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HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA
Ciencia, Humanismo y Calidad
FIEBRE POR
CHIKUNGUNYA
Dra. Hortencia E. Peralta Lara
Internista-Infectologo
FIEBRE POR CHIKUNGUNYA
• El Virus Chikungunya es el agente etiológico.(CHIKV)
• Chikungunya significa : «caminar encorvado»,
• Es una enfermedad transmitida por Vectores.
• Los mosquitos Aedes del subgénero Stegomyia son los
principales vectores en África, y el virus parece mantenerse por
la transmisión a primates no humanos.
• Los seres humanos con concentraciones adecuadas también
constituyen un reservorio para la infección de los mosquitos.
• Actualmente catalogada como emergente
Lancet 2012; 379: 662–71
Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228
Antiviral research 99(2013( 345-370
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las
AméricasWashington, D.C.: OPS, © 2011
Lancet 2012; 379: 662–71
RESENA HISTORICA
• Aislado por primera vez en 1952-1953 en
Tanzania. (Epidemia inicialmente atribuida a
Dengue).
• Identificado en Asia como Arbovirosis causante
de Epidemias importantes.
• En 2000 Una gran Epidemia en Congo.
(emergencia).
• Emergencia global realmente inicia en 2004.
• A partir del 2005 aumento del Área de
transmisión con epidemias explosivas en Islas
Océano Indico , Pacifico , China.
• 2007 Italia epidemia pequeña.
Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228
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RESENA HISTORICA
• Antes del 2004 era percibida como enfermedad
arboviral menor (Clínico- Epidemiológico)
• Estudios más recientes describen estado agudo ,
incluyendo atípico , severos, complicaciones
letales y señala importancia de cronicidad.
Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228
Antiviral research 99(2013( 345-370
Características Epidemiológicas de la Transmisión
Curr Infect Dis Rep (2011) 13:218–228
Countries and territories where chikungunya cases have been reported* (as of
August 12, 2014)
31 países
580,526 sospechosos
6030 confirmados
CDC. Chikungunya virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services;
2014. Available at http://www.cdc.gov/chikungunya.
Situación actual al 15 de Agosto 2014 en Las Américas.
CDC. Chikungunya virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services;
2014. Available at http://www.cdc.gov/chikungunya.
¿Por qué la transmisión es tan rápida?
Hay tres factores para una transmisión rápida que se ha
documentado también en otros países:
1) Se trata de un nuevo virus para Las Américas.
2) Como es un virus nuevo, toda la población
es susceptible de adquirir el chikungunya porque no
tiene defensas.
3) Además, la presencia del mosquito Aedes está
ampliamente distribuido en el lugar por las condiciones
de clima, temperatura y humedad de los países
tropicales.
www.paho.org/chikungunya.
ASPECTOS VIROLOGICOS Y PATOGENESIS
Pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae
Complejo antigénico viral Forest Semliki. (O ’Nyong Nyong,
Mayaro y Ross River)
ARN de cadena positiva envuelto, genoma alrededor de 12 Kb.
4 proteínas no estructurales
nsP1 a nsP4.
5 proteínas estructurales C
E3 E2 6 K E1
3 clusters
Antiviral research 99(2013( 345-370
Mutaciones en pos
226 de E1.
Perder
denpendencia
del
colesterol para crecimiento ,
fortalecimiento de infectividad,
replicación y transmisión.
Sin cambios en la
virulencia
Ciclo de Vida
Lancet 2012; 379: 662–71
Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228
Antiviral research 99(2013( 345-370
Persistencia del CHIKV
puede asociarse a infección
persistente (reservorios)
IgM anti CHIKV y CHIKV ha
sido hallado en LCR en
Encefalitis aguda.
NEW MICROBIOLOGICA, 36, 211-227, 2013
Curr Infect Dis Rep (2011) 13:218–228
inmunidad prolongada que las protege contra la reinfección
Lancet 2012; 379: 662–71
Caso Sospechoso de Fiebre por Chikungunya:
• Fiebre mayor de 38.5°C
• Artralgias severas o artritis bilateral y simétrica, de comienzo
agudo que no se explica por otras condiciones médicas.
• Erupción maculopapular (2-5 días después del inicio de
fiebre), con predominio en tronco.
• Reside o ha visitado áreas endémicas o epidémicas durante las
dos semanas anteriores a los síntomas.
