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GRIPE ESTACIONAL
Sanofi Pasteur – primer productor mundial de vacunas contra la gripe
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LA GRIPE ES UNA ENFERMEDAD CORRIENTE, PERO POTENCIALMENTE GRAVE
La gripe estacional es una infección viral aguda que se propaga fácilmente de una persona a otra
y que circula todo el año, por todo el mundo.1,2 La infección sin complicaciones se caracteriza por
fiebre abrupta, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor muscular, escalofríos, anorexia,
cansancio y malestar agudo.1,2 También se registran con frecuencia fiebre de 3 a 5 días, tos seca
y congestión nasal.1,2 La mejoría tiene lugar en una semana, pero la tos y el malestar pueden
durar más tiempo.2
No obstante, estos síntomas no son específicos y pueden ser causados por otra infección del
tracto respiratorio. Así, la gripe se confunde a menudo con el resfrío común o con otras
infecciones benignas del tracto respiratorio; sin embargo, contrariamente al resfrío común, la gripe
puede causar una enfermedad de moderada a severa y puede provocar complicaciones
peligrosas, como neumonía bacteriana secundaria o neumonía viral y agravar patologías
subyacentes, incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes.1,2,3
La gripe afecta a individuos de todas las edades, pero los mayores de 65 años y los niños
menores de 2 años son particularmente vulnerables, así como los pacientes con ciertas patologías
crónicas (afecciones cardíacas, pulmonares, renales, hepáticas, sanguíneas o diabetes) o con
debilitamiento del sistema inmunológico.1 La invalidez severa resultante de internaciones
causadas por gripe representa un problema grave en las personas de edad avanzada,4,5 pues su
sistema inmunológico está debilitado y la frecuencia de afecciones crónicas es mayor en este
grupo.6 Además, más del 90% de los decesos asociados a gripe se registran en los grupos de
riesgo y en los de personas de edad avanzada.1,7,8
En los adultos, el riesgo de deceso asociado a la gripe y a sus complicaciones aumenta a partir de
la edad de 50 años.9
IMPORTANTE CAUSA DE COMPLICACIONES Y DECESO, LA GRIPE REPRESENTA
UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA
La gripe es un serio problema de salud pública que provoca enfermedad grave, internación y
deceso, principalmente en grupos de alto riesgo (niños, personas de edad avanzada, pacientes
crónicos).1,3 Según la OMS, del 5 al 15% de la población se ve afectada por infecciones del tracto
respiratorio superior durante las epidemias gripales anuales10 (la tasa de incidencia anual global
es del 5 al 10% en adultos, y del 20 al 30% en niños8).
Las epidemias gripales anuales producen, en todo el mundo, de tres a cinco millones de casos
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graves y de 250.000 a 500.000 decesos.1,10
LA GRIPE ES UNA ENFERMEDAD VIRAL AGUDA EXTREMADAMENTE
CONTAGIOSA11
La gripe es una enfermedad extremadamente contagiosa que a menudo alcanza proporciones
epidémicas. Las epidemias de gripe son anuales, y tienen lugar durante los meses de otoño y de
invierno, en las regiones templadas.1 El virus gripal es muy contagioso y se propaga fácilmente de
una persona a otra, por el aire, a través de secreciones proyectadas mediante estornudos o tos.
