura 3. Efecto de los reflujos masivos sobre la presión miccional.
Distribuciones de las presiones miccionales del detrusor (Pdet) correspondientes al flujo máximo observadas en los pacientes con reflujo y
en el grupo control.
Amplitud
CNI
cm. agua
Rango
Controles
lle, cómo se superponen las distribuciones de la Pdet de
los dos grupos de pacientes.
La única medición que mostró diferencias llamativas fue la flujometría. En los pacientes con reflujo el
promedio del flujo máximo (Qmx) está disminuido en
más de un DS del nomograma de Gierup respecto del
valor control (Tabla 1) y se nota un fuerte desplazamiento de toda la distribución de sus valores hacia la
derecha del gráfico de la Figura 4. Este desplazamiento
refleja la diferencia entre las medianas. Importa agregar
que el 20,2% de los pacientes con reflujo tenían un flujo
máximo menor que dos DS de Gierup contra el 5,1 %
en los pacientes control. Por su parte, la Tabla 2, no señala alteraciones en los flujogramas de los pacientes
Tipo de
Flujograma
Pts Control
pts (%)
Pts con RVU
pts (%)
Campana
42 (58)
40 (53)
Meseta
13 (18)
17 (22)
irregular
17 (24)
19 (25)
Total
72 (100)
76 (100)
Tabla 2. Tipos de flujogramas.
En 4 pacientes con reflujo no se registró el flujograma.
Figura 4. Efecto de los reflujos masivos sobre el flujo máximo. Distribuciones de los flujos máximos (Qmx) observados en los pacientes con
reflujo y en el grupo control.
con reflujo. La Tabla 3 muestra que las mediciones urodinámicas agrupadas según el grado de reflujo no indican ninguna tendencia a modificarse significativamente
en los pacientes con reflujos más severos.
La Figura 5 muestra un diagrama donde se graficaron la Pdet y el Qmx. El rectángulo gris de la figura indica la zona normal (menos de 65 cm. agua y dos DS
por encima y por debajo del promedio del flujo estandarizado según Gierup). Los círculos negros representan
a los valores de pacientes con diagnósticos urodinámicos de micción normal confirmada o hiporreflexia confirmada, los círculos vacíos a pseudodisfunciones confirmadas y los triángulos a los de estudios con diagnóstico
miccional sin confirmar con una flujometría libre.
La Tabla 4 muestra los diagnósticos de la micción a
Bilateralidad y
Grado de
RVU
Edad
los que llegamos luego de considerar la información
urodinámica. Los 30 estudios con micciones normales
de los pacientes con reflujo tenían contracciones miccionales sostenidas, presiones del detrusor correspondientes al flujo máximo menores de 62 cm. agua, flujos
máximos mayores de -1,7 DS, flujogramas en campana
(69% de los casos) o en meseta (31%), y residuos en 5
casos (todos escasos). Los 27 estudios con diagnóstico
miccional de pseudodisfunción incluyen: 13 pseudodisinergias caracterizadas por registros de presión y flujo
irregulares donde los picos de presión coincidían con
valles del flujograma, 13 pseudoobstrucciones con presiones miccionales elevadas sostenidas y flujos máximos bajos y un caso de pseudohiporreflexia. En 6 casos
llegamos a un diagnóstico de hiporreflexia porque las
contracciones eran de baja amplitud, se extinguían prematuramente y dejaban un residuo abundante o porque no registramos ninguna contracción miccional y el
niño orinaba con esfuerzo abdominal dejando un
abundante residuo. Al final de la Tabla 4 se mencionan
Pdet
(Qmx)
cm.agua
FmxQmx
CPM
años meses
Amplitud
CNI
cm.agua
DS Gierup
cm.agua
Pisom
Stop
cm.agua
6a
65,3
48,3
-1,09
67,9
102,1
35m
29,1
29,1
1,07
33,9
27
Rango
3 a 16a
12 a 140
20 a 95
-4,0 a +2,2
6 a 142
50 a 150
Bilateral
Promedio
6a 8m
81,0
45,0
-1,18
114,0
88,0
(1 dilatado)
DS
34m
45,9
16,7
1,49
63,1
30,2
20 Pts
Rango
3 a 12a
10 a 190
19 a 82
-3,0 a +2,8
36 a 220
20 a 125
Bilateral
Promedio
7a 6m
67,1
49,0
-1,20
91,7
86,0
(2 dilatados)
DS
35m
29,9
18,2
1,17
52,5
28,6
27 Pts
Rango
3 a 13a
6 a 110
20 a 82
-3,0 a +0,8
35 a 219
50 a 150
Promedio
Unilateral
33 Pts
DS
Tabla 3. Mediciones según la bilateralidad y grado del RVU.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
167
Pts Control
pts (%)
Pts con RVU
pts (%)
Micciones Normales
59 (75)
30 (43)
Pseudodisfunciones
20 (25)
27 (39)
Hiporreflexias
0
6 (8)
Dudosas
0
7 (10)
79 (100)
70 (100)
Diagnóstico de
la micción
Total
Tabla 4. Evaluación urodinámica de la micción.
7 casos dudosos. En uno, con presión y flujo bajos, la
duda se debió a la pequeña capacidad vesical (20%)
causada por una violenta hiperactividad del detrusor.
En los otros 6 casos la incertidumbre se planteó por los
reflujos masivos: en 3 porque mostraron una micción
normal luego de llenar la vejiga con un volumen igual al
80, 100 y 140% de sus capacidades normales respectivas, pero fueron incapaces de despertar ninguna contracción miccional con la mitad de esos volúmenes y en
los otros 3, porque tenían contracciones miccionales
sostenidas y flujogramas en campana de amplitud normal, pero dejaban un residuo muy abundante. Hubo 10
de los 80 casos con reflujo que no se incluyeron en la
Tabla 4 porque el proceso diagnóstico de sus micciones
quedó incompleto. En estos 10 estudios había signos
urodinámicos de hiperactividad del esfínter externo y
no concurrieron al control de flujo libre; a pesar de esta
limitación formaron parte de la muestra por lo significativo de las presiones elevadas que ilustraban.
DISCUSIÓN
Hald menciona los grandes divertículos y los reflujos
vesicoureterales severos como responsables de desviar
(“steal”) la energía liberada durante una contracción
miccional de la vejiga, causando disminuciones del flujo
miccional que pueden simular una obstrucción infravesical7. Marberger, Madersbacher y Swoboda, se refieren a lo
mismo y lo califican de “destructor de energía” cuando
describen los efectos de un divertículo gigante sobre la
micción8. En la bibliografía especializada no encontramos ninguna otra referencia que trate el tema con más
detalle que las consideraciones generales que a los citados autores les merecieron los casos extremos que comentan. Reducidos a reflexionar sobre este problema
con sentido común, la analogía de un sistema hidráulico “pinchado” se impone entonces con fuerza y nos sentimos inclinados a concluir que en niños con reflujo
primario masivo las mediciones urodinámicas son inciertas. El propósito de este trabajo fue revisar los resultados obtenidos en un grupo de estos pacientes, discutir sus limitaciones y rescatar la información funcional que conserve un valor clínico aceptable.
Los urovideos mostraron que en 9 de 11 casos con reflujo que estudiamos con este método, el volumen conte-
Figura 5. Flujos máximos en función de la presión miccional. Los puntos representan los pares de valores (Pdet y Qmx) registrados en cada micción.
El gráfico “A” muestra los observados en los pacientes del grupo control y el “B” los del grupo con reflujo. El rectángulo gris marca el área correspondiente a las micciones normales (Pdet menor de 65 cm.agua y Qmx mayor de menos 2 DS de los nomogramas de Gierup). Los círculos grises corresponden a pacientes con diagnóstico urodinámico confirmado de micción normal o diagnóstico confirmado de hiporreflexia, los círculos blancos a
las pseudodisfunciones confirmadas y los triángulos a pacientes donde la presencia del reflujo dejó dudas sobre el diagnóstico de la micción.
168
nido en el aparato urinario alto superaba el 25% de la sustancia de contraste instilada durante el llenado de la vejiga y que en 5 fue mayor del 50%. En principio, es aceptable presuponer que la magnitud de este desplazamiento
del contenido vesical hacia los uréteres amortigüe las contracciones no inhibidas durante el llenado y altere la presión vesical y los flujogramas a punto tal que cualquier
diagnóstico urodinámico del aparato urinario bajo será
cuestionable. Los alcances de dicha conclusión general,
que parece razonable como punto de partida de la discusión, no se confirmaron sin embargo en este trabajo.
La Figura 2 resume la información de un urovideo
realizado en una niña de 7 años con un reflujo derecho
que desplazó 60 ml (46%) de la sustancia de contraste
instilada. Considerando el tamaño del reflujo respecto
de la vejiga, sorprende encontrar contracciones no inhibidas de 80 cm. agua durante el llenado y una contracción miccional sostenida de 37 cm. agua, un flujograma
en campana, un flujo máximo de 12 ml/seg (-0.8 DS) y
ausencia de residuo postmiccional. Es interesante comprobar también que en un segundo tiempo miccional se
evacuaron los 60 ml de sustancia de contraste que, luego
de varios minutos, había bajado del aparato urinario
alto. Como lo demuestran los distintos análisis estadísticos que discutimos a continuación este ejemplo no fue
la excepción, sino la regla en la muestra estudiada.
En primer lugar nótese que la incidencia de hiperactividad del detrusor no disminuye en los pacientes
con reflujo y que la Tabla 1 no muestra diferencias significativas en ninguno de los promedios de las distintas
mediciones de presión vesical. La repercusión de los reflujos fue escasa o nula en la amplitud de las contracciones no inhibidas (CNI), en la presión miccional del
detrusor correspondiente al flujo máximo, en la amplitud de las contracciones postmiccionales y en la respuesta isométrica del “stop test”. Si tenemos presente
que la forma de dicha respuesta isométrica refleja en
estos casos no sólo las propiedades elásticas de la pared
vesical, sino también las del aparato alto, sorprende que
su registro no muestre cambios en su duración o en sus
constantes de tiempo (tiempos que tarda la onda de
presión en alcanzar el máximo y en relajarse).
La presión miccional mereció un análisis más detallado. Representando las distribuciones de la Pdet de pacientes con reflujo y de sujetos control en un mismo gráfico (Figura 3) se observa una fuerte superposición de los
datos en los intervalos centrales del gráfico (entre 25 y 65
cm. agua) donde se acumulan el 76% y el 81% de los valores respectivos. En el extremo derecho (Pdet <25) hay
4 pacientes con reflujo que tenían presión miccional nula
(arreflexia) y obviamente ningún control. En el extremo
izquierdo (Pdet >65) hay 12 valores control y 15 de pa-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
cientes con reflujo, que correspondían a pseudoobstrucciones. Este análisis indica que: 1) en la mayoría de los
casos el reflujo no alteró la presión miccional del detrusor, 2) no enmascaró las presiones elevadas de las falsas
obstrucciones y 3) el efecto esperado del reflujo masivo
(presión baja o nula) sólo se observó en 4 de los 80 casos.
A todo esto podemos agregar que los datos de la Tabla 3
señalan que estas conclusiones son válidas cualquiera sea
la bilateralidad o grado del reflujo, como si la presión
fuera indiferente al volumen desplazado.
Contrariamente a lo observado en las presiones intravesicales en general y en las miccionales en particular, los flujos máximos de los pacientes con reflujo son
significativamente más bajos que los controles. Los promedios muestran una diferencia de casi un DS de los
nomogramas de Gierup (Tabla 1) y, como ya lo anticipa
el valor de la mediana, en la Figura 4 se aprecia un desplazamiento de toda la distribución de los flujos máximos de pacientes con reflujo hacia los valores bajos
(50% de sus valores por debajo de -1.20 DS de Gierup).
Es de notar que en el extremo derecho del gráfico (flujos máximos menores de -2.0 DS de Gierup) encontramos al 20% de los flujos máximos registrados en pacientes con reflujo contra un 5% de los controles. A
pesar de esta repercusión fisiopatológica incuestionable
del reflujo sobre el flujo máximo, desde el punto de
vista clínico importa tener presente que el 80% de sus
valores fueron normales (mayores de -2.0 DS de Gierup) y que la Tabla 2 nos indica una limitada repercusión sobre la forma de los flujogramas.
Este efecto cierto aunque limitado de los reflujos
masivos sobre una de las dos principales mediciones
que fundamentan la evaluación urodinámica de la micción se ilustra de otra forma en la Figura 5. En ella,
donde se graficaron los flujos máximos en función de
las presiones del detrusor correspondientes, se visualiza el desplazamiento hacia abajo de todos los puntos
que representan micciones de pacientes con reflujo respecto de los controles, pero al mismo tiempo se nota
que una gran proporción de ellos se ubican dentro del
rectángulo gris que marca el área normal.
Finalmente, la Tabla 4 resume la evaluación diagnóstica de las micciones a las que se llegó luego de considerar los datos urodinámicos disponibles. En 63 de
70 casos (90%) logramos un diagnóstico confiable (30
micciones normales, 27 pseudodisfunciones y 6 hiporreflexias) y sólo en 7 tuvimos reservas en nuestras conclusiones. Un caso no tenía relación con el reflujo mientras que en 6 nos quedó la duda sobre si la dificultad
para orinar pequeños volúmenes o la presencia de residuos muy abundantes eran efectos del reflujo o expresión de una hiporreflexia miccional del detrusor. A
169
pesar de esta incertidumbre los 6 estudios urodinámicos mencionados aportaron información que conservó
su interés clínico (estabilidad del detrusor, capacidad
contráctil de la vejiga, etc.).
El limitado efecto de los reflujos masivos sobre las
mediciones urodinámicas no deja de sorprender a pesar
de la evidencia presentada y despierta la curiosidad por
entender los mecanismos que expliquen las paradojas
que plantea. Por razones de espacio preferimos dedicarle a ese aspecto del tema otro trabajo aparte.
Figura 2. Resumen de los datos de un urovideo realizado en una niña de 7 años con reflujo unilateral Grado IV. En la parte inferior de la figura se
muestran las curvas de presión del detrusor (Pdet) y flujometría miccional (Q) registradas durante las fases de llenado, miccional y segundo tiempo miccional (2T). Este último fue obtenido luego que bajó la sustancia de contraste contenida en el reflujo. En la parte superior se muestran 12
imágenes radioscópicas correspondientes a los distintos tiempos del estudio que se señalan sobre las curvas: “a”,”b”,”c”,”d” y “e” durante el llenado, “f”, “g”, “h” e “i” durante la micción y “j”, “k” y “l” durante el segundo tiempo. A la izquierda se indican las escalas de las curvas (0 a 50
ml/seg para Q y 0 a 100 cm.agua para Pdet) y en la última línea las bases de tiempo. Esta figura fue compuesta en Photoshop con partes de capturas digitales de cuadros de video de la grabación original del estudio. Por razones de espacio no se incluyeron las curvas de Pves y Pabd.
170
CONCLUSIONES
Los resultados de este trabajo demuestran que durante
la fase de llenado pudimos identificar sin dificultad los
casos con hiperactividad del detrusor y apreciar la amplitud de las contracciones no inhibidas, incluso de las
más violentas. Durante la fase miccional del estudio alcanzamos un diagnóstico satisfactorio de la micción en
el 90% de los casos y en los restantes obtuvimos una información parcial pero útil. Consideramos que la evaluación urodinámica del aparato urinario bajo mantiene su vigencia como fuente de información diagnóstica
clínicamente valiosa y confiable en los niños con reflujo masivo. El urovideo ofrece una información complementaria que lo destaca como el método de elección en
el estudio de estos casos; sin embargo, es importante
subrayar que las conclusiones de este trabajo se fundaron en el análisis de las curvas y no en las correlaciones
que permite su combinación con la radioscopia.
Para finalizar, es oportuno mencionar que este trabajo trata de estudios urodinámicos de niños con reflujo masivo realizados después de los tres años de edad.
En otra publicación anterior, nos ocupamos de las dificultades que plantea su estudio más temprano9.
Agradecimientos. A la Sra. Inés D. Zahn, al Sr. Roque
Puleio y al ingeniero Santiago González, miembros del Personal de Apoyo del Conicet, por su esmerada colaboración técnica y sus valiosas contribuciones a la redacción
de este trabajo.
COMENTARIO EDITORIAL
Los autores han analizado restrospectivamente 80 pacientes mayores de 3 años con reflujo vesicoureteral primario de alto grado, IV y V, para determinar la influencia que puede tener el mismo sobre los resultados
del estudio urodinámico, sobre la base de la hipótesis
de que el reflujo podría actuar amortiguando la actividad vesical y con ello desvirtuar los resultados del examen, se utilizó como grupo control a 79 pacientes que
realizaron urodinamia por otra patología urológica que
no sea reflujo y sin medicación colinérgica.
De los resultados obtenidos se destaca que no hubo
diferencia con el grupo control en el porcentaje de vejigas hiperactivas y la presión intravesical (PIV) de las
contracciones no inhibidas, con ello se demostró que el
hecho de presentar un reflujo masivo no es indicativo
de que el mismo actúe amortiguando la PIV y avalando estos hallazgos, la PIV en el momento del flujo máximo también se mantuvo sin diferencia con el grupo
control.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
BIBLIOGRAFÍA
1. Ruarte, A.C. y Quesada, E.M. Urodynamic evaluation in
children. En: Pediatric Urology. Eds. Retik A. B. and Cukier, J. pp 114-134. Williams and Wilkins, Baltimore,
1987.
2. Ruarte, A.C. Configuración de un sistema videourodinámico para uso pediátrico. Urol Panamericana. 6: 25-33,
1994.
3. Ruarte, A.C. Urodinamia en Urología Pediátrica. En: Infecciones Urinarias en la Infancia y Adolescencia. Eds:
Garimaldi, J.E. y Lubetkin, A.M. pp 113-157. Editorial
Científica Interamericana, Buenos Aires, 1998.
4. Gierup, J.: Micturition studies in infants and children.
Normal urinary flow. Scan J Urol Nephrol. 4: 191-207,
1970.
5. Nørgaard J.P.; Van Gool J.A.; Hjälmás K.; y col. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Br J Urol. (supl) 3: 1-16, 1998.
6. Lebowitz, R.L.; Obling, H; Parkkulainen, K.V.; Smellie,
J.M.; Tamminen-Mobius,T.E.: International system of
radiographic grading of vesicoureteral reflux. Ped Urol. 15:
105, 1985.
7. Hald,T. Urodinamics. En: The Urinary Bladder. Eds.
Hald,T. and Bradley, W.R pp 37-47. Williams and Wilkins, Baltimore, 1982.
8. Marberger, H.; Madersbacher, H. y Swoboda H.P. Motion picture: Energy Destroyer in Urology. En: Urodynamics. Eds. Lutzeyer, W. and Melchior, H. pp 23-25.
Springer-Verlag, Berlín, 1973.
9. Podestá, M.L., Castera, R. y Ruarte, A.C.: Video urodynamic findings in young infants with severe “primary” reflux. J Urol. (2Pt.1) 171: 829-833, 2004.
Con relación al flujograma se halló una diferencia
más elocuente con el grupo control, con reflujo hubo
un 20% de casos con flujometría por debajo del valor
normal contra un 5% del grupo control, pero dicha diferencia no influyó en obtener un diagnóstico urodinámico confiable en el 90% de los casos.
La presencia de distintos tipos de reflujos no incidió sobre los resultados, es decir si fueron unilaterales,
bilaterales o de mayor o menor grado.
De los resultados obtenidos se pudo concluir que la
presencia de reflujo vesicoureteral masivo no interfiere
en los resultados de un examen urodinámico.
Finalmente felicito a los autores por presentar un trabajo minucioso y prolijamente desarrollado con un número significativo de casos que permite ofrecer un valioso aporte para la confiabilidad del examen urodinámico.
Dr. Carlos A. Ameri
Servicio de Urología del
Hospital Alemán
171
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
¿Puede el TNM 2002 para el cáncer de riñón
predecir sobrevida en estadios localizados?
Is the 2002 TNM clasification able to predict
survival in localized renal cell carcinoma?
Dres. Vázquez Avila, L.G.;
Varea, S.M.;
Guraiib Muhala, A.F.;
Santomil F.M.
Objetivo: Evaluar si la clasificación TNM 2002 del cáncer de riñón puede predecir progresión y sobrevida cáncer-específica para los estadios localizados, y asignar un nuevo punto de corte según
el tamaño entre los tumores en estadio patológico T1 y T2 que permita dividir dos grupos con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a su pronóstico.
