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Dra. Judith Toro Merlo
Dra. Marisol Fernández Bravo
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La Sociedad de Obstetricia
y Ginecología de Venezuela
Presenta esta versión electrónica del
CONSENSO VENEZOLANO DE
VACUNACIÓN EN LA MUJER 2012
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Consenso Venezolano de
Vacunación en la mujer
2012
Editoras:
Dra. Judith Toro Merlo
Dra. Marisol Fernández Bravo
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
Editoras:
Dra. Judith Toro Merlo
Dra. Marisol Fernández Bravo
Depósito Legal lf 63420126102425
ISBN 978-980-6905-86-3
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, *
www.ateproca.com
Telef. +58-212-793.5103
Fax: +58-212-781.1737
e-mail: [email protected]
Impreso en Caracas, Venezuela
Impresión:
2000 ejemplares, marzo 2012
II
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.III
Contenido
Prólogo Dras. Judith Toro Merlo, Marisol Fernández Bravo Editoras. Autores
Capítulo I. Aspectos generales en vacunación
Drs. Ramón Fernández, Alejandro Rísquez, Gladys
Ghisays, Julio Córdova, Olga Castillo de Febres
V
VII
1
Capítulo II. Vacunas. Características generales
Dra. Marisol Fernández Bravo
15
Capítulo III. Vacunación en la adolescente
Dras. María Mercedes Pérez Alonso, Bestalia Sánchez
de la Cruz, Enriqueta Sileo
35
Capítulo IV. Vacunación en edad fértil
Drs. Gustavo Salazar, Freddy Bello, María Eugenia Noguera,
Milagros Estopiñán de Arias, Rodrigo Alfonso Arias
49
Capítulo V. Vacunación durante el embarazo y el puerperio
Drs. Judith Toro Merlo, Rogelio Pérez D’Gregorio,
Freddy González Arias
57
Capítulo VI. Vacunación en mujeres mayores de 50 años
Dras. Rita Pizzi Laveglia, Moraima Hernández, Carolyn
Redondo69
Capítulo VII. Vacunación en situaciones especiales
Drs. Williams Sánchez Ramírez, Fátima De Abreu
75
Capítulo VIII.Vacuna para la prevención de cáncer de cuello uterino y otras
patologías asociadas a infección por virus del papiloma humano
Drs. Marisol Fernández Bravo, Humberto Acosta, Roger
González, Ricardo Blanch, Jorge Sánchez Lander
87
Anexo 1. Ley de Inmunizaciones
93
III
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 PRÓLOGO
Las vacunas son productos biológicos que aplicados a personas sanas
generan defensas (anticuerpos) que actúan protegiéndole ante futuros contactos
con los agentes infecciosos contra los que fueron vacunados, y de esta forma
se evitan la infección o la enfermedad.
La administración de vacunas constituye una de las estrategias que
en salud pública, ha reportado y sigue brindando beneficios a la humanidad,
puesto que previenen enfermedades que antes causaban grandes epidemias,
muertes y secuelas. En algunas de ellas se ha logado una erradicación en el
mundo.
Las vacunas benefician tanto a las personas vacunadas como a las
susceptibles que no lo han sido y que viven en su entorno, mediante la llamada
inmunidad colectiva o de rebaño (herd immunity) que se refiere a la protección
de una determinada población ante una infección debido a la presencia de un
elevado porcentaje de individuos inmunes en la misma.
Aunque es en la infancia, cuando se reciben la mayoría de las vacunas,
los adultos también ameritan protección mediante la vacunación frente a
gérmenes como los del tétanos, la difteria, el neumococo, la gripe y la rubéola,
ente otros, que también causan enfermedades en los adultos, y que en muchos
casos tienen un curso más grave que en los niños.
Por otra parte, existen en el adulto estilos de vida o actividades
laborales que aumentan el riesgo de exposición a los agentes infecciosos
causantes de enfermedades prevenibles mediante vacunación y que orientan las
recomendaciones específicas de inmunización como por ejemplo, de la hepatitis
B en trabajadores de la salud. En otros casos la propia actividad laboral hace
que el trabajador sea el agente transmisor a personas susceptibles como es el
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Prólogo
caso de cuidadores de residencias de ancianos, personal de salud, etc. por lo
que su vacunación reduce la probabilidad de que las personas atendidas por
ellos contraigan enfermedades como la gripe, la hepatitis A, la varicela entre
otras.
Otra consideración en torno a la gran importancia de la vacunación
en los adultos es la mayor gravedad que en ellos tienen algunas enfermedades
(la varicela, la gripe en mayores de 65 años) y en especial en adultos con
enfermedades crónicas hepáticas, renales, pulmonares, cardíaca, etc., que
hacen necesario prevenir infecciones por neumococo o la gripe, causantes con
frecuencia de complicaciones o de que se agraven las enfermedades crónicas
preexistentes. Dentro de este grupo de adultos, la mujer tiene una importancia
capital pues además de todas las situaciones que le son comunes con el hombre
se le presentan otras relacionadas con la fertilidad y la gestación.
La vacunación en la mujer es de gran impacto para la reducción de
abortos y óbitos fetales. Asimismo, disminuye los riesgos para recién nacidos
y lactantes, puesto que las infecciones durante el embarazo pueden producir
aborto, parto pretérmino, malformaciones fetales, y mortalidad perinatal;
asimismo, una transmisión vertical durante el parto que puede causar la
enfermedad en el recién nacido.
Por tanto, vacunar a la mujer produce una protección ampliada pues si
ella está inmunizada protege al producto de la concepción al transferirle mayor
cantidad de anticuerpos garantizándole así inmunidad durante los primeros
años de vida.
Todo médico que atiende mujeres, debe interrogarle acerca de sus
antecedentes de enfermedades infecciosas, así como de las vacunas recibidas a
lo largo de su vida, y prescribir aquellas que fueran necesarias para completar
y actualizar su esquema de inmunizaciones.
El médico gineco-obstetra por ser el especialista que tiene más
oportunidades para evaluar mujeres y de influir de manera positiva sobre sus
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 hábitos de vida, también tiene más oportunidades que cualquier otro médico
para orientarlas en este sentido.
Por todo ello los obstetras-ginecólogos debemos
• Estar bien capacitados y actualizados mediante la lectura de reportes
técnicos, asistencia a charlas, a conferencias, cursos y participando en
reuniones para el análisis del desempeño en materia de vacunación de
la mujer.
• Adoptar como rutina la evaluación de los antecedentes de vacunación
en sus pacientes independientemente de la edad, profesión o estrato
socioeconómico.
• Aprovechar las oportunidades que se presenten para vacunar a las
mujeres adolescentes, en edad reproductiva, en mayores de 55 años y
aun durante la gestación cuando la situación lo justifique.
• Modificar las actitudes del personal de salud para que la vacunación en
la mujer sea activa y no pasiva mejorando la comunicación entre estos
profesionales y la comunidad.
• Cumplir con todo lo estipulado la Ley de Inmunizaciones vigente desde
marzo de 1996.
Para colaborar con esta función médica desde la Sección de Salud
Sexual y Reproductiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
organizamos y elaboramos este Consenso que esperamos sea de utilidad a todos
los médicos y que esto se traduzca en una menor morbimortalidad debida a
enfermedades prevenibles.
Dra. Judith Toro Merlo
Dra. Marisol Fernández Bravo
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EDITORAS
Judith Toro Merlo. Médica obstetra-ginecóloga. Miembro Titular de la
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV). Jefe del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital General del Oeste
“Dr. José Gregorio Hernández” de Caracas. Profesora de Clínica Obstétrica.
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela (UCV). Coordinadora
de la Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV
Marisol Fernández Bravo. Doctora en Ciencias Médicas. Médica especialista
en obstetricia y ginecología. Miembro Titular de la SOGV. Profesor Asociado
del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Miembro del Comité Académico del Postgrado de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de
Maracaibo.
AUTORES
Humberto Acosta. Médico ginecólogo. Miembro Titular de la SOGV.
Profesor de Ginecología. Facultad de Medicina. UCV.
Rodrigo Alfonso Arias. Médico obstetra-ginecólogo. Miembro Titular de
la SOGV. Vicepresidente Junta Directiva 2010-2012 de la SOGV. Adjunto
al Servicio de Ginecología del Centro Médico Docente La Trinidad.
Freddy Bello. Médico obstetra-ginecólogo. Miembro Titular de la SOGV.
Jefe del Servicio 8 de la Maternidad “Concepción Palacios”.
Ricardo Blanch. Ginecólogo. Miembro Titular de la SOGV. Jefe del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de
Caracas. Coordinador de la Sección de Uroginecología de la SOGV.
Olga Castillo de Febres. Pediatra-infectóloga. Profesora Titular del
Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Carabobo,
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Julio Córdova. Director Nacional del Programa de Inmunizaciones del
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
Fátima De Abreu. Médica internista-infectóloga del Hospital General del
Este “Dr. Domingo Luciani”. Hospital Centro Médico de Caracas.
Milagros Estopiñán de Arias. Médico pediatra. Director Médico de Biológicos
de Venezuela. Valencia, Edo. Carabobo.
Ramón Fernández. Médico obstetra-ginecólogo. Miembro Titular de la
SOGV. Miembro de la Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV.
Gladys Ghisays (OPS/OMS). Asesora de inmunizaciones de las Naciones
Unidas. Oficina Panamericana de la Salud, Caracas.
Freddy González Arias. Médico obstetra-ginecólogo. Miembro Titular de
la SOGV. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología Centro Médico
Docente La Trinidad. Miembro de la Junta Directiva 2010-2102 de la SOGV.
Roger González. Médico obstetra ginecólogo. Miembro Titular de la SOGV.
Médico Infantil y Juvenil. Adjunto del Departamento de Ginnecología y
Obstetricia del Hospital “Antonio María Pineda”, Barquisimeto. Docente de
la UCLA.
Moraima Hernández. Médica infectóloga. Jefe del Servicio de Infectología
de la Maternidad “Concepción Palacios”.
María Eugenia Noguera. Médica obstetra ginecóloga. Miembro Titular de
la SOGV. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Universitario de Los Andes. Mérida. Edo. Mérida.
María Mercedes Pérez Alonso. Médica obstetra-ginecóloga. Miembro
Titular de la SOGV. Especialista en Ginecología Infantil y Juvenil. Miembro
de la Junta Directiva 2010-2012 de la SOGV.
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Autores
Rogelio Pérez D’Gregorio. Médico obstetra-ginecólogo. Miembro Titular
de la SOGV. Especialista en Toxicología Reproductiva. Presidente de la Junta
Directiva 2010-2012 de la SOGV.
Rita Pizzi Laveglia. Médica obstetra-ginecóloga. Miembro Titular de la
SOGV. Especialista en Endocrinología Ginecológica. Miembro de la Junta
Directiva 2010-2012 de la SOGV.
Corolyn Redondo. Médica infectóloga. Adjunta del Servicio de Infectología
del Hospital Universitario de Caracas.
Alejandro Rísquez. Médico pediatra epidemiólogo. Profesor de Epidemiología.
Escuela de Medicina “Luis Razetti”, Facultad de Medicina. UCV.
Gustavo Salazar. Médico obstetra-ginecólogo. Miembro Titular de la SOGV.
Profesor de Clínica Obstétrica. Facultad de Medicina. UCV. Miembro de la
Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV.
Bestalia Sánchez de La Cruz. Médica ginecóloga. Miembro Titular de la
SOGV. Especialista en Ginecología Infantil y Juvenil. Coordinadora de la
Sección de Ginecología Infanto-juvenil de la SOGV,
Jorge Sánchez Lander. Médico especialista en Cirugía General. Oncólogo.
Instituto Oncológico “Luis Razetti”. Caracas. Miembro Asociado de la SOGV.
Williams Sánchez Ramírez. Médico obstetra-ginecólogo. Miembro Titular
de la SOGV. Profesor de Clínica Obstétrica. Facultad de Medicina. UCV.
Secretario 2008-2012 de la SOGV.
Enriqueta Sileo. Doctora en Ciencias Médicas. Médico pediatra. Especialista
en Medicina del Adolescente. Miembro Asociado de la SOGV. Profesora
Titular de Pediatría, Escuela de Medicina “José María Vargas”, Facultad de
Medicina. UCV.
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Consenso Venezolano de
Vacunación en la mujer
2012
Editoras:
Dra. Judith Toro Merlo
Dra. Marisol Fernández Bravo
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.1-13.
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Capítulo I
ASPECTOS GENERALES EN
VACUNACIÓN
Drs. Ramón Fernández, Alejandro Rísquez, Gladys Ghisays, Julio
Córdova, Olga Castillo de Febres
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define vacuna
como cualquier preparación destinada a generar inmunidad contra
una enfermedad estimulando la producción de anticuerpos. Vistas
de una manera general, son suspensiones de microorganismos vivos,
inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas,
que al ser administradas inducen una respuesta inmune que previene
la enfermedad contra la que está dirigida.
Se debe establecer una diferencia con los toxoides que son toxinas
modificadas, de origen bacteriano, que han perdido su capacidad
patogénica (para producir enfermedad), pero conservan su poder
antigénico (para inducir la respuesta inmune o protectora). En la
práctica, son considerados vacunas.
Principios de la vacunación
La vacunación tiene su base en el sistema inmune del ser humano,
y su función fundamental de defenderse de agresores.
Inmunidad: es la capacidad del cuerpo humano para tolerar la
presencia de material autóctono (propio) y eliminar el material extraño
(no propio). Las células y moléculas responsables de la inmunidad
constituyen el sistema inmunitario y la respuesta global y coordinada
frente a un estímulo extraño es la respuesta inmunitaria. La inmunidad
se clasifica en: innata o inespecífica y adquirida o específica.
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Inmunidad inespecífica o innata. El sistema inmunitario in-nato
está presente desde el nacimiento y protege a un individuo de patógenos
sin importar las experiencias. La inmunidad innata o natural, brinda
una protección inespecífica y constituye la primera barrera defensiva
contra los microorganismos. Está constituida por barreras físicas y
químicas como la piel y sustancias antimicrobianas producidas en los
epitelios, proteínas sanguíneas entre las que se incluyen el sistema de
complemento y otros mediadores solubles de la inflamación; células
fagocíticas como neutrófilos y macrófagos; células NK (células natural
killer).
Inmunidad específica o adaptativa. Consiste en el reconocimiento de patógenos con los que nunca se ha entrado en contacto. La
inmunidad específica se presenta después de una infección o a través
de la administración de elementos antigénicos (vacunas), por tanto,
este tipo de inmunidad se desarrolla a lo largo de la vida, de allí la
denominación de adaptativa.
Tiene una especificidad exquisita para moléculas diferentes, de
tal modo que pueden responder en forma singular a distintos tipos de
microorganismos y su capacidad para “recordar” y responder con más
fuerza tras exposiciones repetidas al mismo microorganismo.
Está formada por los linfocitos T y los linfocitos B con sus
productos que son los anticuerpos; a su vez la producción de linfocitos T
se subdivide en TCD4+ con subpoblaciones Th1 y Th2 y las citotóxicas
que son CD8+.
Es de hacer notar que ambos subsistemas forman un sistema
integrado de defensas.
A su vez la inmunidad específica puede ser clasificada en pasiva
y activa de acuerdo a como se adquirió y a su tiempo de duración.
Inmunidad pasiva. Aquí no hay una respuesta inmunológica
por parte del huésped. Se refiere a la transferencia de inmunidad
temporal mediante la administración de anticuerpos preformados en
otros organismos, en cuyo caso es artificial. La inmunización pasiva
natural es la transferencia de anticuerpos maternos al feto a través de
la circulación placentaria o al recién nacido a través de la leche.
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Aspectos generales en vacunación
Inmunidad activa. Es la respuesta producida por el sistema
inmune propio mediante la producción de anticuerpos antígeno específico
y respuesta celular. Puede originarse por la administración de una
vacuna o toxoide, en cuyo caso es artificial, o natural si se adquiere por
el padecimiento de la enfermedad; esta generalmente es permanente.
En la inmunidad humoral participan los linfocitos B a través de los
anticuerpos lo cuales se generan después de un estímulo provocado por
un antígeno que a su vez la presenta en el contexto de una molécula HLA
clase TI al receptor del linfocito T CD4+ y este produce la formación
de células de memoria que serán los responsables para la respuesta
inmediata una vez que se produzca un nuevo contacto.
En la inmunidad celular participan los linfocitos T de los cuales
existen poblaciones como los ayudadores de estirpe Thl y Th2 los cuales
se diferencian por el tipo de citoquinas que producen muchas de las
cuales son antagónicas unas con otras o tienen acciones complementarias.
La otra población son linfocitos citotóxicos con marcador CD8+. Son
los principales mecanismos de defensa contra agentes intracelulares
donde los anticuerpos no pueden actuar.
Ambas respuestas reúnen las siguientes características:
especificidad, diversidad, memoria, especialización, autolimitación y
discriminación de lo propio y no propio.
Cuando el sistema inmune entra en contacto por primera vez
con un antígeno, se produce una respuesta primaria, medida por IgM
con un pico entre los 5 a 14 días seguido por una respuesta de IgG y/o
IgA, con el pico entre las 2 y 8 semanas. La respuesta secundaria se
produce en un evento posterior de nuevo contacto con ese antígeno y
es de tipo IgG y/o IgA y aparecen a los 3-5 días, es más vigorosa y de
mayor duración.
Una vacuna debe reunir ciertos requisitos como son inocuidad
y eficacia lo que significa una inmunidad protectora inmediata y
a largo plazo con la formación de células de memoria que en un
momento dado se convierten en células efectoras. Se utilizan varias
subunidades, antígenos obtenidos por ingeniería genética, gérmenes
muertos, gérmenes vivos atenuados y se está trabajando con nuevas
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Figura 1,1. Clasificación de la inmunidad adquirida o específica.
tecnologías en experimentación que incluyen vacunas atenuadas bajo
modificación genética, vacunas sintéticas, vacunas anti-idiotipo la cual
utiliza un anticuerpo que reproduzca la morfología del antígeno y que
genere inmunidad, vacunas de péptidos y proteínas recombinantes,
vacunas génicas y vacunas comestibles.
Antígenos y respuesta inmune
Los antígenos son sustancias capaces de interaccionar con los
receptores de los linfocitos B o T y de provocar una respuesta inmune;
se les denomina inmunógenos. Los receptores de las células B
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Aspectos generales en vacunación
reconocen los determinantes antigénicos solubles libres y los receptores
de las células T reconocen los determinantes antigénicos procesados
previamente por las células presentadoras de antígenos. Se describen
antígenos T dependientes y antígenos T independientes. En la respuesta
inmune ante antígenos T independientes los linfocitos B son capaces
de producir anticuerpos en ausencia de células T; mientras que en la
respuesta inmune ante antígenos T dependientes se hace necesario un
contacto íntimo entre las células T y B para que estas últimas produzcan
anticuerpos. La gran mayoría de los antígenos son de este último tipo.
Respuesta inmune ante antígenos T dependientes
• Antígenos de naturaleza proteica.
• La coestimulación por los linfiocitos T induce un cambio
en el isotipo de las inmunoglobulinas.
• Hay desarrollo de memoria inmune.
Respuesta inmune ante antígenos T independientes
• Antígenos son polímeros: lipopolisacáridos, polisacáridos,
ácidos nucleicos.
• El antígeno estimula directamente al linfocito B.
• Moderada producción de anticuerpos IgM de poca afinidad,
no cambio general de isotipo (IgG2).
• No hay desarrollo de memoria inmune.
Clasificación de las vacunas
El desarrollo de las vacunas ha sido progresivo desde los métodos
de atenuación clásicos, conocidas como vacunas de primera generación,
luego con la inactivación, la elaboración de las vacunas polisacáridas
y con los métodos de recombinación genética, y a futuro las vacunas
celulares y genéticas.
1. Virus/bacterias vivos atenuados
Se obtienen directamente del agente que causa la enfermedad,
virus o bacteria, los cuales se debilitan en el laboratorio generalmente
por cultivos repetidos en cultivos o embriones animales.
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Figura 1.2. Clasificación de las vacunas
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Aspectos generales en vacunación
Para producir una respuesta inmune, las vacunas vivas deben
replicarse en la persona vacunada, sin causar la enfermedad tal como lo
haría con adquisición natural. En algunos casos se produce enfermedad
clínica, generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente
atribuible a la vacunación o inmunización.
La respuesta del sistema inmune es semejante a la de la enfermedad
natural en razón de que el sistema inmune no puede diferenciar entre
una infección por una vacuna atenuada y una producida por el virus o
bacteria natural. Generalmente son efectivas con una sola dosis, salvo
cuando se administran por vía oral.
La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida
por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones,
transplacentarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna (falla
de la vacuna).
Ejemplo de este tipo de vacunas son las virales contras sarampión,
rubéola, parotiditis, polio, y fiebre amarilla y bacteriana BCG.
2. Virus/bacterias inactivados
Estas vacunas se producen por el crecimiento de la bacteria o del
virus en un medio de cultivo, y se inactivan con calor o con productos
químicos. En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fracción,
el organismo es tratado para purificar solamente ese componente.
Como estas vacunas no tienen elementos vivos, no pueden replicarse ni causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas.
Su respuesta no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes y
pueden ser administradas aun con anticuerpos presentes en sangre por
pasaje trasplacentario o por la administración de sangre o derivados.
Con este tipo de vacunas se requieren múltiples dosis; en términos
generales la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce
anticuerpos protectores, solo estimula al sistema inmune y la protección
se desarrolla al administrar la segunda o tercera dosis.
