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Alteraciones hepáticas relacionadas al embarazo
Liver alterations related to pregnancy
Pablo Maldonado Centeno *
Daniel Roldós Aguirre *
Resumen
Summary
Durante el embarazo el organismo de la mujer sufre
diferentes cambios fisiológicos, y entre ellos está la
función hepática; sin embargo, el desarrollo de
alteraciones hepáticas en el embarazo es raro, pero
cuando se presenta conllevan problemas para la madre
y el niño. Estas alteraciones pueden ser: hepatopatías
propias del embarazo, enfermedades hepatobiliares
intercurrentes con el embarazo, y embarazadas con
hepatopatías previas. Por lo que el objetivo de la
presente revisión, es actualizar nuestros conocimientos
acerca de estas patologías.
During pregnancy women’s body suffers different physiological changes, for example: the hepatic
function; however, the development of hepatic
alterations during pregnancy is rare, but when these
appear, they represent problems for the mother and the
product. These alterations are: hepatic diseases
characteristics of pregnancy, hepatobiliary diseases
ocurring during pregnancy and pregnancy with
preexisting hepatic diseases. The objective of this article
is to update our knowledge about these pathologies.
Palabras claves: enfermedades hepáticas, embarazo,
preeclampsia, ictericia, hepatitis.
Generalidades
Durante el curso normal del embarazo, algunos
parámetros relacionados con las funciones
hepáticas sufren ciertas modificaciones, con el fin
de adaptarse a este nuevo estado fisiológico. Estas
modificaciones son a varios niveles.
Modificaciones
embarazo
fisiológicas
durante
el
Al examen físico se observa la aparición de
eritemas, angiomas (teleangiectasias aracniformes
con frecuencia de 66%, debido al incremento de
estrógenos circulantes), hígado normal o
aumentado de tamaño (aumento del retículo
endoplásmico y retención de agua), hemorroides
(fenómenos compresivos locales por aumento de
tamaño uterino), palidez (por hemodilución) (1,
20).
El volumen sanguíneo sufre modificaciones,
debido a: incremento del agua corporal total en
20%; aumento del volumen sanguíneo y
plasmático en 30 a 60%; elevación de la masa
eritrocitaria; el volumen sanguíneo total durante el
embarazo es de 65 a 142ml/kg. Además de esto se
* Médico General. Guayaquil - Ecuador
produce un incremento del rendimiento cardíaco en
30 a 50%, sin embargo el flujo sanguíneo hepático
no sufre mayores modificaciones (2).
A nivel histológico hepático se producen varias
modificaciones: Variación de tamaño y forma de
los hepatocitos, ligero incremento del contenido de
glucógeno,
infiltración
linfocitaria
con
proliferación canalicular en el espacio porta, ligera
movilización y proliferación de células de Kupffer.
Se observa además proliferación del retículo
endoplásmico, y presencia de mitocondrias
gigantes con inclusiones cristalinas (1, 6).
En cuanto a los parámetros de laboratorio, estos
presentan también variaciones: Biometría
hemática muestra ligero incremento de leucocitos,
granulocitos, mielocitos y metamielocitos,
disminución de hematócrito
y hemoglobina.
Gases arteriales con pH normal o leve elevación,
y ligera disminución de pCO2 y HCO3. Proteínas
plasmáticas totales sufren una disminución a
6g/dl o menos, con disminución de albúmina y
aumento
de
globulinas,
relación
albúmina/globulina de 0.7. Coagulación sin
mayores modificaciones, pero con incremento
ligero de protrombina, plasminógeno, fibrinógeno,
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y factores de coagulación VII, VIII, IX, X; existe
un incremento de los lípidos como colesterol,
triglicéridos y fosfolípidos debido a efecto
hormonal sobre la excreción de los lípidos, a
excepción de la lisolecitina que disminuye; se
producen también
algunas
modificaciones
enzimáticas
como incremento lento de la
fosfatasa alcalina hasta el cuarto mes,
acentuándose al séptimo mes, y llegando a un
ápice al termino del embarazo (a expensas de la
fracción termoestable placentaria y debido a menor
capacidad excretora del polo biliar del hepatocito),
puede existir ligero incremento de las bilirrubinas
en el segundo trimestre del embarazo en 2 a 6% de
las pacientes (1, 6, 18, 29).
y partos rápidos en comienzo y evolución (1, 6,
20).
