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C
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CASO 1: MENINGITIS
Una niña de tres años es llevada por sus padres al servicio de urgencias por presentar fiebre y falta de apetito en
las últimas 24 h y dificultad para estar despierta, en las
últimas 2 h. Los antecedentes de su desarrollo han sido
normales desde su nacimiento; acudía a una guardería y
mostró algunos episodios de supuestas infecciones virales
similares a las de otros niños de la guardería. Sus vacunaciones estaban al corriente.
Manifestaciones clínicas
La temperatura de la paciente era de 39.5 °C, su pulso, de 130/
lpm y frecuencia respiratoria de 24/min. Su presión arterial era
de 110/60 mm Hg.
La exploración física mostró a una niña con desarrollo,
nutrición, talla y peso normales, aunque somnolienta. Al intentar la flexión pasiva del cuello, sus piernas también se flexionaron (signo de Brudzinski positivo que sugiere irritación de las
meninges). El estudio oftalmoscópico no indicó la presencia de
P Í
T
U
L
O
48
Casos y correlaciones
clínicas
El tratamiento de las enfermedades infecciosas exige la comprensión de las manifestaciones clínicas iniciales y el conocimiento
de las características microbiológicas. El cuadro de presentación de muchas infecciones incluye innumerables signos y síntomas focales y generales, y los casos típicos sugieren fuertemente
el diagnóstico, aunque la enfermedad pudo haber sido causada
por microorganismos diferentes. El arte de la medicina se funda
en la elaboración del diagnóstico clínico que más tarde será confirmado por datos de laboratorio. El capítulo presente incluye
23 casos y comentarios breves del diagnóstico diferencial y el
tratamiento de las infecciones.
Conviene que el lector consulte los primeros capítulos de
este texto en busca de datos definitorios de los microorganismos; también el capítulo 47, para recabar información sobre las
pruebas microbiológicas diagnósticas y revise obras de medicina e infectología para obtener información más completa de
las entidades clínicas.
A
papiledema, lo cual denota que durante largo tiempo no había
presentado hipertensión intracraneal. Los demás datos de la
exploración física fueron normales.
Datos de laboratorio
Minutos después de su llegada, se tomó una muestra de sangre para practicar cultivos y otras pruebas de laboratorio, y se
colocó un catéter intravenoso. En menos de 30 min del ingreso
al servicio de urgencias se practicó punción lumbar. La presión
de abertura fue de 350 mm de líquido cefalorraquídeo (LCR)
(elevada). El líquido estaba turbio. Se llenaron varios tubos de
LCR para cultivo, recuento celular y pruebas químicas. Un tubo
fue llevado inmediatamente a laboratorio para practicar tinción
de Gram. Dicha técnica indicó la presencia de innumerables
células polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear cells) con
diplococos gramnegativos intracelulares que sugerían Neisseria
meningitidis (capítulo 20).
Los datos de la química sanguínea fueron normales, al igual
que el valor de hematocrito. El recuento de leucocitos fue de
25 000 células/μl (muy elevado) y 88% eran formas de PMN, y el
número absoluto de tales células era de 22 000/μl (muy elevado),
6% de linfocitos y 6% de monocitos. En el LCR se detectaron
5 000 PMN/μl (cifra normal, 0 a 5 linfocitos/μl). La concentración de proteínas en LCR fue de 100 mg/100 ml (elevada) y el de
glucosa, 15 mg/100 ml (disminución o hipoglucorraquia), datos
compatibles con meningitis bacteriana. En los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo se detectó la proliferación de N.
meningitidis del serogrupo B.
Tratamiento
Se inició la administración de cefotaxima por vía intravenosa
dentro de los primeros 35 a 40 min del ingreso de la paciente;
también se le administró dexametasona. El paciente respondió
con rapidez y se trató con el antibiótico durante siete días. Se
recuperó sin secuelas palpables. Se planearon estudios neurológicos y pruebas de audiometría adicionales para el futuro. Se
administró rifampicina como profi láctico a los demás niños que
acudían a la guardería.
Comentarios
Las manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana varían
según la edad de los pacientes. En los niños de mayor edad y en
los adultos, los signos y síntomas iniciales suelen incluir fiebre,
cefalea, vómito, fotofobia, alteración del estado mental que varía
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SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
desde la somnolencia hasta el coma, y signos neurológicos que
van desde anormalidades de la función de los pares craneales, a
convulsiones. Sin embargo, signos sutiles como fiebre y letargo
son compatibles con la meningitis, en especial en los lactantes.
Se considera que la inflamación es aguda si los signos y los síntomas duran menos de 24 h, y es subaguda cuando han estado
presentes durante uno a siete días. Conviene practicar la punción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo siempre que
surja alguna sospecha de meningitis.
La meningitis aguda suele ser causada por unas cuantas
especies de bacterias (cuadro 48-1): estreptococos del serogrupo
B de Lancefield (Streptococcus agalactiae) (capítulo 14) y por
Escherichia coli (capítulo 15) en recién nacidos; Haemophilus
influenzae (capítulo 18) en niños no vacunados de entre 6 meses,
y 6 años de edad; N. meningitidis en niños y adolescentes no
vacunados y adultos jóvenes; y Streptococcus pneumoniae (capítulo 14), ocasionalmente en niños, y con una incidencia cada vez
mayor en personas en la etapa media de la vida y en los adultos
de edad avanzada. Otras especies de microorganismos causan
meningitis con frecuencia mucho menor. Listeria monocytogenes (capítulo 12) causa meningitis en pacientes inmunodeprimidos y en personas sanas. La levadura Cryptococcus neoformans
(capítulo 45) es la causa más frecuente de meningitis en pacientes
con sida y puede causarla también en otros enfermos inmunodeprimidos y en personas sanas. El comienzo de meningitis por
Listeria o Cryptococcus puede ser agudo o insidioso. En sujetos
con traumatismo craneoencefálico agudo, pacientes sometidos
a neurocirugía y recién nacidos la meningitis es causada por
bacilos gramnegativos (E. coli encapsulada). S. pneumoniae se
detecta en la meningitis recurrente en personas con fracturas
de la base del cráneo. La infección por Mycobacterium tuberculosis (capítulo 23) puede comenzar en forma lenta (crónica;
> 7 días) en personas inmunológicamente sanas, pero el ritmo
es más acelerado (forma subaguda) en individuos inmunodeprimidos, como los pacientes con sida. Las amebas de vida libre
de la especie Naegleria (capítulo 46) a veces causan meningitis
en individuos con el antecedente de haber nadado recientemente en agua dulce tibia. Los virus (capítulos 30, 33, 36) por lo
común ocasionan meningitis menos grave, que las bacterias.
Los virus que más a menudo causan la enfermedad son los
enterovirus (virus ECHO y de Coxsackie) y el de la parotiditis.
El diagnóstico de meningitis necesita que el personal clínico
sospeche fuertemente su presencia cuando observa los signos
y los síntomas apropiados, además de practicar sin tardanza la
punción lumbar y analizar el líquido cefalorraquídeo obtenido.
Los signos en dicho líquido incluyen de manera típica cientos a
miles de leucocitos por microlitro (PMN en el caso de meningitis
bacteriana aguda y leucocitos en la meningitis tuberculosa y en
la viral); glucosa < 40 mg/100 ml o menos de 50% de la glucemia;
y proteína de > 100 mg/100 ml (cuadro 48-2). En la meningitis
bacteriana, después de la citocentrifugación del LCR y de teñir su
sedimento con técnica de Gram se identifican PMN y bacterias
cuyas características morfológicas son congruentes con las especies que más adelante se cultivarán: N. meningitidis, diplococos
gramnegativos intracelulares; H. influenzae, pequeños cocobacilos gramnegativos así como estreptococos del serogrupo B y
neumococos, cocos grampositivos en pares y cadenas. Junto con
los cultivos del LCR habrá que realizar hemocultivos.
La meningitis bacteriana aguda es mortal sin tratamiento.
La terapia inicial en lactantes < 1 mes de edad suele consistir
en fármacos parenterales que son eficaces contra los patógenos
señalados en el cuadro 48-1, que incluyen L. monocytogenes. Se
recomiendan las combinaciones de ampicilina y cefotaxima o
ceftriaxona, con o sin la adición de gentamicina o ampicilina,
en combinación con un aminoglucósido. En niños entre un
mes a 18 años de edad y en adultos > 50 años, los antibióticos
recomendados son vancomicina, y una cefalosporina de tercera
generación por la prevalencia de S. pneumoniae multirresistente, informes de elevaciones de la concentración inhibidora
mínima para la penicilina en los meningococos, y la prevalencia
de la producción de lactamasa β en H. influenzae. Los adultos
mayores de 50 años también son susceptibles al ataque por L.
CUADRO 481 Causas comunes de meningitis
Grupo de edad
Comentarios
Capítulo
Estreptococo del
serogrupo B
(S. agalactiae)
Microorganismo
Recién nacidos hasta niños
de tres meses
Incluso 25% de las gestantes tienen en su vagina estreptococos del serogrupo B, como
portadoras. La profilaxis con ampicilina durante el parto de mujeres expuestas a gran
riesgo (rotura prolongada de membranas, fiebre, etc.) o de portadoras identificadas,
disminuye la incidencia de la infección en los neonatos.
14
Escherichia coli
Recién nacidos
Por lo común tienen el antígeno K1.
15
Listeria
monocytogenes
Recién nacidos; adultos
de edad avanzada;
niños y adultos
inmunocomprometidos
Se le detecta en personas con deficiencias de la inmunidad celular.
12
Haemophilus
influenzae
Niños de seis meses a
cinco años
El empleo amplio de vacunas disminuye enormemente la incidencia de meningitis por
H. influenzae en niños.
18
Neisseria
meningitidis
De lactantes a niños de
cinco años y adultos
jóvenes
En zonas epidémicas y en casos de brotes se utilizaron vacunas de polisacáridos
conjugados contra los serogrupos A, C, Y y W135.
20
Streptococcus
pneumoniae
Todos los grupos de edad;
su máxima incidencia se
observa en adultos de
edad avanzada
Suele aparecer en casos de neumonía y también en otros como mastoiditis, sinusitis y
fracturas de la base del cráneo. La vacuna 13-valente está disponible
14
Cyptococcus
neoformans
Pacientes con sida
Causa frecuente de meningitis en pacientes con sida
45
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CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
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CUADRO 482 Signos típicos en el LCR, observados en algunas enfermedades del sistema nervioso central
Diagnóstico
a
Células (por μl)
Glucosa (mg/100 ml)
Proteínas (mg/100 ml)
Presión de abertura
Normal
0 a 5 linfocitos
45 a 85
15 a 45
70 a 180 mm H2O
Meningitis purulenta (bacteriana)b
200 a 20 000 PMN
Nivel bajo (< 45)
Nivel alto (> 50)
++++
Meningitis granulomatosa (por
micobacterias u hongos)b,c
100 a 1 000 predominantemente
linfocitos
Nivel bajo (< 45)
Nivel alto (> 50)
+++
Meningitis aséptica, viral o
meningoencefalitis c,d
100 a 1 000 predominantemente
linfocitos
Normal
Moderadamente alta
(> 50)
Normal a +
Meningitis por espiroquetas (sífilis,
leptospirosis)c
25 a 2 000, predominantemente
linfocitos
Normal o nivel bajo
Nivel alto
(> 50)
+
“Reacción de vecindad” e
Incremento variable
Normal
Normal o nivel alto
Variable
a
Es importante considerar la concentración de glucosa en LCR en relación con la glucemia. En circunstancias normales la concentración de glucosa en LCR es 20 a 30 mg/100 ml
menor que la glucemia o 50 a 70% del valor normal de esta última.
b
Microorganismos en el frotis o cultivo de LCR.
c
Pueden predominar los PMN en fase inicial.
d
Aislamiento de virus en fase inicial en LCR; NAAT positivo; aumento de la concentración de anticuerpos en muestras emparejadas de suero.
e
Puede observarse en mastoiditis, abscesos cerebrales, abscesos epidurales, sinusitis, trombosis séptica, tumor cerebral; el cultivo de LCR puede ser negativo.
monocytogenes y por ello se recomienda agregar ampicilina al
régimen correspondiente a los niños de mayor edad y a los adultos, tal como se indica en párrafos anteriores.
Los datos disponibles respaldan la administración de
dexametasona complementaria 10 a 20 min antes, o en forma
simultánea, de la primera dosis del antimicrobiano en niños
con meningitis por H. influenzae y en el adulto con meningitis
neumocócica, y continuar la administración de esteroides en los
primeros dos a cuatro días del tratamiento.
Se cuenta con varias vacunas y es recomendable su uso para
evitar las causas más graves de meningitis bacteriana. Parte
de las series de vacunación sistemática para lactantes y niños
pequeños son la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo
B y vacuna conjugada 13-valente contra neumococo. Se recomienda usar la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente
para evitar la enfermedad invasora por neumococos en algunos grupos de alto riesgo que tengan más de dos años de edad.
En este grupo se incluyen adultos de edad avanzada y pacientes con enfermedades subyacentes crónicas como enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus, problemas pulmonares crónicos, fugas de LCR y asplenia, entre otras. En la actualidad se
recomienda la inmunización con una de dos vacunas meningocócicas conjugadas tetravalentes, disponibles para todos los
adolescentes sanos de 11 o 12 años de edad, con una dosis de
refuerzo a la edad de 16 y para personas de dos a 55 años en
riesgo, por ejemplo viajeros a zonas endémicas, pacientes asplénicos y pacientes con deficiencias del complemento. Para los
adultos mayores de 55 años se recomienda usar la vacuna antimeningocócica polisacárida mientras se valora la vacuna conjugada en dicho grupo de edad.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al.: Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267.
Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF: Community
acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354:44.
REFERENCIAS
Manifestaciones clínicas
Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, Van de Beek D: Corticosteroids
for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2013;
Jun 4;6:CD00440.
Kim KS: Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet
Infect Dis 2010;10:32.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 775
C A S O 2: A B S C E S O C E R E B R A L
Un varón de 57 años se presentó en el hospital con convulsiones. Tres semanas antes había mostrado cefaleas
bifrontales que se aliviaron con ácido acetilsalicílico. Los
dolores de cabeza reaparecieron varias veces, incluido
el día anterior a la hospitalización. En la mañana en que
fue internado, advirtió que tenía convulsiones focales
con movimientos involuntarios de la hemicara derecha
y el brazo del mismo lado. En el servicio de urgencias
presentó una convulsión generalizada que fue controlada
con diazepam, fenitoína y fenobarbital intravenosos. Los
antecedentes adicionales que aportó la esposa del enfermo
señalaron que cinco semanas antes se le había extraído una
pieza dental y se le reparó un puente odontológico. No
fumaba, su consumo de bebidas alcohólicas era de tipo
social y no ingería medicamentos. Los demás datos de sus
antecedentes no eran útiles.
La temperatura del paciente fue de 37 °C, su pulso, de 110/lpm y
18 rpm. Su presión arterial fue de 140/80 mmHg.
En la exploración física se observó que el paciente estaba
somnoliento y su atención había disminuido. Movía todas sus
extremidades, aunque el movimiento de su brazo derecho era
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776
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
menor que el del izquierdo. Se observó la papila izquierda ligeramente borrosa, lo cual sugirió la posibilidad de hipertensión
intracraneal. Los demás datos de su exploración física fueron
normales.
Datos de laboratorio y estudios de imagen
Los resultados de laboratorio fueron todos normales, incluidos
la hemoglobina y el hematocrito, recuento de leucocitos y diferencial, los electrólitos séricos, el nitrógeno de urea sanguínea,
la creatinina sérica, los análisis de orina, la radiografía de tórax
y el electrocardiograma. No se practicó punción lumbar ni se
estudió el LCR ante la posibilidad de hipertensión intracraneal
por una lesión ocupativa. Los hemocultivos fueron negativos.
La tomografía computarizada (CT) con amplificación del contraste, indicó la presencia en la cabeza del paciente de una lesión
localizada de 1.5 cm anular con borde realzado en el hemisferio
parietal izquierdo, sugestiva de un absceso cerebral.
Tratamiento
El paciente se sometió a un procedimiento de neurocirugía con
drenaje de la lesión. En el cultivo del material necrótico obtenido
de ella se identificaron Prevotella melaninogenica (capítulo 21) y
Streptococcus anginosus (capítulo 14). El estudio patológico del
tejido sugirió que la lesión tenía algunas semanas de evolución.
Durante seis semanas se administró antibioticoterapia y cesaron las convulsiones y no hubo déficit neurológico subsiguiente.
Un año más tarde se interrumpió el uso de los anticonvulsivos
y una tomografía computarizada de seguimiento fue negativa.
Comentarios
Un absceso cerebral es una infección por bacterias piógenas,
localizada dentro del parénquima cerebral. Sus principales
manifestaciones clínicas dependen de que exista una masa
ocupativa en el cerebro y no de los signos y síntomas clásicos
de infección. Por lo comentado, las manifestaciones suelen ser
cefalea y cambio en el estado mental de una situación normal
a otra de letargo o coma. En menos de la mitad de los pacientes
aparecen signos neurológicos focales relacionados con el sitio
en que está el absceso; 33% de los pacientes muestra convulsiones, y menos de la mitad, tiene fiebre. A veces el cuadro inicial
incluye signos y síntomas que sugieren meningitis aguda. En
el comienzo, el clínico debe diferenciar el absceso cerebral de
otros cuadros del sistema nervioso central que incluyen cánceres primarios o metastásicos, abscesos subdurales o epidurales,
meningitis, accidente cerebrovascular y otras enfermedades.
Entre los factores predisponentes importantes para que
surja un absceso cerebral están las infecciones distantes con
bacteriemia, como endocarditis, infecciones pulmonares y otras
ocultas. El absceso cerebral también puede presentarse por diseminación desde sitios de infección contagiosos, por ejemplo, el
oído medio, mastoides, senos, por infecciones dentales o trabajo
dental reciente. La interrupción de barreras protectoras como
en el caso de neurocirugía o después de traumatismo penetrante
es otro factor. Por último, también son importantes los inmunodepresores o estados de inmunocompromiso como la infección
por VIH. Sin embargo, 20% de sujetos con abscesos cerebrales
no tiene factores predisponentes identificables.
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El absceso cerebral puede ser causado por una sola especie de bacterias, pero más a menudo las infecciones son polimicrobianas. De las bacterias facultativas y aerobias, las más
frecuentes que se detectan en 33 a 50% de los pacientes, son los
estreptococos viridans (incluidas las cepas hemolíticas α y β y
las no hemolíticas, el grupo S. anginosus, Streptococcus mitis,
etc., capítulo 14). En 10 a 15% de los casos se aísla Staphylococcus
aureus (capítulo 13) y al aparecer suele ser el único microorganismo que se identifica. En aproximadamente 25% de los enfermos se detectan bacilos intestinales gramnegativos, a menudo
en cultivos mixtos. En los abscesos cerebrales también se identifican muchas otras bacterias facultativas o aerobias como S.
pneumoniae, especies de Nocardia, M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas. En la mitad o más de los pacientes se
detectan bacterias anaerobias (capítulo 21). Las más comunes
son Peptostreptococcus y le siguen en frecuencia especies de
Bacteroides y Prevotella. Con menor frecuencia se identifican
Fusobacterium, Actinomyces y Eubacterium y le siguen en ese
orden otros anaerobios. Los hongos (capítulo 45) aparecen casi
exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos. Las especies de Candida son los hongos más prevalentes, pero también
se detectan con frecuencia cada vez mayor hongos oportunistas como especies de Aspergillus y Scedosporium apiospermum.
También pueden causar abscesos cerebrales hongos dimórficos
como Coccidioides immitis. Un patógeno importante en enfermos de sida es C. neoformans. Entre los parásitos (capítulo 46)
que ocasionan abscesos cerebrales están Toxoplasma gondii, que
es el protozoo más frecuente, particularmente en enfermos de
sida, neurocisticercosis (forma larvaria de Taenia solium), Entamoeba histolytica, especies de Schistosoma, y Paragonimus.
La punción lumbar para extraer LCR por lo común no está
indicada en personas con un absceso cerebral (o si hay otras
lesiones ocupativas en el cerebro) porque la hipertensión intracraneal hace que tal método pueda ser letal, ante la posibilidad
de hernia cerebral a través de la tienda del cerebelo, y como
resultado surja compresión del mesencéfalo. Los hallazgos en el
LCR son inespecíficos del absceso cerebral: a menudo se detectan leucocitos, predominantemente mononucleares; la concentración de glucosa puede disminuir moderadamente y aumentar
la concentración de proteínas; por todo lo comentado, si no surgen fiebre y signos que sugieran meningitis aguda y se sospecha
la presencia de un absceso cerebral, el médico debe ordenar la
práctica de una CT con amplificación de contraste. De manera
típica el absceso cerebral muestra captación del material radiopaco, en la CT, con una zona anular de borde realzado, aunque
se identifican a veces signos similares en individuos con tumores cerebrales y otras enfermedades. Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) pueden ser
útiles para diferenciar entre abscesos cerebrales y tumores. La
diferenciación definitiva entre ellos se hace por el estudio patológico y el cultivo del tejido de la lesión, obtenido por medio de
un método neuroquirúrgico.
El pronóstico de los abscesos cerebrales sin tratamiento, es
letal. La extirpación quirúrgica constituye la terapia inicial, así
como el diagnóstico del absceso. En vez de la extirpación puede
hacerse aspiración con una aguja, por medio de una técnica estereotáctica. Se deben administrar antibióticos por vía parenteral
y deben incluir dosis altas de penicilina G contra estreptococos y
muchos anaerobios, metronidazol contra anaerobios resistentes
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CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
a la penicilina G y además una cefalosporina de tercera generación para combatir los bacilos intestinales gramnegativos. En
la terapia inicial habrá que incluir vancomicina u otro fármaco
específico contra S. aureus si la persona tiene endocarditis, si se
ha identificado bacteriemia por estafi lococos, o si se detectan
éstos en el absceso. La terapia inicial con antibióticos en vez de la
cirugía puede emprenderse en algunos enfermos si sus abscesos
cerebrales son pequeños (< 2 cm), son múltiples o es difícil abordarlos quirúrgicamente, pero el deterioro de las funciones neurológicas denota la necesidad de operar. Una vez que se tienen
los resultados del cultivo del material del absceso se debe modificar la antibioticoterapia inicial para que sea específica contra
las bacterias, hongos o parásitos identificados en la lesión. La
antibioticoterapia debe continuarse durante tres a cuatro semanas, como mínimo, si se practica la extirpación quirúrgica, o
por ocho semanas o más si no se realizó dicho método. Las causas no bacterianas del absceso cerebral por lo común obligan
a plantear diagnósticos definitivos y tratamientos específicos.
Los corticosteroides para disminuir el edema sólo se deben usar
cuando hay un efecto de masa ocupativa.
REFERENCIAS
Bernardini GL: Diagnosis and management of brain abscess and
subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:448.
Brouwer MC, Tunkel AR, McKhann II GM, Van de Beek D. Brain
abscess. N Engl J Med 2014;371:447-456.
Tunkel AR: Brain abscess. En Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (editors). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases, 8a. ed. Philadelphia, Elsevier, 2015.
Yogev R, Bar-Meir M: Management of brain abscesses in children.
Pediatr Infect Dis 2004;23:157.
APARATO RESPIRATORIO
777
Manifestaciones clínicas
La temperatura era de 39 °C, el pulso de 130/lpm y 28 rpm. Su
presión arterial era de 120/80 mmHg.
