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e171-4 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA A PARTIR
DE AGENTES INFECCIOSOS
La infección por VIH, el agente causal del SIDA, es la causa infecciosa más importante de inmunodeficiencia adquirida (v. cap. 268).
Sin tratamiento, la infección por VIH tiene graves efectos sobre la
inmunidad mediada por las células T, lo que lleva a una mayor susceptibilidad al mismo tipo de infecciones que en las inmunodeficiencias primarias de células T (tabla 171-3).
Otros organismos también pueden alterar el sistema inmunitario
de forma temporal. La neutropenia transitoria asociada con virus
adquiridos en la comunidad produce, en raras ocasiones, una infección bacteriana significativa. Se pueden producir infecciones secundarias debido a un trastorno de la inmunidad o a una alteración de
Tabla 171-3 ENFERMEDADES ESTABLECIDAS COMO CAUSA DE FIEBRE
EN 70 CASOS DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO ASOCIADA AL VIH
ETIOLOGÍA
INFECCIONES
MACD
Neumonía por Pneumocystis
jiroveci
CMV
Histoplasmosis
Viral (no CMV)*
Bacteriana
Mycobacterium tuberculosis
Fúngica (no histoplasmosis)y
Parasitariaz
Mycobacterium genavense
TOTAL
NEOPLASIAS
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
TOTAL
OTRAS
Fiebre medicamentosa
Enfermedad de Castleman
TOTAL
MOMENTOS EN QUE SE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO
N.°
%
22
10
31
13
8
5
5
4
4
2
2
1
63
11
7
7
5
5
3
3
1
88
5
1
6
7
1
8
2
1
3
3
1
4
*Incluye hepatitis C, hepatitis B, neumonía por adenovirus, esofagitis por el virus del herpes simple
y encefalitis por varicela-zóster (1 caso de cada).
yIncluye criptococosis diseminada y aspergilosis pulmonar (1 caso de cada).
zIncluye toxoplasmosis cerebral y criptosporidiosis diseminada (1 caso de cada).
CMV, citomegalovirus; MACD, Mycobacterium avium complex diseminado; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
De Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice
of infectious diseases, 7.a ed., vol. 1, Filadelfia, 2010, Churchill Livingstone.
[(Figura_1)TD$IG]
Figura 171-1 Guía para el tratamiento inicial del paciente neutropénico con
fiebre. La cefepima o el meropenem pueden ser tan eficaces como la ceftazidima o el imipenem en monoterapia. *Se deben evitar los aminoglucósidos si el
paciente también está recibiendo fármacos nefrotóxicos, ototóxicos o bloqueantes neuromusculares; si tiene disfunción renal o electrolítica grave, o si se
sospecha que tiene meningitis (debido a la mala perfusión a través de la barrera
hematoencefálica). (Adaptada de Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP y cols.:
2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with
cancer. Clin Infect Dis 34:730–751, 2002.)
la inmunidad de la mucosa normal, como demuestra el aumento del
riesgo de neumonía por S. pneumoniae tras la infección por el virus
de la gripe y de celulitis por Streptococcus del grupo A y fascitis tras
la varicela.
NEOPLASIAS
El sistema inmunitario de los niños con neoplasias se ve comprometido por el tratamiento del cáncer y, en algunas ocasiones, por los efectos directos del cáncer en sí mismo. El tipo, duración e intensidad del
tratamiento antineoplásico continúan siendo los principales factores
de riesgo de infección en estos niños, y con frecuencia afectan a múltiples ramas del sistema inmunitario. La presencia de alteraciones en las
membranas mucosas, los catéteres, la malnutrición, la exposición prolongada a antibióticos y las hospitalizaciones frecuentes aumentan el
riesgo de infección en estos niños.
Aunque pueden afectarse varias ramas del sistema inmunitario,
la alteración que predispone a la infección en los niños que padecen
cáncer es la neutropenia. Su grado y duración se han considerado
siempre factores predictores fiables del riesgo de infección en los
niños con tratamiento antineoplásico. El riesgo es mayor en los pacientes con recuento de neutrófilos <500 células/mm3. Los recuentos >500 células/mm3 pero <1.000 células/mm3 también confieren
más riesgo, aunque en menor grado. La falta de neutrófilos puede
dar lugar a una ausencia de reacción inflamatoria; así, la fiebre
puede constituir la única manifestación de la infección. Por este motivo, la ausencia de signos y síntomas no siempre es de fiar, lo que da
lugar a la necesidad de antibióticos empíricos (fig. 171-1).
