Download ID Number / Número ID Molecular diagnosis in cardiomyopathy

IKDT INSTITUT KARDIALE DIAGNOSTIK
und THERAPIE GMBH
Moltkestraße 31,D-12203 Berlin, Germany
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Diagnóstico molecular en la biopsia endomiocárdica
Molecular diagnosis in cardiomyopathy: endomyocardial biopsy
Número IKDT / IKDT Number
ID Number / Número ID
ID-no. en IKDT lab / ID-no. in IKDT lab
1
Por favor indicar / Please specify
Material / Material
Biopsia de:
Biopsy was taken from:
Ventrículo izquierdo
Ventrículo derecho
Right ventricle
Left ventricle
Cantidad/Amount:
Biopsias endomiocárdicas
Endomyocardial biopsies
Tejido embebido
Embedded tissue
Inferior a -20 ºC / Below -20 ºC
2
Suero o plasma En mililitros (ml)
Tejido fijado
RNAlater
Inferior a -20 ºC / Below -20 ºC
Temperatura ambiente
Room temperature
Other:
Sangre En mililitros (ml)
Otro material:
Tubos EDTA. Preferiblemente +4 ºC
In EDTA tubes. Preferably +4 ºC
Por favor indicar/Please specify
Serum or plasma In milliliters (ml)
Blood In milliliters (ml)
Fixed tissue
Otro:
Por favor indicar/Please specify
Other material:
Sospecha diagnóstica por clínica / Clinically Suspected Diagnosis
¡Urgente!
Emergency!
Muestra intraoperatoria congelada
Intra-operative frozen section
Comunicación de los resultados dentro de las 24
horas desde la recepción de la muestra vía telefonica
Miocardiopatías / Cardiomyopathies:
Isquémica
Ischemic
Miocarditis aguda/activa (MCA)
Acute/active myocarditis (MCA)
Miocarditis en el pasado
Myocarditis in the past
Other:
Por favor indicar/Please specify
Miocardiopatía arritmogénica
Arrhythmogenic cardiomyopathy
Miocardiopatía periparto
Hereditaria
Restrictiva
Tóxica
Otra (ej. enfermedad de depósito):
Inherited
Por favor indicar/Please specify
Otro:
Dilatada
Dilated
EF (%):
Peripartum cardiomyopathy
Restrictive
Other (e.g. storage disease):
Toxic
Por favor indicar/Please specify
Comentarios adicionales / Additional comments:
Diagnósticos de Rutina. Histología H1, Inmunología IC1, Virus CardiotrópicosV1: MC/orientado a. MC / DCMi/ DCM
Routine Diagnostics. Histology H1, Immunohistology IC1, Cardiotropic Viruses V1: MC/situation a. MC / DCMi/ DCM
Análisis Adicionales
Expanded Examinations
Perfil genético. Miocarditis células gigantes, sarcoidosis, miocarditis eosinofílica
Genectic profile. Giant cell myocarditis , sarcoidosis, eosinophilic myocarditis
Análisis de virus en sangre. Virus positivos en BEM
Analysis of virus in the blood. Virus-positive EMB
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3
Datos del paciente / Patient Data
Etiqueta del paciente / Stick patient label
Nombre y apellidos
Full name
Fecha de nacimiento
Date of birth
Ciudad
Dirección
Address
Código Postal
Provincia
State
Zip code
Insurance
Email
Seguro
Email
City
País
Country
ID número de remitente
ID number of sender
mínimo 4 carácteres/min 4 characters
4
Datos del centro solicitante / Submitting Institute
Médico de consulta
Consulting physician
Departamento
Centro médico-hospitalario
Hospital/Medical center
Departament
Address
City
Dirección
Provincia
Ciudad
Código Postal
State
Zip code
Phone
Email
Email
Teléfono
País
Country
*Los resultados se enviarán al email indicado en formato PDF © firmados digitalmente a través de correo electrónico certificado
*The results will be sent digitally signed in PDF© format via certified electronic mail
Firma del solicitante
Petitioner’s signature
Fecha
Date
5
Datos de facturación / Information for Invoice
Dirigir factura a
Send invoice to
Indicar departamento o responsable de tramitarla/Indicate department or person responsible:
Ciudad
Dirección
Address
Provincia
6
Código Postal
State
Zip code
Phone
Email
Teléfono
NIF
NIF
Email
City
País
Country
*Si ha realizado pedidos con anterioridad y sus datos de facturación no han cambiado, puede omitir este apartado
*If orders have been made on previous occasions and the invoicing has not changed, this section can be omitted
Declaración de existencia del consentimiento informado / Declaration of the informed consent
Declaro que el paciente identificado en esta solicitud, conoce los datos incluidos en la misma y ha firmado el consentimiento informado para la realización de este estudio genético y que éste ha sido incluido en su historia clínica.