La respuesta inmune no es semejante a la de la infección natural
como la de las vacunas vivas atenuadas, la respuesta es humoral y no
mediada por células. Estos anticuerpos disminuyen en el tiempo por
Fernández R, Rísquez A, Ghisays G, Córdova J, Castillo de Febres O
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lo que es necesario administrar dosis de refuerzo.
En general, las vacunas inactivas que existen pueden ser inactivas
a partir de todo el virus, a partir de subunidades o partes del antígeno.
Ejemplos de este tipo de vacunas son la de la hepatitis B, pertussis
acelular, y toxoides como difteria, tétanos.
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
Cadena de frío
La cadena de frío es el proceso logístico que asegura la correcta
conservación, almacenamiento y transporte de las vacunas, desde que
salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que se va
a realizar la vacunación. Este proceso permite mantener la capacidad
inmunizante de una vacuna desde su elaboración hasta su administración
Figura 1.3. Almacenamiento y manejo en el servicio de vacunación.
Cadena de frío. Neveras.
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Aspectos generales en vacunación
Elementos de la cadena de frío
•
Personal entrenado que se encargue de manera directa o
indirecta de organizar, manipular, transportar, distribuir las
vacunas, vigilar los equipos frigoríficos donde se conservan,
monitorear la temperatura de las unidades al menos dos veces
al día, registrar las lecturas de la temperatura, inspeccionar
a diario las unidades de almacenamiento, con monitoreo
de la fecha de expiración de vacunas para utilizarlas de
acuerdo a ello o removerlas, según sea el caso.
• Equipo de almacenamiento indispensable para almacenar,
conservar y trasladar las vacunas de un lugar a otro: equipos
frigoríficos (refrigeradores, congeladores, cuartos fríos de
refrigeración y congelación, camiones refrigerados, termos,
cajas frías, termómetros, alarmas, graficadores, etc.).
Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento,
manteniéndolas a temperaturas de entre +2 ºC y +8 ºC o entre –25 ºC y
+15 ºC, según el tipo de vacuna. Ejemplo: Congelador -15 ºC: zoster,
varicela; combinadas (sarampión, parotiditis, rubéola y varicela).
Refrigerador +2 y +8 ºC: vivas atenuadas (influenza, rotavirus, tifoidea,
fiebre amarilla).
En los hospitales, clínicas, consultorios y puestos de salud se
deben tener refrigeradores para mantener las vacunas por cortos períodos
(recomendable un mes).
RECOMENDACIONES GENERALES
Vía de administración y técnica. Es la forma de introducir la
vacuna al organismo, bien sea por vía oral o inyectable (intradérmica,
subcutánea o intramuscular). La vía es específica para cada una de
ellas, con el fin de evitar efectos indeseables, locales o generales, y
para asegurar una máxima eficacia de la vacuna.
Existen unos principios básicos en cuanto a la técnica de aplicación
que deben tener presente los prestadores de servicio, en este caso es
muy importante que el gineco-obstetra los conozca en el caso de que le
corresponda la administración de vacunas a sus consultantes ellos son:
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
•
Utilizar jeringas desechables o auto-destructibles nuevas,
con volúmenes y agujas adecuadas al inmunobiológico que
se va a administrar.
• Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnica aséptica;
• Evitar la aplicación de la vacuna en zonas eritematosas,
induradas o dolorosas.
• Limpiar la zona anatómica con agua o agua jabonosa;
• Introducir la aguja en el sitio de aplicación.
• Cumplir con los principios vigentes para la simultaneidad
de vacunas.
Dosis. Las dosis recomendadas de las vacunas se derivan de
estudios experimentales, experiencias clínicas y las especificaciones del
fabricante. La administración de dosis menores a las recomendadas,
fraccionar dosis o administrarlas por vía equivocada, puede hacer que
la respuesta inmune que se obtenga no sea adecuada. De forma similar,
no se debe exceder en la dosis máxima recomendada, ya que esto no
garantiza mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para
el receptor, debido a la excesiva concentración local o sistémica de
antígenos.
Intervalos. Las vacunas no deben administrarse a un intervalo
menor a cuatro semanas. El disminuir el intervalo entre vacunas puede
interferir en la respuesta inmune, no así su aumento. Es importante
tener en cuenta que no existen intervalos máximos entre las dosis
de vacunas. Si una persona se ha atrasado, no se debe reiniciar su
esquema; lo importante es el número total de dosis y no el intervalo
entre las mismas.
En el caso de que se tenga un atraso en algún esquema de
vacunación, es importante continuar el esquema en el primer contacto,
de manera que se disminuya la posibilidad de oportunidades perdidas,
siempre y cuando no haya contraindicaciones evidentes para la aplicación
de las vacunas.
Simultaneidad. La administración simultánea de vacunas es
segura y efectiva, no existen contraindicaciones a dicha práctica en
las vacunas rutinarias, así como tampoco interferencia en la respuesta
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M
Fernández R, Rísquez A, Ghisays G, Córdova J, Castillo de Febres O
Antihepatitis B
Hepatitis B
10 años
Escolares
de 11 años y más
hombres, mujeres
(incluyendo
embarazadas) según
antecedente vacunal
3
Iniciar o completar
el esquema
recomendado de 5
años con toxoide
tetánico diftérico
tomando en cuanta
las dosis previas de
toxoide tetánico
8 semanas
En personas
1era en contacto
con esquema
2da al mes
completo de 5
3era 6 meses
dosis, aplicar una
4ta al año
dosis de refuerzo
5ta al año de la
cada 15 años
última dosis
Embarazadas
que hayan
completado
su esquema de
5 dosis, solo
requieren de
refuerzo
1
1
Anual
Anual
REFUERZO
A los 5 años de
su primera dosis
*Dirección de Inmunización. Ministerio del Poder Popular para la Salud.
10 a 49 años
Tétano
Difteria
60 años y más
INTERVALO
ENTRE DOSIS
1
1
1
1
NÚMERO
DE DOSIS
Iniciar y completar
esquema de 3 dosis según
antecedente vacunal
1 esquemas atrasados
completar su esquema
de acuerdo a antecedente
vacunal
Únicamente a personas
susceptibles
INDICACIONES
PARA PESONAS CON
ESQUEMAS ATRASADOS
Embarazadas
Toxoide
Tetánico
Diftérico
Neumonías
60 años y más
Grupos de riesgo:
personal de salud,
trabajadores avícolas o
porcinos, inmunocomprometidos,
embarazadas, personal
de seguridad
15 a 59 años
EDAD DE
APLICACIÓN
I
ni
ci
o
Hombres y
mujeres de 11
años y más
10 años
Antineumococo
23 valente
Influenza
Estacional
Influenza
estacional
Antiinfluenza
10 a 59 años
Antiinfluenza
Fiebre amarilla
Antiamarílica
10 a 59 años
60 y más
ENFERMEDAD
VACUNA
GUPO
DE EDAD
Cuadro 1.1. Esquema Nacional de Vacunación para adolescentes, adultos y adultos mayores*.
Anterior
Posterior
Aspectos generales en vacunación
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
inmune. Cuando se administran simultáneamente se deben usar
inyectadoras separadas y los sitios anatómicos deben estar separados
al menos 3 cm de distancia, de manera que cualquier reacción local sea
distinguida con facilidad. Lo ideal sería aplicar una por vía intramuscular
y la otra por vía subcutánea.
Nunca se deben mezclar diferentes productos biológicos, a
excepción de las preparaciones combinadas elaboradas por laboratorios,
como por ejemplo vacuna triple viral sarampión, rubéola, parotiditis.
Para vacunas de virus vivos atenuados se deben esperar al menos
4 semanas entre una y otra vacuna. Las vacunas vivas orales (OPV) no
interfieren con otras vacunas vivas parenterales en caso de ser dadas
simultáneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre
las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna
OPV sin tener en cuenta ningún tipo de intervalo con respecto a las
vacunas vivas inyectables.
Reacciones a las vacunas. En casos de vacunación pueden
producirse reacciones adversas que son poco frecuentes y generalmente
leves y muchas de ellas esperadas. En ocasiones pueden haber
reacciones adversas graves, que deben ser investigadas y reportadas a
los organismos respectivos.
Las reacciones adversas se pueden producir la vacuna misma, por
errores en la técnica de aplicación, uso de diluyente equivocado o una
reacción inapropiada por parte del receptor (alergia a algún componente).
Contraindicaciones. Existen pocas contraindicaciones para
la administración de vacunas y deben ser consideradas en particular
para cada una de ellas. Sin embargo, muchas veces se invocan “falsas
contraindicaciones”, por desconocimiento del personal de salud o por
creencias arraigadas en población tales como infecciones de vías aéreas
superiores con fiebre leve, diarreas, alergias, asma u otras manifestaciones
atópicas, lactancia materna, tratamiento con antibióticos, corticoides
a dosis bajas o de acción local, dermatosis: eczemas, infecciones
localizadas de piel; enfermedades crónicas, enfermedades neurológicas
no evolutivas (parálisis cerebral, síndrome de Down, etc.).
Es importante tener en cuenta estos conceptos generales para
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Aspectos generales en vacunación
que el especialista en obstetricia y ginecología pueda incorporarse en
forma activa a la indicación y actualización del esquema de vacunas
en cada una de las mujeres que atiende a diario.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Organización Mundial de la Salud. Disponible en www.who.int/
immunization/documents/postionpapers/es/index.html
2. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/
topics/vaccines/es
3. Asociación Española de Pediatría. Manual de Vacunas 2008. Disponible
en http://vacunasaep.org/profesionales/manual-de-vacunas-2008
4. Regueiro JR, López C, González S, Martínez E. Inmunología biología
y patología del sistema inmune. 3ra edición. Madrid. Editorial
Panamericana. 2003.
5. Abas A, Lichtman A, Pillai S. Inmunología celular y molecular. 6ª
edición. México. Elsevier Saunders. 2008.
6. Tregnaghi MW, Ceballos A, editores. Manual de Vacunas de Latinoamérica.
Conservación y manipulación de las vacunas. 5ª ed. Organización
Panamericana de Infectología; 2005:19-32.
Fernández R, Rísquez A, Ghisays G, Córdova J, Castillo de Febres O
13
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I
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Posterior
Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.15-34.
Capítulo II
VACUNAS. CARACTERÍSTICAS
GENERALES
Dra. Marisol Fernández Bravo
TOXIDES DE DIFTERIA Y TÉTANOS
Este toxoide está formado por las toxinas tetánica y diftérica
modificadas por medios físicos o químicos. Los toxoides más utilizados
en la actualidad son el toxoide tetánico-diftérico infantil (TD), el toxoide
tetánico-diftérico de adultos (Td) y el toxoide tetánico solo (TT).
En la actualidad se prefiere el uso de Td y TD antes que el TT
en razón de que tienen características semejantes en cuanto a costes,
eficacia y reacciones adversas y los combinados ofrecen la ventaja
adicional de proteger contra difteria.
En mayores de 7 años, se utiliza la Td o toxoide tetánico-diftérico
para adulto, que una concentración de 1 a 2 Lf de antígeno diftérico
purificado y adsorbido. La dosis es menor a la presentación infantil
porque el adulto presenta mayor frecuencia de efectos adversos con
concentraciones altas del antígeno.
Vía de administración. Intramuscular.
Esquema de vacunación. Tres dosis de Td, las dos primeras
separadas por un intervalo de uno a dos meses, y la tercera entre seis
meses y un año a partir de la segunda dosis. Debe administrarse un
refuerzo cada diez años.
La protección después de la primera dosis es incompleta, después
de la segunda dosis se alcanzan concentraciones protectoras de antitoxina
en la mayoría de los vacunados. Una vez cumplidas las tres dosis, la
protección contra el tétanos es superior a 95 % y contra la difteria es
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 de alrededor de 85 %. El intervalo entre dosis de toxoide tetánico debe
ser de al menos cuatro semanas.
Todas las mujeres en edad fértil y de manera especial las
embarazadas deben recibir protección contra el tétanos puesto que así
transfiere la antitoxina al feto y se protege contra el tétanos neonatal.
Reacciones adversas . El toxoide tetánico se considera muy seguro
incluso en personas inmunocomprometidas. Se describen reacciones
locales: dolor, eritema, inflamación en el sitio de la inyección, que no
contraindican su uso.
VACUNAS ANTI DIFTERIA, TÉTANOS, PERTUSSIS
ACELULAR PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS (dTpa)
Está compuesta por toxoide tetánico, toxoide diftérico y
componentes inactivados purificados de Bordetella pertussis. En
comparación con la presentación pediátrica, contiene cantidades
reducidas de toxoide diftérico, al igual que la dT adultos. Actualmente
la vacunación con triple acelular de tipo adulto es recomendada para
adolescentes y adultos, principalmente en aquellos que desean tener
hijos o que conviven con lactantes, para prevenir los contagios. Está
aprobada para personas de 10 a 64 años, aunque se recomienda que
deben ser vacunados los adultos mayores de 65 años, que no hayan
recibido previamente la dTpa, y estén en contacto con niños menores
de 12 meses.
Su eficacia clínica es comparable a la DTap, pues la respuesta
antigénica es similar.
Vía de administración. Intramuscular.
Esquema de vacunación. Se recomienda una dosis de refuerzo con
dTpa en personas que completaron el esquema de vacunación con triple
bacteriana en la infancia. Puede ser suministrada independientemente
del intervalo de la última dosis de vacuna que contenga toxoide tetánico
o diftérico. Posterior a la administración de dTpa, se debe continuar
las dosis de refuerzo con dT cada diez años. Las mujeres que no hayan
sido inmunizadas con dTpa, deben recibir una dosis en el puerperio
inmediato, o tan pronto como sea posible. Puede ser usada una dosis en
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Vacunas. Características generales
mujeres con más de 20 semanas de gestación. Los adultos que no hayan
cumplido con el esquema de vacunación triple bacteriana pediátrica,
deben recibir un esquema de vacunación con tres dosis de dT, una de
las cuales, preferiblemente la primera, debe ser sustituida por dTpa.
VACUNA ANTI PAROTIDITIS, ANTI RUBÉOLA Y ANTI
SARAMPIÓN. TRIPLE VIRAL (SRP).
La vacuna triple viral está compuesta por antígenos contra la
rubéola, sarampión y parotiditis. Cada componente de la vacuna es
preparado de forma covalente y luego son mezclados para producir
una presentación trivalente. Es una vacuna a virus vivos atenuados.
En las adolescentes uno de los principales objetivos de esta
vacunación es la prevención del síndrome de rubéola congénita (ceguera,
sordera, retardo mental, alteraciones cardíacas y abdominales de un
feto cuya madre se infecta en el primer trimestre del embarazo) por lo
que se debe garantizar que esta vacunación se cumpla en las jóvenes
antes de alcanzar la fertilidad.
Los estudios serológicos demuestran que un 10 % de los adultos
jóvenes son susceptibles de padecer la rubéola.
Antígenos. La vacuna de la rubéola está compuesta por virus vivos
atenuados de la cepa Wistar RA 27/3 cultivadas en células diploides
humanas. La vacuna puede tener trazas de actinomicina y kanamicina.
La vacuna del sarampión se deriva de la cepa Edmonston-Zagreb y de las
cepas Moraten y Schwarz, esa última, es la más utilizada en Venezuela,
atenuadas en cultivos de fibroblasto de embrión de pollo y las cepas
Edmonston-Zagreb, atenuadas en células diploides humanas. La vacuna
de parotiditis está constituida por la cepa Urabe AM-9 y RIT4385
ambas desarrolladas en el amnios de huevos de gallina embrionados.
Inmunogenicidad y eficacia. Seroconversión de 95 % a 98 %
con la primo vacunación y 100 % con la segunda dosis.
Indicaciones
• Toda adolescente seronegativa en edad fértil no vacunada
en la infancia, historial de vacunación desconocido, o sin
evidencia de inmunidad.
Fernández Bravo M
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 •
Todo adulto sin evidencia de inmunidad. Puérperas sin
evidencia de inmunidad contra rubéola.
• Personal de alto riesgo, personal del área de la salud y
viajeros internacionales, deben recibir dos dosis, con un
mes de intervalo entre ambas.
Esquema de vacunación. Se administra una dosis única de
preparado monovalente o la triple vírica. Se debe evitar el embarazo en
el mes siguiente de la vacunación por el riesgo teórico que puede suponer
para el feto. El personal de alto riesgo y los viajeros internacionales
deben recibir dos dosis.
Vía de administración. Subcutánea 0,5 mL.
Efectos secundarios. Fiebre entre 5 y 12 días posvacunación,
linfadenopatías, rash, artralgias (pequeñas articulaciones) y artritis (poco
frecuente y transitoria). Trombocitopenia auto limitada sin púrpura y
neuritis periférica transitoria, tumefacción parotídea. Produce anergia
tuberculínica durante 4-6 semanas posvacunación.
Contraindicaciones. Embarazo, inmunodeficiencias congénitas
o adquiridas, tratamientos con inmunosupresores (corticoides,
antimetabolitos, radioterapia u otros). La administración de
corticoesteroides por un período mayor a 2 semanas. Trasplante de
médula ósea. Anafilaxia a la proteína del huevo.
Presentación. Combinada (trivalente o bivalente viral).
HEPATITIS A
La vacuna contra la hepatitis A es una vacuna de virus inactivados.
Se encuentran disponibles una presentación pediátrica indicada hasta los
18 años, y una presentación de adultos para personas de 19 o más años.
Indicaciones
• Adolescentes.
• Adultos que deseen protección para hepatitis A.
• Viajeros internacionales.
• Uso de drogas ilícitas endovenosas o no.
• Enfermedades hepáticas crónicas y pacientes con trastornos
de coagulación.
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Vacunas. Características generales
• Riesgo ocupacional
Vía de administración. Intramuscular, en región deltoidea.
Esquema de vacunación. Dos dosis con intervalo de seis meses.
Antígenos e inmunogenicidad
Vacuna compuesta por virus inactivados. Es una vacuna
altamente inmunogénica, más del 95 % de los adultos desarrollan
anticuerpos protectores después de la primera dosis y cerca del 100 %
posterior a la segunda dosis.
Contraindicaciones. Antecedente de anafilaxia a los componentes
de la vacuna. Personas con enfermedades agudas moderadas a severas.
HEPATITIS B
La vacuna para la prevención de la hepatitis B es una vacuna
recombinante. Está disponible en presentación pediátrica y de adultos.
La presentación pediátrica contiene 10 µg de antígeno proteico purificado
HBsAg y la de adultos contiene 20 µg de antígeno proteico purificado
HBsAg en 1 mL de suspensión. La presentación de adultos está indicada
para personas a partir de los 20 años de edad.
Antígeno e inmunogenicidad
Vacuna recombinante. Después de tres dosis más del 90 % de
los adultos y 95 % de los adolescentes desarrollan adecuada respuesta
de anticuerpos. Eficacia de 95 %. Se ha descrito una duración de la
inmunidad de por lo menos 20 años.
Indicaciones
• Adolescentes.
• Todos los adultos que deseen protección contra hepatitis B.
• Personal de salud.
• Pacientes en hemodiálisis.
• Personas que mantienen contacto con portadores de la
enfermedad (pacientes HBsAg positivos).
• Homosexuales.
• Personas con más de una pareja sexual en los seis meses
previos.
• Uso de drogas ilícitas endovenosas.
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 •
•
Viajeros a zonas endémicas (prevalencia de 2 % o más)
Pacientes y personal de instituciones para discapacidades
mentales.
• Inmunocompromiso.
Vía de administración. Intramuscular en región deltoidea.
Esquema. Tres dosis 0, 1 y 6 meses. Debe haber por lo menos
un intervalo de cuatro semanas entre la primera y la segunda dosis, y
un mínimo de ocho semanas entre la segunda y tercera dosis.
Contraindicaciones. Reacción anafiláctica previa a la vacuna
o a alguno de sus componentes. Enfermedades agudas moderadas y
severas.
HEPATITIS A Y B (COMBINADA)
Es una vacuna combinada que contiene antígenos hepatitis A y
B (Twinrix® GSK). Cada dosis de 1 mL contiene 720 UE de hepatitis
A, y 20 µg de antígeno proteico de hepatitis B.
Vía de administración. Intramuscular
Esquema de administración. Se administran tres dosis de 1
mL cada una, en esquema de 0, 1 y 6 meses después de la primera
dosis. La primera y segunda dosis deben tener un intervalo de por lo
menos un mes. La segunda y tercera dosis con un intervalo mínimo
de cinco meses.
INFLUENZA
Existen dos tipos de vacunas para la prevención de la influenza:
la vacuna a virus inactivados (TIV) y la vacuna a virus vivos atenuada
(LAIV) para uso intranasal. Esta última no se encuentra disponible
en Venezuela.
Antígenos e inmunogenicidad. La vacuna inactivada contiene
tres tipos de virus, tipo A (H1N1), tipo A (H3N2), y tipo B, cultivado en
huevos embrionados. Los virus que se utilizan en la elaboración de la
vacuna cambian todos los años, según los hallazgos de las actividades
de vigilancia internacional y las predicciones de los científicos sobre
qué tipos y cepas de virus circularán en un determinado año.
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Vacunas. Características generales
Está disponible en presentación pediátrica de 0,25 mL/dosis (para
niños de 6 a 35 meses de edad) y presentación para adultos de 0,50 mL.
