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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científicos conocidos sobre
los productos inmunobiológicos, de los principios sobre inmunización activa y pasiva y de
consideraciones epidemiológicas y de salud
pública.
Incluyen vacunas, toxoides y preparados que
contengan anticuerpos de origen humano o
animal, tales como inmunoglobulinas (Ig) y
antitoxinas.
El uso de las vacunas implica la protección
parcial o completa contra un agente infeccioso;
así, la vacunación es la mejor estrategia y la
más costo-efectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la incidencia y la mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles.
Es una suspensión de microorganismos vivos,
inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas, que al ser administrada induce una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida.
Vacuna
La información sobre algunas características
de las vacunas (eficacia de la vacuna, tipo y frecuencia de reacciones adversas, contraindicaciones, etc.) difiere entre los distintos estudios
y fuentes. El Ministerio de la Protección Social
ha procurado que éstas sean las correctas
y usualmente recomendadas por las autoridades sanitarias en vacunación, así como la
referenciada en la literatura médica a la fecha;
por tanto, se debe advertir a sus usuarios que
deben consultarse las recomendaciones y las
informaciones que de forma periódica proporcionan el Ministerio de la Protección Social y
los fabricantes de los productos inmunobiológicos.
Definiciones
Inmunobiológicos
Son productos utilizados para inmunizar que
tienen efecto sobre el sistema inmunológico,
con capacidad de generar alguna respuesta
por el organismo contra un agente específico.
Toxoide
Son toxinas modificadas de origen bacteriano,
que han perdido su capacidad patogénica (para
producir enfermedad) pero conservan su poder
antigénico (para inducir respuesta inmune o
protectora), y que, para efectos prácticos, son
considerados vacunas. Los toxoides más utilizados son: TD pediátrico o toxoide tetánico y
diftérico para aplicación en niños hasta de 9
años, Td o toxoide tetánico y diftérico para aplicación en mayores de 9 años de edad.
Inmunoglobulinas (suero homólogo)
Son macromoléculas generadas por el sistema
inmune como respuesta a la presencia de un
antígeno o elemento extraño. Para fines terapéuticos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades de anticuerpos
humanos. Se utilizan como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o
para la inmunización pasiva tras el riesgo por
exposición a enfermedades en circunstancias
muy especiales, dado los riesgos que la composición entraña.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Inmunoglobulina específica (hiperinmune) replican no causan la enfermedad tal como lo
harían en forma natural. En algunos casos, cuanEs una preparación especial de inmunoglobuli- do se produce enfermedad, ésta es usualmente
nas, obtenida de plasma de donantes preselec- leve y se refiere como un efecto supuestamente
cionados por tener niveles de anticuerpos contra atribuible a la vacunación o inmunización.
enfermedades específicas, por ejemplo, inmunoglobulina específica contra hepatitis B, varicela La respuesta del sistema inmune es de larga
zóster, rabia o tétanos. Se utilizan en circunstan- duración y muy intensa, semejante a la de la
enfermedad natural, ya que el sistema inmune
cias especiales para la inmunización pasiva.
no puede diferenciar entre una infección por
Antitoxina (sueros heterólogos)
una vacuna atenuada y una producida por el
virus o bacteria “salvaje”.
Son soluciones de anticuerpos obtenidos del
suero de animales inmunizados con antígenos Con las vacunas vivas atenuadas, pequeñas
específicos que se utilizan para la inmunización dosis de vacuna hacen que se produzca una
pasiva o para tratamiento.
respuesta inmune; es por ello que suele ser
suficiente una dosis, salvo que se administre
por vía oral. El mantenimiento de la capacidad
inmune protectora se logra mediante reinfeccioDe acuerdo con su forma de obtención, se nes naturales posteriores o por la administraclasifican en vivas atenuadas (replicativas) y ción de dosis de refuerzo.
muertas o inactivadas (no replicativas). Según
su composición, se clasifican en víricas o bac- La inmunidad que generan estas vacunas puede
terianas.
ser interferida por anticuerpos circulantes de
Clasificación de las vacunas
cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y, en estos casos, no hay respuesta a la
vacuna (falla de la vacuna).
Vacunas vivas atenuadas (replicativas)
Son derivadas directamente del agente que
causa la enfermedad, virus o bacteria; estos
virus o bacterias han perdido su virulencia, es
decir, son atenuados o debilitados en el laboratorio, generalmente, mediante pases sucesivos
en diferentes medios de cultivo o en huéspedes
animales, sin sufrir un deterioro importante en
su inmunogenicidad.
Estas vacunas se administran por inoculación, por
vía respiratoria o digestiva. Este tipo de administración confiere inmunidad tanto humoral como
local, e impide la infección del microorganismo en
la puerta de entrada y su consiguiente diseminación. La infección por la vacuna puede ser contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersión
de la infección por el virus atenuado en lugar del
Para producir una respuesta inmune, las vacu- virus salvaje (como en el caso de la vacuna oral
nas vivas deben replicarse en la persona vacu- contra la poliomielitis). Estas vacunas son frágiles
nada. Generalmente, cuando estas vacunas se y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Dentro de este grupo se encuentran las siguien- Son vacunas producidas por el crecimiento de la
tes vacunas del PAI:
bacteria o del virus en un medio de cultivo que
posteriormente se inactivan por medios físicos
• Virales: poliomielitis (oral), sarampión, (calor), químicos (generalmente, formalina) o
paperas, rubéola y fiebre amarilla
genéticos. En el caso de vacunas inactivas que
• Bacterianas: BCG
derivan de una fracción, el organismo es tratado
para purificar solamente este componente.
Vacunas muertas o inactivas (no replicativas)
Virales
Poliomielitis, inyectable
Rabia
Influenza
Hepatitis A
Bacterianas
Tos ferina
Fiebre tifoidea
Cólera
Subunidades
Hepatitis B
Influenza
Tos ferina, acelular
Toxoides
Difteria
Tétanos
Polisacáridos puros
Neumococo 23-valente
Meningococo
Polisacáridos conjugados
Haemophilus influenzae, tipo B
Neumocócica heptavalente
Meningocócica C, conjugada
Enteras
Fraccionadas
Polisacáridas
á
áridas
Estas vacunas no son vivas y, por lo tanto, no se obtenida con vacunas de microorganismos vivos
pueden replicar y tampoco pueden causar enfer- atenuados.
medad, aun en personas inmunocomprometidas.
La respuesta de la vacuna no se afecta con la preLa respuesta inmune no se parece tanto a la sencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas
infección natural como la de las vacunas vivas pueden administrarse aun con anticuerpos preatenuadas; el tipo de respuesta es humoral y no sentes en sangre por paso transplacentario o por
mediada por células. La respuesta inmunológica la administración de sangre o derivados.
es de menor intensidad y menos duradera que la
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Se necesitan múltiples dosis. En general, la primera dosis no genera inmunidad, es decir, no
produce anticuerpos protectores; la protección se
desarrolla después de la segunda o tercera dosis.
Estos anticuerpos disminuyen con el tiempo, por
lo que se requieren dosis de refuerzo para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos.
inmune, en la que se producen moléculas proteicas llamadas anticuerpos (o inmunoglobulinas)
y células específicas (en la llamada inmunidad
mediada por células) que tienen como objetivo
la eliminación de la sustancia extraña (virus,
bacteria o toxina).
Por lo regular, la respuesta inmune es específica
contra el organismo o antígeno que la produce.
Cuando la vacuna se parece al agente causal de
la enfermedad, la respuesta inmune es de mayor
calidad, es decir, más efectiva.
Tienden a ser más estables y, a menudo, requieren coadyuvantes. En general, su administración
se hace por vía parenteral. No es posible la diseminación de la infección o de la protección a los
no vacunados.
Vacunación
Dentro de este grupo están las siguientes vacunas del PAI:
En su origen, el término vacunación significó
la inoculación del virus de la viruela de las
• Virales: influenza, poliomielitis (intramuscu- reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela
lar), hepatitis B y antirrábica humana
humana. Hoy en día se utiliza para referirse a la
• Bacterianas: tos ferina, difteria, tétanos, administración de cualquier inmunobiológico,
Haemophilus influenzae tipo b y neumococo
independientemente de que el receptor desarrolle inmunidad.
Antígeno
Inmunidad
Es la sustancia o grupo de sustancias que son
capaces de estimular la producción de una
respuesta inmune, específicamente con la producción de anticuerpos, En algunos productos
inmunobiológicos, el antígeno está claramente
definido (toxoide diftérico o tetánico), mientras
que en otros, es complejo o no está completamente definido (virus vivos atenuados, suspensiones de Bordetella pertussis muertas).
Es el conjunto de factores humorales y celulares
que protegen al organismo frente a la agresión
por agentes infecciosos.
Inmunización
Es la acción de inducir o transferir inmunidad
mediante la administración de un inmunobiológico. La inmunización puede ser activa (mediante
Anticuerpos
la administración de vacunas) o pasiva (mediante
la administración de inmunoglobulinas específiEl sistema inmune desarrolla defensas contra cas o a través de la leche materna).
el antígeno, lo que se conoce como respuesta
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Inmunización activa
Es la forma de introducir un producto inmunobiológico al organismo; su elección es específica
para cada inmunobiológico, con el fin de evitar
efectos indeseables (locales o sistémicos) y para
asegurar una máxima absorción y eficacia de la
vacuna. Las vías de administración habitualmente usadas son: la oral, la intradérmica, la subcutánea y la intramuscular.
Se refiere a la producción de anticuerpos en respuesta a la presencia de un antígeno. Puede ser
natural, cuando es el resultado de la infección
(con síntomas o sin ellos), o artificial, cuando se
logra por la administración de una vacuna o un
toxoide. Se sabe que la respuesta protectora de
inmunidad es de mayor duración cuando se debe
a la infección natural y, entre las vacunas, es Vía oral. Es la utilizada para administrar
mejor la obtenida con las vacunas que contienen vacunas como la VOP (poliomielitis, oral), la
gérmenes vivos (replicativas).
de rotavirus, la antitífica Ty21a y la de cólera,
oral. Se administran directamente en la boca;
Inmunización pasiva
si el recipiente de la presentación de la vacuna
es multidosis, se debe evitar todo contacto del
Se refiere a la transferencia de inmunidad tem- mismo con la mucosa oral. Si el niño escupe
poral mediante la administración de sustancias o vomita la dosis en los primeros 10 minutos
de protección (anticuerpos o gammaglobulinas) después de administrada, ésta se debe repetir
a partir de un donante inmune. Puede ser natural
o artificial; es natural cuando se transfieren las
inmunoglobulinas de origen materno transplacentario o por la lactancia y, artificial, cuando los
anticuerpos administrados son preformados en
otros organismos. También se clasifica de acuerdo con el tipo de donante: es homóloga cuando
el donante es humano (plasma, suero, inmunoglobulinas séricas totales o inmunoglobulina
estándar y las inmunoglobulinas “específicas”
o hiperinmunes) y heteróloga, cuando las inmunoglobulinas se obtienen de otra especie animal
(suero de origen equino antiofídico, antitetánico Figura 1. Administración de la vacuna oral antiy antidiftérico).
poliomielitis
Consideraciones técnicas para la apli- Vía intradérmica. Consiste en la introducción
dentro de la dermis del producto inmunobiolócación de productos inmunobiológicos
gico que será absorbido de forma lenta y local.
La aguja se inserta con el bisel hacia arriba y en
ángulo de 15 grados
Vías de administración
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
es necesario que el vacunador o el investigador
que va a reconocer una cicatriz de BCG pueda
diferenciarla de una cicatriz por vacuna antivariólica o de otra lesión. En la figura 4 se muestra
la diferencia entre las dos primeras. Es la vía de
administración de la BCG.
Vía subcutánea. Es la introducción de una
vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo
de la piel, insertando la aguja con el bisel hacia
arriba, en el pliegue producido al pinzar con los
dedos la piel y el tejido subcutáneo. El ángulo de
aplicación es de 45º con respecto a la piel (figura
5). Una vez introducida la aguja, se debe aspirar
lentamente para asegurase de que la aguja no
esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay
que sacar la aguja, cambiarla e iniciar de nuevo
el proceso. Las inyecciones subcutáneas se
aplican usualmente en la región deltoidea. Es la
vía utilizada para la administración de la vacuna
triple viral, la de la fiebre amarilla y la vacuna
antisarampión.
Figura 2. Aplicación de BCG
Figura 3. Pápula de la vacuna BCG
Figura 4. Cicatriz de la vacuna BCG
La inyección ha de ser lenta y, si es correcta, Figura 5. Aplicación de una inyección por vía
aparece una pequeña ampolla o pápula en el sitio subcutánea
de aplicación. La pápula desaparece espontáneamente en 10 a 30 minutos (figura 3). Por último,
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Vía intramuscular. Es la introducción en la
masa muscular profunda de un producto inmunobiológico que será absorbido en forma rápida.
Es la vía de elección para vacunas que contienen
aluminio como coadyuvante. Esta vía debe evitarse en pacientes con problemas hemorrágicos.
Una vez introducida la aguja, se debe aspirar
lentamente para asegurarse de que la aguja no
esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay
que sacar la aguja, cambiarla e iniciar nuevamente el proceso En la figura 6 se observa el
plano imaginario que representa una inyección
intramuscular.
No deben aplicarse vacunas en la región glútea,
puesto que esta zona está conformada en gran
parte por grasa, lo que ocasiona una menor respuesta a las vacunas. Además, existe un mayor
riesgo de nódulos y abscesos por lesión de
venas o del nervio ciático.
Sitio de aplicación
Es el lugar anatómico seleccionado para la
administración de las vacunas. La aplicación de
vacunas por vía intramuscular está supeditada a
minimizar la posibilidad de causar daño tisular,
vascular o neural, en la persona.
Las vacunas inyectadas por vía subcutánea se
aplican usualmente en la región deltoidea. En el
niño menor de un año, se recomienda hacerlo
en la zona deltoidea, según la masa muscular
del niño, y utilizar una jeringa con aguja 25G de
5/8-7/8 a una pulgada. Al inyectar, la aguja debe
seguir el eje de la extremidad.
El sitio ideal para la aplicación de las vacunas
intramusculares en niños que ya caminan y
adultos es el músculo deltoides; en los niños que
todavía no caminan o con masa muscular visiblemente disminuida, se debe aplicar en la cara
antero-lateral del tercio medio del muslo. Es la
vía de aplicación de la vacuna contra la hepatitis
B, la pentavalente que incluye DPT, hepatitis B y
Haemophilus influenzae tipo b, y la antirrábica.
Esta última tambien pued colocarse por vía subcutánea.
En el niño de un año, cuando tiene una adecuada masa muscular, se prefiere utilizar la zona
deltoidea para las vacunas inyectadas por vía
intramuscular, utilizando una jeringa con aguja
23 G de 5/8-7/8 a 1,5 pulgadas. Las vacunas
que contienen sales de aluminio sólo se deben
aplicar por vía intramuscular y nunca se deben
congelar. En los adultos, se utiliza inyectar en la
zona deltoidea, utilizando jeringa con aguja 22G
por 1,5 pulgadas.
La vacuna antirrábica y antihepatitis B no se
deben aplicar en la región glútea a ninguna edad,
debido a que pierde su inmunogenicidad. En
pacientes con problemas de coagulopatías y con
riesgo de sangrado por inyección intramuscular,
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
se debe evitar el riesgo utilizando agujas muy Intervalos en la vacunación
finas y aplicar una presión suave y constante
El intervalo entre las dosis de la misma vacuna
posterior a ella.
es de cuatro semanas, como mínimo; este conDosificación
cepto es válido para las vacunas no replicativas:
Haemophilus influenzae tipo b, toxoide tetánico,
Las dosis recomendadas de los productos inmu- toxoide tetánico y diftérico en su presentación
nobiológicos se derivan de consideraciones teó- para adultos Td y para niños TD, poliomielitis
ricas, estudios experimentales y experiencias inactiva (IPV), triple bacteriana tradicional (DPT),
clínicas. La administración de dosis menores triple bacteriana con Bordetella pertussis acea las recomendadas, el fraccionar la dosis o el lular (TDaP), influenza y hepatitis B, y para las
administrarlas por vía equivocada pueden hacer vacunas replicativas: triple viral (SRP) y fiebre
que la protección obtenida no sea la adecuada. amarilla. Si se aplica una segunda dosis antes de
De forma similar, no se debe exceder la dosis transcurrir 28 días, se debe considerar esta dosis
máxima recomendada, ya que esto no garantiza como no aplicada. Los intervalos ideales en caso
una mejor respuesta y, en cambio, puede resultar de la vacuna contra hepatitis B son: entre la pripeligroso para el receptor, debido a la excesiva mera y segunda dosis, de 1 a 2 meses, y entre la
concentración local o sistémica de antígenos.
segunda y la tercera dosis, mínimo, 4 meses; lo
ideal es entre 6 y 12 meses.
