Download 261 Utilización de donantes con serologías positivas para el VHB y

Virus hepatotropos - Ponencia
Utilización de donantes con serologías
positivas para el VHB y el VHC en el
trasplante renal
José María Morales
Servicio de Nefrología. Unidad de Trasplante Renal
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal es el mejor tratamiento para los
pacientes con insuficiencia renal terminal. El gran inconveniente de este procedimiento es la escasez de órganos de cadáver para el trasplante, dada la demanda
creciente por el aumento continuo de las listas de espera. Esta discrepancia entre oferta y demanda ha conducido a utilizar órganos que, por sus características,
han sido considerados como “subóptimos”. Entre ellos
los órganos procedentes de donantes con infecciones
virales (1). En este apartado trataremos los resultados
y la problemática del trasplante renal utilizando órganos de donantes hepatitis B positivos y hepatitis C positivos.
DONANTES HEPATITIS B
POSITIVOS (Ag HBs+)
La infección por el virus de la hepatitis B se transmite a través del trasplante renal (2). La primera descripción demostrando este hecho fue publicada por
Wolf y col. en el año 1979 (3). Receptores de hepatitis B negativos, que recibieron los injertos de donantes AgHBs+ y AgHBe+, todos fueron AgHBs+ postrasplante. Sin embargo, en esta primera experiencia
los receptores VHB negativos trasplantados con donantes AgHBs+, pero AgHBe negativos, ninguno fue
AgHBs+ postrasplante. Posteriormente, se ha constatado una clara evidencia del efecto negativo de la transmisión de la infección en pacientes AgHBs negativos
en la supervivencia del el injerto y del paciente (4).
Además puede ocurrir el cuadro fatal de la hepatitis fibrosante colostática en los receptores VHB negativos
(5). Por lo tanto, el trasplante renal de donante VHB
positivo en receptor VHB negativo está en general contraindicado.
Sin embargo, dado el limitado número de donantes, en algunas unidades se han utilizado los injertos
renales de donante VHB+ en los receptores VHB+.
Los resultados en dos unidades españolas han mostrado una evolución similar entre los receptores VHB positivos que recibieron un riñón de un donante VHB+,
que los que fueron trasplantados con un injerto de donante VHB negativo (6). Por lo tanto, estos datos sugieren que la evolución clínica del receptor AgHBs positivo es probablemente independiente de la serología
VHB del donante. Incluso en determinadas circunstancias en los pacientes VHB negativos se puede valorar el trasplante siempre que reciban protección con
inmunoglobulina específica y vacunación (7). Se han
descrito siete genotipos y evidentemente puede existir superinfección postrasplante con una diferente cepa del virus (2). A pesar de ello, las guías europeas de
trasplante consideran el trasplante renal de donantes
VHB positivos en receptores VHB positivos o en receptores bien protegidos (8).
En España la tasa de donantes VHB positivos durante el periodo 1992-1997 ha oscilado entre el 1,7%
y el 0,3% (media 0-95%) (9). Considerando entre 1300
y 1400 donantes por año es posible que, al menos, alrededor de 20 injertos anuales pudieran ser utilizados
o, al menos, valorar su uso en pacientes AgHBs positivos.
261
DONANTES AgHBs NEGATIVO,
ANTI-Hb- CORE POSITIVO
El uso de los injertos renales de los donantes AgHBs
negativo/anti-HB-core positivo ha sido analizado detalladamente en los últimos años (10). En 1994 Kadian
y col. describieron que 19 receptores de trasplante renal, que recibieron los injertos de donantes AgHBs negativo/anti-HB-core positivo/IgM anti-HB-core negativo, ninguno fue AgHbs positivo en el postrasplante.
En contraste, el 33% de los receptores hepáticos fueron AgHBs positivo (11).
