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RED NACIONAL DE SERVICIOS DE FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA
1. INTRODUCCIÓN
La Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) pertenece a un grupo de enfermedades de alta letalidad
que se integran dentro del denominado síndrome de las fiebres hemorrágicas virales. La FHA hizo
su emergencia a principios de la década de 1950 y para 1958 ya se había identificado su agente
etiológico, al que se denominó virus Junin. El virus Junin pertenece a la familia de los arenavirus,
dentro de los que se han reconocido otros 4 agentes de fiebres hemorrágicas: el virus Machupo,
causante de la fiebre hemorrágica boliviana; el virus Guanarito, causante de la fiebre hemorrágica
venezolana; el virus Sabiá, causante de fiebre hemorrágica en Brasil y el virus Lassa, causante de
la fiebre hemorrágica de Lassa en África. Se considera que todos los arenavirus provienen de un
origen común y que han venido coevolucionando con las especies de roedores a las que infectan.
En cada región, cada virus puede infectar a varias especies de roedores pero siempre hay una
que por su densidad, prevalencia y características de la infección se comporta como el reservorio
principal. Calomys musculinus ha sido identificado como el reservorio principal del virus Junin.
Uno de los aspectos epidemiológicos más relevantes de la enfermedad es la extensión progresiva
de su área endémica. En 1958, la zona afectada estaba circunscripta a 4 partidos de la provincia
de Buenos Aires, con una superficie de 16.000 km2 y con una población a riesgo estimada en
270.000 habitantes. En la actualidad, el área endémica de la FHA cubre un área de
aproximadamente 150.000 km2, con una población a riesgo estimada en 5.000.000 de habitantes.
Desde el descubrimiento del virus Junin se han producido brotes anuales de FHA sin interrupción.
La enfermedad tiene una distribución focal que puede correlacionarse con la distribución también
focal de los roedores infectados. Las incidencias por áreas pueden ser tan bajas como 1/100.000,
pero en sitios de mayor actividad puede alcanzar 140/100.000 habitantes y 355/100.000 varones
adultos. Esta incidencia es también variable en el tiempo, siendo en general mayor durante un
período de entre 5 y 10 años en las áreas nuevas, para posteriormente disminuir. Sin embargo en
las áreas consideradas como históricas se pueden continuar registrando casos. A pesar de que
se pueden observar enfermos de FHA durante todos los meses, hay anualmente brotes
estacionales que se producen en el otoño y el invierno, con un pico en el mes de mayo. La
enfermedad es cuatro veces más frecuente en hombres que en mujeres y más frecuente (90%)
entre los pobladores rurales que en poblaciones urbanas. Los niños menores de 14 años
constituyen aproximadamente el 10% de los casos anuales.El hombre adquiere la enfermedad por
contacto con roedores infectados. La inhalación de aerosoles de las excretas de los reservorios
infectados es considerada la vía más importante de infección. La transmisión interhumana es muy
infrecuente, si bien se ha sugerido esta posibilidad en un grupo de mujeres en las que se
sospecha que habrían adquirido la enfermedad por contactos íntimos con sus esposos
convalecientes. El período de incubación es de entre 6 y 14 días, con un rango de 4 a 21 días.
Existe un tratamiento específico para esta enfermedad, el plasma inmune de convaleciente, que
administrado dentro de los ocho primeros días de la enfermedad disminuye la letalidad a menos
del 1%. La letalidad de la enfermedad en los pacientes sin tratamiento específico es de alrededor
del 30%.
El problema de salud pública de la FHA atrajo la atención de las autoridades desde su
emergencia. La creación del Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio I.
Maiztegui” (INEVH) en la década del 70 tuvo su origen en la necesidad de abordar la problemática
de la FHA.
