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BALANITIS, EPIDIDIMITIS EN
EL ADULTO Y EN JOVENES
Dr JULIO C. POTENZIANI BIGELLI
Dr. Julio César Potenziani Bigelli. Médico-Urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas
Academia Nacional de Medicina de Venezuela
Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina
RESUMEN
Se realiza una descripción de dos patologías (Balanitis y Epididimitis) de gran
frecuencia en consultas médicas publicas y privadas, y que ha tenido siempre
un escaso respaldo a nivel de la literatura médica mundial. Se describen
causas, incidencia, fisiopatología, factores asociados, manifestaciones clinicas,
diagnostico diferencial, examenes laboratorios pertinentes, examenes de
imágenes, y terapeutica de ambas entidades clinicas, asi como de las epidimitis
en la infancia. Se describen medidas generales asi como indicaciones
quirurgicas. Se anexa bibliografía extensa.
ABSTRACT
We describe two pathologies (balanitis and epididimitis) both with a great
incidence in public and private medical consults, and paradoxically with a
poor medical literature support around the world. We describe causes,
incidence, pathophysiology, associated factors, clinical features, differential
diagnosis, laboratory tests, imageneology tests, therapeutics in both entities,
as well as pediatric epididimytis. General measures and surgical indications
are also described. Extense bibliography is anexed.
PALABRAS CLAVES
Balanitis, epididimitis,
transmisión sexual
dolor
escrotal,
dolor
inguinal,
infecciones
de
KEY WORDS
Balanitis, epididimitis, escrotal pain, inguinal pain, sexual transmission
diseases.
DEFINICIONES UTILES PARA EL PRESENTE ARTICULO
Balanitis
Inflamación de los tejidos superficiales del glande peneano. Cuando la
inflamación del glande se extiende tambien a la superficie mucosa del prepucio
se denomina Balanopostitis (Vohra 1992),(Ferri 2004),(Coldiron 1988)
Balanitis xerotica obliterante (Spilsbury 2003)
Esclerosis crónica y proceso atrófico del glande peneano y del prepucio de
etiología desconocida. Han sido implicados factores geneticos. La fimosis
asociada si está presente está caracterizada por tejido cicatricial blanquecino
con induración.
Balanopostitis (Spilsbury 2003)
Inflamación aguda o crónica de la superficie mucosa del prepucio por causas
fungicas, bacterianas, y por protozoarios y por factores de riesgo como habitos
higienicos genitales deficientes.
Prepucio no-retractil (adherencias prepuciales) (Spilsbury 2003)
Un proceso de normal desarrollo que involucra la separación gradual del
prepucio del glande como capas de celulas epiteliales que se queratinizan y son
productoras de smegma.
Fimosis (Spilsbury 2003)
Estrechamiento del orificio prepucial que finaliza con la imposibilidad de
retraer el prepucio, de causas congenitas o por causas desconocidas en el caso
de la balanopostitis xerotica obliterante o de las balanopostitis.
INTRODUCCION
Las balanitis y las epididimitis tanto del adulto como de la población
infanto- juvenil, representan para todos los urologos, patologías frecuentes en
la consulta hospitalaria y en la consulta privada, siendo sin embargo poco
desarrolladas en revistas especializadas tanto urologicas como pediatricas, lo
cual resulta paradojico (Potenziani 2001-2002). (Abdullah 1992),(Edwards
1996), (Tanagho 1995).
Sus repercusiones en la vida diaria del paciente, son de tal magnitud,
que sin duda alguna, representan una de las causas de disminución de la
calidad de vida de los pacientes afectados. La repercusión en la vida sexual es
inobjetable, como es el caso de las balanitis y las repercusiónes en la vida
diaria son sin duda frecuentes en el caso de la epididimitis, patología con
frecuentes recurrencias y afectación psicológica del paciente (Vohra 1992),
(Veller 1994).
Mencionaremos factores asociados y los mecanismos fisiopatologicos
que transtornan significativamente el trofismo de dichos tejidos
balanoprepuciales.
Se explican de manera detallada las medidas generales que todo
paciente con balanitis debe seguir, asi como las medidas terapeuticas médicas
y quirurgicas.
Se hace una extensa cita de articulos relacionados en la bibliografía
mundial sobre balanitis, epididimitis y epididimitis infanto-juvenil que serán
sin duda de gran utilidad para el lector.
Con la revisión se ayudará a precisar y definir muchos aspectos que no
suelen aparecer con frecuencia en articulos de libros o en revistas cientificas
especializadas, con lo cual se complementarán los conocimientos ya
adquiridos para evitar recurrencias, agravamiento de las lesiones histologicas
y con ello a realizar una mejor medicina en casos de balanitis (Buechner
2002).
La importancia de ésta entidad tan frecuente en la consulta urologica
diaria, radica en que su complicación principal es la alteración de la piel
prepucial que llevará a la fimosis, incapacidad de poder retraer la piel del
glande por debajo del surco balano-prepucial y ésta podría tener implicaciones
en la esfera sexual ya que usualmente el paciente al no saber que hacer, deja
pasar varios años antes de acudir al especialista, con lo cual se podría crear el
circulo vicioso de fibrosis-atrofia de la piel del prepucio (transtornos troficos),
imposibilidad de retraccion de la misma sobre el glande peneano y al
producirse “a la fuerza” la retraccion del prepucio debido a las relaciones
sexuales, actos masturbatorios, o intentos de bajar la piel por parte del
paciente o de profesionales de la medicina o paramedicos, podría ocasionarse,
además de una parafimosis, entidad afortunadamente rara, que es la
imposibilidad, una vez descubierto el glande de su prepucio alterado por la
balanopostitis, de volver a cubrir el glande con dicho prepucio debido a que
queda “atrapado” por debajo del surco balanoprepucial convirtiendose en una
“emergencia urologica” ya que hay que realizar incisiones de liberación en la
piel prepucial para evitar edemas linfaticos (linfedemas), podría ocasionarse
tambien la ruptura radiada del prepucio, con enrojecimiento e inflamación del
mismo, con la posibilidad de infección de la misma por patógenos de piel
(Chapel 1978), o microorganismos infectantes de la relación sexual (I.T.S)
como hongos-Candida albicans (Dockerty 1995), Streptococos beta hemolitico
del grupo B (Brook 1980), (Deliyanni 1989), piodermia streptococcica
(Drusin 1975), Haemophylus vaginalis (Dunkelberg 1963),Trichomona
vaginalis (Michalowski 1981), Treponema pallidum (Lejman 1975), VPH
(Birley 1994), (Arrumainayagam 1990), aerobios (Bhargava 1983),
anaerobios (Emach 1982), con lo que se agravaría la balanitis, es decir se
intensificarían los cambios en las propiedades de elasticidad y resistencia del
prepucio.
Estas podrían mejorar con cremas esteroideas muchas veces
automedicadas, pero usualmente ocasionarán el adelgazamiento y friabilidad
progresiva de dicha piel prepucial, produciendose ruptura del mismo con cada
relación sexual, que a su vez mejora con la crema y vuelve a reaparecer con la
nueva relación intima, con lo que estariamos provocando un circulo vicioso del
cual es muy dificil de salir.
Delbert (1933) refiere aspectos anatomicos del prepucio que son de
gran importancia. Debemos recordar que el prepucio está adherido al glande al
momento de nacer, y será una fina capa de epitelio escamoso estratificado la
que permita al prepucio ser retraido sobre el glande peneano. Se forman perlas
epiteliales aproximadamente al sexto mes de vida intrauterina que al
queratinizarse vá separando el prepucio del glande hasta que al 5 o 6 mes de
nacido ya no se se presentarán suaves adherencias, sobre todo en la parte
posterior.
CAUSAS DE LAS BALANITIS
1. Balanitis asociada a Hábitos higiénicos. La mala higiene genital en
hombres usualmente no circuncidados con un alto nivel de promiscuidad asi
como en niños podría producir cuadros clinicos de balanitis (Kalcev 1964). Se
produce una falta de aireación natural que debe tener el pene por irritacion del
esmegma circundante y secreciones del glande peneano, orina, causando
inflamación y edema tanto del glande como del prepucio. Produciendose
entonces inflamación-infección de los tejidos prepuciales que en una fase
tardía producirá no sólo adherencia de la piel inflamada y edematosa al glande
peneano (balanopostitis adhesiva), causando la condicion fimotica, sino que se
producirá un cambio, muchas veces definitivo, de la calidad prepucial, la cual
debe ser elastica, fina, pero a su vez muy resistente.