Wachs y col. publicaron en el año 1995 la experiencia de San Francisco (12). Veinticinco (2,1%) de
1190 donantes fueron AgHBs negativo/anti-HB-core
positivo/IgM anti-HB-core negativo. Cuarenta y dos
receptores de trasplante renal fueron estudiados: uno
(2,4%) se seroconvirtió a AgHBs positivo a los tres
meses del trasplante; previamente el paciente era
AgHBs negativo/anticuerpos anti-HBs negativo/antiHB-core negativo. El receptor que recibió el segundo
riñón del mismo donante permanece AgHBs negativo
más de tres años después del trasplante; característicamente tenía anticuerpos anti-HBs pretrasplante. Ningún paciente desarrolló AgHBs positivo o anti-HB-core positivo que no tuviera previamente al trasplante renal. En este estudio la frecuencia de transmisión de la
infección fue claramente mayor en el trasplante hepático que en el renal o cardíaco: 50%, 2,4 % y 0% respectivamente. Estos autores recomiendan trasplantar
los injertos renales AgHBs negativo/anti-HB-core positivo/ IgM HB-core negativo en receptores con anticuerpos anti-HBs positivos.
El estudio publicado por Sutterthwaite y col. recoge la experiencia de Los Angeles en un periodo de 14
años con 38 trasplantados renales que recibieron un riñón de donantes de cadáver AgHBs negativo/ anti-HBcore positivo (13). Veintisiete de ellos eran receptores
AgHBs negativo/anti-HB-core negativo y 11 fueron
anti-HB-core positivo. Ninguno recibió inmunoglobulina y todos recibieron el mismo tratamiento inmunosupresor. Después del trasplante del primer grupo,
de 27 pacientes ninguno fue AgHBs positivo; sin embargo, tres (11%) desarrollaron anticuerpos antiHBs
positivos, dos (7%) se seroconvierten a anti-HB-core
positivo y ninguno se seroconvirtió a ambos. Ningún
paciente desarrolló signos clínicos ni bioquímicos de
hepatitis B aguda o crónica. Del grupo de 11 pacientes, ninguno desarrolló hepatitis aguda o crónica. La
supervivencia de injertos y pacientes fue similar en
ambos grupos.
El estudio de Baltimore recoge la experiencia de 45
pacientes que fueron trasplantados con injertos renales de donantes AgHBs negativo/ IgG antiHB-core positivo/IgM anti-HB-core que fue comparada con la de
un grupo de 45 pacientes trasplantados de donantes anti-HB-core negativos. Ninguno de los 90 pacientes desarrolló AgHBs positivo. Sin embargo, el grupo que
recibió injertos anti-HB-core positivos, 6 (13%) desarrollaron anticuerpos anti-HBs, 4 (9%) adquirieron
anticuerpos anti-HB-core y 2 (4%) ambos. En el grupo control un paciente (2%) desarrolló anticuerpos anti-HBs y otro (2%) anticuerpos anti-HB-core. El riesgo de seroconversión a anticuerpos anti-HBs o anticuerpos anti-HB-core, después del trasplante renal, fue
casi cinco veces mayor en el grupo de donantes antiHB-core que el grupo control. No hubo diferencias en
la supervivencia de injertos y pacientes a los tres años
(14).
Los resultados de Miami (15) y Stanford (16) con
un menor número de pacientes corroboran estos hallazgos, mostrando que ningún paciente perdió el injerto o la vida por recibir el injerto renal de un donante anti-HB-core positivo. Un paciente del estudio de
California desarrolló AgHBs positivo dos años después del trasplante, siendo anticuerpos anti-HBs negativo/anti-Hb-core positivo pretransplante. En este
caso no queda claro si la seroconversión representó la
reactivación de la infección VHB más que la transmisión de la infección por el donante.
Los datos del registro americano UNOS han sido
recientemente publicados. Fong y col. han analizado
el impacto de la presencia de anti-HB-core en los donantes en la transmisión viral y en los resultados de supervivencia del injerto y del receptor durante los años
1994-1999 (17). Aunque en el análisis univariable, la
supervivencia de injerto y paciente fue significativamente más baja en el grupo anti-HB-core donante positivo/receptor negativo que en el resto de grupos +/+,
-/+,-/ -; el análisis multivariable demostró que la presencia de anti-HB-core en el donante no influencia per
se la supervivencia de injertos ni pacientes. La incidencia de seroconversión a AgHBs fue mayor en el
grupo +/-, pero sin diferencias significativas; en cam-
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Virus hepatotropos - Ponencia
bio sí fue significativamente mayor la seroconversion
a anti-HB-core.