En la exploración física se observó que era un varón con
moderado sobrepeso que tosía frecuentemente y que sostenía
el hemitórax izquierdo al toser. Expulsaba muy escaso esputo
espeso de color herrumbroso. La exploración del tórax indicó
movimientos normales del diafragma. Al percutir la zona posterolateral del hemitórax afectado se advirtió matidez, lo cual
sugería consolidación pulmonar. En la misma área se percibía
ruidos respiratorios tubulares (bronquiales), junto con sonidos
crepitantes (estertores), secos compatibles con consolidación
pulmonar y presencia de moco viscoso en las vías respiratorias.
El resto de su exploración física fue normal.
Datos de laboratorio y estudios de imagen
En la radiografía del tórax se detectó una zona de consolidación
densa en el lóbulo inferior izquierdo, compatible con neumonía
bacteriana. El hematocrito fue de 45% (normal). El recuento
de leucocitos fue de 16 000 células/μl (muy elevado), con 80% de
PMN, con un recuento absoluto de estos de 12 800/μl (muy elevado), 12% de linfocitos y 8% de monocitos. Los datos de la química sanguínea, incluidos electrólitos, fueron normales. El esputo
era espeso, de color amarillento a herrumbroso, y aspecto purulento. La tinción de Gram de dicho material indicó abundancia
de PMN y diplococos grampositivos en forma de lanceta. En los
cultivos se identificó S. pneumoniae (capítulo 14) 24 h más tarde.
En los cultivos de esputo proliferaron innumerables S. pneumoniae y unas cuantas colonias de H. influenzae (capítulo 18).
Tratamiento
El diagnóstico inicial fue de neumonía bacteriana, probablemente por neumococos. El tratamiento con penicilina G acuosa
parenteral comenzó con base en datos locales que mostraron
poca resistencia de los neumococos a la penicilina y al paciente
se le administraron líquidos parenterales. En un plazo de 48 h la
C A S O 3 : N E U M O N Í A B AC T E R I A N A
C A S O 4: N E U M O N Í A V I R A L
Un varón de 35 años acudió al servicio de urgencias por
tener fiebre y dolor en hemitórax izquierdo cuando tosía.
Cinco días antes había presentado signos de una infección
viral en la vía respiratoria superior, con faringitis, rinorrea e intensificación de tos. El día anterior a la consulta
médica presentó dolor en hemitórax izquierdo cuando
tosía o respiraba profundamente. Doce horas antes de
acudir al servicio de urgencias, despertó con un escalofrío intenso y sudoración profusa. La anamnesis posterior
indicó que ingería cantidades moderadas a abundantes de
bebidas alcohólicas y durante 17 años fumó todos los días
una cajetilla de cigarrillos. Trabajaba en un taller de reparación de automóviles y había tenido dos hospitalizaciones, una cuatro años antes por un síndrome de abstinencia.
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Un varón de 31 años acudió al médico y le señaló que
tenía erupción cutánea, tos y disnea. Cuatro días antes
comenzó a sentirse mal y presentó fiebre de 38 °C. Al día
siguiente le apareció una erupción cutánea que tenía inicialmente el aspecto de “ronchas”, pero pronto se convirtieron en vesículas. Más tarde aparecieron algunos brotes
de lesiones cutáneas muy pruriginosas. Dos horas antes de
su hospitalización sintió dolor en el hemitórax derecho
cuando respiraba en forma profunda o tosía.
Dos semanas antes de la hospitalización, su hija
de ocho años tuvo varicela (capítulo 33), y él participó
en su cuidado. No sabía si de niño había tenido dicha
enfermedad.
15/04/16 16:25
778
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
temperatura se normalizó y expulsó por tos grandes cantidades
de esputo purulento. La administración de penicilina G se continuó durante siete días. En la revisión de seguimiento cuatro
semanas después de su hospitalización había cedido la consolidación pulmonar.
Manifestaciones clínicas
La temperatura fue de 39 °C, el pulso de 110/lpm y tuvo 30 rpm.
Su presión arterial fue de 115/70 mmHg. El paciente parecía muy
incómodo. Tenía una erupción cutánea que consistió en brotes
o fases múltiples de lesiones que variaban desde maculopápulas
rojas hasta vesículas que se habían roto y formado costras. Los
dedos de las manos y sus labios mostraban una leve cianosis.
Se percibieron estertores en los campos pulmonares de ambos
lados. El resto de su exploración física fue normal.
Datos de laboratorio y estudios de imagen
En las radiografías de tórax se observaron infi ltrados pulmonares intersticiales difusos bilaterales. Los gases en sangre arterial
incluyeron PO2 de 60 mmHg con una saturación de hemoglobina de 91%. Se observaron resultados normales en el hematocrito, en el recuento de leucocitos, en los electrólitos en suero y
en los estudios de función hepática.
Tratamiento y evolución hospitalaria
El sujeto fue hospitalizado y se le sometió a oxigenoterapia, con
la cual mejoró su hipoxia. Por vía endovenosa se administraron
grandes dosis de aciclovir. En los días siguientes mejoró su función respiratoria y para el sexto día se interrumpió la administración de oxígeno. El tercer día se cambió a aciclovir por vía oral
y se continuó su administración durante 10 días en total. Al séptimo día se dio de alta al paciente para ser atendido en su hogar.
Comentario
La neumonía bacteriana aguda por lo común comienza con un
cuadro repentino de escalofríos y fiebre, tos y a menudo dolor
torácico pleurítico. La tos frecuentemente es productiva y genera
esputo purulento y muchos sujetos con neumonía no están
hidratados de manera adecuada por lo cual no generan esputo
hasta que reciben soluciones, como ocurrió en este caso. Aparece dolor torácico pleurítico cuando el cuadro inflamatorio de
la neumonía afecta las pleuras del pulmón y de la cavidad torácica; el desplazamiento de ambas capas, como sucede con la tos
o la respiración profunda, ocasiona dolor localizado. Los sujetos
con neumonía aguda tienen un aspecto enfermo y por lo común
tienen taquipnea (respiración rápida) y taquicardia (frecuencia
cardiaca elevada). Muchos individuos con la enfermedad tienen
factores predisponentes (insuficiencia cardiaca congestiva, neumopatía obstructiva crónica y otros trastornos) que se exacerban
antes de aparecer la neumonía al mismo tiempo.
Los signos en la exploración física son los que se observan en
la consolidación del tejido pulmonar, que son moco purulento
(esputo) en las vías respiratorias, y en algunos enfermos, líquido
en la cavidad torácica. En la percusión se advierte matidez en el
área de consolidación (o líquido). Al ocurrir esta última se cierran bronquiolos y alvéolos y únicamente las grandes vías respiratorias quedan abiertas; en la auscultación, se perciben ruidos
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 778
tubulares en la zona. Si todas las vías respiratorias están bloqueadas, no se escuchan ruidos respiratorios. La detección de
estertores secos o ruidos crepitantes en la auscultación denota
la presencia de líquido o moco en las vías respiratorias; estos
ruidos a veces cambian cuando la persona tose.
La neumonía viral se caracteriza por inflamación intersticial del tejido pulmonar y la formación de membranas hialinas
en los espacios alveolares, y suele acompañar a la bronquiolitis
y el desprendimiento de células ciliadas de las vías respiratorias
pequeñas, con inflamación peribronquial. Los virus que causan
neumonía más a menudo son: el sincicial respiratorio, los de
parainfluenza (por lo general el tipo 3), el de influenza, los adenovirus, el de sarampión y el de varicela-zóster (capítulos 32, 39
y 40). El citomegalovirus (capítulo 33) causa neumonía en personas que han recibido trasplante alógeno de médula ósea y trasplante de órgano sólido; en ellos el virus de varicela-zóster puede
ocasionar dicho cuadro. Los virus patógenos de reciente identificación como Metapneumovirus y algunos Coronavirus recién
descubiertos como MERS-Coronavirus (caso 23) pueden causar
enfermedad muy similar a la que originan los virus patógenos
más comunes de vías respiratorias (capítulos 40, 41). El Coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute
respiratory syndrome) fue el que causó la epidemia de neumopatía mortal en varios países (caso 20). Otros agentes infecciosos (y
no infecciosos también) causan neumonitis intersticial con consolidación focal del pulmón o sin ella; entre los ejemplos están
Legionella pneumophila (capítulo 22) Mycoplasma pneumoniae
(capítulo 25) y Pneumocystis jiroveci (capítulo 45). Los signos
físicos en la exploración del tórax en casos de neumonía viral a
menudo son escasos y sólo se perciben estertores en la auscultación. Algunos de los virus ocasionan erupciones características
que a veces orientan en el diagnóstico. En las radiografías de
tórax se observan infi ltrados intersticiales difusos bilaterales;
puede haber áreas focales de consolidación. Son importantes las
medidas complementarias como la oxigenoterapia y el uso de
antivirales específicos, en la medida de lo posible.
La neumonía extrahospitalaria (community acquired pneumonia, CAP) se define como una infección aguda de los pulmones en personas no hospitalizadas en fecha reciente o expuestas
de otra manera a una instalación de atención sanitaria. Las causas
más comunes de CAP son P. pneumoniae (capítulo 14), H. influenzae (capítulo 18), Moraxella catarrhalis (capítulo 16), S. aureus
(capítulo 13) y con menor frecuencia ciertos bacilos gramnegativos, mismas que se observan con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Datos sobre la frecuencia
de patógenos “atípicos”, a saber M. pneumoniae (capítulo 25),
L. pneumophila (capítulo 22) y Chlamydia pneumoniae (capítulo
27) varía (cuadro 48-3) pero deben considerarse cuando se escogen esquemas de tratamiento empíricos; las infecciones pleurales
pulmonares con bacterias anaeróbicas mezcladas se asocian con
factores predisponentes, por ejemplo enfermedad periodontal,
crisis convulsivas, estupor o coma y aspiración de bacterias orofaríngeas en el pulmón. Neumonía, abscesos pulmonares e infección del espacio pleural (empiema, o pus en la cavidad torácica)
tienen lugar con infecciones anaerobias mixtas.
La neumonía asociada con cuidado de la salud (health
care-associated pneumonia, HCAP) es una categoría de infección creada en 2005 para distinguir personas en la comunidad
con hospitalización reciente, que residen en instalaciones de
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48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 779
Enfermedades
cardiopulmonares
crónicas; aparece después
de infecciones de vías
respiratorias superiores
Enfermedades
cardiopulmonares
crónicas; surge después
de infecciones de vías
respiratorias superiores
Epidemias de influenza;
intrahospitalaria
Abuso de alcohol; diabetes
mellitus, intrahospitalaria
Intrahospitalaria; sólo
en raras ocasiones,
extrahospitalaria
Iintrahospitalaria; fibrosis
quística
Broncoaspiración,
periodontitis
Adultos jóvenes; ataca en
verano y otoño
Haemophilus
influenzae
Staphylococcus
aureus
Klebsiella
pneumoniae
Escherichia coli
Pseudomonas
aeruginosa
Anaerobios
Mycoplasma
pneumoniae
Entorno clínico
Streptococcus
pneumoniae
Microorganismo
PMN y monocitos;
no se detectan
bacterias
patógenas
Flora mixta
Bacilos
gramnegativos
Bacilos
gramnegativos
Bacilos encapsulados
gramnegativos
Cocos grampositivos
en cúmulos
Cocobacilos
gramnegativos
pequeños
Diplococos
grampositivos
Frotis de esputo
teñidos con método
de Gram
Infiltrados irregulares
extensos
Infiltrados irregulares
en zonas
dependientes del
pulmón
Infiltrados irregulares,
cavitación
Infiltrados irregulares y
derrame pleural
Consolidación lobar
Infiltrados irregulares
Consolidación lobar
Consolidación lobar
Radiografías de tóraxa
Estudios de laboratorio
Títulos de fijación de
complementoe, los títulos
de crioaglutinina sérica no
son útiles porque no poseen
sensibilidad ni especificidad;
PCR
Cultivo del líquido pleural o
de material obtenido por
aspiración transtorácica;
broncoscopia con un
aplicador protegido para
muestras
Cultivo de esputo, sangre
Cultivo de esputo, sangre y
líquido pleural
Cultivo de esputo, sangre y
líquido pleural
Cultivo de esputo, sangre o
líquido pleural
Cultivo de esputo, sangre o
líquido pleural
Frotis de esputo teñido
con método de Gram;
hemocultivo, cultivo de
líquido pleural y búsqueda
de antígeno en orina
CUADRO 483 Características y tratamientos de algunas neumonías selectas
Clindamicina
(continúa)
25
11,20, 48
16
15
Una cefalosporinad de
tercera generación
Una cefalosporina, o
un carbapenémico
contra pseudomonas
o una combinación
de un lactámico β/
inhibidor de lactamasa
β como piperacilina/
tazobactam y además un
aminoglucósido
15
13
Nafcilinac
Una cefalosporina de tercera
o cuarta generación; en
caso de infección graved,
agregar gentamicina o
tobramicina
18
14
Capítulo
Ampicilina (o amoxicilina)
si el microorganismo
es lactamasa negativo;
cefotaxima, o ceftriaxona.
Penicilina G (o V, oral);
fluoroquinolonas o
vancomicina en caso de
microorganismos muy
resistentes a la penicilina
Erupciones cutáneas,
Eritromicina, azitromicina o
miringitis ampollosa,
claritromicina; doxiciclina
anemia hemolítica
o fluoroquinolonas
Neumonía necrosante,
absceso o empiema
Cavitación
Empiema
Cavitación, empiema
Empiema, cavitación
Empiema, endocarditis
Bacteriemia,
meningitis,
endocarditis,
pericarditis,
empiema
Complicaciones
Tratamiento
antimicrobiano
preferidob
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
779
15/04/16 16:25
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 780
No es útil en el
diagnóstico
Quistes y trofozoítos de P.
jiroveci con las tinciones de
metenamina argéntica o de
Giemsa, hechas en esputo o
líquido de BAL; anticuerpos
inmunofluorescentes directos
en líquido BAL
Tinción de Gram en cultivos
de esputo o material de
aspiración bronquial
Aislamiento muy difícil; la
técnica recomendada es la
microinmunofluorescencia
Título de anticuerpos
inmunofluorescentese; cultivo
de esputo o tejidof; antígeno
de Legionella en orina (L.
pneumophila serogrupo 1
solamente); PCR
Estudios de laboratorio
Neumotórax,
insuficiencia
respiratoria, ARDS,
muerte
Raras ocasiones,
derrames pleurales y
bacteriemia
La reinfección en
adultos mayores
que tienen como
trastorno básico
EPOC o insuficiencia
cardiaca puede
ser grave o incluso
mortal
Empiema, cavitación,
endocarditis y
pericarditis
Complicaciones
Confirma el diagnóstico la concentración cuatro veces mayor
Se necesitan medios selectivos
e
f
El tratamiento se puede complicar por la presencia de microorganismos que producen lactamasa β de espectro extendido, y también los que producen carbapenemasa
Los métodos de susceptibilidad microbiana (antibioticogramas) deben orientar el tratamiento
Las infecciones por S. aureus resistente a nafcilina se tratan con vancomicina
c
d
Los signos radiográficos son inespecíficos
b
Infiltrados intersticiales
y alveolares y
difusos; infiltrados
apicales o del lóbulo
superior, con la
pentamidina en
aerosol
Infiltrados irregulares; a
veces consolidación
lobar
Infiltrado
subsegmentario
menos notable
que en el caso de
la neumonía por M.
pneumoniae; es rara
la consolidación
Consolidación irregular
o lobar
Radiografías de tóraxa
a
Sida, terapia
inmunodepresora
Pneumocystis
jiroveci
Inespecíficos
Diplococos
gramnegativos
Semejanza clínica con
la neumonía por M.
pneumoniae, pero los
síntomas prodrómicos
duran más (incluso dos
semanas); es frecuente
que haya faringitis y
ronquera en adolescentes
y adultos jóvenes.
Chlamydophila
pneumoniae
Pocos PMN; no hay
bacterias
Moraxella catarrhalis Neumopatías preexistentes;
senectud, administración
de corticosteroides o
inmunodepresores
Ataca en verano y otoño;
exposición a sitios en
construcción, fuentes de
agua, acondicionadores
de aire, contaminados;
extrahospitalaria o
intrahospitalaria
Entorno clínico
Especies de
Legionella
Microorganismo
Frotis de esputo
teñidos con método
de Gram
CUADRO 483 Características y tratamientos de algunas neumonías selectas (continuación)
Trimetroprim/
sulfametoxazol,
isetionato de
pentamidina
45
20
27
Doxiciclina, eritromicina,
claritromicina, o
fluoroquinolonas
Trimetroprim/
sulfametoxazol o ácido
clavulánico-amoxicilina,
o cefalosporinas de
la segunda o tercera
generación
22
Capítulo
Azitromicina o
claritromicina, con
rifampicina o sin ella;
fluoroquinolonas
Tratamiento
antimicrobiano
preferidob
780
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
cuidado de largo plazo, o quienes a menudo tienen exposición
a ambientes de cuidado de la salud (p. ej., clínicas de hemodiálisis y quienes están en riesgo de adquirir los mismos tipos
de patógenos resistentes a múltiples fármacos que se ven entre
pacientes hospitalizados [HAP] y pacientes que están en apoyo
con ventilador [VAP]). Los microorganismos que causan tales
infecciones son diferentes por completo de las etiologías de
CAP. HCAP, HAP, y VAP que suelen ser causadas por bacilos intestinales gramnegativos multirresistentes como E. coli,
Klebsiella pneumoniae, especies de Enterobacter (capítulo 15),
Pseudomonas aeruginosa (capítulo 16) y S. aureus (capítulo 13),
y también Legionella puede ocasionar la neumonía adquirida en
hospitales. Los hongos, que incluyen Histoplasma capsulatum,
C. immitis, y C. neoformans (capítulo 45), causan CAP; existe
mayor posibilidad de que especies de Candida y Aspergillus
(capítulo 45) causen infecciones intrahospitalarias.
La biometría hemática de personas con neumonía por lo
común indica la presencia de leucocitosis, con incremento en el
número de PMN. En la radiografía de tórax se advierten infi ltrados segmentarios o lobares. A veces se identifican cavidades, en particular en el caso de infecciones anaerobias mixtas
o neumonía por S. aureus o estreptococos del grupo A. También se pueden detectar derrames pleurales y, en caso de surgir, obligan a practicar toracocentesis y así obtener líquido para
recuento y cultivo celulares; y para propósitos terapéuticos
en caso de empiema. Los cultivos de sangre deberían hacerse en
todo paciente ingresado al hospital con neumonía aguda, aun
cuando el rendimiento varíe (p. ej., 20 a 25% con S. pneumoniae, mucho menos en enfermedad causada por H. influenzae).
El esputo, cuando se encuentre disponible, también puede ser
útil para tinción de Gram y cultivo.
Muchos enfermos de neumonía bacteriana, y otros más con
el mismo cuadro causado por otros microorganismos, muestran
esputo mucopurulento. El esputo de color herrumbroso sugiere
ataque alveolar y se asocia con la neumonía neumocócica, aunque surge con otros microorganismos también. El esputo fétido
sugiere infección con anaerobios mixtos. Es importante separar
una fracción purulenta del esputo para en ella hacer tinción de
Gram y estudio microscópico; la muestra adecuada de esputo
debe tener más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales en el
campo de baja potencia (amplificación 100×). Por costumbre,
el estudio microscópico del esputo se ha utilizado para identificar la causa de la neumonía; sin embargo, es difícil a veces
diferenciar los microorganismos que son parte de la microbiota
normal de la bucofaringe, de los que causan la neumonía. Detectar innumerables diplococos grampositivos en forma de lanceta
sugiere en gran medida la presencia de S. neumoniae, pero los
estreptococos que son parte de la microbiota de la boca y la
faringe tienen el mismo aspecto. La utilidad principal de la tinción del frotis de esputo es el caso en que se detectan microorganismos no esperados (como innumerables PMN junto con
abundantes bacilos gramnegativos, que sugieren bacilos intestinales o Pseudomonas o incontables cocos grampositivos en
racimos que sugieren estafi lococos). Los cultivos de esputo comparten muchas de las desventajas de los frotis, pues con ellos
es difícil diferenciar entre la microbiota normal y las bacterias
colonizantes, de las que causan la neumonía.
La demostración real de la causa de la neumonía se obtiene
de un conjunto limitado de muestras: la positividad de un hemo-
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 781
781
cultivo en un sujeto con neumonía sin infecciones confusoras; la positividad del líquido pleural o del cultivo directo del
aspirado pulmonar; y la detección del antígeno circulante de
un microorganismo específico sin alguna infección confusora
(como el caso del antígeno urinario de S. pneumoniae o L. pneumophila). La broncoscopia suele practicarse para obtener material para estudios diagnósticos en pacientes con neumonía en
estado muy grave; también se recomienda en casos de neumonía
en profesionales de la salud y la que se observa en el hospedador
inmunocomprometido. Es útil el cultivo bacteriano cuantitativo
realizado en una muestra de lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) obtenida con gran cuidado y con el uso de
una cifra límite de 104 unidades formadoras de colonias (CFU,
colony-forming units)/ml de un patógeno específico por muestra,
como punto de corte para que tenga significación clínica y para
establecer la etiología de la neumonía bacteriana en individuos
que no habían sido tratados con antibióticos. La broncoscopia
junto con el BAL también puede permitir que se identifique
un patógeno no bacteriano como un moho fi lamentoso o un
virus patógeno en un sujeto expuesto a riesgos.
Ahora se dispone de múltiples métodos comerciales de amplificación de ácido nucleico para apoyar el diagnóstico de neumonía viral y neumonía causada por patógenos atípicos, por
ejemplo M. pneumoniae y C. pneumoniae. Se están desarrollando otras plataformas específicamente para detectar CAP y
HCAP.
En Estados Unidos, algunas sociedades profesionales
(véanse abajo lineamientos para ATS e IDSA) han establecido
guías prácticas para el diagnóstico y el tratamiento empírico y
definitivo de neumonías extrahospitalaria, la vinculada con la
atención de la salud y la neumonía relacionada con el respirador. En el caso de pacientes que tienen neumonía extrahospitalaria se recomienda como fármaco único un macrólido, una
fluoroquinolona o doxociclina si antes de su ingreso en el hospital gozaban de buena salud. Se recomienda como tratamiento
empírico inicial un macrólido con un lactámico β o una fluoroquinolona sola en pacientes ambulatorios en quienes existe el
problema resistencia y en otros que necesitan hospitalización.
Una actualización realizada por Musher et al., (véase en referencias) sugiere modificaciones a los lineamientos para tratamiento
de pacientes ambulatorios debido al aumento de resistencia a
macrólido y tetracilina en microorganismos comunes de CAP.
En resumen, la amoxicilina-clavulanato con la adición de azitromicina, si se trata de infección por Legionella, se sugiere para
pacientes ambulatorios. También se recomienda que fluoroquinolonas, por ejemplo levofloxacina o moxifloxacina se reserven
para pacientes con predisposición a enfermedad pulmonar u
otras comorbilidades. Los regímenes mencionados habrán de
modificarse en el caso de que se establezca la etiología y una vez
que se precise la susceptibilidad del agente causal. En el caso de
neumonías hospitalaria o la vinculada con la atención de la salud,
un problema grave es la multirresistencia, y se necesita a veces
tratamiento personalizado contra pseudomonas, que incluya
cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos o combinaciones de inhibidores de β-lactamasa/lactámicos junto con, o
sin, un aminoglucósido. En fecha más reciente, el aumento de la
prevalencia de microorganismos resistentes a múltiples fármacos, como K. pneumoniae resistente a carbapenem y Acinetobacter baumannii resistente a todos los antimicrobianos, excepto
15/04/16 16:25
782
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
colistina, ha desafiado tales recomendaciones y contribuido a
mortalidad creciente.