Los mencionados parámetros son relativos, ya que
se admite para el laboratorio un margen intermedio
entre resultados ciertamente normales y
patológicos que pueden o no tener significación,
porque las desviaciones fisiológicas aceptadas sólo
ocurren en algunas mujeres embarazadas. Por esta
razón las pruebas de laboratorio más valiosas son
aquellas que permanecen normales en todas las
gestaciones no complicadas como: AST, ALT, 5nucleotidasa, gamma GT, LDH, y tiempo de
protrombina. En algunas ocasiones las bilirrubinas
y fosfatasa alcalina elevadas ofrecen dificultades
para el diagnóstico, terapéutica y pronóstico, por lo
que se requiere la realización de biopsia, la cual no
implica mayor riesgo para la embarazada (29).
2. Ictericia en el embarazo: Hepatitis viral,
drogas hepatotóxicas, litiasis vesicular,
defectos congénitos de transporte de
bilirrubina,
problemas
hemolíticos,
pielonefritis, tetraciclinas, septicemia por
aborto.
Incidencia
embarazo
de
hepatopatías
durante
el
La incidencia de hepatopatías durante el embarazo,
que conlleve la aparición de ictericia es rara,
aproximadamente 1 por cada 1500 gestaciones.
Entre las causas que se han encontrado más
frecuentemente tenemos: Hepatitis viral 40%,
colestasis recurrente 20%, litiasis 6%, otros
(drogas, septicemia, hemólisis) 34% (1).
Etiología
El desarrollo de ictericia durante el embarazo
puede ser causado por un daño orgánico o
funcional en el metabolismo de la bilirrubina.
Cualquier enfermedad que cause ictericia puede
producirse durante el embarazo. El prurito es el
síntoma más frecuente. La ictericia predispone a
parto prematuro, contracciones intensas y súbitas,
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Para la clasificación de las entidades nosológicas
que pueden afectar al hígado durante el embarazo,
se han propuesto algunas clasificaciones.
Así, tenemos que Sherlock en el año 1968,
propuso una clasificación de ictericias y embarazo
(18, 28, 29):
1. Ictericia peculiar del embarazo: Hiperemesis
gravídica, Toxemia, colestasis intrahepática,
hígado graso agudo, mola hidatiforme, anemia
hemolítica, anemia megaloblástica.
3. Embarazo
y
enfermedad
hepática
preexistente: Hepatitis crónica activa,
Cirrosis, Enfermedad de Wilson.
Se han propuesto clasificaciones de acuerdo al
momento de aparición de la enfermedad durante el
embarazo, pero estas enfermedades podrían
manifestarse eventualmente en cualquier momento
del embarazo (6, 20):

Primero y segundo trimestre: Hepatitis viral,
Hiperemesis
gravídica,
Hepatitis
medicamentosa, Colecistitis aguda.

Tercer trimestre: Colestasis gravídica,
Hepatitis viral, Hepatitis medicamentosa,
Preeclampsia y eclampsia, Colecistitis aguda,
Esteatosis gravídica.
Sin embargo, una manera adecuada de clasificar
las patologías hepáticas que se pueden presentar
durante el embarazo, es la siguiente (1, 18):
1. Embarazo en mujeres con hepatopatía previa.
2. Hepatopatías propias del embarazo.
3. Enfermedades hepatobiliares intercurrentes del
embarazo.
Alteraciones hepáticas relacionadas al embarazo
1. Embarazo en mujeres con hepatopatía
previa.
 Hiperbilirrubinemia
hereditaria:
Generalmente debidos a defectos congénitos
en el transporte de la bilirrubina como en:
Síndrome de Gilbert y Dubin-Johnson. No
tienen mayor repercusión sobre la madre o el
feto (7).
 Hepatitis crónica y cirrosis hepática: La
causa más frecuente de cirrosis en
embarazadas es la hepatitis crónica viral,
debiendo anotar que esta última no se agrava
por el embarazo. La cirrosis es muy rara entre
las embarazadas, probablemente debido a que
estas tiene problemas para embararse, a causa
de trastornos de la ovulación frecuentes en esta
patología. Una quinta parte de las pacientes
desarrolla insuficiencia hepática, ascitis, e
ictericia. La hemorragia digestiva alta por
rotura de várices esofágicas, aunque rara, es la
principal causa de muerte en las embarazadas
con hipertensión portal preexistente, sobre
todo en el tercer trimestre y durante el trabajo
de parto. En ocasiones se recomienda el aborto
terapéutico durante el primer trimestre, cuando
la
embarazada
presenta
signos
de
descompensación hemodinámica tempranos.