Las actividades de investigación y desarrollo, complementadas conjuntamente con otros centros
del país, han permitido establecer una red de vigilancia, diagnóstico, tratamiento y prevención de
esta enfermedad. La organización de esta red comenzó en 1978, con la inclusión de 14 centros
asistenciales estratégicamente distribuidos en las cuatro provincias afectadas por la enfermedad,
los cuales disponían de un banco de plasma inmune en cada uno. Esta red fue atravesando desde
su implementación por diversas etapas, atendiendo a las políticas de salud vigentes, a la
evolución de la enfermedad, los avances en las investigaciones y la extensión progresiva del área
endémica. Los referentes de la red fueron adaptando la forma de brindar servicios de acuerdo a
estos cambios.
Al comenzar con la vacunación experimental con Candid #1 en 1988, se organizaron 6 centros de
vacunación con 41 subcentros en el sur de la provincia de Santa Fe, que realizaban actividades
en coordinación con los centros de FHA ya establecidos y el INEVH. Desde 1991 hasta 2005 esta
red se amplió a 50 centros con 206 subcentros, organizados en las provincias de Buenos Aires,
Córdoba y Santa Fe. En estas provincias existía además un referente jurisdiccional para el
diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. Desde el mes de agosto de 2005 hasta
julio de 2006 se realizó un estudio puente para evaluar la comparabilidad de la vacuna Candid # 1
producida en Estados Unidos y la producida en Argentina. En agosto de 2006 se obtuvo el registro
de la vacuna Candid #1 elaborada en nuestro país. Por Decreto 48/07, el Ministerio de Salud de la
Nación incorporó Candid #1 al Programa Nacional de Vacunación para las cuatro provincias del
área endémica. La implementación de la vacunación está a cargo de los programas provinciales.
Véase ANEXO III: Procedimientos operativos para la vacunación contra Fiebre Hemorrágica
Argentina con la vacuna a virus Junin vivo atenuado Candid #1.
Objetivos y características de la red de servicios
Objetivos generales
Diseñar, organizar, implementar y coordinar las acciones para la prevención y control de la Fiebre
Hemorrágica Argentina
Objetivos particulares
 Reducir la morbilidad de la enfermedad
 Reducir la letalidad
Estos objetivos se cumplen a través de las siguientes actividades:
 Vigilancia
 Diagnóstico clínico
 Tratamiento específico
 Red de Servicios
 Diagnóstico etiológico
 Bancos de plasma inmune
 Educación para la salud
 Formación de recursos humanos
 Investigaciones
 Producción de Vacuna Candid I contra la FHA
 Vacunación de la población del área endémica de la enfermedad
 Manejo ambiental
 Evaluación del Programa.
La red está conformada por diferentes organizaciones, servicios e individuos y centros de
referencia distribuidos en las cuatro provincias afectadas por la enfermedad. Cada provincia
dispone de bancos de plasma inmune para el tratamiento de los enfermos. La vigilancia de la FHA
depende de los prestadores de atención sanitaria públicos y privados, que deben enviar las
notificaciones a los Centros sanitarios de referencia locales y provinciales, sobre quienes recae la
responsabilidad inicial de responder a los informes y reunir los datos. Para lograr este propósito,
los responsables de cada Centro referencial de FHA deben mantener un contacto frecuente con
los médicos y con los establecimientos asistenciales de su área de influencia.
2. ESTRUCTURA
2.1 Referentes Nacionales
Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio I. Maiztegui”
Monteagudo 2510- (2700) Pergamino.
Tel.: (02477) 429712/4 - 425700- 423587 - 433044
Fax: (02477) 433045
Línea directa para consultas clínicas y epidemiológicas.
Tel./fax: (02477) 424494
E-mail: [email protected]
[email protected]
Coordinador Nacional: Dra. Delia Enria. Directora del INEVH, Pergamino.