En conclusión, los datos publicados de un sólo centro y los del registro americano demuestran que el uso
de injertos renales con serología AgHBs negativo/ anti-HB-core positivo conlleva un pequeño riesgo de seroconversión a AgHBs (0,003 por año) y, por ello, a
infección activa. El riesgo es claramente menor que en
los trasplantados hepáticos. En la situación actual, con
un número de donantes limitado, los órganos (concretamente los riñones) de donantes anti-HB-core positivos deben ser considerados para trasplante especialmente en los pacientes inmunizados con éxito o con
infección previa. También se debe considerar trasplantarlos en pacientes no previamente vacunados administrando la gammaglobulina específica. Finalmente, Chung y col. recomiendan que la evaluación rutinaria de un donante debe incluir la determinación de
anti-HB-core junto con la del AgHBs (18). La presencia de anticuerpos anti-HBs y/o anticuerpos anti-HBcore sugiere infección previa, recomendando en este
caso realizar anticuerpos anti-HB-core IgM y ADN del
virus B para evitar la transmisión de la infección por
el virus de la hepatitis B. La determinación del ADN
viral será imprescindible en los trasplantes hepáticos
y menos en los renales, habida cuenta del diferente
riesgo de transmisión en ambos órganos.
TRASPLANTE RENAL CON
DONANTES VHC POSITIVOS
La transmisión de la infección por el virus de la hepatitis C a través del trasplante ha sido descrita por varios autores, siendo Pereira y el grupo del New England
Medical Center los que primero lo demostraron (1922). Sin embargo, existen diferencias muy llamativas
entre los grupos que han estudiado este fenómeno en
lo que se refiere a la frecuencia de transmisión de la
enfermedad y de sus consecuencias clínicas. Pereira y
col. demostraron que la infección se transmitía en el
100% de los pacientes que recibían un riñón de un donante VHC ARN positivo, confirmado por la técnica
de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR); además, el 50% de estos pacientes desarrollaban criterios
de enfermedad hepática crónica, hecho que se correlacionaba con el grado de inmunosupresión (20, 21,
23). Aeder y col. del Midwest Organ Bank, presenta-
ron unos resultados similares a los de Boston (21). Sin
embargo, autores tales como Roth y col. de la Universidad de Miami (23,24), y Vicenti y col. de la Universidad de San Francisco (25), aseguran que la transmisión de la infección por el VHC con el trasplante y el
posterior desarrollo de enfermedad hepática son infrecuentes. Tesi y col. de la Universidad de Columbus
describen que la transmisión de la infección por el VHC
ocurre en el 57% de los receptores de donantes VHC
ARN positivos, pero que la enfermedad hepática se
desarrolla con la misma frecuencia que en un grupo
control de pacientes trasplantados de donantes VHC
negativos (26). Mendez y col. de Los Angeles aseguran que la transmisión de la infección por el VHC es
poco frecuente y, de hecho, constituyen el único grupo que ha aceptado en algún momento la posibilidad
de utilizar donantes VHC positivos en receptores VHC
negativos (27).
La variabilidad tan llamativa en la tasa de transmisión de la infección por el VHC con el trasplante de
órganos podría explicarse por varias razones: el grado
de viremia en el órgano trasplantado, la infectividad
de la cepa implicada del VHC, el volumen de líquido
empleado en la perfusión del órgano (23), el método
utilizado para la preservación del injerto (23), las transfusiones perioperatorias y la diferencia en los tests diagnósticos empleados. Independientemente de la frecuencia de transmisión de la infección por el VHC con
el trasplante de órganos, tal transmisión es un hecho;
por este motivo, la actitud más racional y la opinión
más generalizada es que los riñones de donantes VHC
positivos no deben utilizarse en receptores con serología negativa para el VHC.