Como los pacientes con fiebre y neutropenia podrían presentar
únicamente signos y síntomas sutiles de infección, la presencia de
fiebre insta a realizar un examen físico concienzudo que preste especial atención a la orofaringe, los pulmones, el periné y el ano, la
piel, los lechos ungueales y los lugares de inserción de catéteres
intravasculares (tabla 171-4). También deben obtenerse unas pruebas de laboratorio mínimas que incluyan hemograma, urea y creatinina y transaminasas séricas. Se deben extraer muestras para hemocultivo de cada puerta de entrada de catéter venoso central. Debería
considerarse igualmente la obtención de muestras de sangre venosa
periférica para hemocultivo, especialmente en niños con al menos 1
cultivo positivo de un catéter venoso central, lo que facilita la localización del foco de infección. Si existe algún síntoma clínico asociado, se deben realizar otros estudios microbiológicos que incluyen
aspirado nasal para virus en los pacientes con clínica de vías respiratorias altas; examen de heces para rotavirus en los meses de invierno y para la toxina de Clostridium difficile en pacientes con
diarrea; análisis y cultivo de orina en los niños pequeños o en los
mayores con urgencia miccional, polaquiuria, disuria o hematuria,
y biopsia y cultivo de las lesiones cutáneas. Se realizarán radiografías de tórax en todos los pacientes con clínica respiratoria, aunque
los infiltrados pulmonares pueden estar ausentes en los niños con
Capítulo 171 Infecciones en pacientes inmunodeprimidos & e171-5
Tabla 171-4 POSIBLES CAUSAS DE FIEBRE EN PACIENTES
NEUTROPÉNICOS QUE NO RESPONDÍAN A ANTIBIÓTICOS
DE AMPLIO ESPECTRO
CAUSAS
Micosis sensibles al tratamiento empírico
Micosis resistentes al tratamiento antifúngico
empírico
Infecciones bacterianas (con focos crípticos,
biofilms y organismos resistentes)
Toxoplasma gondii, micobacterias o patógenos
de difícil crecimiento (Legionella,
Mycoplasma, Chlamydophila pneumoniae,
Bartonella)
Infecciones virales ( citomegalovirus, virus de
Epstein-Barr, virus herpes humano 6, virus
de la varicela-zóster, virus del herpes simple,
virus parainfluenza, virus sincitial respiratorio,
virus de la gripe)
Enfermedad injerto contra huésped después de
trasplante de células madre hematopoyéticas
No definidas (p. ej., fiebre medicamentosa, efectos
tóxicos de la quimioterapia, respuestas
antitumorales, patógenos no definidos)
FRECUENCIA APROXIMADA EN
PACIENTES DE ALTO RIESGO (%)
40
5
10
5
5
10
25
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and
practice of infectious diseases, 7.a ed., vol. 1, Filadelfia, 2010, Churchill Livingstone.
neutropenia. Cuando presenten rinorrea prolongada, se ordenarán
radiografías de senos paranasales. También se considerará la realización de TC abdominal en los casos de neutropenia grave y dolor
abdominal para evaluar una posible tiflitis. Se valorará la realización de biopsias para citología, tinción de Gram y cultivo ante lesiones halladas durante el estudio endoscópico o ante nódulos pulmonares en la radiografía de tórax.
Antes del empleo rutinario de la antibioterapia empírica en los casos de fiebre y neutropenia, se llegaba a encontrar un foco de infección
en el 75% de los niños con fiebre y neutropenia (v. tabla 171-4). En la
actualidad, los patógenos más frecuentes son los cocos grampositivos;
no obstante, los organismos gramnegativos, como P. aeruginosa, E.
coli y Klebsiella, pueden producir infecciones graves y deben ser tenidos en cuenta en la antibioterapia empírica. Otros patógenos gramnegativos, como Enterobacter y Acinetobacter, están aumentando
su prevalencia. Los estafilococos coagulasa-negativos con frecuencia causan infecciones en estos niños, en relación con los catéteres
venosos centrales, pero estas infecciones habitualmente son indolentes y un pequeño retraso en la instauración del tratamiento normalmente no empeorará los resultados. Otras bacterias grampositivas,
como S. aureus y S. pneumoniae, pueden causar infecciones fulminantes y requieren tratamiento precoz. Los estreptococos del grupo
viridans son patógenos comunes en los pacientes con mucositis, que
se suele asociar con citarabina, y en pacientes que experimentan
presión selectiva por el uso de ciertos antibióticos, como las quinolonas. La infección por este organismo puede manifestarse como
síndrome de shock séptico agudo. Los pacientes con neutropenia
prolongada que han recibido antibioterapia de amplio espectro tienen mayor riesgo de infecciones fúngicas. Candida spp. y Aspergillus spp. son los hongos identificados más comúnmente. Otros hongos que pueden causar enfermedad grave en estos niños son Mucor
spp., Fusarium spp. y hongos dematiáceos.