La duración de la inmunidad que provee la vacuna desde el punto
de vista práctico es de alrededor de un año. Su eficacia varía según
las cepas circulantes, la edad y estado de salud del receptor. Tiene una
eficacia en prevenir la enfermedad de cerca del 90 % en menores de 65
años, sanos, cuando la cepa de la vacuna es similar a la circulante. En
mayores de 65 años, solo previene la enfermedad entre 40 % y 50:%,
aunque es altamente efectiva en prevenir las complicaciones y 80 %
eficaz en prevenir la muerte por la enfermedad en este grupo etario.
Indicaciones. Desde el año 2010 el Comité de Práctica de
Inmunizaciones de Estados Unidos recomendó que todas las personas
mayores de seis meses fueran vacunadas.
En adolescentes y adultos se recomienda una dosis anual.
En caso de limitaciones para el suministro de la vacuna, en los
adultos, debe darse preferencia a:
• Mayores de 50 años.
• Mujeres con enfermedades crónicas respiratorias (incluye
asma), cardíacas, renales, hepáticas, neurológicas,
hematológicas y metabólicas (incluyendo diabetes y
obesidad mórbida).
• Inmunosuprimidos.
• Embarazadas.
• Personal del área de la salud.
• Personas en contacto con menores de cinco años y adultos
de 50 años y más, o de personas con condiciones médicas
con alto riesgo de complicaciones severas de la influenza.
Vía de administración. La vacuna inactivada se suministra por
vía intramuscular, 0,5 mL. Está disponible una presentación intradérmica
que solo debe aplicarse en mayores de 18 años.
Contraindicada en personas con anafilaxia a algunos componentes
de la vacuna (alergia al huevo), o a una dosis previa.
Precaución en personas con antecedente de síndrome de GuillainBarré en las seis semanas siguientes a una dosis de vacuna.
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Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 En caso de enfermedades agudas moderadas o severas, esperar
la resolución de los síntomas.
La vacuna inactivada no está contraindicada en el embarazo,
lactancia o inmunosupresión. De hecho, se sugiere la vacunación
después del primer trimestre del embarazo porque los anticuerpos que
produce la madre se los transfiere al feto e incluso al recién nacido por
la leche materna hasta incluso los 6 meses de edad. Esto es importante
porque entre 0 y 6 meses de edad, el lactante no puede recibir la vacuna
ni tratamiento antiviral.
VARICELA
Es una vacuna a virus vivos atenuados, cepa Oka del virus
Varicella zoster.
Inmunogenicidad y eficacia. En adolescentes y adultos se
evidencia una respuesta de anticuerpos de 78 % posterior a una dosis
y de 99 % posterior a una segunda dosis, aplicada en un intervalo de
cuatro a ocho semanas después. Provee una inmunidad duradera y
probablemente permanente.
Indicaciones y esquema de administración. Debe ser
suministrada a todos los adolescentes y adultos sin evidencia de
inmunidad contra varicela.
Las personas de 13 años o mayores deben recibir dos dosis de
vacuna, separadas por un intervalo de seis a diez semanas, mínimo 30 días.
Vía de administración. Subcutánea.
Contraindicaciones y precauciones. Personas con antecedentes
de reacción alérgica severa a los componentes de la vacuna, o posterior
a una dosis previa de la misma.
Debe posponerse en personas con enfermedad aguda moderada
a severa.
Inmunosuprimidos debido a leucemia, linfoma, inmunodeficiencia
o terapia inmunosupresiva.
Embarazadas. Se recomienda evitar embarazos por un mes
posterior a la vacunación.
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Vacunas. Características generales
VACUNA HERPES ZOSTER
La vacuna del Herpes Zoster es una vacuna a virus vivos atenuados,
cepa Oka VZ aprobada en Estados Unidos, Canadá, Australia y Europa,
recomendada para adultos de 60 años o mayores. Recientemente ha
sido aprobado su uso a partir de los 50 años en algunos países. Se ha
reportado una eficacia de 64 % en el grupo de 60 a 69 años, esta eficacia
declina con la edad. Asimismo, se ha reportado una disminución de
neuritis posherpética en 66 %. En aquellas personas vacunadas que
padecen la enfermedad, los episodios son menos severos.
Se recomienda una dosis en todos los adultos mayores de 60 años.
La vacuna no se encuentra disponible en Venezuela.
VA C U N A A N T I M E N I N G O C O C O C O N J U G A D A
CUADRIVALENTE (contra los serogrupos A, C, Y y W-135).
La enfermedad meningocócica es un cuadro endémico grave,
con brotes epidémicos periódicos a lo largo del tiempo que ocurren en
todos los países del mundo. La población más susceptible y el principal
reservorio se ubican en la población adolescente, especialmente en
lugares cerrados, frecuentados por ellos, como son las universidades,
internados, regimientos, etc.
En Venezuela la enfermedad ocurre en pequeños brotes. Hasta
2007 SIREVA indica que el serotipo más frecuente es el B, seguido
del C especialmente observado en niños de 1 a 14 años de edad.
Las nfecciones por Neisseria meningitidis en Venezuela afectan
principalmente a los niños menores de 15 años de edad. La tasa de
letalidad es alta, alcanzando hasta un 28 %. Estos hallazgos sugieren
que las estrategias de prevención deben estar dirigidas principalmente
a los niños y adolescentes.
Antígeno. La vacunas antimeningocóccica disponibles se
clasifican en no conjugadas y conjugadas. A continuación se describen
las características de cada tipo.
Vacunas no conjugadas
• Vacuna polisacárida monovalente, compuesta por
polisacáridos capsulares purificados del grupo C o del
Fernández Bravo M
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 serogrupo A de N. meningitidis.
• Vacuna polisacárida bivalente (serogrupo A y C de N.
meningitidis).
• Vacuna polisacárida bivalente (serogrupo B y C de N.
meningitidis).
• Vacuna polisacárida cuadrivalente (serogrupo A, C, Y y W
de N. meningitidis).
Vacunas conjugadas
• Vacuna conjugada oligosacárida monovalente, compuesta
por oligosacáridos del grupo C de N. meningitidis, con una
unión covalente con toxoide diftérico.
• Vacuna conjugada polisacárida monovalente, compuesta
por polisacáridos del grupo C de N. meningitidis unida a
una proteína transportadora de toxoide tetánico.
• Vacuna conjugada polisacárida cuadrivalente compuesta
por polisacáridos de los serogrupos A, C, Y y W de N.
meningitidis, unidos a una proteína transportadora de toxoide
tetánico.
Con relación a la inmunogenicidad y eficacia la vacuna conjugada
tetravalente ACYW-B5 (MCV4) posee ciertas ventajas con respecto a las
vacunas polisacáridas tales como: inducción de memoria inmunológica,
respuesta dependiente de las células T, alta inmunogenicidad en lactantes
y niños pequeños, inducen respuesta de memoria inmunológica frente
a una exposición ulterior al antígeno. Confiere protección por 3 a 5
años luego de su administración.
Indicaciones. El Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), AAP, la ACIP y la FDA, aprobaron en agosto de 2007 el uso
rutinario de la vacuna conjugada de la vacuna tetravalente A, C, Y, W
(MCV4) para:
1. Toda persona entre 11 y 18 años de edad.
2. Toda persona con riesgo elevado para enfermedad meningocóccica:
i. Estudiantes que viven en dormitorios.
ii. Microbiólogos expuestos a aislamientos de N. meningitidis.
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Vacunas. Características generales
iii. Militares reclutas.
iv. Viajeros a zonas hiperendémicas o epidémicas.
3. Una serie primaria de 2 dosis con dos meses de diferencia
para adolescentes con:
i. Deficiencia persistente del complemento.
ii. Asplenia funcional anatómica.
iii. Con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Dosis. Vacunación sistemática de adolescentes, entre 11 o 12 años
de edad. Refuerzo a los 16 años (confiere protección por 3 a 5 años).
Vía de administración. Intramuscular profunda para las
conjugadas.
Efectos secundarios
• Locales: dolor, eritema e induración en el sitio de la aplicación
en las primeras 24 a 48 horas.
• Sistémicas moderadas: escalofríos, irritabilidad, fiebre.
Excepcional reacción anafiláctica.
Personas con antecedentes de síndrome de Guillain-Barré, que
reciban la MCV4 puede aumentar el riesgo de repetir esta enfermedad.
Contraindicaciones
• Enfermedad febril aguda.
• Anafilaxia a algunos componentes de la vacuna.
• Reacción grave a una dosis previa.
• Contraindicación relativa en personas con Guillain-Barré
previo.
Presentaciones comerciales
Menactra® (Sanofi-Pasteur):
Composición: 4 µg de polisacáridos de los serogrupos A, C,
Y, W conjugada con 48 µg de toxoide diftérico.
Presentación: ampollas de una dosis de 0,5 mL y 10 dosis con
5 mL.
Vía de aplicación. Intramuscular.
Menjugate® (Chiron)
Composición. 10 µg de oligosacáridos del serogrupo C conjugada con 12,5- 25 µg de toxoide tetánico.
Fernández Bravo M
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Presentación. Vial liofilizado más 0,5 mL diluente (1 dosis)
Vía de aplicación. Intramuscular.
VACUNA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA (VACUNA
ANTIAMARÍLICA)
Composición. Vacuna 17D (cepa Asibi, aislado en Ghana en
1927 y atenuado en pases en serie en embriones de pollo).
Indicaciones
• Todo niño de 1 año de edad (incluida en el Programa Nacional
Ampliado de Inmunizaciones).
• Personas en zonas endémicas.
• Para viajeros con exigencia o requisito vacunal que van a
zonas endémicas.
Contraindicaciones
• No se recomienda en embarazadas, a menos que vaya a una
zona de alta endemicidad, niños menores de 6 meses, y no se
recomienda de 6 a 8 meses excepto en epidemias.
• Inmunosuprimidos graves, enfermos agudos, pacientes con
altas dosis de corticoesteroides, alergia severa al huevo.
Efectos adversos
• Las reacciones locales leves y moderadas son poco frecuentes.
• Los eventos graves son de 3 tipos: hipersensibilidad, enfermedad
neurotrópica (26 casos desde 1945 en lactantes menores de 7
meses), enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna (1 x
200.000 a 300.000 dosis y de 1 por 40.000 y 50.000 años).
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH)
En la actualidad se dispone de dos vacunas profilácticas a nivel
mundial. Ambas presentan en su formulación una fracción antigénica
compuesta por partículas parecidas a virus (VLP), de la proteína mayor
de la cápside (L1), producidas por técnicas de ADN recombinante. Estas
partículas generan una elevada respuesta inmunogénica, sin capacidad
infectante, porque no contienen ADN viral.
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Vacunas. Características generales
Antígenos
Vacuna tetravalente recombinante (MSD Whitehouse USA):
• Incluye 4 antígenos expresados en células de levadura de
Saccharomyces cervisiae:
VLP tipo 16: 40 µg
VLP tipo 18: 20 µg
VLP tipo 6: 20 µg
VLP tipo 11: 20 µg
Adyuvante
Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AL-MPA 225 µg)
Vacuna bivalente - ASO4 (GSK, Rixelsart, Bélgica)
• Incluye 2 antígenos expresados en baculovirus.
VLP 16: 20 µg
VLP 18: 20 µg
Adyuvante
ASO4, una formulación compuesta por 3-o-desacil-4-monofosforil
lípido A (MPL), absorbido en hidróxido de aluminio.
Inmunogenicidad
Ambas vacunas son altamente inmunogénicas, con elevación de
anticuerpos superior a la conferida por la infección natural, tanto en el
suero como en las secreciones cervicovaginales.
Aunque no se ha determinado la correlación entre nivel de
anticuerpos y la eficacia de la vacuna, y se desconoce el mínimo nivel
de anticuerpos requeridos para conferir protección, la magnitud de la
respuesta inmune pudiera representar un determinante en la duración de
la protección. En un estudio fase II de la vacuna bivalente se demostró
que 100 % de las mujeres eran seropositivas para VPH 16 y 18 a los
7,3 y 8,4 años de seguimiento. Los modelos de predicción sugieren
que la protección conferida debe durar por lo menos 20 años.
Indicaciones
En varios países de mundo se ha aprobado su uso en niñas partir
de los nueve años de edad. Se recomienda su uso entre los 11 y 12
años. Idealmente la vacuna debe ser suministrada antes del inicio de
la vida sexual y exposición potencial al VPH, sin embargo, las mujeres
Fernández Bravo M
27
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I
ni
ci
o
Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 previamente expuestas pueden ser vacunadas. Las mujeres que no
han sido previamente infectadas reciben el beneficio completo de la
vacunación.
Ambas vacunas están indicadas para la prevención de lesiones
premalignas y malignas de cuello uterino causadas por ciertos tipos
oncogénicos de VPH. La vacuna tetravalente ha sido aprobada para la
prevención de verrugas genitales y lesiones premalignas y malignas de
vulva y vagina asociadas a ciertos tipos oncogénicos de VPH
Eficacia
Para demostrar la eficacia de las vacunas profilácticas se llevaron
a cabo estudios multicéntricos aleatorizados, que utilizaron como punto
final de evaluación la infección persistente y la aparición de NIC2 y
NIC3 (NIC 2+). La utilización de estos puntos finales de evaluación
permite que estas series estén apegadas a las normas y regulaciones
bioéticas.
Vacuna tetravalente (Recombinante 6,11,16,18)
En estudios fase III (FUTURE I y FUTURE II), para la población
con apego al protocolo (aquellas que recibieron tres dosis de vacuna,
seronegativas y ADN negativas para los tipos incluidos en la vacuna),
han demostrado eficacia de 99 % para las lesiones escamosas NIC2+
asociadas a VPH 16 y 18 y 100 % para adenocarcinoma in situ (AIS).
Para neoplasia intraepitelial vulvar 2 y 3 (NIV) y neoplasia intraepitelial
vaginal (NIVA) 2,3 asociados a VPH 16 y 18, eficacia del 100 %.
La eficacia demostrada para la prevención de verrugas genitales
fue 96,4 %. También ha demostrado efecto protector frente a patologías
asociadas a VPH en mujeres hasta 45 años en los estudios publicados.
El efecto protector para tipos no incluidos en la vacuna (protección
cruzada), no fue un objetivo inicial de los estudios publicados. Los
estudios disponibles no fueron diseñados para medir la eficacia contra
tipos virales individuales. Sin embargo, se demostró en un análisis
interino, que en la población apegada al protocolo, sin exposición
previa y con esquema de vacunación completo, existía una protección
adicional para NIC 2+ y AIS asociados al virus 31de 55,6 %.
28
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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I
ni
ci
o
Posterior
Vacunas. Características generales
Vacuna bivalente (16/18 recombinante ASO4)
En estudios fase III (PATRICIA) para población ATP-E (recibieron
tres dosis de vacuna, seronegativas y DNA negativas para VPH de los
tipos analizados, citología normal o de bajo grado), la eficacia contra
NIC 2+ fue de 98 %. En un análisis de eficacia a los cuatro años para
NIC3+ asociados a VPH 16/18, y adenocarcinoma in situ (AIS) fue
de 100 % para las mujeres no expuestas, que recibieron al menos una
dosis de vacuna.
El efecto protector para tipos oncogénicos de alto riesgo, no
incluidos en la vacuna (protección cruzada), incluyen eficacia contra
NIC 2 + asociado a VPH 31 de 83,4 %, y para el tipo 33 de 76,3 %.
Asimismo, la vacuna bivalente demostró protección cruzada consistente,
contra infección persistente a seis meses y NIC2 + asociado a los tipos
oncogénicos de alto riesgo HPV-31, 33 y 45 en todas las cohortes del
estudio. La eficacia contra estos tipos no vacunales contribuiría a un
incremento de la prevención de cáncer de cuello uterino.
Se debe destacar, que al cumplir el esquema de vacunación
profiláctica para VPH, se logra disminuir la cantidad de procedimientos
invasivos sobre el cuello uterino: biopsias, conos y radiocirugía, con la
disminución de costos de atención en salud y la comorbilidad asociada
a los mismos (parto prematuro).
Vía de administración. Intramuscular.
Esquema de administración
Los esquemas recomendados son:
• Vacuna tetravalente: tres dosis, en esquema de 0, 2 y 6
meses
• Vacuna bivalente: tres dosis, en esquema de 0, 1 y 6 meses.
Contraindicaciones y precauciones
Reacciones alérgicas severas a los componentes de la vacuna o
a continuación de una dosis suministrada previamente.
Enfermedad aguda moderada a severa, se debe diferir la vacunación
hasta la resolución de la misma.
No se recomienda durante el embarazo. En embarazadas que
accidentalmente fueron vacunadas, no se han descrito efectos adversos
Fernández Bravo M
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 en el curso de la gestación, o en el feto. Sin embargo, la información
de vacunación en el embarazo es limitada. Si una mujer se embaraza
luego de una dosis, las demás dosis deben completarse al finalizar este.
Reacciones adversas
• Locales: dolor, enrojecimiento.
• Síncope. Se recomienda permanecer sentada al ser vacunada
y observación por 15 a 20 minutos después de la aplicación.
• No se han descrito reacciones adversas serias imputables a la
vacuna.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention
of Vaccine Preventable Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J,
eds. 12th ed. Washington DCN Public health Foundation, 2011
2. CDC Adult Immunization Schedule—United States – 2012.
3. Consenso SBIM FEBRASGO 2010-2011. Vacinacao da mulher.
4. Consenso Vacunación en Adultos. Sociedad Venezolana de Infectología
2011
5. Manual de Vacunas. Castillo de Febres O, Carrizo JT Editores. Editorial
Médica Panamericana. Caracas 2008.
6. MMWR. Recommended Adult Immunization Schedule — United States,
2012. Vol 61, N 4. Febrero 3,2012
30
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
I
ni
ci
o
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Posterior
Vacunas. Características generales
Administración de vacunas en adultos: dosis, vía, sitio, aguja, preparación*
Preparación
Dosis
mL
Via
Sitio
0,5
IM
MD
≤18 a 0,5
≥19 a 1,0
IM
MD
Hepatitis B
≤19 a 0,5
≥20 a 1,0
IM
MD
22-25g, 1-11/2” Agite
vigorosamente el
22-25g, 1-11/2” vial para obtener
una suspensión
uniforme
22-25g, 1-11/2”
Hepatitis A+B
≥18 a 1,0
IM
MD
22-25g, 1-11/2”
Virus de papiloma humano
(VPH)
0,5
IM
MD
22-25g, 1-11/2”
Influenza inactivada
0,5
IM
MD
22-25g, 1-11/2”
Neumocóccica polisacárida
0,5
IM
SC
MD
Srt
22-25g, 1-11/2”
23-25, 3/8”
Meningocóccica conjugada
0,5
IM
MD
22-25g, 1-11/2”
Meningococcica polisacárida
0,5
SC
Srt
23-25, 3/8”
Zoster
0,65
SC
Srt
23-25, 3/8”
Sarampión, Rubéola,
Parotiditis
0,5
SC
Srt
23-25, 3/8”
Varicela
0,5
SC
Srt
23-25, 3/8”
VACUNA
DT, dTpa
Hepatitis A
Tamaño
de aguja
Reconstituya
antes de usar. Use
solo el diluyente
suministrado con
la vacuna. Inyecte
el diluyente en el
vial de la vacuna
liofilizada, y agite
suavemente.
Administre
inmediatamente
IM = intra muscular; SC = subcutáneo; MD = músculo deltoides; Srt = subcutáneo región
tríceps
Tomado y traducido de: www. Immunize.org/catg.d/p3084.pdf
Fernández Bravo M
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o
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Nombres comerciales de vacunas disponibles en Venezuela (I)
VACUNA
Comentario
Nombre comercial/
laboratorio
dTpa (Toxoide tetánico
y diftérico combinado
con pertussi acelular
Boostrix™/
GlaxoSmithKline
Adacel™/ Sanofi Pasteur
Fco de 1 dosis, 0,5 mL.
Uso IM
Tétanos-difteria (Td)
Imovax dT™/Adulto/
Sanofi Pasteur
Jeringa prellenada de 0,5
mL. Uso IM
Toxoide tetánico (TT)
Tetavax™/Sanofi Pasteur
Toxoide tetánico INH
Frasco amp. 0,5 mL. Uso
IM
Havrix 1440™Adulto/
GlaxoSmithKline
Avaxim 160™Adulto/
Sanofi Pasteur
Jeringa prellenada. Uso
IM
Inactivada
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis B+A
Influenza (Inactivada)
Triple viral o SRP
(Sarampión, rubéola,
parotiditis)
32
Engerix B Adulto/ GSK
Euvax (Adulto)™ o
Recombax (Adulto)™/
Sanofi Pasteur
Vacuna recombinante
Hepatitis B™/Heber
Biotec
1 fco, 1 mL. Uso IM
Recombinante
Twinrix™/
GlaxoSmithKline
1 dosis: jeringa
prellenada, IM
Fluarix™/
GlaxoSmithKline
Vaxigripe™Adulto™/
Sanofi paster
IDflu™/ Sanofi Pasteur
Suspensión inyectable
1 dosis 0,5 mL. Vía IM
o SC
Virus inactivados
Priorix™/
GlaxoSmithKline
Trimovax™/Sanofi
Pasteur
Ampolla 0,5 mL (1fco)
con solvente. Uso SC
Virus vivos atenuados
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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ni
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o
Posterior
Vacunas. Características generales
Nombres comerciales de vacunas disponibles en Venezuela (II)
VACUNA
Varicela
Neumococo
Meningococo (vacuna
polisacárida
Meningococo (Vacuna
tetravalente conjugada)
Nombre comercial/
laboratorio
Varilrix™/
GlaxoSmithKline
Varicela Biken™/ Sanofi
Pasteur
Comentario
1 dosis, Uso SC.