Cuando pierde éstas caracteristicas se hace dura, engrosada y fibrotica,
ocasionandose entonces con cada relación sexual, la ruptura de la piel y
mucosas del prepucio con el consiguiente cuadro inflamatorio que cierra un
circulo vicioso, que ocasionará la necesidad de realizar cirugia tipo
circuncisión a corto o mediano plazo. En pacientes obesos se observa con
frecuencia Balanitis por Candida albicans por presentar condiciones
favorables para el crecimiento del hongo en zonas genitales (aumento del calor
y de la humedad de la zona por la obesidad además de que se une muchas
veces a la imposibilidad de poder efectuar una limpieza adecuada).
2. Balanitis por Infecciones de Transmisión Sexual (I.T.S) como la Candida
albicans u otras especies de Candida (Dockerty 1995),(Vohra 1992),
usualmente asociadas a la presencia de hiperglicemia-diabetes; por
Gardnerella vaginalis (Haemophylus vaginalis) (Kinghorn 1990),(Pheifer
1978); por Trichomona vaginalis (Vohra 1992); por dermatitis por Colibacilos
por relaciones anales sin proteccion del preservativo.
Por infecciones anaerobicas (Masfari 1983-1985); por virus del
Papiloma humano (V.P.H) (rara vez) (Wilkstrom 1994), (Birley 1994),
(Arrumainayagam 1990); por Treponema pallidum (sifilis) (Vohra 1992); por
Streptococo del grupo B (Wallin 1975)(Lucks 1986); por Borrelia vincentii o
vaginosis bacteriana.
Por balanitis necrotizante debido a Herpes simple tipo 1 y tipo 2
(Powers 1982), (Peutherer 1979); por Balanitis ulcerativa asociada a
infecciones por espiroquetas no-sifiliticas (Piot 1986).
Igualmente las balanopostitis podrían ser producidas por microorganismos
como la Chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis (Vohra 1992). La
balanitis erosiva circinada (10-20% de los casos) que se puede ver en la
enfermedad Reiter (artritis reactiva con la triada clasica de artritis,
conjuntivitis y uretritis no gonococcica por Chlamydia trachomatis)(Kaneva
1982),(Keat 1983),(Harrison 2002 15ª edición), (Podno 2001), (Lassus
1975). En las infecciones gonococcicas en varones no circuncisos podría
presentarse una balanitis por Neisseria gonorrhoeae (Harrison 2002 15 ed).
3. Balanitis asociada a los Hábitos sexuales.
Promiscuidad sexual
El hecho de tener varias parejas al mismo tiempo producirá una falta de
“compatibilidad” con la flora vaginal “visitada” lo que redundará en un
caracteristico enrojecimiento del pene con la relación sexual, que el paciente
interpreta como “traumatico” y que en la mayoria de los casos el paciente se
automedicará, colocandose
cremas esteroideas, o antimicoticas o más
frecuencuentemente cremas que reunen antimicoticos, esteroides y
antibacterianos. Este proceder erroneo condicionará en la mayoria de los
casos, el agravamiento de la “inflamación peneana” y como resultado final la
inflamación , edema y engrosamiento de la piel del glande y del glande
propiamente dicho (balanopostitis).
Las causas traumáticas se pueden encontrar en los casos que
accidentalmente con el cierre del pantalón “atrapamos” la piel prepucial, o en
casos de Exceso de actividad sexual, con friccion excesiva de la piel del glande,
heridas accidentales, erosiones peneanas postcoitales, bajo condiciones
propensas para que se produzca dicha inflamación, como por ejemplo estar en
playas, en sitios muy calientes, no poder asearse adecuadamente (con agua
dulce), o por tener la pareja una condicion ginecologica infectante(hongos,
tricomonsa, gardnerella) que ayude a potenciar los efectos producidos por la
excesiva actividad sexual.
Balanitis asociadas a relaciones anales o vaginales sin protección del
preservativo y dejandose posteriormente varias horas el pene sin lavarse y en
contacto directo con secreciones o bien anales o bien vaginales infectantes o
con una flora vaginal “nueva” a la cual el pene no se ha habituado por el alto
nivel de promiscuidad.
4. Balanitis por Diabetes. Es la condicion subyacente mas comun asociada a
Balanitis y Balanopostitis, sobre todo en edades por arriba de 50 años.
5. Balanitis por irritantes quimicos. Utilización de productos de higiene que
pudieran ser irritantes quimicos contraproducentes para la salud dermica del
glande y del prepucio (jabones de soda, jabones detergentes, jabones
desinfectantes) (Birley 1993) (Rycroft 1992), o de productos de lubricación
para la relacion sexual como los derivados del petrolato (vaselina). Podno
2001 refiere que las dermatitis alergicas de contacto son una frecuente causa
de inflamación del pene.
Los alergenos pueden entrar directamente en contacto con el pene o ser
transferidos por manos o ropa. Se considera una respuesta de
hipersensibilidad tardia inmunologica tipo IV. Las dermatitis de la punta o de
la base del pene podrían ser causadas por diafragmas o preservativos. Cuando
el paciente presenta alergia por el latex tipo I mediado por IgE presentará
urticaria y picazón durante el coito que inclusive podría agravarse con
síntomas respiratorios y sistemicos. Los ya mencionados como lubricantes,
espermicidas o anestesicos como la benzocaina y los preservativos, son
alergenos menos frecuentes. Igualmente productos femeninos como
desodorantes genitales, lociones o limpiadores e inclusive el propilenglicol
contenido en cremas lubricantes puede causar dermatitis de contacto (Podno
2001).
Birley (1993) lo refiere en su excelente trabajo sobre balanitis
recurrentes y su asociación con atopia “A history of atopic illness and of the
practice of penile washing are important aspects in the evaluation of patients
with recurrent balanitis” (relativo a una tendencia hereditaria a sufrir
reacciones alérgicas inmediatas como asma, dermatitis atópica o rinitis
vasomotora debido a la presencia de un anticuerpo (reagina atópica) en la piel
y a veces en la corriente sanguinea. Dicc de Medicina Océano-Mosby 4ta
Ed.1994) y lavado genital,. Se deberá realizar biopsia cuando no parezca ser
causada por irritantes dermicos. Estos conceptos son reforzados por Gordon
(1993), (Podno 2001), (Fisher 1987)
No olvidemos los productos utilizados para tratar las infecciones por
Virus
papiloma
humano
en
el
hombre
como
la
podofilina,
podofilotoxina,imiquimod, 5-fluoracilo, y acido bi o tricloroacetico causarán en
muchas oportunidades dermatitis de contacto (Podno 2001).
6. Balanitis asociadas a entidades nosologicas variadas. Entidades clinicas
edematosas como la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis hepatica y
las nefrosis. En pacientes neutropenicos hospitalizados (Manian 1987) donde
se pueden ver balanitis infecciosas de indole nosocomial. Balanitis de celulas
plasmaticas de Zoon o Balanitis circunscrita plasmacellularis) (Murria 1986).
Zoon (1952) describió por primera vez éste tipo de balanitis de celulas
plasmaticas, una dermatosis peneana idiopatica, benigna y extremadamente
rara, de etiología desconocida, pero con algunas caracteristicas peculiares
como verse principalmente en hombres no circuncidados, que han tenido como
antecedentes fricción, trauma, calor intenso, mala higiene genital, infección
crónica con Mycobacterium smegmatis, demostrando una respuesta reactiva a
un factor exógeno desconocido, a un agente infeccioso, a un proceso de
hipersensibilidad inmediata mediada por inmunoglobulina E, y la presencia de
hipospadia (Keough 2004) (Murria 1986), (Sonnex 1982), (Souteyrand
1081). En enfermedades autoinmunes. Balanopostitis asociada a enfermedad
de Crohn o colitis ulcerativa (Lytde 1994), (Wijesurenda 1993).
7.Balanitis Infecciosa. Evidenciado por la infección de microorganismos
como el Streptococo A beta hemolítico, el cual en la practica medica diaria es
bastante frecuente. (Kyriazi 1991),(Wallin 1975),(Lucks 1986),(Brook
1980),(Deliyanni 1989). Vohra (1992) menciona que bacterias, hongos y
organismos fusoespirales son abundantes en el saco prepucial y que aun
cuando se consideran flora saprófita, bajo ciertas condiciones donde se
reduzca la resistencia local o general pueden tornarse patógenos. Balanitis por
Entamoeba histolytica (Vohra 1992),(Cooke 1964).
