Download Los retos que nos plantea la gripe

LOS RETOS QUE NOS PLANTEA LA GRIPE
Gripe en niños
Dra. A. Escribano
Neumología Infantil
HCUV
RECORDEMOS
LO QUE YA SABEMOS
GRIPE
descrita por Hipócrates 400 años antes de C.
Enfermedad aguda transmisible, muy contagiosa
Propagación rápida. Afecta a cualquier grupo de edad
Puede provocar problemas importantes en la población.
Incidencia muy alta .
Expresión variable = esporádica, epidémica y endémica
Manifestaciones diferentes en niños/adultos, dependientes de edad/contacto
previo con el virus
ETIOLOGÍA. Virus Influenza A ó B
Actividad—
CDC/OMS: Rastreo en todo el mundo
ƒ monitorizar comportamiento enfermedad
ƒ predecir componentes vacuna anual
Información disponible semanalmente durante la
estación gripal en la web del CDC
(www.cdc.gov/flu/weekly).
Elevada morbilidad
15-42% preescolares y escolares/año
Absentismo laboral/escolar
Incremento asistencia pediátrica
hospitalizaciones
Gran poder diseminador
Alta carga viral/2 semanas
versus adulto
Pequeño número/pocos días
Fuente infectante en el hogar y en la comunidad
Escolares:
“Deciden” el inicio y fin del brote gripal
GRIPE EN NIÑOS
Niños sanos:
Enfermedad aguda, autolimitada.
En grupos de riesgo: > posibilidad de enfermedad grave o complicada.
Enf. pulmonares crónicas (DBP, asma, fibrosis quística)
Enf. que comprometen la F. pulmonar, la habilidad para
eliminar secreciones, o que incrementan el riesgo de aspiración
(retraso psicomotor/PCI/convulsiones, enf. neuromusculares)
Cardiopatías congénitas
Hemoglobinopatías
Enf. metabólicas, incluyendo diabetes mellitus
Enf. renales crónicas
Inmunosupresión, congénita o secundaria a neoplasias,
medicación, o infección VIH
Procesos que requieren tr. con aspirina a largo plazo
EPIDEMIOLOGÍA
Transmisión —
De persona a persona, a través de secreciones respiratorias
(estornudos, tos, besos, hablar, cantar, fómites).
Picos de diseminación en primeras 24-48 h. Puede haber
pequeña replicación viral en el tracto respiratorio a los
5-10 días.
En niños pequeños, la diseminación suele
prolongarse, especialmente en infectados
por vez primera e inmunodeprimidos.
Repercusión en consultas
extrahospitalarias —
Datos USA/año = 6-29% consultas
Variable según año y edad
Estudio prospectivo en 3 estados USA
2 estaciones gripales (2002-03 y 2003-04)
Niños<5 años asistidos por infección respiratoria
aguda o fiebre: Detección V. influenza
1742 niños, 16% con V. influenza (sólo 1/5 diagnosticados previamente de gripe)
Carga sanitaria estimada=
56% (2002-03) (50% visitas AP; 6% urgencias)
122% (2003-04) (95% visitas AP; 27% urgencias).
Ratio visitas/hospitalización=
10:1 (lactantes de 0-5m), 100:1 (6-23 m), y 250:1 (24 -59m).
Poehling KA, et al. The underrecognized burden of influenza in young children.
N Engl J Med. 2006
Glezen WP.
Hospitalización —
Incrementada en niños con factores de riesgo y en sanos <5 años
(particularmente en<2 años ≈ a niños riesgo)
Motivo habitual de ingreso (lactantes)= Proceso febril, de comienzo agudo,
sin foco aparente, que plantea DD con sepsis.