REFERENCIAS
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Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am
J Respir Crit Care Med 2005;171:388.
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Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al.: Infectious Diseases
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Musher DM, Thorner AR: Community-acquired pneumonia. N Engl
J Med 2014;371:17.
CORAZÓN
C A S O 5: E N D O C A R D I T I S
Mujer de 45 años que fue hospitalizada por mostrar fiebre,
disnea y pérdida de peso. Seis semanas antes de su internamiento mostró escalofríos, sudoración profusa y anorexia,
manifestaciones que agravaron hasta la hospitalización.
Cuatro semanas antes de su internamiento presentó dorsalgia persistente. La disnea con el ejercicio se agravó y
en vez de caminar tres cuadras, podía caminar sólo una. Al
momento de su hospitalización señaló haber perdido 5 kg.
En su niñez se le diagnosticó fiebre reumática, y en
esa época mostró hinchazón de articulaciones y fiebre y
estuvo en reposo absoluto durante tres meses. Más tarde
se le detectó un soplo en el corazón.
Manifestaciones clínicas
La temperatura fue de 38 °C y el pulso de 90/lpm y tuvo 18 rpm.
Su presión arterial fue de 130/80 mmHg.
En la exploración física se observó una mujer con sobrepeso
moderado, consciente y orientada. Le faltaba el aire cuando trataba de ascender dos pisos de escaleras. La revisión de los ojos
indicó la presencia de una mancha de Roth (mancha blanquecina y redonda rodeada de hemorragia), en la retina derecha.
En las conjuntivas y en los dos ojos se observaron petequias. La
exploración de cabeza y cuello fue por lo demás normal. Debajo
de dos uñas en la mano derecha y otra en la mano izquierda se
identificaron hemorragias en astilla. En la yema de un dedo de la
mano y de otro del pie se detectaron nódulos de Osler (lesiones
cutáneas de color rojo violáceo, elevadas, pequeñas y dolorosas).
El tamaño de su corazón era normal a la percusión. En la auscultación se percibió en la punta del corazón un soplo diastólico
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de tono bajo compatible con estenosis de la válvula mitral; en el
hemitórax izquierdo se percibió un chasquido intenso de abertura de la válvula mencionada. La exploración del abdomen fue
difícil por su obesidad, y uno de los observadores percibió esplenomegalia. El resto de su exploración física fue normal.
Datos de laboratorio y estudios de imagen
Las radiografías de tórax señalaron que el contorno cardiaco
y los pulmones eran normales. El ECG mostró ritmo sinusal
normal con ondas P amplias (conducción auricular). La ecocardiografía mostró auriculomegalia izquierda, engrosamiento de
las valvas de la mitral y una vegetación en la valva posterior. El
hematócrito fue de 29% (bajo). El número de leucocitos fue de
9 800 células/μl (normal alto), y de ellos 68% fueron PMN (cifra
alta), 24% linfocitos y 8% monocitos. La velocidad de eritrosedimentación fue de 68 mm/h (alta). Los resultados de la química
sanguínea, incluidos electrólitos y las pruebas de función renal,
fueron normales. El día de la hospitalización se practicaron tres
hemocultivos; un día después hubo detección positiva de cocos
grampositivos en cadenas, que correspondían a la variedad
estreptococo viridans que más tarde fueron identificados como
Streptococcus sanguis (capítulo 14).
Tratamiento
Se hizo el diagnóstico de endocarditis de la válvula mitral. Se
comenzó la administración intravenosa de penicilina G y de
gentamicina, que se continuó durante dos semanas. En término
de tres días de haber comenzado el tratamiento la paciente no
tenía fiebre y después de la eliminación satisfactoria de la endocarditis, fue referida a una institución para el tratamiento crónico de su cardiopatía.
Comentario
Los síntomas y los signos de la endocarditis son muy variados
porque pueden abarcar cualquier órgano o sistema de manera
secundaria (o primaria). La fiebre afecta a 80 a 90% de los
pacientes; los escalofríos, a 50%, la anorexia y la pérdida de peso
a 25%, y las lesiones cutáneas a 25%, aproximadamente. Muy a
menudo surgen manifestaciones inespecíficas como cefalea,
dorsalgia, tos y artralgias. El cuadro inicial, incluso en 25%
de los sujetos con endocarditis, incluye signos neurológicos o
accidentes cerebrovasculares como consecuencia de émbolos
que provienen de vegetaciones de válvulas cardiacas. En 10 a
20% de los pacientes se detectan dorsalgia, dolor retroesternal
y también en el abdomen. De manera típica, los signos físicos
incluyen fiebre en 90 a 95% de los casos; un soplo cardiaco en 80
a 90% de los pacientes y en 15% de ellos aparece un soplo nuevo
o cambiante, y en la mitad de los enfermos hay esplenomegalia y
lesiones cutáneas. Otros signos y síntomas físicos guardan relación directa con las complicaciones de las metástasis infecciosas
y émbolos provenientes de las vegetaciones.
Los estreptococos y estafi lococos causan aproximadamente
80% de los casos de endocarditis. Entre ellos, los más comunes
son estreptococos viridans de varias especies (p. ej., , de los grupos S. sanguis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans,
Streptococcus bovis; capítulo 14), y le siguen en frecuencia enterococos (como Enterococcus faecalis) y otros estreptococos.
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
Estos últimos por lo común ocasionan endocarditis en válvulas cardiacas anormales. La proporción de causas atribuidas a
estafilococcos va en aumento debido a la disminución en casos
asociados con enfermedad cardiaca reumática y el aumento
en infecciones asociadas con cuidados sanitarios. S. aureus
causa 20 a 25% de casos extrahospitalarios pero una proporción mucho más elevada de enfermedad asociada con cuidados
sanitarios (véase la referencia de Hoen et al.) y de igual forma
Staphylococcus epidermidis causa alrededor de 5% de casos
extrahospitalarios y 15% de casos asociados con cuidados sanitarios (capítulo 13). S. aureus puede infectar válvulas cardiacas
normales; afecta frecuentemente a quienes abusan de drogas
intravenosas y a pacientes que adquieren su enfermedad en el
hospital, y ocasiona una enfermedad de evolución más rápida
que la causada por estreptococos. S. epidermidis origina endocarditis de prótesis valvulares y sólo en raras ocasiones infecta
válvulas originales. En 5%, aproximadamente hay ataques de
bacilos gramnegativos (capítulos 15, 18) y en 3% de los casos el
ataque proviene de levaduras como Candida albicans (capítulo
45). Con frecuencia cada vez mayor se ha señalado el ataque de
patógenos nuevos como especies de Bartonella (capítulo 22) y
de Tropheryma whipplei (capítulo 22). Otras bacterias más, y de
hecho cualquier especie, pueden originar endocarditis; un porcentaje bajo de casos son cultivos negativos.
Instrumentos diagnósticos importantes son la anamnesis y la exploración física. El diagnóstico lo sugiere la positividad repetida de hemocultivos, sin otros sitios de infección. Un
método complementario muy útil puede ser la ecocardiografía y
la presencia de vegetaciones en una persona con fiebre inexplicable, sugiere decididamente la presencia de endocarditis.
La antibioticoterapia es esencial, porque sin tratamiento la
endocarditis es mortal. Es necesario utilizar fármacos bactericidas. La elección de antibióticos depende del microorganismo
infeccioso: en el caso de estreptococos viridans se recurrirá a
penicilina G más gentamicina durante dos semanas, y en el caso
de enterococos susceptibles se recomienda que la terapia dure
seis semanas. La vancomicina es el tratamiento de elección en
el caso de cepas resistentes a la penicilina. En caso de multirresistencia en enterococos, se requiere el uso de fármacos más
recientes como linezolida y daptomicina, con base en datos de
susceptibilidad. La infección por S. aureus se trata con una penicilina resistente a la penicilinasa (como nafcilina), a la que se
agrega frecuentemente gentamicina durante los primeros cinco
días del tratamiento. Los lactámicos β sustituyen a la vancomicina en caso de estreptococos resistentes a meticilina/oxacilina.
La daptomicina se recomienda para infecciones por MRSA del
hemicardio derecho y es útil de igual manera para enfermedad
contralateral. La duración del tratamiento por endocarditis
estafilocócica es de seis semanas. Las bacterias no estreptocócicas y estafi locócicas se tratan con antibióticos de actividad
demostrada a partir de antibiogramas locales. La cirugía con
reemplazo valvular es necesaria cuando la insuficiencia valvular (p. ej., insuficiencia valvular aórtica) resulta en falla cardiaca
aun cuando exista infección activa y para controlar infección
rebelde al tratamiento médico (como sucede con patógenos
micóticos y gramnegativos). Otras indicaciones importantes de
cirugía son la diseminación contigua de la infección al seno
de Valsalva o abscesos resultantes y émbolos de prevención
debido a vegetaciones grandes.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 783
783
REFERENCIAS
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.: Infective endocarditis:
Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. A statement for healthcare professionals from the
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and
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2005;111:3167, Correction, Circulation 2005;112:2374). Accessed
at http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/111/23/e394.
Hoen B, Duval X: Infective endocarditis. N Engl J Med
2013;368:1425-1433.
ABDOMEN
C A S O 6: P E R I TO N I T I S Y A B S C E S O S
Un estudiante varón de 18 años fue hospitalizado por
presentar fiebre y dolor abdominal. Su estado había sido
satisfactorio tres días antes de su internamiento, y para esa
fecha presentó dolor abdominal difuso y vómito después
de la cena. El dolor persistió por la noche y empeoró en la
mañana siguiente. Fue atendido en el servicio de urgencias
y allí se le detectó dolor a la palpación del abdomen. Los
datos de las radiografías de tórax y de abdomen fueron
normales; el recuento leucocítico fue de 24 000 células/μl
y fueron normales los datos de otras pruebas de laboratorio, incluidas las de hígado y páncreas y la función renal.
El paciente retornó a su hogar, pero el dolor abdominal
y el vómito intermitente persistieron y se presentó fiebre
de 38 °C. El paciente fue hospitalizado al tercer día de su
trastorno.
No se obtuvieron antecedentes de consumo de fármacos, abuso de drogas o alcohol, traumatismos o infecciones, y los antecedentes familiares fueron negativos.
Manifestaciones clínicas
La temperatura fue de 38 °C, el pulso de 110/lpm y hubo 24 rpm.
La presión arterial fue de 110/70 mmHg.
En la exploración física se observó a un varón joven de desarrollo normal cuyo cuadro era agudo y que se quejaba de dolor
abdominal difuso. La exploración de tórax y de corazón arrojó
resultados normales, pero el abdomen mostraba distensión
moderada. Se observó dolor difuso a la palpación en la zona
periumbilical y en el cuadrante inferior derecho, con rigidez
muscular durante la maniobra. Hubo sugerencia de una masa
en el cuadrante inferior derecho. Los ruidos intestinales fueron
poco frecuentes.
15/04/16 16:25
784
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
Datos de laboratorio y estudios de imagen
El hematocrito fue de 45% (normal) y la cifra de leucocitos,
20 000 células/μl (muy elevado), y de ellos 90% fue PMN (muy
elevado) y 12%, linfocitos. La concentración de amilasa sérica
(una prueba para detectar pancreatitis) fue normal y también lo
fueron los electrólitos y los resultados de las funciones de hígado
y riñones. Fueron normales también las radiografías de tórax y
de abdomen, aunque se identificaron algunas asas de intestino
delgado distendidas. La CT del abdomen detectó un cúmulo de
líquido en el cuadrante inferior derecho, que se extendía al interior de la pelvis.
Tratamiento
Se envió al paciente al quirófano y durante la operación se identificaron apéndice perforado y un gran absceso periapendicular
que se extendía al interior de la pelvis. Se extirpó el apéndice,
se evacuaron unos 300 ml de líquido fétido del absceso y se
colocaron drenajes. Durante dos semanas se administró ertapenem. Cada día se extrajo parte de los drenajes y se retiraron por
completo una semana después de la operación. En el cultivo del
líquido del absceso se identificaron como mínimo seis especies
de bacterias, incluidas E. coli (capítulo 15), Bacteroides fragilis
(capítulo 21), estreptococos viridans y enterococos (microbiota
gastrointestinal normal). El paciente se recuperó por completo.
Los elementos iniciales importantes en el diagnóstico son
los datos de la anamnesis y la exploración física, para valorar el
carácter agudo y el sitio en que surgió el problema. Las pruebas
de laboratorio como el recuento leucocítico, constituyen resultados anormales inespecíficos o permiten descartar enfermedades
como pancreatitis, como ocurrió en este caso. Las radiografías
del abdomen son complementos diagnósticos de gran utilidad
y en ellos se pueden identificar cúmulos de gas y líquido en el
intestino grueso y delgado. Por medio de las CT mejoradas con
contraste se obtiene información más definitiva que orienta
hacia anormalidades focales. En caso de que exista líquido, su
aspiración con aguja y su cultivo permite corroborar el diagnóstico de infección, pero no define el cuadro patológico primario.
Se necesita a veces una operación para definir el diagnóstico, al mismo tiempo que se da un paso definitivo en el tratamiento. Se puede corregir el cuadro patológico primario como
gangrena intestinal o rotura de apéndice y se puede drenar la
infección localizada. Complementos importantes son los antimicrobianos y la selección de fármacos debe incluir uno que sea
activo contra bacilos gramnegativos intestinales, otro contra
enterococos y estreptococos y el tercero contra bacilos gramnegativos anaerobios que suelen ser resistentes a la penicilina G.
Se han descrito innumerables esquemas y uno de ellos incluye
gentamicina, ampicilina y metronidazol; recientemente la piperacilina/tazobactam y ertapenem han sustituido regímenes de
tres fármacos.
Comentario
El dolor es la manifestación primaria usual de la peritonitis
y de la formación de abscesos intraabdominales. El sitio y la
intensidad del dolor dependen de la enfermedad primaria de las
vísceras abdominales. La perforación de la úlcera gástrica ocasiona inmediatamente dolor epigástrico que se propaga rápido
a todo el abdomen, con derramamiento del contenido gástrico.
La rotura del apéndice o de un divertículo en el colon sigmoide
suele originar dolor más localizado en los cuadrantes inferiores
derecho o izquierdo, respectivamente, que acompaña a la peritonitis focal y a la formación de abscesos. El dolor se acompaña
de náusea, vómito, anorexia y fiebre.
Los signos y los síntomas después del derrame agudo del
contenido intestinal al interior del abdomen presentan dos fases.
La primera es la de peritonitis, en la que surge dolor agudo por
la infección por E. coli y otras bacterias anaerobias facultativas;
esto sucede en los primeros dos días y sin tratamiento ocasiona
una elevada tasa de mortalidad. La segunda fase es la formación
de abscesos y se asocia con la infección por B. fragilis y otras
bacterias anaerobias obligadas.
En la exploración física durante la fase aguda se detecta
rigidez y dolor difuso o local en el abdomen; a menudo el dolor a
la palpación es intenso cuando se retira la presión ejercida en el
abdomen durante la palpación, situación conocida como dolor
por rebote. Más tarde el abdomen se distiende y desaparecen la
motilidad intestinal (íleo paralítico).
Las bacterias que componen la microbiota gastrointestinal normal (capítulo 10) son las que causan la peritonitis aguda
y los abscesos asociados con la rotura intestinal: E. coli y otros
bacilos gramnegativos intestinales, enterococos, estreptococos
viridans, B. flagilis y otros bacilos gramnegativos anaerobios y
cocos grampositivos anaerobios y bacilos de muchas especies.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 784
C A S O 7: G A S T R O E N T E R I T I S
Cuatro miembros de una familia de campesinos migrantes
fueron atendidos en un hospital con diarrea y fiebre que
habían comenzado 6 a 12 h antes. El padre tenía 28 años, la
madre 24 y los niños 6 y 4 años de edad. Dos días antes,
la familia había tenido un convivio en el parque donde los
alimentos los preparó un pariente que apenas la semana
previa se había recuperado de una enfermedad similar.
Otro miembro de la familia, de ocho meses no consumió
los mismos alimentos y no se enfermó. Aproximadamente
36 h después de la comida, los niños presentaron cólicos
abdominales, fiebre y diarrea acuosa, síntomas que persistieron en las 12 h previas a su atención, y en ambos
la diarrea se tornó sanguinolenta. Los padres presentaron
síntomas similares 6 y 8 h antes, pero en su excremento
no se identificó sangre visible. Los padres afirmaron que
varias personas que atendieron la celebración tuvieron
enfermedades similares.
Manifestaciones clínicas
En la exploración física los niños tuvieron temperaturas de 39 a
39.5 °C, y los padres, 38 °C. Los cuatro tuvieron taquicardia, y su
aspecto clínico era de un cuadro agudo. Los dos niños presentaban deshidratación.
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
Datos de laboratorio
El número de leucocitos varió de 12 000 a 16 000 células/μl,
y de ellos 55 a 76% fueron PMN. En las preparaciones húmedas
de heces se identificaron múltiples leucocitos. Las heces de los
niños mostraban sangre y moco a simple vista. El cultivo del
excremento de cada uno de los pacientes más adelante permitió
identificar Shigella flexneri (capítulo 15).
Tratamiento
Los dos niños fueron hospitalizados y se les suministraron por
vía endovenosa soluciones y ampicilina. Los adultos fueron tratados de forma ambulatoria con soluciones orales y ciprofloxacino oral. Todos se recuperaron sin problema. El seguimiento de
salud pública determinó que el pariente que preparó los alimentos fue quien inició el brote.
Comentario
Los principales signos clínicos de las infecciones gastrointestinales son náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y fiebre. Los
síntomas predominantes dependen del agente causal y de si es
toxígeno, invasivo o tiene ambas características. Si los alimentos contienen toxinas preformadas, suelen ocasionar náusea
y vómito. Por ejemplo, S. aureus (capítulo 13) y Bacillus cereus
(capítulo 11) producen enterotoxinas en los alimentos y aparecen
náusea y vómito (y en menor magnitud, diarrea) unas cuantas
horas después de ingerirlos. Los microorganismos que generan
enterotoxinas afectan la zona proximal del intestino delgado y
tienden a ocasionar diarrea acuosa (p. ej., , E. coli enterotoxígena [capítulo 15], y Vibrio cholerae [capítulo 17]). Los agentes
como los rotavirus, el virus de Norwalk (capítulo 37) y Giardia
lamblia (G. duodenalis capítulo 46), originan diarrea acuosa por
un mecanismo de irritación o destrucción de la mucosa. Las
bacterias invasoras o las que producen citotoxinas infectan el
colon y ocasionan dolor abdominal, diarrea frecuente, a menudo
con sangre y moco, fiebre y deshidratación, como ocurrió con
los cuatro miembros de esta familia; el conjunto de signos y
síntomas se llama disentería, y entre los microorganismos que
la causan están salmonelas de muchos serotipos, shigelas, Campylobacter jejuni (capítulo 17), E. coli enteroinvasiva, Clostridium
difficile (capítulo 11), y E. histolytica (capítulo 46). La fiebre tifoidea es una infección mortal que se caracteriza por fiebre, cefalea
y síntomas abdominales variables; Salmonella typhi (capítulo 15)
(y también Salmonella paratyphi A y B, y Salmonella Choleraesuis) y Yersinia enterocolitica (capítulo 19) provocan fiebre tifoidea. En el cuadro 48-4 se incluyen los agentes patológicos que a
menudo causan gastroenteritis inducida por toxinas, infecciones
gastrointestinales invasivas y no invasivas.
Las infecciones gastrointestinales son muy frecuentes, en
particular en países en desarrollo, en donde el índice de mortalidad que ocasionan es elevado en lactantes y niños pequeños.
Es de suma importancia la prevención por medidas de salud
pública que incluirían planes para reforzar la higiene satisfactoria y contar con abastos sanitarios de agua y alimentos.
Solamente en un porcentaje pequeño de casos se identifica
el agente causal por medio de un coprocultivo o un inmunoensayo. Esto probablemente cambie con la implantación de paneles
de amplificación de ácido nucleico de base amplia que puedan
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 785
785
detectar simultáneamente infecciones por bacterias, por virus
y por protozoarios con sensibilidad mejorada. Algunos de tales
paneles detectan patógenos que usualmente no se buscan en
laboratorios clínicos, por ejemplo ETEC y EPEC (capítulo 15).
El descubrimiento de leucocitos en montículos fecales húmedos
es muy sugestivo de infección por un patógeno invasivo, aunque
también puede verse en causas no infecciosas de colitis, como en
el caso de enfermedad intestinal inflamatoria.
Mantener una hidratación adecuada es uno de los elementos de mayor importancia del tratamiento, particularmente en
lactantes y en niños. Para tratar la fiebre intestinal (fiebre tifoidea) se necesitan antimicrobianos, que acortan la duración de
los síntomas en las infecciones por Shigella, Campylobacter y
V. cholerae, pero prolonga los síntomas y la diseminación fecal
de Salmonella.
No existe tratamiento específico contra la infección por
rotavirus, que constituye la causa más común de diarrea viral,
sin embargo, se dispone de una vacuna como medida preventiva.
REFERENCIAS
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2011;30:63.
Dupont HL: Approach to the patient with infectious colitis. Curr
Opin Gastroenterol 2012; 28:39-46.
DuPont HL: Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults.
N Engl J Med 2014;370:1532-1541.
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2001;32:331.
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therapeutic approaches in acute diarrhea. J Infect 2007;55:385.
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VÍAS URINARIAS
C A S O 8: I N F E CC I Ó N V E S I C A L AG U D A
S I N CO M P L I C AC I O N E S
Una mujer de 21 años acudió a la enfermería de la universidad con el antecedente de que en los dos días anteriores
aumentó su frecuencia de micciones, junto con urgencia
y disuria. Su orina había sido rosa o sanguinolenta por al
menos 12 h. No existía el antecedente de alguna infección
del aparato urinario. En fecha reciente había iniciado su
actividad sexual y utilizaba un diafragma y un espermicida.
Manifestaciones clínicas
La temperatura fue de 37.5 °C, su pulso de 105/lpm y 18 rpm. Su
presión arterial fue de 105/70 mmHg.
En la exploración física el único signo anormal fue el dolor
leve a la palpación profunda en el área suprapúbica.
15/04/16 16:25
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 786
1 a 8 h (en raras
ocasiones incluso
18 h)
2 a 16 h
8 a 16 h
18 a 24 h
24 a 72 h
48 a 72 h
24 a 72 h
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum
Escherichia coli
(enterotoxígena;
ETEC)
Escherichia coli
(enteroinvasora;
EIEC)
Escherichia coli
(productora de la
toxina de Shiga;
STEC)
Periodo típico
de incubación
Staphylococcusaureus
Microorganismo
Diarrea acuosa y
sanguinolenta
Disentería
Diarrea acuosa
Parálisis
Diarrea acuosa
Vómito o diarrea
Náusea y vómito
Signos y síntomas
La diarrea sanguinolenta
surge con el consumo de
carne molida mal cocida
en restaurantes de comida
rápida
Brotes ocasionales de
disentería; causa poco
frecuente de infección
esporádica
La causa más frecuente de la
“diarrea de los viajeros”
C. botulinum prolifera en
alimentos anaerobios y
produce toxina
Los clostridios prosperan
en platillos de carne
recalentados. Se ingieren
números enormes
El arroz frito recalentado es el
vehículo frecuente
Los estafilococos proliferan en
carnes, productos lácteos y
otros alimentos y producen
enterotoxina
Aspectos epidemiológicos
Patogenia
Con un periodo de incubación de 2 a 8 h, vómito
predominantemente, pero si es de 8 a 16 h, diarrea
como manifestación principal.