Edad de vacunación
Para la vacuna no conjugada de neumococo sólo se
Se deben tener en cuenta varios factores al esco- deben aplicar dos dosis con un intervalo de 5 años;
ger la edad de vacunación. Éstos incluyen: ries- de aplicarse antes puede haber un gran aumento de
gos específicos de enfermar según el grupo de los efectos secundarios (fenómeno de Arthus).
edad, madurez del sistema inmune y capacidad
a una edad dada para responder a una vacuna No hay intervalos máximos entre las dosis. Si
específica, y la interferencia por parte de la inmu- el usuario se tarda en llegar para la dosis pronidad pasiva transferida por la madre.
gramada, debe continuarse con la dosis que le
corresponde según la dosis y los inmunobiológiEdad mínima para la primera dosis
cos aplicados, acorde con la edad. Es decir, si un
niño llega tiempo después de lo recomendado,
Al nacimiento se aplican la BCG y la antihepatitis no se le debe reiniciar su esquema.
B. Las vacunas DPT, TDaP, TD, Td, Haemophilus
influenzae tipo b, rotavirus y neumococo hep- La administración de vacunas a intervalos menotavalente se inician a las seis semanas. Para la res del mínimo recomendado puede disminuir la
influenza estacional, se aplica a los seis meses. respuesta inmune, por lo cual las dosis adminisPara fiebre amarilla, sarampión, rubéola y paperas, tradas a intervalos excesivamente cortos no se
hepatitis A y varicela, se inician a los 12 meses.
consideran válidas. Por otra parte, en estas circunstancias algunas vacunas pueden dar lugar
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
a un aumento de las reacciones adversas locales
o sistémicas (por ejemplo, DT, Td y T), probablemente debido a la formación de complejos antígeno-anticuerpo, por lo cual se deben evitar.
• Si se aplica primero una vacuna no replicativa y, luego, la vacuna replicativa, no hay necesidad de dejar un intervalo. La única excepción
es la combinación entre la vacuna contra el
cólera (inactivada) y la vacuna contra la fiebre
amarilla (atenuada), que se han de separar 3
semanas, como mínimo.
• Si se aplica primero una vacuna replicativa
y, luego, otra vacuna replicativa o no replicativa,
se recomienda dejar pasar un intervalo mínimo
de 4 semanas para que haya una respuesta
adecuada a la segunda vacuna aplicada.
Sin embargo, la administración de una dosis
hasta 4 días antes del intervalo mínimo recomendado, probablemente, no acarreará un efecto
negativo en la respuesta inmunológica para la
vacuna en particular y, por lo tanto, su aplicación
se debe considerar como válida.
Consideraciones importantes
Luego de la administración de sangre, sus deri• La administración simultánea de la mayoría vados o inmunoglobulinas:
de las vacunas vivas o inactivas han mostrado
tasas de seroconversión y de efectos adversos
• para la vacuna contra la varicela, dejar pasar
similares a los de estas vacunas administradas
mínimo un mes;
de forma individual, por lo que la aplicación
• para la vacuna contra la hepatitis A, esperar
conjunta de ambas vacunas no se encuentra
mínimo un mes, y
contraindicada.
• para la vacuna del sarampión, depende de la
• Cuando se aplica primero una vacuna no
dosis administrada, como sigue.
replicativa y, luego, otra vacuna no replicativa,
no hay necesidad de dejar un intervalo.
Administración de
Ig antitetánica, 250 UI; Ig antihepatitis A, 0,02 mg/kg o inmunoglobulina
antihepatitis B, 0,06 ml/kg o eritrocitos en solución salina
Intervalo
Ig rabia, 20 a 40 mg/kg
Esperar 4 meses
Ig varicela, 20 a 40 mg/kg; Ig total o Ig antisarampión, 100 a 200 mg/kg
Esperar 5 meses
Glóbulos rojos empacados o sangre total
Plasma o plaquetas
Ig intravenosa, 400 mg/kg
Esperar 6 meses
Esperar 7 meses
Esperar 8 meses
Ig intravenosa, 1 g/kg
Esperar 10 meses
Ig intravenosa, 2 g/kg
Esperar 11 meses
Esperar 3 meses
Fuente: Salgado H. Manual de la inmunización humana. Bogotá: Editorial Médica Colombiana S.A.; 2001. p. 20.
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Si una vacuna de virus vivos atenuados (por
ejemplo, sarampión, rubéola o parotiditis) debe
indicarse casi al mismo tiempo que una gammaglobulina, es necesario tener en cuenta el mínimo
intervalo para que la vacuna pueda replicarse
y conferir inmunidad. Si se administra primero
el anticuerpo, es decir, la gammaglobulina (por
ejemplo, niño contacto con un paciente enfermo
de hepatitis A), se debe esperar, al menos, 12
semanas para aplicar la vacuna de virus vivos
atenuados. Este es el tiempo necesario para que
los anticuerpos contenidos en la gammaglobulina sean eliminados y la vacuna puede replicarse.
Si se administra primero la vacuna de virus vivos
atenuados, es necesario esperar, por lo menos,
dos semanas para suministrar la gammaglobulina.
Las vacunas vivas orales (por ejemplo, OPV) no
interfieren con otras vacunas vivas parenterales si no se administran simultáneamente. Las
vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre
las vacunas vivas orales, es decir que se puede
administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta
ningún tipo de intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables.
Interacción entre anticuerpos y vacunas
La presencia de anticuerpos circulantes contra
un antígeno de la vacuna puede reducir o eliminar completamente la respuesta inmune de una
vacuna. El grado de interferencia producido por
estos anticuerpos circulantes depende del tipo
de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en sangre.
Vacunas combinadas y vacunación simulLas vacunas inactivas, generalmente, no se ven tánea
afectadas por los anticuerpos circulantes de
ese antígeno. En algunos casos es necesario El uso simultáneo de varias vacunas es imporadministrar anticuerpos (en forma de inmu- tante porque aumenta la probabilidad de que un
noglobulinas) de manera simultánea con una niño esté inmunizado de forma completa a una
vacuna. Esta situación se da cuando la vacuna edad apropiada y evita las oportunidades perdidas
se indica junto con la gammaglobulina especí- de vacunación. Cuando se habla de vacunación
fica como profilaxis posterior a la exposición, simultánea, se refiere a la administración de vacues decir, luego de que hubo contacto con la nas en la misma visita, no en la misma jeringa.
enfermedad; este es el caso de la hepatitis B o
Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma
el tétanos.
jeringa, a menos que el laboratorio productor así
Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden lo indique.
ver afectadas por los anticuerpos circulantes de
ese antígeno. Las vacunas de virus vivos atenuados deben replicarse para lograr una respuesta
inmune por parte del organismo. Los anticuerpos
contra alguno de los antígenos contenidos en la
vacuna pueden impedir esa replicación.
La administración de vacunas combinadas diseñadas de esta forma por el laboratorio productor
(por ejemplo, pentavalente, DPT, HB y Hib), deben
preferirse a la aplicación en inyecciones separadas de las vacunas equivalentes. Estas formas
combinadas permiten administrar las vacunas
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
en forma simultánea, disminuir el número de pin- Los productos vacunales frente a una misma
chazos y aumentar la aceptación por parte de la enfermedad contenidos en diferentes preparados
familia, sin aumentar los efectos adversos.
comerciales de un mismo fabricante tienen una
eficacia y una seguridad equivalentes. Por consiCon la introducción de las vacunas polivalentes guiente, las formulaciones de vacunas combinaesta situación se puede simplificar al aplicar una das se pueden intercambiar sin problemas con
o pocas inyecciones. La vacuna combinada que formulaciones monovalentes o combinaciones
se ha utilizado durante más tiempo es la DPT con previas del mismo fabricante.
los componentes para tos ferina, difteria y tétanos; posteriormente, se desarrolló la vacuna SRP No es correcto intercambiar los componentes
con sus componentes para sarampión, rubéola de distintos laboratorios en una misma dosis,
y paperas; otros ejemplos son la vacuna doble por ejemplo, el componente de hepatitis de un
con hepatitis A y hepatitis B, la vacuna contra la laboratorio y el componente de Haemophilus
hepatitis A y la fiebre tifoidea, las vacunas pen- influenzae tipo b y DPT de otro.
tavalentes con DPT, HB e Hib, o las hexavalentes
Composición de los productos inmunobicon DPTa, HepB, Hib e IPV.
ológicos
Si es necesario aplicar diferentes productos
biológicos el mismo día, se deben distribuir en
zonas anatómicas diferentes y, si es necesario
aplicar dos en la misma región, se deben separar
2,5 cm y no aplicarlas donde se inyecta DPT por
su alta capacidad de generar reacciones. Se debe
utilizar una jeringa para cada producto biológico
que se aplique.
La naturaleza específica y los contenidos de
las vacunas difieren entre sí, según la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma
enfermedad puede variar en su composición por
el uso de diferentes cepas o por la cantidad de
unidades internacionales.
Los constituyentes de los productos inmunobiológicos son:
Intercambio de preparados vacunales
• Líquido de suspensión. Puede ser tan simple como agua destilada o solución salina, o
tan complejo como el medio biológico donde
se haya producido el inmunobiológico; tal es
el caso de proteínas séricas, del huevo, de
medios celulares o de cultivo.
En general, no hay inconveniente en administrar
a una misma persona vacunas procedentes de
diferentes fabricantes frente a una misma enfermedad, en las dosis sucesivas del calendario de
inmunizaciones. Así se puede intercambiar el
uso de vacunas de hepatitis A, hepatitis B y de
Haemophilus influenzae tipo b, tanto monovalentes como en combinación, de diferentes laboratorios farmacéuticos.
• Preservativos, estabilizadores y antibióticos. Se utiliza este tipo de componentes para
inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en
los cultivos virales en el producto final o para
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
estabilizar el antígeno. Son sustancias tales
como el timerozal o antibióticos específicos,
por ejemplo, neomicina en la vacuna antisarampión.
sión de una enfermedad determinada. La cobertura óptima varía según la enfermedad. Para las
enfermedades inmunoprevenibles objeto del PAI,
se aceptan coberturas mínimas para menores de
5 años de 95% para todos los productos inmuno• Coadyuvantes. En algunas vacunas con biológicos y de 100% para la vacuna de toxoide
microorganismos muertos y fracciones de los tetánico en las mujeres en edad fértil en los
mismos se utilizan compuestos de aluminio municipios de riesgo para este suceso.
o alumbre, o de calcio, para incrementar la
respuesta inmune. Los inmunobiológicos que Inmunidad de rebaño
contienen tales adyuvantes deben inyectarse
profundamente en la masa muscular, pues su El concepto de inmunidad de rebaño se refiere
inoculación en grasa o intradérmica provoca a la resistencia de un grupo de personas de
una misma comunidad sujetas al ataque de una
irritación local seria, granulomas o necrosis.
enfermedad, en cuyo caso una gran proporción
Eficacia del inmunobiológico
de sus miembros son inmunes, lo cual reduce la
probabilidad de que un paciente con la enfermeSignifica la proporción de vacunados en quienes dad entre en contacto con un individuo susceptiefectivamente el producto inmunobiológico pro- ble o no inmune. La inmunidad de rebaño de una
voca la reacción celular inmune, la producción población está determinada por varios factores,
de anticuerpos o ambas, que sean capaces de como la distribución homogénea o heterogénea
proteger luego de recibir el número de dosis de los susceptibles, la frecuencia y la forma de
recomendadas. La eficacia de la vacuna contra los contactos de los individuos entre sí.
el sarampión aplicada al año de edad es de 90%
a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus Carné de vacunación
es de 90% a 100% en condiciones adecuadas de
conservación y aplicada a la edad apropiada. En Es un documento personal tanto para niños
regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena como para adultos vacunados y es muy imporde frío, la eficacia puede reducirse a 75% o menos. tante valorarlo y cuidarlo; es el instrumento
La eficacia depende de la capacidad antigénica del fundamental para la evaluación y el seguimiento
componente de la vacuna, de la edad del receptor, del PAI.
de la madurez del sistema inmunológico, de la presencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de Si un niño es llevado a un centro de salud para
recibir las vacunas correspondientes, pero ha
las normas de funcionamiento de la red de frío.
perdido su carné y no hay forma de saber el
Cobertura óptima de vacunación
número de vacunas recibidas (en registros de la
IPS vacunadora, escuelas, jardines, etc.), se debe
Es el porcentaje de población vacunada que se reiniciar el esquema. En el caso de la BCG, si ha
requiere para interrumpir la cadena de transmi- dejado cicatriz, no es necesario revacunar.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
54
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Reacciones a la vacunación
• Dermatosis: eccemas, infecciones localizadas en la piel
• Enfermedades crónicas
• Enfermedades neurológicas no evolutivas
(parálisis cerebral, síndrome de Down)
• Historia de ictericia al nacimiento
• Madre embarazada
• Historia de alergia inespecífica o historia de
alergia en la familia
Para cada tipo de antígeno que se administra
existen ciertas reacciones poco frecuentes y,
raramente, graves (efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización), Muchas
de éstas son reacciones leves y esperadas; sin
embargo, puede haber reacciones adversas graves que deben investigarse.
Las reacciones pueden ser el resultado de la
vacuna misma, errores programáticos (técnicas
de aplicación, uso de diluyente equivocado) o una
reacción inapropiada por parte del receptor (alergia
a algún componente). Por otra parte, es muy importante investigar si los efectos que se atribuyen a la
vacuna son coincidentes con otros hechos.
Falsas contraindicaciones
Oportunidades perdidas de vacunación
Son todas aquellas situaciones en las que un
niño con sus padres o cuidadores concurren
a una IPS o son visitados por el personal
vacunador (en un puesto de vacunación o
casa a casa) y no se le aplican las vacunas
necesarias, a pesar de no tener contraindicaciones.
A pesar de que las verdaderas contraindica- Las causas de oportunidades perdidas de vacuciones son raras, muchas veces se mencionan nación se pueden clasificar en tres grupos:
falsas contraindicaciones, lo cual ocurre por des• Falsas contraindicaciones: fiebre, diarreas,
conocimiento del personal de salud o creencias
resfrío, etc.
de la población.
• Actitud del personal de salud: resistencia
a abrir un frasco por un niño o no prestan el
Las más frecuentes son:
servicio.
• Logística y organización del servicio: desa• Infecciones de las vías aéreas superiores
bastecimiento de vacunas, horarios y días de
con fiebre leve
vacunación, o personal ausente.
• Diarreas
• Alergias, asma u otras manifestaciones atópicas
• Nacimiento prematuro
El propósito de las estrategias para evitar oportu• Desnutrición
nidades perdidas de vacunación debe ser:
• Lactancia materna
• Historia familiar de convulsiones
• Aprovechar las oportunidades que se pre• Tratamiento con antibióticos, corticoides a
senten para vacunar a la población objeto del
dosis bajas o de acción local
PAI.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
55
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Impedir que haya niños que se queden sin
recibir oportunamente los servicios de vacunación.
• La decisión de vacunar a un niño o adolescente en lo que esté indicado, se puede
basar exclusivamente en un interrogatorio
mínimo por parte del médico que prescribe
la vacuna en ese momento o por el personal
que va a vacunar.
• Preguntar a los padres si existe contraindicación absoluta para ser
• Preguntar a los padres si existe contraindicación absoluta para ser vacunado,
reacción anafiláctica previa a la vacuna o a
alguno de sus componentes o una enfermedad febril aguda grave o moderada.
• Preguntar si el niño está sano en ese
momento.
• Preguntar si ha tenido reacciones a dosis
previas de vacunas.
o Valorar el estado general del niño antes de
vacunarlo.
• El personal de salud debe explicar a los
padres o cuidadores de forma clara y concisa contra qué está vacunando, sus posibles
efectos adversos y cómo actuar o dónde
acudir en caso de una reacción vacunal.
• Para disminuir el malestar general y la
fiebre asociada con la vacunación, especialmente con DPT, el médicoo podrá recomendar a los padres el uso de acetaminofén de
acuerdo con las indicaciones establecidas
en la estrategia de atención integral de las
enfermedades prevalentes de la infancia,
expuestas en el cuadro siguiente.
Consideraciones para proceder a la vacunación
Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones, con el fin de garantizar un adecuado
proceso de inmunización.
Personal
• En todos los centros de vacunación debe
haber una persona designada como responsable de la vacunación y personal sanitario
debidamente calificado y entrenado en lo que
son las técnicas de conservación, manipulación y administración de vacunas.
• El personal de salud que vaya a vacunar
debe lavarse las manos antes y después de
hacerlo.