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
Caso Confirmado de Fiebre por Chikungunya:
Es cualquier caso sospechoso con resultado positivo en algún
método de laboratorio, establecido para el diagnostico de esta
enfermedad.
•
•
•
•
Detección de ácidos nucléicos (RT-PCR)
Aislamiento viral (en BSL3)
Detección de IgM
Seroconversión o aumento en el título de anticuerpos por ELISA
(IgM/ IgG
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
CUADRO CLINICO
Incubación : 3 a 7 días (rango: 1−12 días).
Asintomáticos son poco frecuentes. (3-12; 27.7%)
Fase aguda
(Desde el inicio de la fiebre hasta el décimo día)
1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.50C que puede durar de 2-5
días
2. Artralgias/artritis incapacitante con las siguientes características:
• Bilaterales, simétricas,
• Más de 10 grupos articulares, con predominio en manos y pies
3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas principalmente.
4. Tenosinovitis intensa en muñecas y tobillos.
5. Rash maculopapular y eritematoso.
Poliartralgias + Fiebre sensib 84% con VPP de 74% y VPN 83%
(Sissoko et al 2010)
Sensib 73% VPP 79 y VPN 44% (Nkoghe et al 2012)
Thiberville et al. / Antiviral Research 99 (2013) 345–370
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
Lancet 2012; 379: 662–71
CUADRO CLINICO
Infecciones agudas pediátricas CHIKV
1. Inespecífico y el llanto sostenido puede indicar artralgia. Los
tipos de exantemas en pediatría se caracterizan por:
exantema rubeoliforme (57%), petequias (47%) y exantema
roseoliforme (37%).
2. Lesiones vesiculobulosas. Epidermólisis. (riesgo para la vida)
3. Pueden haber alteraciones cardiológicas tales:
miocardiopatías dilatadas, hipertrofia ventricular, dilatación
coronaria y otra
Thiberville et al. / Antiviral Research 99 (2013) 345–370
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
CUADRO CLINICO
Infección neonatal:
• 2- 10 dia
• Inespecíficas (fiebre, dificultad para la
alimentación e irritabilidad).
• 50% cuadros clínicos graves con
manifestaciones específicas: cutáneas
(epidermólisis bullosa) miocarditis,
encefalopatía/encefalitis, y fiebre
hemorrágica.
• Pronóstico es malo a largo plazo. La lactancia
materna no está contraindicada.
Lancet 2012; 379: 662–71
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
CUADRO CLINICO
Infección aguda con CHIKV durante el embarazo:
• Cualquier periodo del embarazo, sin embargo no hay
transmisión fetal antes del periparto.
• Mayor riesgo de adquirir la infección cuando la madre
presente fiebre cuatro días antes del parto y/o dos días
después del parto (cuando presenta la viremia intraparto)
que corresponden a los 7 días alrededor del parto.
• La cesárea no disminuye el riesgo a la transmisión
• Vía vaginal no está contraindicada si no existe otra indicación
obstétrica.
• En toda paciente embarazada que se encuentre en proceso
activo de viremia de la enfermedad se deberá retrasar el
nacimiento si las condiciones maternas y fetales lo permiten.
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
Evaluación de la gravedad inmediata
1. Gravedad clínica: coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio,
disnea.
2. Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratación, vómitos
persistentes, fiebre refractaria (cinco días), sangrado, signos cutáneos
graves.
3. El riesgo de complicaciones se aumenta en:
• Enfermedades crónicas
• Recién nacidos,
• Adultos mayores,
• Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por sí mismos, pobreza
extrema, no pueden transportarse, distancia geográfica).
• Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o duda sobre el
diagnóstico y/o riesgo para feto T°>38.5°C, alteración ritmo cardíaco
fetal, amenaza de parto prematuro.
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
CUADRO CLINICO
Fase sub aguda (Del día 11 al día 90)
Mejoría breve con una recaída clínica (82%) que se exacerba entre el segundo y
tercer mes del curso de la enfermedad, caracterizadas por:
1. Artralgias inflamatorias persistentes: principalmente en carpo y metacarpo,
falángicas múltiples.
• Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos
previamente lesionados
• Tenosinovitis en muñeca, tobillo
• Síndrome del túnel del carpo
• Bursitis y condritis
2. Alteraciones vasculares periféricas
Eritromelalgia
Síndrome de Raynaud
3. Fatiga y Depresión
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
Eritromelalgia
CUADRO CLINICO
Fase Crónica
Afectación articular persistente o recidivante después de los 90 días
en pacientes con fiebre por Chikungunya.