Cuadro muy frecuente de comienzo repentino,
con vómito intenso que dura incluso 24 h; la
recuperación por lo común se observa en 24 a 48
h. Aparece en personas que consumen el mismo
alimento. No se necesita tratamiento, salvo la
restauración de líquidos y electrólitos.
Manifestaciones clínicas
STEC produce toxinas similares
a la de Shiga. A menudo es el
serotipo O157:H7
Invasión inflamatoria de la
mucosa del colon; es similar a
la shigelosis. EIEC guarda gran
semejanza con Shigella
ETEC en los intestinos produce
enterotoxina termolábil (HL) o
termoestable (HS). Las toxinasa
originan hipersecreción en el
intestino delgado
La toxina que se absorbe en
los intestinos bloquea la
acetilcolina en la unión
neuromuscular.
Causa diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica, y la
mayor parte de los casos de síndrome hemolíticourémico. El coprocultivo intenta identificar E. coli
sorbitol-negativa y el serotipo de microorganismos,
con antisueros contra O157:H7. Es posible detectar
otros serotipos por medio de la producción de la
toxina y para ello se utilizan enzimoinmunoensayos
que contienen anticuerpos contra las toxinas
similares a las de Shiga.
Diarrea aguda sanguinolenta con malestar general,
cefalea, fiebre alta y dolor abdominal. Enfermedad
grave en niños desnutridos. En las heces hay WBC.
La diarrea por lo común comienza en forma repentina
y el vómito es raro. Infecciones graves en los recién
nacidos. En adultos, el trastorno cede por sí sólo en
cuestión de 1 a 3 días.
Diplopia, disfagia, disfonía y dificultad para respirar.
El tratamiento incluye apoyo ventilatorio y
administración de antitoxina. El diagnóstico se
confirma al detectar la toxina en sangre o heces.
La enterotoxina se produce
La diarrea profusa comienza en forma repentina;
durante la esporulación del
el vómito es ocasional. La recuperación por lo
intestino; causa hipersecreción
común se presenta en 1 a 4 días, sin tratamiento.
Identificación de innumerables clostridios en
cultivos de alimentos y de heces de pacientes.
Enterotoxina formada en
alimentos o en los intestinos,
por proliferación de B. cereus
La enterotoxina actúa en los
receptores intestinales
que trasmiten impulsos a
los centros bulbares que
controlan el vómito
CUADRO 484 Microorganismos que con frecuencia causan gastroenteritis
(continúa)
9,15
9,15
9,15
11
11
11
13
Capítulo
786
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
15/04/16 16:25
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 787
24 a 72 h
Shigella dysenteriae
tipo 1 (bacilo de
Shiga)
Disentería, diarrea
sanguinolenta
Disentería
10 a 14 días
Fiebre tifoidea
24 a 72 horas
Especies de Shigella
(casos leves)
Diarrea acuosa
Salmonella typhi (S
paratyphi A y B; S
choleraesuis)
24 a 72 h
Vibrio cholerae
Diarrea acuosa
Disentería
6 a 96 h
Vibrio
parahaemolyticus
Diarrea acuosa
Signos y síntomas
Especies de Salmonella 8 a 48 h
Comienzo lento
Periodo típico
de incubación
Escherichia coli
(enteropatógena,
EPEC)
Microorganismo
Los humanos constituyen el
único reservorio de S. typhi
Los microorganismos proliferan
en el intestino; no producen
toxina
Causa brotes en países en
desarrollo
Los microorganismos proliferan
en el epitelio intestinal
superficial
Los microorganismos proliferan
en el intestino y producen
toxina
Los microorganismos proliferan
en mariscos y en el intestino
producen toxina o lo
invaden
Causa frecuente de diarreas en
recién nacidos en países en
desarrollo. Básicamente es la
causa de diarrea epidémica
en salas de cunas de recién
nacidos y causa cifras altas
de mortalidad; es menos
frecuente ahora en países
desarrollados
Aspectos epidemiológicos
El microorganismo invade
la mucosa intestinal y
prolifera en los macrófagos
y en los folículos linfáticos
de intestinos; penetra en
las glándulas linfáticas
mesentéricas y de ahí a la
sangre y se disemina
Infección superficial del
intestino, escasa invasión.
La dosis infectante es >105
microorganismos
Produce citotoxina y neurotoxina
Comienzo insidioso con malestar general, anorexia,
mialgias y cefalea; fiebre alta remitente; puede
haber estreñimiento o diarrea. En cerca de la mitad
de los enfermos hay hepatoesplenomegalia. El
diagnóstico se hace por cultivo de S. typhi de sangre,
heces o material de otros sitios. La antibioticoterapia
es importante.
Diarrea de comienzo gradual o repentino y febrícula.
Leucocitos en las heces. Los coprocultivos son
positivos. No se necesitan los antimicrobianos, salvo
que se sospeche diseminación generalizada o la
persona sea inmunocomprometida. El estado de
portador prolongado es frecuente.
Diarrea sanguinolenta profusa en niños de países en
desarrollo; la cifra alta de mortalidad es rara en
Estados Unidos.
Diarrea de comienzo repentino; puede haber sangre y
pus en heces; cólicos, tenesmo y letargo. Leucocitos
en heces. Los cultivos de heces son positivos. Es un
cuadro que a menudo es de poca intensidad y cede
por sí solo. Se necesita la reposición de líquidos.
Diarrea líquida de comienzo repentino en zonas
endémicas. Se necesita la reposición inmediata de
líquido y electrólitos por vía intravenosa u oral. Los
coprocultivos son positivos. Se necesita usar medios
selectivos.
La toxinaa ocasiona
hipersecreción en el
intestino delgado. La dosis
infectante es mayor de 105
microorganismos
Los microorganismos invaden
células epiteliales; hay sangre,
moco y PMN en las heces.
La dosis infectante es < 103
microorganismos
Diarrea de comienzo repentino en los grupos que
consumieron el mismo alimento, en particular,
cangrejos y otros mariscos. El sujeto se recupera por
lo común completamente en cuestión de 1 a 3 días.
Los cultivos de alimentos y heces son positivos.
Comienzo insidioso en un lapso de 3 a 6 días con
inquietud, inapetencia y diarrea. El cuadro suele
durar 5 a 15 días. La deshidratación, el desequilibrio
de electrólitos y otras complicaciones pueden
causar la muerte. Es importante la administración de
antimicrobianos.
Manifestaciones clínicas
La toxina ocasiona secreción
excesiva. Los vibriones
invaden el epitelio; las heces
pueden ser sanguinolentas
EPEC se fija a las células
epiteliales de la mucosa
y produce cambios en su
citoesqueleto; puede invadir
células. Es diferente de otras
E. coli que son
enteroadherentes o
enteroagregadas y causan
diarrea
Patogenia
CUADRO 484 Microorganismos que con frecuencia causan gastroenteritis (continuación)
(continúa)
15
15
15
15
9,18
17
9,15
Capítulo
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
787
15/04/16 16:25
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 788
Días o semanas
después de
antibioticoterapia
2-10 días
48-96 h
24-48 h
1-2 semanas
Comienzo gradual,
en un lapso de
1-3 semanas
Clostridium difficile
Campylobacter jejuni
Rotavirus
Norovirus
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Disentería
Diarrea acuosa
Diarrea acuosa y
vómito
Diarrea acuosa,
vómito y
febrícula
Disentería
Disentería
Fiebre tifoidea
Signos y síntomas
Prevalencia máxima en países
en desarrollo; 10% de la
población mundial puede
estar infectada con el
microorganismo
Parásito intestinal identificado
con mayor frecuencia.
Patógeno frecuente en
brotes de diarrea de origen
hídrico
Causa principal de diarrea
epidémica en particular en
situaciones cerradas como
sería el crucero en naves;
índice de ataque secundario
grande
El virus es la causa principal del
cuadro diarreico en lactantes
y niños de corta edad, a nivel
mundial
Infección vía oral después de la
ingestión de alimentos o el
contacto de mascotas. Los
microorganismos proliferan
en el intestino delgado
Colitis seudomembranosa
después de uso de
antibióticos
Trasmisión fecal-oral.
Microorganismo
transportado por alimentos.
Animales infectados
Aspectos epidemiológicos
Invade la mucosa del colon
y ocasiona lisis de células,
incluidos los leucocitos
Interacción compleja y poco
comprendida del parásito
con células de la mucosa y
la reacción inmunitaria del
enfermo
Induce cambios histopatológicos
en la mucosa intestinal,
como el aplanamiento de
micropilosidades
Induce cambios histopatológicos
de células de la mucosa
intestinal
Invasión de la mucosa. No hay
certeza en la producción de
toxina
Elabora enterotoxina (toxina A)
y citotoxina (toxina B) que
causan diarrea y necrosis de
células epiteliales
Gastroenteritis o adenitis
mesentérica. Ocasionalmente
bacteriemia. También a veces
produce toxina
Patogenia
Son frecuentes diarrea, dolor abdominal, pérdida
de peso y fiebre. El trastorno puede ocasionar
innumerables alteraciones, que incluyen colitis
fulminante, perforación y absceso de hígado. El
diagnóstico se confirma al detectar trofozoítos o
quistes en las heces.
La diarrea termina por ceder en cuestión de 1 a
3 semanas; los síntomas crónicos de diarrea
intermitente, absorción deficiente y pérdida de peso
pueden persistir 6 meses. El diagnóstico se hace al
detectar trofozoítos o quistes en heces o contenido
duodenal o por medio de la detección del antígeno
de Giardia en inmunoensayo de heces.
Dolor abdominal de comienzo repentino seguido de
náusea, vómito y diarrea. Puede haber febrícula; se
han descrito malestar general, mialgias y cefalea.
La evolución típica es de 2 a 3 días. Diagnóstico con
RT-PCR.
Antes del cuadro abdominal y la diarrea surge fiebre
y vómito. La muerte de lactantes en países en
desarrollo se presenta después de deshidratación y
desequilibrio electrolítico. La evolución típica es de
3 a 9 días. El diagnóstico se hace al detectar en un
inmunoensayo el antígeno de rotavirus en heces.
Fiebre, diarrea; PMN y sangre fresca en las heces,
particularmente en niños. El cuadro por lo común
cede por sí solo. Se necesitan medios especiales
para cultivos a 42 °C. Los pacientes por lo común se
recuperan en un lapso de 5-8 días.
La diarrea y la fiebre comienzan repentinamente.
Presencia de la toxina en las heces. En el caso
típico, el paciente recibió días o semanas antes,
antibióticos.
Dolor abdominal, diarrea y fiebre intensos; presencia
de PMN y sangre en las heces; poliartritis, eritema
nudoso especialmente en niños; es importante
conservar la muestra de heces a 4 °C antes de
cultivarla.
Manifestaciones clínicas
46
46
37
37
17
11
19
Capítulo
a
La toxina del cólera y la toxina de E. coli termolábil estimulan la actividad de la adenilil ciclasa, por lo cual aumenta la concentración de cAMP en el intestino, de tal forma que se desencadena la secreción de cloruro y agua, y disminuye la
reabsorción de sodio. La toxina termoestable de E. coli activa la guanilil ciclasa de intestino y ocasiona hipersecreción.
4-7 días
Periodo típico
de incubación
Yersinia enterocolitica
Microorganismo
CUADRO 484 Microorganismos que con frecuencia causan gastroenteritis (continuación)
788
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
Datos de laboratorio
En los métodos de laboratorio practicados se observó un incremento moderado en el número de leucocitos, que fue de 13 000
células/μl; de ellos, 66% fue PMN, cifra también elevada. Otras
sustancias como el nitrógeno de urea sanguínea, la creatinina y
la glucosa sérica y los electrólitos en suero fueron normales. El
sedimento urinario incluyó innumerables leucocitos, un número
moderado de eritrocitos y muchas bacterias, todo lo cual sugería
infección de las vías urinarias. En el cultivo se identificaron más
de 105 CFU/ml de E. coli (signo diagnóstico de infección de las
vías urinarias); no se practicaron antibiogramas.
Tratamiento
Bastaron tres días de tratamiento con trimetoprima/ sulfametoxazol para que la paciente curara.
Comentario
Véase adelante.
C A S O 9 : I N F E CC I Ó N CO M P L I C A D A
DE LAS VÍAS URINARIAS
Un varón de 67 años presentó fiebre y choque tres días
después de la resección transuretral de próstata hipertrófica. Dos semanas antes había tenido obstrucción urinaria y retención como consecuencia de la hipertrofia, y se
diagnosticó hipertrofia prostática benigna. Fue necesario
colocar una sonda vesical. Después de la cirugía se dejó
una sonda a permanencia en la vejiga, unida a un sistema
de drenaje cerrado. Dos días después de la operación, el
paciente presentó fiebre que llegó a 38 °C; en el tercer día
posoperatorio tuvo confusión, desorientación y escalofrío
con estremecimiento.
Manifestaciones clínicas
La temperatura fue de 39 °C, el pulso de 120/lpm y 24 rpm. La
presión arterial fue de 90/40 mmHg.
En la exploración física, el paciente mencionó su nombre,
pero mostraba desorientación de tiempo y lugar. Su corazón,
pulmones y abdomen fueron normales. Se observó un leve dolor
a la palpación costovertebral en el área del riñón izquierdo.
Datos de laboratorio
En las pruebas de laboratorio se observaron que el hematocrito
y la hemoglobina eran normales, pero hubo un incremento en
el número de leucocitos, de 18 000 células/μl; de ellos, 85% fue
PMN (muy elevado). El nitrógeno de urea sanguínea, la creatinina y la glucosa sérica y los electrólitos fueron normales. Se
obtuvo orina del orificio de la sonda, utilizando una jeringa con
aguja. El sedimento de la orina contenía innumerables leucocitos, unos cuantos eritrocitos, y numerosas bacterias, lo cual
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789
denotó que había una infección de vías urinarias. En el cultivo
de orina se identificaron más de 105 CFU/ml de E. coli (capítulo
15), y ello corroboró el diagnóstico de infección de vías urinarias. El cultivo de sangre también produjo E. coli, la cual fue susceptible a cefalosporinas de tercera generación, pero resistente a
gentamicina, fluoroquinolonas y trimetoprim-sulfametoxazol.
Tratamiento y evolución hospitalaria
El paciente tenía infección de vías urinarias, asociada por la presencia de la sonda vesical. Se supuso que había afectación del
riñón izquierdo, por el dolor a la palpación en el ángulo costovertebral izquierdo. Mostraba también bacteriemia secundaria
con choque (se denomina a veces septicemia por gramnegativos
y choque). Recibió soluciones y antibióticos por vía intravenosa y
se recuperó. Se había asilado la misma cepa de E. coli de otros
pacientes en el hospital, y ello indicó que hubo diseminación
intrahospitalaria de la bacteria.
Comentario
Las infecciones de vías urinarias pueden abarcar la porción
inferior de ella y además, la zona superior. Cistitis es el término
que se utiliza para describir la infección de la vejiga, con signos
y síntomas como disuria, urgencia y poliaquiuria, como en el
caso 8. Pielonefritis es el término que se utiliza para describir la
infección de vías superiores, a menudo con dolor espontáneo y a
la palpación en el costado, además de disuria, urgencia y poliaquiuria, como en el caso 9. Los dos cuadros mencionados aparecen en forma aguda pero a menudo se observan infecciones
recurrentes o crónicas.
Suele aceptarse que detectar 105 o más de CFU/ml de orina
denota bacteriuria importante, tengan o no síntomas los pacientes. Algunas mujeres jóvenes tienen disuria y otros síntomas de
cistitis con menos 105 CFU/ml de orina; en ellas, 103 CFU/ml
de un bacilo gramnegativo puede denotar bacteriuria notable.
La prevalencia de bacteriuria es de 1 a 2% en niñas en edad
escolar; 1 a 3% en mujeres no embarazadas y de 3 a 8% en las
embarazadas; la prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad,
y la proporción de infecciones entre ambos géneros prácticamente se iguala. Después de los 70 años de edad, 20 a 30% o más
de las mujeres y 10% o más de los varones tienen bacteriuria. Las
infecciones de las vías urinarias superiores aparecen sistemáticamente en personas que tienen sondas vesicales permanentes,
incluso si se brinda atención óptima y se usan sistemas de drenaje cerrado: 50% después de 4 o 5 días; 75% después de 7 o 9
días y 100% después de dos semanas. La actividad sexual y el uso
de espermicidas agrava el riesgo de las infecciones de vías urinarias (UTI, urinary tract infection) en mujeres jóvenes.
E. coli (capítulo 15) causa 80 a 90% de las infecciones agudas
bacterianas no complicadas de vías urinarias inferiores (cistitis)
en mujeres jóvenes. Otras bacterias intestinales y Staphylococcus
saprophyticus (capítulo 13) ocasionan la mayor parte de otras
infecciones vesicales con positividad en los cultivos, en dicho
grupo de pacientes. Algunas mujeres jóvenes con disuria aguda
que sugiere cistitis no muestran bacterias en sus cultivos de orina
y en ellas habrá que pensar en cultivos selectivos para identificar
Neisseria gonorrhoeae (capítulo 20), y Chlamydia trachomatis
(capítulo 27) y búsqueda de una infección por herpes simple.
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790
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
En caso de infecciones complicadas de vías urinarias superiores en el contexto de una anormalidad anatómica o de cateterismo crónico, el número de bacterias infectantes es mucho
mayor que en los casos no complicados. A menudo se identifica
E. coli, pero también es frecuente identificar otros bacilos gramnegativos de muchas especies (como Klebsiella, Proteus y Enterobacter [capítulo 15] y seudomonas [capítulo 16]), enterococos
y estafi lococos. En muchos casos coexisten dos especies o más, y
las bacterias suelen ser resistentes a los antimicrobianos que se
administran junto con las medidas primarias como sucedió en
la situación del caso 9. En tal escenario, el paciente tuvo mayor
probabilidad de infectarse con un clon de distribución mundial
de E. coli que producía ESBL (CTX-M15), ST131 (capítulo 15).
La presencia de leucocitos en la orina es muy sugestiva pero
no específica de infecciones bacterianas de las vías urinarias
superiores. Los leucocitos se detectan por estudio microscópico
del sedimento de orina, o de forma indirecta por detección de
esterasa leucocítica con una tira reactiva. Los eritrocitos a veces
se identifican en el estudio microscópico del sedimento urinario
o en forma indirecta por detección de hemoglobina con una tira
reactiva. Con ella también se identifica proteinuria. La presencia
de bacterias en una muestra de orina no centrifugada y teñida
con técnica de Gram sugiere la existencia de 105 bacterias o más,
por mililitro de orina.
La presencia de la bacteriuria se confirma por el cultivo
cuantitativo de orina, por alguno de los diversos métodos; uno
de los más usados es el cultivo de orina con una asa bacteriológica calibrada para liberar 0.01 o 0.001 ml, seguido del recuento
del número de las colonias que proliferan.
La cistitis aguda no complicada suele ser causada por E. coli
susceptible a concentraciones de antibióticos que se pueden
alcanzar fácilmente en la orina, adecuados para tratar las infecciones de las vías urinarias; de este modo, dentro de un marco
de la primera infección de ese tipo en una mujer joven, rara vez
se necesita la identificación definitiva y pruebas de susceptibilidad de las bacterias. Tales casos se pueden tratar con una sola
dosis de un antibiótico apropiado, basado en antibiogramas locales o regionales, pero con tres a cinco días de terapia se obtiene
una cifra menor de recidivas. Los agentes típicos utilizados incluyen trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína o fosfomicina.
La pielonefritis se trata con antibioticoterapia durante 10 a 14
días y las infecciones recidivantes o complicadas de las vías urinarias superiores se tratan mejor con antibióticos que son activos
contra las bacterias infectantes; están indicadas la identificación definitiva y las pruebas de susceptibilidad. El tratamiento
durante 14 días es adecuado, y durante 14 a 21 días si se advierte
recidiva. Las personas con infecciones complicadas de las vías
urinarias superiores deben ser sometidas a estudios en busca de
anormalidades anatómicas, cálculos, y así sucesivamente.
REFERENCIAS
Chenoweth CE, Gould CV, Saint Sanjay: Diagnosis, management,
and prevention of catheter-associated urinary infections. Infect
Dis Clin N Am 2014;28:105-119.
Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K: Diagnosis and management
of urinary tract infections in the outpatient setting. JAMA
2014;312:1677-1684.
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Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al.: International clinical
practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated
cystitis and pyelonephritis in women. A 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis
2011;52:e103.
Neal DE Jr: Complicated urinary tract infections. Urol Clin North
Am 2008;35:13.
HUESOS Y TEJIDOS BLANDOS
C A S O 10: O S T E O M I E L I T I S
Un varón de 34 años presentó fractura expuesta del tercio
medio de la tibia y el peroné cuando la trimoto en que viajaba se desvió y le cayó encima. Fue llevado al hospital e
inmediatamente al quirófano. Ahí se limpió y desbridó la
herida, se redujo la fractura y se alinearon los huesos. Se
colocaron placas metálicas para cubrir la solución de continuidad, y así lograr alineación y fijación de la zona. Se
colocaron clavos a través de la piel y los huesos en sentidos
proximal y distal a la fractura, para permitir la inmovilización de la zona y de la pierna. Un día después de la operación se observó que persistía notable hinchazón de la pierna
y en los apósitos había un volumen pequeño de drenaje seroso. Dos días más tarde, persistieron la hinchazón y
el rubor en la pierna, lo cual obligó a abrir la herida quirúrgica. En los cultivos del pus de la herida se identificó
S. aureus (capítulo 13) resistente a la penicilina G, pero
susceptible a la nafcilina. El paciente recibió dicho antibiótico por vía intravenosa durante 10 días y aminoraron
la hinchazón y el rubor. Tres semanas más tarde comenzó
a salir pus de un pequeño orificio en la herida. En los cultivos se identificó de nuevo S. aureus. En la exploración del
orificio indicó que se había formado un trayecto fistuloso
en el sitio de la fractura. La radiografía de la pierna indicó
alineamiento defectuoso de la fractura. Se hizo el diagnóstico de osteomielitis y el paciente volvió al quirófano,
en el cual se desbridó el sitio de fractura y se eliminaron tejidos blandos y hueso necróticos; se extrajeron los
clavos y las placas y se colocaron injertos de hueso. Por
medio de fijación externa se inmovilizó la fractura. Los
cultivos de material obtenido durante la operación indicaron la presencia de S. aureus. El paciente recibió nafcilina
intravenosa durante un mes y después dicloxacilina por
vía oral por tres meses más. La herida y la fractura curaron lentamente. Después de seis meses en las radiografías
no se identificaron signos de osteomielitis persistente y el
paciente pudo soportar peso sobre la pierna.
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CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
Comentarios
La osteomielitis es consecuencia de la diseminación hemática de
bacterias patógenas de un punto distante de infección, al hueso,
o como en el caso del paciente, por inoculación directa del hueso
y tejidos blandos, como ocurre en las fracturas expuestas o de un
sitio vecino en que hay infección de tejidos blandos. Los principales síntomas son fiebre y dolor en el sitio infectado, aunque a veces
se detecta hinchazón, rubor y expulsión ocasional de líquido de
drenaje, pero los signos físicos dependen netamente del sitio anatómico de la infección. Por ejemplo, la osteomielitis de la columna
puede tener como manifestaciones iniciales, fiebre, dorsalgia y
signos de un absceso pararraquídeo; la infección de la cadera se
manifiesta por fiebre y dolor con los movimientos y un menor
arco de movilidad. En los niños, el comienzo de la osteomielitis
puede ser repentino después de la propagación hemática de bacterias, en tanto que en adultos el inicio puede ser más indolente.