8.Balanitis asociada a reacciones alergicas a fármacos (sulfas, tetraciclinas)
(Csonka 1973),(Dodds 1985), o a sustancias alergenitas (detergentes,
fármacos de piel) (Fisher 1987). O alergias a espermicidas o lubricantes
externos o incluidos en los preservativos (Van Ulsen 1987), (Podno 2001),
(Coles 1966), (Csonka 1973)
9. Balanitis por colocación de catéteres uretrales
INCIDENCIA
Es mucho mas frecuente de lo que indican los números estadísticos debido a
su infradenuncia, aparte de que dichos pacientes acuden a multiples
especialistas, como urólogos, dermatólogos, internistas, venereólogos, y
muchas veces el paciente se automedica siendo éstos los casos en los cuales no
son detectados por la red de salud. Su incidencia en consultas urológicas
(hospitalarias y privadas) en hombres sexualmente activos va del 10 al 15% y
del 2 al 4% en niños. Afecta el 6% de niños no circuncidados y el 35 de niños
circuncidados. (Clinical Practice Guidelines The Royal Children's HospitalLondon UKhttp://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5153)
MANIFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES CON BALANITIS
Balanitis Candidiasica
1. Secreción en el glande por lo cual el pene luce siempre desaseado, o bien con
una secreción cristalina, o bien con una película blanquecina mucosa que el
paciente trata de eliminar aseándose varias veces al día, sin lograr su
cometido.
2. Sensación de prurito e inflamación, dolor, disuria y edema local. En raras
ocasiones ulceraciones y adenopatias. A veces las ulceraciones son intensas y
conducen a infección bacteriana sobreagregada.
3. Dificultad variable en retraer la piel del prepucio sobre el glande peneano,
que van desde dificultad mínima con minimo dolor, hasta la imposibilidad total
de retraer dicha piel lo que se conoce como fimosis, originandose dolor
importante en caso de tratar de hacerlo, causandose muchas veces la entidad
denominada parafimosis. El paciente presenta dificultades en la realización de
su actividad sexual, por lo cual se convierte en una causa formal de
fimoseptomia (Fajakian 1990). En casos de niños con liquen escleroso y
atrófico causando fímosis (Meuli 1994).
4. En muy raros casos podría originarse disfuncion erectil, mas que nada,
secundaria a “evitar mentalmente las erecciones y relaciones sexuales”
porque el paciente intuye que podría tener problemas.
5. Trastornos miccionales ya que la presencia del prepucio inflamado,
esclerotico y fimotico sobre el glande ocasionará muchas veces alteracion de la
dirección del chorro urinario que puede ser embarazoso, llegando en las etapas
extremas y sobre todo en diabeticos a no poder ni siquiera retraer el prepucio
con lo que podría ocasionar una una obstrucción miccional con todas sus
consecuencias retrogadas, a nivel de vejiga y riñones, ocasionandose
infecciones urinarias recurrentes, pudiendose llegar a cuadros de retencion
parcial o total de orina.
6. Dificultad de realizar en éstos pacientes, cateterismos vesicales y/o
exploración de vias urinarias bajas o altas por la imposibilidad de “ver” el
meato uretral, ya que está usualmente “tapado” por la piel circundante que no
puede retraerse (Balanitis xerotica obliterante).
7. Inflamación y alteraciones de la calidad de piel del prepucio (ya mencionado
anteriormente) asi como de las caracteristicas del glande propiamente dicho,
que al principio podemos verlo enrojecido e inflamado pero que luego cuando
el paciente presenta años con el problema, se producirán lesiones atroficas de
piel y mucosas del glande, convirtiendose en un glande leucoplasico. En
ocasiones se producirá sobre la piel del glande y prepucio ulceraciones que
podrian confundir el diagnostico ocasionadas por microorganismos como
Haemophylus ducreyi (Chancro blando), virus del herpes simple genital
(Herpes simple Genital), Treponema pallidum (Sífilis).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante descartar en los pacientes con balanitis las siguientes
entidades nosologicas como parte de los diagnosticos diferenciales (Waugh
1978-1982):
Fimosis
Parafimosis
Herpes simple genital
Chancro blando o infección por Haemophylus ducreyii.
Candidiasis genital
Balanitis sifilitica de Follman (Lejman 1975).
Psoriasis
Leucoplasia
Liquen plano
Sindrome de Reiter
Piodermia streptococcica del pene (Drusin 1975)
Cáncer de pene
Balanitis xerotica obliterante
Balanitis bulosa recurrente (Hatcourt 1994)
Eritroplasia de Queyrat (Goetre 1975).
EXAMENES DIAGNOSTICOS
1. Estudios de Laboratorio
Glicemia en ayunas,
Cultivo de secreciones del glande y prepucio
Frotis y Cultivo de secreciones uretrales (KOH, en fresco)
Serologia sifilitica (VDRL, FTA absortivo)
Glicemia
Entre los examenes diagnosticos es importante aclarar que muchas
veces las balanitis producirán cambios con la prueba del acido acetico, es decir
se podría confundir con casos de infección por papiloma virus (VPH) cuando
en realidad lo que podria tener el paciente es una balanitis. Es decir ellas son
causantes de falsos positivos a la prueba del acido acetico al 3-5%.
TRATAMIENTOS MEDICOS EN PACIENTES CON BALANITIS
Lo primero que debemos saber es que los pacientes que se seleccionan
para tratamiento medico-farmacologico serán aquellos que presenten balanitis
pero no fimosis dificiles de retraer. Esto basado en que recientemente se están
tratando con cremas esteroideas y con ejercicios de retraccion del prepucio
para ir logrando la mejoria del caso, pero el tratamieno medico-farmacologico
se deja para aquellos casos simples de balanitis que no han provocado aun
cambios definidos (fibrosis, engrosamiento y perdida de su elasticidad) sobre
la piel del prepucio.
Es importante realizar esquemas terapeuticos que mejoren la piel
prepucial (Gordon 1993). Lo básico es mantener una higiene meticulosa,
retracción y lavado de prepucio dos a tres veces por dia, lavados con agua de
manzanilla para disminuir edema y eritema, tener en mente la circuncisión
cuando los episodios son severos o repetitivos, y en caso de ser un paciente
sondeado urologicamente cuidar de manera estricta y adecuada la sonda
uretrovesical (Buechner 2002),(Bunker 2001).
1. Diariamente descubrir el glande (retrayendo el prepucio) y lavar con agua
tibia y jabones neutros (Dove®, jabon de glicerina, jabones de bebé, jabones de
avena). Hacer esto con poca cantidad de jabon y solamente una o dos veces por
dia segun el grado de secreción de la piel del glande
2. Sobre todo en la poblacion pediatrica utilizar por muy poco tiempo y en poca
cantidad, cremas antibioticas.
3. Segun el tipo de infección que pueda tener el paciente, logrado a través del
cultivo de la secreción de la zona (glande) aplicar la crema adecuada (si hay
candidiasis colocar cremas tipo clotrimazol), si hay infeccion por hemofilus
tipo gardnerella vaginalis) dar tratamiento con metronizadol 500 mgs dos
veces por dia, por 7 dias, y en éste ultimo caso recomiendo hacer una vez al
dia lavado del pene con soluciones de yodo-povinil-pirrolidona), evitando los
excesos para no provocar una dermatitis irritativa, si hay infeccion por otros
germenes hacer lavados antisepticos como mencionamos anteriormente y dar
antibioticos especificos.
4. Hay un tratamiento que ha dado excelentes resultados en aquellos casos
donde inclusive la balanitis ha originado cambios de la calidad de la piel del
prepucio, y es sumergir el pene en agua fria de manzanilla por 10 minutos
diarios durante 7 dias. Se lograran resultados sorprendentes.
5. Si con el cuadro de Balanitis vemos que hay una tendencia a la resequedad
de los tejidos, será util recomendar la utilizacion de cremas hidratantes en
dosificacion correcta, para no propiciar cuadros de candidiasis por exceso de
humedad.
TRATAMIENTO DE LA BALANITIS CANDIDIASICA
Clotrimazol en crema al 1% (Ib,A)
Miconazol en crema al 2% (IIa,B), aplicadas 2 veces al dia hasta la remisión de
los síntomas.
ó
Fluconazol 150 mg oral en una sola toma, si los síntomas son intensos (Ib, A).