La transmisión del virus también puede efectuarse por medio de manos o superficies
contaminadas.1
El período de incubación es, en promedio, de 2 días (de 1 a 4 días).12 Los adultos infectados son
contagiosos desde el día anterior a la aparición de los síntomas y hasta cinco días después del
inicio de la enfermedad,12,13 y los pacientes gravemente inmunodeprimidos pueden propagar el
virus durante semanas o meses.13
Los niños pueden ser contagiosos durante más de diez días luego del comienzo de los
síntomas.13 Los niños en edad escolar son transmisores muy eficaces de los virus gripales y, a
menudo, son las principales vías de contagio de hogares y comunidades.14 Los niños de 5 a 9
años presentan la mayor tasa de infección y enfermedad.8
Hasta el 59% de los trabajadores de la salud padecen infecciones gripales sin la sintomatología
clásica, y pueden transmitirlas a sus pacientes.15
LA GRIPE REPRESENTA UNA GRAN CARGA ECONÓMICA
La gripe puede originar serios problemas económicos.1 La capacidad de clínicas y hospitales
puede ser insuficiente para atender la cantidad de pacientes que se presentan durante el período
de máxima actividad gripal.1
En los países desarrollados, la gripe representa una considerable carga económica en términos
de costos de salud, ausencia laboral o escolar, trastornos sociales generales y disminución de
productividad de la mano de obra.1,8 Los costos indirectos de la gripe representan del 80 al 90%
de los costos totales y radican, principalmente, en el ausentismo, en la interrupción de las
actividades y en la disminución de productividad.16,17 Los costos directos de la gripe, incluyendo
internaciones, consultas médicas, medicamentos, etc. se estimaron en 2.200 millones de dólares,
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y los costos indirectos, en 8.800 millones de dólares, en Estados Unidos, en 2004.18
En adultos sanos no vacunados, de 50 a 64 años de edad, la gripe fue responsable del 39% de
los ausentismos y del 49% de la disminución de productividad, por motivo de salud.19 En los EE.
UU., se pierden 44 millones de días de productividad por año, aproximadamente, debido a la
gripe.17
Datos provenientes de Francia, Alemania y Estados Unidos indican que el costo total anual de los
brotes de gripe es de 1 a 6 millones de dólares cada 100.000 habitantes.8
La gripe es la causa más frecuente de infecciones respiratorias agudas que requieren asistencia
médica, pues afecta a todos los grupos etarios y cualquier persona puede padecerla.11
LA VACUNACIÓN ES LA MANERA MÁS EFICAZ DE REDUCIR LA CARGA DE LA
GRIPE
Para prevenir la transmisión, cuanto más posible, las personas infectadas deben cubrirse la boca
o la nariz con un pañuelo cuando tosen o estornudan, y lavarse las manos regularmente.1
Hasta la actualidad, la vacunación anual es el medio más eficaz para prevenir la infección gripal y
sus complicaciones y para aliviar la carga económica que esta representa.1
La vacunación es
especialmente importante para las personas más expuestas al riesgo de desarrollar
complicaciones de la gripe y para quienes viven o se ocupan de individuos de alto riesgo.1,2,8
La Organización mundial de la salud (OMS) destaca la importancia de concientizar al público con
respecto a la gripe y sus complicaciones, así como con respecto a los beneficios de la vacunación
antigripal;8 para ello, trabaja conjuntamente con autoridades de salud mundiales, con el fin de
reforzar las infraestructuras regionales y nacionales de diagnóstico de gripe, de vigilancia de la
enfermedad y de respuesta en caso de brotes.1,20
En 2003, la Asamblea mundial de la salud instó a los estados miembro, que cuentan con políticas
de vacunación, a aumentar la cobertura de vacunación de todas las personas de alto riesgo,
incluyendo personas de edad avanzada y pacientes con patologías subyacentes (con el objetivo
de lograr una cobertura del 75% de las personas de edad avanzada).8,20,21