Sin embargo, y basándose en la escasez de órganos
disponibles para trasplante, varios grupos han planteado la posibilidad de utilizar riñones VHC positivos en
receptores que, a su vez, presenten una serología positiva para el VHC (28, 29). Existen argumentos en contra y a favor de esta política. Por un lado, los anticuerpos frente al VHC no son neutralizantes; es decir, no
confieren inmunidad frente al virus. En segundo lugar,
la positividad para los anticuerpos frente al VHC no es
sinónimo de infección viral activa y, finalmente, existen varias cepas del VHC, con lo cual, siempre existe la
posibilidad de una superinfección por una cepa diferente
del virus (21). Sin embargo, y a favor de la utilización
de riñones VHC positivos para trasplante, se debe tener
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en cuenta que la prevalencia de la infección por el VHC
puede ser de hasta el 28% en algunas poblaciones (22,
30), de modo que una política restrictiva con el uso de
estos órganos podría agravar aún más la ya actual escasez de órganos para trasplante. Además, existe una importante lista de pacientes en espera por un trasplante
renal, pacientes que pueden morir en diálisis antes de
ser trasplantados. Por otro lado, la morbimortalidad de
origen cardiovascular supera ampliamente a la de causa hepática en los pacientes trasplantados renales. Finalmente, con los métodos diagnósticos actuales, todavía se podría excluir como donantes a sujetos con un
test diagnóstico falsamente positivo para el VHC (22).
Basándose en los argumentos expuestos, en marzo
de 1990 los Hospitales “12 de Octubre” de Madrid y
“Clinic” de Barcelona adoptaron la política de utilizar
riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC
positivos. Después de un año de seguimiento, la aparición de enfermedad hepática era similar entre 24 receptores VHC positivos, que habían recibido el injerto renal de un donante VHC positivo y 40 receptores
VHC positivos de un injerto VHC negativo (31). Con
estos resultados, la Organización Española de Trasplante apoyó esta política de utilización de riñones
VHC positivos (32). Con un periodo de seguimiento
más largo, seguía sin encontrarse diferencias entre ambos grupos en términos de incidencia de enfermedad
hepática crónica (8,3% vs. 7,5%), supervivencia del
injerto (96% vs. 93%) y supervivencia del paciente
(100% vs. 98%) (Tabla I). Sin embargo, cuando se determinó el ARN viral en donantes y receptores por la
técnica de la PCR, se evidenció que el 80% de los pacientes VHC positivos con ARN viral negativo pretrasplante, que habían recibido un injerto renal de un
donante VHC ARN positivo, positivizaban el ARN viral después del trasplante y el 50% de ellos desarrollaba criterios de enfermedad hepática crónica (33).
Por lo tanto, limitando el uso de riñones VHC positivos a receptores VHC positivos, no se evitaba por completo la transmisión de la enfermedad viral. Esta observación obligó a modificar la política referente a la
utilización de riñones de donantes VHC positivos pa-
TABLA I
RESULTADOS A CORTO PLAZO CON EL TRASPLANTE DE RIÑONES DE DONANTES VHC
POSITIVOS EN RECEPTORES VHC POSITIVOS
Receptores ELISA 2 positivos
Pretrasplante
PCR positivo*
Postrasplante
Seguimiento (meses)
Enfermedad hepática crónica**
PCR positivo*
Supervivencia del injerto
Supervivencia del paciente
Donante ELISA 2
positivo
N=24
Donante ELISA 2
negativo
N=40
17/24 (71%)
31/40 (79%)
26 ± 8
2/24 (8,3%)
22/23 (96%)
23/24 (96%)
24/24 (100%)
3 ± 10
3/40 (7,5%)
30/39 (77%)
37/40 (93%)
39/40 (98%)
*PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
**Enfermedad hepática crónica: ALT superior a 2,5 veces el límite superior de la normalidad
durante más de 6 meses.
Con autorización de Kidney International (Kidney Int 1995; 47: 236-40).
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Virus hepatotropos - Ponencia
ra trasplante vigente hasta entonces en ambos hospitales. De este modo, en 1993 se limitó su utilización a
receptores con serología positiva para el VHC y que
tuvieran el ARN viral positivo antes del trasplante.