Material y Métodos: Estudio retrospectivo sobre todos los pacientes tratados quirúrgicamente en
nuestra institución por presentar un adenocarcinoma renal, entre los años 1992 y 2003. Se evaluó
a aquellos con estadio patológico T1a, T1b y T2 N0M0 y se estimó el impacto del tamaño tumoral
en la progresión y en la sobrevida cáncer-específica. Se usó para ello el método de Kaplan-Meier.
El chi square, el log-rank test y el test generalizado de Wilcoxon fueron utilizados para estimar las
diferencias entre los grupos de estudio.
Resultados: Sobre un total de 166 casos, se analizaron 89 que correspondieron a tumores localizados. El seguimiento promedio fue de 55,9 meses. De estos, 27 (30,3 %) fueron clasificados como
T1a, 45 (50,6 %) como T1b y 17 (19,1 %) como T2. Observamos una diferencia estadísticamente
significativa al establecer el punto de corte en 5 cm. Tuvimos 35 casos de tumores < de 5 cm. (39,3
%) y 54 casos (60,7 %) de tumores ≥ de 5 cm. Progresó el 2,8 % de los < de 5 cm. y el 20,4 % de
los ≥ de 5 cm. (p=0,01). Fallecieron a causa del cáncer renal el 14,8 % de los ≥ de 5 cm. y no se
registraron muertes entre los pacientes < de 5 cm. (p=0,01). En cuanto al análisis de sobrevida
cáncer-específica y libre de enfermedad también obtuvimos valores significativos con el punto de
corte de 5 cm. (p=0,03).
Conclusiones: Utilizando la clasificación TNM 2002 para el cáncer de riñón, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la sobrevida entre los estadios T1a vs. T1b,
T1a vs. T2 ni T1b vs. T2.
Aplicando un punto de corte en 5 cm. observamos valores estadísticamente significativos tanto en
la sobrevida cáncer-específica como en la sobrevida libre de enfermedad.
Se necesitarán trabajos multicéntricos que aporten un mayor número de casos para futuras actualizaciones del TNM.
P A L A B R A S C L AV E : Cáncer de riñón; TNM; Factores pronósticos; Progresión; Sobrevida.
Servicio de Urología del Hospital
Privado de Comunidad. Mar del
Plata. Argentina.
Vázquez Avila Luis Guillermo
Balcarce 3316 4°C
(7600) Mar del Plata
Argentina
0223-4739209
[email protected]
172
Purpose: To evaluate the 2002 TNM classification for renal cell carcinoma as a parameter to predict progression and cancer-specific survival for localized tumors, and to assign a new cutt-off
point according to the size in pT1 and pT2 tumors that will allow divide two groups with statistically significant differences in their prognostic.
Material and Methods: Retrospective study of patients with renal cell carcinoma managed surgically in our hospital between 1992 and 2003. We evaluated those with pathological stages T1a, T1b
and T2 N0M0 and we considered the impact of the tumoral size in progression and cancer-specific
survival, using the Kaplan-Meier method. The chi square, the log-rank test and the Wilcoxon test
were used to estimate the differences among the study groups.
Results: On a total of 166 cases, 89 were localized tumors. The mean follow-up was 55,9 months.
27 (30,3%) were classified as T1a, 45 (50,6%) as T1b and 17 (19,1%) as T2. It showed an statistically significant difference when we assigned the cutt-off point at 5 cm. We had 35 cases of tumors <5 cm. (39,3%) and 54 cases (60,7%) of tumors ≥ 5 cm. 2,8% of those < 5 cm. and 20,4%
of those ≥ 5 cm. progressed (p=0,01). 14,8% of the ≥ 5 cm. died of renal cancer and we have no
death among the patients <5 cm. (p=0,01). In the analysis of cancer-specific and desease free
survival we also obtained significant results with the cutt-off point at 5 cm. (p=0,03).
Conclusions: Using the 2002 TNM classification for renal cell carcinoma, we didn’t find statistically significant differences in survival in the stages T1a vs. T1b, T1a vs. T2 neither T1b vs. T2.
Applying a cutt-off point at 5 cm. it showed results statistically significant in cancer-specific and
desease free survival.
Multicentric studies will be necessaries to contribute with a larger number of cases for future TNM
modifications.
K E Y W O R D S : Renal cell carcinoma; TNM; Prognostic factors; Progression; Survival.
INTRODUCCIÓN
El tumor de riñón representa el 3% de las neoplasias del
adulto. El creciente avance de los métodos de diagnóstico no invasivos, trajo consigo un incremento en las tasas
de detección del cáncer de riñón en estadio localizado1.
La determinación precisa de los factores pronósticos es un paso esencial en la evaluación inicial de los pacientes con adenocarcinoma renal, no solamente para
iniciar un tratamiento adyuvante, sino también para
predecir la evolución de la enfermedad.
Como en la mayoría de los cánceres, la estadificación es uno de los principales factores pronósticos hallados en la literatura1-5.
En 1958, Flocks y Kadesky desarrollaron el primer
sistema de estadificación para el cáncer de riñón6, luego
modificado por Robson y col. en 19697. Este sistema fue
ampliamente utilizado durante muchos años.
Recién en la 4ª edición 1987 de la clasificación
TNM para cáncer de riñón se establece el primer
punto de corte para los tumores renales localizados,
clasificándolos en T1 (≤2,5 cm.) y T2 (>2,5 cm.)8. Posteriormente, ésta fue abandonada, ya que varios estudios mostraron que ese punto de corte no tenía significación pronóstica. Diez años después, la clasificación
TNM 1997 creó un nuevo punto de corte entre los estadios T1 y T2, elevando el mismo a 7 cm 9. Ese mismo
año, el workgroup Nº 3 de la Union Internationale Contre
le Cancer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer
(AJCC), propuso una subdivisión del estadio T1 en 4
cm. como valor pronóstico y para seleccionar pacientes
para nefrectomía parcial10.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Por último, en la clasificación TNM 2002, se introdujo en forma definitiva la subclasificación de los tumores T1 en T1a y T1b de acuerdo con un punto de
corte de 4 cm. 11
A pesar de todas las modificaciones sufridas durante años, la clasificación ideal para el adenocarcinoma
renal localizado es todavía controvertida12-13. Algunos
autores propusieron en los últimos 6 años diferentes
puntos de corte para optimizar esta estadificación14-19.
El propósito de este trabajo es evaluar si la clasificación TNM 2002 puede predecir probabilidades de
progresión y sobrevida cáncer-específica con diferencias estadísticamente significativas para cada estadio.
Posteriormente, se intentará identificar un punto de
corte óptimo que defina dos grupos con diferencias significativas en cuanto a su pronóstico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo sobre todos los pacientes tratados quirúrgicamente en nuestra institución
por presentar un adenocarcinoma renal, entre los años
1992 y 2003.
La información fue obtenida mediante la revisión de
las historias clínicas y los registros anatomopatológicos.
La estadificación en cada caso se efectuó de acuerdo
con la 6ª edición 2002 de la clasificación TNM para cáncer de riñón de la AJCC. El estadio T fue definido en el
examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica y los
componentes N y M fueron determinados por datos clínicos, radiológicos y/o patológicos. El grado nuclear fue
asignado de acuerdo con el sistema de Fuhrman20 y el
173
tipo histológico según la International Histological Classification of Tumours WHO 199821.
Como lo hiciera Patard y col., los síntomas al diagnóstico se dividieron en 3 grupos: S1, tumores diagnosticados en un examen clínico o radiológico de rutina; S2, tumores diagnosticados por síntomas locales relativos al cáncer; S3, tumores asociados con una alteración del estado general del paciente22-23.
Se evaluaron además la edad al momento de la intervención, el sexo, el lado afectado, y el tipo de cirugía.
En forma separada se analizaron las mismas variables para los pacientes con estadio patológico T1a, T1b
y T2 N0M0 según el TNM 2002, y el impacto del tamaño tumoral en la progresión del cáncer y en la sobrevida cáncer-específica.
El tiempo de seguimiento fue evaluado desde la
fecha de la cirugía hasta la aparición de algún evento
(progresión o muerte) o hasta el último control clínico.
Las tasas de progresión y sobrevida cáncer-específica, como así también las curvas, fueron calculadas mediante el método de Kaplan-Meier. El chi square, el logrank test y el test generalizado de Wilcoxon fueron utilizados para estimar las diferencias en cuanto a la progresión y la sobrevida entre los grupos de estudio.
RESULTADOS
Un total de 166 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestra institución por presentar un adenocarcinoma renal; 89 correspondieron a tumores localizados (Tabla I). De éstos, 27 (30,3%) fueron clasificados
como T1a, 45 (50,6%) como T1b y 17 (19,1%) como
T2. La edad promedio fue 67,1 años; 56 pacientes fueron hombres (62,9%) y 33 fueron mujeres (37,1%). El
riñón derecho se vio comprometido en 41 casos y el izquierdo en 48 (54%). La presentación fue incidental
(S1) en 51 pacientes (57,3%), con síntomas locales en
35 (39,3%), mientras que ninguno consultó con un deterioro del estado general. El tamaño promedio de los
tumores localizados fue de 6,07 cm. A 77 pacientes
(86,5%) se les realizó una nefrectomía radical, a 2 una
nefrectomía parcial (2,2%) y a 10 una nefrectomía laparoscópica (11,3%). El tipo histológico predominante fue
el carcinoma de células claras con 82 casos (92,1%). Se
hallaron además 3 carcinomas cromófobos y 4 papilares
(3,4%) y (4,5%) respectivamente. Según el sistema de
Fuhrman, 12 tumores (13,5%) fueron clasificados como
G I, 59 como G II (66,3%), 16 como G III (18%).
El seguimiento promedio fue de 55,9 meses; 12 pacientes tuvieron progresión de la enfermedad (13,5%),
de los cuales 8 (9%) murieron a causa del cáncer de
riñón, 1 murió por otra causa y 3 se encuentran vivos
174
con enfermedad metastásica. Progresó el 3,7% de los
T1a, el 17,8% de los T1b y el 17,6% de los T2 (p=ns).
Murieron a causa del cáncer renal el 13,3% de los T1b,
el 11,8% de los T2 y no se registraron muertes entre los
pacientes T1a (p=ns) (Tabla II). La sobrevida cáncerespecífica fue de 100 % tanto a los 5 años como a los 10
años para los T1a, 88% y 83% para los T1b, y 87% para
los T2 a los 5 y 10 años (p=ns). La sobrevida libre de
enfermedad fue de 95% tanto a los 5 como a los 10 años
para los T1a, 82% y 78% para los T1b, y 80% para los
T2 a los 5 y 10 años (p=ns) (Tablas III y IV).
Al intentar establecer un punto de corte que divida
dos grupos con diferencias significativas en cuanto a su
pronóstico, observamos la mayor diferencia cuando el
punto de corte fue 5 cm. Realizando esta división obtuvimos 35 casos de tumores < de 5 cm. (39,3%) y 54
casos (60,7 %) de tumores ≥ de 5 cm. Progresó el 2,8 %
T1a (n=27) T1b (n=45) T2 (n=17) Total (n=89)
Edad
66,6 años
65,6 años
69,2 años 67,1 años
Sexo
Masculino
Femenino
17 (63)
10 (37)
28 (62,2)
17 (37,8)
11 (64,7)
6 (35,3)
56 (62,9)
33 (37,1)
Lado
Derecho
Izquierdo
11 (40,7)
16 (59,3)
19 (42,2)
26 (57,8)
11 (64,7)
6 (35,3)
41 (46)
48 (54)
Síntomas
S1
S2
S3
No constatado
21 (77,8)
6 (22,2)
0
0
23 (51,1)
20 (44,5)
0
2 (4,4)
7 (41,2)
9 (52,9)
0
1 (5,9)
51 (57,3)
35 (39,3)
0
3 (3,4)
Tamaño
3,3 cm.
5,6 cm.
9,3 cm.
6,07 cm.
Tipo de cirugía
Radical
18 (66,7)
Parcial
2 (7,4)
Laparoscópica 7 (25,9)
42 (93,3)
0
3 (6,7)
17 (100)
0
0
77 (86,5)
2 (2,2)
10 (11,3)
Tipo histológico
Células claras 24 (88,9)
Cromófobo
2 (7,4)
Papilar
1 (3,7)
43 (95,6)
0
2 (4,4)
15 (88,2)
1 (5,9)
1 (5,9)
82 (92,1)
3 (3,4)
4 (4,5)
Grado Fuhrman
GI
G II
G III
G IV
No constatado
3 (11,1)
19 (70,4)
5 (18,5)
0
0
6 (13,3)
30 (66,7)
7 (15,6)
0
2 (4,4)
3 (17,7)
10 (58,8)
4 (23,5)
0
0
12 (13,5)
59 (66,3)
16 (18)
0
2 (2,2)
Seguimiento
51,4 meses 63,7 meses 52,6 meses 55,9 meses
Tabla I.
de los < de 5 cm. y el 20,4 % de los ≥ de 5 cm. (p=0,01).
Fallecieron a causa del cáncer renal el 14,8 % de los ≥
de 5 cm. y no se registraron muertes entre los pacientes
< de 5 cm. (p=0,01) (Tabla II).
La sobrevida cáncer-específica fue de 100 % tanto a
los 5 como a los 10 años para los tumores < de 5 cm.
(p=0,03), mientras que para los ≥ de 5 cm fue de 85 %
a los 5 años y 80% a los 10 años. La sobrevida libre de
enfermedad fue de 97% tanto a los 5 como a los 10 años
para los tumores < de 5 cm y de 80 % y 76 % para los ≥
de 5cm. a los 5 y 10 años respectivamente (p=0,03)
(Tablas III y IV).
En las Figuras 1 y 2 se observan las curvas de KaplanMeier que grafican estas diferencias.
T1a (%)
Progresión
Muerte
Progresión
Muerte
T1b (%)
T2 (%) Valor de p
1/27 (3,7)
8/45 (17,8) 3/17 (17,6)
0,20
0/27
6/45 (13,3) 2/17 (11,8)
0,18
< 5 cm. (%)
≥ 5 cm. (%)
Valor de p
1/35 (2,8)
11/54 (20,4)
0,01
0/35
8/54 (14,8)
0,01
Tabla II.
Sobrevida cáncer-específica
5 años
10 años
T1a
100%
100%
T1b
88%
83%
T2
87%
87%
<5 cm.
100%
100%
85%
80%
≥5 cm.
Tabla III.
Sobrevida libre de enfermedad
5 años
10 años
T1a
95%
95%
T1b
82%
78%
T2
80%
80%
<5 cm.
97%
97%
80%
76%
≥5 cm.
Tabla IV
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
DISCUSIÓN
Una estadificación adecuada es un punto de singular
importancia tanto para determinar conductas terapéuticas como para predecir la evolución de la enfermedad.
A pesar de haber sido actualizada en 2002 introduciéndole una subclasificación en dos subgrupos (T1a y
T1b) con un punto de corte de 4 cm., la clasificación
TNM del cáncer de riñón sigue siendo un tema de debate, ya que ésta fue realizada con el principal objeto de
identificar pacientes candidatos a nefrectomía parcial
electiva.
En nuestro trabajo, al reestadificar a los pacientes
según la clasificación TNM 2002, no se evidenciaron
diferencias significativas tanto en la progresión como
en la sobrevida cáncer-específica (p=ns) (Figuras 1 y
2). Estos resultados fueron sospechados por Novick en
un comentario editorial24. Posteriormente Ficarra confirmó que no existieron diferencias en cuanto a la sobrevida cáncer-específica para pacientes con tumores
renales en estadios T1b versus T2 al evaluar esta nueva
clasificación3.
Durante los últimos 6 años, muchos investigadores
analizaron tanto la clasificación de 1997 como la de
2002 y sugirieron diferentes valores de corte que resultaron con un mayor poder discriminatorio en la evolución de la enfermedad de los tumores T1-T2. En este
sentido Igarashi y col., con un cohorte de 333 pacientes y
Hafez y col. con 485, propusieron un punto de corte de
4 cm. Zisman y col., presentaron 280 pacientes y sugirieron establecer el mismo en 4,5 cm. Frattini y col. en un
estudio multicéntrico y Cheville y col., con 277 casos,
concluyeron que el punto de corte debía ser de 5 cm. Ficarra y col., con un número de pacientes aún mayor,
identificaron el valor de corte óptimo en 5,5 cm. 14-19
Nuestros resultados mostraron, a pesar de contar
con un bajo número de casos, que 5 cm. es el mejor
punto de corte para clasificar a los tumores renales localizados. Progresó el 2,8 % de los < de 5 cm. y el 20,4%
de los ≥ de 5 cm. Fallecieron a causa del cáncer renal el
14,8 % de los ≥ de 5 cm. y no se registraron muertes
entre los pacientes < de 5 cm. (p=0,01) (Tabla II). El
grupo de los < de 5 cm. presentó una sobrevida cáncerespecífica de 10% y una sobrevida libre de enfermedad
de 97% tanto a los 5 como a los 10 años. Por otra parte,
el grupo de los ≥ de 5 cm. presentó una sobrevida cáncer-específica de 85 % a los 5 años y 80 % a los 10 años
y una sobrevida libre de enfermedad de 80 % y 76 % a
los 5 y 10 años respectivamente (Tablas III y IV). Esto
muestra también diferencias significativas entre ambos
grupos (p=0,03) (Figuras 1 y 2). Es importante destacar que el único caso que presentó progresión de la en-
175
Progresión TNM 2002
Progresión punto de corte 5 cm.
Sobrevida
cópica, más que con las características del tumor renal
en sí mismo. A este paciente se le realizó posteriormente una exéresis laparoscópica de la masa y actualmente se encuentra sin evidencias de enfermedad25.
Sobrevida
fermedad es un paciente al que se le realizó una nefrectomía laparoscópica manoasistida y que a los 11 meses
presentó una recurrencia tumoral en el epiplón mayor,
hecho probablemente asociado con la técnica laparos-
Tiempo
Tiempo
Progresión:
pT<5 cm. vs. pT≥5 cm.: p=0,03
Progresión:
pT1a vs. pT1b: p=0,19
pT1a vs. pT2: p= 0,16
pT1b vs. PT2: p=0,86
Figura 1
Sobrevida cáncer-específica TNM 2002
Sobrevida
Sobrevida
Sobrevida cáncer-específica punto de corte 5 cm.
Tiempo
Sobrevida cáncer-específica
pT1a vs. pT1b: p=0,14
pT1a vs. pT2: p=0,08
pT1b vs. pT2: p=0,77
Figura 2
176
Tiempo
Sobrevida cáncer-específica
pT<5 cm. vs pT≥5 cm.: p=0,03
CONCLUSIONES
Utilizando la clasificación TNM 2002 para el cáncer
de riñón, no encontramos diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a la sobrevida entre los estadios
T1a vs. T1b, T1a vs. T2 ni T1b vs. T2.
Aplicando un punto de corte en 5 cm. observamos
valores estadísticamente significativos tanto en la sobrevida cáncer-específica como en la sobrevida libre de
enfermedad.
Se necesitarán trabajos multicéntricos que aporten
un mayor número de casos para futuras actualizaciones
del TNM.
BIBLIOGRAFÍA
1. Walsh P, Retik A, Vaughan E, Wein A: Campbell’s Urology 8th Edition © 2002 Saunders, An Imprint of Elsevier
Science, Philadelphia. Volume 4. Section 10. Chapter 75.
2. Méjean A, Oudard S, Thiounn N: Prognostic factors of
renal cell carcinoma. J Urol 169: 821-827, 2003.
3. Ficarra V, Novara G, Galfano A, Novella G, Schiavone
D, Artibani W: Application of TNM 2002 version, in localized renal cell carcinoma: is it able to predict different
cancer-specific survival probability? Urology 63: 10501054, 2004.
4. Gettman M, Blute M: Update on pathologic staging of
renal cell carcinoma. Urology 60: 209-217, 2002.
5. Kirkali Z, Lekili M: Renal cell carcinoma: new prognostic factors? Curr Opin Urol 13: 433-438, 2003.
6. Flocks RH, Kadesky MC: Malignant neoplasms of the
kidney: an analysis of 353 patients followed 5 years or
more. J Urol 79: 196-201, 1958.
7. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W: The results of
radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 101:
297-301, 1969.