La frecuencia de abortos espontáneos es 8%,
partos con feto muerto 10%, y partos
prematuros 15%. En cuanto al uso de esteroide
y azatioprina, se recomienda continuar con el u
so de esteroide, lo cual no conlleva mayor
riesgo (1, 2, 6, 24, 29).
 Enfermedad de Wilson: No representa mayor
complicación para el curso del embarazo. El
tratamiento con D-penicilamina, puede
continuar sin problemas (27).
2. Hepatopatía propia del embarazo:
 Alteraciones hepáticas en Hiperemesis
gravídica: En ocasiones se asocian a ictericia
leve y prurito, que en general se resuelven
luego de la semana 20 de gestación (24).
 Colestasis intrahepática del embarazo
(ictericia recurrente): Es la segunda causa
más frecuente de ictericia en el embarazo,
tiene predisposición familiar, y es más
frecuente en los países nórdicos y en Chile. En
general, es un cuadro benigno, se caracteriza
por prurito intenso, acompañado de ictericia
luego de una a dos semanas. Los síntomas
desaparecen con el parto, el prurito desaparece
2 a 3 días luego del parto, y la ictericia luego
de 3 a 15 días, con una duración total de la
ictericia de 1 a 33 semanas. Histológicamente
se observa conservación de la estructura
general del hígado, colestasis comprobada por
pigmentos biliares intra y extracelulares,
especialmente en el área centrolobulillar,
discreta o ausente infiltración inflamatoria de
los espacios portales e hiperplasia de las
células de Kupffer. Desde el punto de vista
bioquímico, se produce aumento de bilirrubina
directa de no más de 6mg/100ml, la fosfatasa
alcalina se encuentra más elevada de lo
habitualmente encontrado en el embarazo, con
un incremento concomitante de gamma GT lo
cual no se presenta en un embarazo normal, no
se produce elevación de transaminasas. En el
caso de los estrógenos se dice que el
glucorónido de estriol urinario, se encuentra
disminuido, y el sulfato conjugado se
encuentra elevado, y el estriol que se excreta
por la bilis se encuentra muy disminuido. No
se sabe si son consecuencia o causa del mismo,
que la relación
Ácido Cólico y
quenodesoxicólico se encuentra muy elevada a
favor del primero, lo que sería causa de
litiasis, y por ello colestasis intrahepática. La
mejor prueba diagnóstica de una ictericia
durante el embarazo que provoque dudas, es la
provocación con etinilestradiol. Tratamiento
para el prurito con colestiramina 12-28g. Se
administran
vitaminas
liposolubles,
específicamente vitamina K. La inducción del
parto, se puede realizar en la semana 37 para
aliviar los síntomas. La mortalidad pèrinatal de
6 a 10%, la tercera parte de las madres
presentan parto prematuro (1, 6, 11, 18).
 Esteatosis aguda gravídica: Fue descrita por
primera vez por Sheehan. Se caracteriza por
aumento de hepáticas, hasta la insuficiencia
hepática aguda, forma parte de Preeclampsia
en 46% de los casos. Se presenta de la semana
30 a 40 de gestación, sobre todo en
primigestas, y con embarazo gemelar.
Clínicamente se caracteriza por vómitos
persistentes en pozos de café, que se
convierten en hematemesis fresca, dolor
epigástrico, cefalea, ictericia sin prurito, a los
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pocos días taquicardia, insuficiencia renal con
uremia y acidosis metabólica. En la mayoría de
los casos, se produce parto prematuro con feto
maduro, fiebre, coma, y muerte en plazo de 3
días a 4 semanas. Toda prueba de laboratorio,
se eleva (leucocitosis, bilirrubinas de 12 a
26mg, transaminasas hasta 500 UI, fosfatasa
alcalina elevada, azoemia elevada, y trastornos
de la coagulación), excepto la albuminemia y
protrombinemia, que es tan baja, que en
ocasiones contraindica la realización de
biopsia hepática. Histológicamente se observa
estructura normal, y células con vacuolas
intracitoplásmicas de grasa (gota fina). Entre
las patologías que deben descartarse tenemos:
hepatitis
viral
aguda,
hepatitis
por
fármacos(tetraciclinas), y enfermedades de las
vías biliares; se ha implicada también al abuso
del alcohol. El tratamiento es sintomático para
la insuficiencia hepática y renal. Se
recomienda la interrupción del embarazo (1,
13, 23, 24).