I hereby declare that the patient identified on this request is aware of the information on said request and has signed the Informed Consent
Form to permit this genetic study to be carried out and that this has been included in his/her clinical record.
Firma del facultativo
Physician’s signature
Fecha
Date
Todos los datos personales facilitados en este formulario, así como los posteriores de diagnóstico, investigación y/o estadísticos serán tratados con estricta confidencialidad y bajo la protección y las
especificaciones contenidas en la LOPD, siendo incorporados, en su caso, a los ficheros “CARDIOREGISTER”, “HIC MUTACIONES” y “LIMS” debidamente inscritos en la Agencia Española de Protección
de Datos, cuya finalidad es el análisis y diagnóstico de cardiopatías. Usted tiene derecho de acceso al fichero, rectificación y cancelación de sus datos, pudiendo ejercitar tales derechos enviando por
escrito una solicitud a la entidad Health in Code, Edificio El Fortín, As Xubias, s/n., 15006 A Coruña, referencia: “Protección de Datos”, adjuntando una copia de su DNI. / All personal information provided
on this form will be treated in strict confidence and under the protection of and in line with specifications set forth in Organic Law 15/1999 of 13 December on the Protection of Personal Data (LOPD),
and will be included in the file “ADMINISTRATION OF CLIENTS”, duly registered with the Spanish Data Protection Agency and whose purpose is to manage the clients and patients of HEALTH IN CODE
S.L., the entity responsible for same. Please note that you are entitled to access the file, change and delete your data, and you may exercise said rights by sending a written request to the entity at Edificio
El Fortín, As Xubias, s/n., 15006 A Coruña, reference: “Data Protection”, attaching a copy of your National Identification Card.
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Toma y envío de muestra
· ¿Cómo se debe recoger/tomar la muestra?
Biopsias endomiocárdicas (KIT RNAlater™)
Una vez recién extraídas deben introducirse en el kit RNAlater™
(3 tubos de 1.5 mL). 2 muestras de biopsia por tubo.
El tamaño no debe exceder los 0.5 cm en cualquiera de sus
dimensiones.
Se recomienda un mínimo de 4 muestras por paciente.
Mezcle bien la muestra con el RNAlater™ invirtiendo el tubo 5
veces a temperatura ambiente. Evíte congelar o tratar la biopsia
con otros agentes de fijación (e.j. formalina) antes del RNAlater™.
Envío a temperatura ambiente (≤ 25 °C) en el plazo máximo de 5
días. Conservar a +4 °C (plazo máximo de1 mes) hasta su envío.
Muestras de tejido congeladas o fijadas (parafina, formalina, etc.)
requieren otros tratamientos.
Por favor, solicitar un kit de recolección RNAlater™ en el teléfono
+34 881 600 003 o a través de atencionalcliente@healthincode.
Sangre periférico (Tubos EDTA)
Muestras de sangre periférica (5-10 mL) recogida en tubos EDTA.
Se recomienda su envío refrigerado +4 °C. Envío a temperatura ambiente (≤ 25 °C) cuando la recepción de la muestra está
prevista en 24-48 h.
· Cómo gestionar la muestra:
Solicite su recogida poniéndose en contacto con nosotros en el
teléfono +34 881 600 003 o a través de
[email protected]
· ¿Cómo se debe empaquetar la muestra?
Envasado triple
Recipiente primario: en contacto directo con la muestra.
Recipiente secundario: sujeto con material amortiguador. Estanco.
Recipiente exterior: dimensión mínima 100×100mm. Rígido para
muestras de sangre y tejidos.
Ante cualquier duda o aclaración póngase en contacto con
nosotros:
Telf:
Fax:
Contacto:
Comercial:
881 600 003
981 167 093
[email protected]
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Ed. El Fortín,
As Xubias, s/n. 15006 A Coruña, España
Tel.: +34 881 60 00 03 · Fax: +34 981 16 70 93