8. Hermanek P, Sobin LH: TNM Clasification of Malignant Tumors, 4th ed. Berlin: Springer-Verlag; 1987.
9. Sobin LH, Wittekind Ch, editions. International Union
Against Cancer (UICC) TNM Clasification of Malignant Tumors, 5th ed. New York: 1997:180-182.
10. Guinan P, Sobin LH, Algaba F, Badelino F, Kameyama
S, MacLennan G, Novic A:TNM staging of renal cell
carcinoma: Workgroup Nº 3. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80: 992-993, 1997.
11. Greene FL, Page D, Morrow M, editors, AJCC Cancer
Staging Manual, 6th ed. New York: Springer; 2002.
12. Ficarra V, Novara G, Galfano A, Artibani W. Neoplasm
staging and organ-confined renal cell carcinoma: a systematic review. Eur Urol 46: 559-564, 2004.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
13. Sagalowsky AI. The 1997 TNM classification of renal
cell carcinoma revisited: the pendulum swings back. Curr
Opin Urol 12: 371-373, 2002.
14. Igarashi T, Tobe T, Nakatsu H, Suzuki N, Murakami S,
Hamano M, Maruoka M, Nagayama T, Matsuzaki O,
Ito H.: The impact of a 4 cm. cutoff point for stratification of T1N0M0 renal cell carcinoma after radical nephrectomy. J Urol 165: 1103-1106, 2001.
15. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC.: Nephron sparing
surgery for localized renal cell carcinoma: impact of
tumor size on patient survival, tumor recurrence and
TNM staging. J Urol 162: 1930-1933, 1999.
16. Zisman A, Pantuck AJ, Chao D, Dorey F, Said JW, Gitlitz BJ, de Kernion JB, Figlin RA, Belldegrun AS.: Reevaluation of the 1997 TNM classification for renal cell
carcinoma: T1 and T2 cutoff point at 4,5 rather than 7
cm. better correlates with clinical outcome. J Urol 166: 5458, 2001.
17. Frattini G, Fernández H, Castorina A, Nigro M, Lorenzo H, Dauria, M.: Tumores incidentales de riñón y tumores menores de 5 cm. Rev. Arg. de Urol. 64: 189-195,
1999.
18. Cheville JC, Blute ML, Zincke H, Lohse CM, Weaver
AL.: Stage pT1 conventional (clear cell) renal cell carcinoma: pathological features associated with cancer specific survival. J Urol 166: 453-456, 2001.
19. Ficarra V, Prayer-Galetti T, Novara G, Bratti E, Zanolla
L, Dal Bianco M, Artibani W, Pagano F.: Tumor-size
breakpoint for prognostic stratification of localized renal
cell carcinoma. Urology 63 (2): 235-239, 2004.
20. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C.: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma.
Am J Surg Pathol 6: 655-663, 1982.
21. Mostofi FK, Davis CJ, Sobin LH y col.: International
Histological Classification of Tumours. Histological Typing of Kidney Tumours, 2nd ed. Tokyo: Springer-Verlag, 1998.
22. Patard JJ, Leray E, Rodríguez A, Rioux-Leclercq N, Guillé F, Lobel B.: Correlation between symptom graduation, tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol 44: 226, 2003.
23. Patard JJ, Leray E, Cindolo L, Ficarra V, Rodríguez A, de
la Taille A, Tostain J, Artibani W, Abbou CC, Guillé F,
Chopin DK, Lobel B.: Multi-institutional validation of a
symptom based classification for renal cell carcinoma. J
Urol 172: 858-862, 2004.
24. Novick AC.: Editorial comment. Urology 63 (2): 239-240,
2004.
25. Vázquez Avila LG, Varea SM, Santomil FM, Verdecchia
PD, Fernández MD.: Recurrencia única en epiplón
mayor luego de una nefrectomía laparoscópica mano
asistida por un adenocarcinoma renal. Rev. Arg. de Urol.
69: 105-106, 2004.
177
ARTICULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Uso de colgajos miocutáneos en la reconstrucción
de la región inguinocrural en el cáncer de pene
localmente avanzado
Myocutaneous flaps in the reconstruction of the
inguinocrural area in locally advanced penile cancer
Dres. Castro Brizuela, F.;
Chéliz, G.M.J.1;
Belinky, J.;
Graziano, C.A.;
Rey, H.M.;
Fredotovich, N.
Objetivo: El objetivo de la siguiente presentación es la descripción de la evolución precoz del uso
de colgajos miocutáneos de fascia lata (CFLT) y de recto interno (CRI) en la cirugía reconstructiva
de la adenopatía inguinal avanzada por carcinoma de pene.
Material y Métodos: Sobre una población de 11 pacientes con adenopatías metastásicas inguinales complicadas (tamaño superior a 10 cm, ulceración, adherencias a planos superficiales) por
carcinoma peneano, se evaluó la evolución de 6 CFLT y 5 CRI destinados a la reconstrucción del
lecho post linfadenectomía. Dichas adenopatías eran unilaterales en todos los casos y se encontraban fistulizadas en 6 casos. El lecho inguinal a cubrir oscilaba entre los 10 x 10 a 10 x 25 cm.
Resultados: No se observaron pérdidas significativas del complejo miocutáneo transferido que impidiera la reconstrucción o pusiera en peligro la vitalidad del segmento trasladado. En todos los
casos se observó la presencia de edema moderado a importante, que persiste a lo largo del seguimiento, resolviendo parcialmente a partir de los 6 meses de postoperatorio
Conclusiones: a. Tanto los colgajos miocutáneos de fascia lata como los de recto interno permiten
una cobertura adecuada en dimension y vitalidad al extenso lecho observable luego de resección
de grandes masas adenopáticas por carcinoma de pene.
b. Tanto el compromiso funcional como la incidencia de complicaciones hacen de estos colgajos
una herramienta confiable.
P A L A B R A S C L AV E : Pene; Colgajos; Ingle; Cáncer.
Hospital Durand, División Urología, Buenos Aires, Argentina.
Sector Patología reconstructiva
genital.
[email protected]
178
Purpose: Description of the early evolution of Fascial Lata Tensor flap (FLTF) and Gracillis miocutaneous
flap (GMF) in the reconstructive surgery of the locally advanced nodal illness in penile carcinoma.
Material and Methods: The population was composed of 11 patients with complicated nodal illness (more tha 10 cm of maximal diameter, ulceration, cutaneous fixation) secondary to penile
cancer. In 6 cases FLTF and in 5 cases GMF were used for further reconstruction. The inguinal defect to cover in the inguinal area ranged between 6 x 8 to 10 x 25 cm.
Results: No significative vital loss of the flaps was observed in any case. No functional compromise of the donor site was observed. Moderated to serious oedema was observed in all cases that
resolved at 6 months
Conclusion: a. Both flaps were suitable for the reconstruction of the inguinocrural area after nodal
surgery of locally advanced illness for penile carcinoma.
b. Both flaps are reliable because of almost no functional compromise and vitality.
K E Y W O R D S : Penis; Flaps; Groin; Cancer.
INTRODUCCIÓN
La resección quirúrgica de la adenopatía inguinal avanzada por carcinoma peneano, sea por el tamaño, por la
presencia de ulceración, o por adherencias de las mismas a los planos cutáneos, crea problemas reconstructivos que le son propios: la presencia de grandes defectos a cubrir. En estos casos se plantea la necesidad de
transferencias titulares de extensas áreas de tejidos vecinos en forma de colgajos.
El objetivo de esta presentación es la descripción de
la evolución precoz del uso de colgajos miocutáneos de
fascia lata (CFLT) y de recto interno (CRI) en la cirugía reconstructiva de la adenopatía inguinal avanzada
por carcinoma de pene. No son objetivos de esta publicación la comunicación de resultados o consideraciones
clínico-oncológicas alrededor del cáncer de pene localmente avanzado.
MATERIAL Y MÉTODOS
En un período comprendido entre agosto de 1998 y noviembre del 2004 fueron revisadas las historias clínicas
de 11 pacientes con carcinoma escamoso de pene y adenopatías inguinales avanzadas, con diámetros superiores a los 10 cm y adherencias a los planos superficiales
adyacentes (Figura 1). Se realizó 15 días de tratamiento antibiótico previo a la cirugía. En todos los casos dichas adenopatías gigantes eran unilaterales y en 6 de 11
pacientes se observaban ulceraciones cutáneas. En 3
casos se realizó conjuntamente el tiempo resectivo peneano y la linfadenectomía bilateral con el empleo de
colgajos miocutáneos. La linfadenectomía fue superficial y profunda del lado de la adenopatía gigante y en 4
de 11 casos debió realizarse la linfadenectomía profunda del lado contralateral por presencia de adenopatías
menores palpables clínicamente. El lecho inguinal a cu-
Figura 1. Adenopatía inguinal avanzada por carcinoma peneano.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
brir oscilaba entre los 10 x 10 a 10 x 25 cm. En 6 casos
se empleó un colgajo de fascia lata (Figura 2) y en 5 de
recto interno (Figura 3). Ver Tabla 1 para mayores detalles. Los pacientes fueron referidos con posterioridad
al Servicio de oncología para realizar tratamiento adyuvante con quimioterapia sistémica.
RESULTADOS
No se observó compromiso funcional motriz de relevancia clínica del miembro inferior utilizado como donante. No se observaron pérdidas significativas del
complejo miocutáneo transferido que impidiera la reconstrucción o pusiera en peligro la vitalidad del colgajo.
Se observaron las siguientes complicaciones:
a. Lecho donante: 2 casos de hematomas drenados en
diferido con anestesia loca1 (1 caso con CFLT y
otro con CRI), 4 casos de dehiscencias parciales de
la sutura (todos en CFLT)
b. Unidad transferida: pérdida parcial de un 5% del
plano cutáneo en un CFLT con conservación del
plano facial, lo cual garantizó la cobertura de los elementos vasculares de la zona inguinal.
c. Lecho receptor: 3 dehiscencias parciales de la sutura
quirúrgica, 5 casos de drenaje linfático prolongado.
En un caso el cierre primario del lecho donante de
un CFLT requirió la utilización de un injerto de piel
parcial por insuficiencia del cierre primario.
Un paciente presentó trombosis venosa profunda
del lado de la plástica que requirió anticoagulación por
un lapso de 6 meses.
En todos los casos se observó la presencia de edema
moderado a importante, que persiste a lo largo del seguimiento, resolviendo parcialmente a partir de los 6
meses de postoperatorio.
La sobrevida observada no superó los 12 meses en
ninguno de los casos (5 a 12 meses).
Figura 2. Colgajo miocutáneo de fascia lata
(CFLT) transferido al lecho receptor.
Figura 3. Colgajo miocutáneo de recto interno (CRI) transferido y suturado al lecho
receptor.
179
Edad
Adenopatía
Defecto inguinal
Colgajo
Síntesis del Lecho
donante
Seguimiento
(meses)
58
Adherida planos superficiales
10 x 10
CFLT
Cierre simple
7
70
Ulcerada
10 x 12
CFLT
Cierre simple
5
47
Ulcerada
11 x 15
CFLT
Cierre simple
5
55
Adherida planos superficiales
10 x 10
CFLT
Cierre simple
8
43
Ulcerada
10 x 10
CFLT
Injerto piel parcial
5
42
Ulcerada
8 x 10
CFLT
Cierre simple
10
61
Adherida planos superficiales
8x8
CRI
Cierre simple
5
69
Adherida planos superficiales
6x8
CRI
Cierre simple
6
57
Adherida planos superficiales
6 x 10
CRI
Cierre simple
12
40
Ulcerada
6 x 15
CRI
Cierre simple
6
63
Ulcerada
8 x 10
CRI
Cierre simple
7
Tabla 1. Población en estudio
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Ante todo llama la atención la escasez de trabajos o publicaciones específicas para el tratamiento de grandes
masas adenopáticas como la descripta en esta publicación. Los resultados obtenidos y la literatura revisada
nos merecen los siguientes comentarios:
a. Dificultades especiales posteriores a la resección: Un lecho
amplio con áreas de exposición muscular y vascular es
lo habitual en estos casos. Frecuentemente, la fascia de
los grandes vasos se encuentra resecada o abierta parcialmente, ya que la presencia de adherencias de las
adenopatías a dicho plano vascular requieren la reseccion del plano fascial (generalmente adyacente al cayado de la vena safena interna), para evitar lesiones
vasculares y bordes positivos. La transposición del
sartorio resuelve en gran medida la protección vascular. El cierre primario por disección amplia de colgajos dermocutáneos, (técnicamente randomizados) no
suele ser satisfactorio, por la tensión del cierre, por el
adelgazamiento de colgajos o por la presencia de áreas
pobremente vascularizadas y necróticas.
b. Opciones reconstructivas: La mejor de las opciones,
por facilidad y confiabilidad, es el cierre simple con
o sin transposición del extremo superior del sartorio. Cuando esto no es posible, la transferencia tisular compleja es una opción a considerar. Los colgajos aptos para la reconstrucción de este tipo de
casos son: 1) colgajo de recto interno1,2,3, 2) colgajo
de fascia lata4,5, 3) colgajo de recto anterior del abdomen6, 4) colgajo pudendo (externo)7, 5) colgajo
pudendo anterior o interno8. No elegimos la opción
180
3 y 4 por requerir el empleo de músculos con función motriz evidente o debilitamiento injustificado
del plano muscular. Tampoco elegimos la opción 5
por tratarse de colgajos sin masa muscular, ideales
para adenopatías de menor tamaño o sin procesos
inflamatorios o infecciosos presentes.
c. Detalles técnicos del colgajo de recto interno: Si bien la
técnica para la obtención de este colgajo se encuentra descripta en detalle en otras publicaciones1,2,3
creemos importante recalcar los siguientes detalles:
el límite ventral del colgajo miocutáneo se delimita
por una línea que se extiende de la espina del pubis
al plato tibial interno. Con el miembro inferior levemente rotado hacia fuera y flexionado 30 grados, se
inicia la disección a la altura de la “pata de ganso”. En
dicho lugar se encuentran 3 elementos de ventral a
dorsal, el primero muscular (sartorio) el segundo
tendinoso acordonado (tendón del recto interno) y
el tercero acintado (tendón del semitendinoso). Es
importante levantar el complejo miocutáneo dando
puntos de anclaje de la piel al músculo para evitar la
sección inadvertida de los vasos perforantes que nutren el plano cutáneo. El pedículo principal se encuentra a 8 a 10 cm de la espina del pubis, es constante, penetra el recto interno en “su cara posterior”
por un ramo que suele emerger entre los aductores
mayor y menor y garantiza la vitalidad de los 2/3
proximales del músculo y la piel suprayacente. Por
ende, todos los elementos vasculares más distales,
sea que accedan el músculo por su cara posterior o
por el borde ventral del mismo pueden seccionarse
sin comprometer la vitalidad del colgajo miocutáneo. El segmento cutáneo a transferir es decididamente menos extenso que el que transfiere el CFLT.
d. Detalles técnicos del colgajo de fascia lata: Si bien la técnica para la obtención de este colgajo se encuentra descripta en detalle en otras publicaciones4,5 creemos
importante recalcar los siguientes detalles: desde el
punto de vista vascular el colgajo de fascia es excepcional, ya que permite transferir una unidad fasciomio-cutánea varias veces superior al tamaño en sí del
músculo. La línea ventral de la piel se extiende de la
espina ilíaca superior al plato tibial interno, la línea
dorsal del trocánter mayor al plato tibial interno, el
extremo caudal del colgajo se extiende hasta 5 cm de
la rodilla. El pedículo vascular es constante y se encuentra a 10 cm de la espina ilíaca anterosuperior. El
recurso a tener en cuenta, es extremar la meticulosidad de la disección del plano profundo desde que se
observa el extremo muscular inferior o caudal, para
no lesionar el pedículo. Otro recurso técnico a tener
en cuenta es dar puntos de reparo fascio-cutáneos
para evitar la sección inadvertida de alguno de los
vasos perforantes que nutren el segmento cutáneo.
e. Ventajas y desventajas de cada uno de los colgajos: Remitimos al detalle del estudio comparado de ambos
colgajos a la Tabla 2. Conceptualmente, ambos son
igualmente confiables, el CFLT puede cubrir segmentos mayores de lecho cruento, especialmente
con extensión lateral o externa del defecto, y tiene
menores posibilidades de cierre primario del lecho
dador que el CRI.
CONCLUSIONES
Tanto los colgajos miocutáneos de fascia lata como los
de recto interno permiten una cobertura adecuada en
extensión y vitalidad al extenso lecho observable luego
de resección de grandes masas adenopáticas por carcinoma de pene.
Tanto el compromiso funcional como la incidencia
de complicaciones hacen de estos colgajos una herramienta confiable.
BIBLIOGRAFÍA
1. Orticochea M.: A new method of total reconstruction of
the penis. Brit. J Plast. 25: 347-366, 1972.
2. Orticochea M.: The musculocutaneos flap method: An
immediate and heroic substitute of the method of delay.
Brit. J Plast. Surg. 25: 106-110, 1972.
3. McGraw JB. y col: Vaginal reconstruction with gracilis
myocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg. 58: 176-183,
1976.
4. Nahai F. y col.: The tensor fascia lata musculocutaneous
flap. An. Plast. Surg. 1: 372, 1978.
5. Nahai F., y Hill HL.: Experiences with the tensor fascia
lata flap. Plast. Reconstr. Surg. 63: 788, 1978.
6. Tobin GR., Day TG: Vaginal and pelvic reconstruction
with distally based rectus abdominis myocutaneous
flaps. Plast. Reconstr Surg 81: 62, 1988.
7. Sheng Kang Luo MD, Wassim Raffoul MD, Piget MD,
David V, Egloff MD.: Anterolateral Thigh Fasciocutaneous Flaps in the difficult Perineogenital reconstruction.
Plast Reconstr Surg 2000; 105: 171-3.
8. Wee TK., Joseph VT: A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal-thigh flaps: a
preliminary report. Plast Reconstr Surg 83: 701, 1989.
Características
CRI
CFLT
Segmento cutáneo
Hasta 8 a 10 ancho x 14 a 20 de largo
Hasta 15 de ancho x 35 de largo (*)
Punto de rotación
8 a 10 cm por debajo de la espina del pubis
10 cm por debajo de la espina iliaca
anterosuperior
Función del músculo
Aductor accesorio del muslo
Abducción y rotación interna accesorios
Cierre primario del lecho donante
Habitualmente no ofrece mayores
dificultades
Puede requerir injerto de piel parcial por
escasa rotacion de colgajos dermocutáneos
Confiabilidad
Comparable
Comparable
Cuidados postoperatorios
Comparable
Comparable
Tabla 2. Estudio comparado de ambos colgajos
* Habitualmente estas dimensiones extremas requieren colocación de injertos de piel parcial en el lecho donante para completar el cierre del mismo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
181
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Seminoma bilateral “sincrónico”: informe de un caso
y revisión de la bibliografía
Synchronous bilateral seminoma: case report and
literature review
Dres. Elías, R.;
INTRODUCCIÓN
Rico, D.;
Los tumores de testículo representan los tumores sólidos más comunes y al mismo
tiempo más curables de la población masculina adulta joven.
La incidencia calculada para el hombre occidental es de 1 en 500 (aproximadamente 0,2%), mostrando una tendencia “in crescendo” a lo largo del pasado siglo, así
como una marcada variación geográfica (mayor en Países Escandinavos, Suiza, Alemania y Nueva Zelanda, menor en Asia y África)13.
Asimismo, constituyen el 3% de todos los tumores genitourinarios diagnosticados
en el hombre4.
Estos tumores pasaron de tener un índice de mortalidad cercano al 50% antes de
los ’70 a ser curables en hasta un 95% en la actualidad debido, no sólo a la instauración
de la terapia “multimodal”, sino también al refinamiento experimentado por los métodos diagnósticos4,13,19.
La enorme mayoría de los casos corresponde a lesiones primarias y dentro de éstas
el 90 a 95% a tumores germinales (dado por su “estirpe” celular de origen)4, 13.
Histológicamente se dividen en Seminomas y No Seminomas, siendo sus porcentajes relativos: Seminoma 40%, Carcinoma Embrionario 20 a 25%, Teratoma 5 a 10% y Coriocarcinoma 1% (el “resto” corresponde a formas “mixtas”, teratocarcinoma y yolk sac)3,13.
Entre los factores predisponentes, la criptorquidia representa, sin dudas, la más
clara y ampliamente documentada causa relacionada con dichos tumores; así, la frecuencia de los mismos es 50 veces mayor sobre testículos distópicos. Sin embargo, en
un 10 a 20% se originan en el contralateral normo-tópico, evidenciándose, por otro
lado, la posibilidad de alteraciones disgenéticas bilaterales, así como la presencia de
CIS contralateral desconocido19.
Si bien se trata de tumores unilaterales, la bilateralidad se describe entre el 1 y 5,8%
de los casos, predominando ampliamente la forma de manifestación metacrónica9,19.
Por otra parte, dicha presentación tiene una baja incidencia cuando se la compara con
aquéllas informadas para otros órganos pares (mama, riñón, ovario)10.
Finalmente, cuando de tumores bilaterales se trata, la similitud histológica entre
ambos especímenes se registra en el 85% de los casos informados, encabezando nuevamente el Seminoma (48%) la variedad histológica más frecuente2,9,11,12.
Rodríguez, R.;
Basaldúa, L.
Urología Integral,
Buenos Aires 276 (3100) Paraná,
Entre Ríos, Argentina.
E-mail: [email protected]
182
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de sexo masculino de 38 años de edad, derivado para estudio
y tratamiento de proceso inflamatorio agudo que compromete el contenido escrotal en
forma bilateral, sin afectar los planos superficiales, de
inicio espontáneo y evolución tórpida, bajo tratamiento antiinflamatorio sintomático.
Al momento de la consulta, dicho proceso llevaba
aproximadamente 10 días, no habiéndose notado cambios evolutivos substanciales, tanto hacia la resolución
como hacia la progresión. El examen físico encuentra
un paciente afebril, sin síntomas urinarios de ningún
tipo, con marcada sensibilidad a la palpación testicular
en forma bilateral, siendo la gónada derecha de mayor
tamaño y consistencia que su par contralateral.
Ante la presunción de una orquiepididimitis bilateral, se acuerda con el paciente un tratamiento intensivo
combinando reposo, antiinflamatorios (tipo AINE) y
antibióticos orales durante 15 días, así como un laboratorio y una ecografía testicular de rutina.
El urocultivo fue negativo, notándose como dato
positivo una eritrosedimentación acelerada (30 mm en
la 1ª hora) y una leucocitosis discreta con neutrofilia
(10.500 blancos con 72% en la fórmula). Por otra parte,
la ecografía (Foto 1) mostró un parénquima testicular
muy heterogéneo, en forma difusa, alternando áreas
hipo e hiperecogénicas, cambios éstos mucho más marcados sobre la gónada derecha.
Dada la ausencia total de respuesta al tratamiento y
el aspecto clínico-ecográfico del proceso, se decide la
exploración quirúrgica bilateral con criterio oncológico,
previéndose la realización intraoperatoria de biopsia
por congelación.
Se realizaron, como es rutina ante esta situación,
marcadores tumorales (AFP, BHCG y LDH) que fueron normales al igual que la Rx de tórax simple.
Por último, teniendo en cuenta que el paciente no
tenía descendencia (casado 2 años antes) y ante la posibilidad de una castración quirúrgica, se solicita espermograma en la eventualidad de preservar semen, siendo el resultado “azoospermia”.
Se realizó orquifuniculectomía bilateral por vía inguinal con clampeo inicial del cordón, siendo sólo realizada biopsia extemporánea izquierda que informó “aspecto” compatible con seminoma (derecho groseramente tumoral al corte) (Foto 2).
Su evolución postquirúrgica fue favorable con alta
al 1º día postoperatorio.
La anatomía patológica informa Seminoma Clásico
bilateral, asociándose a orquitis granulomatosa inespecífica, áreas de necrosis e infiltración de la albugínea,
con reemplazo total del parénquima en el espécimen
derecho. En ambas gónadas los márgenes quirúrgicos
estaban libres de invasión, así como la retetestis y el epidídimo se hallaban indemnes, sin signos de invasión
angiolinfática (Foto 3).
La TAC abdominopélvica no evidenció indicios de
compromiso a distancia. Diagnóstico: Seminoma Clásico Bilateral, Estadio I.
En acuerdo con Oncología se realiza Radioterapia
Adyuvante Retroperitoneal y Pélvica con esquema de
dosis fraccionada (3.600 cGy), con 1.800 cGy por hemipelvis (180/día) mediante Técnica Isocéntrica de
Campos Múltiples, a través de haces de fotones de 6 y
15 MV.
Actualmente, a 4 años de la cirugía, el paciente no
presenta indicios de recidiva en los controles clínicoimagenológicos periódicos.
Testículo izquierdo
Testículo derecho
Foto 1. Ecografía testicular bilateral que evidencia parénquima groseramente heterogéneo, alternando áreas hiperecogénicas con otras hipoecogénicas, sugestivo de compromiso tumoral.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
183
Testículo izquierdo
Testículo derecho
Foto 2. Piezas quirúrgicas de Orquifuniculectomía bilateral; llama la atención el “aspecto multifocal” difuso del compromiso derecho, dado en parte
por la orquitis granulomatosa asociada con el seminoma.
Testículo izquierdo
Testículo derecho
HE. 10x
HE. 10x
HE. 40x
HE. 40x
Foto 3. Imágenes histológicas comparativas de ambos especímenes quirúrgicos, donde se observa reemplazo del parénquima testicular por células de citoplasma claro eosinofílico con núcleo redondo central (1 a 2 nucléolos), adosadas entre sí y rodeadas de infiltrado linfoide con pequeños
focos de necrosis tumoral. Además, reacción granulomatosa “típica”, BAAR negativa, sobre gónada derecha.
184
DISCUSIÓN
Los tumores testiculares reúnen ciertas características
que los hacen especiales, tanto desde el punto de vista
terapéutico como pronóstico.
En primer lugar, se trata de las neoplasias sólidas
más frecuentes y, al mismo tiempo, más curables de la
población masculina joven, grupo etario significativo
tanto desde el punto de vista laboral/económico como
de crecimiento poblacional vegetativo.
Esta rápida y notable evolución terapéutica es atribuible a la implementación de la terapia multimodal
basada en una poliquimioterapia “bien establecida” para
cada estirpe tumoral, así como una radioterapia “específica,” adaptada a las últimos progresos en imagenología
asistida por computadora.
Nuestro paciente evidenció una sintomatología de
inicio y evolución tórpida,“tipo inflamatoria” (en forma
bilateral), coincidente con lo informado en alrededor
del 3% en una revisión nacional multicéntrica1.
Por su parte, Morse señala que alrededor del 10% de
los casos presentan esta clínica de inicio, siendo motivo
de demora diagnóstica la falta de sospecha etiológica
que lleva a inefectivos y prolongados tratamientos sintomáticos13.
Srougi afirma que entre un 32 y 58% de los diagnósticos iniciales son erróneos19, atribuibles, en parte, a
una primera consulta a médicos generalistas y/o al no
empleo de métodos complementarios específicos3.
Este paciente no tenía antecedentes de mal descenso testicular, con una edad comprendida dentro de los
márgenes pico de incidencia para la variedad seminomatosa (35 a 39 años)13.
Respecto del antecedente de criptorquidia, datos
acumulados de grandes series de Ca. testicular asignan
un valor del 7 al 10%, siendo el riesgo relativo de desarrollar tumor en esta población 3 a 14 veces mayor que
aquél estadísticamente esperado13.
Dentro de los trabajos consultados, llama la atención aquel de tumor bilateral sobre criptorquidia abdominal no tratada16. Si, en cambio, analizamos las series, sólo Bekerman3 y Feldman8 coinciden con la bibliografía internacional al mostrar 10% de casos con dicho
antecedente, siendo que sobre 265 pacientes tratados
AAMRU1, sólo informa 3 casos (1,13%) y sobre 86
pacientes Galigniana9, ninguno (0%), que padecieron
criptorquidia.
El espermograma preoperatorio mostró azoospermia (compromiso bilateral) como aquel de la referencia
10, afirmándose que apenas un tercio de los casos con
testículo contralateral “sano” son normospérmicos19.
Como era de esperar por la clínica, la ecografía fue
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
francamente patológica, con una marcada heterogeneidad parenquimatosa difusa bilateral, similar a los casos
descriptos por De Miceu7 y Gueglio11.
Aunque existan falsos positivos (orquitis, infarto o
cicatrices testiculares), la ecografía diagnostica correctamente el tumor en 80 a 87% de los casos sospechosos19.
Respecto de los marcadores séricos clásicos (AFP,
B-HCG y LDH), el 90 a 95% de los seminomas no alteran dichos parámetros13,19, como en nuestro caso.
En cuanto al tratamiento, sólo la vía inguinal asegura la adecuada extirpación oncológica, dado que no
viola las coberturas superficiales al tumor ni altera el
sistema de drenaje linfático, evitando así la posibilidad
de recaída escrotal5,13,17,19.
En nuestro caso y ante la probabilidad cierta de castración quirúrgica (necesidad postop. de reemplazo
hormonal) realizamos biopsia extemporánea intraoperatoria de la gónada menos comprometida (izquierda),
que fue Positiva para seminoma, procediéndose entonces a la orquiectomía bilateral.
También se discute, en caso de bilateralidad y para
evitar el reemplazo hormonal “de por vida” (con LH y
Testosterona Preoperatorias normales), la preservación
de la gónada menos comprometida, mediante la enucleación bajo isquemia fría, de tumores menores de 2
cm de diámetro, con biopsias múltiples del tejido remanente y radioterapia “adyuvante” a baja dosis
(2OGy) para tratamiento del CIS “asociado” (70%),
con recurrencia local a 5 años menor al 10% y testosterona normal en casi el 80% de los pacientes17.
Finalmente, existen situaciones especiales donde es
lícito realizar cirugía “conservadora”, como en aquellos
casos de quiste epidermoide6 o tumor del Síndrome
adreno-genital15 donde si bien la ecografía preoperatoria en el primero o el “sustrato” endocrinológico en el segundo orientan el diagnóstico, será siempre la biopsia
extemporánea, post-enucleación, la que confirmará la
naturaleza benigna de dichos tumores.
Con relación a la conducta postoperatoria en Seminoma Estadio I, se plantean 2 actitudes posibles:
• Radioterapia Externa Adyuvante, infradiafragmática, con dosis de 3.000 cGy.
• Protocolo “estricto” de Vigilancia.
Ambas conductas, no excluyentes, se basan en la posibilidad de adenopatías infraclínicas en 15 a 25% de seminomas Estadio I siendo, asimismo, altamente radiosensibles (bajas dosis) con un rango de sobrevida a 5 años
de 90 a 95% luego de recibir 2.500 a 3.500 cGy 5,13,17,18.
Por otro lado, en caso de optarse por seguimiento
estricto, es necesario valorar el grado de ansiedad y angustia del paciente ante este planteamiento, así como su
capacidad de cumplimiento del mismo.
185
En nuestro paciente se optó por realizar Radioterapia retroperitoneal (3.600 cGy), agregándose la irradiación de ambas hemipelvis (tumor bilateral) con
1.800 cGy cada una, mediante un esquema de dosis
fraccionada.
Tales dosis obedecen a que, en caso de seminoma,
las mismas sufrieron una “progresiva” reducción con los
años al comprobarse “la misma efectividad”, siendo que
el mismo centro actualmente administra, en idéntica situación, 3.000 cGy. Por otra parte, hay centros que
omiten tratar la hemipelvis correspondiente al tumor,
argumentando ausencia de beneficio a largo plazo, con
dicha dosis extra (menos de 20% de enfermedad subclínica en seminoma Estadio I12).
Para finalizar, el criterio de curación en tumores de
testículo es muy variable y esto determina que el período
de seguimiento pueda extenderse, según algunos autores,
hasta 15 años, aunque todos coincidan en que la mayoría
de las recaídas ocurran dentro de los 2 años (promedio
16-18 meses) siguientes al diagnóstico del tumor4,18,19.
BIBLIOGRAFÍA
1. AAMRU: Tratamiento de los tumores testiculares (trabajo multicéntrico). Rev. Arg. de Urol., 68, 3: 207, 2003.
2. Artigas, R.; Aguirre, H.; Ojeda Insaurralde, S.: Seminoma bilateral de testículo. XXXI Congreso de la
FAU./XXXIX Congreso de la SAU. Mar del Plata, Nov.
2002.
3. Bekerman, A.; Pardo L.: Cáncer de testículos. Análisis
retrospectivo. Rev. Arg. de Urol., 57, 4: 143, 1992.
4. Casabe, A.; Coimbra Ferrari, F.; Graciano, C. y col.: Lineamientos básicos en el diagnóstico y tratamiento del
cáncer de testículo. Rev. Arg. de Urol., 62, Sup. 1: 26, 1997.
5. Casabe, A.; Colla, R.; Costa, M. y col.: Consenso Urológico Nacional sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Testículo. Suplemento Conjunto
SAU/FAU, 2004.
6. Deligne, E.; Houlgatte, A.; Best, O. y col.: Le kyste épidermoide du testicule: limites de la chirurgie conservatrice. À propos de 16 patients. Prog. Urol.; 12: 635, 2002.
186
7. Demiceu, S.; Salas, J.; Katz, M. y col.: Tumor de testículo bilateral sincrónico. XL Congreso de la SAU /
XXXII Congreso de la FAU / II Congreso del Mercosur. Buenos Aires, sep. 2003.
8. Feldman, D.; Pagés, M.; Torsiglieri, L. y col.: Tumores de
testículo, nuestra experiencia en 15 años. XXV Congreso de la CAU / XI Congreso de la SIUP. Rev. Arg. de
Urol., 65, 3: 187, 2000.
9. Galigniana, R.; Andrade, J.; Casabé, A. y col.: Cáncer bilateral de testículo. Rev. Arg. de Urol., 60, 1: 25, 1995.
10. González, M.; Waimberg, S.; Singer, E. y col.: Los tumores bilaterales de testículo. Presentación de dos casos.
Rev. Arg. de Urol. y Nefrol., 52, 3: 24, 1986.
11. Gueglio, G.; Flores, J. C.; Damia, O. y col.: Seminoma bilateral simultáneo. Presentación de un caso y revisión de
la literatura. Rev. Arg. de Urol. y Nefrol., 54, 1: 24, 1988.
12. Michalski, J. M.; Pérez, C. A.: MIR treatment guidelines:
testicular cancer. Washington University, Saint Louis,
1995.
13. Morse, M. J.; Whitmore, W. F.: Neoplasms of the testis.
Campbell’s Urology, 2, 33: 1535-1555, W. B. Saunders,
Philadelphia, 1986.
14. Paesano, F.; Soldano, M.; Echaburu, J. y col.: Tumor testicular bilateral sincrónico con distintos patrones histológicos. Presentación de un caso. XXV Congreso de la
CAU / XI Congreso de la SIUP. Buenos Aires, sep.
2000. Rev. Arg. de Urol., 65, 3: 186, 2000.
15. Pautaso, A.; Epelde, M.; Bechis, G. y col.: Tumor bilateral del testículo, presentación de un caso clínico. XXXI
Congreso de la FAU / XXXIX Congreso de la SAU.
Mar del Plata, nov. 2002.
16. Romeo, I.; Nadal, J.; De Rosas, J.: Tumor simultáneo bilateral de testículo. Rev. Arg. de Urol. y Nefrol., 48, 4: 39, 1982.
17. Rubio Briones, J.; Solsona Narbón, E.: Tratamiento quirúrgico del tumor germinal de testículo Estadio I. Monográfico cáncer de testículo. Arch. Esp. de Urol., 53, 6:
491, 2000.
18. Sancho Pardo, G.; Gómez de Segura, G.: Radioterapia
para el tratamiento de los seminomas testiculares. Monográfico cáncer de testículo. Arch. Esp. de Urol., 53, 6:
505, 2000.
19. Srougi, M.; Nesrallah, L. J.: Cáncer do Testículo. Urologia - Diagnóstico e Tratamento: 384-391, Platina, São
Paulo, 1998.
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Masa hipogástrica: reporte de un caso de
adenocarcinoma de uraco
Hypogastric mass: an urachal adenocarcinoma
case report
Dres. González Morales, M.;
INTRODUCCIÓN
Carril, A.;
El uraco está localizado en el espacio de Retzius y es un vestigio remanente de la alantoides que se transforma en un cordón fibromuscular1 y se ve como tal en la adultez.
El carcinoma de uraco es un tumor extremadamente infrecuente que representa
menos del 1% (0,17 al 0,54%) de todos los tumores vesicales. Se origina en la unión
del ligamento con la cúpula vesical2. Tiene una incidencia de 1 caso cada 5 millones de
habitantes, es más frecuente en la mujer y se presenta entre la 4ta y 6ta década de la
vida. El primer caso fue descrito por Hue y Jaquin en 1863.
Histológicamente son en su mayoría adenocarcinomas mucosecretantes (90%). Se
cree que se originan de restos entéricos durante el desarrollo embrionario o por una
metaplasia del mismo uraco3.
Se clasifica en estadios descriptos por Sheldon y col. (ver apéndice 1). Usualmente se
presentan como una enfermedad localmente avanzada con afectación de órganos vecinos en aproximadamente el 85 % de los casos.
En la actualidad todavía no hay consenso en los criterios diagnósticos, importantes características incluyen la localización del tumor, la exclusión de un adenocarcinoma primario de otra localización con implante metastásico en la vejiga y la clara demarcación entre el epitelio vesical normal y el tumor.
Tiene una sobrevida global a 5 años menor al 40%. En la actualidad el abordaje inicial de estas lesiones es la exéresis en bloc con márgenes negativos, resección del ombligo y la fascia posterior del músculo rectoabdominal, con una linfadenectomía pelviana.
No hay en la actualidad esquemas de quimioterapia claramente establecidos, tal
vez la combinación de 5-fluorouracilo más cisplastino tenga efecto, como ocurre en el
tratamiento de los adenocarcinomas de colon2.
La carcinomatosis peritoneal y la afectación hepática son las manisfestaciones típicas de la enfermedad en su estadio más avanzado. El antígeno carcinoembrionario y el
CA 19-9 están aumentados en esta patología y tienen utilidad como marcadores de seguimiento y evolución3.
Munarriz, M.;
Pagés, M.;
Scroca, A.
CASO CLÍNICO
Servicio de Urología del
Hospital Dr. Carlos Bocalandro.
3 de Febrero, Buenos Aires,
Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
Paciente de sexo masculino de 31 años con antecedente de retraso mental severo, que
ingresa por Guardia a nuestra institución manifestando fuerte dolor hipogástrico, síndrome febril y hematuria de 72 horas de evolución.
En el examen físico de ingreso se denota una gran masa palpable hipogástrica dolorosa asociada con distensión abdominal.
187
Dentro de los estudios solicitados se destaca una
marcada leucocitosis con desviación a la izquierda y un
urocultivo positivo a E. coli. Se realiza uretrocistofibroscopia que evidencia una lesión de aspecto sólido,
con base de implantación ancha, ubicada en la cúpula
vesical que se diferencia claramente de la mucosa circundante.
En la tomografía de abdomen y pelvis se certifica
esta lesión de aspecto heterogéneo que capta de manera irregular el contraste, de unos 12 cm de diámetro,
ubicada a nivel de la cúpula vesical. (Figuras 1 y 2).
Luego de los estudios, se procede a la laparotomía
exploradora infraumbilical con prolongación. Como
hallazgo intraoperatoria se ve una gran masa de unos
11cm de diámetro que afecta cúpula vesical, colon sigmoides y colon ascendente. Con infiltración de los mismos se realiza cistectomía parcial con márgenes de 2
cm + resección de la tumoración + resección umbilical,
fascia post. del recto y peritoneo + hemi-colectomía
derecha + íleo-transverso anastomosis + resección de
colon sigmoides con colostomía terminal. No pudiendo continuar con la linfadenectomía (Figuras 3, 4 y 5).
La anatomía patológica confirmó:
• Macroscopia: Tumor de 12 x 10 x 10 cm. Pardo amarillento, mucinoso, friable y de aspecto quístico.
• Microscopia: Adenocarcinoma mucosecretor de uraco
con glándulas que infiltran el corion, moderada anisonucleosis y nucléolos prominentes (Figuras 6 y 7).
Colon ascendente
Colon sigmoide
Masa tumoral
Colon ascendente
Colon
sigmoide
Masa tumoral
Colon ascendente
Colon
sigmoide
Vejiga
Figuras 1 y 2
188
Figuras 3, 4 y 5
Figuras 6 y 7
El paciente evoluciona favorablemente, sin complicaciones postoperatorias y se da de alta al séptimo día. Luego
de la misma se pierde por completo del seguimiento.
