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Virus hepatotropos - Ponencia
Epidemiología de la hepatitis B y hepatitis C
en el trasplante renal
José María Morales
Servicio de Nefrología. Unidad de Trasplante Renal
Hospital 12 de Octubre, Madrid
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con trasplante
renal, que induce una morbilidad importante, siendo
la tercera o cuarta causa de muerte en algunas series
(1, 3). La hepatitis viral es la causa más importante,
siendo la hepatitis C (VHC) la primera causa y la
hepatitis B (VHB) la segunda (1, 3).
Dado que en esta monografía las características
generales y el diagnóstico se tratan en otro lugar, se
abordará directamente, en primer lugar, la epidemiología de la infección por VHB y, posteriormente, la
de la infección VHC.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA
INFECCIÓN POR EL VIRUS
DE LA HEPATITIS B EN EL
TRASPLANTE RENAL
La infección crónica por la infección VHB sigue
siendo un problema importante en los pacientes con
trasplante renal, aunque su incidencia y prevalencia
en los pacientes renales ha disminuido significativamente en la Europa Occidental y Norteamérica. Sin
embargo, en áreas endémicas, la incidencia y prevalencia siguen siendo todavía muy altas (1, 2)
La infección VHB puede causar una considerable morbi-mortalidad tras el trasplante renal, fundamentalmente porque el tratamiento inmunosupresor
aumenta la replicación viral. De hecho la influencia
de la infección VHB en el trasplante renal y viceversa ha sido objeto de debate durante años. Aunque
los datos relativos a la supervivencia de pacientes e
injertos son en parte contradictorios, varios hechos
están claramente definidos. En primer lugar que los
pacientes AgHbs positivos tienen un riesgo más elevado de muerte a largo plazo que los AgHbs negativos, y que los pacientes con marcadores de replicación viral positivos pretrasplante (AgHb e y/o VHBDNA polimerasa positivos) tienen un riesgo aumentado de presentar enfermedad fatal hepática o un
progresivo deterioro de la función hepática postrasplante (3). Es importante recalcar, no obstante, que
la mayoría de los series publicadas recogen la experiencia de pacientes trasplantados 10 o más años
antes (1). Es decir, no hay muchos datos de la era
moderna en la que han mejorado los conocimientos,
los cuidados y han aparecido las drogas antivirales,
especialmente la lamivudina.
En el momento actual la infección VHB no se
considera una contraindicación para el trasplante
renal en la mayoría de los centros. Sin embargo,
debe realizarse una evaluación individualizada de
cada paciente antes de ser incluido en la lista de
espera, como se ha descrito recientemente en las
guías europeas y americanas de trasplante renal (4,
5). Además, con la disponibilidad de las nuevas
drogas antivirales, que ofrecen una opción de tratamiento muy esperanzadora, es posible que los
resultados a corto y largo plazo, fundamentalmente
en la morbi-mortalidad después del trasplante renal,
mejoren en los próximos años.
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La hepatitis B es una infección muy frecuente, de
hecho se estima que alrededor de 300 personas en el
mundo están infectadas. La prevalencia varía desde el
1% en la Europa Occidental y Norteamérica, el 1% al
5% en la Europa del Este, al 5%-20% en Asia, África y
América Central. La prevalencia de la hepatitis B en
diálisis está claramente ligada a la situación epidemiológica del área. En los últimos años la prevalencia de
infección crónica VHB en diálisis, y por lo tanto en los
candidatos a trasplante renal, se ha reducido espectacularmente en la Europa Occidental y Norteamérica fundamentalmente con la disponibilidad de la serología
VHB, la vacunación contra la VHB y las medidas generales de control de la infección (6, 7). En estas áreas la
infección crónica VHB es una herencia del pasado, afectando sólo a una minoría de pacientes con trasplante
renal. En la Europa Occidental la prevalencia disminuyó de más del 28% en 1978 a alrededor del 3% en el año
1990, reflejando los efectos de las medidas preventivas
(7). En Francia, la prevalencia de la infección VHB en
los candidatos a trasplante renal se redujo del 45% en
1985 a menos del 5% en el año 1990 (6). En el registro
de la EDTA en Europa la incidencia anual de infección
en la lista de espera para trasplante fue menor del 0,1%
en el año 1991 (7). Datos recientes de nuestro país (no
publicados todavía) muestran que la prevalencia de
hepatitis B en los pacientes con trasplante renal en los
años 1990, 1994 y 1998.