Nistatina en crema 100.000 units/grm, si se sospecha resistencia o existe
alergia a los imidazoles (IIa, B)
Imidazol tópico con Hidrocortisona al 1% si existiera inflamación importante
(IV, C)
TRATAMIENTO DE INFECCION ANAEROBICA
Metronidazole 400mg dos veces por dia por una semana (IV, C)
ó
Co-amoxacilina + acido clavulanico 375mg tres veces por dia por una semana
Clindamicina en crema dos veces por dia hasta haber resuelto la infección (IV,
C)
TRATAMIENTO DE LA BALANITIS DE ZOON
Circumcisión (IV, C)
Esteroides topicos con o sin agentes antibacterianos aplicada una o dos veces
por dia. (IV,C)
Laser CO en las lesiones individuales. (IV,C)
TRATAMIENTO DE LA ERITROPLASIA DE QUEYRAT
Excisión quirurgica (IV, C)
ó
5-Fluorouracila en crema 5% (IV, C)
Resección por Laser (IV,C)
Crioterapia (IV, C)
TRATAMIENTO DE LA BALANITIS CIRCINATA DEL SINDROME DE
REITER
Hidrocortisona en crema al 1% aplicada dos veces por dia para el alivio de los
síntomas. (IV, C)
Tratamiento de cualquier infección subyacente
TRATAMIENTO DE LAS BALANITIS POR ALERGIA A FARMACOS
No es esencial tratar
Ocasionalmente esteorides topicos como la Hidrocortisona al 1% aplicada dos
veces por dia hasta la resolución de las lesiones (IV, C)
Esteroides sistémicos en raras ocasiones cuando las lesiones sean muy
severas.
TRATAMIENTO DE LAS BALANITIS POR IRRITANTES CUTANEOS
(alergénos)
Evitar precipitantes (jabones o detergentes cutaneos)
Emolientes, cremas acuosas aplicadas como sustitutos del jabon.
Hidrocortisona al 1% aplicada una o dos veces por dia hasta la resolución de
los síntomas
(IV, C)
RECOMENDACIONES QUIRURGICAS EN PACIENTES CON BALANITIS
Podemos realizarlo con anestesia topica, con anestesia local y/o con sedación
profunda o anestesia peridural en quirofanos de cirugia ambulatoria.
1. Dilatar suavemente el anillo de piel prepucial que se ha formado con la
balanitis usualmente cronica con la ayuda de una pinza de Cryle y que
podemos ver facilmente si retraemos suavemente la piel prepucial, con lo cual
queda evidenciado el anillo fibrotico y blanquecino que en un momento dado de
la retraccion del prepucio veremos aparecer.
2. Dilatar y resecar la banda fibrotica de tejido esclerosado de la piel prepucial,
como si fuera una circuncisión. Si hubiera adherencias de la piel prepucial al
glande, separarla con suavidad y con el lavado constante de soluciones
antisepticos (iodo-polivinil-pirrolidona)
3. En casos agudos de parafimosis, donde tengamos edema importante y
posiblemente infección de la piel prepucial (sobre todo visto en casos de
diabetes) y no podamos o no debamos resolver inmediatemente
(quirurgicamente) la fimosis secundaria, podríamos realizar una incision
lineal en el prepucio dorsal para poder resolver la isquemia producida por la
retraccion a presión de la parafimosis, y luego de algunas semanas podremos
pasarlo a cirugia ambulatoria y realizar la extirpación de la banda fibrosa de
prepucio que estaba ocasionando el cuadro inicial.
INDICACIONES PARA CIRCUNCISION
Fímosis sintomatica
Parafimosis
Balanitis recurrente/ balanopostitis
Sospecha o evidencia de carcinoma
Infecciones urinarias recurrentes
Enfermedad dermatológica (liquen plano o eczema) resistente al tratamiento
Balanitis xerotica obliterans
Cuando se requiera de biopsia prepucial
CONTRAINDICACIONES
Anomalias peneanas (cuerda+hipospadia)
RECOMENDACIONES GENERALES A LOS PACIENTES CON BALANITIS
1. Recomendarles que tengan una higiene adecuada del area genital, mas aun
cuando se tiene enfermedades como la diabetes o condiciones como la obesidad
que hacen mas propensa la aparicion de posibles balanitis. Dicha higiene
deberá ser con jabones neutros (Dove®, Glicerina, jabones de bebé, jabones de
avena).
2. Recomendarles que se laven inmediatemente despues de cada relacion
sexual.
3. Recomendarles que no tengan promiscuidad sexual. Reducir al maximo el
numero de parejas posibles.
4. Recomendarles que utilicen el preservativo en sus relaciones “nuevas” asi
como en las relaciones que puedan presumir que su pareja tenga vaginitis de
cualquier etiologia.
5. Recomendarles no tener relaciones anales sin la proteccion de preservativo,
ya que aparte de producir severas balanitis, podría producir cuadros agudos
de uretroprostatitis.
6. Recomendar mantener un estricto control de su cuadro hiperglicemico
(diabetes) a través de consultas con su endocrinologo-medico internista. Asi
como recomendarles la reduccion de peso en casos de obesidad.
BALANITIS XEROTICA OBLITERANTE
Enfermedad inflamatoria mucocutanea de causas desconocidas y patogenia
no precisada de manera definitiva, considerada como una variante del liquen
esclerosante. Se le denomina craurosis peneana y está localizada en la región
genital masculina. Tiene un comienzo insidioso y la evolución clínica es hacia
la cronicidad con periodos de reactivación y periodos de remisión.
La incidencia por sexo es muy parecida para hombre y mujer (GarciaBravo 1988), notandose que no hay una predisposición étnica-racial (Dogliotti
1974),(Jacyk 1979), pero si una incidencia más marcada entre 30 y 60 años
(Meffert 1994-1995) y sobre todo en pacientes que no se han circuncidado.
Liquen esclerosante en prepucio
La descripción en la historia de la medicina se la disputan en el año
1887 Hallopeau que la describe en la revista de la Unión Médica Canadiense
(Hallopeau 1887) y Weir en 1875 quien describe la lesión clínica.
El primero que refiere su localización en el pene es Stuhmer en Berlín en
1928, refiriendose a la entidad como Kraurosis postoperatoria en glande y
prepucio, publicando dicha experiencia en los Archivos de Dermatología de
Berlín. Una causa definida para la Balanitis xerotica obliterans es aun
desconocida, asociandola eso sí, a traumatismos, enfermedades autoinmunes y
enfermedades infecciosas, en zonas de cicatrices previas o penes amputados
(Potter 1959), en zonas que recibieron radioterapia externa (Yates 1985) o
por radiaciones solares (Milligan 1988), o quemaduras externas por fuego
(Meffert 1994) como posibles factores “gatillo” para el desarrollo de la
enfermedad.
Se ha mencionado que podría ser una manifestación del fenómeno o
respuesta isomorfica de Koebner, apariencia de lesiones a lo largo del sitio del
daño a la piel, en casos de dermatosis latentes. Se vé en numerosas
condiciones como liquen plano, verrugas genitales o virus papiloma humano
(VPH), molusco contagioso, psoriasis (Cunliffe 1968), eczemas (Williams
1966), liquen nitido, y como una forma juvenil de artritis reumatoidea. Es una
reacción a los daños de la piel vistos por ejemplo en pacientes psoriasicos por
lo cual se aconseja evitar daños dermatologicos en pacientes con dichas
condiciones antes mencionadas
http://www.psorsite.com/docs/koebner.html
http://www.emedicine.com/derm/topic46.htm
Podremos encontrar síntomas como sensación de prurito, sensación
urente, hipoestesia del glande, disuria, erección dolorosa que afecta
secundariamente la esfera erectiva-sexual, disminución de la fuerza del
chorro urinario, uretritis con o sin secreción uretral. Puede ser visto
inicialmente como un caso de fimosis donde el paciente acude al consultorio
sin saber que puede tener un comienzo de balanitis xerotica obliterante.
El examen fisico puede ser inicialmente muy poco demostrativo con
lesiones eritematosas muy leves y con cierto grado de hipopigmentación
(Buechner 2002). En la medida que la lesión progresa pueden aparecer
papulas eritematosas unicas o multiples que coalecen en placas atroficas,
blanquecinas que usualmente al principio se ubican en la punta del prepucio.
La ubicación de dichas lesiones son principalmente en glande y prepucio, aun
cuando la zona frenular, meatal, fosa navicularis, tronco peneano y area
perianal pudieran involucrarse en la inflamación.
Se pudiera manifestar tambien como petequias, fisuras, lesiones bulosas
de contenido seroso o hemorragico, erosiones y telangiectasias. Al avanzar la
enfermedad se adhiere el prepucio al glande y se tornan endurecidos
(escleroticos) los tejidos del frenillo, del surco balanoprepucial, y del meato
uretral que se vuelve puntiforme, endurecido y con probabilidades de
ocasionar episodios de retención aguda de orina (Bhargava 1983),(Bainbridge
1971), y con la cronicidad del mismo ocasionar lesiones retrógadas en uretra
prostatica, vejiga y vias urinarias superiores, asi como carcinoma de celulas
escamosas de pene (Bart 1978),(Bingham 1978).