 Hepatopatías asociadas a Preeclampsia y
eclampsia: El 50% de las pacientes con
Preeclampsia presentan alteraciones hepáticas
histológicas: depósitos de fibrina y fibrinógeno
en
los
sinusoides,
con
hemorragias
intrahepáticas. Entre las complicaciones que se
pueden
presentar
tenemos:
hematoma
subcapsular, rotura hepática, infarto hepático,
y síndrome HELLP, este último se presenta en
10 a 12% de las pacientes con Preeclampsia,
con una mortalidad para la madre de 3 % y
para el producto de 35% (3, 15, 25, 26).
3. Enfermedades hepatobiliares intercurrentes
del embarazo:
 Hepatitis viral: es la causa más frecuente de
ictericia en embarazadas, sin ser más
susceptibles las gestantes, que la población
general de la misma edad. Se puede presentar,
en cualquier etapa de la gestación. No es más
grave que en las no gestantes, y su mortalidad
es igual e inclusive inferior, pero hay mayor
gravedad en mujeres multíparas desnutridas en
el último trimestre, y se ha reportado
mortalidad de 17% en pacientes con virus de
hepatitis E. Las transaminasas están menos
elevadas, especialmente cerca del término, con
rasgos colestásicos muy pronunciadas en el
último período del embarazo, y puerperio. El
224
coma hepático precipita el aborto espontáneo,
sin embargo los abortos espontáneos o
inducidos en hepatitis grave con o sin coma no
mejoran el curso de la enfermedad. En 40 a
90% de los casos se produce parto prematuro.
El niño nace normal, y se desarrolla bien, pero
puede haber transmisión del virus por
contaminación durante el parto o de manera
transplacentaria. El riesgo de transmisión de
hepatitis B aumenta al progresar el embarazo.
La transmisión es casi nula durante los dos
primeros trimestres, de 60% durante el
segundo trimestre, y de 100% si la enfermedad
se manifiesta durante el parto o durante las dos
semanas siguiente. Todo neonato expuesto
debe recibir 0.5ml. De IG. Dentro de las 12
horas siguientes al parto. Entre otro virus que
afectan es el virus Herpes simple (5, 8, 10, 12,
14, 19, 21, 30).
 Enfermedades de las vías biliares: las
mujeres nulíparas tienen mucha menor
frecuencia de cálculos biliares. Entre los
factores
predisponentes,
tenemos:
Multiparidad, hormonas femeninas, y la
predisposición genética. El 90% de los
cálculos están compuestos por colesterol, y el
10% por pigmentos biliares. La Colecistitis
aguda, no constituye mayor problema, pero se
debe tratar de posponer la cirugía hasta el
posparto o tercer trimestre. Puede en ocasiones
complicarse con pancreatitis aguda obstructiva,
la cual tiene una mortalidad materna de 15% y
fetal de 60% (16, 17, 22).
 Síndrome de Budd-Chiari:
Es poco
frecuente, pero con una incidencia mayor que
en la población general. Se presenta en el
tercer trimestre del embarazo, pero con mayor
frecuencia en la segunda semana luego del
parto. Se caracteriza por dolor abdominal,
hepatomegalia dolorosa, y ascitis, existe
aumento de ALT, AST, y fosfatasa alcalina. El
tratamiento es de soporte, el uso de
antitrombóticos esta contraindicada en la
gestación (1, 6, 28).
 Ictericia farmacología: La clorpromazina,
nitrofurantoína, y tetraciclinas endovenosas
son capaces de producir ictericia. Los casos
más graves se presentan con el uso de
tetraciclinas, en el cual se observa
Alteraciones hepáticas relacionadas al embarazo
Histológicamente, infiltración grasa aguda del
hígado, iniciada en las zonas centroacinares en
dirección a la periferia, sin signos de fibrosis o
inflamación. La bilirrubina total se eleva hasta
18 mg, AST y ALT hasta 600 UI, y la
fosfatasa alcalina hasta 30 UB. Se asocia a
acidosis láctica, insuficiencia renal y
pancreatitis. Muchas enfermas fallecen en 5 a
14 días (1, 28, 29).
 Infecciones urinarias: Sobre todo en las
producidas por E. Coli, pero también por
Klebsiella y Proteus. La bilirrubinostasis es el
mecanismo por el cual se produce ictericia
(18).
En algunas pacientes con cirrosis, a las que se ha
realizado trasplante hepático, han logrado
embarazarse sin mayores problemas, para la
paciente o el producto (1, 4).
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