2.2 Centros Jurisdiccionales participantes
Centros Jurisdiccionales y Bancos de Plasma Inmune que integran la Red Nacional de Servicios de Fiebre Hemorrágica
Provincia
Buenos
Aires
CABA
Localidad
Institución
Dirección
Responsable
Teléfono-Fax
E-mail
La Plata
Min. de Salud de la Pcia. de
Bs.As. Direcc. Pcial. de
Medicina PreventivaDirecc. de Epidemiología
Calle 51 Nº
1120- 5º Piso
Dto.
Epidemiología
Dra.Lilian
Moriconi
0221429 2752
Fax: 429 2729
[email protected];
[email protected]
Azul
División de Zoonosis
Rurales *
España 770
Dr. Jorge Bolpe
02281-424483
[email protected]
Hospital Interzonal de
Agudos “San José”
Liniers 950
Director
0247742 9792 al 99
Pergamino
INEVH “Dr. J. Maiztegui”
Monteagudo
2510
Dra. Ana María
Briggiler
02477429712/13/14/4
33044
Fax:
433045/424494
CABA
Hospital Muñiz
Uspallata 2272
Director
011-4304 8794
Min. de Salud de la Pcia. de
Córdoba- Área de
Epidemiologia- Viejo
Hospital San Roque
Rosario de
Santa Fe 374
Dra. María
Frías
03514341443/1444
Córdoba
Hospital Rawson
Bajada Pucará
359
Director
0351-434 8756
Villa María*
Hospital Regional Pasteur
Director
0353-461 9138
[email protected]
Río Cuarto
Mendoza 2152
Guardias
Nuevo Hospital San Antonio Nacionales
de Padua
1027
Director
0358-467 8745
[email protected]
Marcos
Juárez
Hospital Abel Ayerza
Belgrano 350
Director
03472422820/26/55
[email protected]
Min. de SaludSubsecretaria de SaludDirección de EpidemiologiaSanta Rosa Hospital Lucio Molas
Raul B. Diaz
S/Nº
Dtor
Epidemiología:
Dr. Héctor Lusi
Gral. Pico
Hospital Gdor. Centeno
Calle 17 Esq.
108 S/Nº
Dr. Eduardo
Marquesoni
02954-418870
02302436148/149/
150
Santa Fe
Min. de Salud-Dirección de
Promoción y Prevención
para la Salud
Bv. Galvez
1563 – 2º Piso
Dtor: Dra.
Andrea Uboldi
03424573714/15/58
[email protected]
Cañada de
Gomez
Área de Salud VI
Urquiza 750
03471-42 2014
[email protected]
[email protected]
Delegación Epidemiologia
Zona Sur
9 de Julio 325
Dtor: Dr. Julio
Befani Bernal
0341-472 1515
[email protected]
Dra. Yolanda
Hartman
03414409108/6860/
421 1399 Int
150
[email protected]
Municipalidad de RosarioSecretaría de Salud
Pública- Direcc. de Scios de
Lab. y Análisis ClínicosLab. CEMAR
San Luis 2020
Dra. Patricia
Flaherty
0341480 607/2608
[email protected]
Área de Salud VII
Mitre 763
Dr. Daniel
Agostinelli
0346242 9333/2711
[email protected]
03460-49 6038
0341-4802607
[email protected]
[email protected]
Córdoba
La Pampa
Santa Fe
Rosario
Venado
Tuerto
Htal Pcial. Servicio de
Medicina Transfusional.
Banco de Plasma *
Alem 1450
Máximo
Paz
Hospital de Máximo Paz *
Ituzaingo 72
Dr. Ricardo
Tassile
Rosario
CEMAR
San Luis 2020
Sergio Lejona
[email protected]
[email protected]
3. FUNCIONES DEL LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA
 Centro de referencia para el diagnóstico: el INEVH es el centro de diagnóstico virológico y
confirmación de los casos notificados de Fiebre Hemorrágica Argentina, el cual se realiza
mediante técnicas de ELISA y Neutralización, Aislamiento viral y PCR.