En los estadios finales de la enfermedad podemos ver fimosis y
parafimosis. Como clínicos debemos estar alerta de las localizaciones
extragenitales de las lesiones liquenoides (17%-20%) con la correspondiente
zona eritematosa con hipopigmentación ligera a moderada.
En ocasiones tener un prepucio exhuberante o que haya tenido
inflamaciones podría ser causa de irritación crónica y mantener en los tejidos
“infecciones no identificadas” que sean las responsables de iniciar los cambios
ulteriores para convertirse en lesiones liquenoides esclerosantes.
Se mencionan factores hormonales (testosterona, androstenediona,
dihidrotestosterona), factores enzimáticos (5-alfa-reductasa), factores
genéticos, factores autoinmunes al conjugar una dermatosis latente o crónica
con alteraciones histoquímicas e inmunopatologicas con un estimulo físico tipo
rascado o simple fricción, o estimulo quimico o biologico reproduciendose las
lesiones en otras zonas a las ya afectadas. (Thomas 1983), factores de
autoanticuerpos (antinucleares, antimicrosomales tiroideos, antigastrico de
celulas parietales, anticorteza adrenal, antimusculo liso, anticuerpos
antimitocondriales. Entidades clinicas como la diabetes tipo I y II (Harrington
1981), las enfermedades tiroideas (enfermedad de Graves-Basedow (Foulds
1980) y el vitiligo descritas en un excelente trabajo de Cunliffe (1968), el
virus papiloma humano, la alopecia areata (Faegermann 1979), la cirrosis
biliar primaria (Panet-Raymond 1972), la aclorhidria con o sin anemia
perniciosa (Bor 1969) estan asociadas al liquen esclerosante. Las miositis
(Linch 1962), el lupues eritematoso sistémico (Kahana 1985), polimialgia
reumática (Faegermann 1979) se han detectado en casos de balanitis xerótica
obliterante además de anticuerpos anti-microsomales, tiroideos y anticelulas
parietales gastricas (Goolamali 1974), asi como anticuerpos antimusculo liso
y anticorteza adrenal (Lavery 1986).
TRATAMIENTO DE LA BALANITIS XEROTICA OBLITERANTE
Puede ser tratada con esteroides tópicos (Catterall 1962),(Chalmers
1984). (poynter 1967), aplicada una vez al día hasta que remitan las lesiones,
o de manera intermitente (una vez por semana) hasta su completa remisión
(IV, C).
ó
Circumsición si se produce fímosis (IV,C)
Cirugía para las estenosis del meato uretral (Meatoplastia, uretroplastia) o
tratamiento con Laser (Ratz 1984) (IV,C)
EPIDIDIMITIS
Inflamacion o infeccion del epididimo, de presentación usualmente
crónica más que aguda, estructura diseñada para el almacenamiento de los
espermatozoides producidos por la espermatogenesis testicular donde
finalizan su maduración y capacitación fecundativa a nivel de la cabeza
epididimaria. (Edelsberg 1988) (Ireton 1984)
Es una enfermedad muy frecuente en la consulta urologica diaria. Es la
causa más frecuente de dolor escrotal agudo en la etapa postadolescencia
(Resnick 2000),(Schwab 1992), (Swartz 1996).
Cuando la inflamación-infección se extiende hacia el testiculo, se
convierte en una epididimo-orquitis usualmente con hidrocele secundarioinflamatorio y usualmente tiene relación con cuadros inflamatorio-infecciosos
uretra-próstato-vesiculares agudos o crónicos y más raramente con
antecedentes traumáticos (deportivos o por agresión).
INCIDENCIA
Incidencia 600.000 casos por año en los Estados Unidos de
Norteamérica. En nuestro pais no existen estadisticas al respecto. La
prevalencia es mayor entre hombres de 19 a 35 años de edad.
Debido a que la próstata y el epidídimo tienen continuidad anatómica
con la uretra, estarán expuestas a microorganismos que colonizan e infectan
la uretra (flora habitual que se torna virulenta y microorganismos que causan
I.T.S) por diseminación retrógada por los conductos eyaculadores (Melekos
1987).
Se produce tambien como resultado de la congestión de los órganos
genitales internos (cabeza epididimaria, vesiculas seminales, próstata) debido
a excitación sexual sin desahogo final (epididimitis erótica, Melekos 1987).
Los microorganismos involucrados en hombres heterosexuales son la
Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis. En hombres de mayor
edad, en los niños y en los hombres homosexuales y aquellos que practican
sexo anal, se presentan por los microorganismos coliformes (Escherichia coli y
Pseudomonas aeuruginosa). Tambien se puede presentar epididimitis por
Mycobacterium tuberculosis y por Ureaplasma urealyticum.
Puede haber epididimitis inducida por fármacos como la amiodarona.
Se presenta usualmente en hombres sexualmente activos, que practican
activamente deportes de contacto que a la vez que pueden causar epididimitis
traumatica pueden ser causa de la no mejoría de las mismas. La promiscuidad
sexual es un factor agravante y desencadenante de la misma. Pueden
originarse en cirugías sobre la próstata, en cirugías sobre el cordon
espermatico (varicocele, criptorquidia, herniorrafia). En hombres que usan
catéteres urinarios de manera crónica o que son instrumentados
urologicamente.
CAUSAS DE EPIDIDIMITIS
1. Producida por microorganismos patogenos que provienen de la glandula
prostática y del conducto deferente (infección retrógada) (Ireton 1984),
(Galejs 1999).
2. De acuerdo a la edad del paciente tendremos una causa especifica que
tendrá que ser descubierta por el médico.
I) En varones prepuberales los microorganismos mas frecuentes son los
colibacilos (escherichia coli), y deberemos descartar siempre en ésta edad la
posibilidad de presentar anomalias estructurales de las vias urinarias (cuya
incidencia alcanza entre el 50-60%).
II) En varones en edad sexual activa y por debajo de 40 años, serán las
infecciones de transmision sexual (I.T.S) las principales causantes de
epididimitis. Entre éstas la mas importante es la uretritis no gonococcica por
Chlamydia trachomatis (50-70%), seguida por la uretritis gonoccica producida
por la Neisseria gonorrhoeae.
III) Al superar los 35-40 años tendremos a los colibacilos como bacterias
predominantes y responsables de la inflamación epididimaria, usualmente por
coitos anales sin la protección de preservativo, sin excluir totalmente la
infeccion por infecciones de transmision sexual (I.T.S).
IV) Al superar los 45-50 años las causas de las epididimitis se deberá a
reflujo urinario desde la uretra prostatica por los conductos eyaculadores,
conducto deferente y cabeza epididimaria, causando en la mayoria de los casos
epididimo-orquitis bacteriana. Esto usualmente tiene 5 origenes clinicos:
a. Por inflamación-infeccion de la glandula prostatica (sindrome de
prostatitis).
b. Por coitos anales sin proteccion de preservativo, lo cual origina
prostatitis aguda y/o cronica reagudizada y esto llevará a un incremento de la
incidencia de epididimitis.
c. Por crecimiento prostatico sintomatico benigno o maligno,
concomitante con cuadros de prostatitis.
d. Por antecedentes de cirugia prostática o de manipulación
instrumental en pacientes con prostatitis cronica bacteriana.
e. En pacientes con diabetes mellitus que o espontaneamente o
provocados por cirugia o instrumentacion urologica pueden tener una
incidencia elevada de epididimitis. Debemos aclarar que la posibilidad que
tiene la diabetes de convertirse en factor propiciador de una epididimitis la
presentará en edades juveniles, en edades adultas jovenes y en edades seniles.
3. Producida por traumatismos usualmente deportivos de contacto (sobre
todo en pacientes jóvenes)
4. Producida en raras ocasiones por exceso de actividad sexual, que se
compartará como una prostatitis con reflujo retrogado de orina esteril o
infectada (epididimitis denominada quimica).
5. En pacientes con SIDA podremos ver epididimitis ocasionadas por especies
de candida.
6. En casos de orquitis urliana (parotiditis con afectación secundaria en los
testiculos)
Extraido de Aparato Genital masculino Dra Karen Romero
http://www.med.ucv.ve/ftproot/AnatomiaPatologica/APARATO%20GENITAL%20MASCULINO.pdf
MANIFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES CON EPIDIDIMITIS
1. Comienzo lento a partir de molestias en el area de proyeccion del conducto
deferente y del cordon espermatico, es decir en el area inguinal, fosa iliaca del
area del epididimo afectado (usualmente el lado izquierdo), progresando a su
punto maximo de sintomatologia en las primeras 24 horas de iniciado el
cuadro clinico. Posteriormente el dolor se vá haciendo cada vez mas preciso
sobre el area epididimaria por lo cual tendremos dolor a nivel escrotaltesticular. Si la epididimitis fue ocasionado por infecciones de trasmision
sexual, tendremos ademas del dolor arriba mencionado, todos los sintomas
tipicos de una inflamación-infeccion uretral, es decir síntomas irritativos
miccionales: ardor urinario, frecuencia urinaria, secreción uretral leve,
moderada o intensa, dolor uretral y sensación punzantes a nivel de la
trayectoria uretral, piuria(Resnick 2000),(Ireton 1984).