FIEBRE Y NEUTROPENIA
El empleo de tratamiento antibiótico empírico como parte del tratamiento de la fiebre y neutropenia disminuye el riesgo de progresión a
sepsis, shock séptico, síndrome de dificultad respiratoria aguda, disfunción orgánica y muerte. En 2002, la Infectious Diseases Society of
America publicó extensas guías para el uso de antimicrobianos en los
pacientes neutropénicos niños y adultos con cáncer (v. fig. 171-1). La
primera línea de tratamiento debe tener en cuenta los tipos de microbios esperados y los patrones de resistencia locales. Por otra parte, la
elección del antibiótico puede verse limitada por circunstancias específicas, como las alergias medicamentosas o la disfunción hepática o renal. El uso empírico de antibióticos por vía oral ha demostrado ser
seguro en algunos adultos con bajo riesgo que no muestran signos de
foco bacteriano ni de enfermedad significativa (p. ej., convulsiones,
hipotensión, cambios en el nivel de conciencia) y en los que se prevé
una recuperación rápida de la médula ósea. Sin embargo, en el caso de
los niños no se dispone de suficientes datos que validen esta práctica,
por lo que actualmente no se recomienda. La elección entre el tratamiento intravenoso en monoterapia o politerapia depende de la gravedad de la enfermedad, los antecedentes personales de colonizaciones
previas con organismos resistentes y la presencia obvia de infección relacionada con el catéter. Se añade vancomicina al tratamiento empírico si el paciente presenta hipotensión u otra evidencia de shock
séptico, infección relacionada con el catéter obvia, colonización con
S. aureus resistente a meticilina o si el paciente tiene alto riesgo de
infección por estreptococos del grupo viridans (mucositis grave, leucemia mieloide aguda o tratamiento previo con quinolonas). La monoterapia con cefepima, ceftazidima, un carbapenem (p. ej., imipenemcilastatina o meropenem) o piperacilina-tazobactam presenta la misma
eficacia.
Al margen de cuál sea el régimen terapéutico elegido, es de vital
importancia evaluar de forma cuidadosa y continua la respuesta del
paciente a la misma, el desarrollo de infecciones secundarias y los
efectos secundarios. Los pacientes sin etiología definida que permanecen afebriles al cabo de los primeros 3-5 días de tratamiento y
clínicamente estables con un recuento de neutrófilos por encima de
100 células/mm3 pueden cambiar el régimen terapéutico por otro
vía oral (p. ej., cefixima o amoxicilina/clavulánico) y deben ser tratados durante un mínimo de 7 días. No obstante, si persisten o progresan los síntomas, se debe continuar con el mismo régimen antibiótico intravenoso. Es más controvertida la continuación de los
antibióticos en niños en los que ha remitido la fiebre pero que continúan con una disminución de los neutrófilos. Algunos expertos
defienden la suspensión de antibióticos 5-7 días después de que se
haya resuelto la fiebre, mientras que otros continúan con ellos en
esta circunstancia para prevenir la recurrencia de la fiebre.
A los 3-5 días se volverá a evaluar a los pacientes con fiebre
persistente sin etiología definida. Los que estén clínicamente estables seguirán con el mismo régimen terapéutico, aunque se considerará la retirada de la vancomicina si ésta se incluyó al comienzo. En
los pacientes que permanezcan febriles y con progresión clínica está
justificado añadir vancomicina si ésta no formaba parte del tratamiento inicial y si existen ciertos factores de riesgo; los clínicos deben considerar también cambiar el régimen antibacteriano empírico. Si la fiebre persiste durante más de 5 días, suele estar justificado
añadir un antifúngico, como anfotericina, voriconazol o caspofungina. Los estudios que comparan la caspofungina con la anfotericina liposomal en niños con neoplasia y neutropenia febril han demostrado que la caspofungina no es inferior. Como no todas las
fiebres son de etiología bacteriana o fúngica, a los pacientes con fiebre persistente sin causa identificada y sin complicaciones se les puede retirar la antibioterapia durante 4-5 días cuando el recuento de
neutrófilos supere las 500 células/mm3. En los pacientes clínicamente estables sin etiología identificada pero con neutropenia persistente tras 2 semanas de tratamiento se puede considerar la suspensión
del tratamiento, siempre que reciban una observación estrecha y
continua.