 Centro de referencia para el tratamiento: el INEVH efectúa el control de anticuerpos
neutralizantes contra el virus Junin y determina la calidad del plasma inmune obtenido en los
bancos de plasma de la red.
 Centro de referencia para la vigilancia epidemiológica de la FHA: Los efectores notifican los
casos con diagnóstico clínico de Fiebre Hemorrágica Argentina a través de la Planilla ClínicoEpidemiológica de Vigilancia de Síndrome Febril (SF) a los centros referenciales de FHA
correspondientes. Esta información es remitida al INEVH. La notificación agrupada por semana
epidemiológica es enviada por el INEVH a la Dirección Nacional de Epidemiología de la Nación,
a las autoridades sanitarias de las cuatro provincias afectadas y a los jefes de los centros de
FHA.
Esta notificación también se realiza a través de los Nodos de Sistema Nacional de Vigilancia de
Laboratorio (SIVILA).
4. ACTIVIDADES
4.1 Diagnóstico Referencial
 Determinación de anticuerpos IgG para virus Junín en muestras humanas y animales (Técnicas:
ELISA, Neutralización en Cultivos celulares, Inmunofluorescencia).
 Aislamiento viral en cultivos celulares y huéspedes de laboratorio.
 Detección molecular por RT-PCR en muestras de humanos y roedores.
 Detección viral rápida por RT-PCR en tiempo real (Real Time PCR).
 Caracterización molecular del virus por secuenciación y análisis filogenético.
 Producción de antígeno de virus Junín y otros arenavirus en cultivos de células para su
utilización en pruebas de ELISA.
 Producción de antisueros de virus Junín y otros arenavirus para su utilización en pruebas de
ELISA, Neutralización e Inmunofluorescencia.
 Analisis de datos clínicos, epidemiológicos y de resultados de laboratorio por parte del comité de
Diagnóstico del INEVH para determinar el diagnóstico final.
4.1.1 Organismos a detectar1
 Virus Junín
 Virus de la coriomeningitis linfocitaria
 Virus Oliveros
 Virus Pampa
 Virus Latino-like
4.2 Capacitación y Transferencia Tecnológica
4.2.1 El INEVH y los referentes de la red coordinan y efectúan la capacitación en terreno y la
transferencia de métodos y herramientas al personal sanitario en cada uno de los centros de FHA.
Se realizan pasantías y cursos al personal de salud en el Instituto Nacional de Enfermedades
Virales Humanas y talleres que se dictan en la red sanitaria. La capacitación práctica se
complementa con el Curso Clínico teórico-práctico en Fiebres Hemorrágicas Virales, realizado en
el INEVH desde 1999.
En Diciembre de 2010 se realizaron las Jornadas de actualización en Fiebres Hemorrágicas
Virales y encefalitis por flavivirus, dirigidas a los referentes de las redes de laboratorio de Dengue
e infecciones por Hantavirus y redes de servicio de Fiebre Hemorrágica Argentina y profesionales
de la salud del ámbito público y privado.
En Julio 2011 y agosto 2012 se dictaron el V y VI Curso en Fiebres Hemorrágicas Virales y
encefalitis por flavivirus.
4.2.2 Se realiza anualmente una Reunión Anual del Programa Nacional de Control de FHA donde
se analizan y discuten temas inherentes a los aspectos epidemiológicos, diagnóstico, tratamiento,
obtención de plasma inmune, actividades de educación para la salud y estrategias de prevención.
1
Véanse: Algoritmo de diagnóstico y algoritmo clínico de sospecha de FHA, páginas 104 y 105.
Cada reunión genera un informe que se distribuye a los centros de la red y a las autoridades de
salud.
Agosto 2010: Informe de la XXIV Reunión Anual del Programa Nacional de Control de la FHA,
Marcos Juárez, Pcia de Córdoba.
Julio 2011: Informe de la XXV Reunión Anual del Programa Nacional de Control de la FHA,
Pergamino, Pcia. Buenos Aires.