• No es necesario el uso de guantes, excepto si se tienen lesiones abiertas en la piel de
la mano o se va a tener contacto con sangre
o fluidos corporales potencialmente infecciosos de los niños a los que se va a vacunar.
• Debe ser consciente de la importancia
que implica el conseguir unas coberturas
vacunales elevadas. Para ello es imprescindible no desaprovechar las oportunidades
de vacunar. Se procurará ser lo más flexible
posible en cuanto a horarios, facilidades y
disponibilidad de vacunación.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
56
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Edad o peso
Acetaminofén
Acetaminofé
én
15 mg/kg/dosis
Jarabe
Comprimido
pedi trico
pediá
2 meses a 3 meses (4 6
kg)
2 ml
½
4 meses a 11 meses
(6 10 kg)
4 ml
1
1 año a dos años (1014 kg)
6 ml
1½
3 a 4 años (15-19 kg)
8 ml
2
Fuente: estrategia de atención integral de las enfermedades
prevalentes de la infancia
Material
Antes de proceder a la vacunación, diariamente
se comprobará y revisará que el material necesario esté disponible y en buen estado.
refrigerador, revisando los termómetros de
máximos y mínimos y las hojas de registro
por si se ha producido algún incidente que
haya podido afectar el estado de conservación
de las vacunas.
• Todas las vacunas tienen que conservarse
refrigeradas en la nevera, no congeladas.
• Revisar el protocolo y la monografía de la
vacuna al aplicarla, si no se está familiarizado
con ella.
• Verificar la historia y el carné de vacunación
del niño.
• Lavarse las manos antes y después de
vacunar.
• Preparar el material necesario.
• Utilizar jeringas desechables nuevas, con
volúmenes y agujas adecuados para el producto inmunobiológico que se vaya a administrar.
• Manipular vacunas, jeringas y agujas con
técnica aséptica.
• El personal de salud debe comprobar las
características del producto que va a administrar: nombre, presentación, aspecto y dosis,
modo de conservación, forma, vía y lugar de
administración, fecha de vencimiento (la vacuna es válida hasta el último día del mes en que
caduca el producto).
• Evitar la aplicación de la vacuna en zonas
eritematosas, induradas o dolorosas.
• Carné de vacunación del niño
• Jeringas y agujas estériles de un solo uso
• Agua estéril y algodón
• Productos biológicos (vacunas e inmunoglobulinas)
• Contenedor de plástico rígido para desechar
las agujas utilizadas
Fase de vacunación: normas generales
• Dos ampollas de adrenalina a 1:1.000 y equipo de reanimación cardiopulmonar
• Limpiar la piel en el sitio donde se va a
inyectar la vacuna, con solución salina y agua
Fase preparatoria de la vacunación: normas
estéril; evitar el alcohol porque puede inactivar
generales
las vacunas de virus vivos, y secar con algodón
o dejar secar al ambiente.
• Comprobar, antes de empezar a vacunar,
• Introducir la aguja en el sitio de aplicación y
la temperatura que existe en el interior del
aspirar para verificar la presencia de sangre; si
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
57
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
servicios de vacunación, especialmente las de
segundo y tercer nivel de atención, es necesario
garantizar de forma inmediata que estos niños
accedan a sus primeras dosis de BCG y antihepatitis B, al igual que las mujeres suceptibles
después de un parto o un aborto a la vacunación contra la rubéola (SRP-SR), de ser el caso,
mediante la contratación de los servicios a una
EPS que brinde el servicio de vacunación bajo
los parámetros del PAI.
esto ocurre, retirar la aguja, cambiarla y seleccionar un sitio aledaño.
• Cuando se administre simultáneamente más
de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para
cada una e inocularlas en sitios anatómicos
diferentes, a menos que se aplique una vacuna
tetravalente o pentavalente.
• No cambiar el solvente que envía el fabricante.
• No hacer masajes en el sitio de aplicación
del producto inmunobiológico.
• Desechar todo el material utilizado, respetando las normas de desecho de material
biológico. Nunca volver a encapuchar la aguja
utilizada y tampoco doblarla ni romperla por el
riesgo de pinchazos accidentales.
La aplicación de una vacuna nunca debe estar
sujeta a la presentación de registros civiles,
carné del administrador u otros documentos, que
impidan el acceso a ésta.
Esta última consideración también se aplica a
las instituciones que, atendiendo partos, sólo
prestan servicios de vacunación de lunes a
viernes, cuando deben cubrir los sábados,
domingos y festivos, y para todos, mínimo
durante las 8 horas de la jornada diaria hábil.
La expedición del carné de vacunación no tiene
costo establecido en ninguna norma, decreto
resolución o ley, y es responsabilidad de las
secretarías de salud municipal y departamental la vigilancia y el control del cumplimiento
de estas normas.
Vacunación del recién nacido
Es importante que todas las entidades territoriales y demás actores aporten a la identificación y solución de problemas, especialmente
los relacionados con la vacunación hospitalaria
del recién nacido, la cual está contemplada en
la resolución 412, en la Norma técnica para la
atención al recién nacido. Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de
vida, se debe iniciar el esquema de vacunación
con aplicación de BCG, antihepatitis B y antipoliomielitis. De cumplirse, es garantía para el Estándares de vacunación en pediatría
mejoramiento de coberturas, para el grupo de
• Los servicios de vacunación deben ser
niños que accede al parto institucional, que en
accesibles y con horario extendido.
Colombia se estima en 93,5% según datos publi• No debe haber requisitos ni barreras innececados en el plegable sobre la situación de salud
sarias para la vacunación.
en Colombia, indicadores básicos año 2003, del
• Son gratuitas o de costo accesible.
Ministerio de Protección Social/Instituto Nacional
• Cada encuentro con el paciente es útil para
de Salud con apoyo de la OPS.
promover la vacunación y vacunar.
Teniendo en cuenta que no toda IPS cuenta con
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
58
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Se debe educar a los padres y cuidadores
sobre las vacunas.
• Preguntar sobre las contraindicaciones e
informar sobre los efectos secundarios y cómo
atenderlos.
• Respetar las verdaderas contraindicaciones.
• Aplicar en una visita todas las vacunas posibles y necesarias.
• Llevar un registro adecuado de las vacunas
aplicadas.
• Idealmente, dar las citas de control y de
vacunas el mismo día.
• Informar y registrar los efectos secundarios.
• Tener un sistema de búsqueda y llamado a
los pacientes.
• Respetar las normas de manejo de los productos biológicos.
• Evaluar periódicamente la calidad del servicio.
• Mantener actualizada la información de las
vacunas que se aplican.
• Motivar a la comunidad sobre la vacunación.
• La vacunación debe ser hecha por personal
bien entrenado.
• El personal vacunador debe actualizarse
periódicamente.
Las vacunas del esquema oficial del PAI deben
aplicarse a la población objeto:
• Niños hasta los 5 años de edad
• Mujeres gestantes
• Mujeres en edad fértil (10 a 49 años) que
vivan en municipios de riesgo para vacunación
• Mujeres en periodo posparto y después de
un aborto
• Población susceptible que viva en áreas de
riesgo para la fiebre amarilla
• Población mayor de 60 años de edad que
requiera protegerse de infecciones por el virus
de la influenza
• Igualmente, la población objeto de las normas técnicas establecidas por la Resolución
412 o aquélla que la modifique, en la cual la
aplicación de inmunobiológicos esté contemplada según el lineamiento establecido (por
ejemplo, lepra).
Las vacunas actuales del PAI son:
BCG. Se aplica a recién nacidos, a los niños
menores de cinco años que no hayan recibido
vacuna y a convivientes de pacientes de lepra.
Esquema nacional de vacunación
Las recomendaciones para la inmunización en
niños y adultos se fundamentan en hechos científicos sobre productos inmunobiológicos, inmunizaciones, consideraciones epidemiológicas y
de salud pública. Por lo tanto, el esquema de
vacunación nacional no es rígido ni inamovible,
ya que debe adaptarse a los hechos anunciados
anteriormente.
Hepatitis B. Se aplica a recién nacidos (monovalente), preferiblemente en las primeras ocho
horas de vida, con el fin de impedir la transmisión de madre a hijo. Se continúa a los 2, 4 y 6
meses (incluida en la presentación pentavalente).
En menores de 5 años que no hayan recibido o
completado el esquema, el esquema recomendado en todo el país es aplicar la primera dosis y
programar la segunda y la tercera dosis para el
segundo y el sexto mes a partir de la fecha de
aplicación de la primera dosis.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
59
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Antipoliomielitis. Se aplica a niños de dos, cuatro
y seis meses; el refuerzo se aplica al año de la
tercera dosis y a los 5 años; también, a menores
de 5 años que no hayan recibido o completado
el esquema.
Influenza. Es una vacuna no replicativa. Se aplica
a los niños mayores de 6 meses de edad. Para la
aplicación inicial se requieren dos dosis de 0,25
ml con un mes de intervalo, para luego seguir
con 0,5 ml cada año.
Difteria, tétanos y tosferina (DPT). Vacuna bacteriana triple, aplicada a niños de dos, cuatro y
seis meses (incluida en la presentación pentavalente), con refuerzos al año de la tercera dosis
del menor de un año y al cumplir los 5 años. Los
dos refuerzos y la vacunación de susceptibles
de 1 a 5 años que no hayan recibido o completado el esquema, se harán con presentación de
triple bacteriana (monodosis) en igual número
de dosis que para los menores de 1 año, es
decir, 3 dosis.
Sarampión, rubéola y parotiditis (SRP). Es la
vacuna viral triple aplicada a niños al cumplir el
primer año, con un refuerzo a los 5 años. Dado
que se debe completar la cohorte de menores de
10 años que no alcanzaron a recibir el refuerzo
de los 10 años, se continuará colocando este
refuerzo hasta el 2007, año en el cual se asume
haber completado la vacunación de estos niños.
Fiebre amarilla. Se debe administrar a niños de
un año en todo el país. En zonas endémicas para
esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 65 años. Los mayores de 65 años,
así como los niños entre 6 y 11 meses, podrán
vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica.
Haemophilus influenzae, tipo b. Niños de dos,
cuatro y seis meses (incluida en la presentación
pentavalente). Entre uno y dos años se aconseja
la aplicación de una única dosis en presentación
pentavalente, si no se tienen antecedentes con
Haemophilus influenzae, tipo b.
Toxoide tetánico-difterico (Td). Se usa en mujeres embarazadas; en los municipios catalogados
Vacuna pentavalente. Es la presentación poli- como de riesgo para tétanos neonatal, se debe
valente de los antígenos contra hepatitis B, aplicar a todas las mujeres en edad fértil (10 a
Haemophilus influenzae tipo b, difteria, tétanos y 49 años).
tos ferina. Se debe colocar a niños menores de 1
Sarampión y rubéola. Se aplica a mujeres susaño, idealmente a los dos, cuatro y seis meses.
ceptibles, inmediatamente después del parto o
el aborto.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
60
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
EDAD
VACUNA
DOSIS
ENFERMEDAD QUE PREVIENE
APLICACIÓN
Antituberculosa - BCG
Única
Meningitis tuberculosa
Intradermica región supraescapular izquierda con aguja 27G x 1/2
Hepatitis B
Obligatoria
Hepatitis B
Intramuscular regiónanterol lateral
externa del muslo con aguja 23G x1
A partir de los 2
meses
PENTAVALENTE*
Recién nacido
Difteria - tosferina - tétanos
(DPT)
Haemophilus influenzae
tipo b
De los 6 meses a
los 23 meses
PENTAVALENTE*
PENTAVALENTE*
Meningitis y otras causadas por
Haemophilus influenzae tipo b
Haemophilus influenzae
tipo b
Poliomelitis
Segunda
Meningitis y otras causadas por
Haemophilus influenzae tipo b
5 años de edad
Intramuscular regiónanterol lateral
externa del muslo con aguja 23G x1
Hepatistis B
Segunda
Difteria - tosferina - tétanos
(DPT)
Poliomelitis
Oral
Difteria - tosferina - tétanos
Tercera
Meningitis y otras causadas por
Haemophilus influenzae tipo b
Hepatistis B
Intramuscular regiónanterol lateral
externa del muslo con aguja 23G x1
Hepatistis B
Vacuna oral de polio VOP
Tercera
Poliomelitis
Oral
Infuenza estacional
segunda a las 4 semanas de la primera
Influenza
Subcutanea intramuscular
Tripe Viral (SRP)
Primera
Sarampion - rubeola y parotiditis
Subcutanea región
deltoidea
blazo con aguja 25G x 5/8
Fiebre amarilla (FA)
Primera
Fiebre amarilla
Subcutanea región
deltoidea
blazo con aguja 25G x 5/8
Difteria - tosferina - tetanos
(DPT)
Primer refuerzo
Difteria - tosferina - tetanos
NO CAMINADORES: intramuscular anterolateral externa del muslo
Vacunas oral de polio - VOP
Primer refuerzo
Poliomelitis
Oral
Difteria - tosferina - tetanos
(DPT)
Segundo refuerzo
Difteria - tosferina - tetanos
Intramuscular región deltoidea
blazo con aguja 23G x 5/8
Vacunas oral de polio - VOP
Segundo refuerzo
Poliomelitis
Oral
Primera
Al año
Al año de las terceras dosis
Oral
Difteria - tosferina - tétanos
Hepatistis B
Haemophilus influenzae
tipo b
Intramuscular regiónanterol lateral
externa del muslo con aguja 23G x1
Hepatistis B
Primera
Difteria - tosferina - tétanos
(DPT)
Vacuna oral de polio VOP
A partir de los 6
meses
Primera
Hepatistis B
Vacuna oral de polio VOP
A partir de los 4
meses
Difteria - tosferina - tétanos
región
deltoidea
Sarampion - rubeola y paperas Subcutanea
blazo con aguja 25G x 5/8
Tripe Viral (SRP)
Refuerzo
Mujeres en edad
fertil MEF Entre
los 10 y 49 anos
Toxoide tetánico diftérico del
adulto (Td)
MEF 5 dosis
Td1: dosis inicial
Td: al mes de Td1
Td3: a los 6 meses de la Td2
Td4: al año de la Td3
Td5: al año de la Td 4
Difteria y tétanos neonatal
Intramuscular región deltoidea
brazo con aguja 22G x 11/2
Mujeres en postparto y postaborto suceptibles
Sarampión y rubeola
Dosis única
Sarampión, rubeola sindrome de
rubeola congenita
Subcutanea región deltoidea brazo
con aguja 25G x 5/8
10 años despues
de la primera dosi**
Fiebre amarilla (FA)
refuerzo cada 10 años
Fiebre amarilla en zonas endémicas
Subcutanea región deltoidea brazo
con aguja 25G x 5/8
* PENTAVALENTE: antógenos en presentación polivalente para menores de 1 año. El refuerzo de DPT sealicaen presentación monodosis
** En población de riesgo y según planes de contingencia vigentes
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
61
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Esquema de vacunación de niños retrasa- Sin antecedente de vacunas:
dos en la aplicación del esquema: niños
• Una dosis de BCG
de 12 a 23 meses
Sin antecedente de vacunas después de un año
de edad:
• Una dosis de BCG
• Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas
• Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1,
Hib-1*)
• Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas
• Dos dosis de HB monovalente con intervalo
de 4 semanas
• Una dosis de triple viral
• Una dosis contra la fiebre amarilla
• Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas
• Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas
• Tres dosis de HB monovalente con intervalo
de 4 semanas
• Una dosis de SRP
• Una dosis de fiebre amarilla
Con antecedente de vacunas
Completar el esquema, según las dosis recibidas.
A partir de los dos años no requiere dosis de Hib
Estos niños recibirán su primer refuerzo VOP y
Con antecedente de vacunas después del año DPT al año de la aplicación de la tercera dosis
de VOP y DPT y el segundo refuerzo si su edad
de edad
Completar el esquema, según las dosis recibidas. no excede los 5 años y el refuerzo de SRP a los
cinco años
* En niños de 12 a 23 meses sólo se requiere
una dosis de Hib; si ya la tiene, se completa con Estos niños deben recibir el esquema acortado.
DPT y HB monovalente, con un intervalo de 4
Descripción de los biológicos objeto del
semanas.
PAI
Estos niños deben recibir su primer refuerzo
VOP y DPT un año después de la aplicación de Vacunas
las terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los
Vacuna BCG – antituberculosa
5 años.