A veces se considera que la osteomielitis es crónica o de tiempo
atrás, pero sus manifestaciones clínicas son muy diversas y no es
fácil diferenciar entre una variante aguda y otra crónica sobre
bases clínicas o en el estudio morfológico del tejido.
S. aureus (capítulo 13) es el agente principal que causa osteomielitis en 60 a 70% de los casos (90% en niños); este microorganismo origina la infección después de la diseminación hemática
o después de la inoculación directa. S. aureus resistente a la
meticilina de origen extrahospitalario, que contiene la leucocidina de Panton-Valentine, causa osteomielitis hemática aguda
que afecta múltiples sitios y que se acompaña a menudo de complicaciones vasculares. Los estreptococos, las más de las veces
S. pyogenes y S. pneumoniae en niños, causan osteomielitis en
alrededor de 10% de los casos y bacilos entéricos gramnegativos
(p. ej., E. coli) y otras bacterias como P. aeruginosa (capítulo 16)
en 20 a 30% de los casos. Kingella kingae es una causa común en
lactantes y niños menores de cuatro años (capítulo 16). También
es frecuente identificar bacterias anaerobias (como las especies
de Bacteroides [capítulo 21]), particularmente en la osteomielitis de los huesos de los pies, que aparece a veces con la diabetes y
úlceras de esas zonas. Cualquier bacteria que cause infecciones
en los humanos puede originar osteomielitis.
Para el diagnóstico definitivo de la causa de la osteomielitis
se necesita cultivar una muestra obtenida durante una intervención quirúrgica o por la aspiración de hueso o periostio por
medio de aguja que atraviese el tejido blando no infectado. En
el cultivo de pus del orificio de una fístula húmeda o de una
herida superficial que aparece con la osteomielitis se identifican
frecuentemente bacterias que no se detectan en el hueso. Los
hemocultivos suelen arrojar resultados positivos cuando existen
signos y síntomas generales (fiebre, pérdida de peso, leucocitosis
y aceleración de la velocidad de eritrosedimentación).
En los comienzos de la osteomielitis, las radiografías del
sitio infectado son negativas. Los primeros signos que aparecen
en ellas por lo común son hinchazón de tejidos blandos, pérdida de planos hísticos y desmineralización de huesos; dos a tres
semanas después del comienzo aparecen erosiones en los huesos
y manifestaciones de periostitis. Las gammagrafías óseas con
radionúclidos tienen una sensibilidad aproximada de 90%. Se
tornan positivas en plazo de pocos días a partir del comienzo y
tienen utilidad particular en la localización del sitio de infección
y para determinar si hay sitios múltiples de ésta; sin embargo, las
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791
gammagrafías óseas no distinguen entre fracturas, infarto óseo
(como sucede en enfermedad de células falciformes) e infección.
La CT y la MRI también son sensibles y en especial son útiles
para determinar la extensión de la afectación del tejido blando.
Los elementos básicos del tratamiento de la osteomielitis
son la administración de antimicrobianos y el desbridamiento
quirúrgico. El antimicrobiano específico debe seleccionarse
después de contar con los resultados del cultivo de una muestra
obtenida de manera apropiada y las pruebas de susceptibilidad,
y se continuarán durante seis a ocho semanas o más, según la
infección. La cirugía debe practicarse para extirpar el hueso
desvitalizado y secuestros que aparecen en estos casos. Parte
importante de la atención es inmovilizar las extremidades infectadas y fijar las fracturas.
REFERENCIAS
Calhoun JH, Manring MM: Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin
North Am 2005;19:265.
Peltola H, Paakkonen M: Acute osteomyelitis in children. N Engl J
Med 2014;370:352-360.
C A S O 11: G A N G R E N A G A S E O S A
Un varón de 22 años se cayó al viajar en su motocicleta
nueva y presentó fractura expuesta del fémur izquierdo y
graves desgarros con lesiones por aplastamiento del muslo
y otras menos extensas en tejidos blandos de diversas
zonas corporales. Fue transportado rápidamente al hospital y de inmediato lo llevaron al quirófano en donde se
redujo la fractura y se desbridaron las heridas. En la hospitalización los resultados de la biometría hemática incluyeron hematocrito de 45% y concentración de hemoglobina
de 15 g/100 ml. La evolución en el posoperatorio inmediato no tuvo incidentes, pero 24 h más tarde surgió dolor
en el muslo y se identificó fiebre. El dolor y la hinchazón
del muslo aumentaron rápidamente.
Manifestacioens clínicas y evolución
El paciente tuvo temperatura de 40 °C, pulso de 150/lpm y 28
rpm. Su presión arterial fue de 80/40 mmHg.
En la exploración física se observó que se trataba de un
varón joven con un cuadro agudo y grave, en choque y delirio.
El muslo izquierdo presentaba inflamación intensa y se percibía
frío. Cerca de la herida se detectaron grandes áreas equimóticas y de ella manaba una secreción serosa. Se palpó crepitación,
que denotaba la presencia de gas en los tejidos del muslo, signos que corroboró una radiografía, en que se detectó gas en los
planos hísticos de la zona. Se hizo el diagnóstico de gangrena
gaseosa y el paciente fue llevado al quirófano para un desbridamiento extenso de urgencia del tejido necrótico. En el momento
de la operación, su hematocrito había disminuido a 27% y su
15/04/16 16:25
792
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
hemoglobina a 11 g/100 ml; el suero era de color rojo pardusco
lo cual denotaba hemólisis, con hemoglobina libre en su torrente
circulatorio. En los cultivos en busca de anaerobios de la muestra obtenida en la operación proliferó Clostridium perfringens
(capítulos 11, 21). El paciente desarrolló insuficiencia renal y cardiaca y falleció tres días después de la lesión.
Comentario
El caso 11 es un ejemplo del cuadro clásico de gangrena gaseosa
por clostridios. En la herida por traumatismo se inoculan C. perfringens (o a veces otras especies de clostridios como C. septicum
y C. hystoliticum), del ambiente; las características de dichos
microorganismos se expusieron en los capítulos 11 y 21. El tejido
necrótico y los cuerpos extraños constituyen un entorno idóneo para la proliferación de anaerobios. Después de un periodo
de incubación que por lo general es de dos a tres días, pero a
veces sólo de 8 a 12 h, el dolor comienza en forma aguda e inmediata, que se intensifica rápidamente y surgen choque y delirio.
La extremidad o la herida presentan dolor a la palpación, inflamación a tensión y una secreción serosanguinolenta. A menudo
se palpa crepitación. La piel cerca de la herida está pálida, pero
rápidamente muestra discromías y en zonas cercanas se forman
ampollas llenas de líquido. Aparecen zonas cutáneas de necrosis
oscura y en casos graves se advierte evolución rápida.
En pacientes como los del caso expuesto, la tinción de Gram
del líquido de una vesícula o del aspirado hístico muestra grandes bacilos grampositivos con extremos romos, que sugieren
fuertemente una infección por clostridios. Pocas veces se detectan PMN. La confirmación definitiva del laboratorio se obtiene
con el cultivo anaerobio. Entre las entidades por incluir en el
diagnóstico diferencial de la gangrena gaseosa por clostridios
están la mionecrosis estreptocócica anaerobia, la mionecrosis
necrosante sinérgica y la fascitis necrosante. Estas enfermedades
con varios puntos de semejanza clínica se diferencian de la gangrena gaseosa por clostridios por medio de la tinción de Gram y
cultivos de muestras adecuadas.
Las radiografías de la zona infectada indican la presencia
de gas en planos aponeuróticos. Entre las anormalidades de
las pruebas de laboratorio están el hematocrito bajo. La hemoglobina puede mostrar un resultado bajo o normal incluso
si el hematocrito es bajo, y ello es consistente con hemólisis y
la presencia de hemoglobina circulante acelular. Suele haber
leucocitosis.
Tratamiento
La cirugía extensa con extirpación de todo el tejido necrótico
infectado es un recurso necesario para salvar la vida. El antibiótico más indicado es la penicilina G. No es útil la antitoxina.
El oxígeno hiperbárico puede utilizarse en centros que tienen
experiencia y equipo apropiado. Una vez que surge el choque y
aparece en la circulación hemoglobina libre, surgen a menudo
insuficiencia renal y otras complicaciones y el pronóstico es malo.
REFERENCIAS
Stevens DL, Aldape MJ, Bryant AE: Life-threatening clostridial
infections. Anaerobe 2012;18:254-259.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 792
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
C A S O 12: U R E T R I T I S , E N D O C E R V I C I T I S
Y E N F E R M E DA D I N F L A M ATO R I A P É LV I C A
Una mujer de 19 años acudió a la clínica por mostrar dolor
en hipogastrio que había durado dos días, y una secreción
vaginal amarillenta, que surgió cuatro días antes, un día
después del último día de su menstruación. La paciente
había tenido relaciones sexuales con dos compañeros el
mes anterior, incluida una nueva pareja 10 días antes de
acudir a la clínica.
Manifestaciones clínicas
La temperatura de la paciente era 37.5 °C y los demás signos
vitales eran normales. En la exploración física se observó una
secreción mucopurulenta amarillenta que salía del orificio cervicouterino. A la palpación hubo moderado dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. La exploración pélvica
bimanual indicó dolor con la movilización del cuello uterino y
dolor en los anexos más intenso en el lado izquierdo que en el
derecho.
Datos de laboratorio
La prueba de amplificación de ácido nucleico que detecta tanto
N. gonorrhoeae (capítulo 20) y C. trachomatis (capítulo 27) practicada en una muestra cervicouterina obtenida con aplicador
fue positiva para C. trachomatis.
Tratamiento
Se hizo el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (PID,
pelvic inflammatory disease). La paciente fue tratada de forma
ambulatoria, con una sola dosis intramuscular de ceft riaxona
más azitromicina por vía oral. Sus compañeros acudieron a la
clínica y recibieron tratamiento.
Comentario
En los varones la secreción uretral se clasifica como uretritis
gonocócica, causada por N. gonorrhoeae, o uretritis no gonocócica causada por C. trachomatis (15 a 55% de los casos), o por
Ureaplasma urealyticum (20 a 40% de los casos), Micoplasma
genitalium y en pocas ocasiones por Trichomonas vaginalis
(capítulo 46). El diagnóstico se basa en la presencia o ausencia de
diplococos gramnegativos intracelulares en la secreción uretral
teñida. Es importante estudiar a todo sujeto con uretritis, y para
ello usar métodos de amplificación de ácido nucleico en busca de
C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Las ceftriaxona se usa frecuentemente para tratar la uretritis gonocócica, pero cabe recurrir a
quinolonas en regiones en que se ha señalado poca resistencia
del microorganismo. La doxiciclina o la azitromicina se utilizan para combatir la uretritis no gonocócica, y se recomienda
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
ampliamente que los casos de varones con infección gonocócica
también reciban tratamiento para infección por clamidias por la
posibilidad de que coexistan ambos cuadros infecciosos.
En las mujeres, el diagnóstico diferencial de endocervicitis
(cervicitis mucopurulenta) debe establecerse entre la gonorrea
y la infección por C. trachomatis. El diagnóstico se confirma por
cultivo de la secreción endocervical o por medio de estudios de
amplificación de ácido nucleico de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Se recomienda el tratamiento tanto para N. gonorrhoeae
como para C. trachomatis. Los tratamientos recomendados son
iguales a los que mencionamos en párrafos anteriores, contra la
uretritis.
La enfermedad inflamatoria pélvica (PID), también conocida como salpingitis, es la inflamación del útero, las trompas
uterinas y tejidos anexos que no está relacionada con cirugía ni
embarazo. La PID es la principal consecuencia de infecciones
endocervicales por N. gonorrhoeae y C. trachomatis y más de la
mitad de los casos son causados por alguno de dichos microorganismos, o por ambos. La incidencia de PID gonocócica es alta
en zonas de bajos recursos, en tanto que la PID por clamidias es
más frecuente entre estudiantes universitarias y clases acaudaladas. Otras bacterias que suelen intervenir como causa de PID
son las intestinales y los anaerobios vinculados con la vaginosis
bacteriana. El síntoma inicial frecuente es el dolor en el hipogastrio; también se observan a menudo secreción vaginal anormal, hemorragia uterina, disuria, dispareunia, náusea y vómito,
y fiebre. La principal complicación de la PID es la infertilidad
por oclusión de las trompas uterinas. Se ha calculado que 8% de
las mujeres se tornan infértiles después de un episodio de PID;
19.5% después de dos episodios y 40% después de tres o más
episodios. Hay que pensar en PID como diagnóstico clínico en
toda mujer en edad reproductiva, que tenga dolor pélvico. Las
pacientes suelen mostrar los clásicos signos físicos además de las
manifestaciones iniciales, incluidos dolor del hipogastrio, con
el desplazamiento del cuello uterino y en los anexos. El diagnóstico clínico se confirma por visualización laparoscópica del
útero y las trompas uterinas, procedimiento que no es práctico
y se realiza poco; sin embargo, en promedio, 66% de las mujeres con el diagnóstico clínico de PID también mostrarán ataque
de trompas y útero cuando se visualicen. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico y apendicitis, y otras enfermedades. En mujeres con PID se recomienda la hospitalización
793
con tratamiento intravenoso para disminuir la posibilidad de
infertilidad. Los regímenes medicamentosos intrahospitalarios
incluyen cefoxitina y doxiciclina o gentamicina y clindamicina.
Los esquemas ambulatorios comprenden dosis únicas de cefoxitina o ceft riaxona más doxiciclina, o la combinación de ofloxacina y metronidazol.
REFERENCIAS
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diseases treatment guidelines, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2010;59(RR-12):1.
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the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and
Neisseria gonorrhoeae—2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
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Mitchell C, Prabhu M. Pelvic inflammatory disease: current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment. Infect Dis Clin N
Am 2013;27:793-809.
C A S O 13: VAG I N O S I S Y VAG I N I T I S
Una mujer de 28 años acudió a la clínica por mostrar una
secreción vaginal blanquecina-grisácea fétida, que percibió por primera vez seis días antes. Había tenido actividad
sexual con un solo compañero, que comenzó su relación
con ella en el mes anterior.
Cuadro clínico
En la exploración física se detectó una secreción blanquecina-gris, homogénea y acuosa, adherida a la pared vaginal. No
hubo secreción del orificio cervical. Los datos de la exploración
ginecológica bimanual fueron normales y también lo fue el resto
de la exploración física.
Datos de laboratorio
El pH del líquido que salía de la vagina fue de 5.5 (normal, < 4.5).
Al agregar hidróxido potásico (KOH, potassium hydroxide) en
CUADRO 485 Vaginitis y vaginosis bacteriana
Normal
Vaginosis bacteriana
Vaginitis por T vaginalis
Vulvovaginitis por C albicans
Síntomas y signos
primarios
Ninguna
Secreción fétida y puede haber
prurito
Secreción fétida y puede haber prurito
Secreción; prurito y ardor de la
piel de la vulva
Secreción vaginal
Poca, blanca y con
floculación
Mayor secreción, material
acuoso, homogéneo,
blanquecino, gris y
adherente
Mayor secreción, de color amarillenta,
verdosa, espumosa y adherente. A
menudo se detectan petequias en
el cuello del útero
Mayor secreción, blanquecina,
caseosa y similar al queso
cottage
pH
< 4.5
> 4.5
> 4.5
≤ 4.5
Olor
Ninguno
Frecuente, a pescado
A veces huele a pescado
Ninguno
Imagen
microscópica
Células epiteliales con
lactobacilos
Células clave con bacilos
adheridos; ausencia de PMN
Tricomonas móviles; muchos PMN
En la preparación con KOH se
advierten levaduras en fase
de eclosión y seudohifas
Tratamiento
Ninguno
Metronidazol por vía oral o
tópica
Metronidazol por vía oral
Algún antimicótico azólico tópico
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 793
15/04/16 16:25
794
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
una laminilla se percibió un olor semejante a amoniaco (olor a
“pescado”). En la preparación húmeda del líquido se identificaron muchas células epiteliales con bacterias adheridas (células
clave). No se detectaron PMN. El diagnóstico fue de vaginosis
bacteriana.
Tratamiento
Con la administración de metronidazol dos veces al día durante
siete días, el trastorno desapareció rápidamente. Se tomó la
decisión de no tratar a su compañero sexual, salvo que en ella
reapareciera la vaginosis.
Comentario
Es necesario diferenciar la vaginosis bacteriana, de la secreción
vaginal normal, de la vaginitis por T. vaginalis y de la vulvovaginitis por C. albicans (cuadro 48-5). Las enfermedades mencionadas son muy frecuentes y afectan en promedio, a 20% de
las mujeres que acuden a atención ginecológica. La mayoría
de las mujeres tiene como mínimo un episodio de vaginitis o
vaginosis durante la edad reproductiva.
La vaginosis bacteriana recibe su nombre porque en la
secreción de la vagina no se detectan PMN, es decir, el cuadro
no es inflamatorio. En los casos que surgen con la infección por
Gardnerella vaginalis (capítulo 22), disminuye el número de los
lactobacilos de la microbiota vaginal normal y se alcaliniza el
pH de la vagina. Como signo concomitante surge proliferación
excesiva de G. vaginalis, y de bacterias anaerobias vaginales,
con lo cual la secreción tiene un olor a amoniaco. Además de
G. vaginalis, en la vaginosis bacteriana se han identificado bacilos gramnegativos curvos del género Mobiluncus que se pueden
identificar en la secreción vaginal teñida por el método de Gram.
T. vaginalis (capítulo 46) es una protozoo flagelado. La
vaginitis por T. vaginalis se diagnostica mejor por medio de
una preparación húmeda del líquido vaginal en la cual se identifican tricomonas móviles de tamaño un poco mayor que el de
los PMN. En un medio frío las tricomonas pierden su movilidad y por ello es mejor utilizar solución salina (37 °C), laminillas y cubreobjetos a temperatura corporal cuando se elaboren
las preparaciones húmedas, y examinarlas inmediatamente. Los
métodos de diagnóstico más recientes son más sensibles que
los preparados húmedos, y en fecha reciente al menos un método
de amplificación de ácido nucleico ha sido aprobado en Estados
Unidos.
La vulvovaginitis por Candida suele aparecer después de
la antibioticoterapia contra alguna infección bacteriana. Los
antibióticos disminuyen la microbiota genital normal y con ello
permiten que proliferen levaduras y produzcan síntomas. Por
esa razón, la vulvovaginitis por Candida no constituye realmente una enfermedad de transmisión sexual.
Wendel KA, Workowski KA: Trichomoniasis: challenges to appropriate management. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S123.
C A S O 14: Ú LC E R A S G E N I TA L E S
Un varón de 21 años acudió a la clínica y señaló como
signo principal una úlcera en el pene. La lesión empezó
como una pápula que se presentó tres semanas antes y
evolucionó poco a poco hasta ulcerarse. No tenía dolor ni
hubo pus ni secreción de la úlcera.
El paciente se había atendido en fechas anteriores por
una enfermedad de transmisión sexual y se sospechaba
que intercambiaba drogas por sexo.
Manifestaciones clínicas
La temperatura del paciente era de 37 °C, su pulso de 80/lpm,
tenía 16 rpm y su presión arterial era de 110/80 mmHg. Se identificó una úlcera de un centímetro en el lado izquierdo del cuerpo
del pene, con una base limpia y bordes elevados, con induración
moderada. La palpación produjo poco dolor. Se palparon ganglios linfáticos en la ingle izquierda, de 1 a 1.5 cm de diámetro.
Datos de laboratorio
La lesión del pene se limpió con suavidad con solución salina
y gasa. Se obtuvo un volumen pequeño de exudado claro de
la base de la lesión que se colocó en una laminilla y se estudió
con microscopia de campo oscuro. Se observaron innumerables espiroquetas. La prueba serológica de detección, la reagina
plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) en busca de sífi lis,
mostró positividad en una dilución de 1:8. La prueba fluorescente de absorción de anticuerpos antitreponémicos confirmatoria (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption
test) también fue positiva.
Tratamiento y seguimiento
El paciente recibió una sola dosis de penicilina benzatínica. Seis
meses después su prueba RPR fue negativa, pero se esperaba que
la prueba FTA-ABS seguiría positiva durante toda su vida.
El paciente mencionó a cinco mujeres con las que había
mantenido relaciones sexuales en los treinta días anteriores de
su visita a la clínica. De ellas tres fueron localizadas por investigadores en salud pública y dos mostraron resultados positivos
en las pruebas serológicas para sífilis y fueron sometidas a tratamiento. Las dos restantes que no fueron localizadas habían
migrado a otras ciudades y se desconocía su domicilio.
REFERENCIAS
Meites E. Trichomoniasis: the “neglected” sexually transmitted disease. Infect Dis Clin North Am 2013;27:755-764.
Nyirjesy P: Vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis. Infect
Dis Clin North Am 2008;22:637.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 794
Comentarios
Las tres principales enfermedades que producen úlceras en
genitales son: sífi lis, herpes genital y chancroide (cuadro 48-6).
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
795
CUADRO 486 Las principales enfermedades ulcerosas de genitales: sífilis, herpes y chancroidea
Sífilis primaria
Herpes genital (lesiones iniciales)
Chancroide
Agente etiológicob
Treponema pallidum
Periodo de incubación
Tres semanas (10 a 90 días)
2 a 7 días
3 a 5 días
Cuadro inicial usual
Pápula moderadamente dolorosa
que se transforma en úlcera en el
transcurso de una a varias semanas
Dolor intenso en el área genital; las pápulas
se ulceran en término de 3-6 días;
frecuentemente surgen fiebre, cefalea,
malestar general y adenopatía inguinal
Pápula dolorosa al tacto que se ulcera
en 24 h
Estudios diagnósticos
Estudio del exudado del chancro, con
campo oscuro; pruebas serológicas
Cultivo del virus de células basales y líquido
del chancro; tinción con anticuerpos
fluorescentes de la misma muestra;
técnicas de amplificación de ácido
nucleico; serología
Cultivo de Haemophilus ducreyi, en
dos tipos de medios enriquecidos
(como mínimo), que contengan
vancomicina y que se incuben a
33 °C
Secuelas persistentes
Sífilis secundaria con lesiones
mucocutáneas; sífilis terciaria
Herpes genital recurrente
Bubón inguinal
Tratamiento
Penicilina benzatínica G; si el sujeto es
Aciclovir, famciclovir o valaciclovir
alérgico a ella, recurrir a la doxiciclina
Virus de herpes simple
Haemophilus ducreyi
Ceftriaxona, azitromicina, eritromicina
o ciprofloxacino
a
Fuente: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010,59 (RR-12):1-116.
b
Son importantes los estudios en busca de VIH en personas con cuadros que incluyen úlceras en genitales causadas por dichos patógenos.
Dos de las enfermedades de menor frecuencia con esas
características, son la lesión inicial del linfogranuloma venéreo
causada por algunos serotipos de C. trachomatis (capítulo 27)
y el infrecuente granuloma inguinal (donovanosis), causada
por Klebsiella granulomatis. El linfogranuloma venéreo es un
cuadro generalizado que incluye fiebre, malestar general y linfadenopatía; puede mostrar bubones en la ingle. El diagnóstico
por lo común se confirma por medio de pruebas serológicas y
NAAT, pero en el cultivo del pus aspirado de uno de tales bubones se puede identificar C. trachomatis. Algunos laboratorios
especializados han creado pruebas múltiples de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para
detección simultánea de patógenos que causan úlceras genitales,
pero no se les practica ampliamente.