No está indicado el empleo de fármacos antivirales en los casos
de fiebre y neutropenia si no existe evidencia de enfermedad viral
específica. Las lesiones de herpes simple o de varicela-zóster merecen ser tratadas para disminuir el tiempo de curación; aunque no
sean la causa de la fiebre, pueden constituir puertas de entrada de
bacterias y hongos. Rara vez la causa de la fiebre en un niño con
cáncer y neutropenia es el CMV. Si se sospecha infección por éste, se
deben obtener ensayos para evaluar la viremia y la infección de
órganos específicos. Se puede considerar el empleo de ganciclovir,
foscarnet o cidofovir, a la espera de la evaluación, aunque el ganciclovir puede ser mielotóxico y el foscarnet y el cidofovir pueden
ser nefrotóxicos (v. cap. 247). Si se identifica el virus de la gripe se
e171-6 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
debe administrar tratamiento específico con antivirales. La elección
del tratamiento (oseltamivir, zanamivir, rimantadina o amantadina) debe basarse en la sensibilidad anticipada del virus de la gripe
en circulación (v. cap. 250).
El empleo de factores de crecimiento hematopoyéticos acorta la
duración de la neutropenia pero no ha demostrado reducir la morbilidad ni la mortalidad. Por ello, las recomendaciones de la Infectious
Diseases Society of America de 2002 no propugnan el uso rutinario de
estos factores en pacientes con neutropenia febril no complicada. Las
infecciones se producen en niños con cáncer incluso sin neutropenia.
La mayoría de las veces la etiología es viral; sin embargo, P. jiroveci
puede causar neumonía independientemente del recuento de neutrófilos. La profilaxis con trimetroprima-sulfametoxazol es una estrategia
eficaz y debe realizarse en todos los niños que se someten a tratamiento
antineoplásico (v. cap. 236). Los hongos ambientales, como Cryptococcus, Histoplasma y Coccidioides, también pueden producir infección. Toxoplasma gondii es un patógeno poco frecuente pero ocasional en los niños con cáncer. Las infecciones de los niños sanos (p. ej.,
S. pneumoniae, Streptococcus del grupo A) también pueden afectar a
los niños con cáncer, independientemente del recuento de neutrófilos.
TRASPLANTE
El trasplante de células madre (médula ósea) y de órganos sólidos, incluidos corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas e intestino, es cada
vez más empleado como tratamiento de diversas patologías. Los niños
trasplantados tienen riesgo de contraer las mismas infecciones que
afectan a los niños con inmunodeficiencias primarias. Aunque el tipo
y momento de la infección tras el trasplante de órgano son generalmente similares en todos los receptores, existen algunas diferencias dependiendo del tipo de trasplante, la cantidad y el tiempo de administración
de inmunosupresión, y la inmunidad previa del niño frente a patógenos específicos.
Trasplante de células madre
Las infecciones en el curso del trasplante de células madre (TCM) se
clasifican según se produzcan en el período pretrasplante, preinjerto
(0-30 días tras el trasplante), postinjerto (30-100 días) o postrasplante tardío (>100 días). Los defectos específicos de las defensas
del huésped que predisponen a infección varían en cada uno de estos
períodos (tabla 171-5). La neutropenia y las alteraciones en la inmunidad celular y la disfunción de la inmunidad humoral se producen en momentos específicos tras el trasplante, mientras que las
alteraciones en las barreras anatómicas, debidas a los catéteres y a la
mucositis secundaria a la radiación o a la quimioterapia, crean defectos en las defensas del huésped que se manifiestan durante cualquiera de los períodos que siguen al trasplante.
PERÍODO PRETRASPLANTE Los niños llegan al TCM con antecedentes heterogéneos de enfermedades subyacentes, de exposición a
quimioterapia, de grado de inmunodepresión y de infecciones previas. Aproximadamente el 12% de las infecciones en los adultos
receptores de TCM ocurre durante el período pretrasplante. Con
frecuencia, estas infecciones se deben a bacilos gramnegativos y se
manifiestan como infecciones locales de la piel, tejidos blandos y
tracto urinario. Es importante destacar que la infección durante este
período no retrasa o afecta negativamente al injerto ni modifica su
resultado.
PERÍODO PREINJERTO Las infecciones que predominan en este período (0-30 días) son las bacterianas. La infección más frecuentemente
documentada es la bacteriemia, que se produce en hasta el 50% de los
TCM en los primeros 30 días que siguen al trasplante. La bacteriemia
es en general secundaria a mucositis o a catéteres, pero puede estar
asociada con neumonía. Asimismo, un 40% o más de los niños sometidos a TCM experimenta al menos una infección en el período
preinjerto. Los cocos grampositivos, los bacilos gramnegativos, las
levaduras y, con menor frecuencia, otros hongos causan infecciones
en este período. En el 4-20% de los TCM se ha identificado Aspergillus, el cual se diagnostica por lo común en la tercera semana de neutropenia. Las infecciones causadas por los patógenos de creciente
importancia Fusarium y Pseudallescheria boydii se asocian con la neutropenia prolongada observada durante el período preinjerto.