Es importante destacar el valor de los marcadores
en el seguimiento y evolución de estos pacientes, así
como también la utilización de las imágenes para la estadificación de esta enfermedad.
DISCUSIÓN
El carcinoma de uraco es un tumor poco frecuente que
desafortunadamente se presenta en la gran mayoría de
los casos como un enfermedad ya avanzada.
La localización de esta lesión es de gran importancia para el diagnóstico, ya que hallazgos de adenocarcimomas en otros sitios de la vejiga se pueden considerar
metástasis de un primario del tubo digestivo o del ovario. Algunas veces tumores de colon infiltran y afectan
la vejiga, pero es mucho más frecuente que los tumores
de uraco, como lo fue en este caso, afecte a las estructuras vecinas como el colon.
No hay demasiadas series en la literatura que toquen este tema. Las más amplias son las de Henly y col.4
que reportaron un porcentaje de sobrevida a 5 años del
43% en 34 pacientes. En pacientes tratados con cirugía
y quimioterapia.
Las vías de diseminación son linfáticas, hematógenas y por contigüidad.
La negatividad de los márgenes de resección han
mostrado tener efecto en la sobrevida de los pacientes.
La sobrevida media de los pacientes sometidos a quimioterapia por enfermedad metastásica es de 20 meses2.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
BIBLIOGRAFÍA
1. Yung-Chiong Ch, Wen-Chou L, Chi-Yuan T, YungKang Ch, King-Yik L: Squamous cell carcinoma of the
urachus. J Urol. Vol 163, 903-904. 2000.
2. Siefker-Radtke AO, Gee J, Shen Y, Wen S, Daliani D,
Millikan RE, Pisters LL.: Multimodality mangement of
urachal carcinoma: The M.D. Anderson Cancer Center
Experience. J Urol Vol 169, 1295-1298. . 2003.
3. Kikuno N, Urakami S, Shigeno K, Shina H, Igawa M:
Urachal carcinoma associated with increased carbohydrate antigen 19-9 and carcinoembryonic antigen. J Urol.
Vol 166, 604. 2001.
4. Henly DR, Farrow GM, Zincke LL.: Urachal cancer:
role of conservative surgery. Urology, 42: 535.1998.
APÉNDICE 1
Estadificación
Estadio I: No invade más allá de la mucosa.
Estadio II: Invasión confinada al uraco.
Estadio III: Extensión a vejiga, peritoneo, pared abdominal y vísceras.
Estadio IV: Metástasis.
189
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Prolapso de uretra en una paciente pediátrica
Urethral prolapse in a pediatric patient
Dres. Ameri, C.;
Villasante, N.;
Ríos Pita, H.;
Richards, N.;
Contreras, P.
INTRODUCCIÓN
El prolapso de uretra en mujeres de edad prepuberal es una entidad poco frecuente;
cuando se presenta, la misma es característica de la raza negra, en la raza blanca son
casos de excepción.
Solingen en 1732 fue el primero en describir esta patología, que se caracteriza por ser
un cuadro benigno donde se produce, en forma brusca, la eversión de la mucosa uretral
por el meato; puede presentar diversos grados de complejidad, su etiología y patogenia
no han sido aún definitivamente aclaradas, sólo se mencionan varias hipótesis.1
Por tratarse de una entidad poco frecuente en una paciente prepuberal de raza
blanca presentamos nuestro caso y revisamos la bibliografía.
CASO CLÍNICO
Servicio de Urología del
Hospital Alemán, Buenos Aires,
Argentina.
190
Se trata de una paciente de 8 años de edad que consulta por una tumoración indolora que protruye por la vagina y sangrado genital de comienzo brusco.
Entre los antecedentes personales refiere constipación y episodios de alergia respiratoria.
El cuadro clínico que presenta es un sangrado de poca magnitud, pero constante
por vagina, disuria y micción de apremio.
Al examen físico es una paciente de aspecto asténico, a nivel vaginal se halla una
protrusión que sale por vagina y que la ocluye totalmente, color rojo brillante con algunas zonas de cianosis, consistencia blanda y no dolorosa a la palpación. No se observan lesiones que se pudieran atribuir a traumas sexuales.
Se indica un examen bajo anestesia donde se realiza una cistoscopia con el objeto
de descartar patología endovesical que fuera causa del prolapso o bien descartar otra
entidad como un ureterocele prolapsado. El estudio endoscópico fue normal.
Se solicitó urocultivo que fue negativo y la ecografía renal fue normal.
Con diagnóstico definitivo de prolapso de uretra total y complicado se indica tratamiento quirúrgico, el mismo no es aceptado sin agotar antes la instancia conservadora, por lo cual se inicia tratamiento médico con gentamicina crema local, hielo, antiinflamatorios y baños de asiento.
Con dicho tratamiento la paciente mejoró el cuadro local disminuyendo el grado
de inflamación y las zonas de cianosis, cedió la hemorragia y superó los trastornos miccionales en 1 semana, con ello la familia decidió esperar ante la posibilidad quirúrgica.
A los 10 días se reagudizó el cuadro con trastornos miccionales (micción de apremio y polaquiuria) a pesar de continuar con el tratamiento y haber cedido notoriamente el volumen del prolapso, se reitera la indicación quirúrgica, la cual es aceptada.
La técnica quirúrgica consistió en colocar una sonda vesical para ejercer una leve
tracción, esto permite delimitar la zona de la mucosa prolapasada y el tejido sano, a ese
Foto 1. Imagen que muestra la mucosa uretral prolapsada con severo
edema y cianosis, tapa totalmente el introito vaginal.
nivel se comienza a resecar la mucosa redundante en
forma escalonada para ir colocando puntos desde la
mucosa uretral al introito vaginal, de esta manera se
evita que se introduzca la mucosa sana dentro de la vejiga y queda finalmente toda la circunferencia de la uretra marsupializada.
Se dejó sonda vesical por 48 horas y se indicó el alta
a las 72 horas.
Cursó buen postoperatorio, presentó a las 48 horas
del alta retención aguda de orina que se evacuó sin
dejar sonda permanente y no repitió el episodio.
La histopatología informó epitelio uretral con cambios inflamatorios inespecíficos.
El control clínico a los 6 meses no evidenció complicaciones.
DISCUSIÓN
Foto 2. Imagen que demuestra que la patología es uretral, ya que se
puede ver que la vagina está sana.
Foto 3. Se puede ver el prolapso de uretra reducido luego del tratamiento médico, pero que no permitió resolver definitivamente el cuadro y con esta imagen se operó.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
El prolapso de uretra es una patología predominante de
la raza negra, Jerkins y col.1 presentaron una serie de 40
casos de los cuales 36 (90%) fueron de raza negra y solamente 4 de raza blanca, la edad se distribuyó entre 1
y 9 años con una media de 4 años y medio, nuestra paciente era de raza blanca y de 8 años.
Rudin y col.2 presentaron la experiencia en 58 mujeres blancas en edad de 1 a 10 años, con picos de frecuencia entre 3 y 5 años y 5 y 9 años, dicha frecuencia
se caracteriza por ser etapas de crecimiento rápido.
La forma de presentación más frecuente es el sangrado vaginal constante, pero de escasa magnitud,
puede estar solo o asociado con síntomas urinarios
como disuria, polaquiuria y micción de apremio; incontinencia y retención aguda de orina en casos de excepción, también puede haber dolor en el introito vaginal,
poco frecuente, y casos asintomáticos; nuestra paciente
presentaba sangrado vaginal, micción de apremio y polaquiuria, presentación clínica coincidente con la más
frecuente que se manifiesta en la bibliografía. 1, 2, 3
En la población pediátrica el 90% son de raza negra
y en las adultas el 86% son de raza blanca, de manera
que no se puede definir una predisposición genética o
racial.5
El prolapso puede ser parcial o total y el total puede
ser complicado o no. El parcial es el menos frecuente,
30% (17/58 casos), se caracteriza porque la protrusión
de la mucosa se exterioriza en una porción de la circunferencia del meato uretral, generalmente en la mitad
inferior; la total no complicada es la más frecuente, 70%
(41/58 casos), aquí la protrusión de la mucosa es en
toda la circunferencia del meato uretral, cuando presenta zonas con úlcera, infección, necrosis, trombosis
vascular, edema severo, si tapa el introito vaginal o pro-
191
Figura 1. Esquema de la técnica quirúrgica realizada. a) Se coloca sonda vesical, b) Se tracciona de la sonda para individualizar uretra sana, c)
Se comienza a seccionar la uretra prolapsada, d) La resección de la uretra enferma se hace escalonada y para evitar que la mucosa sana se introduzca en la vejiga se van colocando puntos de uretra a introito vaginal en la misma forma escalonada, e) Finalizada la cirugía se puede ver la mucosa uretral marsupializada.
Fotos 2 a,b,c. Imágenes que muestran la técnica quirúrgica descripta en los esquemas.
duce retención aguda de orina ésta se considera complicada, representa el 34% (14 de 41) de los casos totales, en nuestro caso era un prolapso total y complicado,
ya que tapaba el introito vaginal y presentaba pronunciado edema con zona de cianosis.2
La etiología y patogenia no está clara, se postulan
varias hipótesis, una refiere un desproporcionado crecimiento óseo en relación con el crecimiento de los ór-
192
ganos pelvianos, ello se justifica ya que los picos de frecuencia se producen en períodos de mayor crecimiento, entre los 3 y 5 años o de 5 a 9 años; otras refieren
debilidad del diafragma urogenital en pacientes asténicos, falta de solidificación entre la mucosa y submucosa uretral, desarrollo de altas presiones intraabdominales por constipación o cuadros respiratorios, infección
urinaria, abuso sexual, mobilidad uretral por débil sos-
ten pelviano, mucosa redundante; nuestra paciente
presentaba como antecedente ser constipada y tener
aspecto físico de astenia, ambas características mencionadas en la bibliografía.
Esta entidad no suele acompañarse de otras alteraciones del árbol urinario, coincide con nuestro caso
donde tenía ecografía normal, cistoscopia normal y el
examen de orina fue negativo para infección.
El diagnóstico suele hacerse sin complicaciones con
el cuadro clínico y el examen físico, en casos de duda se
puede realizar una cistoscopia para descartar patología
intravesical como un ureterocele prolapsado, otros
diagnósticos diferenciales son carúncula, pólipo uretral,
condilomas y sarcomas.1,3
En la paciente que presentamos la manifestación
clínica fue patognomónica, sangrado vaginal de poca
magnitud pero constante, micción imperiosa y polaquiuria, al examen la protrusión uretral ocluía totalmente el introito vaginal y presentaba un severo edema
con áreas de cianosis; se le realizó una cistoscopia que
no mostró patología intravesical, con la cual confirmamos definitivamente el diagnóstico de prolapso total; la
ecografía no aportó nuevos elementos al diagnóstico y
confirmó que este cuadro no se acompañaba de otra patología del árbol urinario como lo refiere la bibliografía.
El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.
La terapéutica conservadora consiste en medidas
locales antiinflamatorias para intentar disminuir el
prolapso, de tal forma, que permita a la mucosa reintoducirse a su posición anatómica, las mismas consisten
en cremas con antibióticos y estrógenos, baños de asiento, catéter uretral y antiinflamatorios por vía bucal; este
tratamiento conservador tiene bajo índice de resultados
positivos y si los tuviese cuenta con alta tasa de recidiva (Jerkins 67%) de manera que actualmente se prefiere
el tratamiento quirúrgico.1,5
Dentro del tratamiento quirúrgico desde el año
1920 se postularon diversas técnicas como la reducción
suprapúbica y uretropexia (Hepburn 1920 y Devine
1980), cirugía muy compleja en relación con el grado de
la patología; otras técnicas apuntan a la resección de la
mucosa redundante y se postulan varias posibilidades
como realizar una ligadura sobre una sonda vesical a
nivel de la mucosa sana para que espontáneamente se
necrose y se desprenda la mucosa prolapsada, se ha dejado de hacer debido a que provoca intenso dolor; la resección con electrocauterio o criocirugía, ambas tienen
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
alto índice de estenosis; la incisión a nivel del anillo que
comprime la mucosa de manera que al disminuir la
compresión vascular disminuye el edema de la mucosa
y de esa manera permite reintroducirse la mucosa a su
posición normal y finalmente la técnica por nosotros
utilizada que consiste en colocar un catéter uretral para
permitir tirar de esta sonda, con lo cual se logra delimitar el tejido sano del enfermo y se procede en ese límite a la resección de la mucosa prolapsada en forma escalonada, es decir en cada punto de sección se van colocando puntos marsupializando la mucosa sana al introito vaginal y así de esta forma evitar que se introduzca la mucosa espontáneamente hacia el interior de
la vejiga, situación que puede ocurrir si se resecase de
una vez todo el prolapso.6,7
En el caso que presentamos comenzamos con medidas locales conservadoras, con lo cual logramos disminuir los síntomas locales con una aceptable reducción del prolapso, con ello se pudo realizar la resección
quirúrgica identificando sin dificultades el límite entre
el tejido sano y el enfermo.4,5
Como complicaciones se mencionan estenosis de
meato o de uretra, no se mencionan en la bibliografía
recidivas luego del tratamiento quirúrgico, nuestra paciente no presentó complicaciones hasta los 6 meses de
control.
La histopatología de la mucosa resecada es inespecífica y sólo nota trombosis y dilatación venosa y epitelio transicional que es el epitelio de la uretra proximal
que se ha protuído.2,3
BIBLIOGRAFÍA
1. Jerkins G.R., Verheeck K. y Noe N:Treatment of Girl
with Urethral Prolapse. J Urol 132: 732; 1984.
2. Rudin JE, Geldt VG, Alecseev EB: Prolapse of Urethral
Mucosa in White Female Children: Experience with 58
Cases. Journal of Pediatric Surgery 32: 423; 1997.
3. Lowe FC, Hill GS, Jeffs RD y Brendler CHB: Urethral
Prolapse in Children: Insights Into Etiology and Management. J Urol 135: 100; 1986.
4. Redman John: Conservative Management of Urethral
Prolapse in Female Children. Urology 19: 505; 1982.
5. Richardson DA y col.: Medical treatment of urethral
prolapse in children. Obst Gynec 59: 69; 1982.
6. Owens SB y Morse WH: Prolapse of the female urethra
in children. J Urol 100: 171; 1968.
7. Turner RW: Urethral prolapse in female children. Urology 2: 530; 1973.
193
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Priapismo de alto flujo postraumático en un niño.
Presentación de un caso y revisión bibliográfica.
High flow post traumatic priapism in a pediatric
patient. Case report and literature review
Dres. Bengochea, D.;
INTRODUCCIÓN
Calvente, M.;
Desde un punto de vista clínico, el priapismo se define como una erección prolongada
y dolorosa, que no tiene relación con el deseo sexual.
Fisiopatológicamente nos encontramos ante un desequilibrio en el balance entre el
flujo arterial y el drenaje venoso peneano. El estado de erección se limita a los cuerpos
cavernosos, sin afectar el cuerpo esponjoso o el glande como ocurre en la erección fisiológica.
A continuación se presenta un caso de un paciente pediátrico que posteriormente
a un traumatismo desarrolló un priapismo de alto flujo. Se comenta su evolución y tratamiento.
Mastronardi, A.;
Luna, E.;
Seeber, J.;
Durany, F.
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de sexo masculino de tres años de edad que cinco días previos
a la consulta sufre traumatismo contuso en la región perineal y presenta posteriormente priapismo tratado por el pediatra de cabecera en su localidad con medidas inespecíficas (hielo, ATB) sin mejoría del cuadro. Es derivado al sexto día a centro referencial de la zona donde se comprueba priapismo indoloro, glande apenas tumescente, al examen hematoma en base del pene, sin otro dato positivo, con un paciente en
buen estado general. Se le realiza al ingreso Eco-Doppler color peneano donde se observa un lago sanguíneo intracavernoso en la base de uno de los cuerpos cavernosos y
se establece el posible diagnóstico de un priapismo de alto flujo por lesión de arteria
cavernosa, sin consecuencias en el retorno venoso, de ahí la ausencia de dolor y la capacidad de tolerarlo por varios días.
Ante el presente cuadro, se decide realizar shunt caverno-esponjoso en quirófano,
por el bajo índice de complicaciones como un intento de resolución, con excelente detumescencia inicial, pero luego en la recuperación postoperatoria inmediata se reinstaura el priapismo, debido a lo cual es derivado al Servicio de hemodinamia, donde se
realiza embolización supraselectiva de la arteria pudenda interna, con evolución favorable en controles posteriores.
DISCUSIÓN
Servicio de Urología Hospital
Italiano de Córdoba.
[email protected]
Tel.: 0351-4106538
Roma 550, Bº Gral. Paz
194
El priapismo es una condición médica poco común, caracterizada por tumescencia persistente o erección del pene que no está asociado con deseo sexual o estimulación. El priapismo predomina en la raza blanca. Es más frecuente en adultos que en niños (87,3 y
12,6% de los casos, respectivamente). Se presenta a cualquier edad, aun en recién nacidos.
Hay dos picos de máxima distribución según edad,
uno pediátrico (5-10 años) y otro en adultos (20-50 años).
En base a su fisiopatología hemodinámica, el priapismo puede ser clasificado en dos tipos: priapismo de
bajo flujo (venooclusivo o isquémico) o de alto flujo
(arterial o no isquémico).
El priapismo de bajo flujo se caracteriza por disminución del drenaje venoso, aumento de la presión intracavernosa y posteriormente disminución del flujo arterial; la estasis sanguínea produce hipoxia local y acidosis, lo que ocurre transcurridas 3 o 4 horas; tanto la acidosis como la hipoxia causan depresión de la contractilidad del músculo trabecular, lo cual impide la desactivación del mecanismo venooclusivo, necesario para que
el drenaje de los cuerpos cavernosos tenga lugar. Es la
forma más frecuente de priapismo y la que produce
mayor alteración permanente en la función eréctil del
pene, debido a una fibrosis en el proceso de reparación.
Dentro de las causas de este tipo de priapismo, el 30 al
50% es idiopático y el resto (priapismo secundario) se
debe a alteraciones hematológicas (10-30%), como la anemia de células falciformes, la leucemia tanto crónica
como linfoblástica o mieloblástica agudas, la trombocitopenia y el mieloma múltiple; también disfunciones neurológicas (3%), como procesos irritativos del SNC, la esclerosis múltiple, tabes dorsal, mielitis transversa, rotura
de aneurisma intracraneal, compresiones de la cola de
caballo y traumatismo cerebral o medular; neoplasias
(3-8%) como en el carcinoma metastásico de pene o invasión peneana de neoplasias cercanas (vesical, prostática, rectal); trastornos metabólicos, como la amiloidosis y
enfermedad de Fabry; enfermedades infecciosas y fármacos y
tóxicos (20%), como inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos, antagonistas beta-adrenérgicos, atropina y prostaglandinas, y otros como andrógenos, tolbutamida, HCG, corticoides, alcohol y marihuana.
El priapismo de bajo flujo es muy doloroso, sólo los
cuerpos cavernosos participan de la erección priapística, mientras el glande permanece flácido y la superficie
ventral del pene es plana, ya que no está presente el
abultamiento que produce el cuerpo esponjoso en una
erección normal; a la aspiración de los cuerpos cavernosos se obtiene sangre oscura con una gasometría que
muestra acumulación de CO2, junto con la reducción
del pH y disminución de la pO2.
En el priapismo de alto flujo, el mantenimiento de
la erección no se debe a una miorrelajación activa de
los cuerpos cavernosos, sino a un flujo arterial aumentado de manera permanente, siendo el drenaje venoso
normal, pero insuficiente para provocar la detumescencia. La ausencia de estasis sanguínea explica su
buena tolerancia.
Foto 2
Foto 3
Foto 1. Angiografía selectiva arteria ilíaca interna derecha, demostrando fístula arteriocavernosa derecha.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
195
Usualmente, el priapismo de alto flujo es causado
por un traumatismo cerrado del pene o perineal con lesión directa de la arteria cavernosa y formación de una
fístula arteriolacunar. Raramente, la lesión de la arteria
cavernosa se debe a un trauma penetrante. Los pacientes con priapismo de alto flujo generalmente desarrollan una erección parcial no dolorosa y son capaces de
incrementar la rigidez peneana con el estímulo sexual.