Fco. liofilizado + Fco.
diluyente.
Virus vivos atenuados
Imovax Neumo23/ Sanofi
Pasteur
Prevenar /Pfizer
Pharmaceuticals
0,5 mL jeringa
prellenada. Uso IM,
región deltoidea.
Polisacárida polivalente
Imovax meningo A+C™/
Sanofi Pasteur
Meningococo B+C™/
Heber Biotec
0,5 ml SC
Vacuna polisacárida
Menactra™
A,C,Y,W-135 y toxoide
diftérico/ Sanofi Pasteur
1 fco, 1 dosis, más
jeringa con solvente,
IM. Región deltoidea
polisacárida conjugada
Fiebre amarilla
Stamaril™/ Sanofi
Pasteur
Fiebre amarilla,
FioMangiño™/Lab
FioCruz
Rabia
Favirab 1.000 U.I™/
Sanofi Pasteur I.M 40
U.I. kg
Imogram Rabia™/ Sanofi
Pasteur
Inmunoglobulina Equina
Antirrabia Pasteurizada
Verorab (vacuna)™/
Sanofi Pasteur
Vacuna antirrábica
(Fuensalida/Palacios)
Inmunoglobulina Humana
Antirrábica
Fco. 2 mL: 300 U.I
Fco 10 mL: 1.500 U.I
1 fco 1 dosis: 1 jeringa
de solvente
Fco de 4 mL.
Fernández Bravo M
1 dosis 0,5 mL.
Frasco multidosis
Virus vivos atenuados
33
34
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
≥65 años
1 o 2 dosis
SC
1 o 2 dosis
SC
Si el momento
epidemiológico
lo exige
dTpa si hay
contacto con
< 12 meses
1 dosis cada 10 años en personas que viven en áreas
endémicas o viajan a ellas
No indicada
A considerar en
situaciones de riesgo
No indicada
A considerar en
situaciones de riesgo
1 dosis cada 5 años. Población de alto riesgo:
indicaciones médicas, ocupacionales, de
hábitos.
3 dosis, IM. No disponible en Venezuela
A considerar en
situaciones de riesgo
1 o 2 dosis. ≤55 años conjugada, ≥56 años polisacárida.
Población de alto riesgo: indicaciones médicas, ocupacionales,
de hábitos.
1 dosis c/5 a.
Recomendada
CONTRAINDICADA
A considerar en
situaciones de riesgo
A considerar en
situaciones de riesgo
CONTRAINDICADA
>20 semanas EG
Recomendada
Recomendada
Embarazadas
2 dosis, 0 y 2 meses SC
3 dosis: 0, 1 y 6 meses. Para personas con indicaciones
médicas, ocupacionales, de hábitos o por prevención.
2 dosis: 0 y 6 meses. IM.
Para personas con indicaciones médicas,
ocupacionales, de hábitos o por prevención.
1 o 2 dosis
SC
Sustituya un refuerzo de DT con dTpa
*Modificado de Bibliografías 1-3
FIEBRE AMARILLA
VPH
NEUMOCOCO
MENINGOCOCO
60-64 años
1 dosis anual IM
50-59 años
Con esquema de vacunación básico completo,
1 refuerzo cada 10 años IM (1)
Esquema de vacunación básico incompleto: 3 dosis, 0, 2 y 6
meses, sustituya una dosis de DT con dTpa, preferiblemente
la primera, y continúe con DT. Luego refuerzo cada 10 años.
19-50 años
Contraindicada en
lactancia
En población de alto
riesgo
En población de alto
riesgo
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Recomendada
Puerperio
I
ni
ci
o
VARICELA
HEPATITIS B
HEPATITIS A y B
HEPATITIS A
TRIVALENTE VIRAL
(sarampión, rubéola y
parotiditis)
DIFTERIA, TETANOS y
Pertussi acelular
DIFTERIA Y TETANOS
(Td)
INFLUENZA
( V. INACTIVADA)
VACUNAS
Esquema de vacunación para la mujer venezolana 2011-2012*
Anterior
Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Anterior
I
ni
ci
o
Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.35-47.
Posterior
Capítulo III
VACUNACIÓN EN LA ADOLESCENTE
Dras. María Mercedes Pérez Alonso, Bestalia Sánchez de la Cruz,
Enriqueta Sileo
INTRODUCCIÓN
Las inmunizaciones constituyen uno de los principales avances
médicos para la prevención y control de enfermedades infectocontagiosas y se considera que es la medida que más ha influido en la
salud humana.
Los adolescentes se mantienen como una población olvidada de
los planes de vacunación, a pesar de ser vulnerables para la adquisición
y transmisión de enfermedades infecto-contagiosas y en especial de
las de transmisión sexual.
En Venezuela existe el fundamento legal donde se considera la
vacunación de los adolescentes como un derecho según lo establecido
en la Ley Orgánica para la protección del Niño, Niña y Adolescente
(LOPNNA) en su artículo 47: “Todos los niños, niñas y adolescentes
tienen derecho a la inmunización contra las enfermedades prevenibles.
El Estado debe asegurar programas gratuitos de vacunación obligatoria
dirigidos a todos los niños, niñas y adolescentes”.
Además se establece un principio de corresponsabilidad entre el
Estado y los padres que debe ser cumplido: “En estos programas, el
Estado debe suministrar y aplicar las vacunas, mientras que el padre
y la madre, representantes o responsables deben garantizar que los
niños, niñas y adolescentes sean vacunados oportunamente”. Además,
se establece un principio de corresponsabilidad entre el Estado y los
35
Anterior
I
ni
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Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
padres que debe ser cumplido: “En estos programas, el Estado debe
suministrar y aplicar las vacunas, mientas que el padre y la madre,
representantes o responsables deben garantizar que los niños, niñas y
adolescentes sean vacunados oportunamente”.
Razones para vacunar a las adolescentes
1. Vulnerabilidad a infecciones inmunoprevenibles, por:
• Tener el esquema de inmunizaciones incompleto.
• Porque la inmunidad adquirida con la vacunación recibida
en la infancia disminuye paulatinamente y requiere de
refuerzos.
• Falta de conocimiento acerca de las enfermedades
prevenibles por vacunas.
• Desconocimiento de los mecanismos de transmisión de
enfermedades infecto-contagiosas (tatuajes, piercings,
compartir cepillos dentales y otros) e infecciones de
transmisión sexual: VPH, hepatitis B y VIH-SIDA.
• Comportamiento de riesgo como el inicio de la actividad
sexual sin protección y a edades cada vez más tempranas.
• Por ser más susceptibles a las complicaciones de las
enfermedades infecto-contagiosas adquiridas en esta etapa
de la vida.
2. Protección del feto. La aplicación de ciertas vacunas lleva
implícito la potencial protección del feto de la adolescente
embarazada (varicela, rubéola, tétanos, hepatitis B, tos ferina
y otras).
3. Por ser mejor la respuesta inmunológica de las adolescentes
ante una vacunación completa.
Barreras para la vacunación en adolescentes
Hay situaciones propias de la adolescente o relativas a su entorno
que pueden interferir con la vacunación; entre ellas tenemos:
• Falta de información por parte de los padres y los adolescentes
sobre enfermedades que se pueden prevenir con vacunas en
36
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
Anterior
I
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ci
o
Posterior
Vacunación en la adolescente
•
•
•
•
•
•
•
•
estas edades.
Desconocimiento del esquema de vacunación a aplicar en
adolescentes por parte del personal de salud.
Limitación económica debido al alto costo para adquirir las
vacunas que no están incluidas en el esquema oficial.
Escasos servicios diferenciados para la atención de las
adolescentes.
Incompatibilidad de horarios entre la atención sanitaria y la
disponibilidad de las adolescentes.
Temor a efectos secundarios y complicaciones especialmente
por parte de las adolescentes.
Falsas creencias sobre que el adolescente no se enferma por
lo que no acude a servicios de salud preventiva y tampoco son
considerados, como prioridad, en los programas de salud que
incluyen inmunizaciones.
Oportunidades perdidas en las cuales no se administran
vacunas no cumplidas en la infancia, se llega a la adolescencia
con el esquema de inmunizaciones deficiente y al solicitar
atención por ejemplo, control prenatal o solicitud de un
método anticonceptivo, no se aprovecha y se le administra la
inmunización faltante.
No cuentan con el registro de inmunizaciones cumplidas o
desconocen cuáles vacunas han recibido, sin esta evidencia
es más difícil “convencer” de la necesidad de ser inmunizada.
VACUNAS EN LA ADOLESCENCIA
A continuación se describen las vacunas que pueden ser
administradas en la adolescencia, tanto por primera vez como los
refuerzos de inmunizaciones cumplidas en la infancia, pero que por
el tiempo tanscurido disminuyen los anticuerpos específicos y en
consecuencia la protección.
Antitétano, antidifteria y antipertussis. Triple acelular (Tdap)
Antiparotiditis, antirubéola y antisarampión. Triple viral (SRP)
Antimeningococo conjugada cuadrivalente
Pérez Alonso MM, Sánchez de la Cruz B, Sileo E
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Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
Antihepatitis B
Antihepatitis A
Antivaricela
Antineumococo 13 y la 23
Antivirus Papiloma Humano (VPH).
Antiinfluenza
Antifiebre amarilla
Antituberculosis
ANTITÉTANO, ANTIDIFTERIA Y ANTIPERTUSSIS. TRIPLE
ACELULAR (Tdap).
Es importante destacar que a pesar de la vacunación para
prevenirla, la tos convulsiva es una enfermedad aún presente, que afecta
principalmente a la población de lactantes pequeños con alta morbimortalidad, pero también a los adolescentes y adultos que han perdido el
efecto de la vacunación inicial (la inmunidad para Bordetella pertussis
persiste por 5 a 10 años). En los adolescentes la enfermedad se expresa
de forma leve o asintomática por lo cual se convierten en reservorio y
fuente de transmisión importante del agente causal a lactantes.
Las nuevas vacunas, especialmente formuladas para este grupo
etario, tienen un buen perfil de inmunogenicidad y de seguridad
alcanzando una eficacia del 92 %.
Hoy en día se recomienda la administración de esta vacuna a
toda adolescente bajo el siguiente esquema con la vacuna que contiene
toxoide tetánico, toxoide diftérico y pertussis acelular (Tdap).
• Tdap: 10 años (Boostrix), 11 años (Adacel).
• Tdap: Adolescentes de 11 a 18 años que no ha recibido
previamente la vacuna debe recibir una dosis de Tdap, seguida
por una dosis de toxoide tetánico y diftérico (Td) y refuerzo
cada 10 años.
ANTIPAROTIDITIS, ANTIRUBÉOLA Y ANTISARAMPIÓN.
TRIPLE VIRAL (SRP).
En las adolescentes uno de los principales objetivos de esta
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Anterior
I
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o
Posterior
Vacunación en la adolescente
vacunación es la prevención del síndrome de rubéola congénita por lo
que se debe garantizar que esta vacunación se haya cumplido antes de
alcanzar la fertilidad en las jóvenes. Estudios serológicos han demostrado
que un 10 % de adultos jóvenes son susceptibles de padecer la rubéola.
Indicaciones
Se debe vacunar toda adolescente seronegativa en edad fértil no
vacunada en la infancia.
Esquema de vacunación
• Se administra una dosis única de preparado monovalente o la
triple vírica, si tiene una dosis previa.
• Si no tiene vacuna previa, se administran dos dosis de SRP.
El intervalo mínimo entre una dosis y la otra es de 4 semanas.
Se debe evitar el embarazo en el mes siguiente de la vacunación
por el riesgo teórico que puede suponer para el feto.
ANTIMENINGOCOCO CONJUGADA CUADRIVALENTE
(contra los serogrupos A, C, Y y W-135).
La enfermedad meningocóccica es una enfermedad endémica
grave, con brotes epidémicos periódicos a lo largo del tiempo que
ocurren en todos los países del mundo. La población más susceptible
y el principal reservorio se ubican en la población adolescente,
especialmente en lugares cerrados, frecuentados por ellos, como son
las universidades, internados, regimientos, etc.
En Venezuela la enfermedad ocurre en pequeños brotes. Hasta
2007 SIREVA indica que el serotipo más frecuente es el B, seguido
del C especialmente observado en niños de 1 a 14 años de edad.
Las infecciones por Neisseria meningitidis en Venezuela afectan
principalmente a los niños menores de 15 años de edad. La tasa de
letalidad es alta, alcanzando hasta un 28 %. Estos hallazgos sugieren
que las estrategias de prevención deben estar dirigidas principalmente
a los niños y adolescentes.
Antígeno. La vacunas antimeningocóccicas disponibles se
clasifican en no conjugadas y conjugadas.
Indicaciones de la vacuna conjugada de meningococo cuadriPérez Alonso MM, Sánchez de la Cruz B, Sileo E
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I
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ci
o
Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
valente (MCV4)
• Administrar MCV4 sistemáticamente en adolescentes entre
11 y 12 años de edad con un refuerzo a los 16 años de edad
(confiere protección por 3 a 5 años).
• Administrar MCV4 entre 13 y 18 años de edad si la adolescente
no ha sido vacunada previamente.
• Toda persona con riesgo elevado para enfermedad meningocóccica: estudiantes que viven en dormitorios, viajeros a zonas
hiperendémicas o epidémicas, asplenia funcional o anatómica,
deficiencia del complemento, infección con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Dosis
• Si la primera dosis es administrada entre los 13 y los 15 años
de edad, una dosis de refuerzo debe ser administrada a los 16
años de edad con un intervalo mínimo de 8 semanas entre una
dosis y la precedente.
• Si la primera dosis es administrada a los 16 años de edad o
más, no requiere dosis de refuerzo.
• En las adolescentes sin inmunización previa, con asplenia
funcional o anatómica, con deficiencia permanente del
complemento, debe recibir una serie primaria de 2 dosis con
intervalo de 8 semanas entre la primera y la segunda dosis, y
una dosis de refuerzo cada 5 años.
• Toda adolescente entre 11 y 18 años de edad con infección
por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV), debe recibir
una serie primaria de MCV4 de 2 dosis con intervalo mínimo
de 2 semanas.
ANTIHEPATITIS B
La infección por el virus de la hepatitis B supone un importante
problema de salud pública ya que se estima la existencia de 200 a 300
millones de portadores de la misma en el mundo.
Es conveniente señalar que en los adolescentes con enfermedades
crónicas la probabilidad de morir por una afección hepática es de 15.%
40
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
Anterior
I
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Posterior
Vacunación en la adolescente
y la hepatitis B es responsable de 80 % de los casos de carcinoma
hepato celular. Por lo anteriormente expuesto se considera la vacuna
contra la hepatitis B como preventiva del cáncer hepático, ya que
confiere a los adolescentes una protección mayor del 95 % después de
la administración de 3 dosis.
Indicaciones
• Adolescentes que no hayan recibido la vacunación en la infancia.
• Adolescentes en hemodiálisis, deficiencias mentales, aquellas
que mantienen contacto con portadores de la enfermedad,
homosexuales, heterosexuales promiscuos, reclusos, menores
en tutela judicial, receptores de productos hemáticos, viajeros
a zonas de alta endemicidad, inmunocomprometidos.
Esquema de vacunación
• Adolescentes de 11 a 19 años que no tenga la serie primaria
de 3 dosis, usar la dosis pediátrica hasta los 18 años de edad:
Pauta general: 0, 1 y 6 meses.
Esquema corto, cuando es necesaria una respuesta rápida
(uso inmediato de quimioterapia, procedimiento quirúrgico
con probable transfusión sanguínea, otros): 0, 1, 2 y 12
meses.
• En adolescentes de 11 a 15 años, se puede usar un esquema
de 2 dosis, de la formulación de adulto (1 mL) con intervalo
de 4 meses entre ellas.
HEPATITIS A
Indicaciones
Viajeros que se desplacen a zonas endémicas de hepatitis A,
pacientes con enfermedad crónica hepática.
Personas drogadependientes por vía parenteral, pacientes
hemofílicos, familiares o cuidadores de personas infectadas con hepatitis
A, personal médico y paramédico de centros asistenciales, personal de
guarderías infantiles. Manipuladores de alimentos, trabajadores en
contacto con aguas residuales no depuradas. Homosexuales, bisexuales
y heterosexuales con contactos múltiples.
Pérez Alonso MM, Sánchez de la Cruz B, Sileo E
41
Anterior
I
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ci
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Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
Esquema de vacunación. Hasta los 18 años 2 dosis de 0,5 mL
intramuscular a un intervalo de 0 y 6 meses.
ANTIVARICELA
Enfermedad muy contagiosa, un 90 % de las personas susceptibles
en contacto con el enfermo la contraen. Las complicaciones más
frecuentes son por infección secundaria de las lesiones pudiendo llegar
a fascitis necrotizante.
Indicaciones
• Adolescentes sin evidencia de inmunización previa, se deben
administrar 2 dosis separadas de un intervalo mínimo de 4
semanas.
• Si solo tiene administrada una dosis, aplicar la segunda dosis.
ANTINEUMOCOCO
Vacuna polisacárida 23 V y conjugada13:
La incidencia de neumonía por S. pnemoniae es baja en
adolescentes, pero contribuyen a transmitir la enfermedad a grupos de
mayor riesgo (lactantes, preescolares y adultos mayores) por lo cual se
recomienda su vacunación.
Indicaciones
En adolescentes de alto riesgo con enfermedades crónicas: diabetes,
enfermedad pulmonar, enfermedades cardiovasculares, asplenia
anatómica o funcional, infección por HIV, inmunocomprometidos,
implante coclear. Administrar una dosis única de vacuna conjugada
(neumo13 V).
Administrar la vacuna polisacárida valente (neumo 23), con un
intervalo mínimo de 8 semanas posterior a la neumo 13 V en adolescentes
de alto riesgo. Revacunar cada 5 años.
ANTIINFLUENZA
La influenza es una enfermedad altamente contagiosa de
persona a persona por el contacto directo o por el contacto con objetos
contaminados con secreciones nasofaríngeas.
42
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
Anterior
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Posterior
Vacunación en la adolescente
Tiene distribución universal y estacional y afecta a todos los grupos
de edad con alta morbilidad y mortalidad. Los virus de la influenza A
y B son los responsables de los brotes anuales de la epidemia.
Indicaciones
• A todo adolescente sano anualmente.
• A todo adolescente con enfermedad crónica o condición de
riesgo.
• Asma, fibrosis quística y otras enfermedades pulmonares
crónicas, cardiopatías, infección por VIH, hemoglobinopatías,
disfunción renal crónica, terapia con aspirina (artritis reumatoide
y enfermedad de Kawasaki) y enfermedad metabólica crónica.
Embarazada entre el segundo y tercer trimestre de gestación.
Adolescentes cuidadores de niños.
VACUNA ANTIFIEBRE AMARILLA
La fiebre amarilla es una enfermedad viral causada por un
Flavivirus, que está en los mosquitos de la especie ahemagogos.
Venezuela es un país endémico de fiebre amarilla, igual que otros
países de América del Sur como Brasil, Colombia, Perú, Ecuador,
Bolivia y Guyana.
En nuestro país desde 2000 la vacuna de la fiebre amarilla se anexa
al programa ampliado de inmunización, cuyo objeto es la vacunación
de los niños menores de cinco años.
En relación con las contraindicaciones, se debe evitar la vacunación a personas con inmunodeficiencias primarias y secundarias, niñas
menores de 6 meses, embarazadas y alergias anafilácticas a algún
componente de la vacuna.
La vacuna contra la fiebre amarilla debe ser administrada 10 días
antes de la exposición al riesgo. Esta vacuna es obligatoria de acuerdo
con el Reglamento Sanitario Internacional para los viajeros que entran
y salen de los países de la cuenca amazónica y Panamá también se
recomiendan otras inmunizaciones en caso de viajes.
Pérez Alonso MM, Sánchez de la Cruz B, Sileo E
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
VACUNA ANTITUBERCULOSIS (BCG)
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los
pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis).
Se transmite de una persona a otra a través de gotas generadas en el
aparato respiratorio de pacientes con enfermedad pulmonar activa.
La vacuna conocida como BCG por el bacilo Calmette-Guerin. Se
aplica de preferencia en todo recién nacido sano. Es una vacuna de
bacilos vivos atenuados que han perdido su capacidad de producir
la enfermedad, pero que estimulan y ayudan al organismo a formar
defensas contra la tuberculosis.
El esquema recomendado es 0,1 mL intradérmico en la región
deltoides del brazo derecho a todo niño recién nacido con peso mayor
a 2 kg y en menores de 14 años que no tengan cicatriz de BCG previa
y que no sea contacto conocido con caso de tuberculosis.
VACUNA CONTRA EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH).
Esta vacuna no cuenta actualmente con aprobación en el país. Sin
embargo, debe administrarse a partir de los 9 años de edad. Existen dos
presentaciones, en una serie de 3 dosis y previene el cáncer de cuello
uterino (ver capítulo VIII).