Durante este período también se producen infecciones virales.
En los adultos, la enfermedad vírica más frecuentemente observada
es la reactivación del herpes simple, pero en los niños es menos habitual, lo que parece relacionarse con la ausencia del virus en el receptor antes del TCM. El antecedente de infección por herpes simple o
la seropositividad al mismo constituyen indicaciones de profilaxis.
La exposición nosocomial a patógenos virales adquiridos en la
comunidad, incluyendo al virus respiratorio sincitial (VRS), de la
gripe, adenovirus y rotavirus, es una fuente de infección importante
en este período. Hay cada vez más evidencia de que los virus adquiridos en la comunidad son causa de aumentos en morbilidad y
mortalidad entre los receptores de TCM en este período. El adenovirus es un patógeno particularmente importante que puede presentarse de forma temprana, aunque en general lo hace tras el injerto.
PERÍODO POSTINJERTO El defecto inmunitario predominante en este
período es la alteración de la inmunidad celular. Por ello, los microorganismos clásicamente denominados «patógenos oportunistas» son
los que predominan. El riesgo se ve acentuado en los 50-100 días postrasplante, cuando la inmunidad del huésped ha desaparecido y aún
no se ha puesto en funcionamiento la del donante. La neumonía por
P. jiroveci se presenta en este período si los pacientes no reciben
profilaxis. La reactivación de T. gondii, causa rara de enfermedad
en los receptores de TCM, también puede producirse durante el pe-
Tabla 171-5 DEFECTOS DE LAS DEFENSAS DEL HUÉSPED Y PATÓGENOS COMUNES SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESPUÉS DEL TRASPLANTE
DE MÉDULA ÓSEA Y EL TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE
PERÍODO DE TIEMPO
Pretrasplante
DEFECTOS DE LAS DEFENSAS DEL HUÉSPED
CAUSAS
Neutropenia
Barreras anatómicas anormales
Neutropenia
Barreras anatómicas anormales
Enfermedad subyacente
Quimioterapia previa
Quimioterapia
Radiación
Catéteres permanentes
Postinjerto
Inmunidad celular anormal
Barreras anatómicas anormales
Quimioterapia
Medicaciones inmunosupresoras
Radiación
Catéteres permanentes
Donante de sangre de cordón no emparentado
Postrasplante tardío
Recuperación tardía de la función inmunitaria
(celular, humoral y barreras anatómicas
anormales)
Tiempo requerido para el desarrollo de la
función relacionada con el donante
Enfermedad injerto contra huésped
Preinjerto
PATÓGENOS COMUNES
Bacilos gramnegativos aerobios
Cocos grampositivos aerobios
Bacilos gramnegativos aerobios
Candida
Aspergillus
Virus del herpes simple (en pacientes
previamente infectados)
Patógenos virales adquiridos en la comunidad
Cocos grampositivos
Bacilos gramnegativos aerobios
Citomegalovirus
Adenovirus
Patógenos virales adquiridos en la comunidad
Pneumocystis jiroveci
Virus de la varicela-zóster
Streptococcus pneumoniae
Capítulo 171 Infecciones en pacientes inmunodeprimidos & e171-7
ríodo postinjerto. La candidiasis hepatoesplénica también puede darse
en este tiempo, aunque la siembra se produce habitualmente en la fase
neutropénica.
El CMV es una de las causas de morbilidad y mortalidad entre los
receptores de TCM. Al contrario que los pacientes sometidos a trasplantes de órgano sólido, en los que la infección primaria a partir del
donante causa el mayor peligro, la reactivación del CMV en un receptor de TCM cuyo donante no ha estado en contacto con el virus causa
la enfermedad más grave. El riesgo de enfermedad por CMV después
del TCM también es mayor en los receptores de trasplantes no emparentados con depleción de células T y en los que padecen EICH. El
adenovirus es otro patógeno viral importante; se ha aislado en hasta
un 5% los adultos y niños receptores de TCM y causa enfermedad
invasiva en el 20% de los casos. Los niños que han recibido trasplante
de donantes no emparentados o de células de cordón no emparentado
tienen una incidencia de hasta el 14% de infección por adenovirus durante este período postinjerto precoz. Los poliomavirus, como el virus
BK, se han reconocido con mayor frecuencia como causa de disfunción renal y cistitis hemorrágica tras el trasplante de médula ósea. Las
infecciones por otros patógenos adquiridos en la comunidad también
se han asociado con mayor morbilidad y mortalidad en este período,
similar al período preinjerto.