Artralgias, artritis y tenosinovitis.
Los factores de riesgo que contribuyen a la persistencia de artritis /
artralgia:
• Cuadro reumático severo en la fase aguda.
• Presentaciones atípicas graves.
• Edad de < 2 años y> 45 años.
• Problemas articulares pre -existentes (artrosis, traumatismo).
• Comorbilidades (cardiovasculares, diabetes, hipertensión,
artritis reumatoide)
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
Principales Diferencias Clínicas y Biológicas entre Chikungunya y la Fiebre del
Dengue
SIGNOS CLÍNICOS
Fiebre
Erupción Cutánea
Dolor Retroorbital
Artralgias
Artritis
Mialgia
Tenosinovitis
Hipotensión
Sangrado Leve
Resultado
CHIKUNGUNYA
Común
D1-D4
Raro
Constante
Común, edematosa
Común
Común
Posible
Raro
Posible Sindrome de Raynaud
M2-M3
Posible Tenosinovitis M2-M3
Persistencia y Artralgia común
durante meses o años
DENGUE
Común
D5-D7
Común
Raro
Ausente
Común
Ausente
Común D5-D7
Común D5-D7
Fatiga posible por Semanas
Cambios Biológicos
Trombocitopenia
Temprano y Leve
Retrasado y Posiblemente
profundo
MANEJO SEGÚN LA FASE CLINICA
Fase Aguda:
1. Ningún tratamiento antiviral validado
2. Barrera física: mosquitero durante 7 días desde el inicio de los
síntomas.
3. Tratamiento sintomático
• Antipiréticos, analgésicos (Acetaminofén)
• Primera elección Acetaminofén (no pasar más 4 gramos en
24 horas en adultos y 60mg/kg/día en niños)
• Ibuprofeno si no responde al Acetaminofén y una vez
descartado Dengue
4. Hidratar de acuerdo a la condición del paciente
5. Reposo absoluto
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
Seguimiento en el domicilio a los pacientes que cumplan con los
siguientes criterios:
• Ausencia de signos de gravedad
• Ausencia de manifestaciones atípicas
• Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por sí mismos,
pobreza extrema, no pueden transportarse, distancia
geográfica).
• Tolera vía oral
• Dolor controlado
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
MANEJO SEGÚN LA FASE CLINICA
Fase Sub aguda:
Tratamiento sintomático
• Ibuprofeno
• Buscar el componente neuropático
• Rehabilitación
• Corticoterapia de indicación limitada: Tenosinovitis, Síndrome de
Raynaud, poliartritis discapacitante; alto riesgo de rebote y de
efectos secundarios
• Realizar tratamiento local (No operar los síndromes compresivos
periféricos, ej. Síndrome del túnel carpiano)
• Medios Físicos, Ejercicio Terapéutico, Educación y Protección
Articular.
• Seguimiento y atención psicosocial
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
MANEJO SEGÚN LA FASE CLINICA
Fase Crónica:
• El manejo es sintomático, con Acetaminofén y AINE´s de
elección (individualizando cada caso de acuerdo a edad y
comorbilidades).
• El seguimiento y manejo a largo plazo deberá realizarse a nivel
domiciliar y primer nivel de atención.
• Medios Físicos, Ejercicio Terapéutico, Educación y Protección
Articular.
• Seguimiento de salud mental y Atención Psicosocial
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014
PACIENTES QUE REQUIEREN VALORACIÓN POR REUMATOLOGÍA
1.
Tienen una evolución mayor 1 año con cuadro de artralgias/artritis más
comorbilidades reumatológicas previas.
2. Artritis deformante o tenosinovitis sin mejoría clínica a manejo indicado por
más de 6 meses.
3. Personas con criterios de clasificación para otra enfermedad reumática (Lupus
eritematoso sistémico, enfermedad mixta de tejido conectivo,
espondiloartropatía, artritis, psoriásica, enfermedad de Still).
Estos pacientes deben ser referidos a interconsulta por el servicio de
Rehabilitación o Medicina Interna de la región, de acuerdo con las normas de
referencia y contrarreferencia a servicio donde exista atención de Reumatología.
Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014