En contraste con esta situación, en áreas endémicas la infección crónica VHB tras el trasplante renal
representa un problema de importantes dimensiones.
Áreas de alta prevalencia son el África subsahariana,
Asia Central y del Este, Alaska, Norte del Canadá,
Oriente Medio, el bajo Amazonas, América Central y
del Sur, así como ciertos países del este de Europa
(1). Así en Polonia entre 1991 y 1993 el 31% de los
trasplantados renales eran AgHBs positivos.
En Asia, un estudio reciente de Tailandia mostró
que el 23% de los trasplantados renales tenían infección VHB, siendo parecido porcentaje en Taiwán y
Hong Kong (1)
MODO DE CONTAGIO Y MEDIDAS PREVENTIVAS
El paciente trasplantado puede haber adquirido la
infección VHB por tres vías: a través de la diálisis,
por transfusiones peroperatorias y por el órgano trasplantado (3).
El problema de la hepatitis B se hizo aparente al
final de los años 60 cuando se generalizaron los
grandes programas de diálisis. La transmisión de la
infección VHB en hemodiálisis se puede producir a
través de transfusiones de sangre, contacto sexual,
contaminación de las agujas, del monitor y equipo
de diálisis, manos del staff de la unidad y líquido de
diálisis (muy raro) (2). El virus es altamente infectivo y la concentración de las partículas de virus en la
sangre es mayor que la del virus de la hepatitis C y
la del virus de la inmunodeficiencia adquirida. Una
de las más importantes vías de infección fue la política transfusional necesaria antes de disponer de la
eritropoyetina. El tratamiento en centros de diálisis
aumentó el riesgo de transmisión de un enfermo a
otro por contaminación de los monitores de diálisis,
equipo y las manos del personal de la unidad. Sin
embargo, la transmisión a través del dializador no es
una fuente mayor de transmisión, porque el virus
raramente pasa el dializador con un número pequeño de copias (1, 2).
Las medidas preventivas para evitar la transmisión de
la hepatitis B en las unidades de diálisis, antes de la vacunación sistemática, consistieron en determinar la serología VHB, aislar los pacientes e instaurar las medidas
higiénicas fundamentales. En este momento esta estrategia sigue siendo fundamental. Básicamente los pacientes
AgHBs positivos deben ser tratados en unidades separadas y con monitores dedicados únicamente a estos
pacientes. El staff de la unidad debe estar vacunado y
deber usar siempre guantes protectores, que deben cambiar de un paciente a otro. La reducción de las transfusiones con el uso de la eritropoyetina y el hecho de testar
regularmente a todos los donantes de sangre son también
importantes medidas preventivas. Finalmente, la vacunación de los pacientes antes de la diálisis o en la diálisis es
necesaria y deseable, acorde a las pautas establecidas en
las guías europeas (8HD-NDT. 2002). Desgraciadamente sólo en los países desarrollados se llevan a cabo
estas medidas, ya que la situación económica impide en
muchos casos la vacunación sistemática.
La transmisión de la infección VHB a través de las
transfusiones peroperatorias es cada vez menos frecuente desde que los donantes de sangre son testados
para descartar la infección VHB.
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También se puede transmitir la infección VHB por
el órgano trasplantado. Este hecho está documentado
por Wolf en el año 1979 (9). Por ello siempre se evalúa
la serología VHB en los donantes de órganos y únicamente se trasplantan los órganos de donantes VHB
positivos en receptores VHB positivos, como veremos
más adelante en otro apartado de la monografía.
Por último datos recientes de nuestro país muestran que la prevalencia de la hepatitis B en los pacientes con trasplante renal es de alrededor del 2% (datos
no publicados).
EPIDEMIOLOGÍA DEL VIRUS
DE LA HEPATITIS C EN EL
TRASPLANTE RENAL
La hepatitis C es un problema de salud pública, ya
que más de 179 millones de personas están infectadas
en el mundo. Esta infección puede conducir al desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma. En este
momento la infección VHC es la primera causa de
trasplante hepático, de hecho más del 20% de los trasplantes hepáticos son debidos a la infección VHC (10).