El drenaje venoso se mantiene previniendo la erección
completa, la estasis sanguínea y la hipoxia. Ya que la
presentación clínica del priapismo de alto flujo no es
tan dramática como en el de bajo flujo, esta entidad se
reconoce ocasionalmente varios días o incluso meses
después del comienzo de los síntomas, como ocurrió en
este caso. El tratamiento del priapismo de alto flujo no
es una emergencia, ya que los pacientes tienen bajo riesgo de complicaciones permanentes, aunque se ha reportado disminución de la potencia en pacientes con
enfermedad de larga data, no tratada.
En cuanto a la fisiopatología, en el priapismo de
alto flujo la erección se desarrolla a consecuencia de un
flujo arterial dentro de los cuerpos cavernosos no regulado, a través de una brecha en la arteria cavernosa.
El endotelio lacunar adyacente a la fístula es expuesto
a sangre oxigenada con alta velocidad y flujo turbulento, lo que crea stress en la pared del vaso y estimula la
liberación de óxido nítrico. El stress en la pared del
vaso y la alta tensión de oxígeno estimula la síntesis y
liberación de óxido nítrico derivado del endotelio, lo
que resulta en dilatación trabecular y arterial de los
cuerpos cavernosos.
La rigidez incompleta del pene depende mayormente de una relajación incompleta del músculo liso
corporal. El priapismo arterial se puede desarrollar
tempranamente luego de un trauma o con una demora
de varios días después del trauma. La demora se podría
explicar posiblemente por espasmo del vaso dañado.
Otra posible explicación podría ser la oclusión del defecto en la pared por un coágulo, que restauraría la fístula más tarde por lisis del coágulo o por desprendimiento del mismo durante episodios de erección normal. En lo que respecta al diagnóstico, una historia de
traumatismo y rigidez no dolorosa e incompleta del
pene es altamente sugestivo de priapismo de alto flujo.
La aspiración de sangre oxigenada de los cuerpos cavernosos confirma el diagnóstico. La ecografía con doppler color es actualmente considerada como el método
de imagen de elección en el diagnóstico de esta afección, por su sensibilidad, por ser no invasiva y por estar
disponible en la mayoría de los centros. Un Eco-Doppler
Color positivo evita la aspiración e irrigación de los
cuerpos cavernosos. Puede proporcionar información
196
acerca de la naturaleza de cualquier lesión vascular y estima la integridad de la arteria cavernosa contralateral.
Después que un Eco-Doppler color ha hecho diagnóstico de alto flujo se puede continuar con una angiografía
y embolización selectiva como tratamiento.
La mayoría de los autores concuerdan en que la angiografía se debe realizar con fines terapéuticos y no
diagnósticos.
El mejor tratamiento para este tipo de priapismo todavía es un tema de controversia. La ligadura quirúrgica
de la arteria pudenda interna o la arteria cavernosa y el
cierre microquirúrgico de la fístula son procedimientos
invasivos y que pueden llevar a disfunción eréctil permanente y que se reservan para cuando otros métodos
menos invasivos fallan. La observación expectante, la inyección intracavernosa de fenilefrina o azul de metileno,
la compresión externa del periné y la aplicación de hielo
local han sido considerados posibles tratamientos, pero
en la mayoría de los casos no son exitosos. Muchos autores recomiendan tratar al priapismo de alto flujo con
embolización superselectiva de la arteria lesionada. Este
procedimiento se realiza luego de colocar un introductor de 5 French en la arteria femoral común contralateral a la fístula identificada por Doppler. Se coloca un catéter que se progresa hasta la aorta abdominal, posteriormente se procede a la opacificación de ambos arcos
ilíacos para confirmar la presencia de la fístula. Luego, se
repite la inyección de material de contraste para detectar la arteria pudenda interna, la cual se cateteriza selectivamente. Se introduce después un microcatéter o microguía por el introductor y se avanza lo más proximal
posible a la fístula. La embolización se puede realizar
con coágulo autólogo, con esponjas de gelatina o con
partículas de alcohol polivinílico de diferentes tamaños
(350 a 500 micras), bajo control radioscópico, y se detiene en cuanto el flujo sanguíneo a través de la fístula
disminuye marcadamente. Al final del procedimiento, la
embolización exitosa se confirma mediante la desaparición de la fístula luego de la inyección de material de
contraste a través del microcatéter.
En conclusión, exponemos este caso dado la poca
frecuencia por edad de esta patología, y la dificultad
que genera en la toma de decisiones terapéuticas. Nos
pareció útil la presentación del caso para actualizar métodos diagnósticos y conductas en una patología tan
poco frecuente en pacientes pediátricos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lue, T. F.: Physiology of erection and pathophysiology of
impotency. Campbell’s Urology. 8ª edición, pp. 709-727,
2004.
2. Bloom, D. A.; Van J.; Key, D.: Disorders of male external
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
genitalia and inguinal canal. Clinical Pediatric Urology.
Editado por Ketalis, King y Belman. W. B. Saunders
Company, páginas 1015-1049, 1992.
Benson, G. S.: Priapismo. AUA Update Series 1996; Vol.
XV, Lesson.
Dewan, P. A.; Tan, B. L.; Auldist, A. W.; Moss, D. I.: Priapism in Childhood. Br. J. Urol., 64: 541-545, 1989.
Long-term effects on potency. J. Urol., 155: 1419-1423,
1996.
Winter C. C.; McDowell, G.: Experience with 105 patients with priapism: Update review of all aspects. J.
Urol., 140: 980-983, 1988.
Dunn, E. K. y col.: Penile scintigraphy for priapism in
sickle-cell disease. J. Nucl. Med., 36: 1404-1407, 1995.
Mattelaer, J. J.: The phallus in art and culture. Ed. The
Historical Committee of the EAU, 2002.
Miller, D. F. y col.: Posttraumatic arterial priapism in
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
10.
11.
12.
13.
14.
15.
children: management with embolization. Radiology, 196:
59-62, 1995.
Bertram. R. A.; Webster, G. D.; Carson, C. C. M: Priapism: Etiology, treatment and results in series of 335 presentations. Urology, 25: 229-232, 1985.
Burnett, A. L.: Nitric oxide in the penis: physiology and
pathology. J. Urol., 157: 320-324, 1997.
Macaluso, J. N. Jr.; Sullivan, J. W.: Priapism: review of 34
cases. Urology, 26: 233-236, 1985.
Lue, T. F.: Priapism. Presentación en el Congreso de la
Asociación Americana de Urología. Orlando, mayo de
1996.
Miller, S. T.; Rao, S. P. P.; Dunn, E. K.; Glassberg, K. I.:
Priapism in children with sickle-cell disease. J. Urol., 154:
844-847, 1995.
Noc, H. N.: Priapism in sickle-cell anemia. Dialogues, in
Pediatric Urology, Volumen 12, número 10, 1989.
197
DIAGNÓSTICO EN UROLOGÍA
UROLOGY DIAGNOSIS
Resonancia Magnética por Imágenes (RMI)
en la evaluación de masas renales
Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the
evaluation of renal masses
Dres. Ocantos, J.1;
San Román, J.2;
Pietrani, M.3
Con los modernos equipos de tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM), el diagnóstico de la mayoría de las masas renales es habitualmente claro y seguro.
El interrogante más importante a responder es si una masa renal que corresponde a una lesión es
de resolución quirúrgica o no, y, en algunos casos si es necesario el seguimiento con imágenes.
Tal determinación usualmente puede lograrse empleando imágenes de alta calidad y teniendo en
cuenta la historia clínica del paciente.
El desarrollo progresivo, en las últimas dos décadas, de nuevas técnicas de RM, ha proporcionado
una herramienta muy útil para el diagnóstico diferencial de lesiones que no son concluyentes en
TC. Asimismo siempre es necesario considerar entidades que puedan simular masas renales y
prestar atención a posibles fallas o limitaciones de los métodos.
P A L A B R A S C L AV E : Resonancia magnética por imágenes; Masas renales.
1
2
3
Médico Contratado del Servicio
de Diagnóstico por Imágenes
del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Médico Encargado del Área de
Radiología de TCba Salguero.
Docente Adscripto de la UBA.
Cátedra de Diagnóstico por
Imágenes.
Médico Encargado del Área de
Tomografía por Emisión de
Positrones del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Profesor Adjunto de la UBA.
Cátedra de Diagnóstico por
Imágenes.
Médico Encargado del Área
de Resonancia Magnética del
Hospital Italiano de Buenos
Aires.
Médico del Área de Resonancia
Magnética TCba Salguero.
Docente Adscripto de la UBA.
Cátedra de Diagnóstico por
Imágenes.
198
With modern computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR) imaging equipment, the diagnosis of most renal masses is usually straightforward and accurate.
The major question to be answered is whether the mass represents a surgical or non-surgical lesion or, in some cases, if follow-up studies are necessary.
This evaluation can be accomplished in most cases when a high-quality imaging examination is
performed and the clinical history is kept in mind.
The progressive improvement during the past two decades of MR techniques has proved a very
helpful tool in differential diagnosis of lesions which are equivocal on CT.
However always it is necessary to consider conditions that may mimic a renal neoplasm, and to be
aware of potential pitfalls and limitations of CT and MR imaging.
K E Y W O R D S : Magnetic resonance imaging; Renal masses.
1. INTRODUCCIÓN
La TC ha sido durante muchos años el método de elección para la detección y caracterización de las masas renales con sospecha de malignidad1,2. La ecografía (ECO), de indiscutible utilidad en el abordaje inicial de la enfermedad renal y en la diferenciación de
masas sólidas o quísticas, en los últimos años ha logrado aceptable seguridad en la caracterización de masas renales sólidas, mediante la combinación del modo bidimensional clásico y técnicas Doppler3, sin alcanzar los resultados de otros métodos (TC y RM).
La mayoría de las masas renales son detectadas incidentalmente como resultado del
uso de algún método por imágenes (ECO, TC, RM)4. El mayor número corresponde a
quistes simples que no requieren tratamiento5. También son detectadas masas sólidas
o quísticas complejas, muchas claramente malignas, de
tratamiento quirúrgico y otras que no necesitan cirugía.
La diferenciación entre una masa renal que requiere
cirugía de la que no, es el mayor aporte que pueden hacer
las imágenes en el manejo de estos pacientes. En la TC
un criterio principal es el grado de tinción con el contraste iodado endovenoso o realce de la masa en estudio6.
Actualmente criterios similares se utilizan en RM7.
La RM es un excelente opción para el diagnóstico y
estadificación de las masas renales por su mayor capacidad de diferenciación tisular, obtención de imágenes
en múltiples planos, no utilización de radiación y el uso
de contraste no nefrotóxico (gadolinio).
Estas ventajas son particularmente útiles en el paciente monorreno o en aquellos con contraindicación
para la administración de contraste iodado (reacciones
adversas, embarazo, disminución de la función renal) y
también en situaciones donde se considere la nefrectomía parcial (neoplasias bilaterales, tumores periféricos
pequeños sin extensión extrarrenal, etc.)8.
2. RESONANCIA MAGNÉTICA DE LAS
MASAS RENALES
2.1 Consideraciones generales
La RM con técnicas convencionales no ha desempeñado un papel importante en la detección y caracterización de las masas renales durante las últimas décadas,
por diversos motivos, como artefactos por movimiento
respiratorios, etc.
La incorporación, durante los últimos años de nuevas
técnicas de supresión grasa (FAT-SAT) y corrida química (CHEMICAL SHIFT), que mejoran la caracterización tisular, y técnicas ultrarrápidas (HASTE, TURBO
SPIN ECHO, etc.) que evitan los artefactos por movimiento y permiten estudiar el realce con contraste de
forma similar a la TC, ha mejorado notablemente el rendimiento de la RM en el estudio de las masas renales.
Múltiples publicaciones han señalado la utilidad
creciente de la RM en la evaluación de lesiones renales 8,9,10,11,12, siendo actualmente en algunos aspectos
superior a la TC. En recientes publicaciones Bosniak
M. ha resaltado la utilidad de la RM en el examen de
masas renales quísticas y sólidas4,13.
2.2 Consideraciones técnicas
La obtención de imágenes de alta calidad en RM depende de muchos factores, entre ellos la cooperación
del paciente. Siempre es conveniente explicar al paciente en qué consiste el examen (dentro de un tubo, con
ruidos, etc.) y la necesidad de evitar movimientos que
puedan afectar la calidad del estudio.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
En términos generales y sujeto a las variaciones de
cada caso la RM renal debe incluir:
a) Técnicas de orientación y morfológicas
Comprenden técnicas localizadoras y que ponderan el
tiempo de relación tisular T1, en las cuales el agua tiene
tonos oscuros (negro), por su baja intensidad de señal
(IS). Son imágenes de buen detalle anatómico, pero
con pobre capacidad de discriminación tisular10,11.
b) Técnicas de caracterización tisular
Se utilizan varias técnicas, entre ellas T2, supresión
grasa y corrida química.
En las técnicas que ponderan el tiempo de relajación tisular T2 el agua tiene tonos claros (blanco) debido a su alta IS.
En las técnicas de supresión grasa, el tejido adiposo
se representa por tonos oscuros (negro), siendo más
fácil diferenciarlo del líquido (blanco) o de tejidos vecinos que captan contraste13.
Con la técnica de corrida química (chemical shift)
la señal del agua y la grasa se suman o se anulan en
diferentes fases. Cuando se comparan ambas las imágenes “en fase” con las “fuera de fase” (desfasadas o en
fase opuesta), en estas últimas se aprecia una caída de
IS que se manifiesta por tonos oscuros (negro) indicando que la lesión tiene un predominio de tejido
adiposo15.
c) Técnicas vasculares con contraste (gadolinio)
Las técnicas de angio-resonancia (angio-RM) detectan
los líquidos en movimiento rápido (flujo vascular).
Brindan una visualización no invasiva de arterias y
venas. El examen puede realizarse sin o preferentemente con contraste paramagnético (gadolinio), que además permite estudiar la perfusión del parénquima renal
y la forma en que las lesiones parenquimatosas captan
el contraste14,16. Con la obtención de imágenes tardías
usando técnicas para flujos lentos puede estudiarse el
sistema excretor, llamada uro-resonancia (uro-RM).
2.3 Interpretación de las imágenes
Cuando se caracteriza una masa renal la principal pregunta a responder es diferenciar si se trata de una lesión
que requiere tratamiento quirúrgico o no. De las variadas características de las masas renales en las imágenes
la de mayor valor para dar dicha respuesta es la captación de contraste (refuerzo)4.
Tanto en TC como en RM, la falta de estandarización en el estudio de las masas renales, así como fallas
en la elección del área de medición en las imágenes pre
y post-contraste, el pseudorrealce17,18, y una inadecua-
199
da selección de los pacientes, son factores que contribuyen a aumentar los errores.
La RM por su mayor capacidad de discriminación
tisular y la obtención directa de imágenes en múltiples
planos, muestra detalladamente la morfología de la
celda renal y su contenido, facilitando la detección de
lesiones pequeñas. También determina con mayor seguridad que otros métodos la extensión perirrenal y
compromiso vascular.
2.3.1. Diferenciación entre realce, no realce y falso realce
2.3.1.1 Realce y no realce
Como hemos mencionado, el realce es el criterio más
importante utilizado para diferenciar masas renales
quirúrgicas y no quirúrgicas, aunque nunca deben dejarse de lado los hallazgos asociados.
El concepto de realce fue desarrollado en TC. Se ha
dicho que cuando la densidad se incrementa en más de
10 UH (unidades Hounsfield) entre las imágenes pre y
post-contraste iodado endovenoso, es considerado indicador de neoplasia renal, aunque no siempre maligno,
estando indicada la exploración quirúrgica.
Dado que existen algunas controversias vinculadas
con el pseudorrealce de las masas quísticas y la mayor
resolución de la Tomografía Computada Helicoidal
(TCH), se ha propuesto incrementar ese rango a 15-20
UH 17,18,19. En términos generales puede consensuarse
que un realce de entre 10-20 UH resulta indeterminado y requiere otros exámenes para una caracterización
definitiva4.
Es en este grupo de lesiones donde la RM ofrece
nuevas herramientas, aplicando un criterio similar al
del realce en TC con evaluación dinámica luego de la
administración de gadolinio endovenoso (obteniendo 1
imagen por minuto durante 5 minutos luego de administrado el contraste).
Empleando dicha técnica dinámica, un incremento del
realce de 15-20% entre las imágenes pre-contraste y la obtenidas entre los 2 y 4 minutos post-contraste, permitiría
diferenciar lesiones “quísticas” de sólidas neoplásicas con
una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%7. Israel G. y Bosniak M. han reafirmado recientemente el valor
del realce en RM con una serie más numerosa 4,13,14.
2.3.1.2. Falso realce “pseudorrealce”
Es importante para quien lee las imágenes tener presente la posibilidad de errores o dificultades. En TC el
más frecuente de ellos es el llamado “pseudorrealce” que
ocurre principalmente en lesiones quísticas pequeñas
(menor de 2 cm), totalmente rodeadas de parénquima
sano y durante la fase de mayor tinción debido al promedio de la densidad de los tejidos vecinos al quiste.
200
Aunque dicho realce falso puede sospecharse cuando la lesión presenta aspecto de quiste simple, pero su
densidad es de igual o ligeramente menor 10UH en los
cortes pre-contraste (Figuras 1a y b), las recomendaciones actuales en TC son4:
Si la lesión tiene densidad pre-contraste es igual o
ligeramente menor a 10 UH, el uso de contraste iodado endovenoso esta indicado. Cuando realza más de 15
UH es compatible con neoplasia (Figuras 1c y d). Si
sólo aumenta entre 10-15 UH es difícil determinar si el
realce es verdadero (neoplasia) o falso (quiste con pseudorrealce) y está indicada otra modalidad de imágenes
(ECO o RM).
Si la lesión tiene densidad pre-contraste entre 10-20
UH, puede tratarse de un quiste con alto contenido
proteico, detritus, etc. Puede utilizarse contraste endovenoso, pero la ECO ha demostrado tener mejor rendimiento para caracterizar estas lesiones como sólidas o
quísticas. Si persisten dudas la RM es el paso siguiente.
Si la lesión tiene densidad pre-contraste mayor de
20 UH, puede tratarse de un quiste de alta densidad
(hemorragia, infección, etc.), o de una neoplasia renal
sólida o sólido-quística. En estos casos la RM es el método que puede brindar mayor información para la caracterización de la lesión (Figura 2).
Tanto en TC como en RM el realce con contraste
constituye el principal parámetro para orientar entre
benignidad y malignidad de las masas renales, siempre
Figura 1: Realce falso y verdadero: TC A) Pre-contraste: pequeña área
con densidad cercana a 10 UH, B) Post-contraste, áreas con pseudosrealce, debido al promedio de la densidad del parénquima circundante normal.( falso realce) C) Pre-contraste: imagen con densidad similar a la del parénquima renal que en D) refuerza de manera intensa y
heterogénea (realce verdadero).
deben tenerse en cuenta también otras características
morfológicas.
2.3.2 Diferenciación entre masas quirúrgicas y no
quirúrgicas:
2.3.2.1 Masas renales sólidas
En general, cualquier masa renal sólida que muestre realce con las características mencionadas anteriormente debe
considerarse una neoplasia, aunque no siempre maligna.
En la mayoría de los casos es posible diferenciar,
mediante las imágenes, entre masas que requieren cirugía (carcinoma renal, carcinoma transicional invasor y
oncocitoma) de las que no. El carcinoma renal y el oncocitoma son indistinguibles en las imágenes, además
un número importante de oncocitomas presentan
algún grado de atipía celular. 8, 20
TC y RM son igualmente efectivas en la detección
y estadificación de masas renales 8,12,21. Las publicaciones más recientes indican que la RM es ligeramente
(pero no significativamente) mejor que la TC para la
estadificación de las neoplasias renales.
La RM ha mostrado mejores resultados que la TC
particularmente en la evaluación del compromiso de la
grasa perirrenal y del seno renal (Figura 2 d). También
muestra mejor la afectación del sistema colector, la extensión a la vena renal y vena cava inferior, así como la
invasión de órganos adyacentes (particularmente glándulas suprarrenales).
Figura 2: Caracterización de masas sólido-quísticas: TC: A) Pre-constraste: masa hipodensa que deforma el contorno renal, densidad promedio 24 UH, B) Post-contraste: con realce nodular (flecha) en sus
contornos. RM C) Sec. T2: evidencia marcada complejidad de la lesión
(no sospechada en TC) y extensión al seno renal (flecha). D) Sec. T2
con supresión grasa, compromiso de la grasa perirrenal (flechas).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
La extensión extrarrenal (cambiando de estadio T2
a T3A) constituye un factor pronóstico de gran importancia reduciendo drásticamente la expectativa de vida.