De 100/100,000 en niños sanos a 500/100,000 en niños de riesgo
Poehling KA, et al. The underrecognized burden of influenza in young children. N Engl J Med 2006
Moore DL, et al. Surveillance for influenza admissions among children hospitalized in Canadian immunization
monitoring program active centers, 2003-04. Pediatrics 2006
Ampofo K, et al. Epidemiology, complications, and cost of hospitalization in children with laboratory-confirmed
influenza infection. Pediatrics 2006
Schrag SJ, et al. Multistate surveillance for laboratory-confirmed, influenza-associated hospitalizations in
children: 2003-04. Pediatr Infect Dis J 2006
Coffin SE, et al. Incidence, complications, and risk factors for prolonged stay in children hospitalized with
community-acquired influenza. Pediatrics 2007
Ploin D, et al. Influenza Burden in Febrile Infants and Young Children in a Pediatric Emergency Department.
Pediatr Infect Dis J 2007
Glezen, WP. Modifying clinical practices to manage influenza in children effectively. Pediatr Infect Dis J 2008
Prevention of Influenza: Recommendations for Influenza Immunization of Children, 2007-2008. Committee on
Infectious Diseases. Pediatrics 2008
Mortalidad—
Mucho menor que en adultos.
CDC.- Información prospectiva sobre casos confirmados,
desde estación gripal 2003-2004
153 muertes. Tasa mortalidad: 0.21‰. Lactantes <6 m: 0.88‰
Edad media: 3a (63% en<5a).
47% en niños previamente sanos.
33% en niños con enf. de riesgo…asma/enf. neurológicas o neuroms.
20% en niños con enf. crónicas no definidas como de riesgo
Coinfecciones bacterianas= 24%.
Incremento de S. aureus, particularlmente MR
111/153= Vacunados. 16% con ≥1 dosis de vacuna.
Sólo 8/111 vacunación completa
¡Importancia de vacunar a todos los niños con
enfermedades de riesgo y a los contactos/cuidadores
de los menores de 36 m!
Bhat N, et al. NEJM 2005; 353:2559.
Finelli L, et al.. Pediatrics 2008; 122:805.
CLINICA —
Depende de la edad y experiencia previa
con el virus.
Mayor variabilidad en niños que en adultos
Cuadro gripal mas común:
Fiebre de comienzo abrupto
Cefalea, mialgia
Malestar general
Odinofagia, rinitis y tos.
Niño pequeño
Infradiagnosticado= <40% de las infecciones confirmadas
Expresión atípica/inespecífica
Síntomas iniciales mas comunes= Fiebre alta, convulsiones y trastornos digestivos
Síntomas respiratorios menos llamativos
Escasa/nula focalización. DD con sepsis.
COMPLICACIONES —
Otitis media —
10-50% de los casos… 3-5% niños/año= Gripe asociada a OMA
Afectación del tracto respiratorio inferior —
Indistinguible clínicamente de VRS ó V. parainfluenza.
Laringotraqueitis (croup), bronquitis, incluso bronquiolitis, neumonía intersticial
y exacerbationes asmáticas.
El croup puede sobreinfectarse por bacterias (traqueitis bacteriana)
Neumonía —
Mayor complicación gripal (niños de riesgo)
En sanos: Mas frecuente en <2 años
(leve y de corta duración)
Agentes bacterianos mas comunes=
S. pneumoniae y S. aureus.
Sp: Menor en vacunados con prevenar®
Sa: Puede estar provocada por SAMR.
COMPLICACIONES —
Neurológicas—
Meningitis asépticas, ataxia cerebelosa,
mielitis transversa , S. Guillain-Barré
encefalitis necrotizante aguda y
postinfectiosa,
encefalopatías, convulsiones febriles,
cambios mentales agudos.
S. de Reye , menos frecuente desde la
reducción del uso de aspirina.
Menos frecuentes—
Miositis y rabdomiolisis.
Miocarditis y pericarditis.
S. del shock tóxico
Resumiendo:
La gripe
no es una enfermedad banal
…especialmente en los
niños pequeños y en los que
sufren
enfermedades de riesgo
Los niños constituyen el
grupo diseminador de la
enfermedad
en la comunidad
¿Cómo podemos prevenir la gripe?