El impacto que tienen estas políticas de utilización
de riñones VHC positivos reviste un interés especial a
largo plazo, dada la historia natural de la infección por
el VHC. En la mayoría de los pacientes con infección
crónica por el VHC la enfermedad hepática severa y
sus consecuencias clínicas aparecen años después de
haber contraído la infección (34). Por este motivo, ambos hospitales han revisado sus resultados 10 años después de haber puesto en marcha la política de utilizar
riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC
positivos. Se analiza la evolución de 269 pacientes con
serología positiva para el VHC que fueron trasplantados en estos hospitales en el periodo marzo 1990-diciembre 1998. De estos pacientes, 101 (37,5%) recibieron un injerto renal de un donante VHC positivo y
168 (62,4%) fueron trasplantados de un donante VHC
negativo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación
con la incidencia de enfermedad hepática crónica
(12,2% vs. 10,5% respectivamente), supervivencia del
injerto a 10 años (56,4% vs. 70%) y supervivencia del
paciente a 10 años (80,6% vs. 78,6%) (Tabla II). Los
resultados también son muy satisfactorios si el análisis se limita al periodo posterior a 1993, en el que se
restringía el uso de donantes VHC positivos a receptores VHC positivos que tuvieran a su vez el ARN viral positivo antes del trasplante. En este sentido, en un
grupo de 61 pacientes VHC ARN positivos, que recibieron un injerto de un donante con serología positiva
para el VHC, la incidencia de enfermedad hepática crónica fue del 5,8%, la supervivencia del injerto a los 5
años del 82% y la supervivencia del paciente a 5 años
del 89%. Estos resultados no son significativamente
diferentes de los obtenidos en un grupo de 97 pacientes VHC positivos que se trasplantaron en el mismo
periodo de tiempo de un donante VHC negativo (35).
TABLA II
RESULTADOS A LARGO PLAZO CON EL TRASPLANTE DE RIÑONES DE DONANTES VHC
POSITIVOS EN RECEPTORES VHC POSITIVOS
Receptores ELISA 2 positivos
Pretrasplante
PCR positiva*
Postrasplante
Seguimiento (meses)
PCR positiva*
Enfermedad hepática crónica**
Enfermedad hepática severa***
Supervivencia injerto (10 años)
Supervivencia paciente (10 años)
Donante ELISA 2
positivo
N=101
Donante ELISA 2
negativo
N=168
P
80/89 (90%)
36/53 (68%)
0,001
58,3 ± 29
80/81 (99%)
12%
5,5%
56%
81%
63,2 ± 34
95/101 (86%)
10%
5,1%
70%
79%
0,002
NS
NS
NS
NS
*PCR: Reacción en cadena de la polimerasa.
**ALT por encima de 2,5 veces el límite superior de la normalidad durante más de 6 meses.
***Signos de insuficiencia hepatocelular y/o hipertensión portal.
Reproducido de J Am Soc. Nephrol. 2000; 11: 1343-53.
265
En el análisis multivariable de todos los pacientes VHC
positivos de nuestra serie, la serología del donante no
fue un factor de riesgo ni para la supervivencia del paciente ni para la del injerto.
Existen otras experiencias con el uso de órganos de
donantes VHC positivos para trasplante, que apoyan la
idea derivada de las observaciones anteriores de que la
utilización de estos órganos parece justificada y segura.
Ali y col. (36) analizaron la evolución de 44 pacientes
trasplantados renales VHC positivos, de los cuales 28
habían recibido el injerto de un donante VHC positivo y
16 de un donante negativo. No se encontraron diferencias en la tasa de rechazo agudo, muerte y pérdida del
injerto a corto plazo entre ambos grupos de pacientes.
Testa y col. (37) compararon a su vez la evolución a largo plazo de un grupo de 22 pacientes VHC positivos que
recibieron un injerto hepático de un donante VHC positivo, con la evolución de un grupo de 115 trasplantados
hepáticos VHC positivos de un donante con serología
negativa para el VHC. La tasa de recurrencia de la infección por el VHC, documentada por biopsia hepática,
fue del 54,5% y del 41,7% respectivamente en ambos
grupos, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa. Tampoco fue diferente la supervivencia del
paciente (83,9% vs. 79,1%) y del injerto (71,9% vs.
76,2%) a cuatro años, entre ambos grupos de estudio.
Recientemente se han publicado los datos del registro americano para conocer el impacto de la serología
VHC en la supervivencia del paciente (38). Entre los
años 1994 y 1988 recibieron un trasplante renal 20.110
pacientes: 484 de ellos eran VHC+. La supervivencia del
paciente a los tres años fue del 93% vs. 85% en los receptores que recibieron un riñón de donante VHC negativo y positivo respectivamente, evidenciando también
que los receptores VHC+ mostraron una peor supervivencia. En el análisis multivariable la presencia de VHC
positivo en el donante fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad del paciente. Estos datos deben
verse con precaución porque, en una gran mayoría de los
casos, los riñones de donante positivo se trasplantaron
en receptores VHC negativo, política no adecuada y, de
hecho, prohibida en Europa. Además, como los propios
autores mencionan tiene importantes debilidades: estudio retrospectivo, no se conoce el test diagnóstico de la
infección VHC, no hay datos de biopsias hepáticas ni
tampoco del desarrollo de glomerulonefritis y una información incompleta de la co-morbilidad.