La RM ha mostrado alta seguridad en determinar la
indemnidad del tejido adiposo perirrenal, del seno
renal y del sistema colector con un valor predictivo negativo (VPN) entre 97 y 100%. 8,10
El edema perirrenal puede simular invasión tumoral, puede diferenciarse utilizando técnicas de supresión grasa y contrate endovenoso, ya que la invasión tumoral mantiene señal alta (tonos claros) con técnicas
de supresión grasa y se tiñe (con gadolinio), mientras
que el edema no lo hace22,23.
En la determinación del compromiso venoso tumoral (vena renal y vena cava inferior) la RM también ha
demostrado ser superior a la TC. Si bien la trombosis
puede ser sospechada sin contraste, es necesario utilizar
técnicas de angio-RM para confirmar el compromiso
venoso (estadio T3). La ECO con Doppler en manos
expertas alcanza seguridad similar a la RM.
La evaluación del compromiso ganglionar mediante
RM sigue el mismo criterio morfológico que la TC y no
muestra cifras de detección diferentes. Debe tenerse en
cuenta que en más de la mitad de los ganglios mayores
de 1cm, el aumento de tamaño no es de causa neoplásica24. En RM, actualmente las esperanzas están puestas
en la utilización de contrastes ferrosos, que son captados por el sistema reticuloendotelial y permiten diferenciar las zonas normales de las metástasis ganglionares25.
La utilización de técnicas de corrida química y de T1
con gadolinio permite detectar con seguridad sin precedentes el compromiso de las glándulas suprarrenales.
La mayor parte de los angiomiolipomas (excluyendo los de gran tamaño y/o con sangrado) no requieren
tratamiento quirúrgico. El diagnóstico se hace demostrando tejido adiposo en el interior de una masa sólida.
Aunque la RM discrimina mejor los tejidos, cuando es necesario objetivar grasa en una masa sólida pequeña, la TC continúa siendo el método con mejor relación costo-efectividad4,21. Es necesario que el estudio
sea hecho sin contraste, con cortes finos y medición
meticulosa de la densidad (buscando valores menores a
-20 UH). Cuando la TC no resulta concluyente la RM
está indicada (Figura 3).
Finalmente debe tenerse en cuenta que en un 5% de
los angiomiolipomas no puede demostrarse grasa por
TC ni RM resultando indistinguibles de un carcinoma
renal mediante las imágenes. Es útil recordar que cuando una masa sólida con tejido adiposo además presenta calcificaciones o áreas con realce en TC o RM el
diagnóstico de angiomiolipoma no debe considerarse,
ya que los angiomiolipomas raramente calcifican26 y
201
otras neoplasias (que realzan) pueden englobar angiomiolipomas pre-existentes27,28.
2.3.2.2 Masas renales quísticas
La RM puede utilizarse para la evaluación de las masas
quísticas, aplicando la clasificación de Bosniak4,5,13, con
técnicas T2 puede mostrar tabiques o engrosamiento
parietal no vistos en TC y con técnicas T1 con contraste, evidenciar áreas de realce en lesiones donde la
TC no fue concluyente, etc.
De lo anterior resulta que la RM generalmente categoriza a las lesiones quísticas por encima de lo que
hace la TC sola. Esto representa un problema particularmente en lesiones quísticas clasificadas II F en TC y
III por RM. Esta controversia, todavía no definida, requerirá de nuevos estudios4.
En la práctica, si la lesión quística es de alta densidad o presenta áreas sólidas o dudosas en TC, puede
ser útil la RM, utilizando el criterio de realce del 15 20% entre las imágenes pre y post-contraste. Aplicando
tal criterio a nódulos murales o áreas dudosas en la TC,
se ha reportado una sensibilidad y especificidad del 100
y 95 % respectivamente en RM5.
2.3.2.3 Pseudotumores y pseudomasas
Este grupo incluye anomalías congénitas, infecciones localizadas y alteraciones vasculares. La adecuada consideración del contexto clínico e imágenes de alta calidad
(ECO Doppler, TC o RM) de estas “masas” suele ser suficiente para aclarar la naturaleza de las mismas3,4.
Los pseudotumores representan parénquima renal
normal que simula una lesión. Pueden ser congénitas
(columna de Bertin hipertrófica, lobulación fetal, etc.) o
adquiridas (cicatrices parenquimatosas, etc.). La llave
para el diagnóstico en las imágenes consiste en observar
que la “masa” muestra el mismo realce con contraste endovenoso que el resto del parénquima renal, tanto en
TC como en RM (Figura 4).
En tales circunstancias es indispensable obtener
imágenes de las diferentes fases de tinción del parénquima con contraste en TC y RM, siendo además de
gran utilidad las reconstrucciones bidimensionales en
múltiples planos.
Las pseudomasas pueden tener un origen infeccioso
o vascular. Las infecciones, generalmente de localización
periférica, comprenden a la pielonefritis focal y el absceso renal. El absceso resulta difícil de diferenciar mediante imágenes de una neoplasia quística. Cuando la clínica
y el laboratorio no aportan elementos orientadores, el
abordaje percutáneo o quirúrgico deben considerarse.
Las de origen vascular, frecuentemente en localización central, incluyen a los aneurismas, fístulas, etc. Ca-
202
racterísticamente son evidentes durante las fases vasculares de tinción con contraste y fácilmente objetivables
en reconstrucciones angiográficas, siendo indispensable administración en bolo del contraste endovenoso.
Figura 3: Angiomiolipoma: TC A) Sin contraste, medición puntual de la
densidad (-60 UH) corresponde a tejido adiposo RM. C a D) Cortes
transversales. El tejido adiposo del angiomiolipoma presenta la
misma señal (color) que la grasa intrabdominal, Gris en T1, Blanca en
T2 y Negra en Supresión grasa T2 (círculo).
Figura 4: Pseudomasa: RM A) Secuencia T2 (corte transversal) el riñón
derecho presenta una formación redondeada (flechas), el izquierdo
impresiona más pequeño, B) Secuencia T1 con contraste, la formación
realza de la misma forma que el resto del parénquima renal, C) vista
oblícua de uro-RM que muestra lobulaciones e indentaciones del contorno renal (flechas) y cálices deformados, secuela de pielonefritis.
3. CONCLUSIÓN
Los métodos por imágenes de corte (ECO, TC y RM)
han tenido un impacto altamente positivo en la sobrevida de pacientes con neoplasias renales, permitiendo la
detección y caracterización de lesiones pequeñas, muchas de ellas asintomáticas.
La ECO constituye un muy buen método para la
detección y diferenciación entre lesiones renales sólidas
y quísticas. La suma de los signos aportados por el Doppler ha mejorado la caracterización de angiomiolipomas. No obstante, presenta regular seguridad (aproximadamente 75%) en la caracterización de otras masas
renales, particularmente cuando son menores de 2 cm.
TC y RM son excelentes métodos para la detección,
caracterización y estadificación de las masas renales. La
TC ha sido tradicionalmente el método preferido y
más difundido para tal fin. La incorporación de TCH
ha mejorado aún más su rendimiento.
La RM es una nueva y valiosa herramienta que presenta un rendimiento equivalente al de la TC en la evaluación de las masas renales. Dada su mayor capacidad de
discriminación tisular, el uso de gadolinio (sin contraindicaciones conocidas), el desarrollo de nuevas técnicas y criterios para objetivar el realce, han permitido que se constituya en un método aplicable en múltiples situaciones.
La RM está indicada actualmente en el estudio de
las masas renales cuando la TC es dudosa, especialmente cuando es necesario diferenciar un quiste complicado de un carcinoma renal quístico o hipovascular.
También cuando se plantea la posibilidad de nefrectomía parcial y cuando sea necesario excluir con seguridad extensión extrarrenal del tumor. Asimismo está indicada cuando la TC no puede utilizarse (embarazo,
función renal disminuida, alergia al iodo, etc.).
BIBLIOGRAFÍA
1. Bosniak, MA.: The current radiological approach to
renal cysts. Radiology 1986; 158: 1-10.
2. Bosniak MA.: The small (<3.0 cm) renal parenchymal
tumor: detection, diagnosis, and controversies. Radiology
199; 1179: 307-317.
3. Jinzaki M. y col.: Small solid renal lesions: Usefulness of
power doppler US. Radiology, 1998; 209: 543-550.
4. Israel GM., Bosniak M A:. How I Do It: Evaluating
renal masses. Radiology 2005; 236: 441-450
5. Hartman D. S. y col.: A practical approach to the cystic
renal mass. RadioGraphics 2004; 24: S101-S115.
6. Birnbaum BA, Jacobs JE, Ramchandani P: .Multiphasic
renal CT: comparison of renal mass enhancement during
the corticomedullary and nephrographic phases. Radiology 1996; 200: 753-758.
7. Ho V B, y col.: Renal Masses: Quantitative Assessment of
Enhancement with Dynamic. MR Imaging Radiology 2002;
224: 695-700.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
8. Pretorius SE. y col.: Renal neoplasms amenable to partial
nefrectomy: MR Imaging Radiology 1999; 212: 28-34.
9. Hilton S: Imaging of renal cell carcinoma. Semin. Oncology 2000; 27: 150-159.
10. Krestin G.P. Genitourinary MR: Kidneys and adrenal
glands Eur. Radiology 1999; 9: 1705-1714.
11. Yabuki, T. y col.: MR Imaging of renal carcinoma: associations among signal intensity, tumor enhancement, and pathologic findings. Acta médica Okayama 2003; 57 (4): 179-186.
12. Kreft B. P. y col.: Diagnostic value of MR imaging in comparison to CT in the detection and differential diagnosis of
renal masses: ROC analysis. Eur. Radiol. 1997; 7: 542-547.
13. Israel GM, Hindman N, Bosniak MA.: Evaluation of
cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging
by using the Bosniak classification system. Radiology 2004;
231: 365-371.
14. Hecht E M., y col.: Renal Masses: Quantitative Analysis
of Enhancement with Signal Intensity Measurementsversus Qualitative analysis of Enhancement with ImageSubtraction for Diagnosing Malignancy at MR. Imaging,
Radiology 2004; 232: 373-378
15. Walter C. y col.: Fast sequences with fat suppression in
breath-hold mode: new standard in contrast-enhanced
T1-weighted MR imaging of renal tumors? Eur. Radil.
2001; 11: 2092-2098.
16. Heiss S G, Shifrin R Y, Graham Sommer F:. Contrastenhanced Three-dimensional Fast Spoiled GradientEcho Renal MR Imaging: Evaluation of Vascular and
Nonvascular Disease, Radio Graphics 2000; 20: 1341-1352.
17. Birnbaum BA, y col.: Renal cyst pseudoenhancement:
evaluation with an anthropomorphic body CT phantom.
Radiology 2002; 225: 83-90.
18. Heneghan JP, y col.: Pseudoenhancement of simple renal
cysts: a comparison of single and multidetector helical
CT. J Comput Assist Tomogr 2002; 26: 90-94.
19. Abdulla C, y col.: Pseudoenhancement of simulated renal
cysts in a phantom using different multidetector CT
scanners. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 1473-1476.
20. Chyke PL: Detection and staging of renal cancer. Magnet
Reson. Imaging Clin North Am. 1997; 5: 29-470.
21. Zagoria R J.: Imaging of Small Renal Masses: A Medical
Success Story AJR 2000; 175: 945-955.
22. Eilenberg SS, y col.: Renal masses: evaluation with GRE
Gd-DTPA-enhanced dynamic MR imaging. Radiology
1990; 176: 333-338.
23. Hricak H, y col.: Detection and staging of renal neoplasms: a assessment of MR imaging. Radiology 1988; 166:
643-649.
24. Nessbitt JC, y col.: Surgical management of renal cell
carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann
Thorac Surg 1997; 63: 1592-1600.
25. Deserno, W.M.L.L. y col.: Urinary Bladder Cancer: Preoperative Nodal Staging with Ferumoxtran-10-enhanced MR Imaging Radiology 2004; 233: 449-456.
26. Hammadeh MY:. Calcification within angiomyolipomas
(letter). RadioGraphics 1998; 18: 4.
27. D’Angelo PC. y col.: Fat in renal cell carcinoma that lacks
associated calcifications. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:
931-932.
28. Lesavre A, y col.: CT of papillary renal cell carcinomas
with cholesterol necrosis mimicking angiomyolipomas.
AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 143-145.
203
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Técnica de Sling masculino
Male sling technique
Prof. Dr. Víctor Salomón
Romano
La incontinencia post-prostatectomía radical o adenomectomía cuando es moderada a severa ocasiona una intolerable alteración en la calidad de vida de los pacientes y con frecuencia requiere de
un tratamiento quirúrgico para intentar controlarla. Existen medidas conservadoras para su manejo y de hecho ayudan a algunos pacientes, tales como el uso de colectores externos, clamp peneanos o bien el uso de pañales de alta capacidad de absorción. Las inyecciones parauretrales de
substancias para provocar coaptación (colágeno, carbón, etc.) si bien son mínimamente invasivas,
no han resultado útiles en más allá del 8% de los pacientes en el largo plazo. El estándar de oro
en el tratamiento quirúrgico es el esfínter urinario artificial, que consigue muy buenos resultados
a largo plazo (60 al 80% de cura/mejoría), aunque no sin un porcentaje significativo de reoperaciones y recambios para mantener su funcionamiento.
✃
En los últimos 5 años una nueva expectativa se ha despertado con las operaciones de compresión
bulbouretral, ya sea a nivel perineal con fijación a los huesos pubianos con tornillos o bien con el
paso de agujas para la suspensión del sling de la pared abdominal. A diferencia de lo que ocurre
en la incontinencia de esfuerzo femenina donde los sling funcionan sin tensión, en la incontinencia masculina los slings requieren de la tensión para comprimir y coaptar la uretra y por consiguiente el ajuste para lograrla es un desafío técnico, ya que debe darse la posibilidad de regularla (ajuste y desajuste) consiguiendo la menor compresión posible para evitar la incontinencia y
permitir la micción espontánea evitando la obstrucción, la erosión y el dolor. En el presente trabajo se expone la técnica por nosotros empleada para la colocación de un sling que permite esta regulación, así como los parámetros recomendados para su eficaz realización.
204
A
B
Figura 1. A. El centro de la incisión perineal (10 cm) es el borde inferior del pubis B. Incisión suprapúbica (5 cm) hasta la aponeurosis de los rectos sin lesionarla.
Figura 2. Disección aguda a ambos lados del bulbo uretral manteniendo el músculo bulbocavernoso en su lugar hasta alcanzar en profundidad la
hoja superficial de la aponeurosis perineal. Límite externo: la crura con el músculo isquio cavernoso límite inferior: los músculos transversos que
no se visualizan. (Modificado de Campbell’s Urology, Sixth Edition, Saunders).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
205
A
B
Figuras 3. A.Límites del triángulo disecado y sitio de la punción (marcado con un círculo negro) (vista perineal): al ras de la rama isquio pubiana
desplazando la uretra hacia medial. Bulbo uretral, crura y músculos transversos (no se visualizan). B. En un esquema de una prostatectomía radical, tan habitual anatómicamente para los urológos, el paso de la aguja por el espacio retropúbico rasando la cara posterior del hueso se vería a
la altura del círculo negro.
✃
Figura 4. Recorrido de la aguja: inserción anteroposterior y luego del paso de la aponeurosis, fuerte cambio de dirección ascendente retropubiana
donde el dedo protege y desplaza la uretra (contralateral).
206
Figura 5. Luego del paso de las agujas, se cambian los mangos al extremo de las agujas en el abdomen. Bajo control endoscópico comprobando la indemnidad uretrovesical se arrastra de las columnas del
sling desde el periné a la región suprapúbica.
Figura 6. Se alinea el sling para una compresión uretral simétrica
traccionando de uno y otro lado y se descienden las arandelas hasta
la aponeurosis sin ajustar aún.
Figura 7. Ajuste de las arandelas cono a cono con la ayuda de intrumental ad hoc.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
207
Figura 8. El ajuste se regula por visión endoscópica que comprueba el sitio y la calidad de la coaptación uretral, mientras el borde superior del
frasco que contiene el agua de irrigación se mantiene a la altura/presión deseada: 35 a 40 cm de agua con el 0 en el pubis.
Figura 9. Las columnas son cruzadas en la línea media y solidarizadas con una sutura a los fines de localizarlas fácilmente en caso de
reajustes ulteriores.
208
Figura 10. Cierre de los planos celulares en varias capas para cubrir
ambas partes del sling (perineal y suprapúbica se realiza un lavado
abundante y frecuente con solución de gentamicina durante toda la
operación).
Comentario de trabajos
Detección del cáncer de próstata en hombres con PSA entre 4 y 10 ng/ml
utilizando un abordaje combinado de biopsias sistemáticas guiadas por
ecodoppler color
Journal of Urology. 173 (6):1926-1929, June 2005.
Pelzer, Alexandre*; Bektic, Jasmin; Berger, Andreas P.; Pallwein, Leo; Halpern, Ethan J.; Horninger,
Wolfgang; Bartsch, Georg; Frauscher, Ferdinand
Objetivo: La ecografía transrectal con escala de grises es el método estándar para el diagnóstico
del cáncer de próstata. Mejorar la detección del cáncer con agentes de contraste está relacionado
con una mayor detección de la neovascularización tumoral. Fue evaluado el impacto combinado
entre biopsia de áreas hiperecoicas detectadas por contraste dirigida con Doppler color (CECD) y
biopsia sistemática (SB) para la detección del cáncer de próstata en hombres con nivel de antígeno prostático específico (PSA) entre 4 a 10 ng/ml.
Materiales y Métodos: Fueron examinados 380 voluntarios de screening con un nivel de PSA de 4.0
a 10 ng/ml (porcentaje de PSA libre menor a 18). La biopsia de áreas hiperecoicas detectadas por
contraste dirigida con Doppler color (CECD) siempre fue realizada antes que la biopsia sistemática (SB). Otro investigador, de manera ciega, completa 10 biopsias sistemáticas (SB). La tasa de
detección de cáncer para CECD, SB y combinada fue realizada.
Resultados: El cáncer de próstata fue detectado en 143 pacientes de 380 (37,6%, media de PSA
total de 6,2 ng/ml). La tasa de detección de cáncer de próstata para CECD y para SB fue de 27,4%
y 27,6%, respectivamente. La detección global con ambos métodos combinados fue de 37,6 %.
Para las biopsias dirigidas, la tasa de detección fue mayor que para las biopsias sistemáticas
(32,6% vs 17,9%, p <0,01).
Conclusiones: CECD permite la detección de lesiones que no pueden ser halladas en ecografías con
escala de grises o biopsia sistemática. CECD permite una mejor visualización de la neovascularización tumoral asociada con el cáncer de próstata. Sin embargo, el método combinado con CECD y SB
permite obtener un máximo de detección con una tasa de 37,6% en pacientes con PSA de 4 a 10 ng/ml.
COMENTARIO
En el trabajo los autores, de la Universidad de Innsbruck y de Philadelphia, estudian
380 pacientes candidatos a biopsia, con PSA entre 4 y 10 ng/ml., cualquier TR.
Primero realizan 5 biopsias (bx) en áreas hiperecoicas detectadas por el contraste
(CECD), luego, de manera ciega, otro investigador completa con 10 bxs, 8 de la Zona
Periférica (ZP), de acuerdo con un esquema (SB) predeterminado (3 laterales y el
pico). Completa con una toma de la Zona Transicional (ZT). Ninguna bx fue hecha
de manera directa a áreas hipoecoicas o sospechosas, en la escala de grises.
Como resultado, refieren 27,6% de positividad para el SB, 27,4% para el CECD, y
37,6% para la sumatoria de ambos métodos. Los Cánceres (CaP) son iguales en ambos
métodos en cuanto a edad, PSA y Gleason.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
209
Como conclusión, refieren que el CECD mejora los resultados de la escala de grises (EG) y la SB, debido a que es capaz de visualizar la neovascularización.
El trabajo tiene algunos aspectos negativos en su diseño.
El primero es que toma como gold-standard a un esquema aleatorio de 8 tomas, cuando toda la literatura coincide en utilizar esquemas mínimo de 10-12 tomas por pacientes. De hecho, tiene un índice de detección de 27%, considerado bajo.