El modo de control de la gripe se basa en la reducción de casos graves de gripe, principalmente
mediante la vacunación de las personas de edad avanzada, quienes están más expuestas al
riesgo de decesos asociados a la gripe;22 en este grupo etario, la vacuna reduce la enfermedad
grave y las complicaciones en un 60% y los decesos en un 80%.1
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La vacunación antigripal ofrece una protección del 70 al 90%, aproximadamente, contra la
patología clínica en adultos sanos de 18 a 59 años, siempre que los antígenos de la vacuna
coincidan con los virus circulantes.1,8,23 Los beneficios de la vacunación antigripal en el grupo de
adultos sanos,23 incluyendo profesionales de la salud, justifican el costo económico, pues la
vacunación atenúa el ausentismo y la disminución de productividad, al reducir la tasa de
morbilidad y la carga de la enfermedad.23,24
EXISTEN VACUNAS SEGURAS Y EFICACES QUE SE FORMULAN CADA AÑO
Desde hace más de 60 años, existen y se administran vacunas antigripales inactivadas seguras y
eficaces.1,8 Las vacunas antigripales de Sanofi Pasteur contienen virus fragmentados inactivados
que no pueden provocar la gripe, y que inducen una respuesta inmunológica que protege contra la
enfermedad y sus complicaciones.1,8,19,24,25,26
La infección provocada por el virus gripal induce una respuesta inmunológica humoral y celular,
ambas fundamentales para la aclaración viral y la prevención de la infección. Se demostró que los
anticuerpos contra hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), * producidos naturalmente por la
infección gripal o por la vacunación, cumplen una función protectora.2,8
Las vacunas contra la gripe estacional se formulan todos los años, de acuerdo a las
recomendaciones de la OMS para la temporada, y contienen los antígenos contra HA y NA de dos
subtipos de virus gripales A (H3N2 y H1N1) y los de un virus gripal B.1,8,21 Los virus gripales
pueden
evadir
continuamente
2,11
el
sistema
inmunológico,
pues
experimentan
y pueden mutar de una temporada a la siguiente.
2
variaciones
genéticas
Un individuo es vulnerable a
las nuevas cepas aunque haya padecido anteriormente una infección producida por otro virus
gripal.11 La protección contra los nuevos virus circulantes puede ser limitada.8 Por tal motivo,
puede ser necesario un cambio de las cepas de la vacuna antigripal de un año al año siguiente,
así como la recomendación, por parte de las autoridades, de la administración anual de la vacuna
antigripal.2
Las epidemias gripales tienen lugar una vez al año, durante los meses de otoño y de invierno, en
regiones templadas; pueden afectar gravemente a todos los grupos etarios.1,2
En algunos países
tropicales, los virus de gripe circulan todo el año, con uno o dos períodos de máxima actividad
durante la temporada de lluvias.1 La Red de vigilancia mundial de la OMS analiza, cada año,
*
La hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) son elementos antigénicos de la membrana externa del virus. Los
anticuerpos dirigidos contra HA y NA poseen la capacidad de reconocer y neutralizar el virus.
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miles de muestras de virus de todo el mundo, y estima cuáles serán las cepas de la temporada
que representarán la mayor amenaza para la salud humana, en la temporada siguiente.1,8
La OMS emite las recomendaciones relativas a la composición de las cepas gripales para la
vacuna estacional dos veces al año (en febrero, para el hemisferio norte, y en septiembre, para el
hemisferio sur), según la información recopilada por los centros colaboradores de gripe de todo el
mundo. De acuerdo a tales estimaciones, los productores de vacunas formulan una nueva vacuna
antigripal cada año.1,2,8
Los criterios de immunogenicidad de las vacunas antigripales están bien establecidos (ver el
Anexo 1: Criterios de inmunogenicidad de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para las
vacunas antigripales).