44
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
0,5 mL IM
0,5 mL IM
11 a 12
10 a 18
9 a 18 años
Meningococo
Streptococo
pneumonie 23 V
Virus papiloma
humano
Pérez Alonso MM, Sánchez de la Cruz B, Sileo E
Dolor, eritema, edema
Dolor local, fiebre
Pápula vesícula local
Fiebre, rash,
adenopatías, artralgias
1 mes
2 meses
0,5 mL SC
deltoides
SC
0,5 mL
Dolor, edema local
Dolor local, cefalea,
fiebre, vómitos
Efectos
Secundarios
I
ni
ci
o
0
0
1 mes
6 meses
6 meses
0,5 mL IM
10 a 18
Varicela
16 años
10 a 18
Fiebre amarilla
0 mes
10 a 18
0,5 mL
IM
Sarampión,
rubéola y
parotiditis = SRP
6 meses
0 mes
10 a 18
Hepatitis A
0,5 mL IM
deltoides
10 a 18
Hepatitis B
6 meses
0 mes
10 a 14
Tuberculosis
1 mes
IM
Td cada 10
años
10 a 18
10 (Boostrix),
11 (Adacel)
Vía de
administración
Difteria, tétanos,
pertussis = Tdap
Refuerzo
IM
3ª dosis
10 a 18 años
2ª dosis
Influenza
1ª dosis
Edad de
aplicación
años
Vacuna (Anti)
Vacunas en la adolescente
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Vacunación en la adolescente
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
Bibliografía RECOMENDAda
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Nº 34.541 Caracas 29 de agosto de 1990.
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4. Cohen J. Inmunizaciones en la adolescencia. Rev Med Clin. Condes.
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11. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases
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Vacunación en la adolescente
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13. CDC. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations
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14. CDC. Updated recommendation from the Advisory Committee on
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16. Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children — Use of
13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal
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(ACIP) Vol. 59 / RR-11 MMWR 2010:59(No. r5911.pdf. Accesado
07/02/12
17. Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations
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20. Adolescent immunizations: A position paper of the Society for Adolescent
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.49-55.
Posterior
Capítulo IV
VACUNACIÓN EN EDAD FÉRTIL
Drs. Gustavo Salazar, Freddy Bello, María Eugenia Noguera,
Milagros Estopiñán de Arias, Rodrigo Alfonso Arias
La mejor protección que podemos brindar a una embarazada y
al producto de la concepción es que toda mujer en edad fértil tenga un
esquema de vacunación correcto. De tal forma que toda mujer en edad
fértil debería estar inmunizada contra las enfermedades infecciosas
prevenibles que puedan representar un riesgo tanto para ella como para
el futuro bebé, si contrae la infección durante el embarazo.
En este sentido, se deben efectuar todos los esfuerzos para que
reciban vacunas como la triple viral para sarampión, rubéola, parotiditis
y la vacuna contra la varicela.
De acuerdo con la historia de infecciones anteriores y del calendario
de vacunación de cada una de ellas debe recibir en este período:
• Triple viral: sarampión, rubéola, parotiditis.
• Hepatitis A y B.
• Menigocóccica.
• Triple: difteria, tétanos, tosferina.
• Varicela.
• Fiebre amarilla.
• Influenza.
• Virus del papiloma humano.
La consulta preconcepcional, es una oportunidad valiosa para
realizar la investigación de las inmunizaciones de la mujer y realizar las
sugerencias pertinentes para cumplir con un esquema mínimo necesario
que garantice una sólida protección para la madre y el futuro ser, y
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
así cumplir con el principio de bioética, en el que se expresa que el
beneficio de su aplicación supera claramente cualquier efecto deletéreo.
Desafortunadamente, al momento la consulta preconcepcional
no es muy solicitada en nuestro medio por ello una de las principales
recomendaciones es la promoción y desarrollo de esta consulta que tiene
un máximo papel de prevención de muchas de las causas de morbilidad
y mortalidad materna y perinatal.
Teniendo en cuenta las limitaciones de administración de vacunas
durante el embarazo (ver capítulo V), se deben concentrar los esfuerzos
en inmunizar en esta a la mujer que está planificando su gestación. Se considera esquema completo, cuando se han administrado
todas las dosis y/o sus respectivos refuerzos, de acuerdo a la edad
correspondiente y a los posibles riesgos que tenga la mujer.
De otra parte, se debe tener en cuenta que un retraso en el esquema
de las inmunizaciones aplicadas, no requiere el reinicio de toda la serie.
Lo importante es cumplir con el número total de dosis recomendadas
y no el intervalo transcurrido entre ellas.
Trivalente viral (sarampión, rubéola y parotiditis)
Como señalamos anteriormente es una de las inmunizaciones
más importantes en edad fértil. Está formada por virus vivos atenuados
a través de variedad de sustratos celulares desde embrión de pollo
a células diploides humanas. Administrar dos dosis con intervalos
mínimos de cuatro semanas.
Para lograr la erradicación del sarampión, es obligatoria la
administración de dosis adicionales en las campañas de seguimiento.
Se presenta en viales 0,5 mL SC de vacuna reconstituida. Se
contraindica en mujeres que tengan alergia a la proteína del huevo, y/o
por hipersensibilidad a la gelatina y a la neomicina. Se recomienda
evitar el embarazo durante el mes siguiente a la administración de la
vacuna, aunque la vacunación inadvertida no ha demostrado alteración
del embrión o feto.
Mención especial merece la vacunación frente a la rubéola. La
rubéola es una enfermedad infecciosa de distribución mundial que
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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Vacunación en edad fértil
habitualmente cursa como una enfermedad leve. Sin embargo, la
enfermedad durante los primeros meses de gestación puede causar
desde aborto o muerte fetal a la complicación mayor conocida como
síndrome de rubéola congénita caracterizado por múltiples secuelas
principalmente en cerebro, corazón, ojos y oídos. La rubéola es
considerada un problema de salud pública dada la importancia de la
infección congénita por producir efectos teratogénicos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) recomiendan la aplicación de una
serie de estrategias para conseguir los objetivos como son alcanzar
altas coberturas de vacunación infantil y de adolescentes, asegurar la
protección frente a la rubéola de las mujeres en edad fértil y reforzar el
sistema de vigilancia para la investigación de los casos y confirmación
por laboratorio.
La vacunación a mujeres en edad fértil susceptible a la rubéola
debe:
• Ser parte rutinaria de la práctica médica habitual,
• Estar entre las recomendaciones habituales de las consultas
de planificación familiar así como de las consultas
ginecológicas.
• Vacunación durante el puerperio antes de su egreso
hospitalario.
La vacuna puede aplicarse hasta los 49 años. El hecho de que
en todo el mundo sigan apareciendo casos de rubéola en mujeres en
edad fértil indica la necesidad de impulsar la vacunación de las/los
adolescentes, así como las mujeres en edad fértil.
Venezuela participó del programa de vacunación contra la rubéola
que la OPS puso en marcha en América en 2008.
Varicela
Es una vacuna formada por virus atenuados, obtenidos por
replicación de la cepa en cultivos de células diploides humanas. Se
administran dos dosis con intervalos mínimos de cuatro semanas.
Presentación: 0,5 mL SC de vacuna reconstituida.
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Contraindicaciones. Deficiencia de inmunidad celular,
enfermedades febriles graves; pacientes que están recibiendo
inmunosupresores, pueden recibirla después de tres meses de haber
finalizado el tratamiento. Hipersensibilidad sistémica a la neomicina. Evitar el embarazo durante el mes siguiente a la administración de la
vacuna. La vacunación inadvertida no ha demostrado alteración de
embrión o feto.
Hepatitis B
Fracción viral inactivada del HBsAg producidas en bacterias
o levaduras por tecnología de ADN recombinante. Administrar en
pacientes no inmunizadas, esquema completo 3 dosis (0, 1, 6 meses). Presentación: 1 mL para aplicar en región deltoidea (no glútea).
Contraindicación: hipersensibilidad a la vacuna o componentes.
Hepatitis A
Antígeno viral inactivado con formaldehido y adsorbida con
hidróxido de aluminio. Se debe administrar en pacientes no inmunizadas,
2 dosis (0, 6 meses). Se aplica 1 mL en la región deltoidea (nunca en el
glúteo). Está contraindicada cuando hay hipersensibilidad a la vacuna
o a sus componentes.
Existe una presentación de la vacuna combinada contentiva de
los antígenos de hepatitis A y B.
Vacuna anti-difteria, tétanos y pertussis (tos ferina)
En pacientes que hayan recibido el esquema completo se sugiere
colocar 1 dosis refuerzo dTpa como dosis única, contentiva de menor
concentración antigénica, de los componentes difteria y pertussis.
En las no inmunizadas se administrarán tres dosis, una de ellas debe
ser dTpa como dosis única y las otras 2 con dT (siglas que identifican,
por tener menor concentración de antígeno diftérico) o TT, a objeto de
cumplir con las pautas de eliminación del tétanos neonatal.
Administración. Dosis 0,5 mL IM en el deltoides (0, 1 y 6
meses). Dos dosis de refuerzo posteriores, con al menos 1 año de
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Vacunación en edad fértil
diferencia entre sí.
Contraindicaciones. Inmunodeficiencias y tratamiento
prolongado con esteroides. Se puede administrar 1 mes después de la
ultima dosis de esteroides.
Influenza
A partir de los 6 meses de edad para todas las edades, por criterio de
la OMS luego de la pandemia H1N1. La administración de esta vacuna
es anual, en razón de que los antígenos estacionales son cambiantes,
por lo que se debe orientar bien a las usuarias en cuanto a este requisito.
Tipos de vacunas:
1. A virus inactivado embrión de pollo. Administración
intramuscular, viene en jeringa pre llenada de 0,5 mL.
Contraindicaciones: alergia al huevo.
2. Virus vivos atenuados. 0,2 mL para administración
por vía intranasal. Contraindicaciones: embarazadas,
inmunosuprimidas, tratamiento con ASA, asmáticas.
Neumococo polisacárida: 23 valente
Indicada en pacientes con condiciones de alto riesgo para contraer
la enfermedad: EBPOC (incluyendo asma bronquial), enfermedades
cardiovasculares crónicas, diabetes mellitus, enfermedades hepáticas
crónicas, cirrosis, alcoholismo crónico, tabaquismo, asplenia anatómica
o funcional por ejemplo: anemia drepanocítica o esplenectomía (si
es electiva vacunar preferiblemente 2 semanas previas a la cirugía). Otras condiciones como insuficiencia renal crónica o síndrome
nefrótico, implantes cocleares y fístulas de líquido cefalorraquídeo
(LCR). También vacunar a pacientes con diagnóstico confirmatorio
de infección por el VIH.
Administrar un refuerzo si la primo vacunación fue en un período
mayor a 5 años previos.
Dosis 0,5 mL intramuscular.
Refuerzo: único, 5 años posterior a la vacunación.
En embarazadas se recomienda vacunar, si pertenece a un grupo
Salazar G, Bello F, Noguera ME, Estopiñán de Arias M, Arias RA
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
de riesgo.
Contraindicaciones. Enfermedad febril. Alergia a sus
componentes.
No está contraindicada en huéspedes inmunocomprometidos.
Meningococo (conjugada, polisacárida)
Indicación: en pacientes de alto riesgo (asplénicos, con déficit de
complemento y con infección por VIH). En casos de brotes o epidemias
y para algunos viajeros a zonas endémicas, donde se identifiquen los
serotipos incluidos en la vacuna.
En Venezuela disponemos de dos presentaciones, una polisacárida
serotipo A, C y otra conjugada para el serotipo C.
Dosis única: 0,5 mL intramuscular
Contraindicaciones. Enfermedad febril aguda. Anafilaxia a
algunos componentes de la vacuna. Una contraindicación relativa es
el síndrome de Guillain-Barré.
Fiebre amarilla
Virus vivos atenuados cultivados en embrión de gallina.
Pueden vacunarse en todas las edades para los cuales exista
indicación: personal de salud en riesgo, viaje a zonas endémicas,
residencias en zonas enzoóticas o rurales endémicas.
Dosis única subcutánea de 0,5 mL de vacuna reconstituida.
Administrarse 10 días antes de la exposición al riesgo en áreas endémicas. Reglamento Sanitario Internacional para validar el certificado exige
revacunación cada 10 años.
Contraindicaciones. Inmunodeficiencias primarias o secundarias. Alergia anafiláctica a componentes de la vacuna.
Puede administrarse con precaución especial en algunas
embarazadas y algunas personas con inmunosupresión después de
análisis de riesgos y beneficios. Virus de papiloma humano (VPH). Ver capítulo VIII
54
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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Vacunación en edad fértil
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Pickering L, Baker C, Long S, Mc Millan J. Red Book. Enfermedades
Infecciosas en Pediatría. 27 ed. Editorial Panamericana 2007: 10,36,
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2. Betancourt A, Carrizo J, Castillo de Febres O, Chacón M, De Izagguirre J,
Martín A, Natera I, Reveron A,Siciliano N. Manual de Vacunas. Sociedad
Venezolana de Puericultura y Pediatría. Editorial Panamericana 2008:
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2011 Annals of Internal Medicine.
4. Recommended Adult Immunization Schedule United States 2010. MMWR
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9. www.svinfectologia.org. Enlace inmunizaciones.
10. www.svpediatría.org
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
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2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.57-68.
Posterior
Capítulo V
VACUNACIÓN DURANTE EL
EMBARAZO Y EL PUERPERIO
Drs. Judith Toro Merlo, Rogelio Pérez D’Gregorio,
Freddy González Arias
La administración de cualquier agente químico, físico o biológico
durante la gestación puede tener efectos no deseados sobre la evolución
normal del embarazo y sobre el produ cto de la concepción. A esto
no escapan las vacunas por lo que es necesario aclarar las falsas
concepciones que generan angustia tanto en los médicos como en la
población.
Partimos de la premisa de que todas las mujeres en edad fértil
deberían estar inmunizadas contra aquellas enfermedades que pueden
suponer un riesgo en el embarazo así como también otras enfermedades
que pueden poner en peligro su vida y que pueden ser prevenidas
mediante una inmunización. La decisión de vacunar a una embarazada
se debe considerar con base en:
• El riesgo para la madre de la infección que se quiere prevenir.
• El riesgo para el feto y posteriormente en su vida extrauterina,
de la infección que contrae la madre durante el embarazo.
• Los posibles riesgos y efectos secundarios de la vacuna
tanto para la madre como para el feto.
Por tanto, siempre debe tenerse presente que el beneficio de la
vacunación durante la gestación, debe ser superior a los posibles efectos
secundarios maternos o perinatales.
El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de
Estados Unidos (CDC) señala que “el riesgo que representa para un
feto en desarrollo y crecimiento la vacunación de la madre durante el
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
embarazo es básicamente teórico” y esto se fundamenta en la limitación
que existe para realizar estudios en humanos en cuanto a este tema. Tipos de vacunas
Durante la gestación, se pueden utilizar vacunas elaboradas con
virus (vivos inactivados o muertos o atenuados), vacunas antibacterianas
o toxoides, puesto que no existen pruebas de riesgo alguno al recibirlas
durante este período. En estos casos en concordancia con los principios
que señalamos anteriormente, el beneficio de vacunar a las embarazadas
normalmente sobrepasa el riesgo potencial cuando las probabilidades
de exposición a una enfermedad son elevadas, cuando la infección
implicaría un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco
probable que la vacuna cause daño alguno. Asimismo, sigue vigente la recomendación de no aplicar vacunas
de virus vivos durante la gestación, debido al riesgo teórico de transmisión
del virus presente en la vacuna al feto y obtener una respuesta semejante
a la producida por la enfermedad, la cual varía desde malformaciones
congénitas orgánicas o funcionales a la muerte del producto de la
concepción. Sin embargo, la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), tiene evidencias documentadas del seguimiento realizado a
todas las embarazadas vacunadas inadvertidamente con la vacuna doble
viral sarampión rubéola (S-R) de vivos atenuados, durante la campaña
2005-2008 en América, en las que no se observaron ni abortos, ni
ningún efecto teratogénico en los niños. Por tanto, y con base en estas
experiencias, no se recomienda interrumpir el embarazo en estos casos.
Debemos enfatizar que independientemente de que se usen
vacunas con virus vivos inactivados, la vacunación de embarazadas
debe decidirse sobre la base de la valoración entre los riesgos y los
beneficios, es decir, el riesgo teórico de la vacunación comparado con
los beneficios de la protección que ofrece en circunstancias particulares. Momento de administrar las vacunas
Es recomendable administrar las vacunas en períodos de
menos sensibilidad del feto. En el período 0 a 15 días del embarazo
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Vacunación durante el embarazo y el puerperio
que corresponde a la blastogénesis, las células del producto son
totipotenciales, por tanto responden a la ley del todo o nada, es decir,
se afecta totalmente y se produce la interrupción del embarazo o este
continúa sin afectación alguna. Por el contrario, de 16 a 72 días del
desarrollo, que es el período de organogénesis, de mayor diferenciación
celular se pueden producir malformaciones congénitas mayores o
menores. Por tanto, es aconsejable administrar las vacunas en el
segundo o tercer trimestre aun se trate de vacunas con virus inactivados,
antibacterianas o toxoides. En resumen y con base en lo anterior
es aconsejable aplicar las vacunas indicadas en el segundo o tercer
trimestre (Figura 5.1)
Figura 5.1. Virus y efecto perinatal.
Evaluaciones previas
El médico que controla el embarazo debe determinar antes de
decidir una vacunación:
1. Interrogar los antecedentes de vacunaciones, de ser posible
revisar la certificación de las vacunas recibidas. Una
mujer en edad fértil debe haber recibido vacunas contra
Toro Merlo J, Pérez D’Gregorio R, González Arias F
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
2.
poliomielitis, influenza, sarampión, rubéola, varicela,
neumococo, meningococo, parotiditis, tétanos y difteria.
Determinar la presencia de anticuerpos, principalmente
contra rubéola y antígeno de superficie de la hepatitis B,
lo cual podría prever conductas a posteriori.
VACUNACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Vacunas indicadas
Tétanos y difteria (Td). Se recomienda la administración de
rutina de los toxoides Td a las embarazadas.
• Las embarazadas previamente vacunadas que no han recibido
la vacuna Td en los últimos 10 años, deben recibir una dosis
única de refuerzo.
• A las embarazadas que están parcialmente inmunizadas, es
decir, que no han completado su esquema de vacunación
se les debe continuar el esquema hasta completarlo.
• Las mujeres que no han sido inmunizadas, deben recibir
dos dosis del Td, separadas por 4 a 8 semanas, a partir del
segundo trimestre.
Aunque no existen evidencias de que los toxoides tetánico y
diftérico sean teratogénicos, esperar hasta el segundo trimestre del
embarazo para administrarla es una precaución razonable que minimiza
cualquier preocupación en cuanto a la posibilidad teórica de tales
reacciones. La tercera dosis, se colocará, 6 a 12 meses después.
El toxoide Td se administra en forma intramuscular en el deltoides. Pueden observarse efectos secundarios leves como cefalea, fiebre,
mialgias, letargo, vómitos, neuropatía periférica.
Administración segura si están indicadas
Este grupo de vacunas pueden administrarse sin problemas, aunque
solo se indicarán en circunstancias especiales como riesgo muy alto de
adquirir una infección potencialmente grave para la madre o el feto.
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Vacunación durante el embarazo y el puerperio
Influenza (Gripe)
De acuerdo con la OMS, las embarazadas forman parte del grupo
de alto riesgo en razón de que aumenta la letalidad de la enfermedad
sobre todo después del primer trimestre. Por tanto, debe recibir la
vacuna a partir del segundo trimestre de la gestación. Si por razones
epidemiológicas debe recibirla antes deben evaluarse riesgos versus
beneficios.
La vacunación antigripal de virus inactivado en el embarazo se
considera segura. Esta recomendación se fundamenta no solo en el
curso grave de la gripe durante el embarazo, sino también para proteger
a los lactantes contra la gripe en los primeros meses de vida, cuando
son más vulnerables.
En algunos países como España y EE.UU la vacuna antigripal
se ubica en el grupo de vacunas indicadas.
En cuanto a la vacuna monovalente contra la influenza H1N1, la
FDA, después de la reciente pandemia, aprobó el uso de una dosis de la
vacuna para la protección completa de las personas de 10 años de edad
en adelante. Por consiguiente, se recomienda que una embarazada reciba
una dosis de la vacuna monovalente contra la gripe H1N1, cuando esté
expuesta al riesgo. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP, por sus siglas en inglés) también recomienda que se administre
la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 a todas las embarazadas
en cualquier momento de la gestación.
Ambas vacunas, antigripal y monovalente contra H1N1, se
administran vía intramuscular. Sus efectos secundarios son discretos
tales como eritema en la zona de la inyección, fiebre, malestar, mialgias,
cefalea, que pueden aparecer 6 a 12 horas después de la vacunación y
durar uno a dos días.
Hepatitis A
Se recomienda administrar la vacuna contra la hepatitis A a
embarazadas que viven en zonas de alta endemicidad. Aunque no se
ha demostrado la inocuidad de la misma durante el embarazo, se cree
que el riesgo teórico al cual está expuesto el feto es bajo debido a que
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se produce con el virus de la hepatitis A inactivado.
Si hubo una exposición durante el embarazo, se estudia la
presencia de anticuerpos contra hepatitis A, si es negativa, se administra
inmunoglobulina en un plazo máximo de una semana después de la
exposición. Si no se pueden determinar anticuerpos, se administra
igualmente la inmunoglobulina.
La vacuna se administra por vía intramuscular y sus efectos
secundarios son dolor local, fiebre, cefalea y malestar general.
Hepatitis B
Durante el control prenatal, se debe determinar el antígeno de
superficie; si la paciente es seronegativa y tiene alto riesgo, se debe
vacunar. Según el CDC el feto en desarrollo no queda expuesto a
ningún efecto adverso aparente si se administra la vacuna contra la
hepatitis B durante la gestación, aunque la experiencia existente es
limitada. La vacuna contiene partículas no infecciosas de HBsAg,
por tanto, teóricamente, no debe representar ningún riesgo para el feto.