Agrega una toma a la ZT, cuando es un grupo que no tiene indicación de la misma
(la ZT debe ser biopsiada solamente cuando el PSA es mayor de 10 ng/ml, o con varias bxs negativas de la ZP).
Si aparece una imagen sospechosa, no aclara si la incluye en la biopsia en la escala
de grises o en el CECD. Pareciera que en esta última.
Los autores no aclaran si los CaP diagnosticados por el CECD y perdidos por la
SB, son de TR no sospechoso o positivo, y si tienen una imagen sospechosa.
Creo que el trabajo no puede concluir que la detección mayor es por la visualización
de la neovascularización por el contraste porque el trabajo no lo aclara, y no sabe si la
mayor detección es por el contraste, o simplemente porque aumentó el número de
tomas (agregó 5 tomas, dirigidas a las zonas sospechosas, vs las 8 aleatorias).
Este trabajo refiere una ventaja, la cual es verdad, y es que con 5 bxs obtiene los mismos resultados que con 8. Este punto podría ser importante, porque una desventaja de
los esquemas de gran número de tomas, es la de diagnosticar CaP pequeños, clínicamente no significativos. En teoría, los CaP diagnosticados por visualización de la neovascularización, deberían ser de volumen tal, que difícilmente sean menores a 0,5 cc.
La utilización de contraste en Próstata tiene 2 desventajas significativas, no mencionadas en el trabajo: 1) son caras, aumentando considerablemente el costo. 2) incrementan mucho el tiempo de las biopsias.
Los trabajos previos de Contraste en Próstata han sido todos preliminares, con bajo
número de pacientes, desde el año 1997, y luego abandonados, uno presume por malos
resultados.
En mi concepto, este trabajo también es preliminar, debiendo aguardar nuevos estudios para poder sacar conclusiones valederas.
Dr. Marcelo Borghi
Urólogo
Centro de Diagnóstico Urológico
Efecto de la edad y del grado, en la cirugía del varicocele
Tomomoto Ishikawa y Masato Fujisawa
Center for Biomedical Research, The Population Council, New Cork. Division of Urology, Kobe University, Japan. Kawasaky medical School, Kurasahiki, Japan
Urology 65 (4), 768-772, 2005.
Objetivos: Estudiar las características seminales, los niveles hormonales y los hallazgos patológicos en pacientes de variados grupos de edades, con varicocele, antes y después de la ligadura venosa, para establecer la presencia de efectos de la edad en pacientes con varicocele.
Materiales y Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 70 pacientes infértiles, con azoospermia u
oligozoospermia a quienes se les efectuó una varicocelectomía inguinal izquierda. Le edad media
de los pacientes fue de 33,9 ± 5,5 años. Dividieron los pacientes en tres grupos de acuerdo con la
210
edad: Grupo I: 20 a 29 años de edad (n=17); Grupo II: 30 a 39 años de edad (n=41) y Grupo III:
mayores de 40 años (n=12).
Resultados: Antes de la ligadura no se hallaron diferencias significativas entre los tres Grupos con
respecto a los niveles de LH, prolactina, estradiol, volumen testicular derecho y concentración y
movilidad espermáticas.
Se observaron significativas diferencias entre los grupos con respecto a la FSH, testosterona y el
volumen testicular izquierdo.
Luego de la varicocelectomía, se observaron diferencias significativas entre la concentración y movilidad espermáticas en el grupo I (6,38 ± 5,47 a 13,07 ± 9,05 millones por ml, y de 28,42% ±
23,22% a 39,92% ± 22,06% respectivamente, p < + 0,042).
No se observó un mejoramiento significativo en las características seminales entre los grados II y
III luego de la ligadura venosa.
Conclusiones: Los resultados del estudio muestran que la edad no es un factor predictivo del mejoramiento de las características seminales luego de la varicocelectomía. Es razonable realizar la
ligadura con el fin de lograr una mejoría en los espermogramas aún en pacientes mayores de 40
años.
COMENTARIO
El varicocele es probablemente el tema más controvertido de todos los que se relacionan con la esterilidad masculina.
Se han propuesto innumerables terapéuticas para intentar mejorar el espermograma y se ha visto que la mayoría son inútiles. Esto ocurre probablemente porque se descubrió, en los últimos años, que los defectos en la espermatogénesis son mayormente
de origen genético1,2.
En los últimos tiempos en el mundo entero se han ido dejando de lado los tratamientos convencionales “empíricos” con el fin de mejorar la espermatogénesis, como las
estimulaciones hormonales, con FSH o con HCG; las terapias con corticoides ante la
presencia de anticuerpos antiespermatozoides, las vitaminoterapias, etc. Ante la existencia de un paciente con espermograma alterado en la era pre-fertilización in vitro, era
lógico intentar de cualquier manera su mejoría para permitirle acceder a la paternidad.
Esa situación cambió totalmente con la aparición de las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, fundamentalmente con la irrupción del ICSI en el mundo.
La efectividad de estas técnicas superó con creces los magros resultados obtenidos con
las “estimulaciones” testiculares.
El varicocele, la lesión vascular del plexo pampiniforme, es la anomalía más comúnmente observable en los varones que consultan por esterilidad. Su incidencia en
la población general es del 15% aproximadamente, pero entre los pacientes que consultan por esterilidad es del 35-40%.3
Entre el 75% y el 95% de los varicoceles son izquierdos, pero con el avance de los
instrumentos de diagnóstico se van descubriendo más varicoceles bilaterales que los
que se reportaban anteriormente. El varicocele derecho único es infrecuente y puede
responder a una lesión renal de ese lado.
Todavía permanece incierta la patofisiología de esta alteración, pero hay varias teorías que se han postulado: elevación de la temperatura testicular, reflujo de catabolitos adrenales y/o renales a través de la incompetencia valvular espermática e hipoxia
testicular.
La mayor incidencia de la presencia de varicocele en la población masculina estéril
y la correlación entre varicocele y espermograma alterado es indudable. Incluso se ha
postulado que en algunos casos, la varicocelectomía podría inducir espermatogénesis
en pacientes con varicocele y azoospermia4.
Es ese estudio, se postula que los parámetros seminales de estos varones azoospér-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
211
micos pueden mejorar post-varicocelectomía y que el 20% de ellos pudieron embarazar
a su mujer naturalmente luego de la cirugía. Es impactante el hecho de que en el 55%
de los varones que tenían azoospermia se obtuvieron algunos espermatozoides móviles
en el eyaculado luego de la varicocelectomía.
No deja de ser interesante el hecho de que se encontró una buena correlación entre
los valores de inhibina B y los pacientes que mejoraron el espermograma luego de la
operación, indicando que esta medición podría ser útil para evaluar la respuesta de la
espermatogénesis luego de la cirugía5.
La discusión sobre si el tamaño del varicocele tiene relación con el grado de afectación del espermograma, no ha concluido. Algunos autores6 mostraron que en 86 pacientes varicocelectomizados, los peores espermogramas eran de los que tenían los mayores varicoceles y que en estos pacientes, la mejoría post-cirugía fue más significativa.
Hay otros factores a tener en cuenta además del tamaño del varicocele, como por
ejemplo la duración del mismo. Chehual y colaboradores7 demostraron en un grupo de 13
hombres con varicocele y parámetros seminales normales, que la calidad seminal decreció con el paso del tiempo, con un seguimiento de hasta 8 años.
Conclusión
• El varicocele ejerce una cierta acción deletérea en los testículos y su función, este
efecto parece ser bilateral aunque la várice sea unilateral.
• La cirugía del varicocele parece beneficiar la función testicular, tanto en adolescentes como en adultos.
• Con el paso del tiempo, el varicocele en los adolescentes parece empeorar la función
testicular. En el adulto el tema es algo controvertido.
• El tamaño del varicocele parece correlacionar con el grado de lesión seminal.
Dr. Brugo Olmedo
CEGYR
BIBLIOGRAFÍA
1 . Reijo, R; Lee, T; Salo,P y col.: Diverse spermatogenic defects in humans caused by Y chromosome deletions encompassing a novel RNS binding protein gene. Nature Genet, 10, 383393, 1995.
2. Page, DC; Silber, S; Brown, LG.: Men with infertility caused by AZFc deletion can produce
sons by intracytoplasmic sperm injection, but are likely to trasmit the deletion and infertility. Human Reprod, 14, 1722-1726, 1999.
3. Sigman, M y Howards, SS.: Male infertility. In Walsh, PC; Retik, AB; Vaughan, EDJ, et al
(eds) Campell´s Urology. WB Saunders Philadelphia, 1287-1330, 1998.
4. Matthews, G; Mattheus, ED y Goldstein, M: Induction of spermatogenesis and achievement off pregnancy alter microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe
aliogoasthenozoospermia. Fertil and Steril, 70, N 1, 71-75, 1998.
5. Fujisawa, M; Dobashi, M; Yamasaki, T; Kanazaki, M; Okada, H; Arawaka, S y Kamidono,
S.: Significance of serum inhibin B concentration for evaluating improvement in spermatogenesis after varicocelctomy. Human reprod, 16, 1945-1949, 2001.
6. Steckel y col.: Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J Urol.
149, 769-771, 1993.
7. Chehual, MJ y Purcell: Varicocelectomy: incidente of external spermatic vein involvement in
the clinical varicocele. Urology 39, 573-575, 1992.
212
Inyección de toxina botulínica intraprostática. Un tratamiento alternativo para
los pacientes con alto riesgo quirúrgico y obstrucción prostática benigna
Hann-Chorng Kuo
Urology 65 (4): 670-674, 2005
Objetivos: Evaluar, en un estudio prospectivo, la efectividad de la inyección de toxina botulínica A
en pacientes que no eran candidatos para la cirugía. Los pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB) generalmente son tratados satisfactoriamente con tratamiento médico o con resección transuretral. Sin embargo, algunos pacientes con retención crónica de orina o importantes residuos postmiccionales por HPB son pobres candidatos quirúrgicos o son pacientes en los cuales
el tratamiento médico ha fracasado.
Métodos: 10 pacientes con HPB y retención urinaria o bien grandes volúmenes de orina postmiccional recibieron inyección de 200 U de toxina botulínica A en la zona de transición de la
próstata. Se compararon los resultados clínicos y los parámetros urodinámicos basales y posttratamiento.
Resultados: Todos los pacientes tuvieron mejoría en el vaciado espontáneo post-tratamiento. De
ellos, 8 tuvieron un resultado excelente (80%) y 2 mejoraron. Tanto la presión de vaciado como el
volumen de orina residual disminuyeron significativamente después del tratamiento. El volumen
prostático total tuvo una disminución significativa y el flujo máximo aumentó significativamente.
Los efectos máximos de la toxina botulínica A aparecieron alrededor de una semana y se mantuvieron a los 3 y 6 meses después del tratamiento. A los 6 a 12 meses (promedio 9) de seguimiento, ningún paciente había tenido recurrencia de retención urinaria y las condiciones de vaciado se
mantuvieron en todos los pacientes. No se observaron efectos adversos.
Conclusiones: La inyección de toxina botulínica A es una es una alternativa terapéutica efectiva
con mínimos efectos adversos para pacientes con obstrucción por hiperplasia prostática benigna
que no son candidatos para la cirugía o en quienes el tratamiento médico ha fallado.
COMENTARIO
La toxina botulínica A (BTX-A) ha sido utilizada desde hace años, para tratar la espasticidad muscular esquelética debido a su capacidad de inhibir la liberación de acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular, lo que determina la parálisis de los músculos en el sitio de la inyección. También ha sido útil para tratar disfunciones del vaciado ocasionadas por lesión medular, sobre todo en aquellos pacientes que presentan disinergia detrusor-esfinteriana; en pacientes con vejigas hiperactivas o en pacientes con
vejigas neurogénicas hiperrefléxicas, pues puede llegar a inhibir las contracciones del
detrusor. Actualmente también se está utilizando en pacientes con disfunciones miccionales post-cirugía de sling.
Últimamente, se han presentado algunas experiencias acerca de su utilización para
el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna sintomática, porque aunque no hay
base histológica ni fisiopatológica que lo sostenga, aparentemente podría llegar a disminuir el volumen prostático y mejorar el flujo urinario.
En el presente trabajo el autor presenta su experiencia con 10 pacientes que, por
distintos motivos, no eran pasibles de tratamiento quirúrgico y que habían presentado episodios de retención aguda de orina o bien que permanecían con importantes, volúmenes postmiccionales, a pesar de haber sido tratados con una combinación de alfabloqueantes y finasteride por más de 1 año.
Todos ellos fueron tratados con 10 alícuotas iguales de BTX-A (200 U en total)
inyectadas por vía transuretral en la zona de transición de los lóbulos laterales y medio
de la próstata, bajo anestesia general y permaneciendo 24 horas internados con una
sonda Foley a permanencia por ese tiempo. Algunos de ellos debieron continuar con
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (3) 2005
213
cateterismo intermitente limpio (CIL) hasta que el volumen de orina residual fuese
menor al 25% de la capacidad vesical.
De los 10 pacientes, después de la inyección de BTX-A, 7 recuperaron la micción
espontáneamente, sólo 3 necesitaron CIL durante 2 semanas. A los 6 meses del tratamiento, 8 pacientes tuvieron un excelente resultado y los 2 restantes sólo mejoraron. En
todos ellos tanto la presión de vaciado, el flujo máximo, como el volumen de orina residual mejoraron significativamente. La ecografía prostática transrectal reveló una disminución significativa en el volumen prostático. Los efectos máximos de la BTX-A se
observaron a la semana de la inyección y permanecieron a los 6-12 meses de seguimiento. No se presentaron efectos adversos en ninguno de los pacientes.
Si bien los resultados obtenidos por el autor son alentadores, no coinciden totalmente con lo observado en otros músculos de la economía, sobre todo en la duración
de los efectos, aunque en el presente trabajo ésta puede estar viciada, pues 8 de los 10
pacientes continuaron con tratamiento combinado con alfabloqueantes y finasteride en
forma permanente. Sin embargo, tal como él lo asevera, creemos que puede llegar a ser
una alternativa válida para pacientes seleccionados, aunque para ello serían necesarios
estudios controlados, alguna evidencia histológica y mayor tiempo de seguimiento.
Dra. Silvia González Primomo
Encargada de la Sección Urodinamia
Uroneurofisiología y Piso Pelviano
Hospital Alemán - Buenos Aires
BIBLIOGRAFÍA
1. Smith, C. P.; Somogyi, G. T.; Chancellor, M. B.: Botulinum toxin treatment of urethral and
bladder dysfunctions. Int. Braz. J. Urol., 28: 545-52, 2002.
2. Smith, C. P.; O’Leary, M., Erickson, J.; Somogyi, G. T.; Chancellor, M. B.: Botulinum toxin
urethral sphincter injection resolves urinary retention after pubovaginal sling operation. Int.
Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 13: 185-86, 2002.
3. Schurch, B.: What is new in detrusor-sphincter dyssynergia treatment in spinal cord injury
patients? NeuroRehabilitation, 10 (3): 267-79, 1998.
4. Schurch, B.; Schmid, D.; Knapp, P. A.: An update on the treatment of detrusor-sphincter
dyssynergia with botulinum toxin type A. European Journal of Neurology, 6 (suppl. 4): S83-S89,
1999.
214
Reglamento de publicaciones
Los trabajos deberán ser enviados al director del Comité editorial de la Revista Argentina de Urología, Dr. Carlos Ameri.
Sociedad Argentina de Urología (SAU) Tel./fax: (5411) 4963-4336 / 4337 / 8521
E-mail: [email protected]
La revista se reserva el derecho de rechazar los originales que
no considere apropiados, así como sugerir modificaciones
cuando el Comité editorial lo considere necesario.
Los trabajos no deberán haber sido publicados anteriormente ni
presentados simultáneamente a otra publicación. Una vez
aceptados son propiedad de esta revista y no podrán ser reimpresos sin autorización total o parcialmente.
Se presentará el trabajo original acompañado de dos copias
(texto, gráficos e ilustraciones cuando las hubiere) en diskette
o CD, aclarando el formato de los mismos.
• En la 1ª página constará: Título del trabajo, nombre completo y apellidos de los autores, Institución donde fuera realizado el trabajo, localidad y país. Si desea hacer mención
de los cargos que desempeñan los autores, se hará una referencia a pié de página. El primer autor será considerado
el autor responsable, por lo cual debe adjuntar dirección,
TE, e-mail y fax si los hubiere. El autor responsable será el
interlocutor válido entre el Comité editorial y los miembros
del trabajo. Los autores son los responsables exclusivos de
todas las opiniones, conclusiones y métodos que presenten
en sus escritos.
• La 2ª página incluirá el resumen del trabajo y palabras clave en castellano y en inglés. El resumen constará de las siguientes partes: Introducción, Material y Método, Resultados y Conclusiones y no excederá de las 200 palabras.
• Las secciones del trabajo constan de las siguientes partes:
Introducción, Material y Método, Resultados, Discusión,
Conclusión.
• Referencias Bibliográficas
• Bibliografía de Revistas: Apellidos e iniciales de todos
los autores (a partir de tres autores se añadirá “y
cols.”), título del trabajo en su idioma original, abreviatura de la revista según patrón internacional, número del volumen, primera página y año.
• Bibliografía de Libros: Apellidos e iniciales de todos los
autores, título del libro en su idioma original, páginas,
editorial, ciudad y año, en este orden.
XXIV
• Figuras. Se enviarán las figuras por duplicado, en papel
(tamaño 9 x 13) o diapositivas. También puede enviarlas
en diskette (en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300 dpi) pero en ese caso incluya una copia en papel. La revista se reserva el derecho a rechazar las figuras
que no considere de calidad o inapropiadas, así como
cuando el trabajo incluya un número excesivo de figuras.
Las figuras deben estar perfectamente numeradas e identificadas con el título y nombre del autor en el reverso de
las mismas, así como sentido en que han de publicarse
señaladas con una flecha. Las leyendas de las figuras irán
en hoja aparte. No escriba con bolígrafo detrás de las fotografías, pues se estropean.
• Tablas. Con su título correspondiente se incluirán separadamente, con numeración independiente de las figuras y en
caracteres romanos. Las tablas y gráficos también pueden
enviarse en diskette, en formato Tiff con una resolución
igual o superior a 300 dpi, pero adjuntando original y dos
copias en papel.
• Los casos clínicos deben presentarse en forma concisa,
tendrán un máximo de 2 ó 3 ilustraciones y no se acompañan de un abstract inicial, guardando la siguiente estructura: Introducción, Casos Clínicos, Discusión. Enviar original y copia de texto y figuras.
• Revisiones bibliográficas. El director de la Revista Argentina de Urología elige el tema de la revisión y designa a tal
fin un “Editor invitado” que es el único responsable del
contenido la misma. El Editor invitado elige los autores que
colaboran. Los trabajos monográficos deben cumplir las
normas expuestas en los puntos anteriores. Las secciones
que componen una revisión bibliográfica son: Objetivo,
Material y Método, Resultados, Conclusión.
• Las publicaciones presentadas para que sea considerada
su publicación que no cumplan con los requisitos explicitados anteriormente serán remitidos al autor responsable
para su modificación.
FICHA DE SUSCRIPCIÓN 2006
4
NÚMEROS
ANUALES
Revista Argentina de
UROLOGIA
Exclusivamente para no socios de la SAU
Enviar ficha de suscripción a:
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
Pasaje de la Cárcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina
IMPORTE DE LA SUSCRIPCIÓN ANUAL
Argentina $ 40. Latinoamérica u$s 80. Otros países u$s 100.
DIRECCIÓN DE ENVÍO:
Nombre y Apellido: ............................................................................................................................
Dirección: ........................................................................Nº: .................... Piso: ............................
Código Postal: ..........................Provincia: .............................................. País ............................
Tel: ..................................................................................Fax: ........................................................
Especialidad: ....................................................................................................................................
Departamento: ..................................................................................................................................
Hospital: ..........................................................................................................................................
Mail: ..................................................................................................................................................
FORMA DE PAGO:
Cheque Nº: .............................................................. Banco:
..................................................
Giro Postal Nº: ............................................................................................................................
✃
........................................................................................................................................................
Firma del Titular
DOBLAR
Remitente: ..........................................................................................................................
Dirección: ..........................................................................................................................
C.P.: ........................ Ciudad: ............................................................................................
País: ....................................................................................................................................
DOBLAR
Pasaje de la Cárcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
Sr. Director de la
FRANQUEO