DESAFÍOS ACTUALES DE LA VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
LAS VACUNAS ANTIGRIPALES ESTÁN DESAPROVECHADAS Y LA GRIPE SIGUE SIENDO
UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA NO CONTROLADA17,20,27,28
A pesar de la implementación de medidas profilácticas y de los tratamientos sintomáticos o
específicos (antivirales) existentes contra la gripe, y aunque la calidad, la disponibilidad y el uso de
las vacunas antigripales inactivadas hayan aumentado significativamente, las epidemias anuales
continúan causando enfermedades y decesos en todo el mundo, pues una gran cantidad de
personas de riesgo no vacunadas siguen siendo vulnerables a la infección y a sus complicaciones,
y la gripe continúa representando un importante problema de salud mundial.2,8,20,29
Uno de los mayores retos de la prevención antigripal es convencer a los pacientes de que se
vacunen. Algunos de los principales motivos contra la vacunación incluyen falta de información
sobre el verdadero impacto de la enfermedad y la necesidad de repetir la vacunación todos los
años; también influyen la falta de recomendaciones médicas y las falsas presunciones sobre la
enfermedad o la vacuna, y la interpretación errónea del proceso de vacunación.30 Por otra parte,
el modo actual de vacunación más común-inyección intramuscular-y el miedo a las agujas pueden
representar una barrera para los adultos -sanos o de riesgo- que son aprensivos a las inyecciones
o agujas 30 y alejarlos de la vacunación.20,28,30 No solo hay que convencer a los pacientes acerca
de los beneficios de la vacunación, sino que hay que tranquilizarlos con respecto al proceso de ser
vacunados.20,27,28,30
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INMUNOSENESCENCIA
INMUNIDAD DEBILITADA EN LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA
El proceso natural de envejecimiento impacta múltiples funciones fisiológicas, incluyendo la
función inmunológica.6 El envejecimiento está asociado a un declive de la capacidad del cuerpo
para luchar contra las infecciones y para renovar las respuestas inmunológicas.4,6,8,22,31
Este
debilitamiento
22
inmunosenescencia.
del
sistema
inmunológico
debido
al
envejecimiento
se
denomina
Los cambios relativos a la inmunosenescencia incluyen trastornos
funcionales y modificaciones en las concentraciones de células inmunológicas, así como
reacciones inflamatorias más frecuentes. A pesar de que el envejecimiento afecta todos los
aspectos de la función inmunológica, el impacto sobre los linfocitos T está ampliamente
comprobado.2,6
Como los linfocitos T son esenciales para crear respuesta inmunológica, la
función del sistema inmunológico se halla ampliamente comprometida.6,8
Dado que poseen un sistema inmunológico debilitado, los individuos mayores de 60 años son más
vulnerables a las infecciones gripales y a sus complicaciones4,6,22,23,31 y producen menor respuesta
a la vacunación, con respecto a los adultos jóvenes.2,6,22
Sin embargo, aún es importante
destacar que la vacunación es extremadamente beneficiosa para la salud en este grupo etario.6
Durante temporadas de gripe, se demostró que la inmunización antigripal se asocia a una
reducción del riesgo de internaciones debidas a insuficiencia cardíaca, trastorno cerebrovascular y
neumonía o gripe, así como al riesgo de deceso debido a todas las causas.32
En un estudio de seguimiento de 10 meses, realizado en pacientes de edad avanzada, se
demostró que la vacunación antigripal está asociada a una reducción de la mortalidad no
solamente debida a trastornos pulmonares, incluyendo neumonía y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), sino también a la mortalidad por todas las causas y por causas
específicas, según la edad, sexo y grado de riesgo.33 La vacunación antigripal demostró reducir
la mortalidad debida a derrame cerebral en un 65%, a diabetes mellitus en un 55% y a trastorno
renal en un 60%. Estos resultados fueron mejores a los obtenidos en la reducción de la mortalidad
asociada a neumonía (53%) y a EPOC (45%).33 Los autores concluyeron que la influencia de la
vacuna antigripal en la reducción de la mortalidad es mucho mayor a la descripta en informes
anteriores, enfocados principalmente en enfermedades respiratorias.33
A pesar de que la vacunación antigripal que previene la gripe y sus complicaciones, incluyendo
internaciones y deceso, es muy beneficiosa para los adultos mayores de 60 años y para los
pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas,6,23 aún son necesarias vacunas más
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eficaces para este grupo etario específico. Al mejorar la respuesta inmunológica a la vacunación,
se debería reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la gripe. El objetivo es superar el
debilitamiento del sistema inmunológico debido al envejecimiento y desarrollar estrategias de
vacunación específicas para este grupo etario.4,22,31
OTROS FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA EFICACIA DE LA VACUNA
Mejorar la adecuación entre los antígenos vacunales y los virus circulantes y comprender mejor
los factores de virulencia de las epidemias gripales constituyen otros objetivos clave de la
vacunación antigripal.