La infección por el virus de la hepatitis B en una embarazada, puede
provocar complicaciones serias en la madre e infección crónica en el
recién nacido. Además, por ser una vacuna recombinante sintética, ni
el embarazo ni la lactancia deben ser contraindicación a la vacunación
de las mujeres.
La vacuna contra la hepatitis B se administra por vía intramuscular, y
sus efectos colaterales son dolor local, fiebre, artralgias, mialgias y vómitos.
Fiebre amarilla
No se ha determinado la inocuidad de la vacuna contra la fiebre
amarilla (YF17D) durante el embarazo, por tanto, la vacuna debe ser
administrada solo si no se puede evitar viajar a una zona endémica y
si existe un riesgo considerable de exposición. A pesar de la aparente inocuidad de esta vacuna, los recién nacidos
de estas mujeres deben ser monitorizados a fin de descartar infección
congénita y otros posibles efectos adversos de la vacuna contra la
fiebre amarilla.
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Vacunación durante el embarazo y el puerperio
Si es necesario vacunar a una embarazada, deberían realizarse
pruebas serológicas para documentar la respuesta inmune a la vacuna,
porque se ha reportado que en los países en desarrollo la tasa de
seroconversión en las embarazadas ha sido considerablemente más
baja que la observada en adultos y niños sanos.
Esta vacuna se administra por una sola inyección, vía intramuscular
o subcutánea (actualmente la OMS recomienda esta última) y aunque
se describe como inocua, un 10 % - 30 % de los vacunados pueden
presentar cefalea, mialgia, malestar general y astenia.
Esta vacuna se produce mediante cultivo de huevos de pollo
embrionados, por lo que está contraindicada en personas alérgicas al
huevo.
Meningococo
La MPSV4 es una vacuna polisacárida, que es inocua en las
embarazadas y aunque se han demostrado altos niveles de anticuerpos
en sangre del cordón umbilical no se han descrito efectos adversos en
el feto y ni en el recién nacido, y en este último los niveles disminuyen
en los primeros meses de vida.
Se administra por vía intramuscular o subcutánea. Más de la
mitad de los inmunizados con MPSV4 no experimenta reacciones
adversas. Algunas reacciones leves pueden presentarse hasta en un 40.%
de los inmunizados, y estas son dolor y enrojecimiento en el sitio de la
inyección. También, los receptores pueden desarrollar fiebre después
de la inmunización.
La MCV4 es una vacuna conjugada, que está formalmente
indicada en la edad fertil (11-55 años), sin embargo, no hay informes
disponibles acerca de su inocuidad durante la gestación. Por tanto, su
uso debe ser limitado.
Neumococo
Esta vacuna está indicada cuando hay riesgo alto de adquirir la
enfermedad (neumonía), o cuando la madre tenga una enfermedad de
base que se pueda complicar con esta infección. El CDC recomienda que
Toro Merlo J, Pérez D’Gregorio R, González Arias F
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
deba evitarse durante el primer trimestre, porque no se ha evaluado su
inocuidad durante este período, a pesar de que no se han descrito efectos
adversos en recién nacidos cuyas madres la recibieron inadvertidamente
a esa edad de gestación.
Se administra por vía intramuscular o subcutánea. Efectos
secundarios: dolor, prurito o eritema en el sitio de la inyección.
Vacunas contraindicadas
En este grupo están las vacunas con virus vivos atenuados.
La tripe vírica formada por sarampión rubéola y parotiditis (o
MMR por sus siglas en inglés) individualmente cualquiera de ellas está
formalmente contraindicada.
Debido a que, por razones teóricas, no puede excluirse el riesgo al
cual estaría expuesto el feto por la administración de estas vacunas con
virus vivos, el CDC recomienda a las mujeres no quedar embarazadas
durante los 28 días siguientes a la vacunación contra el sarampión o
la parotiditis, la triple vírica o cualquiera otra vacuna que contenga la
vacuna contra la rubéola.
Si por equivocación, una embarazada es vacunada o si queda
embarazada en las 4 semanas después de recibir la vacuna triple vírica,
se le debe orientar sobre los motivos teóricos de preocupación con
respecto al feto; sin embargo, la vacuna triple durante el embarazo, no
debería ser razón para interrumpir el embarazo.
A las mujeres vulnerables a la rubéola que no son vacunadas
porque están embarazadas o podrían estarlo se les debe orientar sobre
el riesgo potencial del SRC (síndrome de rubéola congénito) y de la
importancia de ser vacunadas inmediatamente después del embarazo.
Otras vacunas no recomendadas son BCG, varicela y viruela
(vaccinia). Se le debe recomendar a las mujeres en edad fértil que
reciban estas vacunas eviten un embarazo durante las cuatro semanas
siguientes.
Se desconocen los efectos de la vacuna contra la varicela en el feto;
por tanto, las embarazadas no deben recibir esta vacuna. Las mujeres
que son vacunadas deben evitar quedar embarazadas durante un mes
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Vacunación durante el embarazo y el puerperio
después de la inyección de cada dosis. Para las personas vulnerables,
vivir con una embarazada no es contraindicación para la vacunación.
Debido a que la virulencia del virus atenuado que se utiliza en la vacuna
es menor que la del virus natural, el riesgo para el feto, si lo hubiera,
debe ser aún menor.
A las embarazadas vulnerables que han estado expuestas al virus
de la varicela debe administrarse la inmunoglobulina de la varicelazoster (IGVZ).
Poliomielitis (VIP)
Aunque no se ha documentado ningún efecto adverso de la vacuna
VIP en embarazadas o en sus fetos, por razones teóricas, debe evitarse
administrar esta vacuna durante la gestación. Sin embargo, si una
mujer está expuesta a un alto riesgo de infección y requiere protección
inmediata contra la poliomielitis, puede administrársele la VIP según
los calendarios recomendados para los adultos.
Ántrax
No se ha publicado ningún estudio sobre el uso de la vacuna
contra el ántrax en embarazadas. Las gestantes deben ser vacunadas
contra el ántrax solamente si los beneficios potenciales de la vacunación
sobrepasan los riesgos potenciales para el feto.
Rabia
Debido a las consecuencias potenciales de una exposición a
la rabia mal tratada y porque no hay indicación de anormalidades
fetales asociadas a la vacuna contra la rabia, el embarazo no es una
contraindicación para la profilaxis post-exposición. Si el riesgo de
exposición a la rabia es considerable, la profilaxis pre-exposición
también podría ser indicada durante el embarazo.
Encefalitis japonesa
No se dispone de información específica sobre la inocuidad de la
vacuna contra la encefalitis japonesa durante el embarazo. La vacuna
Toro Merlo J, Pérez D’Gregorio R, González Arias F
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
expone al feto en desarrollo a un riesgo teórico, pero desconocido,
y no debe ser administrada de manera habitual durante el embarazo. Las embarazadas que tienen que viajar a una región donde el riesgo
de encefalitis japonesa es alto, deben ser vacunadas cuando los riesgos
teóricos de la inmunización son menores que el riesgo de infección de
la madre y del feto.
Fiebre tifoidea
No se tienen datos sobre el uso de ninguna de las vacunas contra
la fiebre tifoidea en embarazadas.
VACUNACIÓN DURANTE El PUERPERIO Y LACTANCIA
Debido a las limitaciones que hay para realizar vacunación durante
el embarazo, el puerperio y todo el período de lactancia, constituye una
etapa apropiada para completar el esquema de vacunaciones de la mujer.
Anteriormente, se consideraba una contraindicación, pues se
pensaba que los componentes de la vacuna, podían transmitirse al recién
nacido a través de la leche, sin embargo, hoy se conoce que:
• Las vacunas inactivadas o a virus vivos atenuados,
administradas a las madres que lactan, no afectan la
seguridad ni de la madre, ni del niño.
• La lactancia materna no afecta negativamente la vacunación
ni constituye contraindicación para ninguna vacuna.
La ACIP en sus recomendaciones generales tiene un comentario
específico para la vacuna contra la varicela puesto que no se sabe si
pasa a la leche materna y por tanto si es capaz de producir varicela
en el recién nacido por tanto debe utilizarse con precaución. En este
caso se pudiera utilizar la analogía con la vacuna contra la rubéola que
ha sido detectado en leche materna, pero ha producido infecciones
asintomáticas en los recién nacidos.
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M
Debe considerarse Contraindicada en caso de estar durante
indicada
el embarazo
Hepatitis A
Hepatitis B
X
Gripe (Inact.)
Recomendada
Gripe (influenza) (LAIV)
X
Sarampión X
De rutina
Parotiditis
X
Neumocóccica
Poliomielitis (VIP)
Rubéola X
Tétanos/ Difteria
Recomendada
Varicela X
Ántrax
BCG X
Encefalitis japonesa
Meningocócica (MPSV4)
X
Viajes y otras Meningocócica (MCV4)
indicacionesRabia
X
Fiebre tifoidea
Vaccinia (viruela)
Fiebre amarilla
Vacuna
Cuadro 5.1. Vacunación durante el embarazo
Toro Merlo J, Pérez D’Gregorio R, González Arias F
Ver fiebre tifoidea en el texto
Ver Vaccinia en el texto
Ver fiebre amarilla en el texto
Ver meningocócica conjugada en el texto
Ver encefalitis Japonesa en el texto
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Ver ántrax en el texto
Ver neumocócica en el texto
Ver polio en el texto
Ver hepatitis A en el texto
Recomendación
especial o falta
de recomendación
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Vacunación durante el embarazo y el puerperio
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Centers for Disease Control & Prevention. General Recommendations
on Inmunization. Recommmrndations . MMWR 2011;60 (2):1-61
2. Centers for Disease Control & Prevention. General Recommendations
on Inmunization. Recommendations. MMWR 2011;60 (4):1-4
3. Centers for Disease Control & Prevention. Guidelines for Vaccinating
Pregnant Women. May 2007
4. Zapata L. Prevención y eliminación del síndrome de rubéola congénita.
Rev Obstet Ginecol Venez. 2006;66:187-190
5. Navas-B TM, Calatroni MI. Estado actual de vacunación en adultos y
grupos especiales. Gac Méd Caracas. 2008;116(3):183-197
6. Centers for Disease Control & Prevention. Yellow Fever Vaccine:
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), 2002. MMWR 51 (No. RR-17): 7, 2002.
7. Pérez D’Gregorio R. Toxicología de la reproducción humana. En: Terán
Dávila J, Febres Balestrini F, editores. Endocrinología ginecológica y
reproducción humana. Caracas: Editorial Ateproca: 1995.p.683-718.
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.69-74.
Posterior
Capítulo VI
VACUNACIÓN EN MUJERES
MAYORES DE 50 AÑOS
Dras. Rita Pizzi Laveglia, Moraima Hernández, Carolyn Redondo
Los factores de riesgo que acompañan a las mujeres en este grupo
etario conducen al aumento de la morbi-mortalidad por enfermedades
prevenibles por vacunas, lo que hace necesario insistir en la vacunación
de las mujeres pertenecientes a este grupo.
Los esquemas de vacunación recomendados para las mujeres
mayores de 50 años son:
Vacunación contra la influenza
Luego de la pandemia H1N1, la OMS recomienda la vacunación
contra la gripe para todas las edades. Las adultas sanas, no embarazadas,
mayores de 50 años, deben recibir una dosis única anual de vacuna
contra la influenza.
Tétanos, difteria y tosferina acelular (Td / Tdap)
Administrar la vacuna de Tdap para adultas menores de 65 años
que no hayan recibido previamente la vacuna. Deben vacunarse adultos
de cualquier edad, incluyendo mayores de 65 no vacunadas que tengan
contacto con infantes no vacunados (padres, abuelos, cuidadores).
Todas las adultas de 65 o más años pueden ser vacunadas.
Las adultas con antecedentes inciertos o incompletos deben
completar una serie de 3 dosis de vacunación primaria con vacunas que
contienen Td. Para las adultas no vacunadas, administrar las primeras
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 2 dosis al menos 4 a 8 semanas de intervalo entre dosis, y la tercera
dosis 6 a 12 meses después de la segunda. Una vez completada la serie
primaria debe darse un refuerzo con Td cada 10 años.
Con vacunación incompleta (menos de 3 dosis), administrar las
dosis restantes. Sustituir una sola dosis de la vacuna Tdap por una
dosis de Td, ya sea en la serie primaria o para el refuerzo de rutina, lo
que ocurra primero.
Vacunación contra la varicela
Todas las adultas sin evidencia de inmunidad a la varicela, deben
recibir dos dosis de la vacuna, si no se ha vacunado, con un intervalo
de 4 a 8 semanas entre ambas dosis. Debe recibir una segunda dosis si
han recibido solo una dosis, a menos que tengan una contraindicación
médica. Se debe prestar especial atención a aquellas que:
1. Están en contacto cercano con personas con alto riesgo
de enfermedad grave (por ejemplo, el personal sanitario
y los contactos familiares de personas con problemas de
inmunodeficiencia).
2. Están en alto riesgo de exposición o transmisión (por ejemplo:
las maestras, cuidado de los niños, trabajadoras, residentes y
miembros del personal de contextos institucionales, adultas
que viven en hogares con niños, y viajeras internacionales).
Virus del papiloma humano (VPH)
Idealmente, la vacuna debe ser administrada antes de la exposición
potencial al VPH a través de la actividad sexual, sin embargo, las
mujeres sexualmente activas deben ser vacunadas acorde con la edad
basada en las recomendaciones. Aquellas que no han sido infectadas
con ninguno de los cuatro tipos de vacuna contra el VPH (tipos 6, 11,
16 y 18), reciben todos los beneficios de la vacunación.
Aunque la vacunación contra el VPH no está especialmente
recomendada, se podría administrar a personas hasta 55 años, pues
los estudios han mostrado respuesta inmune y la eficacia de la vacuna
hasta esta edad.
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Vacunación en mujeres mayores de 50 años
La vacunación contra VPH aún no ha sido aprobada en Venezuela
El Herpes zoster
Una sola dosis de la vacuna contra zoster se recomienda para las
adultas mayores de 60 años, independientemente de que informe de un
episodio previo de Herpes zoster. Personas con condiciones médicas
crónicas pueden ser vacunadas a menos que su condición constituya
una contraindicación (por ejemplo pacientes con enfermedades
inmunosupresoras).
Todavía no existe vacuna contra Herpes zoster en Venezuela.
Sarampión, parotiditis y rubéola (trivalente viral)
Se recomienda a personas que no tengan documentación de
inmunidad de las enfermedades (historia o serología), particularmente si
es personal de riesgo (por ejemplo personal que trabaja en instituciones
sanitarias). Se administran 1 o 2 dosis.
En mujeres mayores de 65 años se recomienda excepcionalmente,
cuando el momento epidemiológico lo exige.
Vacunación neumocóccica polisacárida
En mujeres de 65 años y más, aplicar 1 dosis única. Administrar
un refuerzo si la primovacunación fue en un período mayor a 5 años
previos y si tenía menos de 65 años de edad al recibirlas.
Pacientes con condiciones de alto riesgo para contraer la
enfermedad: EBPOC (incluyendo asma bronquial), enfermedades
cardiovasculares crónicas, diabetes mellitus, enfermedades hepáticas
crónicas, cirrosis, alcoholismo crónico, tabaquismo, asplenia anatómica
o funcional por ejemplo: anemia drepanocítica o esplenectomía (si es
electiva vacunar preferiblemente 2 semanas antes de la cirugía). Otras
condiciones como insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico,
implantes cocleares y fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR).
También vacunar a pacientes con diagnóstico confirmatorio de infección
por el VIH.
En octubre de 2011 la Comisión Europea aprobó el uso de la
vacuna conjugada en mayores de 50 años, y está en espera de dicha
Pizzi Laveglia R, Hernández M, Redondo C
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 aprobación por la FDA en Estados Unidos. La vacuna conjugada no
está disponible en Venezuela.
Vacuna meningocóccica
La vacuna meningocóccica tiene las siguientes indicaciones:
Pacientes de alto riesgo (asplénicos, con déficit de complemento
y con infección por VIH). En mujeres menores de 55 años aplicar la
vacuna conjugada (MCV4) y en pacientes con edad mayor de 56 años
aplicar la vacuna polisacárida (MPSV4).
En Venezuela disponemos de dos presentaciones, una polisacárida
serotipo A, C y otra conjugada para el serotipo A, C, Y y W-135
conjugada con toxoide diftérico.
Están indicadas en casos de brotes o epidemias y para algunos
viajeros a zonas endémicas, donde se identifiquen los serotipos incluidos
en la vacuna.
Vacuna contra la hepatitis
HEPATITIS B: para no inmunizadas, esquema completo (3 dosis;
0, 1, 6 meses).
HEPATITIS A: para no inmunizadas, administrar 2 dosis (0,
6 - 12 meses).
Vacuna contra hepatitis A y B (3 dosis, 0, 1 y 6 meses)
Vacunación contra fiebre amarilla
Pueden vacunarse adultas de todas las edades, especialmente
para las cuales exista indicación (viajeras a zonas endémicas) en dosis
única subcutánea de 0,5 mL de vacuna reconstituida y refuerzo cada
10 años. La vacuna está contraindicada en personas con alergia a sus
componentes y con estado inmune alterado.
Vacunación contra la rabia
Es obligatoria en mujeres posexposición, cinco dosis a los 0,
3, 7, 14, 28 días. Para preexposición el esquema de tres dosis a los 0,
7, 28 días. Recomendar si hay riesgo endémico, profesional, laboral
o por viajes.
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M
Esquema de inmunizaciones en la mujer adulta > 50 años
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Vacunación en mujeres mayores de 50 años
Esquema de inmunizaciones en la mujer adulta > 50 años
>65 años
50-54 años
VACUNA
Influenza
1 dosis anual
dT (bivalente tétanos
difteria)
dTpa (difteria tétanos
pertussis acelular)
3 dosis con Td. Refuerzo
cada 10 años.
Dosis única sustituye 1
refuerzo de dT.
1 dosis anual
Refuerzo cada 10 años.
Susceptibles
2 dosis.
Susceptibles
2 dosis.
VPH
3 dosis,
inmunogenicidad
demostrada hasta los 55
años.
No disponible en el país
No recomendada.
Herpes
zoster
>60 años 1 dosis.
No disponible en el país.
>60 años 1 dosis.
No disponible en el país.
Trivalente viral
SRP
1 o 2 dosis si no se
demuestra inmunidad.
Si el momento
epidemiológico lo exige.
En grupos de riesgo
Dosis única y refuerzo a
los 5 años.
Meningococo
En grupos de riesgo y o
momento epidemiológico
En grupos de riesgo y o
momento epidemiológico.
Hepatitis B
3 dosis
3 dosis
Hepatitis A
2 dosis
2 dosis
Fiebre amarilla
1 dosis cada 10 años.
1 dosis cada 10 años
Rabia
Obligatoria en postexposición y en
población de alto riesgo.
Obligatoria en postexposición y en población
de alto riesgo.
Varicela
Neumococo
Pizzi Laveglia R, Hernández M, Redondo C
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Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Bibliografía recomendada
1. Recommended Adult Immunization Schedule United States 2011 February
2011 Annals of Internal Medicine
2. Recommended Adult Immunization Schedule United States, 2011 MMWR
Feb 4,2011: 60 (4)
3. Redondo M, Castillo O y col. Consensos Venezolanos de Vacunaciones
de los Adultos, Niños y Adolescentes 2010-2011 Sociedad Venezolana
de Infectología. www.svinfectologia.org
4. Navas B, Trina M y Calatroni, María Inés. Estado actual de la vacunación
en adultos y grupos especiales. Gac Méd Caracas. 2008.116 (3):183-197.
5. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1424-1426
6. Schwartz T, Sapckzinky M, Scheinder A.Inmunogenicity and tolerability
of HPV 16/18 ASO4 adjuvant prophylactic cervical cancer vaccine in
women aged 15 -55 years. Vaccine 2009;27:581- 587
7. Poppe WA, Simon PH, De Ridder MR. Why consider human papillomavirus
vaccination in older women? Gynecol Obstet Invest.2010;70(4):237-43
74
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.75-86.
Posterior
Capítulo VII
VACUNACIÓN EN SITUACIONES
ESPECIALES
Drs. Williams Sánchez Ramírez, Fátima De Abreu
Inmunosupresión
VIH/SIDA
Las recomendaciones de vacunación en mujeres con el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH), son similares a los pacientes
no infectados. No obstante es conocido que el VIH puede alterar la
eficacia y seguridad de la vacunación, así como la susceptibilidad de
las pacientes a la enfermedad, por lo cual la inmunización les puede
conferir protección.
Los pacientes con el VIH sintomático tienen una respuesta
inmunológica sub-óptima a las vacunas. Es conocido que la respuesta
antigénica (tanto antígenos vivos como muertos) se encuentra disminuida
en estos pacientes a medida que progresa la enfermedad, por lo que
las vacunas a virus o bacterias vivas no deben ser ofrecidas en forma
rutinaria a los pacientes con VIH, hasta tanto no se conozca el grado
de inmunosupresión (no se recomiendan con linfocitos TCD4 menor
de 200). Estas incluyen: BCG, polio oral, tifoidea oral (TY21A),
varicela y fiebre amarilla.