La hepatitis C es la primera causa de enfermedad
hepática crónica en el trasplante renal, produciendo
una considerable morbi-mortalidad a largo plazo
(11,12). La hepatitis C también induce importantes
complicaciones extrahepáticas, fundamentalmente
glomerulonefritis membranoproliferativa o membranosa (13). A corto plazo los datos de supervivencia
son similares a los pacientes VHC negativos, pero a
largo plazo (más de diez años) la supervivencia de
injertos y pacientes es menor que la población VHC
negativa (14,15). A pesar de todo el trasplante renal
es la mejor opción terapéutica para los pacientes
VHC positivos y, por ello, la infección VHC no es
una contraindicación para el trasplante renal (14,15).
Desgraciadamente el interferón no puede ser
administrado en los pacientes con trasplante renal,
por lo cual no existe tratamiento efectivo tras el
trasplante.
Por ello, los pacientes pueden ser tratados previamente en diálisis con interferón, según recomiendan
las guías europeas y americanas (4,5).
La mayoría de los pacientes con anticuerpos antiVHC positivos tras el trasplante renal adquirieron la
infección en hemodiálisis, siendo otras posibilidades
alternativas las transfusiones perioperatorias y el
órgano transplantado (15).
La infección VHC es frecuente en los pacientes
con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis, con
una prevalencia que varía del 10% al 65%, dependiendo del área geográfica (16). La prevalencia se
asocia significativamente con el tiempo en diálisis y
con el número de transfusiones recibidas, habiendo
disminuido claramente con la hemovigilancia. Sin
embargo, a pesar de la eficiencia del screening de la
sangre y el tratamiento con eritopoyetina, la contaminación persiste, existiendo una incidencia anual de
1,5% con evidencia de transmisión nosocomial. La
experiencia belga mostró que la prevalencia disminuyó de 12,4% en 1994 al 6,9% en 1998 y la incidencia
claramente bajó del 0,56% al 0% únicamente extremando las medidas preventivas universales, a pesar
de que no hubo cambios en la media transfusional, en
el número de pacientes en los que se rehusó el dializador o la desinfección del monitor (17-19). La experiencia española fue similar. La transmisión nosocomial también puede ocurrir raramente en diálisis peritoneal (20). El mecanismo exacto de la transmisión
nosocomial no se conoce completamente bien, pero
probablemente refleja que la difusión de la infección
es interhumana y no por la contaminación de las
máquinas. En este sentido ni la reutilización de los
dializadores ni la contaminación interna de las
máquinas de diálisis han mostrado que transmitan
claramente la infección. El hecho de que con las precauciones universales desaparezca la transmisión
nosocomial de la infección VHC demuestra claramente la transmisión interhumana y, además, no
apoya que haya unidades separadas para enfermos
VHC positivos y negativos (21).
La transmisión de la infección VHC en el periodo
preoperatorio es rara en este momento en que sólo se
transfunde ocasionalmente y, además, existe una clara
vigilancia infecciosa de la sangre y los hemoderivados.
Pereira y col. demostraron el año 1991 que la
infección VHC se puede trasmitir a través del órgano
trasplantado e inducir lesiones de hepatopatía crónica
en el receptor (22). Por ello se recomienda, en general, no utilizar los órganos VHC+ en receptores negativos. Este problema, junto con el uso de órganos de
donantes VHC positivos, será tratado en otro apartado de esta monografía.
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La prevalencia de los anticuerpos anti-VHC
(ELISA2/3) en los pacientes con trasplante renal varía
entre el 10% y el 49%, dependiendo del centro, país,
raza, origen geográfico del paciente, tipo de diálisis
(hemodiálisis versus diálisis peritoneal), tiempo en diálisis, número de transfusiones, retrasplantes, presencia
del antígeno anti-HB core, positividad para el antígeno
de la VHB, historia de abuso de drogas intravenosas y
sensibilidad y especificidad de los tests diagnósticos
(14,15). En un estudio realizado en España recientemente se objetiva que la prevalencia del VHC en los
pacientes con trasplante renal era de alrededor del 10%
en el año 1998 (datos no publicados).
Es importante destacar que entre el 70% y el 95%
de los pacientes con anticuerpos anti-VHC positivos
tienen VHC ARN positivo, reflejando que la mayoría
de los pacientes trasplantados tienen infección VHC
activa probablemente debido al tratamiento inmunosupresor(15). Se han descrito 12 genotipos del virus
VHC, siendo el más frecuente en nuestro país y en el
área mediterránea el genotipo 1b (14,15).
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