PERÍODO POSTRASPLANTE TARDÍO La infección es poco frecuente
transcurridos 100 días desde el trasplante, en ausencia de una enfermedad injerto contra huésped tardía. La EICH crónica afecta significativamente a las barreras anatómicas y se asocia con defectos en
la inmunidad humoral, esplénica y en la función de la inmunidad
celular (v. cap. 131). Las infecciones virales, sobre todo la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ), son responsables de un
40% o más de las infecciones durante este período. No obstante,
las infecciones bacterianas, en particular las del tracto respiratorio
superior e inferior, son la causa de un tercio de las infecciones. Éstas
pueden estar asociadas con deficiencias en la producción de inmunoglobulinas, especialmente IgG2. Las micosis son las responsables
de menos de un 20% de las infecciones confirmadas durante el período postrasplante tardío.
Trasplante de órgano sólido
Los factores que predisponen a la infección tras un trasplante de
órgano sólido incluyen los que estaban presentes antes del trasplante y los secundarios a los eventos intraoperatorios o postrasplante
(tabla 171-6). Algunos de estos riesgos adicionales no pueden evitarse y otros adquiridos durante o tras la intervención dependen en
ocasiones de decisiones o acciones de los miembros del equipo de
trasplante. En la actualidad, la necesidad de emplear fármacos inmunosupresores potentes es el mayor factor de predisposición a
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Tabla 171-6 FACTORES DE RIESGO DE INFECCIONES DESPUÉS
DE UN TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO EN NIÑOS
FACTORES PRETRASPLANTE
Edad del paciente
Enfermedad subyacente, malnutrición
Órgano específico trasplantado
Exposiciones previas a agentes infecciosos
Inmunizaciones previas
FACTORES INTRAOPERATORIOS
Duración de la cirugía del trasplante
Exposición a productos hemáticos
Problemas técnicos
Organismos transmitidos con el órgano donado
FACTORES POSTRASPLANTE
Inmunosupresión
Inducción de la inmunosupresión
Mantenimiento de la inmunosupresión
Aumento del tratamiento para el rechazo
Catéteres permanentes
Exposiciones nosocomiales
Exposiciones en la comunidad
infección en los trasplantados. A pesar de los esfuerzos por desarrollar regímenes de inmunosupresión que prevengan o traten el rechazo con una mínima alteración de la inmunidad, todos los regímenes
actualmente en uso interfieren con la capacidad del sistema inmunitario de prevenir la infección. La mayoría de estos fármacos inmunosupresores busca ante todo controlar la respuesta inmunitaria
celular; sin embargo, los regímenes pueden alterar muchos otros
aspectos del sistema inmunitario del receptor del trasplante.
DESARROLLO DE LAS INFECCIONES El momento en el que se desarrollan los distintos tipos de infección en general es predecible, independientemente de cuál sea el órgano trasplantado (tabla 171-7).
Tabla 171-7 MOMENTOS DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS
DESPUÉS DEL TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
PERÍODO TEMPRANO (0-30 DÍAS)
Infecciones bacterianas
Bacilos gramnegativos entéricos
. Intestino delgado, hígado, corazón neonatal
Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Alcaligenes
. Pulmón de la fibrosis quística
Organismos grampositivos
. Todo tipo de trasplantes
Micosis
Todo tipo de trasplantes
Infecciones virales
Virus del herpes simple
. Todo tipo de trasplantes
Virus respiratorios nosocomiales
. Todo tipo de trasplantes
PERÍODO MEDIO (1-6 MESES)
Infecciones virales
Citomegalovirus
. Todo tipo de trasplantes
. Receptor seronegativo de donante seropositivo
Virus de Epstein-Barr
. Todo tipo de trasplantes (intestino delgado, el grupo de mayor riesgo)
. Receptor seronegativo
Virus de la varicela-zóster
. Todo tipo de trasplantes
. Infecciones oportunistas
Pneumocystis jiroveci
. Todo tipo de trasplantes
Toxoplasma gondii
. Receptor seronegativo de trasplante cardíaco de donante seropositivo
Infecciones bacterianas
Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Alcaligenes
. Pulmón de la fibrosis quística
Bacilos gramnegativos entéricos
. Intestino delgado
PERÍODO TARDÍO (>6 MESES)
Infecciones virales
Virus de Epstein-Barr
. Todo tipo de trasplantes, pero menor riesgo que en el período medio
Virus de la varicela-zóster
. Todo tipo de trasplantes
Infecciones virales adquiridas en la comunidad
. Todo tipo de trasplantes
Infecciones bacterianas
Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Alcaligenes
. Pulmón de la fibrosis quística
. Trasplantes pulmonares con rechazo crónico
Bacteriemia por bacilos gramnegativos
. Intestino delgado
Micosis
Aspergillus
. Trasplantes de pulmón con rechazo crónico
Adaptada de Green M, Michaels MG: Infections in solid organ transplant recipients. En Long SS,
Pickering L, Prober C, editores: Principles and practice of pediatric infectious disease, 3.a ed., Nueva
York, 2008, Churchill Livingstone.