La activación del sistema inmune mediado por células es
importante en la patogénesis de la enfermedad por VIH. Por este motivo
la activación del sistema inmune a través de la vacunación podría acelerar
el curso de la enfermedad por VIH. Sin embargo, no hay estudios del
efecto de la vacunación sobre la viremia por VIH en pacientes con terapia
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Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 antirretroviral de alta eficacia. Se cree que la terapia efectiva sea capaz
de controlar los efectos, si es que los hay, de las vacunaciones sobre
la estimulación en la replicación del VIH. La estrategia de mantener
niveles de carga indetectables, probablemente permitirá alcanzar una
buena respuesta inmune a la vacunación, por lo que se sugiere diferir
la vacunación hasta comenzar la terapia antirretroviral de alta eficacia
en pacientes con avanzada inmunosupresión.
En las pacientes con VIH se recomienda que puedan recibir
el esquema de vacunación similar a la población general, siempre y
cuando se encuentren en tratamiento antirretroviral de alta eficiencia
y con linfocitos TCD4 por encima de 200 (esto último en particular
para las vacunas con virus y bacterias vivas).
Inmunización en pacientes inmunosuprimidos no VIH
Con patología oncológica o trasplantados
Pacientes con enfermedades hemato-oncológicas y tumores
sólidos. Aquí se incluyen pacientes con enfermedades hematológicas
malignas como leucemias, linfomas y mielomas; tumores sólidos;
tratamientos inmunosupresores, quimioterapia y combinaciones de
quimioterapia con radioterapia y trasplantes de órganos sólidos y
medula ósea.
En estas pacientes es importante conocer si poseen el esquema de
vacunación completa incluyendo la vacuna del neumococo e influenza.
Si la paciente no está vacunada deberá recibir las inmunizaciones
necesarias después del diagnóstico del cáncer, o al menos 2 semanas
previas al tratamiento. Si lo anterior no es posible debe vacunarse
durante la remisión de la enfermedad, o por lo menos, 3 meses después
de la quimioterapia o de la radioterapia.
Con excepción de la vacuna anti influenza que debe ser anual
la administración de vacunas durante la quimio o radioterapia o en el
primer año posterior al trasplante, está contraindicada debido a que
la respuesta inmune es menor. Los pacientes que reciban vacunas
durante la terapia inmunosupresora o dentro de las 2 semanas previas
76
Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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Vacunación en situaciones especiales
al comienzo de la terapia deben considerarse no inmunizados, y por
tanto, revacunados 3 meses después de haber descontinuado la terapia.
Se deben administrar las vacunas que sean necesarias, a pesar
de la posibilidad de que disminuya su eficacia. En vacunación contra
hepatitis B y neumococo se deben administrar dosis extra de refuerzo
para alcanzar un máximo nivel de protección.
Las vacunas a virus o bacterias vivas están contraindicadas
en pacientes con neoplasias, quimioterapia, o quimioterapia más
radioterapia, al igual que en los trasplantados ya que existe riesgo de
infección posvaccinal. Cuando se produzca exposición a sarampión
o varicela, se debe usar inmunización pasiva.
Las pacientes que han recibido transfusiones de sangre,
hemoderivados o inmunoglobulinas no podrán ser inmunizados con
vacunas atenuadas, excepto la vacuna polio oral (VPO) hasta que
transcurra un período entre 3 y 11 meses, según el tipo y la dosis del
hemoderivado. No deben administrarse inmunoglobulinas en las 2-3
semanas posteriores a una vacuna atenuada, a menos que el beneficio
de su administración exceda al de la vacunación.
Los receptores de trasplantes de médula ósea deben recibir
todas las vacunas del esquema más aquellas vacunas recomendadas a
los pacientes con enfermedades crónicas (influenza y neumococo). Son
más susceptibles contra bacterias encapsuladas como S. pneumoniae,
N. meningitidis y H. influenzae tipo b, de manera que se recomienda
la inmunización contra estos patógenos. En pacientes vacunadas antes
del trasplante se completará la pauta de vacunación iniciada respetando
un plazo de 12 meses desde la fecha del trasplante y, en el caso de
influenza, de 6 meses. En pacientes no vacunadas pretrasplante se
realizará la vacunación anti-influenza 6 meses después del trasplante
y la inmunización con las vacunas de hepatitis A y B, influenza tipo
b conjugada, DT, y meningococo un año después del mismo. Es
necesario realizar estudios de seroconversión de hepatitis A y B. En los
postrasplantados están contraindicadas las vacunas de virus atenuados;
esta contraindicación se mantiene por un período de 2 años de no haber
ocurrido la seroconversión.
Sánchez Ramírez W, De Abreu F
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Las pacientes con trasplante de órgano sólido deben recibir en el
período pretrasplante posterior a pruebas serológicas de pesquisa (IgG
HAV, Ac HbsAg, AgHBc, rubéola en menores de 40 años y varicela
IgG), una vacunación planificada que incluya: DTPa, anti Haemophilus
influenza tipo b (Hib) conjugada, anti-neumococo, anti-meningocóccica
C conjugada, hepatitis A y B, influenza, anti-poliomielítica, triple
viral y anti-varicela. En el período postrasplante aquellos que no han
completado el esquema deben completarlo respetando el período de
6 meses postrasplante (8-12 meses para vacuna anti influenza, debido
a que en este período la inmunosupresión es máxima y la capacidad
de producir anticuerpos está comprometida. Las vacunas con virus
vivos o atenuados están contraindicadas (sarampión, varicela, VPO y
anti-amarílica) debido al riesgo de infección posvaccinal.
Recomendación de vacunación en donantes de médula ósea y
trasplantes de órganos sólidos: Inmunización previa del donante siempre
que sea posible con las vacunas de hepatitis B, Haemophilus influenza
tipo b conjugada y TD, han demostrado que pueden ayudar al receptor
en las primeras etapas de la convalecencia.
Sin patología oncológica o trasplantados
Con inmunodeficiencia primaria: se refiere a alteraciones que
se producen como resultado de un defecto genético que interfiere con
el desarrollo de la función linfocitaria, se clasifican en: alteraciones
en el sistema celular o de linfocitos T, defecto en el sistema humoral
o de linfocitos B, alteración en el sistema fagocítico y alteración en el
sistema de complemento.
La vacunación en este grupo es similar al de la población general,
sin embargo, las vacunas inactivadas o sus componentes pueden y deben
ser administradas aunque la respuesta inmunológica a ellas podría ser
pobre. Están contraindicadas las de virus vivos atenuados ya que la
replicación del microorganismo vaccinal podría estar aumentada. La
vacuna VPO no debería ser administrada a ningún contacto cercano a
estos pacientes, porque al ser excretado el virus vacunal por las heces
se corre el riesgo de infectar al paciente, sin embargo, la trivalente viral
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Vacunación en situaciones especiales
no está contraindicada en los contactos.
En los efectos de fagocitosis no hay contraindicación al uso de
ninguna vacuna.
Pacientes en tratamiento con corticosteroides e inmunosupresores. La función inmune de los pacientes con tratamiento
esteroideo por más de 2 semanas, a dosis de prednisona mayor de 20
mg/día o mayor de 2 mg/kg/día o sus equivalentes, se ve alterada. En
estos casos deberá esperarse al menos 1 mes luego de la suspensión
del esteroide antes de administrar vacunas a virus vivos. No están
contraindicadas las vacunas de microorganismos inactivados, toxoides
y las vacunas de fracciones subcelulares.
La terapia esteroidea en forma tópica, en aerosol, o en inyección
intraarticular o intradérmica no son inmunosupresoras, al igual que
dosis fisiológicas sustitutivas en pacientes con insuficiencia suprarrenal.
Del mismo modo si el esteroide es aplicado menos de 2 semanas, dosis
bajas o moderadas (< 20 mg/día o de 2 mg/kg/día de prednisona),
tratamiento en días alternos con preparados de acción corta no existe
contraindicación para el uso de vacunas a virus vivos.
En los pacientes con inmunosupresores la vacunación debe
preceder al tratamiento (quimioterapia, etc.), en al menos 2 o
más semanas. Las pacientes vacunadas mientras reciben terapia
inmunosupresora o en las 2 semanas previas al comienzo de esta, deben
considerarse no inmunizadas, y deberán revacunarse al menos 3 meses
después de haber finalizado el tratamiento inmunosupresor
Pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Estas
pacientes tienen una alta tasa de infecciones en comparación con la
población general, debido a: alteraciones de la función de las células
fagocíticas, defectos de la inmunidad celular, disminución de la
producción de inmunoglobulinas y complemento, alteración en la
eliminación de microorganismos por el sistema retículo endotelial y al
uso de corticosteroides y drogas inmunosupresoras; estimándose que
al menos 50 % de ellas sufrirán un episodio o más de infección severa,
en el curso de su enfermedad.
La administración de vacunas en estos pacientes es segura, sin
Sánchez Ramírez W, De Abreu F
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Posterior
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 que se demuestre aumento de actividad de la enfermedad, su eficacia es
controversial, la mayoría de los estudios en vacuna de tétano, neumococo
e influenza, recomiendan la revacunación solo en estos casos, ya que
la respuesta inmunológica puede ser débil.
Pacientes diabéticas. Son susceptibles a infecciones por una
gran variedad de razones: alteraciones de la inmunidad celular innata,
pérdida de la función de leucocitos polimorfo nucleares y alteración
en la quimiotaxis y fagocitosis de macrófagos y monocitos aun cuando
la inmunidad celular adquirida y humoral pareciera estar normal, dado
por niveles normales de inmunoglobulinas y adecuadas respuestas a las
inmunizaciones. Se ha demostrado que la administración de vacunas
no interfiere con el control de glicemia.
Por la susceptibilidad a las infecciones y a las alteraciones
cardiovasculares y renales de estos pacientes, se recomienda fuertemente
la vacunación contra el neumococo y anti-influenza, en pacientes con
nefropatía o que están en hemodiálisis deben ser vacunados contra
hepatitis B.
Pacientes drepanociticos y asplénicos. El bazo es importante
para la producción de anticuerpos, de mediadores que favorecen la
fagocitosis y es un filtro mecánico de microorganismos; debido a esto
las pacientes con asplenia funcional (drepanocitosis, talasemia mayor)
o esplenectomizadas tienen un riesgo mayor de infecciones severas
por microorganismos encapsulados, como: neumococo, Haemophilus
influenzae tipo b y Neisseria meningitidis y otros agentes como: Babesia
y Capnocytophaga carnimorsus, este último asociado a mordeduras
de perro.
No hay contraindicación para el uso del esquema habitual de
vacunación en este grupo poblacional, incluyendo vacunas a virus vivos,
aunque la respuesta inmunológica no es tan buena como en pacientes
inmunocompetentes y suelen requerir dosis mayores o refuerzos más
frecuentes para lograr el efecto deseado.
En esplenectomías electivas se aconseja administración de vacunas
al menos 15 días antes de la cirugía ya que la respuesta inmune es
mejor. Pacientes a quienes se les realiza esplenectomía de emergencia
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Vacunación en situaciones especiales
deberán ser inmunizadas en el posoperatorio inmediato o al darlos de
alta, aunque la respuesta inmunogénica pudiese ser menor.
Pacientes con síndrome de Down. Las pacientes con trisomía del
cromosoma 21 presentan una inmunodeficiencia primaria multifactorial,
con alteración de la función tímica y déficit de la inmunidad celular
y humoral, así como de la actividad fagocítica. Deben ser vacunados
con la pauta de vacunación recomendada en niños y luego en adultos.
Consideración especial se debe tener con el riesgo de hepatitis
B, la cual evoluciona con más frecuencia hacia la cronicidad por lo
cual deben ser vacunados al nacer, y posterior a la vacunación se debe
realizar valoración de los títulos de anticuerpos alcanzados, dado que
en estos casos la respuesta es menor y la disminución de anticuerpos
específicos es más precoz, puede ser necesaria la administración de
un refuerzo.
Pacientes con trastornos de la hemostasia. Estas por sí mismas
no son contraindicación para la administración intramuscular de
vacunas. Cambiar la vía intramuscular a subcutánea pudiera acarrear
una menor efectividad de la vacuna y mayores efectos adversos locales.
Si la paciente va a recibir una transfusión de plaquetas se debe vacunar
durante su administración (se recomienda utilizar agujas 23 o de menor
diámetro para la inyección intramuscular y realizar presión firme, sin
fricción durante 3 minutos como mínimo en el sitio de aplicación.
No existe contraindicación para la administración de los esquemas
de vacunación. Estas recomendaciones aplican también para pacientes
hemofílicos.
Pacientes cardiópatas y con patología pulmonar. Tiene riesgo
aumentado de complicaciones y muerte por gripe y neumonía por lo
que se debe inmunizar anualmente con la vacuna anti influenza y cada
5 años con la vacuna antineumocóccica.
Pacientes con patología hepática. Las pacientes con enfermedad
hepática crónica, ya sea de origen alcohólica o viral que conducen a
cirrosis hepática, presentan múltiples anormalidades inmunológicas
en el sistema retículo endotelial, en el complemento, los neutrófilos,
linfocitos B y T, inmunoglobulinas y macrófagos.
Sánchez Ramírez W, De Abreu F
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 Se recomienda la vacunación formal antineumocóccica y anti
influenza, así como anti hepatitis A y B para prevenir un daño hepático
mayor.
Pacientes con patología renal. Son pacientes con importantes
trastornos inmunitarios que los hacen vulnerables a infecciones serias;
los pacientes con falla renal incluyendo los que están en hemodiálisis
tienen un riesgo aumentado de infecciones por una gran variedad de
patógenos particularmente hepatitis B y neumococo.
Debido a los defectos en la inmunidad asociados a la disminución
en la función de los neutrófilos, a la alteración de la fagocitosis y a la
disminución de la actividad de la células natural killer y de la función
de los linfocitos B y T van a presentar una respuesta pobre a las vacunas,
con un bajo número de seroconvertores con títulos de anticuerpos mucho
más bajos que la población general y una pérdida de los anticuerpos
más rápida ya que se pierden con las proteínas por el riñón.
Las vacunas atenuadas (VPO, fiebre amarilla, sarampión, rubéola,
parotiditis y BCG) están contraindicadas, no hay problemas para el uso
de vacunas inactivadas.
Con respecto a la vacuna contra la hepatitis B, se recomiendan
pruebas serológicas seriadas y vacunar a todos los susceptibles. Debido
a la baja respuesta inmune, se recomienda realizar estudio de títulos
de anticuerpos anti-HbsAg anualmente, aplicando refuerzos si los
títulos son menores a 10 mUl/mL. En pacientes en diálisis la dosis de
la vacuna deber ser mayor a la habitual (doble de la dosis), además si
los títulos de anticuerpos son sub óptimos hay que repetir de nuevo el
esquema de vacunación completo.
Pacientes alérgicas. Si la alergia de debe a algún componente
de la vacuna (huevo, antibióticos, tiomersal, hidróxido de aluminio,
etc.), está contraindicada la administración de cualquier vacuna que
contenga estos componentes. Si por el contrario la alergia es a cualquier
antígeno que no sea un componente vacunal (ácaro, polen, etc.), se
puede realizar la vacunación pero se recomienda no realizarla durante un
brote alérgico. En caso de pacientes susceptibles expuestas, el médico
evaluará el riesgo beneficio de vacunarlo y prescribir antihistamínicos.
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Vacunación en situaciones especiales
Personas que conviven con pacientes inmunodeprimidos. Está
contraindicada la vacuna VPO por la posibilidad de transmisión del
virus vacunal; si por error es vacunada se le aconseja evitar contacto
con la paciente durante un lapso de 4 a 6 semanas debido a que este
es el período de máxima excreción por heces del virus vacunal. Si no
puede ser evitado el contacto, deben extremarse las medias de higiene.
Pueden recibir las vacunas: sarampión, rubéola y parotiditis
(triple viral) y varicela, también se recomienda la vacunación anual
contra la gripe para evitar la transmisión de esta enfermedad al paciente
inmunosuprimido.
Vacunación indicada en la viajera
Representa una buena oportunidad para administrar las vacunas
pueden ser:
Universales
•
•
•
•
•
Tétano-difteria, independientemente de que se viaje o no,
se recomienda la administración combinada Td sobre todo
si viaja a país de baja endemicidad.
Poliomielitis: en adultas que viajen a zonas endémicas
como Indonesia, Sudeste Asiático, Oriente Medio y África
(ha sido erradicada en las Américas) las que no hayan sido
vacunadas deben recibir una serie primaria de trivalente
parenteral inactivada (IPV), y las inmunizadas deben recibir
una dosis de refuerzo.
Sarampión, parotiditis y rubéola: las mujeres que no tengan
documentada una infección pasada por sarampión o no
hayan sido vacunadas en la infancia deben recibir una dosis
de vacuna de sarampión o de la triple viral.
Varicela: para viajeras susceptibles que van a vivir en zonas
rurales del trópico en contacto con la población local.
Gripe y neumococo: en viajeras mayores de 50 años o con
alto riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe
deben ser vacunadas, sobre todo aquellas que se dirijan a
países tropicales en cualquier época de año o que viajen al
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 hemisferio sur de abril a septiembre.
Generalmente indicadas
•
•
•
•
Fiebre tifoidea: en viajeras a zonas endémicas y fuera de
las rutas habituales, en viajes de larga estancia (más de 3
semanas), o en zonas con brote epidémico. Las zonas más
riesgosas son: el Sub Continente Indio, Sudeste Asiático,
Oriente Medio, África y ciertas zonas de América Central
y del Sur.
Hepatitis A: indicada a toda viajera susceptible que se
dirija a zonas con pobres condiciones higiénico-sanitarias,
especialmente si se viaja fuera de las rutas turísticas
habituales con estancia prolongada.
Hepatitis B: indicada en forma rutinaria a toda viajera
de larga estancia (más de 6 meses), particularmente si es
personal de salud cuando viaje a áreas de endemicidad
intermedia (2 %-7 % portadores de Hbs Ag) o elevada (más
del 7 % portadores de Hbs Ag) y en viajeras que vayan a
tener relaciones sexuales con personas locales. Cuando
se necesite de una protección rápida se utiliza una pauta
acelerada (meses 0, 1, 2 y una cuarta dosis a los 12 meses)
Fiebre amarilla: para toda viajera a zonas endémicas como
gran parte de Sur América Tropical y África Subsahariana.
Excepcionalmente indicadas
•
•
84
Meningitis meningocóccica: enfermedad rara en viajeras.
Obligatoria para las peregrinos a la Meca para la Hadj o
Umra (Arabia Saudi). Recomendada por la OMS a los
viajeros a países del “cinturón de la meningitis”, en el
África Subsahariana, desde Senegal a Etiopía, especialmente
durante los meses de diciembre a junio (época seca); estas
áreas de riesgo elevado se han extendido hacia el Sur
(Burundi, Tanzania y Zambia).
Rabia: la inmunización pre exposición esta indicada en
viajeras de estancia prologada a zonas endémicas (zonas
rurales de Asia, África o Latinoamérica: Bolivia, Colombia,
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Vacunación en situaciones especiales
•
•
•
•
•
el Salvador, Ecuador, México. Tailandia, Filipinas, India,
Nepal, Vietnam, Laos, Sri Lanka y Etiopía), y en aquellos con
riesgo ocupacional de exposición (zoólogos, veterinarios,
naturistas, geólogos, espeleólogos).
Cólera: las indicaciones del viajero no están establecidas,
pudiendo recomendarse a trabajadoras de la salud en
situaciones de catástrofe o trabajadoras humanitarias durante
un brote.
Encefalitis japonesa: indicada en viajeros a ciertos países de
Asia, que visiten zonas rurales agrícolas con alta exposición
a picaduras de mosquitos, con estancia superiores a 1 mes
y durante los meses de los mozones.
Encefalitis primavero-estival (encefalitis por picadura de
garrapata): indicada en viajeras de larga instancia o en
campistas a zonas boscosas de Centro-Este de Europa,
durante los meses de mayo a octubre.
Enfermedad de Lyme: recientemente aprobada en EE.UU.
para mayores de 15 años que vayan a regiones endémicas
Peste y BCG: de indicación excepcional. La peste se
localiza en zonas muy concretas de ciertos países (Cuenca
Amazónica, China, Sudeste Asiático, África y oeste de
EE.UU., poco visitados por turistas. La BCG generalmente
no es indicada, es aconsejable realizar el test de tuberculina
(PPD) antes y después de un viaje de alto riesgo o de una
estancia prolongada
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Inmunización del
Personal de Salud: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas
de Inmunizaciones (ACIP) y del Comité para el Control de Infecciones
Hospitalarias. MMWR 1997; 46 (N° RR-18). U.S. Government Printing
Office: 1998-633-228/67046 Region IV.
Sánchez Ramírez W, De Abreu F
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http://www.paho.org.
3. Boletín Informativo PAI: Programa Ampliado de Inmunización en las
Américas. http://www.paho.org/spanish/hvp/boletin.htm.
4. Bayas JM. Centre de Vacunació d’Adults. Servei de Medicina Preventiva
i Epidemiologia. Hospital Clinic de Barcelona. Calendario de Vacunación
del paciente VIH positivo, en su entorno y en los viajes internacionales.
XII Congreso Nacional sobre el SIDA. Valencia; 20-22 de mayo de 2009.
5. Recommended Adult Immunization Schedule, Vaccine and Age Group.
U.S. Octuber 2006-September 2007. http://www.cdc.gov/nip/recs/adultschedule.pdf.
6. MMRW Quick Guide Recommended Adult Immunization ScheduleU.S. Oct 2006-Sept 2007. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5540immunization-pdf.
7. 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic
Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus.
U.S. Public Health Servioce (USPHS) and Infectious Diseases Society
of America (IDSA). MMRW 1999;48 (RR-10).