Pertenece al grupo de las vacunas vivas,
Estos niños deben recibir el esquema acortado,
derivada de una cepa de Mycobacterium
es decir, un intervalo de cuatro semanas.
bovis, la cual fue atenuada por Calmette
Esquema de vacunación de niños retrasados en y Guérin en el Instituto Pasteur en Lille,
Francia; fue aplicada en humanos por primeel esquema: niños de 2 a 5 años
ra vez en 1921.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
62
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Hay varias vacunas disponibles actualmente,
todas ellas derivadas de la cepa original, las cua- Esquema de vacunación
les tienen características diferentes en cuanto a
Vííaa de
Ví
crecimiento en cultivo y capacidad para generar
Edad de
administraci
administració
ny
respuesta ante la tuberculina.
administraci n
administració
dosis
Estas diferencias pueden deberse a cambios
genéticos resultantes en el tiempo y a las
diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida,
debe ser aplicada dentro de las primeras 6 a
8 horas.
La aplicación de la BCG produce generalmente la
aparición de una cicatriz permanente en el sitio
de la aplicación.
Justificación científico-técnica
La eficacia reportada de la vacuna varía
ampliamente según los métodos y las rutas
de administración, y de las características
demográficas de la población vacunada. La
efectividad de la vacuna para las formas graves (tuberculosis miliar y meníngea) en niños
varía entre 60% y 80%; la efectividad global de
la BCG es cercana a 50% para la tuberculosis
pulmonar.
Indicaciones
Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro
país, se indica la aplicación de la vacuna de
forma ideal al momento del nacimiento (en dosis
única) óoa cualquier edad, sin necesidad de aplicar prueba de tuberculina previa.
Dosis única al
recién nacido
preferiblemente,
aunque se
puede aplicar
hasta los 5
años de edad
Intradérmica,
en el cuadrante
supero- externo de
la zona escapular
izquierda
Dosis de 0,05 a
0,1 ml
Una vez
reconstituida, se
debe aplicar en las
siguientes 6 horas.
Refrigérese entre
2 ºC y 8 ºC luego
de ser preparada
y manténgase
protegida de la luz.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Los efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización relacionados con la BCG
son raros. La vacuna se considera una de las
más seguras. Un efecto leve que se puede presentar es una ulceración local, según la cepa, la
dosis, la edad y técnica de aplicación.
Entre los efectos moderados a graves podemos
encontrar los siguientes:
• Derivados de la vía de aplicación de la vacuna: incluyen la aparición de una adenopatía axilar o cervical y la formación de una induración
y, posteriormente, una pústula en el sitio de la
aplicación; pueden persistir por un período de
hasta 3 meses.
• Ulceración en el sitio de la vacunación: la
linfadenitis supurativa regional y la formación
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
63
De acuerdo con
lo indicado por la
casa comercial
Recomendaciones
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
de lesiones caseificantes, con drenaje purulento en el sitio de la aplicación pueden aparecer
en cualquier momento desde la aplicación
hasta los 5 meses posteriores y duran algunas
semanas.
• El efecto grave es la infección diseminada
por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífisis de los huesos largos y puede presentarse
entre los 2 meses y los 4 años después de la
aplicación de la vacuna. La incidencia reportada varía según la serie, entre 0,01 y 43,3
casos por millón de habitantes. Estas lesiones esqueléticas pueden tratarse efectivamente con medicamentos antituberculosos,
aunque en ocasiones puede ser necesaria,
también, la utilización del tratamiento quirúrgico.
contra BCG en niños con VIH y, en áreas en que
la prevalencia es alta, la OMS recomienda la
vacunación con BCG en los niños con infección
asintomática.
En los hijos de madres infectadas por VIH o
sida debe retrasarse la aplicación de la dosis
hasta que se descarte totalmente la infección
en el niño, con recuento de CD4 igual o inferior a 5.000. De igual forma, debe retrasarse
en neonatos con un peso inferior a 2.000
gramos.
Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos
cuyas respuestas inmunológicas se encuentren
suprimidas por esteroides, agentes alquilantes,
antimetabolitos o radiación. No se recomienda
su uso en pacientes con tuberculina positiva, ni
en mujeres embarazadas.
• Algunos reportes de efectos graves incluyen la aparición de eritema multiforme, tuber- Los estudios recientes han demostrado que
la vacuna de BCG da protección cruzada
culosis pulmonar y meningitis tuberculosa.
contra la lepra. El esquema para los contacEn general, la aparición de estos efectos tos de pacientes con enfermedad de Hansen
supuestamente atribuibles a la vacunación o (lepra) es:
inmunización graves es mucho más frecuente
• En convivientes que presenten cicatriz
en el caso de personas inmunosuprimidas, aun
de vacunación BCG previa, aplicar una
cuando su incidencia no ha sido formalmente
dosis de BCG.
evaluada en esta población mediante estudios
• En conviviente que no presenta cicatriz
prospectivos de adecuada calidad; no obstande vacunación con BCG previa, aplicar una
te, la aparición de la infección diseminada por
dosis de BCG y un refuerzo 6 meses más
BCG se ha reportado, por lo menos, en un niño
tarde.
y un adulto con inmunosupresión.
Sin embargo, algunos estudios han demostrado
que la eficacia protectora de la vacuna en niños Vacuna contra la poliomielitis
positivos para VIH está disminuida y no reduce
el riesgo de presentación de la enfermedad en Se encuentran disponibles dos vacunas de
ellos; así que, en áreas de baja prevalencia de poliomielitis: una para administración oral,
tuberculosis, no está indicada la vacunación VOP (tipo Sabin), y otra para administración
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
64
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
parenteral, VPI (tipo Salk). Como resultado
de la vacunación contra la poliomielitis, se
ha logrado el control de esta enfermedad en
el mundo. En 1988, la OMS propuso como
meta la erradicación de la poliomielitis para
el año 2000. El último caso de poliomielitis
salvaje en el hemisferio occidental ocurrió en
agosto de 1991 en Perú; el último reportado
en Colombia fue en mayo del mismo año. En
septiembre de 1994, la Comisión internacional para la certificación de la erradicación de
la poliomielitis confirmó su erradicación de
las Américas.
santes de la enfermedad. Cada dosis contiene
poliovirus tipo 1, 2 y 3 en una proporción 10:1:3,
respectivamente, y contiene trazos de neomicina B (7 µg), estreptomicina o polimixina. Se
presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis.
Justificación científico-técnica
La vacuna oral de poliovirus tiene la capacidad
de provocar una respuesta inmunitaria en el
intestino, donde se produce principalmente la
multiplicación del virus salvaje de la poliomielitis, simulando el proceso natural de la infección. Estimula la producción de anticuerpos
La estrategia implementada para la erradica- secretores IgA y circulantes IgG.
ción de la poliomielitis en las Américas, adopLa vacuna se administra por vía oral, infecta la
tada a nivel mundial, comprende
mucosa del tubo digestivo y permite que los
los siguientes aspectos.
virus de la vacuna se excreten por las heces
• Alcanzar y mantener una cobertura de durante varias semanas; el virus pasa también
vacunación superior al 95%, con al menos a los ganglios linfáticos y a la circulación
tres dosis de vacuna oral contra poliomielitis sanguínea en la mayoría de los individuos
vacunados. Lo anterior determina que la inmuen niños menores de 1 año.
• Desarrollar sistemas sensibles de segui- nización se pueda obtener de tres formas: por
miento epidemiológico y de laboratorio para inducción de la producción de anticuerpos
séricos, por inducción de la respuesta inmula parálisis flácida aguda.
• Administrar dosis adicionales de vacuna ne local (producción de Ig A en la mucosa
oral contra poliomielitis a todos los niños intestinal) y por la inmunidad de rebaño, que
menores de 6 años en campañas de vacu- es la posibilidad de que un niño no vacunado
nación nacionales, para disminuir rápida- adquiera protección contra la enfermedad al
mente la circulación del virus salvaje de entrar en contacto con el virus de la vacuna
excretado al ambiente por niños que han sido
poliomielitis.
vacunados. No obstante, los tres poliovirus
Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo muestran diferencias en su inmunogenicidad y
Sabin)
en la estabilidad de su atenuación; el tipo 3 es
más termolábil, por lo que induce anticuerpos
Es una vacuna preparada con tres cepas de de menor duración.
virus vivos atenuados de poliomielitis cau-
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
65
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Indicaciones
La VOP confiere inmunidad de por vida al 95%
de los niños vacunados con tres dosis. Su efiEn los países en desarrollo, se han reportado cacia ha sido comprobada con la erradicación
tasas de seroconversión con tres dosis de VOP de la poliomielitis en 145 países. El Ministerio
de 36% a 99% (73%), 77% a 100% (90%) y 40% de la Protección Social, el Comité Nacional
a 99% (70%) a los poliovirus tipo 1, 2 y 3, res- de Prácticas en Inmunización, la OPS y la
pectivamente. Estas tasas son menores de las OMS recomiendan su utilización para lograr
obtenidas en los países desarrollados; de ahí, esta meta en el resto del mundo. La American
la necesidad de reforzar el esquema primario Academy of Pediatrics sigue apoyando la recocon dos dosis adicionales.
mendación de la OMS sobre el uso de la
VOP para conseguir la erradicación global de
Dado el riesgo de importación de poliovirus sal- la poliomielitis, especialmente en los países
vaje en las Américas, se hace necesario aplicar donde aún se declaren casos de poliomielitis
refuerzos de la vacuna a los menores de 6 años natural.
hasta lograr interrumpir la circulación del virus
salvaje en el mundo.
Esquema de vacunación
Edad de
administraci n
administració
Primera dosis a
partir del segundo
mes de vida
Segunda dosis a
los dos meses de la
primera
Tercera dosis a los
dos meses de la
segunda dosis
Edad de refuerzo
Vííaa de administraci
Ví
administració
ón
y dosis
Recomendaciones
Intervalo mínimo de 4 semanas entre 3
primeras dosis
Primer refuerzo a
los 12 meses de la
tercera dosis
Segundo refuerzo a
los 5 años de edad
Vía
íía oral
2 a 3 gotas, según la
recomendación del
fabricante
Para su adecuada conservación debe
mantenerse congelada en los niveles
centrales y regionales entre -15 ºC y -20 C
y, en los niveles locales, entre +2 C y +8 C.
En caso de rechazo o de que el niño escupa
la vacuna, debe repetirse la dosis. En caso
de enfermedad diarreica aguda grave y
vómito, se debe repetir la dosis.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
virus vivo atenuado. Pueden ocurrir hechos
idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría
de los casos han ocurrido en áreas de baja
cobertura por más de dos años. Las cepas de
Con respecto a estos efectos, se encuentra
que los casos de poliomielitis posteriores a la
vacunación se han observado después de la
introducción de vacunas de poliomielitis con
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
66
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
la vacuna pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por lo
que en población que ha recibido vacuna oral
de poliovirus o población sin vacunar que ha
tenido contacto directo con receptores de la
misma (convivientes), pueden aparecer casos
de parálisis posteriores a la vacunación. El
número de casos reportados de poliomielitis
posterior a la vacunación es de 1 por cada
2´400.000 dosis de vacuna oral de poliovirus aplicadas en total, de 1 caso por cada
1’400.000 a 3’000.000 para la primera dosis
de vacuna y de 1 caso por cada 5´100.000 de
las dosis subsecuentes de vacuna oral de
poliovirus.
después de la segunda dosis. Con tres dosis y
dos refuerzos, la tasa de seroconversión frente
a los tres tipos de poliovirus de la vacuna es del
100% y, la inmunidad promedio, de 10 años.
Indicaciones
Las primeras dos dosis son necesarias para
inducir la respuesta inmune primaria y, la tercera
y los refuerzos, para llevar los títulos protectores
a niveles superiores. Si se requiere protección
acelerada, el intervalo mínimo entre las dosis es
de 4 semanas, pero el intervalo preferido entre la
segunda y tercera dosis es de 8 semanas. El primer refuerzo debe aplicarse, en lo posible, un año
después de la tercera dosis y, el segundo refuerzo,
Para personas con algún tipo de inmunodefi- a los 5 años de vida.
ciencia, el riesgo aumenta entre 3.200 y 6.800
veces en comparación con pacientes sin inmu- La vacuna VIP puede ser administrada simultáneamente con otras vacunas, como DPT, DPaT,
nodeficiencia.
Hib, HB y SRP.
En cuanto a las contraindicaciones, se tiene Las indicaciones para la VIP son las siguientes:
que, en personas inmunocomprometidas sin
vacunar, se contraindica el uso de la vacuna
oral de poliovirus; así mismo, se contraindica
en pacientes sanos convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se
indica el uso exclusivo de la vacuna de virus
inactivado.
Vacuna inactivada de poliovirus (VIP)
Justificación científico-técnica
Los niños que reciben dosis a los 2, 4 y 6 meses
y el primer refuerzo al año de la tercera dosis, tienen anticuerpos protectores contra los tres serotipos de poliovirus en 99% a 100%, dos meses
• Niños menores de un año con compromiso
inmunológico grave, sin relación con el VIH o
convivientes con:
• patologías congénitas, como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia;
• neoplasias como enfermedad de Hodgkin,
leucemia o cáncer; o
• tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiación o grandes dosis de corticoesteroides.
• Niños menores de un año con infección por
VIH o convivientes de personas positivas para
VIH o con sida. Recuérdese que el paciente con
sida es el paciente positivo para VIH positivo
que presenta síntomas debidos a la inmunodeficiencia generada por la infección retroviral.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
67
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Niños menores de un año con condiciones
que causan déficit inmune, como esplenectomía, asplenia o falla renal.
• Niños positivos para VIH, sintomáticos o
asintomáticos.
Esquema de inmunización
Edad de
administraci n
administració
Primera dosis a partir
del segundo mes de
vida
Segunda dosis a
los dos meses de la
primera
Tercera dosis a los
dos meses de la
segunda dosis
Edad de refuerzo
Primer refuerzo a los 12
meses de la tercera dosis
Segundo refuerzo a los 5
años de edad
Vííaa de administraci
Ví
administració
ón y dosis
Subcutánea o intramuscular
Vía
íía subcutánea: en la parte
supero-externa del brazo
Vía
íía intramuscular: músculo
vasto lateral en la región
antero-lateral externa del muslo
Recomendaciones
Intervalo mínimo de 4 semanas entre
las 3 primeras dosis
Debe mantenerse entre 2 ºC y 8 ºC.
El producto biológico es claro e
incoloro. Debe descartarse si presenta
material particulado, turbidez o cambio
de color. .
Dosis de 0,5 ml
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
influenzae tipo b. A continuación se especifican
cada uno de los componentes de la vacuna.
No hay este tipo de efectos reportados a la fecha.
No debe administrarse a personas que hayan
sufrido una reacción o choque anafiláctico posterior a una dosis previa de VIP, estreptomicina,
polimixina B o neomicina. Puede administrarse
en niños con enfermedad diarreica aguda, infección respiratoria aguda que no sea grave, fiebre,
reacciones leves o moderadas ante dosis previa,
terapia antimicrobiana actual y en la fase de convalecencia de una enfermedad aguda.
Vacuna contra hepatitis B
La vacuna actualmente disponible se produce
mediante tecnología con ADN recombinante; en esta
última se utiliza un plásmido que contiene el gen para
la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis
B (HBsAg), el cual es incorporado al Saccharomyces
cerevisiae (levadura de la cerveza); éste se encarga
de producir este antígeno de forma activa. Se presenta en ampollas de 1 ml; para niños menores de 6
Vacuna contra difteria, tos ferina, tétanos,
hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b años, la dosis recomendada es de 0,5 ml.
en presentación pentavalente
Justificación científico-técnica
Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente, la cual incluye las vacunas contra difteria, La serie de tres dosis recomendada induce la fortos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus mación de anticuerpos antiantígeno de superfi-
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
68
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
cie (anti-HBsAg) en más de 95% de los lactantes, Esquema de vacunación
niños y adolescentes (>10 mUI/ml); evita más de
90% a 95% de las infecciones por el virus.
Edad de
administraci n
administració
Indicaciones
La vacuna contra la hepatitis B debe administrarse tan pronto como sea posible después del
nacimiento, preferiblemente, en las primeras 12
horas del recién nacido.
Dosis adicional:
recién nacido
hasta los 28 días
í
ías
Primera dosis: a
partir del segundo
mes de edad
Se indica la aplicación de 3 dosis: la primera
en cualquier momento; la segunda, al menos,
separada 4 semanas de la primera, y la tercera
separada, al menos, 8 semanas de la segunda.
Existe la presentación como vacuna de hepatitis B
y como vacuna combinada con DPT y Haemophilus
influenzae tipo b (pentavalente). Dado que la primera dosis recomendada debe aplicarse si es posible
inmediatamente después del nacimiento o, en su
defecto, hasta los primeros 28 días de nacido, y
considerando que las dosis subsecuentes están
incluidas dentro de la vacuna pentavalente, el total
de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro.
En recién nacido prematuro y con un peso inferior a 2.000 g, se debe esperar hasta alcanzar
2.000 o más gramos de peso para recibir la dosis
correspondiente, en caso de que la madre sea
negativa para HBsAg.