Se puede presentar como una inflamación escrotal dolorosa con
aumento del volumen testicular con sensibilidad aumentada, o con dolor en la
region inguinal en toda la trayectoria del cordon espermatico y del conducto
deferente. Podria tener fiebre, con descarga o secreción uretral, disuría, dolor
coital en el area uretra, prostatica, vesicular o epididimodeferencial. El
paciente se podría presentar con hemospermia con hematuria postcoital.
2. Si la epididimitis tiene varios dias de haber comenzado podría existir
compromiso inflamatorio del cordón espermatico y de las bolsas escrotales,
con mucha dificultad para el médico de poder examinar con precisión el
epidídimo en su totalidad, ya que estará tan edematoso que impedirá la fácil
palpación de los anexos testiculares.
3. En pacientes mayores de 45 años podremos tener los sintomas que
acompañan a una salida vesical obstructiva en variados grados como
frecuencia urinaria, tenemos vesical, nocturia, urgencia urinaria, ardor
urinario, con grados variables de retencion urinaria.
4. En casos con compromiso infeccioso importante podemos tener fiebre,
escalofrios. nauseas, vomitos, dolor abdominal. dolor en flanco y fosa iliaca,
secreción uretral, y sintomas intensos de infeccion urinaria (sintomas
irritativos).
TIPOS DE EPIDIDIMITIS
Epididimitis aguda o recurrente (no venérea)
Epididimitis blenorrágica por Neisseria gonorrhoeae
Epididimitis tuberculosa por Mycobacterium tuberculosis
Epididimitis por Chlamydia trachomatis
Epididimitis sifilítica por Treponema pallidum
Epididimitis quimica por diseminación retrogada de cuadros de prostatovesiculitis
Epididimitis traumatica (agresión, deportes)
Epidídimitis-orquitis urliana (viral)
HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO EN PACIENTES CON EPIDIDIMITIS
1. En las primeras horas de instalada la epididimitis tendremos un epididimo
levemente engrosado, levemente inflamado y doloroso en grados variables, sin
afectación testicular, con signo de Prehn positivo (disminución del dolor
epididimario al elevar el escroto). En la medida que pasan las horas y dias el
epididimo se vá inflamando al punto que se hace dificil palparlo y poder
diferenciarlo del testiculo circundante.
2. Al trascurrir dias o semanas de la infeccion inicial epididimaria podriamos
observar tambien signos epididimo-escrotales (Síndrome escrotal agudo)
(Swartz 1996), que van desde un escroto eritematoso y edematoso, pasando
por un escroto fijo a los anexos epididimarios, para posteriormente presentar
fluctuación escrotal por la presencia de abscesos con todo el cortejo
sintomatico caracteristico de la presencia de abscesos y al trascurrir varios
dias y semanas del episodio agudo tendremos en un alto porcentaje hidrocele
secundario al proceso inflamatrio-infeccioso epididimario-testicular.
3. Si la epididimitis fue ocasionada por un enfermedad de transmision sexual
el paciente tendrá secreción uretral, sensaciones punzantes en la uretra,
disuria y podríamos tambien observar sintomas urinarios como frecuencia
urinaria, nocturia, y urgencia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando tengamos pacientes con epididimitis deberemos realizar un
diagnostico diferencial con las siguientes entidades nosologicas.
Infeccion urinaria
Torsion testicular
Torsion de apendice epididimario
Quistes epididimario
Congestion del muñon epididimario postvasectomia
Espermatocele
Hidrocele del cordon
Tumor testicular con necrobiosis tumoral
Varicocele
DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON EPIDIDIMITIS
1. Examen simple de orina tendrá indicios de sedimento inflamatorioinfeccioso en mas de la mitad de los casos con presencia de bacteriuria, piuria,
mucina abundante y hematuria.
2. Hematologia completa con leucocitosis en el contaje blanco y con
hemograma presentando desviación a la izquierda (neutrofilos elevados).
3. Analisis de la secreción uretral con examen en fresco y cultivo.
4. Despistaje de las infecciones de de transmision sexual (gonorrea, uretritis
no gonoccoica con Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealitycum,
Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, SIDA, Candidiasis, Vaginosis
bacteriana)
5. Despistaje de Infecciones uretra-prostaticas con Test de Meares-Stamey
(1968)
5. Estudios imageneologicos, preferentemente ecosonografia escrotal con
transductores de pequeñas partes de alta resolución (6.5,7.5 Mhz).
Personalmente creo mas utiles los equipos de ultrasonido normal que aquellos
con aplicación de Doppler ya que éste podría ocasionar confusión del cuadro
clinico-inflamatorio.
Tendrán el objetivo de precisar el diagnostico diferencial entre procesos
inflamatorios-infeccioso epididimarios y procesos de tipo vascular anexial o
del cordon espermatico (torsion de apendices anexiales, torsion testicular).
Gammagrafia testicular util para conocer la perfusion testicular (irrigación
sanguinea) pero no es util para determinar anomalias estructurales.
Y tendremos disminucion de la perfusión cuando hay torsion testicular
y en casos de epididimitis el paciente podría tener una perfusion normal o
aumentada.
Ultrasonido-Doppler Color será utilizado para determinar perfusion
testicular y para determinar detalles anatomicos testiculares y de los anexos
testiculares. En testiculos normales con disminución de la onda de pulsación
Doppler podría ser una torsion testicular.
En cambio un epididimo engrosado con aumento de la onda de pulsación
Doppler será caracteristico de casos de epididimitis.
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON EPIDIDIMITIS
1. Realizar el diagnostico del caso lo más preciso posible.
Al momento de tener el cuadro agudo de la epididimitis es importante
diferenciar si se trata de un caso simple de epididimitis o si podría existir la
posibilidad de estar en presencia de un cuadro de torsion testicular ya que
como resulta obvio las conductas a seguir son diferentes (Schwab 1992). Asi
sepamos que las edades mas propicias para una torsion testicular son entre los
12 y los 30 años, nuestra recomendación es que estemos siempre muy encima
de éstos casos desde el punto de vista de controles clinicos, ecograficos y
gammagraficos y Doppler color ya que será la unica manera de evitar que una
torsion testicular sea confundida con una epididimitis. En ocasiones por el
tiempo de instalacion de la epididimitis, se podría obtener hallazgos en los
estudios de perfusion testicular que podrían confundirse con una torsión
testicular (casos muy raros).
2. Antibioticoterapia
Debemos utilizarlos siempre aun cuando tengamos resultados negativos en el
urocultivo y en el estudio del gram de la secreción uretral. Si el paciente está
por debajo de 35 años es menester cubrirlo con antibioticos que sirvan para
infecciones de transmision sexual (I.T.S) como la doxiciclina por 10 a 14 dias,
la azitromicina 1 gramo una o dos veces con intervalo de una semana y una
cefalosporina de tercera generacion, por ejemplo ceftriaxone 1 gramos
intramuscular o endovenosos diario por 1 a 3 dosis. Si está por arriba de 35
años es importante recomendarle antibioticos que cubran los colibacilos por lo
cual podríamos recomendar fluorquinolonas por 10 a 20 dias y trimetroprimsulfametoxazol por 10 a 30 dias. (Joly-Guillou 1999)
3. Analgesia
Acetaminofen, Dipironas, Aspirina, Ketoprofeno entre otros
4. Antiinflamatorios (AINES) Cox-2
5. Suspension escrotal
Es importante mantener el escroto lo más arriba posible, ya que al estar libre
hala el cordon espermatico y la cabeza epididimaria ocasionando inflamación
y dolor. La mejor suspensión escrotal se realiza con interriores o trajes de
baño apretados y en segundo lugar con suspensorios escrotales
manufacturados con tal proposito.
6. Frio local
Aplicaciones de hielo dos a tres veces por dia (30 minutos a 1 hora por
ocasion).
7.Limitar los ejercicios fisicos
No realizar actividades tipo levantamiento de pesas, aparatos multifuerza,
bicicleta, montañismo, o trotar.