e171-8 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
De forma característica, las complicaciones infecciosas se desarrollan en uno de tres intervalos de tiempo: precoz (0-30 días tras el trasplante), intermedio (30-180 días o 1-6 meses) y tardío (>180 días o
>6 meses); la mayoría de las infecciones se produce en los primeros
180 días tras el trasplante. La tabla 171-7 debe emplearse como una
pauta general de los tipos de infecciones encontrados, pero puede
verse modificada debido a las nuevas terapias inmunosupresoras o al
empleo de profilaxis.
Las infecciones precoces o tempranas suelen ser el resultado de
complicaciones de la propia cirugía o de la presencia de un catéter
permanente. Las infecciones del período intermedio son complicaciones de la inmunosupresión, cuya mayor intensidad se alcanza
durante los 6 primeros meses que siguen al trasplante. Éste es el
período de mayor riesgo de infecciones por patógenos oportunistas,
como el CMV y P. jiroveci. Las alteraciones anatómicas, como la
estenosis bronquial y biliar, que se desarrollan como consecuencia
de la cirugía del trasplante, también pueden predisponer a infecciones recidivantes que aparecen en este período de tiempo.
Las infecciones que se desarrollan en el período tardío son la
consecuencia de alteraciones anatómicas no corregidas, rechazo
crónico o exposición a patógenos adquiridos en la comunidad. La
infección debida a estos últimos patógenos, como el VRS, puede dar
lugar a infecciones graves secundarias al estado de inmunodepresión del receptor del trasplante durante los períodos temprano e
intermedio. En comparación con los períodos iniciales, las infecciones adquiridas en la comunidad durante el período tardío en general son benignas, ya que los niveles de inmunosupresión son mantenidos a niveles significativamente menores. No obstante, ciertos
patógenos, como el virus varicela-zóster (VVZ) y el virus EpsteinBarr (VEB), pueden producir infecciones graves incluso en el período tardío.
INFECCIONES POR BACTERIAS Y HONGOS Aunque las infecciones por
bacterias y hongos en los trasplantados presentan importantes
diferencias según el tipo de injerto, hay varios principios que se pueden aplicar de forma global a todos los receptores de trasplantes.
Las infecciones bacterianas y micóticas tras el trasplante de órganos
suelen ser una consecuencia directa de la cirugía, de la rotura de la
barrera anatómica, de la presencia de un cuerpo extraño, de un estrechamiento anatómico anómalo o de una obstrucción. Exceptuando las infecciones relacionadas con los catéteres, los focos de infección bacteriana suelen situarse en el órgano trasplantado o cerca
de él. Las infecciones tras un trasplante abdominal (p. ej., hígado,
intestino o riñón) suelen producirse en el abdomen o en la herida
quirúrgica. Los patógenos suelen ser bacterias gramnegativas entéricas, Enterococcus y ocasionalmente Candida. Las infecciones en
los trasplantes torácicos (p. ej., corazón, pulmón) se producen por
lo común en el tracto respiratorio inferior o en la herida quirúrgica.
Los patógenos asociados con estas infecciones incluyen a S. aureus y
bacterias gramnegativas. Los pacientes sometidos a trasplante pulmonar por fibrosis quística presentan una elevada tasa de complicaciones infecciosas, ya que con frecuencia están colonizados con
P. aeruginosa o Aspergillus antes del trasplante. Aunque se hayan
retirado los pulmones quísticos infectados, los senos paranasales y
las vías respiratorias superiores siguen estando colonizados con los
mismos patógenos y pueden producirse las reinfecciones de los pulmones trasplantados. Los niños receptores de órganos habitualmente han estado hospitalizados durante largos períodos de tiempo y
han recibido abundantes antibióticos, por lo que el aislamiento de
bacterias con patrones de resistencia a muchos antibióticos suele ser
habitual tras cualquier tipo de trasplante de órgano. Las infecciones
por Aspergillus son menos frecuentes pero pueden producirse tras el
trasplante de cualquier órgano y se asocian con elevada morbilidad
y mortalidad.