En caso de que el peso del recién nacido sea
inferior a 2.000 g y sea hijo de una madre positiva para HBsAg, se debe administrar la primera
dosis de la vacuna antes de las primeras 12
horas de vida y ésta no se cuenta como parte del
esquema; se da inicio a la vacunación habitual al
mes de vida y se completan 5 dosis.
Segunda dosis:
a los 4 meses de
edad
Tercera dosis: a
los 6 meses de
edad
Vííaa de
Ví
administra-ci n y
administra-ció
dosis
Intervalo
Recomendaciones
Intramuscular
En neonatos
y lactantes la
aplicación de la
vacuna es en el
tercio medio de
la cara anterolateral del muslo.
4 semanas
8 semanas
Refrigerarse
entre 2 C y 8
ºC. No debe
congelarse.
Adultos y
niños: músculo
deltoideo
0,5 ml
Hijo de madre positiva para antígeno de superficie
para hepatitis B
idealmente, se debe contar con títulos de HBsAg
tomados en cada trimestre del embarazo; de
manera tal que, en caso de ser positivo, se debe
proceder a la vacunación antes de las 12 horas
de vida, continuándose con el esquema de la
pentavalente.
De forma concomitante con la aplicación de la
vacuna, se indica la aplicación de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0,5 ml intramuscular,
antes de las 12 horas de vida del neonato, independientemente de su peso.
En caso de productos de partos en los que se
desconozca el estado infeccioso de la madre, se
debe realizar la vacunación antes de las 12 horas
de vida y se procede a la toma de los títulos de
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
69
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se Justificación científico-técnica
debe aplicar la HBIgG antes de los 7 días de vida.
La primera vacuna contra Haemophilus influenEfectos supuestamente atribuibles a la vacuna- zae tipo b se desarrolló a partir del fosfato de
ción o inmunización y contraindicaciones
polirribitol purificado y liofilizado, y se autorizó
para uso en humanos en 1985. Los estudios de
Los efectos leves mas frecuentes son: dolor en eficacia mostraron una utilidad limitada por no
el sitio de la aplicación (3% a 29%) y temperatu- producir una respuesta adecuada en los niños
ra mayor de 37,7 ºC (1% a 6% de los vacunados), menores de 2 años de edad; por esta razón, unos
fiebre en 2% a 3% que desaparece a los dos años después se retiró del mercado.
días; raramente se presenta hipertermia superior a 38,8 °C, desfallecimiento, astenia, cefalea, Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la
náuseas, vómito, artritis, exantema y aumento vacuna sobre la población objeto (mayores de 2
transitorio de las transaminasas.
meses y menores de 2 años), a finales de los años
80, se desarrolló la conjugación del polisacárido de
Entre los efectos graves, la anafilaxia es poco la cápsula (PRP) con proteínas que tenían la función
común y la incidencia reportada es de 1 caso por de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia oricada 600.000 vacunados, por lo que, en caso de ginó una respuesta inmunológica alta y eficiente a
anafilaxia con dosis previa, está contraindicada partir de los 2 meses de edad y, además, mejoró la
una nueva dosis.
respuesta de memoria y aumentó los niveles de IgA
secretora, con lo cual redujo la condición de portaLos datos de grandes estudios epidemioló- dores en los receptores de la vacuna.
gicos no han demostrado un vínculo entre
la vacuna y el síndrome de muerte súbita del Indicaciones
lactante, la diabetes mellitus y las enfermedades desmielinizantes, incluso la esclerosis Todo niño menor de dos años no inmunizado
múltiple.
contra Haemophilus influenzae tipo b, debe completar el esquema según la edad de inicio:
Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B
• Menor de 12 meses, aplicar 3 dosis;
Es una vacuna no replicativa. Cada dosis con• Entre 12 y 24 meses, si tiene antecedente de
tiene 10 µg de polisacárido capsular (fosfato de
vacunación incompleta, se completa el esquepolirribitol, PRP) de la cepa 20.752 conjugado
ma; si no tiene antecedentes de vacunación de
con 30 µg de toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado
pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuen presencia de lactosa. No se debe congelar.
na y se completa con monodosis de hepatitis B
y DPT, y
• Antecedente de haber padecido la enfermedad.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
70
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Esquema de vacunación
Edad de
administraci n
administració
Víía
Ví
a de
administraci n y
administració
dosis
Intervalo
Recomendaciones
Primera dosis a los
2 meses de edad
Segunda dosis a
los dos meses de la
primera
Intramuscular, zona
anterolateral del
muslo, 0,5 ml
8 semanas
Mínimo 4
semanas
Tercera dosis a
los 2 meses de la
segunda
Refrigérese entre 2 C y 8 ºC.
No debe congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Los efectos leves, como la fiebre, son infrecuentes. Localmente puede presentarse dolor o eritema leve en 5% a 25% de los individuos vacunados. No se recomienda la aplicación en menores
de 6 semanas de vida. Se contraindica en caso
de reacciones alérgicas graves previas.
sis, absorbidos a un adyuvante, generalmente
hidróxido o fosfato de aluminio. Una dosis de
DPT contiene 20 Lf de toxoide diftérico, 10 Lf de
toxoide tetánico y 16 unidades opalescentes de
bacilos muertos (célula completa de Bordetella
pertussis) inactivados con formol e integrados
en una suspensión.
Vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos
(DPT)
Justificación científico-técnica
La DPT está disponible en el mercado desde hace
más de medio siglo y su aplicación en los menores de un año ha permitido evitar 70 millones de
casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el
mundo. En Colombia, desde su introducción en
la década de los 70, ha disminuido de manera
considerable la morbilidad y la mortalidad por
estas tres enfermedades, que se encuentran
sujetas a planes de control.
El esquema recomendado de la vacuna para
tétanos y difteria tiene una eficacia del 95% al
98%, mientras que para la tos ferina es de 70%
a 85%; la vacuna de célula completa es más eficaz, de allí que se recomiende su aplicación en
poblaciones endémicas sobre la DPT acelular a
pesar de los efectos supuestamente atribuibles a
la vacunación o inmunización.
Existen dos formas de la vacuna que se diferenLa vacuna DPT es un compuesto de dos toxoides cian en el componente de Bordetella pertussis,
(tetánico y diftérico) y una fracción completa o el cual puede contener toda la carga antigénica
celular del componente de Bordetella pertus- del bacilo, conformando la vacuna completa
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
71
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
(DPT) que es la que tenemos disponible dentro No se recomienda intercambiar las vacunas de
DPaT de las diferentes casas fabricantes, pues
del PAI.
La otra forma es la DPaT, la cual contiene los no existe evidencia que sustente tal práctica.
siguientes componentes antigénicos, a saber:
Indicaciones
-
Toxina de Bordetella pertussis
Hemaglutinina filamentosa
Proteínas de superficie
Pertactina
Fimbria-2
Fimbria-3
La cuarta dosis debe administrarse un año después de la tercera dosis, siempre y cuando hayan
transcurrido 6 meses desde la tercera dosis y
cuando no se pueda garantizar la asistencia del
niño en los próximos 15 a 18 meses.
A partir de los 6 años de edad y con refuerzos
cada 10 años, no es necesaria la vacunación para
Bordetella pertussis, razón por la cual se aplica
la vacuna Td (tétanos y difteria).
La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos
adversos derivados del componente completo
de Bordetella pertussis, guardando una eficacia
similar. Sin embargo, se han descrito efectos
supuestamente atribuibles a la vacunación o
inmunización, como eritema, edema y dolor en
el sitio de la aplicación, asociados a fiebre en un
número mayor al habitual cuando se aplican la
cuarta y quinta dosis de DPaT.
Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color
debe ser lechoso y su aspecto similar a motas
de algodón. Antes de su aplicación debe lograrse
una mezcla homogénea.
Esquema de vacunación
Edad de
administración
Primera dosis a los 2
meses de edad
Segunda dosis a
los 2 meses de la
primera
Tercera dosis a los 2
meses de la segunda
Edad de refuerzo
Vía
íía de administración y
dosis
Primer refuerzo a
los 12 meses de la
tercera dosis
Intramuscular, cara
antero-lateral del tercio
medio del muslo
Segundo refuerzo
a los 5 años de
edad; mínimo 12
meses después
del primer refuerzo
0,5 ml a 1 ml
Intervalo
Entre las 3
primeras dosis:
8 semanas;
mínimo, 4
semanas
Recomendaciones
Refrigérese entre 2
C y 8 ºC. No debe
congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
72
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Estos efectos se deben al componente celular
de Bordetella pertussis, ocurren en los primeros 7 días después de la vacunación y comprenden:
tes, la vacuna contra la influenza ha contenido
tres virus inactivados, dos de tipo A (H3N2 y
H1N1) y uno de tipo B. La vacuna contiene 15
µg de cada antígeno de hemaglutinina por dosis
de 0,5 ml. También contiene timerosal como
• fiebre persistente de 38,5 °C o más,
conservante, según el laboratorio productor, y
• convulsiones dentro de las 48 horas trazas de proteína de huevo.
siguientes a la dosis previa (convulsiones
Justificación científico–técnica
febriles simples y complejas),
• llanto inusual sin causa aparente,
La infección por el virus de la influenza (A y
• estado de choque o colapso, y
B) es de fácil adquisición y diseminación. Se
• trombocitopenia.
calcula que el 10% de la población mundial
En estos casos se recomienda continuar el la adquiere anualmente, con una mortalidad
esquema con TD pediátrico o la vacunación con considerable en mayores de 60 años. El virus
DPaT. En niños mayores de 7 años o en casos tiene la propiedad de mutar sus antígenos
de brote, se debe utilizar Td, es decir, toxoide constantemente, lo cual obliga a realizar una
vacunación anual de acuerdo con las mutaciotetánico diftérico de tipo adulto.
nes virales.
Son más raras, pero la reacción anafiláctica y la
encefalopatía posterior a la vacunación pueden La vacuna contra la influenza varía en relación
presentarse en los primeros 7 días siguientes con la época estacional, dado que el virus cama la aplicación (0 a 10,5 casos por millón de bia rápidamente sus características antigénicas.
aplicaciones); estas dos condiciones son en las Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular
el sistema inmunitario contra las principales
que se contraindica la vacunación con DPT.
cepas de virus circulantes.
Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si
existen contraindicaciones absolutas para la La vacuna contiene tres cepas, con la composición modificada cada año con el fin de proteger
vacunación.
contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el
Vacuna contra influenza
hemisferio norte como en el hemisferio sur, en
donde la circulación de cepas de la influenza es
Las vacunas contra la influenza están constitui- diferente y ocurre en diferentes meses del año
das por virus inactivado de la influenza. En los (noviembre a abril en el norte y junio a septiemperiodos intrapandémicos, por lo general, las bre en el sur). Por lo tanto, la vacuna obtenida
vacunas se componen de virus relacionados en uno de los hemisferios puede ofrecer protecantigénicamente de manera cercana con las ción parcial contra las cepas circulantes en el
cepas circulantes de tipo A y B. En años recien- otro hemisferio.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
73
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
En Colombia se utiliza la vacuna que recomien- Indicaciones
da la OMS para el hemisferio norte o sur, según
las cepas circulantes.
Se aplica idealmente en los grupos de mayores
La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra de 60 años y de niños de 6 a 23 meses.
entre 70% y 80%, la cual dura menos de un año.
Esquema de vacunación
Edad de
administración
De 6 meses a 23
meses
Edad de
refuerzo
Refuerzo
anual
Vía
íía de administración
y dosis
De 6 a 12 meses,
0,25 ml (2 dosis),
intramuscular
Mínimo 4
semanas
De 12 a 24 meses, 0,5
ml (1 dosis)
Mayores de 65
años
0,5 ml (1 dosis)
Intervalo
Anual
Recomendaciones
Revacunación anual
(para todas las edades)
En condiciones
de vulnerabilidad
(institucionalizados,
estratos 0, 1 y 2)
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Los efectos leves que se pueden presentar son
presencia de fiebre, generalmente, 6 a 24 horas
después de la vacunación, y reacciones locales
en el 10% de los individuos vacunados.
Entre los efectos graves se ha mencionado la
posible asociación causal entre vacunación y síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, el pequeño riesgo calculado del síndrome en cuestión es
mucho menor que el de la influenza grave que
pudo haber sido evitada por la vacunación. La
vacunación de niños con asma o fibrosis quística
con las vacunas actuales de virus inactivados
de influenza no se acompaña de un incremento
detectable de las de los efectos supuestamente
atribuibles a la vacunación o inmunización.
Con respecto a las contraindicaciones, se
encuentra que los menores que han presentado una reacción anafiláctica grave a los
embriones de pollo o a la proteína de huevos
u otros componentes de la vacuna de virus
inactivados, pueden presentar en raras ocasiones un tipo similar de reacción a la vacuna
mencionada. La vacuna así preparada (virus
inactivados) se ha administrado sin que cause
ningun daño a los niños con cualquiera de las
condiciones anteriores, después de pruebas
cutáneas y, si así conviene, después de desensibilización. Sin embargo, en términos generales, es mejor no aplicarles la vacuna de virus
inactivados ante el peligro de reacciones, la
posible necesidad de inmunización cada año y
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
74
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
el hecho de contar con quimioprofilaxia contra Indicaciones
la influenza.
Se calcula que, aproximadamente, 5% de los
Otras contraindicaciones son el primer trimes- pacientes vacunados no desarrollan anticuerpos
tre del embarazo y los lactantes menores de 6 contra el sarampión, de allí que se prefiera la aplimeses de edad.
cación de una segunda dosis a los 5 años.
Vacuna contra sarampión, rubéola y paro- Esquema de vacunación
tiditis
Edad de
administra-ción
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola y parotiditis, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo,
a la que se agregan azúcares hipertónicos y
gelatina como estabilizadores; además, contiene
antibióticos como la neomicina o la kanamicina.
Se presenta en frascos de una o diez dosis.
Justificación científico-técnica
A partir de los
12 meses de
edad
Edad de
refuerzo
A los 5
años de
edad
Vía
íía de
administración y
dosis
Recomendaciones
Subcutánea, en
el tercio medio
del brazo, 0,5 ml
Refrigérese
entre 2
C y 8 ºC.
No debe
congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
La vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis
(SRP), aplicada a los 12 meses de edad, tiene una Los efectos leves que se pueden presentar son
eficacia de 95% contra el sarampión y la parotidi- los siguientes:
tis, y de 98% para la rubéola por lo que se espera
• Fiebre en 5 % a 15%;
un alto grado de inmunización en la población
• Exantema debido a la fracción del virus del
vacunada. Anteriormente sólo se utilizaba la
sarampión en 3% a 5%;
vacuna antisarampionosa, pero, a partir de 1995
• Artralgias leves y artritis transitoria;
se incorporó al esquema regular la SRP, con lo
• Parotiditis que puede conllevar, además,
cual se dió inicio al plan de control de la rubéola
a
convulsión febril, sordera neurosensorial,
congénita y de la parotiditis y se mantuvo así el
meningitis o encefalitis, exantema, orquitis o
plan de erradicación del sarampión.
reacción anafiláctica a cualquiera de los componentes de la vacuna, y
El amplio uso de la vacuna contra el sarampión
• Adenopatías entre el 5° y el 12° días después
ha llevado a la disminución de presentación de
de la vacuna, en 10% de los vacunados.
panenecafalitis esclerosante subaguda hasta su
virtual desaparición en Estados Unidos, lo cual
es una evidencia adicional del efecto protector Entre los efectos graves, se puede presentar la
encefalitis aguda y se calcula que podría presende la vacuna
tarse en un caso por cada 300.000 a 1’000.000
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
75
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
de dosis aplicadas, en comparación con un caso
por cada 1.000 casos de sarampión natural.
Sin embargo, no se ha demostrado que estas
alteraciones neurológicas sean imputables a la
vacuna. Se ha documentado también la púrpura
trombocitopénica de curso benigno.
En cuanto a las contraindicaciones, no se debe
aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad importante al huevo y a la neomicina, en
casos de inmunosupresión o inmunodeficiencia
activa; sin embargo, se recomienda aplicarla
a portadores asintomáticos del VIH, porque el
riesgo y los efectos de una enfermedad natural
son mayores.
agregan azúcares hipertónicos y gelatina como
estabilizadores. Se presenta en frascos de una o
diez dosis.
Justificación científico–técnica
La vacuna de sarampión y rubéola (SR) tiene
una eficacia de 95% aplicada inmediatatamente
después del parto o de un aborto en mujeres
susceptibles, por lo que se espera un alto grado
de inmunización en la población vacunada. Hace
parte del plan de control de la rubéola congénita
y del plan de erradicación del sarampión.
Esquema de vacunación
Aunque no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna, no se recomienda su
aplicación en mujeres embarazadas. Si ocurre
vacunación inadvertida durante el embarazo, se
debe notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre y del
producto de la gestación.
En pacientes que hayan recibido inmunoglobulinas o derivados sanguíneos, debe darse un
tiempo suficiente para que se disminuyan los
anticuerpos adquiridos por la inmunidad pasiva
y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este
intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del
médico y, ante la posibilidad de un brote epidémico, puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
Edad de
administra-ción
Edad de
refuerzo
Vía
íía de
administración
y dosis
A partir de los
12 meses de
edad
A los 5
años de
edad
Subcutánea,
en el tercio
medio del
brazo, 0,5 ml
Recomendaciones
Refrigérese
entre 2 C y 8
ºC. No debe
congelarse.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Los efectos leves que se pueden presentar
son los siguientes: fiebre, en 5% a 15%, y
exantema debido a la fracción de sarampión,
en 3 % a 5%. Hasta en 10% de los vacunados puede aparecer infección atenuada por
sarampión, entre 7 y 14 días después de la
vacunación, con exantema o sin él; en inmunodeprimidos, el cuadro de sarampión posterior a la vacunación puede ser grave.
Vacuna de sarampión y rubéola
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión y rubéola, obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
76
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
El efecto grave supuestamente atribuible a la
vacunación o inmunización que se ha evaluado
es la encefalitis aguda, que se calcula podría
presentarse en un caso por cada 1’000.000 de
dosis aplicadas, en comparación con un caso
por cada 1.000 casos de sarampión natural; sin
embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna.
Raramente puede presentarse trombocitopenia o
reacción alérgica (tipo anafiláctica).
médico y, ante la posibilidad de un brote epidémico, puede aplicarse en estos pacientes una dosis
adicional de vacuna.
Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica)
Está elaborada con virus vivos atenuados de
fiebre amarilla cepa 17D, con dos subcepas
17D-204 y la 17DD que son cepas atenuadas
obtenidas por la propagación de la cepa salvaje
ASIBI de la fiebre amarilla, por pases repetidos
Se observa artritis, artralgias o ambas en 10% en huevos embrionados. Se presenta en frascos
a 15% de los adultos vacunados por rubéola. de 5, 10, 20 y 50 dosis.
Ocasionalmente, se informa rubéola atenuada
Justificación científico-técnica
después de la vacunación, especialmente en
adultos.
Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre
amarilla, debido a que repercute en la incidencia
Entre las contraindicaciones, se estableció que
de la enfermedad, detiene la propagación y difuno se debe aplicar en casos de reacciones
sión geográfica, y previene la aparición de brotes
de hipersensibilidad importante al huevo y a
epidémicos. La vacuna tiene una eficacia cercana
la neomicina, en casos de inmunosupresión o
a 99% con una sola dosis. Después de siete a
inmunodeficiencia activa; sin embargo, se recodiez días de su aplicación, aparecen anticuerpos
mienda aplicarla a portadores asintomáticos
protectores que perduran hasta por 30 años. No
del VIH, porque el riesgo y los efectos de una
obstante, se recomienda la revacunación cada
enfermedad natural son mayores. Aunque no
10 años. Un vacunado queda inmunizado eficazestán demostrados los efectos teratogénicos
mente desde el día 10 después de la dosis de
de esta vacuna, no se recomienda su aplicación
primera vacunación e inmediatamente tras una
en mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación
dosis de revacunación.
inadvertida durante el embarazo, se debe notificar a la autoridad de salud correspondiente y
Es recomendada por la OMS para la prevención
hacer un seguimiento de la madre y del fruto de
de la fiebre amarilla. En Colombia se aplica masila gestación.
vamente en las áreas de mayor riesgo desde
1934, con lo cual se ha disminuido el número de
En pacientes que hayan recibido inmunoglobucasos confirmados de esta enfermedad.
linas o derivados sanguíneos, debe darse un
A partir de 1998 se incluyó dentro del programa
tiempo suficiente para que se disminuyan los
regular de vacunación, para ser aplicada en
anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y
zonas de mayor riesgo a todos los mayores de
haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este
1 año como plan de control con el fin de evitar la
intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
77
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
urbanización de la enfermedad; de igual manera, eritema, prurito y fiebre, entre los días 5 a 12 de la
quienes viajen a estas zonas deben vacunarse, vacunación. También puede presentarse alergia.
al menos, con 15 días de antelación.
Se contraindica en pacientes con las siguientes
Indicaciones
condiciones:
A partir del año 2003, es obligatoria en todo
el país en niños de 12 a 23 meses de edad. En
zonas endémicas, definidas por el Ministerio de
la Protección Social para esta enfermedad, se
debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60
años. Los mayores de 60 años y hasta los 65
años de edad, las mujeres gestantes y los niños
entre 9 y 11 meses de edad pueden vacunarse
teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración médica.
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectomía, leucosis, linfomas, procesos neoplásicos o en terapia de larga evolución con
corticoides, antineoplásicos o radioterapia,
así como en personas afectadas de infección
por el VIH;
• Alergia grave a la proteína del huevo; en
caso de aplicarse, puede presentarse urticaria, exantema y crisis de bronquitis asmática
(un caso por millón);
• Reacción anafiláctica previa a la vacuna;
• Pacientes menores de 9 meses (riesgo de
encefalitis);
• Haber recibido vacunación para cólera o
fiebre tifoidea en las tres semanas previas;
• Mujeres gestantes, a menos que el riesgo
vital sea mayor, de acuerdo con el área geográfica, y
• Mayores de 60 años de edad.
En situaciones epidemiológicas especiales se
puede emplear desde los 9 meses de edad, pero
nunca antes de esta edad, por el riego elevado de
desarrollar encefalitis.
Esquema de vacunación
Edad de
administraci n
ció
Edad de
refuerzo
Mayores de
1 año
Cada 10
años
Vííaa de
Ví
administraci n
administració
y dosis
Subcutánea
0,5 ml
Recomendaciones
Toxoides
Refrigérese
entre 2 ºC y
8 C.
Toxoide tetánico y toxoide diftérico
Para personas menores de 7 años de edad
(TD pediátrico)
Efectos supuestamente atribuibles a la vacu- Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf (limite de
nación o inmunización y contraindicaciones
floculación) de antígeno diftérico purificado y
absorbido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antígeno
tetánico purificado y absorbido, en presentación
Los efectos que se pueden presentar, generalmultidosis.
mente, son leves; menos de 5% de los vacunados
tienen signos o síntomas, como cefalea, mialgias,
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
78
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Justificación científico-técnica
Esta vacuna está indicada en menores de 7 años
de edad que no puedan recibir el componente de
Bordetella pertussis de la DPT (células enteras)
o la DPaT.
La eficacia de este inmunobiológico se puede
medir por las tasas de seroconversión alcanzadas
después de cada dosis, así: para la segunda dosis
el porcentaje de protección es de 80% con una
duración de la inmunidad de tres años; para la tercera dosis, el porcentaje de protección es de 95%
con una duración de la inmunidad de 5 años; para
la cuarta dosis (primer refuerzo) es de 99% durante
10 años, y con la quinta dosis (segundo refuerzo) se
alcanza protección de 99% a 100% por toda la vida.
En niños de 1 a 6 años de vida con esquema
incompleto previo de DT, DPT o DPaT en el primer
año de vida, y en quienes esté contraindicada
más dosis de vacuna contra tos ferina, se deben
administrar dosis adicionales de TD hasta que
se completen 5 dosis de toxoides de difteria y
tétanos para cuando comience su ciclo escolar; 4ª
dosis 6 a 12 meses después de la 3ª. No se aplica
la 5ª dosis de la etapa preescolar, si la 4ª dosis se
administró después de los 4 años de vida.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
El efecto leve es la reacción local de eritema y
dolor en el sitio de aplicación.
Está contraindicada en menores con historia de
una reacción alérgica o neurológica grave (colapEsquema de vacunación
so respiratorio) a la primera dosis de toxoide
tetánico/diftérico o DPT; aunque es muy rara, al
Presentación: unidosis
Vía y sitio de administración: intramuscular pro- igual que la enfermedad febril grave puede ser
funda en el músculo deltoides para mayores de motivo para retardar la aplicación de una dosis
18 meses o cara antero-lateral del muslo en los del toxoide.
menores de 18 meses.
Toxoide tetánico y toxoide diftérico para
Dosificación: 1 ml
personas
mayores de 7 años de edad
Dosis: 5 dosis
(Td)
Intervalo y refuerzos: en menores de 1 año, 3 Un ml contiene 1 a 2 Lf de antígeno diftérico puridosis a los dos meses; 4ª dosis a los 6 a 12 ficado y absorbido, y 5 unidades Lf de antígeno
meses después de la 3ª dosis; 5ª dosis antes que tetánico purificado y absorbido.
inicie el ciclo escolar (4 a 6 años de vida).
Justificación científico-técnica
En niños de 1 a 6 años sin vacunación previa
con TD, DPT o DPaT, 2 dosis con intervalo de 2 El toxoide tetánico diftérico (Td) se utiliza para
meses; 3ª dosis 6 a 12 meses más tarde; 4ª dosis la prevención del tétanos en todas sus formas
antes que vaya a la escuela (4 a 6 años de vida, y para reforzar la inmunidad contra la difteria.
salvo que la dosis previa se haya aplicado des- Se utiliza en Colombia para prevenir el tétanos
pués del 4º año de edad).
neonatal a través de su aplicación a las mujeres
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
79
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
en edad fértil que viven en áreas de riesgo. Esta
protección se obtiene por la transferencia de
anticuerpos antitoxina tetánica maternos tipo Ig
G que entran en el torrente sanguíneo del feto. La
eficacia de este inmunobiológico es similar a la
alcanzada por la vacuna TD.
nistra una dosis de refuerzo de Td entre los 11 y
12 años, que no exceda de 16, y a partir de esa
fecha o de la última aplicación, independientemente de la razón, cada 10 años.
Esquema de vacunación
Son los mismos que para la vacuna TD.
Presentación: ver insertos de casas productoras
Vía y sitio de administración: intramuscular profunda, en el brazo
Dosificación: 1 ml
Dosis: 3 dosis
Intervalo
ntervalo y refuerzos: dos dosis a intervalos de 1 o 2
meses; 3ª dosis 6 a 12 meses después de la 2ª dosis.
En personas que tengan completo el esquema
antes de los 7 años con DPT, TD o DPaT, se admi-
Sueros heterólogos (antitoxinas)
Si han pasado más de 5 años desde la última
dosis, se usa una dosis de refuerzo de Td para
En municipios de alto riesgo para tétanos neo- personas que viajen a lugares selváticos en
natal, se debe garantizar, al menos, dos dosis de donde no se disponga fácilmente de dosis de
toxoide tetánico y diftérico a todas las mujeres refuerzo contra el tétanos.
en edad fértil (10 a 49 años) y al 100% de las
gestantes del país.
Si no se cuenta con el tiempo suficiente, se
aplican 2 dosis de Td, cuando menos con una
A partir de 1996, en Colombia se ha modificado diferencia de 4 semanas, y la segunda dosis se
el uso del toxoide tetánico (TT) por el toxoide aplica preferentemente en el segundo trimestre,
tetánico-diftérico (Td), en el plan de eliminación como mínimo 2 semanas antes del parto. No está
del tétanos neonatal, con el fin de reforzar la contraindicada en el embarazo la aplicación de
protección contra la difteria debido a epidemias toxoides diftérico y tetánico.
ocurridas en países vecinos.
Siempre se emprende la vacunación activa conIndicaciones
tra el tétanos en la fase de convalecencia de la
enfermedad, porque este cuadro, mediado por
Está indicada en el embarazo. Siempre se empren- una exotoxina, generalmente, no confiere inmuderá la vacunación activa contra el tétanos en la nidad a ella.
fase de convalecencia de la enfermedad, porque
este cuadro, mediado por una exotoxina, general- Efectos supuestamente atribuibles a la vacunamente no confiere inmunidad a ella.
ción o inmunización y contraindicaciones
Antitoxina tetánica
Se obtiene de caballos hiperinmunizados con
toxoide y toxinas tetánicas. El suero ha sido
purificado y representa una solución de globulinas. La purificación tiene por objeto eliminar la
albúmina y las globulinas inmunológicamente
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
80
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
inactivas. El suero purificado mantiene únicamente las globulinas beta y gamma que se
distin¬guen por su acción antitóxica. El agente
conservante es el fenol al 0,4%. Consérvese
entre 2 °C y 8 °C . No debe usarse luego de la
fecha de expiración.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Es utilizada en casos sospechosos de la enfermedad ante accidentes, como profilaxis y terapia
del tétanos. Al igual que la enfermedad, no induce inmunidad duradera; por lo tanto, se requiere
iniciar simultáneamente la inmunización activa
con toxoide tetánico y diftérico (d).
En personas sensibilizadas, la administración de
suero heterólogo puede provocar una reacción
anafiláctica. Por eso se aconseja en cada caso
una anamnesis precisa y realizar una prueba
intra¬dérmica. Pocos días después de la aplicación de suero heterólogo, también puede presentarse una reacción con complejos inmunes
(enfermedad del suero). La prueba de sensibilidad requerida para su aplicación exige experiencia y la disponibilidad de equipos complejos de
reanimación, por lo cual se prefiere el uso de la
inmunoglobulina antitetánica humana.
Esquema de aplicación
Antitoxina diftérica
Justificación científico-técnica
Profilaxis: la inyección subcutánea o intramuscular de 1.500 a 3.000 UI deja una protección corta
de 6 a 10 días. Como la inmunización pasiva no
deja protección lo suficientemente duradera para
aliviar un tétanos tardío, se debe iniciar simultáneamente con la vacunación activa con Td.
Se obtiene de caballos hiperinmunizados con
toxoide y toxina diftéricos. El suero ha sido
purificado y representa una solución de globulinas. La purificación tiene por objeto eliminar,
por proce¬sos fermentativos y físico-químicos,
la albúmina y las globulinas inmunológicamente
inactivas. El suero purificado contiene únicamenEn el caso pediátrico, su posología es de 250 UI te las globulinas beta y gamma que se distinguen
en una sola dosis intramuscular, si han trans- por su acción antitóxica. El agente conservante
currido más de 24 horas de la herida o lesión, o es fenol al 0,4%.
cuando el riesgo de su contaminación es elevado; en quemaduras, la dosis es de 500 UI.
Justificación científico-técnica
El tratamiento adecuado de las heridas forma
parte importante de la terapia. El suero se aplica
lo antes posible a una dosis de 10.000 a 40.000
UI. Como el tétanos no induce inmunidad duradera, hay que iniciar, simultaneamente con la
inmunización pasiva, la inmunización activa con
TT o Td. Si es necesario, parte de la dosis puede
administrarse por vía intravenosa.
En casos de difteria y en sus contactos, se usa
como tratamiento y profilaxis, respectivamente.
El suero debe administrarse lo más precozmente
posible.
En caso de sospecha de difteria, debe emplearse
inmediatamente, incluso si se tiene por primera
vez un resultado bacteriológico negativo.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
81
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Esquema de aplicación
Sueros homólogos (inmunoglobulinas)
Profilaxis: se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyección subcutánea, según la edad; en hermanos u
otros niños en contacto extrecho con el enfermo,
se deben aplicar 500 U. La inmunidad pasiva
así obtenida persiste durante 1 a 2 semanas.
Es conveniente convertirla en inmunidad activa,
mediante la administración de Td o TD. Debe
conservarse entre 2 °C y 8 °C, protegida de la
luz. Después de la fecha de expiración, no debe
utilizarse.
Inmunoglobulina antitetánica humana
Terapia: el suero debe administrarse lo más precozmente posible. En caso de sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente el suero,
incluso si se obtiene por primera vez un resultado bacte¬riológico negativo. En casos leves,
se aplicarán 5.000 a 10.000 UI, en casos de
mediana gravedad, 10.000 a 20.000 UI, y en casos
graves, 20.000 a 40.000 UI por vía intramuscular.
En casos muy graves se puede aplicar por vía
endovenosa, garantizando medidas para evitar
un choque anafiláctico.
Un ml de esta preparación contiene 125 UI de
inmunoglobulina específica contra el tétanos,
con timerosal al 0,01% como agente conservante. Se obtiene de plasma sanguíneo humano de
donadores apro¬piados; por precipitación fraccionada se consigue la inmu¬noglobulina específica.
Debe conservarse entre 2 ºC y 8 °C, protegido de
la luz. Después de la fecha de expiración, el producto no debe emplearse.
Justificación científico-técnica
Se usa para la profilaxis y la terapia del tétanos. La inmunoglobulina antitetánica de plasma
humano tiene im¬portantes ventajas sobre el
suero heterólogo: protección mayor y más prolongada, y ningún riesgo de accidentes, aunque
la aplicación se repita. En la vacunación simultánea con la vacuna antitetánica, no se impide
en modo alguno la formación de anticuerpos
específicos.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunaEsquema de aplicación
ción o inmunización y contraindicaciones
En personas sensibilizadas, la administración de
suero heterólogo puede provocar una reacción
anafiláctica. Por esto se aconseja en cada caso
una anamnesis precisa y realizar una prueba
intradérmica. Pocos días después de la aplicación de suero heterólogo, también puede presentarse una reacción con complejos inmunes
(enfer¬medad del suero), la cual debe tratarse
médicamente, como una urgencia.
Para profilaxis o en personas insuficientemente
inmunizadas o no inmunizadas, se aplican 250 UI
por vía intramuscular. Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente duradera
para evitar un tétanos tardío (tiempo de incubación: hasta meses o años), se debe iniciar simultáneamente una inmunización activa con Td.
El tratamiento adecuado de las heridas forma
parte integral de la terapia. En la terapia se utilizan de 1.000 a 10.000 UI por vía intramuscular.
Como el tétanos no induce inmunidad duradera,
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
82
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
hay que iniciar, simultáneamente con la inmuni- ma humano tiene, en comparación con el suero
zación pasiva, la inmunización activa con TD.
heterólogo, la ventaja de un período de vida considerablemente más largo, lo que se traduce en
La administración de inmunoglobulina huma- una protección mejor y prolongada. Los riesgos
na antitetánica se realiza generalmente por vía inherentes a la aplicación de un suero heterólogo
intramuscular, pero puede efectuarse por vía desaparecen con la adminis¬tración de la inmuendovenosa, observando las medidas de precau- noglobulina.
ción necesarias y bajo control clínico estricto. Si
a pesar de estas precauciones se presentaran Esquema de aplicación
signos de intolerancia, hay que interrumpir de
En profilaxis para las personas expuestas
inmediato el manejo endovenoso.
no vacunadas o no completamente inmuniEfectos supuestamente atribuibles a la vacuna- zadas, se usan 300 UI por vía intramuscular,
ción o inmunización y contraindicaciones
simultáneamente con la administración de
un antibiótico. La inmunidad pasiva conferiEn presencia de agammaglobulinemia o da persiste durante 3 a 4 semanas. Es muy
hipogammaglobulinemia, puede presentar- conveniente transformarla en una inmunidad
se una reacción anafilactoide, especialmen- activa, inducida por medio de la inmunización
te en casos de administración endoveno- activa con Td o TD.
sa involuntaria. En casos poco fre¬cuentes,
puede existir una hipersensibilidad contra las En terapia, la posología es de 1.200 a 20.000
inmu¬noglobulinas A u otras determinantes UI, según la edad del enfermo y la gravede proteínas plasmáticas.
dad de la afección. La administración se
realiza ge¬neralmente por vía intramuscular,
Inmunoglobulina antidiftérica humana
pero puede efectuarse por vía intravenosa, observando las medidas de precaución
Un ml contiene 1.500 UI y el agente conservante necesarias y bajo control clínico estricto. Si
es timerosal al 0,01%. Se obtiene de plasma san- a pesar de estas precauciones se presentan
guíneo humano de donadores apropia¬dos. Por signos de intolerancia, hay que interrumpir
precipitación fraccionada se obtiene la inmunog- de in¬mediato el tratamiento intravenoso. En
lobulina específica. Se conserva entre 2 °C y 8 °C, presencia de una aga¬mmaglobulinemia o de
protegida de la luz. El inmunobiológico no debe una hipogammaglobulinemia, se prohíbe la
utilizarse después de la fecha de expiración.
administración intravenosa.
Se procede al tratamiento antitóxico y antibiótico
en caso de una mera sospecha de difteria en
Se usa para profilaxis y terapia de la difteria. La virtud de los síntomas clínicos, sin esperar los
inmunoglobulina antidiftérica obtenida del plas- resultados de laboratorio.
Justificación científico-técnica
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
83
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna- sacáridos, que contienen los serotipos que con
más frecuencia producen enfermedad invasora
ción o inmunización y contraindicaciones
en niños.
Los efectos leves son de tipo local como dolor y
eritema; en algunos casos, a nivel sistémico se Justificación científico-técnica
presenta fiebre.
En presencia de agammaglobulinemia o hipoga- Los resultados de los estudios de campo en
mmaglobulinemia, puede presentarse una reac- Estados Unidos mostraron eficacia protectora
ción anafilactoide, especialmente en casos de contra la enfermedad invasiva y neumonías confirmadas radiológicamente hasta en 97%, e incluso
administración intravenosa involuntaria.
contra serotipos no incluidos en la vacuna (87%).
En casos poco frecuentes puede existir hiper- La duración de la inmunidad aún se desconoce.
sensibilidad contra la IgA u otras determinantes
Dado que en nuestro país no se encuentran en
de proteínas plasmáticas.
la formulación actual dos de los serotipos más
Descripción de los biológicos no objeto frecuentes, la decisión de utilizar la vacuna heptavalente conjugada disponible en la actualidad
del PAI
se debe analizar teniendo en cuenta los serotipos
Vacuna contra el neumococo (Streptococcus prevalentes en el país y su distribución por diagpneumoniae)
nóstico y grupo de edad.
Vacuna conjugada
Indicaciones
En las vacunas neumocócicas conjugadas, los
polisacáridos capsulares de distintos tipos de
serotipos neumocócicos se unen a proteínas
para convertirlos en antígenos T-dependiente
capaces de inducir anticuerpos en niños menores de 2 años; presentan un efecto de refuerzo
que permite alcanzar altas concentraciones de
anticuerpo y dan una respuesta inmune más
madura, caracterizada por producción de IgG e
IgA.
En la actualidad, el PAI garantiza la vacuna conjugada para el neumococo para niños menores de
dos años con enfermedades subyacentes: anemia
de células falciformes y otras hemoglobinopatías, asplenia congénita y disfunción esplénica;
infección por VIH, estados de inmunodepresión,
inmunodeficiencias congénitas, síndrome nefrótico, enfermedades tratadas con terapia inmunosupresora o radiación, enfermedad cardiaca crónica,
enfermedad pulmonar crónica y diabetes.
En la actualidad existe una vacuna conjugada
contra S. pneumoniae que contiene 7 serotipos,
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados químicamente con la proteína transportadora CRM197;
y están en elaboración vacunas con 9 y 11 poli-
Esquema de vacunación
El número de dosis requerido para completar
el esquema depende de la edad del niño: (i) el
esquema rutinario incluye tres dosis a partir de
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
84
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
los 2 meses de edad, con un intervalo de ocho
semanas entre cada una y un refuerzo entre los
12 y 15 meses de edad; (ii) los niños entre los 7
meses y un año deben recibir dos dosis con un
intervalo de dos meses y un refuerzo entre los 12
y 15 meses de edad, (iii) entre los 12 y 23 meses
de edad, dos dosis con un intervalo de dos meses,
y (iv) los niños entre 24 y 59 meses de edad, una
sola dosis. En este último grupo, los niños con
enfermedad de células falciformes, infección por
VIH o inmunocomprometidos y con enfermedades
crónicas, deben recibir dos dosis. La vacuna no se
recomienda después de los 59 meses de edad.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Los efectos relacionados con la vacunación son
raros. Los más frecuentes son las reacciones
locales en el sitio de la inyección: eritema, induración y dolor. Entre las reacciones sistémicas,
se destaca la fiebre que aparece en los dos primeros días después de la vacunación.
Entre las contraindicciones, se encuentra la hipersensibilidad a los principios activos o alguno de
los excipientes del toxoide diftérico. En los niños
con reacciones alérgicas graves debidas a aplicaciones anteriores, está contraindicada la vacunación. Se recomienda postergar la vacunación ante
enfermedades agudas moderadas o graves.
Vacuna de polisacáridos no conjugada
La vacuna disponible y aprobada internacionalmente
en la actualidad es una que contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23 serotipos más
frecuentes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F,
14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F.
En los países de Latinoamérica se observa una
gran variación en los serotipos circulantes, por lo
que cada subregión debería establecer la composición de la vacuna de acuerdo con los estudios
de sus sistemas de vigilancia.
Justificación científico-técnica
La vacunación induce la producción de anticuerpos específicos para cada serotipo en más de
80% de los adultos jóvenes sanos. Estos anticuerpos alcanzan su máximo luego de dos a tres
semanas. La vacuna previene entre 60% y 70% de
las infecciones invasivas. Esta respuesta también
se presenta en los adultos mayores y ancianos,
aunque con títulos de anticuerpos más bajos.
Los pacientes con cirrosis, asplenia funcional o
anatómica y diabetes mellitus, también responden a la vacunación. En general, la respuesta en
pacientes inmunocomprometidos es más pobre.
Los niveles de anticuerpos comienzan a disminuir luego de cinco años, pero pueden descender
más rápidamente en pacientes con asplenia y
síndrome nefrótico.
Indicaciones
La vacuna no se recomienda para niños menores
de dos años, debido a su baja inmunogenicidad
y al rápido descenso de los anticuerpos. Los
estudios clínicos han demostrado que la vacuna
polisacarídica antineumocócica es eficaz para
prevenir las enfermedades invasivas y neumonías por S. pneumoniae en adultos jóvenes. Para
los adultos mayores, la eficacia de la vacuna para
prevenir la enfermedad invasiva es de 50% a 80%,
pero es menos efectiva para prevenir las neumonías no bacterémicas.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
85
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Está indicada para personas mayores de dos para la revacunación. Las enfermedades agudas
años de edad pertenecientes a grupos de riesgo moderadas o graves también son una contraindipara infecciones graves por neumococo.
cación para vacunar.
Esquema de vacunación
Rotavirus
Se administra por vía intramuscular o subcutánea y puede aplicarse simultáneamente con la
vacuna contra la influenza, así como también con
otras vacunas como la DPT y poliomielitis, sin
aumento de las reacciones adversas ni disminución de la respuesta inmune.
Después de la reconstitución, 1 dosis (1 ml) de
la vacuna contiene rotavirus vivos atenuados
humanos, cepa RIX4414 no menos de 106.0
DICC50.
Se recomienda la aplicación de una dosis a los
adultos mayores de 65 años, adultos con enfermedades crónicas, respiratorias o cardiovasculares, adultos inmunocomprometidos, personas
con VIH y personas en ambientes de mayor
riesgo.
En América Latina y Europa se han realizado
estudios clínicos, aproximadamente, en 1.600
sujetos. Durante el primer año de vida, la eficacia observada de la vacuna contra la gastroenteritis grave por rotavirus después de dos
dosis de vacuna estuvo en el intervalo de 78,3%
a 90,0%. La eficacia observada de la vacuna
contra cualquier tipo de gastroenteritis por
rotavirus estuvo entre 62,9% y 73,0%. La eficacia protectora contra la hospitalización debida
a gastroenteritis por rotavirus fue de 86,0%.
La eficacia protectora durante el segundo año
de vida ha sido evaluada en aproximadamente
250 sujetos en Europa. La eficacia de la vacuna
contra la gastroenteritis grave por rotavirus,
observada después de dos dosis, fue de 83,4%
y, contra cualquier gastroenteritis por rotavirus,
fue de 72,8%.
Justificación científico-técnica
Se recomienda también la aplicación de la vacuna en personas a partir de los 2 años de edad que
tengan anemia falciforme, síndrome nefrótico,
asplenia u otras enfermedades de base.
No se recomienda la revacunación de personas
inmunocompetentes; sólo se recomienda para
personas de alto riesgo después de 5 años o más
de aplicada la primera dosis.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Se ha evaluado la protección cruzada en condiciones de estudios clínicos donde circulaban
cepas no pertenecientes al serotipo G1, tales
como G2, G3, G4 y G9 (observadas frecuentemente en brotes recientes). La eficacia observada de
la vacuna contra la gastroenteritis grave causada
por serotipos diferentes al G1 fue de 74,0%.
Los efectos más comunes son dolor en el sitio de
la inyección, inflamación y eritema; estas reacciones persisten por menos de 48 horas.
Una reacción alérgica que ocurra después de
la primera inoculación, es una contraindicación
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
86
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Indicaciones
para la inmunización. La administración debe
posponerse en los sujetos que padezcan diarrea
Está indicada para la inmunización activa de lac- o vómito.
tantes contra la gastroenteritis causada por rotavirus, desde las 5 semanas de edad en adelante. No se ha estudiado específicamente en sujetos
Se ha demostrado protección cruzada contra el con inmunodeficiencia primaria o secundaria
serotipo G1 y los serotipos no G1.
conocida, incluso niños positivos para VIH.
Esquema de vacunación
A las personas que tengan contacto con niños
recientemente vacunados, se les debe recomenEl curso de vacunación consiste de dos dosis. dar que observen una buena higiene personal
La primera dosis se debe administrar a una edad (por ejemplo, lavarse las manos después de
entre las 6 y 14 semanas y, la segunda dosis, entre cambiar los pañales del bebé).
las 14 y 24 semanas de edad. El intervalo entre las
dosis no debe ser menor de 4 semanas.
Varicela
La dosificación repetida no está indicada si un
lactante escupe, regurgita o vomita después de la
administración de la vacuna. Es exclusivamente
para uso oral. No debe inyectarse bajo ninguna
circunstancia. No hay restricciones en el consumo
de alimentos o líquidos del lactante, incluso leche
materna, ya sea antes o después de la vacunación.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Es una vacuna viral atenuada derivada de la
cepa OKA. El virus de la vacuna fue aislado en
1970 a partir del fluido vesicular de un niño con
varicela. Se aplica en Japón desde hace, aproximadamente, 20 años y en 1995 fue aprobada en
los Estados Unidos.
Justificación científico-técnica
La eficacia de la vacuna se estima entre 80% y
85% para la infección habitual y 90% contra las
No debe administrarse a sujetos con hipersenformas graves. En adolescentes y adultos, luego
sibilidad conocida después de la administración
de la primera dosis, la seroconversión es de 78%
previa de la vacuna Rotarix o a cualquier compoy la eficacia alcanza el 99% después de la segunnente de la vacuna.
da dosis.
No debe administrarse a sujetos con cualquier
antecedente de enfermedad gastrointestinal cróLa persistencia de los anticuerpos es de 6 a
nica, incluso cualquier malformación congénita
10 años después de una dosis, pero la vacuna
del tubo digestivo sin corregir. Al igual que con
induce inmunidad celular que proporcionaría
otras vacunas, la administración debe posponerprotección más prolongada.
se en los sujetos que padezcan una enfermedad
febril aguda grave. Sin embargo, la presencia de
una infección leve no es una contraindicación
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
87
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Justificación científico-técnica
Esquema de vacunación
La eficacia de la vacuna se estima entre 80% y
85% para la infección habitual y 90% contra las
formas graves. En adolescentes y adultos, luego
de la primera dosis, la seroconversión es de 78%
y la eficacia alcanza el 99% después de la segunda dosis.
Actualmente los agentes vacunales en uso contienen de 1.000 a 3.500 unidades formadoras de
placas por dosis. La dosis es de 0,5 ml por vía
subcutánea. En los países de Latinoamérica en
los que se utiliza la vacuna antivaricela, la aplicación se hace al año de edad (no debe administrarse antes de los 12 meses de edad). No está
La persistencia de los anticuerpos es de 6 a indicada la revacunación de rutina.
10 años después de una dosis, pero la vacuna
induce inmunidad celular que proporcionaría Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
protección más prolongada.
El uso de la vacuna antivaricelosa como profilaxis después de la exposición dentro de las 72
horas posteriores al contacto, ha demostrado
una eficacia protectora de 85% a 90%.
Indicaciones
Está indicada en niños sanos mayores de 12
meses a 13 años, adolescentes y adultos susceptibles. También está indicada en pacientes
susceptibles de riesgo y sus contactos próximos
sanos.
Las reacciones adversas son poco frecuentes; aparecen dolor, eritema y tumefacción en
el sitio de inoculación. Pueden presentarse
reacciones sistémicas, tales como exantema
variceloso, en 4% a 6% de los niños y en 1%
de los adolescentes y adultos después de la
segunda dosis y hasta las tres a cuatro semanas después de la vacunación. La erupción
variceliforme se manifiesta, generalmente,
con pocas lesiones, habitualmente no más de
cinco vesículas.
Las personas inmunosuprimidas que reciben
Se recomienda la vacunación en los siguientes quimioterapia y han sido vacunadas, pueden
casos:
presentar exantema vesiculoso en 40% a 50%;
el exantema se presenta en 10% de las per- leucemia aguda,
sonas que no reciben quimioterapia (el virus
- tumores sólidos malignos,
vacunal se puede recuperar de las lesiones).
- infección por VIH,
No se ha observado diseminación visceral.