“ La vacunación antigripal anual es la estrategia mas
efectiva para prevenir la infección por el virus influenza“
Fiore AE, et al. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008.
MMWR Recomm Rep 2008; 57:1
Van Essen T. Astmatic patients and flu vaccination: can we justify low
vaccination rates? Symposium ERS Annual Congress. 14 september 2009.
Vienna, Austria
....Veamos de qué vacunas
disponemos?
….y cómo podemos
utilizarlas?
TIPOS DE VACUNA—
Vacuna trivalente virus inactivados (VIT), vía im
Vacuna trivalente virus vivo atenuado (VAT), vía
intranasal
Composición —
Las cepas vacunales se renuevan cada año
incorporando las que circularán durante esa
estación gripal.
Recomendación OMS para 2009-2010
(noviembre-abril), en hemisferio norte:
A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus
A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus
B/Brisbane/60/2008-like virus … único
cambio desde 2008
World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines
for use in the 2009-2010 northern hemisphere influenza season. Available at:
www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations2009_10north/en/index.html
(Accessed June 4, 2009).
GRUPOS DIANA —
[AAP y CDC's Advisory
Committee on
Immunization
Practices (ACIP)]:
Todos los niños (6 m-18a ),
tanto sanos como de alto riesgo
de sufrir complicaciones por el
virus: Vacunación universal
Objetivos:
• Reducir la enfermedad gripal,
el gasto sanitario,
el absentismo escolar y laboral
• Lograr una “inmunidad de grupo” (niños= principal reservorio virus gripal).
Especialmente útil para prevenir la infección en lactantes <6m y en individuos
de alto riesgo que no reciben la vacuna.
Los niños menores de 6 m no deben ser vacunados
Sin embargo,
2 estudios evalúan eficacia/seguridad de VIT y VAT en <6m (muestra aún
insuficiente)
Halasa NB, et al. J Infect Dis 2008; 197:1448–1454
Vesikari T, et al. Pediatrics 2008; 121:e568–e573
….. Y otro estudio valora la VIT en embarazadas, 1er trimestre=
Reducción del 63% de inf. gripal en los lactantes<6m.
Prevención de 1/3 de las enfermedades febriles respiratorias en ambos
Zaman K, et al. N Engl J Med 2008; 359:1555–1564
TIPO DE VACUNA A ELEGIR
VIT
Depende de la edad y de los factores de riesgo de sufrir una gripe complicada
Indicaciones de la AEP
(www.aeped.es; www.vacunas.aep.org)
Indicaciones CDC (www.cdc.gov/flu ):
Se podría vacunar a cualquier niño >6m, cuando
los padres lo soliciten, con prioridad de acceso a
Todos los niños =
los niños de riesgo
Se propugna
vacunar
a:
ƒ De 6-23 meses
edad
ƒ Todos
niñosade
riesgo
ƒ Conlos
asma,
partir
de los 6 meses de edad
ƒ Niños
>6m,
que
constituir
riesgo
ƒ Desanos
2-4 años
con
Hªpuedan
de sibilancias
recurrentes
para
adultos
enfermos,
convivientes,
que no
ƒ Con
factores
de riesgo
de sufrir complicaciones
pueden
ser vacunados
gripales
ƒ Adultos
convivientes
con niños gravemente
de riesgo
ƒ En contacto
con individuos
ƒ Embarazadas
que darán a luz en la estación gripal
inmunodeprimidos
ƒ Personal sanitario en contacto con niños de riesgo
ƒ Trabajadores de instituciones de discapacitados/
guarderías
VACUNA UNIVERSAL versus GRUPOS DE RIESGO
Nicoll A, et al. The scientific basis for offering influenza immunisation to risk groups in Europe.
Euro Surveill 2008; 13pii:19018
Sumarizan la evidencia científica que soporta la selección de los grupos de
riesgo que se benefician de la vacuna antigripal anual en la UE
Esposito S, et al. The global state of influenza in children.
Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (11 Suppl): S149–S153.
Esposito S, Principi N. The rational use of influenza
vaccines in healthy children and children with underlying
conditions. Curr Opinion Infect Dis 2009, 22:244–249
Bekker A,et al. Update on universal annual influenza
immunization recommendations for children.
Curr Opin Pediatr. 2009 Feb; 21(1):122-6.
Revisan el impacto de la gripe en pacientes
pediátricos y defienden la universalización de
la vacuna antigripal en Europa.
VIT
ESQUEMA VACUNAL—
• Vacunación anual
• En otoño (Octubre-diciembre)
antes del inicio de la estación gripal
• Número dosis, según edad/vacunación
previa:
<9 años= Necesarias 2 dosis.
≥9 años= 1 sola dosis.
6m -8a (primovacunación)= 2 dosis, con intervalo ≥4 semanas
- De VIT (si ≤2a edad). De VIT o/y VAT (si ≥2a) 6m -8a (vacunados con sólo 1 dosis en estación anterior)= 2 dosis en
la siguiente y 1 sola dosis, a partir de entonces, en las sucesivas.
• Dosis, de acuerdo edad niño: 6-35m= 0.25 mL
≥36 m= 0.5 mL
Ritzwoller DP, et al. Pediatrics 2005; 116:153.
Allison MA, et al. J Pediatr 2006;149:755.
Neuzil KM, Englund,JA. J Pediatr 2006; 149:737.
Shuler CM, et al. Pediatrics 2007; 119:e587.
Fiore, AE, et al.. MMWR Recomm Rep 2008; 57:1.
Prevention of influenza: recommendations for influenza immunization of children, 2008-2009. Pediatrics 2008
AAP’ Committee on Infectious Diseases.
Policy Statement. Prevention of influenza:
Recommendations for influenza immunization in
children, 2008-2009. AAP August 2008.
Copyright ©2008 AAP
VIT
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Tratamiento quimioterápico—
VIT= pobre respuesta. Admon. ≥3 semanas tras su finalización, cuando
recuentos granulocitos/linfocitos >1000/µL.
Tratamiento corticoideo —
• Ciclos cortos o a días alternos= No afectación respuesta inmunológica.
• Ciclos prolongados a ≥2 mg/kg/día ó ≥20 mg/día= Diferir vacunación.
• Si van a recibirlos durante estación gripal= Vacunación VIT (paciente y
contactos).
Viajeros —
Niños de riesgo que viajen
- paises tropicales (gripe todo el año)
- en cruceros (brotes gripales):
No repetir vacunación en vacunados.
American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious
Diseases, 27th ed, Pickering, LK (Ed),AAP, Elk Grove Village, IL 2006. p.401
Mamula P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007
Contraindicaciones—
VIT
En niños
• Con reacciones anafilácticas a pollo o proteinas huevo
• Con sensibilidad a timersal= no admon. de vacunas
con este componente.
Precauciones —
Retrasar en niños con proceso febril agudo.
No, en niños con IVRS banal o rinitis alérgica.
No problemas en madres lactantes.
Administración con otras vacunas —
Puede administrarse al mismo tiempo que
otras vacunas, en lugares diferentes.
Fiore AE, et al. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep 2008; 57:1.
Vacunación antigripal en un niño alérgico al huevo
Erlewyn-Lajeunesse M, Brathwaite N, Lucas JSA, Warner JO. Recommendations for the administration of influenza
vaccine in children allergic to egg. BMJ 2009; 339: b3680
¿Has tenido alguna reacción adversa a una dosis previa de la vacuna?
SI
NO
SI
Vacunación contraindicada
¿Has tenido alguna reacción previa a alguno de
los componentes de la vacuna?
NO
Vacunar con V. de células de mamífero
¿Corrientemente comes huevos sin reacción?
¿Alguna vez has comido huevo?
NO
SI
NO
SI
¿No disponible?
