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INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE
INMODEPRIMIDO
1- Introducción
El número de enfermos inmunodeprimidos (ID) crece continuamente y su manejo
clínico se ha convertido en un problema sanitario de primer orden. Los pacientes
trasplantados suelen ser jóvenes con expectativas de recuperación completa de su
enfermedad de base.
Causas del aumento en el número de
enfermos inmunodeprimidos
• Envejecimiento de la población:
– Enfermedades crónicas que requieren tratamiento
inmunomodulador.
– Enfermedades neoplásicas.
• Aumento del número de trasplantes:
– Precursores hematopoyéticos
– Organo sólido
• Aparición de nuevos fármacos inmunosupresores
• Enfermedades que afectan al sistema inmune (SIDA)
Los enfermos ID, y en particular los receptores de un trasplante, presentan un
equilibrio a veces precario entre la necesaria inhibición de la respuesta inmune
que evita el rechazo del órgano trasplantado y el riesgo potencial de infección.
Cuando la complicación pulmonar finalmente aparece, el abanico de posibles
etiologías es muy amplio y es necesario hacer una serie de consideraciones que
intenten facilitar su manejo clínico.
Factores a considerar en pacientes
inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
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Muy diversos gérmenes causales
Origen variado del foco infeccioso
Posibilidad de infecciones polimicrobianas
Cuadro clínico y radiológico inespecífico
Alteración de la respuesta inmune innata y adaptativa
Deterioro clínico rápido con aparición de insuficiencia
respiratoria aguda
• Posibilidad de complicaciones no infecciosas
• Efectos adversos de la medicación
• Interacción entre fármacos inmunosupresores y
antimicrobianos
Aunque las infecciones constituyen la primera causa y la más letal de las
complicaciones pulmonares, el diagnóstico diferencial debe incluir siempre causas
no infecciosas.
Causas no infecciosas a considerar en pacientes
inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares
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Edema pulmonar
Hemorragia alveolar difusa
Bronquiolitis obliterante criptogenética
Recidiva pulmonar de la enfermedad de base
Neumopatía intersticial por fármacos
Proteinosis alveolar
Granulomatosis por fármacos
Segunda neoplasia
Infarto pulmonar
A pesar de la gravedad de las complicaciones pulmonares en pacientes ID, en los
últimos años se han dado una serie de circunstancias que hacen presagiar un
horizonte más esperanzador. Entre estas circunstancias destaca:
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Mejoría en los aspectos técnicos del trasplante
Empleo sistemático de tratamiento antibiótico profiláctico
Avances en las técnicas microbiológicas
Aparición de nuevas modalidades de ventilación mecánica.
2- Etiología
La infección es la más común de las complicaciones pulmonares y afecta al 30-70%
de los pacientes ID. La alteración del sistema inmune hace que los gérmenes
potencialmente causales sean muy variables y que la progresión de la infección
sea, a menudo, muy rápida conduciendo a una situación de insuficiencia
respiratoria aguda que conlleva una mortalidad que oscila entre el 30-50%. La
situación se complica si tenemos en cuenta que el cuadro clínico-radiológico es
inespecífico. Sin embargo, existen una serie de consideraciones que nos van a
ayudar a delimitar las posibilidades diagnósticas en un paciente ID.
Determinación del tipo y gravedad de la
inmunodepresión: variables a considerar
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Tipo específico de inmunodepresión:
– Alteración de los neutrófilos: aplasia, neutropenia, leucemia
– Déficit de inmunoglobulinas: mieloma múltiple
– Alteración células T: SIDA, trasplante órgano sólido, linfoma
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Tipo, dosis y duración del tratamiento inmunosupresor
Órgano trasplantado
Presencia o ausencia de leucopenia
Intervalo entre el trasplante y la aparición de la complicación pulmonar
Trastorno secundarios al trasplante: enfermedad injerto contra huésped
Exposición ambiental
Infección por virus inmunomoduladores: citomegalovirus (CMV), virus
Epstein-Barr (VEB)
Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal, diabetes
Existe además un calendario que relaciona el tiempo transcurrido post-trasplante
con la frecuencia de aparición de las complicaciones pulmonares más frecuentes y
que es útil en el diseño del tratamiento empírico.
Calendario de complicaciones pulmonares
en pacientes trasplantados
• 30 primeros días postrasplante:
– Infecciones bacterianas y fúngicas
– Herpes virus, virus respiratorios
– Complicaciones no infecciosas: edema pulmonar, Hemorragia alveolar
difusa.
• 2 a 6 meses después del trasplante:
– Infecciones bacterianas y fúngicas
– Virus inmunomoduladores: CMV, VEB
– Infecciones oportunistas: P. jiroveci, L. monocytogenes
• Después de 6 meses postrasplante:
– Virus respiratorios y bacterias
– En pacientes con alteración funcional del injerto: considerar
infecciones oportunistas
El siguiente cuadro muestra los diferentes agentes etiológicos causantes de
complicaciones pulmonares en un grupo de 200 pacientes ID. Se observa
variabilidad de los microorganismos muy elevada y variabilidad de gérmenes
según tipo de ID.