Procedimientos nuevos para diagnosticar sífi lis incluyen
implantación de algoritmos “invertidos”. Esto conlleva el seguimiento de pacientes con una de las pruebas treponémicas más
novedosas y sensibles (ELISA más reciente o análisis de quimioluminiscencia) seguidas por pruebas de muestras positivas
con un análisis no treponémico del tipo de la prueba de reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma regin). Si la RPR es
negativa entonces se lleva a cabo un segundo análisis treponémico. Las ventajas para el algoritmo invertido son que permite
la automatización de las pruebas, de manera que se elimina la
interpretación subjetiva y es más exacta para detectar pacientes
con enfermedad temprana o tardía y sífi lis latente (véase Tong
et al.). Otros refieren la desventaja principal de que más pacientes pueden aparecer positivos sin enfermedad que conduciría a
sobretratamiento inicial o vigilancia médica extensa (véase la
revisión de Binnicker).
REFERENCIAS
Binnicker MJ: Which algorithm should be used to screen for syphilis? Curr Opin Infect Dis 2012;25:79-85.
Tong ML, Lin LR, Liu LL, et al.: Analysis of 3 algorithms for syphilis
serodiagnosis and implications for clinical management. Clin
Infect Dis 2014;58:1116-1124.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 795
INFECCIONES POR
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
C A S O 15: T U B E R C U LO S I S P U L M O N A R
Un varón de 64 años fue hospitalizado porque en los cinco
meses anteriores mostró debilidad progresiva y pérdida
ponderal de 13 kilogramos. Mostró también fiebre, escalofríos y tos crónica productiva, con expectoración de
esputo amarillento a veces hemoptoico.
El paciente ingería abundantemente bebidas alcohólicas y vivía en una casa de pensión, junto a la taberna que
frecuentaba. En los últimos 45 años fumó una cajetilla de
cigarrillos diariamente.
El paciente no tenía antecedentes de tuberculosis,
ningún registro de reacciones cutáneas para identificar tal
enfermedad o anormalidades en las radiografías del tórax,
y tampoco una exposición que corroborara la tuberculosis.
Manifestaciones clínicas
La temperatura del enfermo fue de 39 °C, su pulso de 110/lpm,
tuvo 32 rpm y su presión arterial fue de 120/80 mmHg. Era una
persona delgada. Su dentadura era deficiente, pero el resto de la
exploración de cabeza y cuello fue normal. En la exploración del
tórax se escucharon innumerables estertores crepitantes en los
campos pulmonares inferiores. El resto de su exploración física
arrojó datos normales.
Datos de laboratorio y estudios de imagen
El hematocrito del paciente era de 30% (bajo) y el recuento leucocítico era de 9 600 células/μl. Las concentraciones de electrólitos
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796
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
y la biometría hemática fueron normales. La prueba en busca de
anticuerpos contra VIH-1 fue negativa. En una radiografía del
tórax se identificaron extensos infi ltrados cavitarios en ambos
lóbulos superiores. La reacción cutánea de tuberculina fue negativa y también las pruebas cutáneas con antígeno de parotiditis
y Candida lo cual denotó anergia.
Se obtuvo inmediatamente una muestra de esputo y se realizó una tinción en busca de bacterias acidorresistentes antes del
procedimiento de concentración de esputo. En el frotis se identificaron innumerables bacterias acidorresistentes. En el cultivo
del esputo descontaminado y concentrado, después de incubarlo
14 días, se identificaron bacterias acidorresistentes; dos días después, por medio de una sonda molecular se detectó M. tuberculosis. Las pruebas de susceptibilidad de dicho microorganismo
indicaron que era susceptible a isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina.
Evolución hospitalaria y tratamiento
El tratamiento del paciente incluyó isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, seguidas de la administración de isoniazida y rifampicina durante siete meses bajo
observación directa dos veces por semana. Los cultivos de esputo
de seguimiento no indicaron la presencia de M. tuberculosis.
En la hospitalización se colocó al paciente en un cuarto de
aislamiento y se le pidió que usara una mascarilla permanentemente. Sin embargo, antes de que se llevaran a cabo ambas
medidas, un estudiante de medicina y un residente estuvieron
expuestos al contagio de ese paciente. El residente mostró conversión de su reacción cutánea tuberculínica y durante nueve
meses recibió profi laxis con isoniazida.
Se hizo un intento para identificar los contactos cercanos del
enfermo y se detectó que 34 personas mostraron positividad en
las pruebas de tuberculina. A los individuos de 35 años de edad
o menores se administró isoniazida con fin profiláctico durante
un año, y a los que tuvieron una edad mayor de la mencionada,
en forma periódica se practicaron radiografías de tórax de seguimiento. También se diagnosticaron y trataron dos casos de tuberculosis activa. Los aislados de M. tuberculosis de los dos
pacientes fueron idénticos a la micobacteria del paciente índice,
según los datos del método de huella molecular de DNA.
C A S O 16 : T U B E R C U LO S I S M I L I A R
DISEMINADA
Una mujer asiática de 31 años fue hospitalizada con el
antecedente de que durante siete semanas había mostrado
en forma cada vez más intensa malestar generalizado, mialgias, tos seca y disnea. Todos los días presentaba fiebre de
38 a 39 °C, y en fecha reciente había perdido 5 kg. Recibió
una cefalosporina por vía oral, sin beneficio alguno.
Sus antecedentes médicos indicaron que había emigrado de Filipinas a los 24 años y que para esa fecha una
radiografía de tórax arrojó resultados negativos. La abuela
(continúa)
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C A S O 16: T U B E R C U LO S I S M I L I A R
D I S E M I N A D A  co n t inua ció n 
de la paciente había fallecido de tuberculosis cuando era
un bebé; no sabía si había estado en contacto con ella. De
niña recibió una vacuna BCG. En la actualidad vivía con
parientes que se encargaban del funcionamiento de un
refugio para unos 30 adultos de edad avanzada.
Manifestaciones clínicas
La temperatura de la paciente era de 39 °C, su pulso, de 100/lpm,
tenía 20 rpm y su presión arterial era de 120/80 mmHg. En la
exploración física se detectó aumento significativo de los ganglios
linfáticos cervicales y axilares. La auscultación pulmonar no
mostró anormalidades. El examinador no fue capaz de palpar el
bazo de la paciente; al percutir, el tamaño del hígado era normal.
Datos de laboratorio y estudios de imagen
La concentración de hemoglobina de la paciente fue de 8.3 g/
100 ml (normal, 12 a 15.5 g/100 ml), y el hematocrito fue de
27% (normal, 36 a 46%). El frotis de sangre periférica indicó
la presencia de eritrocitos hipocrómicos, microcíticos, compatibles con infección crónica o anemia ferropénica. El recuento
plaquetario señaló 50 000/μl (normal, 140 000 a 450 000/μl). El
recuento leucocítico fue de 7 000/μl (normal) y también lo fue
el recuento diferencial. Hubo prolongación moderada de los
tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, lo cual
sugirió una coagulopatía propia de hepatopatías. Los resultados
de las pruebas de función hepática fueron: aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase), 140 unidades/L
(normal, 10 a 40 unidades/L); alanina aminotransferasa (ALT
alanine aminotransaminase), 105 unidades/L (normal, 5 a 35
unidades/L); bilirrubina 2 mg/100 ml (el doble de lo normal),
y fosfatasa alcalina, 100 unidades/L (normal 36 a 122 unidades/L). La albumina sérica fue de 1.7 g/100 ml (normal, 3.4 a
5 g/100 ml). Fueron normales las cifras de creatinina, nitrógeno
de la urea sanguínea y electrólitos. En los análisis de orina se detectaron pocos eritrocitos y leucocitos. Dos cultivos de sangre
hechos de manera sistemática fueron negativos. En los cultivos
de esputo y orina proliferó microbiota normal escasa.
Las pruebas serológicas para detectar VIH-1, anticuerpo y
antígeno del virus de hepatitis B, coccidioidomicosis, leptospirosis, brucelosis, infección por micoplasmas, enfermedad de Lyme
y fiebre Q fueron negativas. La reacción cutánea de tuberculina
fue negativa. La radiografía de tórax arrojó resultados normales.
También hubo resultados negativos en la CT del abdomen.
Evolución hospitalaria y tratamiento
En los primeros días de su hospitalización, la paciente mostró
disnea progresiva e insuficiencia respiratoria. En las radiografías repetidas de tórax se observaron en ambos lados infiltrados
intersticiales. Se hizo el diagnóstico del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. En ese momento su nivel de
hemoglobina era de 10.6 g/100 ml, y el número de leucocitos,
4 900 células/μl. En los gases de sangre arterial se detectaron
pH de 7.38, PO2 de 50 mmHg (cifra baja), y PCO2 de 32 mmHg.
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CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
Se inició la oxigenoterapia y se intubó durante cuatro días a la
paciente. Se realizó lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) y el líquido no tuvo microorganismos, después del
cultivo sistemático, y la tinción para bacterias acidorresistentes
también fue negativa. En la segunda CT del abdomen se observó
que el hígado tenía aspecto normal pero hubo linfadenopatía
periaórtica y esplenomegalia leve. Se emprendió la laparoscopia
y se realizó biopsia de hígado y médula ósea.
En las biopsias del hígado y la médula ósea se identificaron
granulomas con células gigantes y la presencia de bacilos acidorresistentes. (Las reservas de hierro fueron abundantes, lo cual
denotó que la anemia provenía de una infección crónica y no de
deficiencia de hierro). Se comenzó la administración de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. En las radiografías
de tórax persistió la imagen de infi ltrados difusos, pero la mejoría en ellas fue evidente. La fiebre disminuyó y el estado clínico
de la paciente también mejoró.
Entre el día 19 y 21 de incubación, las biopsias de hígado y
médula ósea y el líquido del BAL mostraron resultados positivos
para bacilos acidorresistentes, los que, según la sonda molecular,
correspondieron a M. tuberculosis. Las micobacterias fueron susceptibles a todos los fármacos que se administraban a la paciente.
El régimen con cuatro medicamentos se continuó durante dos
meses hasta que se practicaron pruebas de susceptibilidad. Para
esa fecha se continuó la administración de isoniazida y rifampicina por 10 meses más, hasta un total de 12 meses de tratamiento.
Se practicaron pruebas cutáneas en busca de tuberculosis
a los parientes y a los adultos de edad avanzada que vivían con
la paciente. En los sujetos con resultados positivos de las reacciones cutáneas y los que tenían antecedente reciente de tos o
pérdida de peso, se practicaron radiografías de tórax. Se identificó a tres personas con tuberculina positiva, pero ninguna tenía
tuberculosis activa. Se brindó profi laxia con isoniazida a las personas que vivían en la casa de la paciente, y a aquellas en las que
recientemente hubo conversión de su prueba cutánea. Según
opiniones de expertos, la paciente de este caso mostró tuberculosis de reactivación con una diseminación hemática que abarcó
pulmones, hígado, ganglios linfáticos y posiblemente riñones.
Comentarios
Se ha calculado que a nivel mundial un tercio de la población
tiene tuberculosis, y que cada año fallecen por dicha enfermedad de uno a tres millones de enfermos. En Estados Unidos, a
mediados de la década de 1980 se observó la más baja incidencia
de tuberculosis, que fue de 9.4 por 100 000 personas. A finales de
esa década la cifra aumentó poco, pero desde 1992 ha disminuido nuevamente. La tasa más baja de 3.0 casos por 100 000
habitantes (9 582 casos) se registró en 2013, que representaba
una disminución de la tasa de 6.1% desde 2012 (http://www.
cdc.gov/tb/statistics/default.htm). La tuberculosis en Estados
Unidos se presenta más comúnmente en poblaciones con bajo
nivel socioeconómico: habitantes pobres en las ciudades, personas sin hogar, trabajadores del campo migrantes, alcohólicos y
consumidores de drogas intravenosas, así como en extranjeros.
En promedio, la mitad de los casos de la enfermedad se observa
en personas de origen extranjero. La incidencia de este trastorno
puede ser muy alta en grupos y áreas geográficas precisos (p. ej.,
en enfermos VIH-positivos que abusan de drogas intravenosas
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 797
797
en los estados del este de Estados Unidos, y en pacientes haitianos con sida). La tuberculosis en adultos de edad avanzada
por lo común proviene de reactivación de una infección previa,
en tanto que la que afecta a niños denota transmisión activa de
M. tuberculosis. En promedio, 80% de los casos en niños se
detectan en minorías étnicas. Sin embargo, la tuberculosis
activa se identifica más a menudo en adultos jóvenes, frecuentemente junto con infecciones por VIH-1 y tal coincidencia de las
dos infecciones es especialmente importante en países en desarrollo; en África se sabe que millones de personas tienen las dos
enfermedades. Existe gran preocupación por la propagación de
tuberculosis multirresistente en Rusia.
El contagio de la tuberculosis de un paciente a otra persona
se hace por las gotas infectantes generadas durante la tos, el estornudo o al hablar. Factores importantes en dicha transmisión son
la cercanía y la duración del contacto y qué tan infeccioso sea el
paciente. En términos generales, < 50% de los contactos de casos
activos se infecta, tal como se mide por el índice de conversión
en pruebas cutáneas de la tuberculina. Por lo regular, los pacientes no son infecciosos dos semanas después de comenzar el tratamiento; una vez infectadas, 3 a 4% de las personas desarrollan
tuberculosis activa en los primeros 12 meses, y en promedio,
10% en fecha ulterior. Las edades en las cuales es más frecuente
que se genere enfermedad activa son la lactancia, personas de 15
a 25 años y los adultos de edad avanzada.
La reacción cutánea de la tuberculina se practica por la
inyección intracutánea de cinco unidades de tuberculina (TU,
tuberculin units) de derivado proteínico purificado (PPD, purified protein derivative), por medio de una aguja de calibre 26 o
27. La reacción se lee entre las 48 y las 72 h y es positiva cuando
hay induración de 10 mm o más; no se considera que el eritema
determine que la prueba sea positiva. De las personas con induración de 10 mm, 90% presenta infección por M. tuberculosis,
en tanto que esencialmente todas las que tienen una induración
mayor de 15 mm están infectadas. Los resultados positivos falsos dependen de la infección por micobacterias no tuberculosas
(como Mycobacterium kansasii); los resultados negativos falsos
dependen de la enfermedad generalizada en tuberculosos, o de
inmunodepresión. En vez de la prueba cutánea con tuberculina
se pueden practicar las técnicas de liberación de interferón γ
(capítulo 23); son particularmente útiles para valorar a individuos a los que recientemente se aplicó vacuna BCG (bacilo de
Calmette-Guérin). Está aún en fase de investigación el empleo
de estas técnicas para detectar tuberculosis en personas inmunocomprometidas o anérgicas.
La infección primaria por M. tuberculosis en niños incluye
infiltrados en los campos pulmonares medios o inferiores, y en
las radiografías de tórax, linfadenopatía hiliar. Los adolescentes
y los adultos pueden tener un cuadro similar de infección primaria, pero ella evolucionará rápidamente hasta llegar a enfermedad cavitaria apical. En los adultos de edad avanzada, el cuadro
inicial de tuberculosis puede ser inespecífico y asumir la forma
de neumonía del lóbulo inferior. El surgimiento de enfermedad
cavitaria apical sugiere decididamente la presencia de tuberculosis (el diagnóstico diferencial incluye histoplasmosis), pero
la tuberculosis puede simular el cuadro de otras enfermedades
cuando están infectadas zonas de los pulmones distintas a los
vértices. La tuberculosis pulmonar crónica puede ser causada por
reactivación de infección endógena o por reinfección exógena.
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798
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
La tuberculosis extrapulmonar afecta a menos de 20%
de los pacientes; es más frecuente en enfermos de sida, puede
ser muy grave e incluso mortal. El mecanismo más frecuente
de propagación es la diseminación hemática en el momento de
la infección primaria o con menor frecuencia, de focos pulmonares crónicos o de otros sitios. A veces se observa extensión
directa de la infección y su paso a los espacios pleural, pericárdico o peritoneal, porque puede haber diseminación al aparato
gastrointestinal si el sujeto deglute secreciones infectadas. En
enfermos de sida, a diferencia de otros pacientes, es frecuente
que coexistan enfermedades pulmonar y extrapulmonar. Las
principales formas extrapulmonares de tuberculosis (en orden
descendente de frecuencia, aproximadamente) son: linfática,
pleural, genitourinaria, ósea y articular, diseminada, (miliar),
meníngea, y peritoneal. Sin embargo M. tuberculosis puede
infectar a cualquier órgano y hay que incluir a la tuberculosis en
el diagnóstico diferencial de otras muchas enfermedades.
Los dos fármacos principales que se utilizan para combatir la tuberculosis son: isoniazida (INH) y rifampicina
(RIF). Los otros productos de primera línea son pirazinamida
(PZA) y etambutol (EMB). Se cuenta con otros medicamentos de segunda línea, que son más tóxicos o menos eficaces o
con ambas características, y se incluyen en el tratamiento sólo
si las circunstancias lo justifican (p. ej., ineficacia de los fármacos estándar por farmacorresistencia múltiple). Se cuenta con
regímenes aprobados para tratar las formas susceptibles de
M. tuberculosis en niños y adultos. Casi todos los médicos prefieren esquemas durante seis meses. La fase inicial de un régimen
semestral en los adultos debe incluir un periodo de dos meses
a base de INH, RIF, PZA y EMB. Un procedimiento óptimo es
la terapia con observación directa y vigilancia durante cinco
días a la semana. La fase de continuación del tratamiento debe
incluir INH y RIF durante un mínimo de cuatro meses; tal fase
debe ampliarse a tres meses más en individuos que en la primera
radiografía de tórax o en la de seguimiento presentaron cavidades y cultivos positivos en la fecha de terminación de la fase
inicial del tratamiento (dos meses).
Se recomienda que el tratamiento dure nueve meses si es
imposible incluir PZA en el régimen inicial o si se detecta que
el microorganismo aislado es resistente a ese fármaco. En los
primeros dos meses el tratamiento incluirá INH, RIF y EMB
y después INH y RIF durante siete meses, todos los días o dos
veces por semana. Factores importantes en la selección de fármacos apropiados y para definir la duración del tratamiento son
la susceptibilidad de los microorganismos o su resistencia a la
INH y la RIF. En individuos que no colaboran es importante un
tratamiento supervisado.
REFERENCIAS
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America: Treatment of
tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52(RR11):1.
Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for
use of isoniazid-rifapentine regimen with direct observation to
treat latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2011;60:1650.
Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2010. http://www.cdc.gov/tb/statistics/
reports/2010/pdf/report2010.pdf.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 798
LoBue P: Extensively drug-resistant tuberculosis. Curr Opin Infect
Dis 2009;22:167.
Yew WW, Sotgiu G, Migliori GB. Update in tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease 2010. Am J Respir Crit Care Med
2011;184:180.
COMPLEJO
DE MYCOBACTERIUM AVIUM
C A S O 17: I N F E CC I Ó N D I S E M I N A D A
P O R E L CO M P L E J O D E M YCO B AC T E R I U M
AV I U M  M AC 
Un varón de 44 años acudió a la clínica con el antecedente
de haber presentado fiebre intermitente durante varias
semanas, acompañada en ocasiones de escalofríos. Con
frecuencia cada vez mayor presentó defecaciones sin diarrea franca, pero a veces con cólicos y dolor abdominal.
No tenía cefalea y tos. Había perdido unos 5 kg; el resto
de la anamnesis y antecedentes era negativo.
Diez años antes de la enfermedad actual, las actividades que realizaba lo colocaron en peligro de que se contagiara de VIH. Nunca se sometió a pruebas de laboratorio.
Manifestaciones clínicas
La temperatura del paciente era de 38 °C, su pulso, de 90/lpm,
18 rpm y su presión arterial era de 110/70 mmHg. Su aspecto no
era de gravedad inmediata. Se palpaba en el cuadrante izquierdo
superior del abdomen el extremo del bazo a 3 cm por debajo
de las costillas (que sugería esplenomegalia). No se detectaron
hepatomegalia, linfadenopatía, signos neurológicos ni meníngeos. La impresión de la exploración física general fue normal.
Datos de laboratorio y estudios de imagen
El recuento leucocítico era estable, con una cifra de 3 000 células/μl (menor de lo normal). El hematocrito era de 29% (menor
de lo normal). El recuento de linfocitos T cooperadores-inductores CD4 fue de 75 células/μl, (cifra normal, 425 a 1650/μl).
La química sanguínea solamente fue notable por la concentración de fosfatasa alcalina del hígado de 210 unidades/L (cifra
normal, 36 a 122 unidades/L). Al investigar más la causa de la fiebre se observó que sus análisis de orina eran normales, en hemocultivos sistemáticos no hubo proliferación de microorganismos
y la radiografía del tórax fue normal. La prueba del antígeno
criptococócico en suero fue negativa. Se practicaron dos hemocultivos en busca de micobacterias que se tornaron positivos 10
y 12 días después de la obtención de la sangre. Tres días después,
se identificó por medio de sonda molecular, una micobacteria del
complejo M. avium (MAC, M. avium complex).
El paciente se probó utilizando inmunoanálisis de cuarta
generación con VIH1/2 que incorpora pruebas combinadas de
anticuerpo/antígeno. El análisis fue positivo y se llevó a cabo
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
una prueba de carga viral con RT-PCR refleja, en que el valor era
elevado en 300 000 copias/ml.
Tratamiento y seguimiento
Se inició un régimen con tres fármacos contra MAC: claritromicina, etambutol y ciprofloxacino. El enfermo percibió una
sensación de bienestar cada vez mayor, tuvo una disminución
notable de la fiebre y los sudores profusos, y su apetito mejoró.
En forma concomitante se comenzó el tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART; highly active antiretroviral
therapy). Los fármacos eran efavirenz, tenofovir y emtricitabina
(tres inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa)
formulados en un solo comprimido. Cuatro meses después de
comenzar la terapia con antirretroviral, la prueba de carga viral
con RNA del VIH señaló que casi no se detectaban las partículas; el número de linfocitos T CD4 fue de 250 células/μl.
Comentarios sobre la infección
por VIH-1 y sida
En forma típica, el periodo de incubación desde la exposición
hasta el comienzo de la enfermedad aguda por VIH-1 es de dos a
cuatro semanas. Casi todos los individuos presentan un cuadro
agudo que dura de 2 a 6 semanas y sus signos y síntomas más
frecuentes son fiebre (97%), adenopatía (77%), faringitis (73%),
exantemas (70%) y mialgias o artralgias. La erupción es eritematosa y no pruriginosa e incluye lesiones maculopapulosas (poco
elevadas), de 5 a 10 mm de diámetro, por lo común en la cara y
en el tronco, que pueden aparecer en las extremidades, las palmas y las plantas, o generalizarse. Las úlceras en la boca son un
signo característico de la infección primaria por VIH. Se ha descrito al cuadro agudo como “similar a la mononucleosis”, pero
constituye un síndrome por sí mismo.
En término de dos semanas después de la infección primaria surgen anticuerpos IgM contra VIH-1 y anteceden a la aparición de anticuerpos IgG, que se detectan en término de otras
semanas más. Uno de los puntos por lo que mayor preocupación
sienten los bancos de sangre es detectar el RNA del VIH-1 en
fase inicial de la infección, para impedir que se transfunda sangre sin anticuerpos, pero con VIH-1.
El sida es la complicación principal de la infección por VIH.