8. Limitar las relaciones sexuales en numero y en posturas exigentes
Por incomodidad y porque evitaremos posibles episodios dolorosos
9. ¿CUANDO HOSPITALIZAR UN CASO DE EPIDIDIMITIS?
A pesar de que la mayoria de los casos de epididimitis son tratados
ambulatoriamente, en los siguientes escenarios podriamos considerar la
hospitalizacion:
a. Dolor intratable que no cede con los medicamentos dados
ambulatoriamente
b. Nauseas y vomitos interfiriendo con la terapia oral
c. Posibilidad clinica de la presencia de abscesos en el area epididimotesticular
d. Pacientes con signos de toxicidad infeccioso (sepsis)
e. Pacientes que no mejoran en los primeros tres dias de la terapia
ambulatoria
f. Pacientes con inmunodeficiencia de etiologia variada (Sida o no Sida)
g. Cuando el diagnostico no está del todo claro.
h. Pacientes diabeticos con alguno de los puntos anteriores.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS EN PACIENTES CON EPIDIDIMITIS
1. Bloqueo anestesico del cordon espermatico
2. Si vemos que el dolor persiste, o que hay signos ecograficos de coleccion
pururlenta considerable o que con las maniobras usuales no tenemos
resultados beneficiosos podriamos considerar la exploración escrotal o
tambien la aspiración del area epididimaria guiado por ultrasonido lo cual en
la practica diaria ambas son muy raras de realizar.
3. En casos verdaderamente contados y solo donde tengamos abcesos de la
cabeza epididimaria con componente inflamatorio-infeccioso del area del
cordon espermatico y del testiculo podría estar considerada la
epididimectomia del lado de la afeccion.
RECOMENDACIONES GENERALES EN PACIENTES CON EPIDIDIMITIS
1. Acudir inmediatamente al urólogo o aun centro de emergencia ya que
podria ser un síndrome escrotal agudo por torsión testicular.
2. Darle instrucciones para un tratamiento preciso y sugerirle los signos de
alarma ante los cuales deberia volver al urologo( fiebre persistente, dolor en
aumento, signos de absceso epididimario-testicular-escrotal, toque del estado
general, nauseas y vomitos)
3. En casos donde la epididimitis haya sido originada por infecciones de
transmision sexual (I.T.S) es importante recomendarle tratamiento a la
pareja.
4. Recomendar de manera insistente la utilizacion de preservativo.
5. Recomendar no esforzarse (pujar) al momento de la relación sexual, sobre
todo a nivel de la eyaculación-orgasmo.
6. Si el paciente tiene sintomas de infeccion urinaria (ardor urinario,
frecuencia urinaria, nocturia, urgencia urinaria, dolor al orinar o ganas de
seguir pujando al terminar de orinar), acudir al medico lo mas rápido posible
ya que de lo contrario podría tener secundariamente episodios de epididimitis.
No realizar en ésos dias ejercicios tipo multifuerzas, o escaladora o pesas o
relaciones sexuales con esfuerzo importante porque podrían desembocar en
cuadros clinicos de epididimitis.
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON EPIDIDIMITIS
1. Dolor crónico a nivel inguino-escrotal-testicular, llevando a una repercusion
negativa sobre la calidad de vida de dicho paciente, ya que podría afectar
aspectos de su vida deportiva, familiar, social, intima, profesional). El dolor
mejora en los primeros 4 dias de tratamiento. Sin embargo es bueno
advertirles a los pacientes que la dureza de la zona epididimaria durará
semanas y a veces meses. En ocasiones inclusive el dolor en muy baja escala
podría tambien durar meses.
2. Quistes inflamatorios secundarios en areas anexiales (testiculares o del
cordon)
3. Infertilidad por factor epididimario-obstructivo (sobre todo cuando ha
tenido cuadros repetitivos de epididimitis) y si la epididimitis ha sido bilateral
(complicación tardía)
4. Abcesos escrotales y epididimarios
5. Epididimo-orquitis
6. Sepsis punto de partida urologica.
7.Gangrena de Fournier (fascitis necrotizante del escroto, ingle y pared
anterolateral abdominal)
8. Podría ocasionarse hipotrofia o atrofia testicular por la intensidad de la
inflamación-infeccion del area (disminución importante del volumen o tamaño
testicular a los meses del episodio agudo.
EPIDIDIMITIS EN LA INFANCIA
La epididimitis junto con la torsion testicular son la causa mas comun de
sindrome escrotal agudo en niños y adolescentes. Anomalias genitourinarias
suelen acompañar a dichas patologias como veremos mas adelante.
Incidencia
Aprox un 20% del síndrome escrotal agudo en los niños (DiSandro
1997). Es rara en infantes prepuberales, sin embargo con los adelantos
imageneologicos como la ecosonografía con doppler y la gammagrafia escrotal
el diagnostico de dicha entidad nosologica es mas frecuente. Hay que estar
preparado ya que la frecuencia con que éstos casos llegan a la emergencia de
un hospital es baja y más aun cuando se trata de clinicas generales no
urologicas.
Causas de Epididimitis
Son variadas dependiendo de la edad del paciente afectado. En población
infantil
y
prepuberes
tendremos
que
descartar
anomalias
genitourinarias(Merlíni 1998). Ya cuando el joven está en su etapa
adolescente-juvenil puede obedecer a varias etiologias como comienzo de su
actividad sexual con infecciones de transmisión sexual, disfunción del piso
pelvico, disfunción del lisoesfinter urinario (o disfuncion del esfinter interno)
a nivel del cuello vesical que en un alto porcentaje coexisten con
disfuncionalidad del piso pelvico en especial con la hiperactividadhipercontractilidad del mismo (Haar 1971)
La recomendación es que no hay que dejar de pensar en ésta última
etiología.
Las causas de origen infeccioso (bacteriano) se vé en etapas donde ya se
comienza a tener una cierta o franca actividad sexual, puede infectarse con
Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, y/o
Mycoplasma hominis. Se ven tambien infecciones con estafilococos coagulasa
negativos, Stafilococos aureus, especies de Proteus, y Haemophilus influenzae.
Podrían tambien tener epididimitis de etiologia viral con paramixovirus,
coxsackie, echovirus, y adenovirus.
Se ven secundariamente a ciertas enfermedades sistemicas como la
sarcoidosis, enfermedad de Kawasaki, y la purpura de Henoch-Schonlein.
Causas traumaticas originan tambien epididimitis (sobre todo en
actividades deportivas). La torsion de los apendices epididimarios podría
confundirse con epididimitis.
Reflujo de orina dentro de los conductos eyaculadores usualmente por
discinergia vesicoesfinteriana con o sin espasticidad del piso pelvico muscular
(de causa neurologica o de causa conductual), originará la denominada
epididimitis quimica.
Epididimitis granulomatosa en areas endemicas de tuberculosis. Se
describen epididimitis inducido por medicamentos (amiodarona) con escasa
incidencia.
FISIOPATOLOGIA
Causas que originen el reflujo o devolución de orina dentro de los
conductos eyaculadores, deferente y epididimos. Lo cual se verá en sindromes
de vejiga neurogenica(discinergia vesicoesfinteriana, en traumas medulares
por accidnetes de transito sobre todo en zonas supralumbares, en casos de
disfunción aprehendida por malos habitos conductuales donde se podría
combinar la mala apertura del cuello vesical (discinergia de cuello vesical o
lisoesfinter y espasticidad del piso pelvico con rabdoesfinter comprometido y
espastico en diversos grados.
Todo esto conlleva la entrada de orina en un espacio que no debería
estar y ésto podría arrastrar colonización bacteriana o viral en las zonas
seminales arriba mencionadas, mas aun si el paciente tuviera contagio sexual
y la adquisición de infecciones de transmision sexual (I.T.S). Una causa rara
de orina dentro de los conductos seminales es la presencia de ureter ectopico
dentro de las vias seminales
Quistes o cualquier otra causa de obstruccion en la desembocadura de
los conductos eyaculadores dentro de la uretra prostática del joven.
Uretra dobles (duplicadas), fistulas rectouretrales, atresias uretrales,
estrecheces uretrales bulbares o bulbomembranosas (congenitas o usualmente
traumaticas), y anomalias del utriculo prostatico son causas rarisimas de
epididimitis. Lo que nos debe llamar la atencion es que siempre que haya una
epididimitis en un infante se deben buscar anormalidades estructurales
(anatomicas) y anormalidades funcionales del sistema urinario inferior como
discinergia del esfínter interno o lisoesfinter, hiperpresión del compartimiento
uretral posterior concomitante a espasticidad del piso pelvico muscular.
Valvas de uretra posterior podrían tambien cursar con episodios de
epididimitis y pacientes con estreches de uretra anterior (penobulbares).