8. Recommended Routine Immunization- Summary of WHO Position Papers.
Update January 8; 2009. http:/www.who.int/immunization/documents/
positionpapers.
9. Torres J, Pasquali P, Naranjo L. 1er Consenso Venezolano de Inmunización
en Pacientes Inmunosuprimidos. 2005.
10. .Istúriz R, Martín. Consenso sobre la vacunación del adulto para la
República Bolivariana de Venezuela, 2005-2006.
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.87-92.
Posterior
Capítulo VIII
VACUNA PARA LA PREVENCIÓN DE
CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y
OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS
A INFECCIÓN POR VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO
Drs. Marisol Fernández Bravo, Humberto Acosta, Roger González,
Ricardo Blanch, Jorge Sánchez Lander
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) Y CÁNCER DE
CUELLO UTERINO
El cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por
cáncer en la mujer venezolana. Desde hace muchos años se conoce la
relación causal entre cáncer de cuello uterino y la infección persistente
por tipos de alto riesgo oncogénico de VPH. Entre estos tipos de alto
riesgo oncogénico, 16 y 18, causan alrededor del 70 % de las variedades
escamosas de cáncer de cuello uterino a nivel mundial, seguidos en
frecuencia por el 31, 45, 33 y 52, con variaciones regionales. Mientras
que para el adenocarcinoma los tipos 16, 18 y 45, se relacionan con
cerca del 90 % de los casos. Asimismo, la infección persistente con
tipo de alto riesgo oncogénico se ha asociado con cáncer de vulva,
vagina y ano. La infección por virus de bajo riesgo, especialmente 6
y 11 causan el 90 % de las verrugas genitales.
En Venezuela se ha reportado mayor prevalencia de tipos 16/18,
en cáncer de cuello uterino, seguido por 52, 33, 45 y 31. Un estudio
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 multicéntrico a nivel nacional reporta 16, 18, 31 y 33 como tipos
prevalentes en cáncer de cuello uterino y NIC 3.
VACUNAS
En la actualidad se dispone de dos vacunas profilácticas a nivel
mundial. Ambas presentan en su formulación una fracción antigénica
compuesta por partículas parecidas a virus (VLP), de la proteína mayor de
la cápside (L1), las cuales generan una elevada respuesta inmunogénica,
sin capacidad infectante, debido a que no poseen ADN viral.
1. Vacuna tetravalente recombinante (MSD Whitehouse USA)
a. Antígeno. Incluye 4 antígenos expresados en células de
levadura de Saccharomyces cerevisiae:
VLP tipo 16: 40 µg
VLP tipo 18: 20 µg
VLP tipo 6: 20 µg
VLP tipo 11: 40 µg
b. Adyuvante: Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo
(AL-MPA 225 µg )
2. Vacuna Bivalente - ASO4 (GSK, Rixensart, Bélgica)
a. Antígeno. Incluye 2 antígenos expresados en Baculovirus
en células de insectos Trichoplusnia
I. VLP 16: 20 µg
II. VLP 18: 20 µg
b. Adyuvante ASO4, una formulación compuesta por 500
µg de hidróxido de aluminio y MLP (50 µg 3-0-desacyl4monophosphoryl lipid A).
INMUNOGENICIDAD
Ambas vacunas han demostrado una elevada respuesta de
anticuerpos neutralizantes, tanto en suero como en secreciones
cervicovaginales para los tipos de VPH incluidos en la vacuna. Una
particularidad de las vacunas disponibles es una respuesta inmunológica
significativamente superior a la que se obtiene tras la infección natural.
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Vacuna para la prevención de Ca de cuello uterino ... VPH
EFICACIA
Para demostrar la eficacia de las vacunas profilácticas, se llevaron
a cabo estudios multicéntricos y aleatorizados que utilizaron como punto
final de evaluación la infección persistente y la aparición de NIC2 y
NIC3 (NIC 2+). La utilización de estos puntos finales de evaluación
permite que estas series estén apegadas a las normas y regulaciones
bioéticas.
Vacuna tetravalente (Recombinante 6,11,16,18)
En estudios fase III (FUTURE I y FUTURE II), para la población
con apego al protocolo (aquellas que recibieron tres dosis de vacuna,
seronegativas y ADN negativas para los tipos incluidos en la vacuna) se ha
demostrado eficacia de 99 % para las lesiones escamosas NIC2+ asociadas
a VPH 16 y 18 y 100 % para adenocarcinoma in situ (AIS). Para neoplasia
intraepitelial vulvar 2 y 3 (NIV) y neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA)
2,3 asociados a VPH 16 y 18, eficacia del 100 %.
La eficacia demostrada para la prevención de verrugas genitales fue
96,4 %. Ha demostrado efecto protector frente a patologías asociadas
a VPH en mujeres hasta 45 años en los estudios publicados.
El efecto protector para tipos no incluidos en la vacuna (protección
cruzada), no fue un objetivo inicial de los estudios publicados. Los
estudios disponibles no fueron diseñados para medir la eficacia contra
tipos virales individuales. Sin embargo, se demostró en un análisis
interno, que en la población apegada al protocolo, sin exposición previa
y con esquema de vacunación completo, existía una protección adicional
para NIC 2+ y AIS asociados al virus 31 de 55,6 %.
La vacuna está indicada para la prevención de lesiones premalignas
genitales (cuello, vulva y vagina) y cáncer de cuello uterino causado por
ciertos tipos oncogénicos de VPH. Así como prevención de verrugas
genitales virales causadas por ciertos tipos específicos de VPH.
Vacuna bivalente (16/18 recombinante ASO4)
En estudios fase III (PATRICIA) para población ATP-E apegada
al protocolo (recibieron tres dosis de vacuna, seronegativas y ADN
negativas para VPH de los tipos analizados, citología normal o de
bajo grado), la eficacia contra NIC 2+ fue de 98 %. En un análisis de
Fernández Bravo M, Acosta H, González R, Blanch R, Sánchez Lander J
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 eficacia a los cuatro años para NIC3+ asociados a VPH 16/18 y
adenocarcinoma in situ (AIS) fue de 100% para las mujeres no expuestas,
que recibieron al menos una dosis de vacuna.
El efecto protector para tipos oncogénicos de alto riesgo, no
incluidos en la vacuna (protección cruzada), incluyen eficacia contra
NIC 2 + asociado a VPH 31 de 83,4 %, y para el tipo 33 de 76,3 %.
Asimismo, la vacuna bivalente demostró protección cruzada, contra
infección persistente a seis meses y NIC2 + asociado a los tipos
oncogénicos de alto riesgo VPH-31, 33 y 45 en todas las cohortes del
estudio. La eficacia contra estos tipos no vacunales contribuiría a un
incremento de la prevención de cáncer de cuello uterino. La eficacia
de la vacuna contra NIC 3 indistintamente del tipo de VPH en la lesión,
incluyendo lesiones en las que no se detecte ADN del VPH, fue de
93,2 %.
La vacuna está indicada para la prevención de lesiones cervicales
premalignas y cáncer de cuello uterino causalmente relacionado con
tipos oncogénicos de VPH.
Se debe destacar, que al cumplir el esquema de vacunación
profiláctica para VPH, se logra disminuir la cantidad de procedimientos
invasivos sobre el cuello uterino: biopsias, conizaciones radiocirugía,
con la subsiguiente disminución de costos de atención en salud y la
morbilidad asociada a los mismos (tales como parto prematuro, rotura
prematura de membranas y bajo peso al nacer).
Tolerancia y seguridad
En los estudios realizados, ambas vacunas han demostrado una
excelente tolerabilidad. El efecto adverso más común fue el dolor y
rubor en la zona de inyección, tanto en el grupo de vacunadas como
en el grupo placebo. Ninguno de los efectos locales fue causa para
el abandono del esquema de vacunación. La proporción de efectos
adversos serios tales como síncope o reacciones vasovagales, reacciones
alérgicas, fue similar a las reportadas para otras vacunas aplicadas en
adolescentes. Se ha recomendado observar a las adolescentes durante
15 minutos tras la vacunación.
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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Vacuna para la prevención de Ca de cuello uterino ... VPH
RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN
La dosis recomendada es de 0,5 mL intramuscular en la región
deltoidea, con un total de tres dosis.
La vacuna bivalente se recomienda tres dosis, en los meses 0, 1 y 6.
La vacuna tetravalente se recomienda tres dosis en los meses 0,
2 y 6.
No se ha establecido la necesidad de una dosis de refuerzo.
Se recomienda que los sujetos completen el ciclo de vacunación
con las tres dosis de la misma vacuna.
En mujeres que hayan recibido la primera dosis y que requieran
la suspensión o pospongan el cumplimiento del esquema completo,
se recomienda que las dosis subsiguientes sean administradas dentro
de los doce meses posteriores a la primera dosis. No se requiere
la determinación de infección previa por VPH para considerar la
vacunación.
Las pacientes previamente tratadas por NIC o verrugas virales
pueden recibir la vacuna, el beneficio obtenido por este grupo en
términos de protección, probablemente se limite solo al tipo o tipos de
VPH no involucrado en la infección previa, el beneficio en protección
puede ser menor.
Pacientes en embarazo y lactancia
Para los organismos de regulación se consideran categoría B
(FDA), sin embargo no se recomienda el uso en embarazadas. Las
tasas de abortos, malformaciones u otros eventos adversos en mujeres,
accidentalmente vacunadas durante el embarazo, fue similar a lo
reportado en el grupo placebo. Las vacunas pueden aplicarse durante
la lactancia.
POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE VACUNACIÓN
Las recomendaciones de diferentes organismos multilaterales y
autoridades de salud nacionales, coinciden en priorizar la vacunación
en niñas entre los nueve y catorce años de edad especialmente por
la alta y sostenida respuesta inmunogénica y porque a esta edad no
hay exposición previa al VPH y ello llevaría a mayor protección de
Fernández Bravo M, Acosta H, González R, Blanch R, Sánchez Lander J
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Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer 2012 la población. Esta indicación puede extenderse en mujeres hasta los
26 años. En algunos países su indicación ha sido aprobada hasta los
cuarenta y cinco años, ya que los estudios han demostrado una adecuada
eficacia, aunque la indicación debe ser individualizada.
No debe considerarse que la vacunación sustituye la pesquisa
citológica y debe continuar realizándose de acuerdo con las
recomendaciones emanadas de las autoridades sanitarias de cada país.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler C, et al. Overall efficacy of HPV-16/18
ASO4- adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial
neoplasia: 4 year end of study analysisi of the randomisesd, doublé blind
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9,2011 DOI:10.1016/S1470-2045(11)70286-8
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(HPV) Types 16 and 18 Vaccine(Cervarix). A review of its use in the
prevention of premalignant and cervical cancer causally related to certain
oncogenic HPV types. Drugs 2011, 71(4)465-488
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cervical lesions. The Future II group study. N Engl J Med 2007;356
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4. Joura E, Leodolter S, Hernandez-Avila M, et al. Efficacy of a quadrivalent
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5. Cervarix. EPAR- Product information. European Medicines Agency.
Last updated 30/1/2012
6. Gardasil. EPAR-Product information. European Medicines Agency.
Last updated 18/1/2012
7. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention
of Vaccine’Prenetable Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds.
12th ed. Washington DCÑ Public health Foundation, 2011
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M
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Toro Merlo J, Fernández Bravo M, editoras.
Consenso Venezolano de Vacunación en la Mujer.
2012. Caracas: Editorial Ateproca; 2012.p.93-97.
Anexo I
GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA DE VENEZUELA
Caracas, viernes 8 de marzo de 1996 Numero 35.916
EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE VENEZUELA
DECRETA
la siguiente,
LEY DE INMUNIZACIONES
TITULO I
Disposiciones Generales
ARTICULO 1º. Esta Ley tiene por objeto establecer un sistema de inmunización
preventivo para todos los habitantes de la República, como instrumento
fundamental de la política sanitaria nacional.
Se declara de interés público la inmunización preventiva en todo el
Territorio Nacional.
ARTICULO 2º. Es obligatorio para todos los habitantes de la República, someterse a
la inmunización preventiva contra aquellas enfermedades prevenibles
por vacunas que por Resolución, determine el Ministerio de Sanidad
y Asistencia Social.
TITULO II
De las Normas y Procedimientos
ARTICULO 3º. El Ejecutivo Nacional, por órgano del Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social, dictará y divulgará las normas, procedimientos y
planes para efectuar el proceso de inmunización y fijará los diferentes
tipos biológicosinmunizantes a ser aplicados, las categorías de personas
a serprotegidas y las características y vigencia de los certificados de
inmunización.
ARTICULO 4º. Todo establecimiento público o privado destinado a la actividad
sanitaria asistencial, así como los profesionales autorizados en
materia de inmunizaciones, tienen la obligación de cumplir con las
normas y procedimientos previstas por el Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social referente al transporte, conservación, aplicación,
registro, notificación del producto utilizado, identificación y dirección
del o los inmunizados, aún cuando el o los productos no hayan sido
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suministrados por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.
TITULO III
Del Régimen de Inmunización Obligatoria,
de su Vigilancia y Cumplimiento
ARTICULO 5º. Las personas que practiquen una inmunización o varias, que no sean
Médicos Cirujanos, Doctores en Ciencias Médicas o Profesionales
de Enfermería, deben estar provistas de autorización expedida por
el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, previa constancia de
su preparación técnica.
ARTICULO 6º. Toda mujer embarazada, deberá ser inmunizada de acuerdo a lo que
resuelva el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social a los fines
de prevenir los riesgos a los que pueda estar sometida ella y quien
naciere de la concepción. Los Médicos Cirujanos, Doctores en
Ciencias Médicas y Profesionales de la Enfermería encargados del
control prenatal o que ocasionalmente ejecuten cualquier actividad
profesional durante el embarazo, el parto o el puerperio, serán los
responsables del cumplimiento de esta obligación.
ARTICULO 7º. Todo niño deberá ser inmunizado de acuerdo a lo previsto por el
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; los padres, representantes,
tutores o encargados del menor serán los responsables del cumplimiento
de esta obligación. Igual responsabilidad compete al que hospede o
tenga bajo su dependencia a menores, con el objeto de educarlos,
protegerlos o emplearlos. Las autoridades portuarias, aeroportuarias
y de tránsito terrestre exigirán a todo niño menor de diez (10) años
el o los certificados de inmunizaciones pertinentes al momento de
transitar por cualquier vía dentro del país o en viaje al exterior.
ARTICULO 8º. Será requisito previo para la inscripción de todo menor que ingrese
como educando a las instituciones educativas públicas o privadas,
la presentación del correspondiente Certificado de Inmunización.
Los directores de dichos establecimientos son responsables del
cumplimiento de esta medida.
ARTICULO 9º. Todo empleador deberá exigir al trabajador, los Certificados de
Inmunización que establezca el Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social como requisito previo a la incorporación o contratación de
trabajo. Los patronos son responsables del cumplimiento de esta
medida.
ARTICULO 10. Las instituciones públicas y privadas que hospeden o tengan bajo
su dependencia a menores, con el objeto de educarlos, protegerlos o
emplearlos exigirán el Certificado de Inmunización que establezca por
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Ley de Inmunizaciones
Resolución el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Los directores
de dichas instituciones serán los responsables del cumplimiento de
esta medida.
ARTICULO 11. Los directores de instituciones que atienden a la salud, pública o privada,
velarán porque todo su personal haya recibido las primovacunaciones
y reciba las revacunaciones necesarias para prevenir los riesgos de
enfermedades generadas por la actividad que cumplen de acuerdo a
Resolución que al respecto emita el Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social.
ARTICULO 12. Los patronos y dueños de instalaciones agropecuarias y mataderos
industriales públicos o privados, velarán porque todo su personal
haya recibido las primovacunaciones y reciba las revacunaciones
necesarias para prevenir los riesgos de sufrir enfermedades generadas
por la actividad que cumplen de acuerdo a Resolución que al respecto
emita el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.
ARTICULO 13. Toda persona que como consecuencia de alguna enfermedad crónica
anergizante o que por el tratamiento que reciba esté expuesta al riesgo
de contraer enfermedades de etiología viral o bacteriana prevenibles
por vacuna, deberá recibir la o las inmunizaciones que la exposición al
riesgo amerite, atendiendo a Resolución que el Ministerio de Sanidad
y Asistencia Social emita al respecto. El Médico tratante tendrá la
obligación de su cumplimiento.
ARTICULO 14. Las autoridades de las circunscripciones militares velarán porque
a los ciudadanos que presten el servicio militar obligatorio se le
expida, por parte de la autoridad sanitaria competente, el respectivo
Certificado de Inmunización. Los directores de dichas instituciones
serán los responsables del cumplimiento de esta medida.
ARTICULO 15. Toda persona, sea nacional o extranjera, que ingrese a la República,
deberá presentar las certificaciones de inmunización que determine
por Resolución el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, de
conformidad con lo señalado en el Reglamento Sanitario Internacional
para los países que se rigen por éste.
ARTICULO 16. Las autoridades sanitarias ordenarán la inmunización ocasional,
fuera de los programas establecidos cuando lo creyeren oportuno o
necesario para prevenir o detener un brote epidémico. Será obligatoria
la reinmunización de todo individuo que no justifique haber sido
inmunizado anteriormente.
ARTICULO 17. Todo Médico Cirujano, Doctor en Ciencias Médicas, Profesional en
Enfermería o cualquier otro profesional de la salud que asista o tenga
conocimiento de la existencia de una enfermedad que haya podido
prevenirse por inmunización, deberá notificarlo de inmediato a la
autoridad sanitaria de su localidad.
Congreso de la República de Venezuela
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ARTICULO 18. En los casos en que la inmunización sea imposible, de acuerdo a
un dictamen médico, se expedirá al interesado certificación de esa
circunstancia.
ARTICULO 19. Las vacunaciones ordenadas, practicadas y supervisadas por las
autoridades sanitarias como parte integrante de programas de salud
de prevención masiva y su práctica rutinaria serán gratuitas.
ARTICULO 20. El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, deberá prever de acuerdo
a lo establecido en la Ley de Presupuesto, la asignación estimada para
la adquisición de los productos biológicos necesarios para el cabal
cumplimiento de la programación.
TITULO IV
Del Régimen Sancionador
ARTICULO 21. Las infracciones de esta Ley serán sancionadas de conformidad con
lo que establezcan el Código Penal y las leyes.
ARTICULO 22. Son funcionarios autorizados para imponer sanciones: el Ministro de
Sanidad y Asistencia Social, el Director General Sectorial de Salud,
el Director de Epidemiología, los Directores Regionales del Sistema
Nacional de Salud, los Jefes de Distritos y Municipios Sanitarios según
sea el caso, y los demás funcionarios que expresamente autorice el
Ministro.
ARTICULO 23. El desacato de la inmunización ordenada por las autoridades sanitarias
dará lugar al uso de la fuerza pública para aplicar las inmunizaciones
previstas en esta Ley, dentro de los límites impuestos por el respeto
a la persona humana.
ARTICULO 24. Todo Médico Cirujano, Doctor en Ciencias Médicas, Profesional de
la Enfermería u otro profesional de salud que expida un certificado
falso de inmunización o de imposibilidad para ser inmunizado,
será sancionado por la autoridad sanitaria competente de acuerdo
a lo señalado en la ley de ejercicio profesional correspondiente, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal en que pudiere incurrir.
TITULO V
Disposiciones Transitorias y Finales
ARTICULO 25. El Ejecutivo Nacional, dentro de los noventa (90) días siguientes a la
publicación de esta Ley, deberá dictar los reglamentos respectivos.
ARTICULO 26. Se deroga la Ley de Vacunas de fecha 05 de julio de 1912,
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Ley de Inmunizaciones
publicada en la Gaceta Oficial de los Estados Unidos de Venezuela
Nº. 11.661 de fecha 11 de julio de 1912.
Dada, firmada y sellada en el Palacio Federal Legislativo, en Caracas a los seis
días del mes de febrero de mil novecientos noventa y seis. Años 185º de la Independencia
y 136º de la Federación.
EL PRESIDENTE,EDUARDO GOMEZ
TAMAYO
EL VICEPRESIDENTE,
CARMELO LAURIA LESSEUR
LOS SECRETARIOS,
JULIO VELÁSQUEZ MARTINEZ
EDUARDO FLORES SEDEK
Palacio de Miraflores, en Caracas, a los ocho días del mes de marzo de mil
novecientos noventa y seis. Año 185° de la Independencia y 137° de la Federación.
Cúmplase,
Congreso de la República de Venezuela
(L.S.) RAFAEL CALDERA
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La vacunación en la mujer es de gran
impacto para la reducción de abortos y óbitos fetales.
Asimismo disminuye los riesgos para recién nacidos
y lactantes, puesto que las infecciones durante el
embarazo pueden producir aborto, parto pretérmino,
malformaciones fetales, y mortalidad perinatal. Una
transmisión vertical durante el parto puede causar la
enfermedad en el recién nacido.
Por tanto, vacunar a la mujer produce una
protección ampliada pues si la mujer está inmunizada
le transfiere al producto de la concepción mayor
cantidad de anticuerpos garantizando su inmunidad
durante los primeros años de vida.
Todo médico que atiende mujeres, debe
interrogarle acerca de sus antecedentes de
enfermedades infecciosas, así como de las vacunas
recibidas a lo largo de su vida, y prescribir aquellas
que fueran necesarias para completar y actualizar su
esquema de inmunizaciones.
Las Editoras
978-980-6905-86-3
ISBN 978-980-6905-86-3
Depósito Legal
lf 63420126102425
9
789806 905863