Diagnóstico etiológico de la
complicación pulmonar
Bacterias
24%
Virus
10%
Hongos
17%
Polimicrobianas
7%
Otras infecciones
5%
Edema pulmonar
8%
Hemorragia alveolar difusa
5%
Bronquiolitis obliterante criptogenética
2%
Otras causas no infecciosas
3%
No diagnóstico
19%
Rañó A, Agustí C, Jiménez P, et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV inmunocompromised patients: a
diagnostica approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001;56: 379-387
En el trasplante de órgano sólido la infección bacteriana es la más común. En
pacientes con trasplante de precursores hematopoyéticos, la incidencia de
infección fúngica y vírica es muy significativa. En pacientes con tratamiento
inmunosupresor crónico, bacterias y hongos tienen una presencia muy elevada y
deben considerarse siempre en el diagnóstico diferencial.
Infecciones bacterianas:
Son la causa más frecuente de infecciones pulmonares en el ID. Los
microorganismos encapsulados (Streptococcus penumoniae y Haemophilus
influenzae) son prevalentes en pacientes con déficit de inmunoglobulinas
especialmente en mieloma múltiple. También son los más prevalentes en el VIH. La
incidencia de infecciones bacterianas causas por el Staphylococcus aureus, incluido
los meticilín resistentes (MRSA) y los bacilos gramnegativos multiresistentes (P.
aeruginosa, Acinetobacter spp y Stenotrophomonas maltophilia) está aumentando
progresivamente, probablemente por el uso universal de esquemas de profilaxis
antibiótica, y deben considerarse siempre a la hora de establecer un tratamiento
empírico. La neumonía por Legionella es 9 veces más prevalente en pacientes ID,
especialmente en los que reciben trasplante renal. Las infecciones por Nocardia se
describen con cierta frecuencia en pacientes trasplantados. La infección se
trasmite del suelo a los humanos, si bien también se ha sugerido la posibilidad de
transmisión nosocomial, especialmente en pacientes con trasplante renal.
Infecciones fúngicas
Constituye una verdadera amenaza por su elevada incidencia y gravedad para el
paciente ID. Las infecciones por Aspergillus son las más prevalentes y es necesario
un alto índice de sospecha para su correcto diagnóstico, ya que la instauración
rápida del tratamiento es la única posibilidad de controlar la diseminación de la
infección. Dado que los neutrófilos son las células fundamentales en la defensa
contra este hongo, los pacientes neutropénicos son los que tiene mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad. La infección por Candida albicans constituye una de las
causas más frecuentes de infección bacteriémica en pacientes ID, y es un germen
colonizante habitual de la vía aérea en estos pacientes. No obstante, la neumonía
por Candida es rara y es necesaria la demostración de invasión tisular por hongo
para su confirmación. Diferentes estudios evidencian el progresivo aumento de
casos de neumonía por otras especies de Candida como Candida kruseii y Candida
glabrata, que se han asociado a la utilización sistemática de fluconazol en la
profilaxis de pacientes trasplantados. Penicillium purpurogenum y Scedosporium
prolificans son otras especies de hongos que recientemente han dado lugar a
infecciones pulmonares letales y que nos recuerdan que los hongos van a
constituir un problema sanitario de primer orden en pacientes ID debido a la
selección que provocan los nuevos tratamientos antifúngicos administrados de
forma profiláctica y el aumento en el número y gravedad de los pacientes ID.
La incidencia de Pneumocystis jiroveci ha descendido significativamente en
pacientes trasplantados con el tratamiento profiláctico con trimetoprim y en
pacientes infectados por el VIH por la aparición de los nuevos fármacos
antiretrovirales. En pacientes con trasplante de órgano sólido, el riesgo de
neumonía por P. jiroveci es mayor en los primeros 6 meses después del trasplante,
pero puede parecer más tarde en pacientes en los que el rechazo del injerto
requiere de tratamiento inmunosupresor adicional.
Infecciones por micobacterias
No representan gran problema en pacientes con trasplantes de órgano sólido y han
experimentado un descenso significativo en pacientes con SIDA con la aparición de
fármacos antirretrovirales. El diagnóstico de tuberculosis en pacientes ID requiere
de un alto índice de sospecha, puesto que frecuentemente adoptan patrones
radiológicos atípicos.