Inmunizar con una dosis única en C. Salud*
(-)
¿ Pruebas diagnósticas de alergia al huevo?
(+)
¿Reacción adversa al huevo en el pasado?
Inmunizar con una dosis única en Htal*.
¿Reacción anafiláctica previa al huevo?
NO
NO
SI
Inmunizar con esquema de dosis divididas en Htal*.
Asma moderado o no controlado?
SI
*Sólo usar las que contengan <1.2 µg/ml (0.6 µg/dosis)
Reacciones adversas —
*France EK et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004
**Hambidge SJ, et al. JAMA 2006
*** McMahon AW, et al. Pediatrics 2005
Zhu FC, et al. Vaccine 2008
Rosenberg M, et al. Vaccine 2009
ƒ Inflamación local en el lugar inyección.
ƒ Fiebre escasa, sobre todo en <2a (10-35%),
6-24 h tras vacunación.
Dos amplios estudios:
251,600 niños* y 45,356 preescolares (6-23 m)**
controlados 2 semanas post vacunación=
No reacciones significativas
En VAERS de USA***=
166 efectos adversos en niños <2a (1990-2003).
Fiebre (35%), rash (25%), convulsiones (17%... 68% febriles), reacción local (17%).
ƒ En asmáticos, no se asocia con exacerbación del asma tras vacunación.
ƒ En adultos, posible asociación con S. Guillain-Barre(1-2 casos/1000000)
Muy raramente en niños
Fleming DM, et al. Comparison of the efficacy and safety of live attenuated cold-adapted influenza vaccine, trivalent, with
trivalent inactivated influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma. Pediatr Infect Dis J 2006;25:860.
Cates CJ, et al. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2008;
:CD000364.
VACUNA ATENUADA TRIVALENTE (VAT) —
Autorizada en USA (FDA) para individuos sanos (2-49a)
(www.cdc.gov/flu), desde 2003.
No contiene timersal. Puede contener trazas residuales
de proteina de huevo
Dosis = 0.2 mL intranasal (0.1 mL en cada fosa nasal)
Contraindicaciones —
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep 2008
Belshe RB, et al. Vaccine 2008
Edad<2 años
Hª anafilaxia a proteinas de pollo o huevo, gentamicina, gelatina, o arginina
Tr. a largo plazo con aspirina
Hª de S. Guillain-Barré
Asma/Sibilancias recurrentes en <5a
Otras situaciones de riesgo de infección gripal grave complicada
- Enf. crónicas (pulmonares, cardiacas, metabólicas, renales)
- Embarazo
- Hemoglobinopatías
- Inmunodeficiencias
VAT
Efectos adversos —
Estudios niños 12m-18años=
Escasos efectos secundarios. ≈ al placebo.
King JC Jr, et al. Effectiveness of school-based
Influenza vaccination. N Engl J Med 2006; 355
Incremento de síntomas “gripales” y del uso
de medicación sintomática en la semana
postvacunación.
Tras aprobación en USA: ≈ 2.5 millones individuos vacunados.
VAERS: Posible anafilaxia (7casos)
S. Guillain-Barré (2 casos)
Parálisis tipo Bell (1caso)
Exacerbación asma en asmáticos (8 casos)
Izurieta, HS, Haber, P, Wise, RP, et al. Adverse events reported following
live, cold-adapted, intranasal influenza vaccine. JAMA 2005; 294:2720.
VAT y exacerbaciones asmáticas
Belshe RB, et al. N Engl J Med 2007.
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Niños 6-59m sin asma, ni Hª sibilancias
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VAT no se asocia a incremento de enf. respiratoria aguda, incluyendo crisis
de asma.