INFECCIONES VIRALES Los patógenos virales, en especial los virus
herpes, son una causa mayor de morbilidad y mortalidad tras el
trasplante de órganos sólidos. Los patrones de enfermedad asociados con cada patógeno viral individual son generalmente similares
en todos los receptores de órganos. Sin embargo, la incidencia, el
modo de presentación y la gravedad difieren según el tipo de órgano
trasplantado y el estado serológico pretrasplante del receptor.
Los patógenos virales se pueden catalogar en reactivaciones en el
huésped o virus asociados al donante, como el CMV y el VEB, o
como virus adquiridos en la comunidad. En el caso de CMV y de
VEB, la infección primaria tras el trasplante se asocia con una
importante morbilidad y mortalidad. El riesgo más elevado lo corre
el huésped sin trasplante previo que recibe un órgano de un donante
previamente infectado por uno de estos virus. Esta «circunstancia
de desajuste» es con frecuencia una causa de enfermedad grave. No
obstante, aunque el donante sea CMV-negativo o VEB-negativo,
puede adquirirse la infección primaría a partir de un contacto estrecho o a través de productos sanguíneos. La reactivación de una cepa
latente en el huésped o la sobreinfección por una cepa nueva suele
producir una enfermedad más leve, a menos que el paciente esté
muy inmunodeprimido, como ocurre durante el tratamiento de los
rechazos importantes.
El CMV es uno de los patógenos virales más frecuentemente
reconocidos en el trasplante. La enfermedad por CMV ha disminuido de modo significativo con empleo de estrategias preventivas
que incluyen la profilaxis antiviral, así como la monitorización de la
carga viral para informar el tratamiento antiviral de anticipación.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad por CMV pueden variar desde un síndrome de fatiga y fiebre hasta una enfermedad diseminada que afecte al pulmón, al hígado y al tracto gastrointestinal.
Cada vez se reconoce más la infección por VEB como otra complicación importante del trasplante de órgano sólido que va desde
un síndrome mononucleósido moderado hasta el trastorno linfoproliferativo diseminado postrasplante (TLPT). Éste es más frecuente en los niños que en los adultos, ya que la primoinfección
por VEB en los inmunodeprimidos origina más fácilmente trastornos proliferativos descontrolados, incluido el linfoma postrasplante.
Otros virus, como el adenovirus, pueden estar asociados al donante pero son menos frecuentes. Los patógenos virales asociados
al donante, como el virus de la hepatitis B, el de la hepatitis C y el
VIH, son raros en la actualidad debido al cribado exhaustivo de los
donantes.
Los virus adquiridos en la comunidad, incluidos los virus respiratorios (p. ej., VRS, gripe, adenovirus y parainfluenza) y los virus
entéricos (p. ej., enterovirus, rotavirus), pueden ser causas de patología importante en los niños trasplantados. En general, los factores de riesgo de enfermedad grave son la edad joven, la adquisición
de la infección tempranamente tras el trasplante y la supresión inmunitaria aumentada. En ausencia de estos factores de riesgo, la infección
tiene un curso similar a la que se produce en los niños inmunocompetentes. Sin embargo, algunos virus adquiridos en la comunidad, como
el adenovirus, se han asociado a disfunción del injerto, incluso cuando
son adquiridos en el período tardío tras el trasplante.
PATÓGENOS OPORTUNISTAS Los niños sometidos a trasplante de órganos sólidos también presentan mayor riesgo de infecciones sintomáticas
por patógenos que habitualmente no suelen causar enfermedad clínica
en el huésped inmunocompetente. Aunque se suelen producir en el
período intermedio, estas infecciones también pueden presentarse en
el tardío en aquellos pacientes que requieren niveles elevados y prolongados de inmunosupresión. P. jiroveci es una causa reconocida de neumonía después de trasplante de órgano sólido, aunque la profilaxis de
rutina ha eliminado este problema. T. gondii puede complicar trasplantes cardíacos debido al tropismo del organismo por el músculo cardíaco
y el riesgo de transmisión desde el donante, pero rara vez complica otro
tipo de trasplantes.
BIBLIOGRAFÍA
Castagnola E, Fontana V, Caviglia I, et al: A prospective study on the
epidemiology of febrile episodes during chemotherapy induced neutropenia in children with cancer or after hematopoietic stem cell
transplantation, Clin Infect Dis 45:1296-1304, 2007.
Hernandez de Mezerville M, Tellier R, Richardson S, et al: Adenoviral
infections in pediatric transplant recipients: a hospital-based study,
Pediatr Infect Dis J 25:815-818, 2006.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al: 2002 guidelines for the use
of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer, Clin
Infect Dis 34:730-751, 2002.