Por lo tanto, por los datos disponibles en la actualidad la utilización de riñones VHC positivos para trasplante renal en receptores VHC positivos parece en general segura. Esta política podría adquirir aún mayor
seguridad si se limitara el uso de estos injertos a receptores con el ARN viral positivo antes del trasplante. Pero existe todavía un paso más hacia la optimización de esta estrategia de uso de riñones VHC positivos. Se han descrito hasta 6 genotipos diferentes del
VHC, de entre los cuales el genotipo 1b es el más frecuente en el área mediterránea (39). Widell y col. (40)
describieron la posibilidad de superinfección con otra
cepa viral. Por lo tanto, conseguir emparejar donante
y receptor en función del genotipo viral implicado podría ser importante para evitar la superinfección cuando se utilizan riñones de donantes VHC positivos. Existen algunas experiencias, como la presentada por nuestro grupo (41) que así lo avalan.
Pereira y Levey (42) analizaron el impacto de las
diversas estrategias de utilización de donantes VHC positivos en los EE. UU. Si se restringía el uso de riñones
VHC positivos a receptores con anticuerpos frente al
VHC, la pérdida de órganos sería del 0%, la tasa de
transmisión del 2,4% y la de neoinfección del 0,5%. Si
los riñones VHC positivos se limitaban a receptores
VHC con ARN viral positivo, los porcentajes serían del
0%, 2,4% y 0% respectivamente, concluyéndose, por
tanto, que esta última sería la mejor alternativa.
En conclusión, el uso de riñones de donantes VHC
positivos para trasplante en receptores VHC positivos parece una política segura y probablemente constituya la mejor manera de utilizar estos órganos, evitando su pérdida. De hecho, hasta 3.800 riñones en
los EE.UU. y 300 riñones en España podrían haberse “salvado” para trasplante en un periodo de 10 años
si se hubiera aplicado esta estrategia. El paso siguiente
hacia la optimización de esta política podría consistir en restringir la utilización de estos órganos a receptores con el ARN viral positivo antes del trasplante
y en emparejar donante y receptor en cuanto al genotipo viral implicado y, de hecho, las recientes European Best Practical Guidelines for Renal Transplantation así lo consideran (8). En todo caso y con
vistas a reducir el riesgo de infección por el VHC y
sus consecuencias clínicas, es imprescindible adoptar una serie de medidas antes, durante y después del
trasplante (35) (Tabla III).
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Virus hepatotropos - Ponencia
TABLA III
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR Y/O MINIMIZAR EL IMPACTO DE LA INFECCIÓN
POR EL VHC EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES
1. Medidas en los pacientes en diálisis:
- Evitar trasfusiones.
- Aislamiento de los pacientes VHC positivos.
- Tratamiento con interferón alfa si indicado (hepatitis crónica en biopsia hepática, VHC ARN
detectable en suero).
2. Medidas durante el trasplante renal:
- Evitar trasfusiones.
- No trasplantar riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC negativos.
- Posibilidad de utilizar riñones de donantes VHC positivos en receptores VHC positivos con ARN
viral positivo y emparejar donante y receptor según el genotipo viral implicado.
3. Medidas después del trasplante:
- Evitar trasfusiones.
- Evitar protocolos de inmunosupresión agresivos (no utilizar rutinariamente ATG/ALG/OKT3 en
la inducción).
- Seguimiento estrecho de los pacientes después del trasplante (estar alerta respecto a la aparición
de proteinuria, infecciones graves, diabetes y tumores).
- Valorar en cada caso tratamiento con ribavirina o ribavirina y bajas dosis de Interferón
alfa.
- Evitar el consumo de alcohol y el uso de drogas potencialmente hepatotóxicas.
Modificado del Journal American Society of Nephrology. (J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1343-53).
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