De acuerdo con los CDC, se define como cuenta celular de CD4
de menos de 200 células/μl o presencia de infecciones oportunistas serias, neoplasmas u otras manifestaciones que ponen en
peligro la vida relacionadas a cuenta de CD4. En el cuadro 48-7
se incluyen las infecciones que definen al sida. Los tumores que
definen el sida comprenden el linfoma primario del cerebro, el
linfoma de Burkitt o inmunoblástico y el carcinoma cervicouterino invasor en mujeres, además del sarcoma de Kaposi. Otros
cuadros que definen al sida son la encefalopatía por VIH-1 con
deterioro de las funciones cognitiva y motora y la enfermedad
consuntiva por el mismo virus (pérdida de peso mayor de 10% y
en el curso de un mes, diarrea o debilidad y fiebre).
El cuadro inicial de sujetos infectados por VIH-1 incluye
signos y síntomas provenientes de uno o más órganos y sistemas. Las infecciones oportunistas frecuentes se incluyen según
su sitio anatómico en el cuadro 48-8. En forma típica, la valoración de pacientes que pueden tener infección por VIH-1 o sida
se basa en los antecedentes clínicos y epidemiológicos de posible
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 799
799
exposición, junto con la valoración diagnóstica de la enfermedad inicial, según el sitio afectado.
Los conocimientos en relación con la farmacoterapia contra VIH cambian con gran rapidez, y por esa razón, las recomendaciones sobre el tratamiento deben ser consideradas como
provisionales. La profi laxis después de la exposición, a base de
fármacos contra VIH, es eficaz y el tratamiento de la infección
primaria por el virus pudiera tener consecuencias pronósticas
favorables. Muchos factores influyen en la decisión de comenzar tratamiento anti-VIH, incluida la tasa de disminución de la
cuenta celular de CD4 y la concentración hemática de VIHRNA.
Los medicamentos usados para combatir la infección por el
virus se exponen en el capítulo 30. Se puede elegir una variedad
de tratamientos. El tratamiento antirretroviral es altamente eficaz y ha mejorado significativamente la vida y el pronóstico de
muchos enfermos de sida. La respuesta al tratamiento debe revisarse en forma seriada por seguimiento de la carga viral y también por pruebas de resistencia cuando la respuesta clínica es
insatisfactoria. Si el número de linfocitos CD4 es menor de 200
células/μl, conviene emprender la profi laxis contra la infección
por P. jirovecii. Las medidas preventivas contra otras infecciones
oportunistas (cuadro 48-7) también pueden ser convenientes.
REFERENCIAS
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HIV infection in two evaluations of a new HIV diagnostic testing algorithm—United States, 2011-2013. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2013; 62:489.
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Antiviral Society—USA panel. JAMA 2014;312:410.
Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al.: Revised surveillance
case definition for HIV infection—United States, 2014. MMWR
Recomm Rep 2014;63:1.
Taylor BS, Sobieszczyk ME, McCutchan FE, Hammer SM: The challenge of HIV-subtype diversity. N Engl J Med 2008;358:1590.
INFECCIONES EN RECEPTORES
DE TRASPLANTE
C A S O 18: T R A S P L A N T E D E H Í G A D O
A un varón de 61 años se sometió a trasplante ortotópico de
hígado por cirrosis causada por hepatitis crónica C (HCV,
hepatitis C virus). Se contagió de HCV por una transfusión
de sangre durante una operación de derivación coronaria
10 años antes de que mostrara la hepatopatía; esta última
fue diagnosticada dos años antes del trasplante ortotópico de hígado, cuando presentó hemorragia por varices
esofágicas. Se logró la hemostasia, pero el paciente más
tarde presentó ascitis y encefalopatía de origen hepático
(continúa)
15/04/16 16:25
800
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
CUADRO 487 Resumen de infecciones que definen al sida, tratamiento y profilaxia
Infección que define al sida
Tipo de infección
Tratamiento
Profilaxia o tratamiento
de sostén
Virus
Citomegalovirus
Retinitis, colitis, esofagitis, neumonía
y viremia
Valganciclovir por vía oral e implante
Ganciclovir oral o intravenoso
intraocular de ganciclovir (retinitis);
ganciclovir, foscarnet y famciclovir
intravenoso (oral y genital)
Virus de Epstein-Barr
Linfomas no- Hodgkin de células B de
alto grado
Citotóxicos en dosis altas después de
HAART
Herpes simple
Úlceras cutáneas, orofaríngeas o
bronquiales; proctitis
Aciclovir, foscarnet
Aciclovir, famciclovir, valaciclovir
Virus JC
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva
Virus del herpes humano
8 (virus del herpes que
surge en el sarcoma de
Kaposi)
Sarcoma de Kaposi
Claritromicina o azitromicina
Bacterias
Complejo de Mycobacterium
avium
Diseminada o extrapulmonar
En términos generales se utilizan 2
a 4 medicamentos: claritromicina
o azitromicina, etambutol o
rifabutina, o ciprofloxacino, o
rifampicina
Mycobacterium kansasii,
y otras bacterias no
tuberculosas
Diseminada o extrapulmonar
Con base en los perfiles de
susceptibilidad establecidos
Mycobacterium tuberculosis
Cualquier sitio: pulmonar, linfadenitis o
diseminada
Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
y etambutol (y otros fármacos con
base en los resultados de prueba
de susceptibilidad), durante dos
meses; continuar con isoniazida y
rifampicina durante cuatro meses
más, como mínimo
Infecciones bacterianas
piógenas recurrentes
Dos episodios o más en término de dos
años y si la persona tiene menos de
13 años de vida; ≥2 episodios de
neumonía en un año en personas
de cualquier edad: Streptococus
pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus agalactiae,
y otros estreptococos, Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus
Con arreglo a cada especie
Especies de Salmonella
Bacteriemia
Cefalosporinas de la tercera
generación, ciprofloxacino
Ciprofloxacino
Pneumocystis jirovecii
Neumonía
Trimetroprim-sulfametoxazol;
isetionato de pentamidina,
trimetrexato más leucovorina con
dapsona o sin ella; clindamicina
más primaquina
Trimetroprima-sulfametoxazol;
dapsona con pirimetamina o
sin ella y además leucovorina;
isetionato de pentamidina en
aerosol y atovacuona
Candida albicans
Esofagitis, traqueobronquitis; también
afectación orofaríngea y vaginitis
Anfotericina B, fluconazol y otros
fármacos
Fluconazol
Cryptococcus neoformans
Meningitis diseminada; también
ataque pulmonar
Anfotericina B y flucitosina, fluconazol
y flucitosina
Fluconazol
Histoplasma capsulatum
Formas extrapulmonares y pulmonares
también
Anfotericina B, itraconazol
Itraconazol
Coccidioides immitis
Ataque extrapulmonar y también
pulmonar
Anfotericina B
Itraconazol o fluconazol orales
Evitar la transmisión por medio
de prácticas satisfactorias de
erradicación de infecciones;
isoniazida en caso de que la
prueba cutánea de la tuberculina
sea positiva con un diámetro de
≥5 mm
Hongos
(continúa)
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 800
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
801
CUADRO 487 Resumen de infecciones que definen al sida, tratamiento y profilaxis (continuación)
Infección que define al sida
Tipo de infección
Tratamiento
Profilaxia o tratamiento
de sostén
Protozoos
Toxoplasma gondii
Encefalitis diseminada
Pirimetamina más sulfadiazina y
leucovorina; pirimetamina y
clindamicina, más ácido fólico
Cyptosporidium
Diarrea durante un mes o menos
HAART eficaz puede originar
respuesta clínica; nitazoxanida,
paromomicina
Especies de Isospora
Diarrea durante un mes o menos
Trimetroprim-sulfametoxazol
Trimetroprim-sulfametoxazol
o pirimetamina-dapsona;
atovacuona con pirimetamina o
sin ella más leucovorina
Trimetroprim-sulfametoxazol
CUADRO 488 Complicaciones frecuentes en personas con infección por VIH
Sitio
Complicación y origen
Comentario
General
Linfadenopatía generalizada progresiva
Aparece en 50 a 70% de personas después de la infección
primaria por VIH; es importante diferenciar el cuadro de otras
muchas enfermedades que ocasionan linfadenopatía
Sistema nervioso
Encefalopatía por VIH; demencia del sida
Amnesia de hechos recientes; dificultad para organizar
actividades diarias; falta de atención
Toxoplasmosis cerebral; Toxoplasma gondii
Es común la afectación multifocal del cerebro y origina formas
muy diversas de enfermedad clínica: alteración del estado
mental, convulsiones, debilidad motora, anormalidades
sensitivas, disfunción del cerebelo, etc.
Meningitis por Cryptococcus; Cryptococcus neoformans
El comienzo suele ser insidioso e incluye fiebre, cefalea y malestar
general
Leucoencefalopatía multifocal progresiva; virus JC
Los déficit neurológicos focales se manifiestan en un periodo de
semanas
Citomegalovirus
Encefalitis, polirradiculopatía, mononeuritis múltiple
Linfoma primario del sistema nervioso central
Los déficit neurológicos focales se manifiestan en un lapso de
días a semanas
Ojos
Citomegalovirus
Retinitis
Piel
Sarcoma de Kaposi: virus herpético humano 8 (virus
herpético asociado con el sarcoma de Kaposi)
Nódulos cutáneos firmes y palpables de 0.5 a 2 cm de diámetro;
en el comienzo pueden ser de menor tamaño y más
tarde confluir y formar grandes masas tumorales; su color
típicamente es violáceo; en personas de piel oscura pueden
mostrar hiperpigmentación; puede abarcar muchos órganos
y sistemas
Foliculitis por estafilococos: Staphylococcus aureus
Infección de los folículos pilosos, de la zona central del tronco, la
ingle o la cara
Herpes zóster: virus de varicela-zóster
Vesículas sobre una base eritematosa, distribuidas por
dermatomas
Úlceras herpéticas: virus del herpes simple
Vesículas agrupadas sobre una base eritematosa que
evolucionan rápidamente y se transforman en úlceras; por lo
común en la cara, las manos y los genitales
Angiomatosis bacilar: Bartonella henselae, Bartonella quintana
Pápula roja cada vez más grande, y en su alrededor eritema;
imagen clínica similar a la del sarcoma de Kaposi aunque su
estructura histológica es muy diferente
Molusco contagioso
Pápulas o nódulos de color carne, perlados, como una
semiesfera, circunscritos y a menudo umbilicados. Por lo
común aparecen en la línea de la barba. En sujetos con VIH
puede ocurrir infección intensa y duradera
Candidosis de la boca: Candida albicans
Zonas lisas rojizas de los paladares blando o duro; puede formar
seudomembranas
Tricoleucoplasia: probablemente por virus de Epstein-Barr
Engrosamiento de la mucosa de la boca, a menudo con pliegues
o arrugas verticales
Boca
(continúa)
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 801
15/04/16 16:25
802
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
CUADRO 488 Complicaciones frecuentes en personas con infección por VIH (continuación)
Sitio
Boca
Complicación y origen
Comentario
Gingivitis o periodontitis
Encías muy rojas: úlceras necrosantes alrededor de los dientes
Úlceras de la boca: por virus de herpes simple, varicelazóster, citomegalovirus y otros agentes infecciosos
El cuadro inicial puede incluir vesículas recidivantes que forman
úlceras
Sarcoma de Kaposi
Lesiones de color rojo, violeta muy a menudo en el paladar
Esofagitis: Candida albicans, citomegalovirus y del herpes
simple
El cuadro inicial incluye dificultad y dolor en la deglución
Gastritis: citomegalovirus
Náusea, vómito, saciedad prematura, anorexia
Enterocolitis: por Salmonella, Cryptosporidium, Isospora,
microsporidios, Giardia, Entamoeba histolytica y otros
agentes más
Cuadro muy frecuente; diarrea, cólicos, dolor abdominal
Proctocolitis por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Treponema pallidum, Campylobacter, herpes
simple, citomegalovirus
Dolor en el recto
Pulmones
Neumonía intersticial o con consolidación: muchos tumores
y especies de bacterias, hongos, virus y protozoos pueden
causar una neumopatía en pacientes infectados con VIH
El comienzo puede ser lento o rápido, con fiebre, tos y disnea; el
diagnóstico suele corroborarse con broncoscopia con lavado
broncoalveolar
Aparato genital
Candidosis vaginal: Candida albicans
Secreción anormal similar a requesón con enrojecimiento y
prurito en vulva. Frecuente en mujeres infectadas de VIH
Verrugas genitales: virus de papiloma humano
Puede ser grave en sujetos infectados por VIH
Carcinoma cervicouterino invasor: virus de papiloma
humano
Células atípicas en prueba de Papanicolaou emergen de repente
e incluyen carcinoma cervical en mujeres; cáncer rectal en
varones
Enfermedad inflamatoria pélvica
Más frecuente e intensa en mujeres infectadas por VIH que en
otras
Herpes genital: virus de herpes simple
Suele ser recurrente y más intensa en personas infectadas con
VIH que en otros sujetos
Sífilis: Treponema pallidum
La sífilis es una enfermedad mucho más progresiva en personas
infectadas por VIH que en otras; su presencia puede acelerar la
evolución de la sífilis del sistema nervioso
Aparato
gastrointestinal
C A S O 18 : T R A S P L A N T E D E H Í G A D O
 con tinuación 
que se pudo controlar poco con medidas farmacológicas.
El paciente también tenía diabetes insulinodependiente.
En el momento de su valoración inicial cuatro meses antes
del trasplante, los resultados de sus pruebas de función
hepática incluyeron AST, 43 unidades/L (normal, 10 a 40
unidades/L); ALT, 42 unidades/L (normal, 36 a 122 unidades/L); bilirrubina, 2.9 mg/100 ml (normal, 0.1 a 1.2 mg/
100 ml), albúmina, 2.6 g/100 ml (normal, 3.4 a 5 g/100 ml),
y prolongación del tiempo de protrombina, de 1.8 de la
Razón Internacional Normalizada (INR, International
Normalized Ratio). El anticuerpo anti-HCV fue identificado por medio del enzimoinmunoanálisis. El genotipo del
virus era de tipo 1. El paciente no mejoró con la combinación de interferón-α y ribavirina después de 12 meses. Las
cuantificaciones de la carga viral llegaron a 500 000 UI/ml.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 802
En el ejemplo señalado, el trasplante ortotópico de hígado se
logró sin problemas. La reconstrucción de vías biliares se hizo
por coledococoledocostomía (anastomosis primaria del colédoco del donador al del receptor), y colocación de una sonda en
T para drenaje externo de la bilis durante la cicatrización de la
anastomosis. Al explorar el hígado extirpado se identificó por
casualidad un carcinoma hepatocelular. Se comenzó la administración endovenosa de tacrolimús (para disminuir el rechazo)
en goteo continuo durante 24 h, y corticoesteroides para inmunodepresión (también para evitar el rechazo). La presentación
intravenosa del tacrolimús se cambió a la vía oral el segundo día.
Se comenzó a administrar por vía intravenosa ganciclovir en el
primero al séptimo días, para evitar la infección por citomegalovirus (hepatitis y neumonía); una vez que se interrumpió el
uso del ganciclovir, se emprendió la administración del mismo
fármaco en altas dosis por vía oral, cuatro veces al día durante
tres meses, como una estrategia continua de profi laxis contra
la infección por el virus mencionado. También, como medida
profi láctica contra la neumonía por Pneumocystis se emprendió
la administración de trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral,
dos veces por semana.
La función del aloinjerto se reanudó inmediatamente
después del trasplante. En el séptimo día, su AST fue de 40
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
unidades/L, la fosfatasa alcalina, de 138 unidades/L (normal, 36
a 122 unidades/L), y la bilirrubina, de 6.2 mg/100 ml. El diagnóstico diferencial de las anormalidades de la función hepática
incluyó la lesión durante la fase de conservación del órgano,
entre la donación y el trasplante, trombosis de la arteria hepática y en raras ocasiones, hepatitis por herpes simple. La biopsia del hígado en el séptimo día señaló daño durante la fase de
conservación.
El enfermo fue dado de alta el día 12 y en ese momento recibía tacrolimús y prednisona por vía oral, para evitar el rechazo.
En el día 21, la biopsia de hígado no señaló signos de rechazo
celular y las pruebas de función hepática fueron excelentes: AST,
18 unidades/L, fosfatasa alcalina, 96 unidades/L, y bilirrubina, 2
mg/100 ml. La concentración de creatinina sérica fue 2.2 mg/100
ml (normal, 0.5-1.4 mg/100 ml) y se disminuyó la dosis de tacrolimús oral. El día 28, los resultados de las pruebas de función
hepática se elevaron: AST, 296 unidades/L, fosfatasa alcalina,
497 unidades/L y bilirrubina, 7 mg/L. El diagnóstico diferencial
de la función anormal del hígado fue rechazo celular agudo y
obstrucción de vías biliares. Existía la posibilidad de hepatitis
por citomegalovirus, pero tal situación por lo común aparece
después del día 35, y se había dado profi laxis contra dicho virus.
La biopsia de hígado indicó rechazo celular agudo.
El tratamiento en ese momento incluyó dos dosis intravenosas de metilprednisolona y después prednisona por vía oral. La
concentración sanguínea de tacrolimús estaba dentro de límites
terapéuticos. La biopsia de hígado de seguimiento, dos semanas
más tarde, indicó mínimos cambios grasos, pero no rechazo. La
AST era de 15 unidades/L, fosfatasa alcalina 245 unidades/L y
bilirrubina 1.6 mg/100 ml.
Un mes después, 2.5 meses después del trasplante, la AST
aumentó de nuevo a 155 unidades/L, pero no cambió la fosfatasa alcalina y se mantuvo en 178 unidades/L. En la biopsia se
observó moderado cambio graso, necrosis lobular de hepatocitos e inflamación porta leve compatible con una infección por
hepatitis C después del trasplante o rechazo en fase de resolución. No se practicó la reacción en cadena de la polimerasa para
el RNA del HCV porque habría sido positiva y poseía escaso
valor pronóstico. La impresión clínica fue de hepatitis C recurrente. Se continuó la administración de tacrolimús y prednisona. En el curso del mes siguiente se normalizaron las pruebas
de función hepática.
Seis meses después del trasplante se extrajo la sonda en
T del sistema de drenaje de bilis. Inmediatamente el enfermo
sintió dolor intenso y difuso en el abdomen. En el cultivo de
la bilis proliferaron E. coli y Enterococcus faecium resistente a
vancomicina. La impresión clínica fue que se había producido
derrame de bilis en el interior del abdomen. El paciente recibió
ceftriaxona y linezolida. Se practicó colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) con esfinterotomía para mejorar el flujo de
bilis. Se dio de alta al paciente dos días después.
Ocho meses después del trasplante, el paciente presentó
edema subcutáneo generalizado (anasarca) y exantema en una
extremidad inferior. Los resultados de las pruebas de función
hepática fueron moderadamente anormales. El hematocrito y
el recuento leucocítico fueron normales. El nitrógeno ureico en
sangre fue de 54 mg/100 ml (normal, 10 a 24 mg/100 ml) y su
creatinina sérica fue 2.8 mg/100 ml (normal, 0.6 a 1.2 mg/100 ml).
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 803
803
En el análisis de orina hubo 4+ de proteína y más de 50 eritrocitos por campo de alto poder. En la biopsia de piel se observó
vasculitis leucocitoclástica. Se diagnosticó crioglobulinemia.
Cuatro años después del trasplante, los resultados de las
pruebas de función hepática permanecieron normales, con
excepción de incrementos leves e intermitentes de AST y ALT.
Las biopsias de hígado de seguimiento han indicado cambios
grasos moderados a intensos con leve inflamación portal mononuclear. El enfermo continúa con diabetes insulinodependiente.
Su función renal es moderadamente anormal y su creatinina
sérica es de 1.4 mg/100 ml, en promedio. Su calidad de vida es
buena. En la actualidad se mantiene con tacrolimús y prednisona. En comparación con otros receptores de trasplante de
hígado, el paciente de este caso está expuesto a un mayor peligro
de presentar cirrosis y de perder el injerto.
Comentario
Las personas a quienes se trasplanta un órgano presentan las
infecciones más importantes y letales en los primeros meses
después de dicho procedimiento. Los factores que existían antes
del injerto pueden ser importantes. La enfermedad subyacente
puede contribuir a la susceptibilidad a la infección. Es posible
que la persona no tenga inmunidad específica (quizá nunca se
expuso al contagio con citomegalovirus), pero el órgano trasplantado pudiera provenir de un donante que tuvo dicho virus,
o se podría transmitir por transfusión sanguínea. El enfermo
puede tener una infección latente que se torne activa en el
periodo de inmunodepresión después del trasplante; entre los
ejemplos están infecciones por virus de herpes simple, varicela-zóster, citomegalovirus y otros, incluyendo tuberculosis.
Es posible que el sujeto recibiera inmunodepresores antes del
trasplante.
Un factor importante que rige la aparición de infección es el
tipo de trasplante: hígado, corazón, pulmón, riñón, etc. La duración y complejidad del método operatorio también son importantes. Las infecciones tienden a afectar el órgano injertado o
guardan relación con él. En el caso del trasplante de hígado la
cirugía es compleja y dura varias horas. El tipo de drenaje de
bilis que se logre es un factor determinante de la infección abdominal. La conexión directa de las vías biliares del donante con el
intestino delgado del receptor (coledocoyeyunostomía) predispone a una infección de vías biliares en mayor grado de lo que
ocurre con la conexión de las vías biliares del donador con las
vías biliares existentes del receptor (coledococoledocostomía).
Los receptores de trasplante de hígado cuya cirugía dura 5 a 10 h
en promedio, tienen un episodio de infección después del trasplante, en tanto que aquellos en quienes la operación dura más
de 25 h presentarán, en promedio, tres episodios de infección.
Los receptores de trasplante de hígado cuya cirugía dura de 5 a
10 h tiene en promedio un episodio de infección postrasplante,
comparado con quienes su cirugía dura más de 25 h y tienen
en promedio tres episodios. Los receptores de trasplante de
hígado están predispuestos a desarrollar hepatitis y neumonía
por citomegalovirus. Los receptores de corazón-pulmones están
propensos a padecer neumonía por citomegalovirus. El ganciclovir administrado en los comienzos del periodo posterior al
trasplante es eficaz para disminuir el impacto de la enfermedad
por citomegalovirus después del injerto. Otros fármacos que se
15/04/16 16:25
804
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
usan frecuentemente para evitar la infección después del trasplante incluyen: aciclovir contra el herpes simple y la varicela-zóster; trimetoprim-sulfametoxazol contra la neumonía por
Pneumocystis; anfotericina B u otros antimicóticos contra micosis y en particular candidosis y aspergilosis; isoniazida contra la
tuberculosis y una cefalosporina de tercera generación u otros
antibióticos contra infecciones bacterianas. Es frecuente que
antes de la operación, durante ella y poco después, se administren antibióticos para evitar infecciones de la herida quirúrgica
y otras que guardan relación directa con el procedimiento.
El tratamiento con inmunodepresores en receptores de trasplante también predispone a infecciones. Los corticoesteroides
en dosis altas que se usan para evitar el rechazo o la enfermedad
de injerto contra hospedador inhiben la proliferación de linfocitos T, la inmunidad que depende de linfocitos T y la expresión de los genes de citocina, y ejercen efectos importantes en
la inmunidad celular, la formación de anticuerpos y la inflamación. La administración de dosis altas de corticoesteroides hace
que los pacientes fácilmente presenten micosis y otras infecciones. La ciclosporina, un péptido y el tacrolimús, un macrólido,
actúan en la función de los linfocitos T para evitar el rechazo.
También se utilizan otros medicamentos inmunodepresores y el
suero antilinfocítico. En forma global, los fármacos inmunodepresores preparan el terreno para que surjan infecciones en los
receptores de trasplantes.