Infecciones víricas
La neumonía por CMV es por su prevalencia y elevada morbimortalidad una de las
complicaciones pulmonares más temibles en pacientes ID. Además, la infección por
CMV provoca una profunda alteración del sistema inmune y facilita,
consecuentemente, el desarrollo de infecciones secundarias, particularmente
fúngicas. Participa además en la génesis y desarrollo del rechazo agudo y crónico y
favorece el desarrollo de síndromes linfoproliferativos postrasplante. El riesgo de
sufrir neumonía por CMV depende de una serie de factores, entre los que destacan
el tipo de trasplante (mayor incidencia en el trasplante alogénico de médula ósea y
trasplante de pulmón), la serología del donante (máxima incidencia si el receptor
es seronegativo y el donante seropositivo) y el grado de inmunosupresión (mayor
incidencia si existe rechazo y se requiere de tratamiento inmunosupresor
adicional). Como regla general, la infección por CMV no se desarrolla antes de la
tercera semana después del trasplante y la máxima incidencia tiene lugar entre la
cuarta y la octava semana postrasplante. Aunque son posibles las infecciones
tardías, lo cierto es que en el 90% de los casos se dan en los primeros cuatro
meses. El cuadro clínico y radiológico es inespecífico y, en ocasiones, la afectación
de otros órganos o sistemas como hepatitis, gastroenteritis, colitis o retinitis
facilitan el diagnóstico de la enfermedad por CMV.
El impacto que tiene la infección por CMV en el curso del trasplante y el hecho de
que un tercio de estas infecciones acabe desarrollando una neumonía, ha obligado
a adoptar una serie de medidas de prevención y profilaxis que se han mostrado
muy eficaces y que han conseguido una disminución significativa de la mortalidad
de la neumonía por CMV que ha pasado de casi el 90% a cifras que oscilan entre el
30-50%.
El desarrollo de técnicas de identificación genómica ha evidenciado la importancia
de otras infecciones víricas como el virus respiratorio sincitial que afecta a un 10%
de pacientes hematológicos, con una mortalidad incluso del 80% si la infección se
complica con una neumonía bacteriana. También se ha detectado la importancia de
infecciones por virus influenzae, parainfluenzae, rinovirus y adenovirus como
causantes únicos o asociados a otros gérmenes de neumonía en pacientes ID.
3- Técnicas diagnósticas
El desarrollo de técnicas moleculares de laboratorio aplicadas a muestras de
sangre o respiratorias, permite obtener el diagnóstico específico de la
complicación pulmonar en un porcentaje elevado de pacientes ID.
La tinción de Gram y el cultivo de esputo son útiles como orientación diagnóstica
para decidir tratamiento empírico más adecuado. Además, la identificación de
gérmenes concretos como Aspergillus spp, Nocardia spp, Mycobacteriae o P. Jiroveci
permite el diagnóstico específico de la complicación pulmonar.
El lavado nasofaríngeo a igual que el esputo, es técnica sencilla y barata para el
diagnóstico de infecciones víricas, especialmente en la población pediátrica.
La determinación sérica del antígeno pp65 del CMV en los leucocitos utilizando
anticuerpos monoclonales se ha convertido en una técnica imprescindible para el
manejo de los pacientes con riesgo para desarrollar la enfermedad por este
herpesvirus, igual que la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
cuantitativa para la detección precoz de ADN/ARN específico del virus.
La detección sérica de un antígeno polisacárido de la pared de Aspergillus
fumigatus (galactomanano), constituye un avance en el diagnóstico precoz de la
aspergilosis invasiva al permitir la instauración temprana de un tratamiento
específico y aumentar las posibilidades de curación. El antígeno galactomanano
puede emplearse además como monitorización de la respuesta al tratamiento. La
persistencia de títulos elevados durante el tratamiento específico se asocia a un
mal pronóstico, mientras su descenso es indicativo de buena respuesta al
tratamiento.
Técnicas diagnósticas
• No invasivas
– Esputo: Gram, cultivo, inducido
– Lavado nasofaríngeo: niños, Ac. monoclonales
– Determinaciones séricas: pp65 y PCR para CMV, galactomanano para
Aspergillus,
– TAC: signo del halo en la aspergilosis, infiltrados en pacientes neutropénicos
• Técnicas invasivas
– Broncofibroscopia
– Punción aspirativa transtorácica
– Biopsia pulmonar
4- Factores pronósticos
De entre los factores pronósticos, el requerimiento de ventilación mecánica es, sin
duda, el más determinante de mortalidad.
Uno de los factores pronósticos con más trascendencia clínica, dado que es
potencialmente modificable por la actuación médica, es el retraso en el
diagnóstico.
Factores pronósticos relacionados con
mortalidad en pacientes inmunodeprimidos
• Necesidad de ventilación mecánica
• Indice APACHE > 20
• Daño pulmonar difuso (FiO2 > 60% o presión positiva final
espiración > 5 cm H2O)
• Fallo multiorgánico
• Necesidad de aminas vasoactivas
• Afectación radiológica bilateral
• Etiología infecciosa
• Tratamiento empírico inadecuado
• Retraso en el diagnóstico etiológico
5- Tratamiento
Tratamiento
• Estrategias de prevención
– Ganciclovir y foscarnet para CMV
– Cámaras con filtros y flujo de aire unidireccional para
aspergillus
– Antifúngicos nebulizados
– Antibióticos en neutropenia
– Vacunación frente a virus personal sanitario
• Ventilación no invasiva
• Tratamiento empírico
– Combinado
6- Conclusiones
Conclusiones
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Aumento de la prevalencia
Múltiples etiologías
Alta morbimortalidad
Diagnóstico precoz
Tratamientos preventivos
Tratamiento empírico precoz