Setiembre 2012: Informe de la XXVI Reunión Anual del Programa Nacional de Control de la FHA,
Rosario, Pcia. de Santa Fe.
4.2.3 Educación para la salud: mediante la red se elabora y distribuye material impreso (folletos y
afiches) y audiovisuales destinados a la población, personal sanitario y docentes de escuelas
primarias y secundarias del área endémica de FHA. Además, se distribuye material impreso con
información clínica, de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad para profesionales de la salud.
Entre el año 2010 y 2012 se distribuyeron 11.000 folletos con información sobre la FHA y un
folleto informativo sobre las actividades del INEVH a la comunidad educativa del Pdo. De
Pergamino y a los Referentes Provinciales del Programa de Control de la FHA.
Desde el año 2008, en el INEVH se realizan las Jornadas “El INEVH abre sus puertas a la
comunidad” destinadas a docentes, alumnos y población en general.
Agosto del 2010: III Jornadas: El INEVH abre sus puertas a la comunidad
Junio 2011 y 2012: IV y V Jornadas.
Participaron alrededor de 400 alumnos cada año en las Jornadas: El INEVH abre sus puertas a la
comunidad. En ellas se distribuyó material de educación para la salud.
4.2.4 El INEVH recibe anualmente pasantes para su capacitación en epidemiología, bioseguridad,
diagnóstico, prevención, tratamiento y producción de biológicos.
Durante los años 2010 a 2012 se recibieron 11 pasantes que se capacitaron en distintos aspectos
de la FHA.
4.2.5 El INEVH brinda capacitación sobre clínica, diagnóstico y tratamiento de Fiebre hemorrágica
Argentina y entrena al personal de los vacunatorios provinciales habilitados para la inmunización
con Candid 1.
Otras Capacitaciones dirigidas a profesionales de la Salud y a la comunidad en general.
 “Charla de Actualización sobre Fiebre Hemorrágica Argentina”, dirigida a profesionales del
área de salud Nodo 5, Venado Tuerto, Pcia. De Santa Fe. 16/09/201.
 “Jornada Fiebre Hemorrágica Argentina”, dirigida a estudiantes secundarios y a la comunidad
en general, Guerrico, Pcia. De Buenos Aires. 25/11/2011.
 “Jornada de Capacitación en Fiebre Hemorrágica Argentina” en el Sanatorio Trinidad de la
ciudad de Buenos Aires, Mayo 2012.
 “Jornada de capacitación en Fiebre Hemorrágica Argentina” en el Hospital de Clínicas de
Buenos Aires. 26 de Noviembre de 2012.
 “Jornada sobre mecanismos de Prevención de la Fiebre Hemorrágica Argentina” dirigida a
estudiantes secundarios y a la comunidad en general, Fighiera, Pcia de Santa Fe. 10/08/2012.
 Asesoría en el Manejo Clínico de Casos y banco de Plasma Inmune de Fiebres Hemorrágicas
Virales, en El Beni Bolivia desde el 15 al 22 de Julio de 2012. Organizado por el Instituto
Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio I. Maiztegui” en conjunto y con
financiación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
 “Jornada de Actualización en Fiebre Hemorrágica Argentina” Colegio de Médicos de Junín.
Dirigida a médicos de la Región Sanitaria IV de la provincia de Buenos Aires. 12/08/2013.
4.3 Normatización
El Programa Nacional dispone de normas para las actividades de vigilancia, diagnóstico etiológico,
tratamiento y prevención. En el marco del Sistema de Vigilancia de Síndromes Febriles, el
algoritmo clínico de sospecha de FHA y el instructivo para la toma de muestras de laboratorio
para diagnóstico en el INEVH son de gran utilidad para los servicios de salud. Reunión Anual del
Programa de Control de la FHA con el propósito de evaluar las actividades realizadas, revisar y
evaluar la necesidad de actualización de las normas y procedimientos del mismo. Las Normas del
Programa son revisadas por el Coordinador Nacional y los Referentes Provinciales cada dos años,
a fin de actualizar las mismas.