El caso 19 (más adelante) corresponde a una persona a
quien se trasplantó médula ósea e incluye comentarios sobre las
infecciones que aparecen en dicha situación.
REFERENCIAS
Fishman JA, Issa NC: Infection in organ transplantation. Infect Dis
Clin North Am 2010;24:273.
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al.: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients
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America. Clin Infect Dis 2011;52:e56-93.
C A S O 19 : T R A S P L A N T E
DE MÉDULA ÓSEA
Un varón de 30 años con leucemia mielógena crónica se
sometió a trasplante alógeno de médula ósea obtenida de
un hermano donador con compatibilidad de antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen). Antes
del trasplante, se le aplicó radiación corporal total y recibió dosis altas de ciclofosfamida para destruir de manera
permanente las células de leucemia, las hematopoyéticas
y las linfoides.
La primera complicación infecciosa surgió 10 días después del
trasplante, antes de que se aceptara el injerto. El paciente tuvo
mucositis, enteritis y neutropenia profunda y su recuento de leucocitos fue de 100 células/μl (normal, 3 400 a 10 000 células/μl).
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 804
Recibía con fin profi láctico ceftazidima, fluconolazol, aciclovir
y trimetroprim/sulfametoxazol. Sin embargo, presentó fiebre
de 39 °C y su aspecto era de enfermo. La impresión clínica fue
probable septicemia bacteriana vinculada con la neutropenia, y
el origen posible era en la cavidad bucal o el aparato gastrointestinal. Otra posibilidad fue que la infección provenía del catéter central utilizado para su tratamiento intravenoso. También
existía la posibilidad de una enfermedad micótica por Candida en la sangre o neumonía por Aspergillus; sin embargo, las
infecciones mencionadas por lo común aparecen más adelante,
después del trasplante alógeno de médula ósea. Poco después
del trasplante se había comenzado la administración de ciclosporina y prednisona en dosis pequeñas, para evitar la enfermedad de injerto contra hospedador, que lo hubiera predispuesto
a infecciones por otros oportunistas, pero también existía una
menor posibilidad de que surgiera en las primeras semanas después del trasplante.
En el décimo día después del trasplante su cuadro empeoró,
y se pensó que tenía una infección bacteriana. Se practicó hemocultivo, y la antibioticoterapia protectora contra gramnegativos
se cambió de ceftazidima a meropenem. Se agregó vancomicina
mientras se obtenían los resultados del hemocultivo. El fluconazol se cambió a voriconazol. En el día 12 se señaló que en el hemocultivo de sangre se habían identificado estreptococos viridans.
El enfermo mejoró, y se continuó la antibioticoterapia hasta que
el número de leucocitos aumentó a más de 1 000 células/μl.
Treinta días después del trasplante, se dio de alta al paciente
para atención domiciliaria. Se había logrado la aceptación del
injerto y no existía neutropenia, pero recibía ciclosporina y prednisona para la enfermedad de injerto contra hospedador leve.
Sesenta días después del trasplante, el sujeto presentó fiebre, náusea, dolor epigástrico intenso y diarrea. La impresión
clínica fue de enteritis por citomegalovirus o empeoramiento de
la enfermedad de injerto contra hospedador que afectaba al tubo
digestivo. Entre los días treinta y sesenta poco a poco se habían
disminuido las dosis de ciclosporina y prednisona, en la medida
en que se había estabilizado su enfermedad de injerto contra
hospedador. En el día 60, el sujeto fue hospitalizado y se hizo
una endoscopia del tubo digestivo superior e inferior. Se identificaron lesiones de la mucosa compatibles con una infección por
citomegalovirus y se tomaron muestras para biopsia. En el estudio histológico se identificaron grandes cuerpos de inclusión
intranucleares compatibles con una infección por citomegalovirus. Los cultivos fueron positivos para citomegalovirus. Se
administró ganciclovir y el paciente se recuperó de su trastorno.
La evolución del enfermo fue satisfactoria hasta el día 120, en
que surgieron anormalidades en los resultados de sus pruebas de
función hepática, y diarrea. Por colonoscopia se hizo el diagnóstico de empeoramiento en la enfermedad de injerto contra hospedador. Se aumentaron las dosis de ciclosporina y prednisona.
En el día 150 después del trasplante, el paciente desarrolló
fiebre y tos y se detectaron múltiples infi ltrados pulmonares. El
diagnóstico más probable era neumonía micótica, tal vez por
alguna especie de Aspergillus, aunque también existía la posibilidad de ataque por P. jiroveci y neumonía viral. Se practicó
broncoscopia con lavado y obtención de fragmentos transbronquiales para biopsia. En el cultivo del tejido para biopsia proliferó
Aspergillus fumigatus. El paciente fue tratado con voriconazol.
La terapia en cuestión se continuó durante dos semanas en el
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CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
hospital y después diariamente en forma ambulatoria durante
tres semanas más; también se disminuyeron las dosis de ciclosporina y prednisona.
En el día 300, el paciente no tenía infecciones oportunistas. Su enfermedad de injerto contra hospedador cedió y poco
a poco se disminuyeron las dosis de ciclosporina y prednisona
hasta interrumpir el uso de ambos fármacos. Su leucemia mielógena crónica permaneció en estado de remisión. Volvió a trabajar
tiempo completo 330 días después del trasplante de médula ósea.
Para esa fecha también se observan las infecciones recurrentes
por virus de herpes simple.
En el segundo y el tercer mes después de que ha sido aceptado el injerto, persiste la deficiencia de la inmunidad humoral
y celular; tal deficiencia es más grave y persistente en individuos
con enfermedad de injerto contra hospedador. Las infecciones
principales son neumonía intersticial (en promedio, la mitad de
los casos son causados por citomegalovirus), la neumonía por
Aspergillus, bacteriemia, candidemia e infecciones respiratorias
virales.
Después de tres meses del trasplante, se recupera poco a
poco la inmunidad humoral y la celular; tal reconstitución tarda
uno a dos años y puede mostrar deficiencia notable por la aparición de la enfermedad de injerto contra hospedador crónica. Los
sujetos están en peligro de infecciones por virus de varicela-zóster y otras de las vías respiratorias, por lo común por bacterias
encapsuladas como S. pneumoniae (capítulo 14) y H. influenzae
(capítulo 18).
Los antimicrobianos profi lácticos se utilizan sistemáticamente en los receptores de trasplante de médula ósea. Se administra durante seis meses, trimetroprim/sulfametozaxol o por el
tiempo que dura la inmunodepresión, para evitar la neumonía
por P. neumocystis. El aciclovir se administra desde el momento
del trasplante hasta que es aceptado por el organismo, para evitar la infección por herpes simple. El ganciclovir intravenoso a
menudo se administra poco después del trasplante, para seguir
con aciclovir o ganciclovir por vía oral, y así evitar la citomegalia grave; el empleo de ambos medicamentos como profilácticos varía y depende del hecho de si el donador, el receptor o
ambos presentaron signos de infección previa por el virus mencionado. Durante el periodo de aceptación del injerto se pueden administrar fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera
generación para evitar infecciones bacterianas. Como productos profi lácticos contra micosis se pueden usar antimicóticos
como fluconazol, posaconazol o voriconazol (si se presentó la
reacción del injerto contra hospedador). No hay consenso en el
empleo de vancomicina para evitar infecciones por bacterias
Comentario
Las personas a quienes se injerta médula ósea reciben quimioterapia y radioterapia de ablación para destruir sus sistemas
hematopoyético e inmunitario. El resultado es la neutropenia
profunda y anormalidades de la inmunidad celular hasta que la
médula ósea es aceptada. A causa de la neutropenia, los receptores de trasplante de médula ósea están expuestos en particular a
un elevado peligro de infecciones, en comparación con pacientes que reciben órganos sólidos y que no muestran neutropenia.
Los receptores de trasplante alógeno de médula ósea también
están expuestos al peligro de enfermedad de injerto contra hospedador, situación que no se observa en individuos en quienes
se practica trasplante autólogo de médula ósea (es decir, reciben
su propia médula ósea o hematoblastos obtenidos previamente).
El tratamiento inmunodepresor que se utiliza para controlar
la enfermedad de injerto contra hospedador también crea un
terreno en que los enfermos están expuestos al gran peligro de
presentar infecciones.
En la figura 48-1 se señalan las infecciones y los momentos
en que posiblemente aparezcan. En el primer mes después del
trasplante, antes de que sea aceptado, se advierte neutropenia
profunda y daño de las superficies mucosas, por la quimioterapia y la radioterapia previas al trasplante. Los enfermos están
expuestos al máximo riesgo de infecciones por bacterias gramnegativas y grampositivas que suelen ser parte de la microbiota
normal de la piel, y de los aparatos gastrointestinal y respiratorio.
Virus
HSV
805
CMV
Adeno
VZV
Candida;
Aspergillus en fase inicial
Hongos
Aspergillus en fase tardía
Grampositivas
Bacterias
Bacterias
encapsuladas
Gramnegativos facultativos
Factores de riesgo
Neutropenia
0
Trasplante medular
por infusión
GVHD aguda + terapia
30
GVHV crónica
90
Días después del trasplante
12
Meses
FIGURA 481 Factores predisponentes de riesgo y elevada incidencia de infecciones, según las etapas después del trasplante de células
madre humanas (CMV, citomegalovirus; GVHD, enfermedad de injerto contra hospedador; HSV, virus del herpes simple; VZV, virus de varicelazóster) (Modificada con autorización de Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE et al.: Clinical Oncology, 4a. ed. Elsevier, 2008.)
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806
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
grampositivas, en parte por el fenómeno posible de selección de
enterococos resistentes a tal antibiótico. Una vez que se recupera
la función normal del sistema inmunitario, habrá que pensar
en la vacunación de nuevo con toxoides de tétanos y difteria,
vacuna polisacárida neumocócica y de H. influenzae, y vacunas
con virus muertos (como el de poliomielitis o influenza).
REFERENCIAS
Safdar A, Armstrong D: Infections in patients with hematologic neoplasms and hematopoietic stem cell transplantation:
neutropenia, humoral and splenic defects. Clin Infect Dis
2011;53:798-806.
Wingard JR, Hsu J, Hiemenz JW: Hematopoietic stem cell transplantation: an overview of infection risks and epidemiology.
Infect Dis Clin North Am 2010;24:257.
Young JH, Weisdorf DJ: Infections in recipients of hematopoietic
stem cell transplantation. In Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ
(editors). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases, 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,
2015, p. 3425.
INFECCIONES EMERGENTES
Los casos descritos a continuación son una discusión novedosa
de infecciones emergentes. En tales sucesos, se da prioridad al
diagnóstico, aislamiento y tratamiento de individuos infectados
y a la vigilancia de la diseminación, contención y control dentro
de la población en riesgo.
El 19 de marzo, se informaron 264 pacientes en 11 países. Se
instauraron esfuerzos intensos para contener la enfermedad,
incluido tamizaje en aeropuertos, aislamiento y cuarentena en
gran escala.
Las pruebas de muestras por microscopia electrónica y
micromatrices de virus demostraron un coronavirus nuevo, llamado SARS-CoV. El virus se diseminó por gotitas respiratorias
y el contacto interpersonal estrecho. Se cree que los hospedadores naturales de SARS-CoV son los murciélagos y los gatos de
algalia los hospedadores intermediarios que causan infecciones
en personas en los mercados de animales.
Durante la epidemia de SARS, se informaron más de 8 000
casos probables y 774 muertes en 29 países. Desde 2004 ya no ha
habido casos conocidos de SARS informados en ninguna parte
del mundo.
REFERENCIAS
Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of severe
acute respiratory syndrome-worldwide, 2003. MMWR
2003;52:226.
Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al.: A novel coronavirus
associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med
2003;348:1953.
Peiris JSM, Yuen KY, Osterhaus ADME, et al.: The severe acute
respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;349:2431.
Wang D, Urisman A, Liu YT, et al.: Viral discovery and sequence
recovery using DNA microarrays. PLoS Biol 2003;1:257.
C A S O 21: G R I P E AV I A R , 200 3  2 0 1 4
C A S O 20 : CO R O N AV I R U S D E S Í N D R O M E
R E S P I R ATO R I O AG U D O G R AV E
 S A R S  CO V  , H O N G KO N G , 2 0 03
El 11 de febrero de 2003, el Ministerio de Salud de China
informó a la Organización Mundial de la Salud que en la
provincia de Guandgdong hubo 305 casos de síndrome
respiratorio agudo grave (SARS) de causa desconocida,
con transmisión a trabajadores sanitarios y contactos
domésticos. Se informaron cinco decesos.
El 26 de febrero, un hombre que había viajado por tierra firme en China y Hong Kong fue hospitalizado en Hanoi,
Vietnam, con enfermedad respiratoria; poco después murió.
Quienes le dieron atención sanitaria en Hanoi, al poco tiempo
desarrollaron una enfermedad similar. A finales de febrero se
informó un segundo brote en Hong Kong, relacionado a un
paciente que había viajado al sur de China.
La mayoría de pacientes con SARS se presentaron con síntomas virales respiratorios de vías superiores que resultaron en
neumonía. Las tasas de mortalidad fueron cercanas al 10%, pero
más elevadas en pacientes mayores de 65 años.
El 12 de marzo, la OMS emitió un alerta mundial acerca
del brote e instituyó medidas de vigilancia en todo el mundo.
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 806
Los tipos de influenza A múltiple son circulantes en poblaciones de aves silvestres y domésticas en todo el mundo y
se clasifican en tipos de influenza aviar A patógena baja
(LPAI) e influenza A patógena alta (HPAI) a partir de
segmentos génicos de hemaglutinina (H) y neuraminidasa
(N). Tienen lugar infecciones esporádicas humanas, en
que tipos patógenos bajos se asocian a enfermedad generalmente leve, en tanto que los tipos patógenos altos lo
están con enfermedad que va de leve a la muerte. El ejemplo mejor conocido de HPAI es H5N1, pero otros subtipos
pueden causar enfermedad humana grave, incluidos H7N7
y H9N2.
Desde noviembre de 2003 se habían informado más de 600 casos
esporádicos de infección en personas con influenza A aviaria
muy patógena (H5N1), primariamente en 15 países de Asia,
África, Pacífico, Europa y Medio Oriente. Indonesia, Vietnam
y Egipto habían informado el número más elevado de casos a
la fecha. El 8 de enero de 2014, en Canadá se informó el primer
caso de infección en humanos con H5N1 en América. Aproximadamente 60% de casos murieron.
Las infecciones en personas con influenza aviar H7N9 se
informaron en China en marzo de 2013, con 132 casos y 44
15/04/16 16:25
CAPÍTULO 48 Casos y correlaciones clínicas
decesos. La mayoría de pacientes tuvieron enfermedad respiratoria grave, alrededor de un tercio murieron. Entre mayo y
diciembre de 2013 los informes de infección en humanos por
H7N9 registraron menos frecuencia. La disminución de casos
probablemente se debió al cierre del mercado de aves vivas
junto con el cambio del clima. Desde enero de 2014 la frecuencia de casos informados ha disminuido, lo cual coincide con el
comienzo del clima más frío.
La mayoría de personas infectadas han estrechado contacto
con aves enfermas o muertas o aves salvajes, aunque hay pruebas
de que en algunos brotes tuvo lugar la transmisión de persona
a persona limitada no sostenida después de contacto estrecho
prolongado.
La preocupación primaria sobre la influenza aviar es el surgimiento de una cepa nueva con transmisibilidad de persona a
persona sostenida que mantiene virulencia alta en individuos
sin exposición previa. Experimentos con ganancia de función
han demostrado que cinco sustituciones son suficientes para
transformar el virus H5N1 en un patógeno transmisible que
se adquiere en el aire. La realización de tales experimentos de
ganancia de función es controvertida y están altamente regulados para asegurar que las cepas no son liberadas accidentalmente
o que la información puede utilizarse por grupos terroristas para
crear por bioingeniería virus con patogenicidad elevada.
REFERENCIAS
Centers for Disease Control and Prevention: Information on avian
influenza. http://www.cdc.gov/flu/avianflu/index.htm.
Linster M, Van Boheemen S, de Graaf M, et al.: Identification, characterization, and natural selection of mutations driving airborne
transmission of A/H5N1 virus. Cell 2014;157:329.
C A S O 22: H A N TAV I R U S ,
VA L L E D E YO S E M I T E, 2012
El 16 de agosto de 2012 el National Park Service anunció
dos casos confirmados de síndrome pulmonar por hantavirus (HPS) en visitantes al Yosemite National Park,
California. El 10 de noviembre, había un total de 10 casos
confirmados, tres de los cuales concluyeron en deceso.
807
REFERENCIA
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hantavirus pulmonary syndrome in visitors to a national park-Yosemite Valley,
California, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:952.
C A S O 23: CO R O N A R I S U S D E L S Í N D R O M E
R E S P I R ATO R I O D E L M E D I O O R I E N T E
 M E R S  CO V  , A R A B I A S AU D I TA , 2 0 1 2
En 2012, se descubrió un virus nuevo tipo coronavirus en
un paciente que murió de neumonía en Arabia Saudita.
El 20 de septiembre de 2012, un médico en Arabia Saudita envió
un cultivo de virus respiratorio de un paciente con neumonía al
laboratorio del Dr. Fouchier en Holanda para identificación. El
virus se identificó por secuenciación de nueva generación como
un coronavirus novedoso, relacionado con coronavirus de síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV). Al cabo de varios
meses, se documentaron cientos de casos, que incluyeron más
de 250 decesos al 1 de julio de 2014. Los cuales se localizaron en
países de la península arábiga o cercanos a ella y en viajeros que
retornaban de allí. La mayoría de los pacientes con enfermedad
grave eran adultos mayores o padecían comorbilidades médicas, la mortalidad general rondaba el 30% de casos informados
aunque probablemente era menor dada la ausencia de informes
de casos leves.
MERS-CoV se presenta con enfermedad respiratoria aguda
y fiebre, que progresa a neumonía. Se ha observado que el virus
se disemina de persona a persona por contacto estrecho, pero no
hay pruebas de diseminación extrahospitalaria sostenida.
Se piensa que MERS-CoV derivó originalmente de murciélagos. Se descubrió seropositividad en camellos de áreas
afectadas y que pueden ser un hospedador intermediario de la
transmisión a seres humanos. Están bajo investigación casos y
brotes de infección por MERS. Se utiliza PCR para diagnóstico
y no hay tratamiento específico, aunque el tratamiento sintomático mejora sustancialmente los resultados en el paciente.
REFERENCIA
Coleman CM, Frieman MB: Emergence of the Middle East respiratory syndrome coronavirus. PLoS Pathogens 2013;9:e1003595.
Los visitantes del parque habían permanecido en tiendas de
campaña, las cuales tenían aislamiento entre las lonas exteriores
y las paredes interiores. En el aislamiento se descubrieron infestaciones con ratones venado (Peromyscus leucopus), que exponían a los hospedadores a orina y excremento de roedores, los
cuales contienen virus infecciosos.
Los pacientes desarrollaron fiebre, escalofríos, mialgia,
cefalea y síntomas gastrointestinales, con progresión a dificultad respiratoria y choque. Alrededor de 26 000 visitantes recibieron la notificación de su exposición potencial. Las tiendas de
campaña se descontaminaron de manera extensa y se reconstruyeron para eliminar áreas que hubieran servido como hábitats de los ratones.
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C A S O 24: B R OT E D E É B O L A , Á F R I C A
O R I E N TA L , 2014
El 21 de marzo de 2014, el Ministerio de Salud de Guinea informó un brote en 49 personas de una enfermedad
caracterizada por fiebre, diarrea y vómito con una tasa de
letalidad de 59%. Las muestras probadas en el Instituto
Pasteur, en Francia, fueron positivas para virus de Ébola
(virus de la especie de Ébola de Zaire).
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808
SECCIÓN VII Diagnóstico médico microbiológico y correlación clínica
El 30 de marzo se informaron casos en las cercanías de Liberia
y en mayo se identificaron casos en Sierra Leona. El 18 de junio
el problema se había convertido en el brote de enfermedad viral
por Ébola más grande informado hasta entonces, con una combinación de 528 casos y 337 muertes (tasa de letalidad de 64 por
ciento).
Los casos se caracterizaron por inicio repentino de fiebre y
malestar con cefalea, mialgia, vómito y diarrea. Alrededor de 30
a 50% de los pacientes experimentaron síntomas hemorrágicos.
El periodo de incubación es en general de ocho a 10 días, aunque
fluctúa de dos a 21 días. Los pacientes con enfermedad grave
desarrollan trombocitopenia, hemorragia y falla multiorgánica
que resulta en choque y muerte.
En tanto las especies hospedadoras definitivas no se hayan
identificado, los indicios hacen pensar que los murciélagos frugívoros son un reservorio. El virus inicialmente se transfiere a
seres humanos por contacto con animales de reservas naturales
infectadas, y luego se disemina de persona a persona por contacto directo por líquidos corporales como sangre, orina, sudor,
semen y leche materna. Las partículas virales pueden encontrarse en semen a partir del día 61 del comienzo de la enfermedad. Se cree que muchos pacientes en África se infectan al
realizar prácticas fúnebres tradicionales con sus difuntos.
El diagnóstico se realiza por detección del antígeno viral
de Ébola, RNA o anticuerpos en sangre. El cuidado del paciente
es sintomático, con reemplazo intenso de líquidos y electrólitos.
Las vacunas y tratamientos novedosos en la actualidad están
bajo desarrollo y prueba en casos y cohortes.
En abril de 2015, se redondeó en 25 000 el número de casos
sospechados y confirmados, con una estimación de 10 000 muertes. Las medidas del control del brote se realzaron con cuarentena
obligatoria y arreglo de los cuerpos infectados, esfuerzos intensos de seguimiento y vigilancia, así como suministro internacional de provisiones y entrenamiento médico. Los vuelos proce-
48 Chapter 48_Carroll_4R.indd 808
dentes de la región del brote han implantado el tamizaje de los
pasajeros por fiebre y síntomas asociados. Tales medidas han
reducido de manera sustancial el número de casos nuevos, en
particular en las regiones más afectadas de Liberia y Sierra Leona.
En Nigeria, Senegal, Estados Unidos, España, Mali y Reino
Unido se han identificado casos importados. En Nigeria, la
transmisión localizada resultó en 20 casos, pero se frenó la
diseminación subsecuente en el país. En tanto el riesgo de que
pacientes adicionales infectados entraran a Estados Unidos era
bajo, a los trabajadores sanitarios se les avisó mantenerse alertas ante signos y síntomas de la enfermedad por virus del Ébola
en viajeros que regresaban de las regiones epidémicas. Tales
pacientes son aislados de manera estricta mientras se les aplican
pruebas diagnósticas.
La combinación de una enfermedad viral nueva en sobremanera virulenta con una población sin previa inmunización y
la diseminación sostenida de persona a persona está extremadamente relacionada y tiene un riesgo sustancial para la salud
mundial. Las limitaciones de los recursos médicos de los países
afectados tornan muy difícil dar tratamiento a los pacientes y
detener la transmisión. La respuesta a este brote requiere cooperación regional e internacional de alto nivel con envío de expertos en la respuesta del brote, trabajadores sanitarios entrenados
y equipo de protección personal, entre otras provisiones médicas. Si no se logra contener éste o brotes similares, se propagará
una epidemia de consecuencias devastadoras.
REFERENCIAS
Centers for Disease Control and Prevention: Ebola hemorrhagic
fever website: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/index.html.
Dixon MG, Schafer IJ: Ebola viral disease outbreak-West Africa,
2014. MMWR Morb Mort Wkly Rep 2014;63:548.
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