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ANEXO 1: CRITERIOS DE INMUNOGENICIDAD DE LA AGENCIA EUROPEA DE
MEDICAMENTOS (EMA) PARA LAS VACUNAS ANTIGRIPALES
La inmunogenicidad de la vacuna antigripal se determina mediante el recuento de anticuerpos
contra la hemaglutinina del virus influenza en muestras de sangre extraídas antes y después de la
vacunación. Este recuento se lleva a cabo, por lo general, por medio de un análisis denominado
inhibición de la hemaglutinación (IH) o por medio de la técnica de hemólisis radial simple (HRS).
Se evalúan tres parámetros:24,34
•
La tasa de seroconversión, es decir la proporción de individuos que adquieren o logran un
aumento significativo del título de anticuerpos contra la hemaglutinina 21 días después de la
vacunación, lo cual equivale a un título posterior a la vacunación ≥ 40 en individuos con títulos
previos a vacunación < 10, ó a una multiplicación del título ≥ 4 luego de la vacunación en
individuos con títulos previos a vacunación ≥ 10.
Criterios exigidos por la EMA: las vacunas antigripales deben otorgar una tasa de
seroconversión del 40% en adultos de 18 a 59 años, y del 30% en adultos mayores
de 60 años.
•
La tasa de seroprotección, es decir la proporción de individuos que logran títulos de
anticuerpos posteriores a vacunación iguales o mayores al umbral de protección
(título IH ≥ 40).
Criterios exigidos por la EMA: las vacunas antigripales deben otorgar una tasa de
seroprotección del 70% en adultos de 18 a 59 años, y del 60% en adultos mayores de 60 años.
•
El aumento promedio (de los títulos de anticuerpos contra hemaglutinina).
Criterios exigidos por la EMA: las vacunas antigripales deben otorgar un aumento
promedio >2,5 en adultos de 18 a 59 años, y >2 en adultos mayores de 60 años.
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Referencias:
1.
WHO Influenza Factsheet 211: Prevention and control of influenza pandemics and annual epidemics April 2009.
Revised April 2010. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/. Fecha de última consulta: febrero 2012.
2.
Fukuda K, Levandowski RA, Bridges CB, Cox NV. Inactivated influenza vaccines. Vaccines fourth Edition,
September 19, 2003. Saunders.
3.
Bouter KP, Diepersloot RJ, van Romunde LK, et al. Effect of epidemic influenza on ketoacidosis, pneumonia and
death in diabetes mellitus: a hospital register survey of 1976-1979 in The Netherlands. Diabetes Res Clin Pract
1991;12:61-8.
4.
Weinberger B. et al, Biology of immune responses to vaccination in elderly persons. Clin. Infect. Dis.
2008;46(7):1078-84.
5.
Monto AS, Ansaldi F, Aspinall R, et al. Influenza control in the 21st century: Optimizing protection of older adults.
Vaccine 2009;27(37):5043-5053.
6.
Kovaiou RD, Herndler-Brandstetter D, Grubeck-Loebenstein B. Age-related changes in immunity: implications for
vaccination in the elderly. Expert Rev Mol Med 2007;9:1-17.
7.
Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in
the United States. JAMA 2003;289:179-86.
8.
WHO. Influenza vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2005;33:279 - 87
http://www.who.int/wer/2005/wer8033.pdf. Fecha de última consulta: febrero 2012.
9.
Thompson WW, Comanor L, Shay DK. Epidemiology of seasonal influenza: use of surveillance data and statistical
models to estimate the burden of disease. J Infect Dis 2006;194 Suppl 2:S82-91.
10. WHO. Influenza Fact sheet N° 211 - Revised March 2003 - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ Fecha de última consulta: febrero 2012.
11. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999;354:1277-82.
12. Carrat F et al. Timelines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies. Am K
Epidemiol 2008;167:775-85.
13. Smith NM, Bresee JS, Shay DK, et al. Prevention and Control of Influenza: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55:1-42.
14. Esposito S et al. Clinical and economic impact of influenza vaccination on healthy children aged 2-5 years. Vaccine
2006;30;24(5):629-35.
15. Elder A et al. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993/4
epidemic: results of serum testing and questionnaire. Br Med J 1996;313:1241-42.
16. Szucs T. The socio-economic burden of influenza. J Antimicrob Chemother 1999;44 Suppl B:11-5.
17. Molinari NA, Ortega-Sanchez IR, Messonnier ML, et al. The annual impact of seasonal influenza in the US:
measuring disease burden and costs. Vaccine 2007 Jun 28;25(27):5086-96.
18. Weycker D, Edelsberg J, Halloran ME, et al. Population-wide benefits of routine vaccination of children against
influenza. Vaccine 2005;23:1284-93.
19. Nichol KL, D'Heilly SJ, Greenberg ME, Ehlinger E. Burden of influenza-like illness and effectiveness of influenza
vaccination among working adults aged 50-64 years. Clin Infect Dis 2009 Feb 1;48(3):292-8.
20. Blank PR et al. Influenza vaccination coverage rates in five European countries during season 2006/07 and trends
over six consecutive seasons. BMC Public Health 2008;8:272.
21. WHO recommends influenza vaccine composition for Northern Hemisphere 2005. Available at
http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2005/np05/fr/index.html Fecha de última consulta: febrero
2012.
22. Goodwin K. Antibody response to influenza vaccination in the elderly: A quantitative review. Vaccine 2006; 24:
1159–1169.
23. Nichol KL. The efficacy, effectiveness and cost-effectiveness of inactivated influenza virus vaccines. Vaccine. 2003;
21:1769-75.
24. Arnoux S, Weinberger C, Gessner BD. Vaccine-preventable influenza disease burden from clinical trials of Vaxigrip
- an inactivated split virion influenza vaccine - supports wider vaccine use. Vaccine 2007 Nov 7;25(45):7720-31.
25. Product Monograph (Summary of Product Characteristics) Vaxigrip®.
10
K IT DE PRE NSA
G RI PE ES TA CIO NAL
26. Product Prescribing information (Summary of Product Characteristics) Fluzone®.
27. Centers for Disease Control and Prevention. State-Specific influenza vaccination coverage among adults aged >18
years --- United States, 2003--04 and 2005--06 influenza seasons. Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(37):953–959.
28. Council recommendation of 22 December 2009 on seasonal influenza vaccination (2009/1019/EU)-L 348/71-72.
29. Poland GA, Johnson DR. Increasing influenza vaccination rates: the need to vaccinate throughout the entire
influenza season. Am J Med 2008 Jul;121(7 Suppl 2):S3-10.
30. Johnson DR, Nichol KL, Lipczynski K. Barriers to adult immunization. Am J Med 2008 Jul;121(7 Suppl 2):S28-S35.
31. Thompson WW, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004; 292:1333-40.
32. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, et al. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and
stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322-32.
33. Wang CS, Wang ST, Lai CT, et al. Impact of influenza vaccination on major cause-specific mortality. Vaccine
2007;25:1196-203.
34. Holland D, Booy R, De LF, et al. Intradermal influenza vaccine administered using a new microinjection system
produces superior immunogenicity in elderly adults: a randomized controlled trial. J Infect Dis 2008 Sep
1;198(5):650-8.
Actualizado Septiembre 2013
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G RI PE ES TA CIO NAL