4.4 Control de calidad
El INEVH en el marco de un sistema de calidad total, realiza el control interno de todas las
pruebas de diagnóstico y titulación de las unidades de plasma inmune. Participa en contralores
externos a través de los Centros Colaboradores de OMS en Fiebres Hemorrágicas Virales.
4.5 Provisión de Insumos
El INEVH provee las unidades de plasma inmune de calidad certificada a los centros asistenciales
que lo soliciten, mediante el formulario correspondiente (Véase: ANEXO I).
Producción Nacional de la vacuna a virus Junín vivo atenuado Candid # 1
El departamento de Producción del INEVH es el laboratorio productor de la Vacuna Nacional
Candid # 1 a virus Junin vivo atenuado y del diluente que requiere la misma. A partir de la
incorporación de la vacuna Candid #1 al calendario nacional de inmunizaciones en el año 2007, se
distribuyen dosis de vacuna a los centros de vacunación del área endémica según demanda de
los Programas de Inmunización Provinciales.
Canalización del pedido: las provincias solicitan las dosis de vacuna necesarias mediante
formulario correspondiente (Véase: ANEXO II).
Periodicidad: Los centros de vacunación harán una solicitud por escrito de la cantidad de vacuna
que necesitan, la cuál será remitida al INEVH con una semana de anticipación.
Responsable de dicha provisión: Servicio de Diagnóstico, Fisiopatología, Tratamiento y
Prevención del INEVH, E-mail: [email protected] y Tel/FAX: 02477-424494.
4.6 Investigación
 Vigilancia postvacunación con Candid # 1
 Indicadores de zonas geográficas de riesgo para FHA
 Estudio de la actividad de otros arenavirus que co-circulan con el virus Junin
 Aplicación de información satelital al estudio de la dinámica poblacional del reservorio del virus
Junin.
 Cambio en los patrones de riesgo de la FHA desde la introducción de la vacunación
 Estudios sociales de la FHA en la población del área endémica desde la introducción de la
vacuna contra la enfermedad.
5. RELACIONES CON OTROS ORGANISMOS
Nacionales
Mantiene convenios y acuerdos para la capacitación y realización de estudios de investigación con
las Universidades Nacionales del Litoral, Río Cuarto, Córdoba, Rosario y Universidad del Noroeste
de la Provincia de Buenos Aires.
Trabaja en estrecha colaboración con organismos nacionales como INTA, CONAE y
organizaciones no gubernamentales.
Internacionales
Desde 1985 el INEVH es Centro Colaborador de OPS-OMS en Fiebres Hemorrágicas Virales.
Trabaja en colaboración con países de Latinoamérica (Bolivia, Venezuela, Brasil) que presentan
infecciones por arenavirus, asesorando ante la presencia de brotes de fiebres hemorrágicas
virales.
6. SISTEMA DE INFORMACIÓN
Las muestras biológicas acompañadas con la correspondiente información clínica y
epidemiológica, son remitidas al INEVH.
Los resultados virológicos son analizados por el Comité de diagnóstico del INEVH y los informes
de resultados se envían por correo postal a los pacientes y al médico tratante. Los resultados son
también ingresados al SIVILA para informar a los nodos derivantes.
En la Reunión Anual del Programa Nacional de Control de FHA se presentan las estadísticas de
todos los casos de FHA notificados al sistema de vigilancia.
7. PROPUESTA DE TRABAJO PARA LA RED
1. Acompañar las muestras derivadas para diagnóstico con la ficha de síndrome febril completa y
firmada.
2. Comprometerse al envío de la segunda muestra para el diagnóstico definitivo
3. Incrementar la obtención de unidades de plasma inmune en los bancos provinciales.
4. Lograr mayor cobertura de vacunación con Candid 1.