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Coverage Waiver Form
Complete this form in addition to waive healthcare coverage (proof of eligible coverage required).
Enrollee Information (all information must be completed to ensure coverage)
Last Name
First Name
Date of Birth
Social Security #
Date Employed

Part Time
Address Line 1

Full Time
Gender
Marital Status
Height
Weight
Address Line 2
City
Phone
MI
State
ZIP
Employer
Email
Waiver (Premium Plans Only, complete if you are declining medical coverage)
I am declining coverage for (check all that apply):

Employee

Spouse

Child(ren)
I am declining coverage for the following reason(s): (Check all that apply and note that if you are declining coverage because you have other
coverage, you must indicate that on this form. Failure to do so may result in you not being able to exercise special enrollment rights if you lose other coverage).
Covered by a spouse’s group health plan  Individual medical plan
Government Plan (please specify plan name):
 Other reason:


Not affordable

COBRA/State Continuation

I understand that this waiver is reported to IRS informing them I have declined the Employer-provided healthcare plan and this may result
in fines and repayment of any federal subsidies when selecting insurance through the online network. If I have waived coverage for myself and/or my
dependents (including my spouse) because of other health insurance coverage, I may in the future be able to enroll myself and/or my dependents in the coverage, provided that I request enrollment
within 31 days (60 days for losses of Medicaid or state Children’s Health Insurance Program (CHIP) coverage) after my other coverage ends because of involuntary loss of eligibility (such as divorce,
death, legal separation, termination of employment, reduction in number of hours of employment, or exhaustion of the full COBRA coverage period). In addition, if I have a new dependent as a
result of marriage, birth, adoption, or placement for adoption, I may be able to enroll my dependents, provided that I request enrollment within 31 days after the date of the event. In addition, if I or
my dependents become eligible for state premium assistance subsidies through Medicaid or state CHIP coverage, I may in the future be able to enroll myself and/or my dependents in the coverage,
provided that I request enrollment within 60 days after such eligibility is determined.
Employee Signature
If signed by a representative of enrollee, please indicate the
representative’s authority to act on behalf of enrollee:
Date
Formulario de Exención de Cobertura
Complete este formulario, además de renunciar a la cobertura de atención médica (se requiere la
prueba de cobertura elegible).
Información del afiliado (toda la información debe ser completada para garantizar la cobertura)
Apellidos
Fecha de nacimiento
Fecha de empleo
Nombre
Nº de seguridad social
 Medio tiempo  Tiempo completo
Dirección línea 1
Ciudad
Teléfono
MI
Sexo
Estado civil
Altura
Peso
Dirección línea 2
Estado
Código Postal
Empleador
Correo electrónico
Renuncia (Planes premium únicamente, complete si está rechazando una cobertura médica)
Yo rechazo la cobertura para (marque todo lo que corresponda):

Empleado  Cónyuge  Hijo(s)
Yo rechazo la cobertura por la(s) siguiente(s) razón(es): (Marque todo lo que corresponda y tenga en cuenta que en caso de rechazar la
cobertura porque tiene otra cobertura, debe indicarlo en este formulario. El no hacerlo puede resultar en que usted no pueda ejercer los derechos de inscripción
especial si pierde otra cobertura).
Cubierto por plan de salud grupal de su cónyuge  Plan médico individual  No es accesible
Continuación de COBRA/Estatal  Plan de Gobierno (por favor, especifique el nombre del plan):
 Otro motivo:


Yo entiendo que esta renuncia se informa al IRS para notificarle que he rechazado el plan de cuidado de la salud proporcionado por el
patrón y esto puede resultar en multas y devolución de cualquier subsidio federal al seleccionar un seguro a través de la red en línea. Si he
renunciado a la cobertura para mí y/o mis dependientes (incluyendo mi cónyuge) debido a otra cobertura de seguro de salud, es posible que en el futuro pueda inscribirme y/o a mis dependientes
en la cobertura, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 31 días (60 días para pérdidas de cobertura Médica o del Programa de segurido médico para niños (CHIP) del estado), después
de que mi cobertura caduque debido a la pérdida involuntaria de elegibilidad (como divorcio, muerte, separación legal, terminación del empleo, reducción del número de horas de empleo, o el
agotamiento del período de plena cobertura de COBRA). Además, si tengo un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, puedo ser
capaz de inscribir a mis dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días después de la fecha del evento. Además, si en el futuro mis dependientes o yo somos elegibles para
los subsidios de asistencia premium del estado a través de Medicaid o cobertura estatal CHIP, tal vez pueda inscribirme a mí y/o a mis dependientes en la cobertura, siempre y cuando solicite la
inscripción dentro de los 60 días después de que se determine dicha elegibilidad.
Firma del empleado
Fecha
Si es firmado por un representante del afiliado, por favor indique la autoridad del representante para actuar en nombre del afiliado: