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Formulario de Información Médica Del Paciente Date_________________ Nombre Numero de Seguro Social Fecha De Nacimiento (Apellido, Primer Nombre, Inicial) __________________________ _____________ ______________________________________________________ Estatura: ________pies __________pulgadas Anticonceptivos Sangrando Papanicolaou Cuidado de Pecho Cuando fue su último menstruación? Fecha de su último Cual es su tipo de anticonceptivo Fecha de su último ______________________ actual? papanicolaou_____________ mamografía? Numero de dias entre su _______________________ Condon? Sí No Normal Abnormal menstruación? Normal Abnormal Usted a tenido un papanicolaou Esterilización Masculino ______________________ Usted se hace examenes del abnormal? Sí No Femenino Numero de dias que dura su pecho? Sí No una vez Tuvo tratamiento? Sí No IUD(aparato en el útero) Sí No menstruación? ____________ por mes ocasional Si su respuesta es sí, que tipo? Si su respuesta es sí, que tipo? Sangra fuerte? Sí No ________________ Procedimiento de Excisión Su menstruación es regular? Sí Pastillas para controlar la natalidad? Electroquirúrgica por ASA(LEEP) No Sí No Fecha __________ Tiene dolor con su menstruación? Si su respuesta es sí, que tipo? Laser /Fecha __________ Sí No ________________ Crioterapia /Fecha ________ Usted tiene sangrado durante el Inyección? Sí No tiempo entre su menstruación? Sí Otro tipo? _____________ Si su respuesta es sí, que tipo? No ________________ Otro tipo? ________________________ Cual es la razón por su visita hoy dia? ________________________________________________________________________________ Usted fuma? Sí No Usted es alrgica a algún tipo de medicina? Sí No Que tipo de medicina está tomando actualmente? Ningun tipo Si su respuesta es sí, que tipo? Si está tomando algun tipo de medicina favor de dar el nombre y el dosis. ________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Cual es la reacción?_____________________________________ ___________________________________________________________ Adoptado No hay historia familiar significante Historia Familiar Hay alguien en su familia que tiene alguno de los siguientes enfermedades: (tienen que ser personas relacionadas contigo por sangre) Edad durante el Quien a relación a usted Maternal Paternal Enfermedades Fallecido diagnosis de su familiar Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal Cirugía Tipo Nunca he tenido cirugía Paternal Paternal Paternal Paternal Paternal Paternal Paternal Paternal Paternal Paternal Cirugías Cosméticas? Sí No Año Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Cáncer del Pecho Cáncer de los Ovarios Cáncer del Colon Osteoporosis Derrame Presión Alta Ataque del Corazón Diabetes Sí No Coagulo de Sangre Otro tipo: Anticonceptivos del pasado Tipo Años de uso Historia de Embarazo Cuantos embarazos totales___________ Fecha de parto Cuantos Partos _____________ Malparto_______________ Cuantas semanas Vaginal, Cesaria, Malparto, o Aborto tenia? Abortos _____________ Cuanto pesó el bebe en el momento del parto Historia Personal Usted a estado hospitalizado? Sí No Si usted respondio sí, que fue la razón? de su Salud _______________________________________________________________________________________________ Usted a tenido alguno de los siguientes: Fecha del Fecha del Diagnosis Diagnosis Ataque del Corazón Sí No Sifilis Sí No Soplo de Corazón Sí No Cáncer Sí No Derrame Sí No Escarlatina Sí No Diabetes Sí No Enfermedad de Tiroides Sí No Anemia Sí No Gonorrea Sí No Presion Alta Sí No Chlamydia Sí No Fiebre Reumática Sí No Virus del Papiloma Humano Sí No Asma Sí No Otro Comentario: Coagulos de Sangre Sí No __________________________________________ ________________________________ Usted tiene alguna alergia conocida? Sí No Si usted respondio sí, cual es? ___________________________________________________________________________________ Historia Social Estado Matrimonial Casada Soltera Divorciada Ocupación __________________ Antecedentes Viuda Étnico__________________________ Usted es activo sexualmente? Sí Monógamo? Sí No Preferencia Sexual Masculino Femenino No Usted toma cáfeina? Sí No Usted toma Alcohol? Sí No Usted fuma? Sí No Si usted respondio sí, que tipo cigarrillo puros Si usted respondio si, cuantas Si usted respondio sí, cuantas veces por semana? tazas al dia? ________________ ____________________________________________ Otro tipo_______________________________ Cuantos años? _____________________________ Si usted respondio sí, cuantos por dia? ______________________________________ Por cuantos años? ___________________ Usted hace ejercicio? Si No Cuantos veces a la semana?__________________ Si usted respondio sí, que tipo de drogas? Usted a usado drogas? Si No Drogas Intravenoso? Sí No ____________________________________ Usted a sido abusada? Sí No Usted se siente amenazada actualmente? Sí No