Aspectos
controvertidos
EFICACIA
(Prevención infección confirmada)
Y
EFECTIVIDAD
(Prevención enfermedad gripal)
PROTECCIÓN VACUNAL
Determinada por
• concordancia cepas vacunales
virus circulantes en esa estación
• actividad y gravedad de los virus circulantes (variable de año a año)
Buen “ajuste“= 50-80% protección
Mal “ajuste” (estación 2007-08)= menor cobertura (44%)
Eficacia VIT
ƒ En niños sanos >2a (meta-análisis). Eficacia= 60-80%
Efectividad= 33-45%
Factores influyentes: Exposición previa al V. influenza
Presencia previa de anticuerpos
ƒ En niños 6m-2a: Pobre respuesta…. Pocos estudios, “n” insuficiente
Métodos no homogéneos
Lactantes y niños de riesgo= pueden contraer la gripe aunque estén vacunados
¡Vacunar a los convivientes e iniciar tr. antiviral precoz si se infectan!
Skowronski DM, et al. Vaccine 2007
Manzoli L, et al. Pediatr Infect Dis J 2007.
Nichol KL. Vaccine 2008.
Szilagyi PG, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2008
Eisenberg KW, et al. Pediatrics 2008
Jefferson T, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004879
Giezeman KM, et al. Vaccine 2009
Sambhara S, Stephenson I. Expert Rev Vaccines 2009
Eficacia de la VAT —
Niños sanos: ≈ 80% para virus A y hasta 44-70% virus B (meta-analisis)
Mayor eficacia que la VIT en niños de edad similar
(35-53% menos casos de cultivos positivos)
Dependiente de= Ajuste virus vacunales/circulantes
Nº dosis recibidas
Posible protección frente a virus no incluidos en la vacuna.
Negri E, et al. Vaccine 2005; 23:2851
Tam JS, et al. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:619
Piedra PA, et al. Pediatrics 2007; 120:e553
Jefferson T, et al. Cochrane Database Syst Rev
2008:CD004879
Ambrose CS, et al. Influenza other respi viruses 2008; 2: 193
Neto HB, et al. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:365
Rhorer J, et al. Vaccine 2009; 27:1101
VACUNA
ANTIGRIPAL y
ASMA
La vacuna
reduce el nº de
exacerbaciones
asmáticas
asociadas
con gripe
Carrol W, Burkimsher R. Is there any evidence for influenza
vaccination in children with asthma?.
Arch Dis Child 2007; 92:644–646
117 artículos …. Sólo 4 relevantes. 1 ensayo randomizado P/C.
Bueving HJ, et al. Influenza vaccination in children with asthma. Am J Respir Crit Care iMed
al 2004;
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Beneficios significativos en niños < 6a …. De ahí que los niños pequeños
pudieran beneficiarse mas de la vacunación.
Cates, CJ et al. Vaccines for preventing influenza in people with asthma
Cochrane Database Syst Rev 2008; CD000364.
9 estudios (4 de alta calidad). 6 incluidos en 3 actualizaciones previas
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Gran variabilidad en tipo de pacientes, lugares y tipos de
vacuna.
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¿QUÉ DICEN LAS GUIAS?
GEMA
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Expert Panel-3
The British Guideline Asthma
Guía Vasca
Consenso Español pediátrico
En general, sólo recogen directrices generales
sobre la vacunación de pacientes con asma.
Algunas admiten que la vacuna no proporciona
mejoría en el control del asma
Otras no tienen en cuenta el asma como factor
de riesgo para recomendar la vacunación
sistemática
La mayoría consideran que los pacientes con
asma grave pueden obtener beneficios con la
vacuna.
El Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap considera que:
Aunque no hay evidencias que apoyen la recomendación de la
vacunación sistemática frente a la gripe estacional o pandémica en
los pacientes con asma, como único factor de riesgo, no se debe
olvidar la gran morbilidad que en ellos origina la gripe, siendo
conveniente sopesar riesgos y beneficios y tener en cuenta la
opinión de la familia (previamente informada), en el momento de la
indicación de la vacuna.
En los pacientes con asma moderado-grave y alteración
importante de la calidad de vida, se debería administrar la vacuna
antigripal.
1 de octubre de 2009
¡MUCHAS
GRACIAS!