Causas inflamatorias o traumaticas (iatrogenicas) por estudios
videoendoscopicos del sistema urinario inferior podrían causar inflamacióninfección o daño a la zona de la uretra prostatica (donde podría estar la
desembocadura de los conductos eyuculadores y causar reflujo urinario dentro
de las vias seminales.
En los casos de causas funcionales de mal funcionamiento del esfinter
liso del cuello vesical y la posible disfuncion del piso pelvico muscular
originará aparte de un aumento de las presiones en la uretra prostatica una
imposibilidad de vaciar satisfactoriamente la vejiga con lo cual tendremos
altos volumenes de orina residual postmiccional por lo cual podriamos tener
infecciones urinarias por lo cual deberiamos tratarlos con antibioticos de
ataque y de mantenimiento (quimioprofilaxis supresiva prolongada) pero
teniendo en cuenta que éste paciente debe aprehender a orinar mejor y a
relajar mejor el piso pelvico muscular por lo cual es candidato a terapias de
reeducación vesical, con estrategias conductuales para su miccion y tratar de
enseñarles a educar tambien su piso pelvico muscular (con o sin fisioterapia
del piso pelvico, con o sin biofeedback).
No debemos dejar fuera la diseminacion linfatica retrogada de vejiga,
prostata y uretra prostatica de agentes infecciosos como parte de las etiologias
de las epididimitis.
Otros tipos de diseminacion o secundarismos infecciosos provendrian
de cualquier parte del organismo a traves de la via hematica. Y como causa
rara de epididimitis tenemos las patologias que podrían afectar las vesiculas
seminales (muy raras en poblacion infantil) como los abscesos, las infecciones
cronicas o agudas y los calculos vesicales).
SINTOMATOLOGIA CLINICA
Dolor, inflamación, eritema o enrojecimiento de la zona epididimaria
(parte superior del testiculo) en sus primeras fases con enrojecimiento del
escroto en fases mas tardias. El paciente podría tener fiebre y en un porcentaje
curioso casi el 50% de los pacientes cursarán con leucocitosis.
Un 25% de pacientes tendrán sedimento urinario patologico con
leucocituria significativa (más de 10 leucocitos por campo de alto poder de
resolución), por lo cual no deberemos esperar tener sedimento urinario
patologico para el diagnostico ya que sólo 1 de cada 4 pacientes tendrán
anormalidades en el examen de orina simple. Sintomas urinarios bajos como
frecuencia urinaria, urgencia urinaria y en ocasiones enuresis, podrían estar
presentes en 1 de cada 5 pacientes con epididimitis.
Son raras las nauseas y vomitos. En ocasiones un hisopado uretral
podría revelar agente infeccioso sobre todo en adolescentes con actividad
intima-sexual
No olvidarse de los testiculos criptorquidicos intraabdominales o
inguinales altos los cuales podrían ser asiento de epididimitis y no tenerlo en
nuestras mentes, por lo cual dejamos en el examen fisico el mayor peso en la
responsabilidad del diagnostico, sobre todo en etapas trempranas ya que
cuando han pasado mas de 24 horas del comienzo de la epididimitis podría
haber tanta inflamación y edema ademas de presentar en ocasiones raras
hidrocele secundario inflamatorio reactivo que hace imposible llegar ni
siquiera a tocar y precisar el epididimo del paciente, lo cual haría entonces
imprescindible un buen diagnostico por antecedentes, interrogatorio,
examenes de laboratorio y sobre todo examenes de imagenes eco-doppler y
gammagrafia escrotal.
Si hubiera torsión con infarto de los apendices epididimarios o
testiculares existiría el denominado ”punto azul” porque el apendice infartado
se puede ver a traves de la piel.
Diagnostico Diferencial
Torsion testicular, torsion de apendices testiculares o epididimarios,
trauma testicular o epididimario-cordon espermatico.
Hernias inguinales,tumores del cordon espermatico o tumores epididimarios
o testiculares, edema escrotal idiopatico, purpura de Henoch-Shonlein,
varicocele, e hidrocele, tumor testicular presentandose como dolor escrotal
agudo.
La epididimitis aumentará su flujo sanguineo al contenido escrotal ,
exactamente lo contrario a lo sucedido con la torsion testicular. La
gammagrafia y la ecosonorafía-doppler son altamente especificos (95% y 97%
respectivamente). En cambio la sensibilidad es mas baja ( 80% y 85%
respectivamente).
LA EVALUACION INICIAL DE TODO INFANTE CON UN SINDROME DE ESCROTO
AGUDO DEBE LLEVAR HISTORIA CLINICA COMPLETA, EXAMEN FISICO ACUCIOSO,
UN GRAM Y CULTIVO DE ORINA (DE LA MITAD DEL CHORRO URINARIO), Y UN
HISOPADO ENDOURETRAL CUANDO ESTEMOS PENSANDO EN ENFERMEDADES DE
TRANSMISION SEXUAL O EN PACIENTES ABUSADOS SEXUALMENTE. ADEMAS
DEBEMOS REALIZARSE ECOSONOGRAFIA SIMPLE, ECOSONOGRAFIA DOPPLER Y
GAMMGRAFIA ESCROTAL SI NO TENEMOS UN DIAGNOSTICO CLARO. TODO ESTO CON
LA INTENCION DE DIRIGIR RAPIDAMENTE EL TRATAMIENTO HACIA DONDE NOS
ORIENTEN LOS EXAMENES DIAGNOSTICOS Y NO DEJAR PASAR DE LARGO UN
DIAGNOSTICO DE TORSION TESTICULAR QUE ORIGINARIA NO SOLO ATROFIA
TESTICULAR CONSECUTIVA SINO UNA POSIBLE CAUSA DE INFERTILIDAD EN ESE
PACIENTE.
Complicaciones
1. Abceso testicular
2. Infarto testicular
3. Dolor cronico escrotal
4. Epididimitis cronica recurrente
5. Hidrocele consecutivo
6. Atrofia testicular
7. Infertilidad en su etapa adulta (rara)
8. Absceso epididimario
TRATAMIENTO
1. Reposo en cama
2. Bolsas de hielo sólo en area de epididimo
3. Evitar actividad física tanto deportiva como de trabajo si éste requiere de
esfuerzo físico o esfuerzos importantes.
4. Tratamiento del dolor con AINES Cox 2 o Acetaminofen
5. Antibioticos (fuorquinolonas o triple sulfa) en pacientes con infeccion
urinaria demostrada, o sospecha de infecciones bacterianas o de trasmision
sexual por lo que se haria necesario dar esquema que abraque la mayor
cantidad de posible patogenos tipo Doxiciclina + Azitromicina + Metronidazol o
Tinidazol.
6. Suspension escrotal con interiores muy ajustados o aditamentos de
suspension escrotal.
7. Solamente hospitalizar cuando tengamos en mente el diagnostico posible de
torsion testicular o cuando haya signos locales o sistemicos de infeccion.
8. Cirugia en aquellos casos donde la fisiopatologia revele que la causal de la
epididimitis sea una causa organica tratable quirurgicamente (estenosis
uretral,ureter ectopico, quistes u obstruciones en la desembocadura de los
conductos eyaculadores, o en casos de valvas de uretra posterior. O cuando
haya abcesos quirurgicamente drenables.
9.Revisiones periodicas (clinicas, ecosonográficas o gammagraficas y de
laboratorio)
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Niveles de Evidencia
Ia
Evidencia obtenida de metaanalisis de estudios controlados randomizados.
Ib
Evidencia obtenida de al menos 1 estudio controlado randomizado.
IIa
Evidencia obtenida de al menos 1 estudio bien diseñado pero sin randomización.
IIb
Evidencia obtenida de al menos 1 estudio de otro tipo de diseño cuasi-experimental.
III
Evidencia obtenida de un estudio bien diseñado no experimental tales como estudios comparativos,
estudios correlativos y estudios de control de casos.
IV
Evidencia obtenida de reportes de comites de expertos o opiniones o experiencia clinica de autoridades
respetadas.
Grados de Recomendación
A (Evidencia Niveles Ia, Ib)
Requiere de al menos 1 estudio controlado randomizado como parte de la Bibliografia de buena calidad y
consistencia señalando la recomendación especifica.
B (Evidencia Niveles IIa, IIb, III)
Requiere disponibilidad de un estudio clinico bien conducido pero no un estudio clinico randomizado
sobre el topico recomendado.
C (Evidencia Nivel IV)
Requiere evidencia de un reporte de un comite de expertos u opiniones y/o experiencia clinica de
autoridades respetadas. Indica ausenciade estudios directamente aplicables de buena calidad.