- tratamiento inmunosupresor,
En este tipo de pacientes puede dar fiebre de
- trasplante de órganos,
5% a 10% de los casos. La tasa de aparición
- enfermedades crónicas,
de herpes zoster es aproximadamente cuatro
- inmunodeficiencias humorales y
veces menor en vacunados que en los no
- contactos próximos sanos.
vacunados.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
88
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Sin embargo, se estima que los niveles de anticuerpos protectores durarían por lo menos 20
años. Sin embargo, como estas vacunas también
1. inmunodeficiencias primarias;
logran una respuesta de tipo celular, la inmuni2. discrasias sanguíneas;
3. altas dosis de corticoterapia (dosis de pred- dad podría ser más prolongada.
nisona>2 mg/kg al día por más de 14 días);
4. inmunocomprometidos por leucemia linfo- Indicaciones
blástica aguda que no estén en remisión y no
tengan posibilidad de suspender la quimiotera- Todas las personas sanas pueden vacunarse a
partir de los 2 años de edad, de acuerdo con la
pia;
5. positivos para VIH y pacientes con leucemia dosis e indicaciones del fabricante. La vacuna
está indicada principamente en niños que viven
pueden vacunarse solamente bajo protocolo;
6. recuento linfocitario de 700 por mm3 o evi- en comunidades con alta tasas de infección o
alto riesgo de infección, pacientes con enfermedencia de déficit de la inmunidad celular;
dades crónicas del hígado incluyendo hepatitis
7. tratamiento crónico con salicilatos, y
C, personas con prácticas sexuales de riesgo o
8. embarazadas.
con riesgo ocupacional.
Vacuna contra la hepatitis A
Esquema de vacunación
Está contraindicada en pacientes con
Las vacunas contra la hepatitis A son elaboradas
a partir de cultivos celulares y propagados en
fibroblastos humanos, inactivados con formalina
y adsorbidos en un adyuvante de hidróxido de
aluminio. Pueden ser monovalentes o combinadas con hepatitis B.
Según el laboratorio productor, puede disponerse de presentaciones pediátricas y para adultos;
la dosis se aplica según las recomendaciones
del productor.
Las vacunas antihepatitis A se administran según
un esquema de dos dosis, con un intervalo de
Justificación científico-técnica
seis a 12 meses entre ellas. No hay información
Según estudios realizados, la efectividad de sobre si se pueden intercambiar dosis de los
las vacunas contra la hepatitis A para prevenir diferentes laboratorios, por lo que se sugiere
la infección es de más de 94%. Esta eficacia utilizar la misma vacuna para las dos dosis.
vacunal las hace útiles para el manejo de brotes
epidémicos. Más de 90% de los adultos muestran Efectos supuestamente atribuibles a la vacunaanticuerpos protectores dos semanas después ción o inmunización y contraindicaciones
de la primera dosis y casi 100% después del
mes; en los niños y adolescentes vacunados, Estos efectos son poco frecuentes. Aparece
más de 95% tienen anticuerpos protectores un dolor, eritema e inflamación en el sitio de inoculames después de la primera dosis. No hay mucha ción en 20% hasta 50% de los receptores. Pueden
información sobre la duración de la protección. aparecer reacciones sistémicas, tales
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
89
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Personal de guarderías, si se presentan uno
o más casos en niños o empleados, o se detectan casos en dos o más hogares de los niños
que concurren a esos centros.
• En el caso de que aparezcan casos de
hepatitis A en preescolares, se debe indicar la
administración de inmunoglobulina solamente
a los contactos cercanos, es decir, a los niños
de la clase.
como malestar general, fatiga y fiebre, en menos
del 10%; no se han notificado reacciones adversas graves o moderadas.
Está contraindicada en caso de:
• Reacciones alérgicas a una previa dosis de
hepatitis A;
• Hipersensibilidad a los componentes de la
vacuna;
• Mujeres embarazadas, debido al riesgo teórico;
• Enfermedad aguda moderada o grave (la
vacunación debe ser postergada).
• Debido a que la vacuna es inactivada, no
hay precauciones para personas inmunocomprometidas.
Vacunas contra meningococo (Neisseria
meningitidis)
La demostración de que anticuerpos circulantes
dirigidos a los polisacáridos capsulares de los
serogrupos A y C conferían resistencia contra
la enfermedad meningocócica por estos grupos
específicos, condujo al desarrollo de vacunas.
Las vacunas disponibles y aprobadas internacionalmente en la actualidad son preparadas a
partir de polisacáridos capsulares purificados
de alto peso molecular de los serotipos A, C, Y
y W135. Se presentan en forma liofilizada como
monovalentes (contra el grupo A o C), bivalentes
(contra los grupos A y C), tetravalentes (contra
los grupos A, C, W135 e Y) y conjugada (grupo C)
para niños menores de 2 años. En el serogrupo
B, el polisacárido no es inmunogénico dada su
similitud con antígenos naturales presentes. Los
estudios epidemiológicos en Colombia definen
que el antígeno más frecuente en nuestro medio
es el B, seguido por el Y.
Uso de inmunoglobulina
Los contactos de personas infectadas con hepatitis
A pueden recibir una dosis de 0,02 ml/kg de peso de
inmunoglobulina por vía intramuscular después de
la exposición. Cuando se aplica antes o en las dos
semanas a partir de la detección del caso, se pueden
prevenir hasta un 85% de las infecciones con una
dosis por casi tres meses (si la dosis usada es de
0,06 ml/kg, da protección por cinco meses, pero hay
el inconveniente de tener que diferir por más tiempo
el uso de las vacunas virales atenuadas). Las personas que han recibido una dosis de vacuna contra la
hepatitis A, por lo menos dos semanas antes de la
exposición, no necesitan recibir inmunoglobulina.
Justificación científico-técnica
Las indicaciones de uso de las inmunoglobulinas
Se observa una respuesta serológica entre los
son:
cinco a siete días después de aplicada la vacuna.
• Contactos íntimos familiares, contactos En adultos y niños mayores de 2 años, particularmente los mayores de 4 años, las vacunas contra
sexuales u otros muy cercanos; y
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
90
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
los serogrupos A y C han mostrado una eficacia
de 85% a 100%; la inmunidad inducida por la
vacuna, medida como título de anticuerpos, se
mantiene por un periodo mínimo de 3 años, aunque este periodo es menor para los niños más
pequeños, ya que los títulos de anticuerpos caen
más rápidamente; las rutas de inmunización
(intramuscular, intradérmica o subcutánea) son
iguales de inmunogénicas.
Esquema de vacunación
Cada dosis posee 50 µg de cada componente
individual. Se reconstituyen con el diluyente
apropiado antes de inyectar. Se administra por
vía intramuscular de preferencia, pero también
puede aplicarse por vía subcutánea.
La vacuna consiste en una sola dosis y se aplica
en zonas hiperendémicas o en caso de control
de brote o epidemia. La revacunación puede
estar indicada en personas con alto riesgo de
infección, particularmente, los niños que fueron
vacunados siendo menores de 4 años. Para adultos y niños mayores, si la indicación de vacunar
existe, se puede revacunar dentro de los 3 a 5
años luego de la primera vacunación, si persiste
el riesgo de la enfermedad.
En los menores de 2 años, el serogrupo A induce anticuerpos en niños desde los 3 meses y
presenta un efecto de refuerzo si se revacuna
entre los 7 y 12 meses de edad; el serogrupo
C ofrece escasa protección en los menores de
2 años y hay sospechas de que si se administra en edades muy tempranas puede inducir
tolerancia y con ello producir una respuesta
inmune reducida a este antígeno en los años
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunaposteriores.
ción o inmunización y contraindicaciones
Indicaciones
Estas vacunas son muy seguras, han sido utilizaNo se recomienda la inmunización rutinaria. das durante los últimos 25 años y las reacciones
La vacuna es ineficaz en niños menores de 18 locales o sistémicas asociadas a su aplicación
meses. Está indicada en pacientes con:
caen dentro de los límites aceptables. Puede
observarse una hipertermia pasajera y, en el
• déficit de properdina y fracciones termina- lugar de inyección, un ligero enrojecimiento
les del complemento;
que puede durar 24 horas. No se recomienda el
• asplenia anatómica y funcional;
uso de la vacuna bivalente o tetravalente para la
• enfermedad de Hodgkin,
vacunación rutinaria en los niños menores de 2
• inmunodeficiencias primarias de tipo humo- años.
ral o combinadas;
• vacunación en brotes si el caso es produci- Vacuna antirrábica humana
do por un serogrupo incluido en la vacuna;
• vacunación de viajeros a zonas de epidemia Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada
o de alta endemicidad (África: desde Kenia con virus inactivado cepa Pasteur propagado en
hasta Senegal; Burundí, Tanzania, Zambia, células Vero. Cada dosis contiene: virus rábico
(cepa L Pasteur/2061 adaptada a células Vero),
Arabia Saudí, India, Nepal y Brasil.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
91
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
inactivado, concentrado, purificado cromatográficamente, con un poder protector mínimo de 2,5
UI. Sacarosa csp 1 dosis de vacuna y dextrán csp
una dosis vacunal; como diluyente se usa cloruro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp, 0,5 ml.
Debe mantenerse en refrigeración entre 2 ºC y 8
°C en toda la cadena de frío.
Esquema
squema preexposición
Es preventivo y está indicado en personas
expuestas por razón de su oficio u ocupación,
con alto riesgo y repetida probabilidad de infección. Consiste en la administración de una serie
de tres dosis de vacuna antirrábica (0, 7, 28), lo
que significa que la primera dosis aplicada, o día
Justificación científico-técnica
en que se inicia la vacunación, corresponde al
día 0, la segunda dosis a los 7 días y la tercera
La rabia humana tiene una letalidad del 100%; en dosis a los 28 días de iniciada la vacunación.
América Latina esta enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de
personas cada año. Afecta a la mayoría de los países La responsabilidad de la aplicación de los
del mundo; no obstante, en aquéllos donde se han esquemas preexposición está a cargo de las
establecido programas de control de la rabia canina Administradoras de riesgos ocupacionales (ARP),
debido a la utilización de vacunas, el número de de las instituciones laborales o de las personas,
casos de esta enfermedad representa menos del en el caso de particulares.
5% de la totalidad de casos de rabia reportados. La
aplicación de la vacuna antirrábica humana está indi- Esquema después de la exposición
cada para exposiciones al virus rábico, acompañada
de la aplicación previa de suero antirrábico en el Se aplica a toda persona expuesta de cualquier
caso de exposiciones graves (debe preferirse de ser edad y sexo o embarazada, sin excepción alguna,
posible la inmunoglobulina antirrábica humana).
en quién se determine:
En Colombia ocurren aproximadamente 12.000
exposiciones rábicas por año, con una inciden• Una exposición leve sin tratamiento previo
cia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de
con vacuna antirrábica; se le administra una
rabia humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna
serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días), lo que
contra la rabia se utiliza con éxito, desde la décaquiere decir que la primera dosis aplicada, o
da de los 40 del siglo pasado.
día en que inicia la vacunación, corresponde al
día 0, la segunda dosis a los 3 días, la tercera
Conservadas en condiciones adecuadas, bien
dosis a los 7 días, la cuarta dosis a los 14 días
formuladas y debidamente aplicadas, la eficacia
y la quinta dosis a los 30 días de iniciada la
de ambas vacunas es de 98%.
vacunación.
Esquemas de vacunación
Virus inactivado cepa Pasteur propagado en
células Vero
• Una exposición grave, en personas de cualquier edad, o embarazadas, sin tratamiento
previo con vacuna antirrábica, el médico le
administra de inmediato suero antirrábico y el
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
92
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
personal de enfermería inicia con la primera
dosis del esquema de vacunación antirrábica
postexposición o serie de cinco dosis (0, 3, 7,
14, 30).
Este esquema puede ser suspendido sólo por
orden médica, si después de observado el animal
mordedor, mínimo durante 10 días, no muestra
ningún signo sugestivo de rabia, asegurando de
esta manera la aplicación mínima de tres dosis
La responsabilidad de la aplicación de los esque- de vacuna antirrábica al paciente.
mas postexposición no está a cargo de las administradoras de riesgos ocupacionales.
Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni
suero ni vacuna en pacientes con:
Para la aplicación de la vacuna antirrábica se
debe tener en cuenta las especificaciones del
• mordeduras, lameduras o arañazos ocafabricante, dado que el esquema puede tener
sionados por un animal doméstico vacunado
alguna variación según el laboratorio fabricante,
(perros y gatos), con certificado de vacunación
por lo que es recomendable revisar siempre el
vigente, observable, sin signos ni síntomas
inserto adjunto a la vacuna.
compatibles con rabia;
Se debe informar de manera clara al usuario que
• contacto de saliva o tejido nervioso con piel
“el suero antirrábico sólo se le puede administrar
intacta.
una vez en la vida a cada persona” y bajo ningu• lesión causada por un roedor;
na circunstancia se le puede volver a aplicar.
• mordeduras, lameduras o arañazos ocasionados por un animal en una persona que conLa vacunación antirrábica debe cumplirse estricsulta después de diez o más días de ocurrida
tamente. En caso de interrupción fortuita, se
la agresión o contacto con el animal (perro o
reanuda lo más pronto posible hasta completar el
gato), y en el momento de la consulta el animal
número total de dosis ordenadas por el médico;
no tiene síntomas de rabia.
si el tiempo transcurrido es de 30 o más días y
el paciente ha recibido menos de tres dosis, se Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur
inicia nuevamente la vacunación de inmediato, propagado en células Vero
sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la
interrupción es de 30 hasta 60 días y el paciente En caso de requerir revacunación, el esquema
ha recibido tres o más dosis, se debe reanudar depende del tiempo transcurrido entre el tratala vacunación de inmediato, aplicando la dosis miento completo recibido (antes o después de la
faltante o, en caso de que le falten dos, se debe exposición) y la gravedad de la nueva exposición
aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra que amerite refuerzo.
una o máximo dos semanas después para completar el esquema; si en este caso la interrupción Si el período transcurrido es menor de un año a
es mayor de 60 días, se comienza de nuevo la partir de la última dosis:
vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las
• En caso de una exposición leve, se adminisdos dosis recibidas.
tra una dosis de refuerzo;
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
93
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
posición completa y, de ser necesario, hay que
administrarle suero antirrábico; se reitera: si
antes no ha recibido tratamiento previo o posterior completo (tres o más dosis) con vacuna
antirrábica o suero más vacuna.
• En caso de una exposición grave, se administra una serie de tres dosis; una dosis el día
0, otra a los 7 y la última a los 28 días de iniciada la revacunación.
Si el período transcurrido es mayor de un año a
Si se trata de personas permanentemente expuespartir de la última dosis:
tas al virus de la rabia, por razón de su oficio u
• independientemente del grado de exposi- ocupación:
ción, se administra una serie de tres dosis; una
• deben recibir un refuerzo al año de la pridosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28
mera vacunación. A partir de allí, si continúa la
días de iniciada la revacunación.
exposición, se aplica una dosis cada 12 meses,
previa titulación de anticuerpos para determinar
Si por abandono u otra causa el usuario recila necesidad de revacunación. Si la titulación es
bió sólo una o dos dosis de vacuna antirrábica
inferior a 0,5 UI/ml y la exposición no es permadurante el esquema anterior:
nente, pero sí frecuente, se revacuna cada dos
años, previa titulación de anticuerpos.
• ante una nueva exposición que amerite
tratamiento, debe recibir inmunización postexEsquemas después de la exposición
Edad de
administración
Vacuna antirrábica
células Vero
Cualquier edad, 5
dosis.
Edad de
refuerzo
No
requiere
Vía
íía de
administración y
dosis
Intervalo
Recomendaciones
Intramuscular,
deltoides
1 vial
Días
íías 0 o díía de
primera aplicación
seguida de dosis
a los días
íías 3, 7, 14
y 28 después de la
primera aplicación
En exposiciones
graves, aplicar en forma
concomitante suero
antirrábico.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Las reacciones después de la vacunación,
señaladas predominantemente en adultos, han
sido menos frecuentes que después de utilizar
las vacunas de uso previo. Las reacciones
son poco comunes en niños. En los adultos,
se sabe que en 15% a 25% de los casos hay
reacciones locales en el sitio de la inyección,
como dolor, eritema, hinchazón o prurito, y se
ha sabido que 10% a 20% de quienes la reciben
presentan reacciones generales, como cefalea,
náuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos.
También ha habido señalamientos de casos de
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
94
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
La formulación de los inmunobiológicos antirrábicos es responsabilidad del médico, así como la
aplicación del suero antirrábico.
No hay ninguna contraindicación conocida.
trastornos del sistema nervioso similares al síndrome de Guillain-Barré, que se resolvieron sin
dejar secuelas en término de 12 semanas, y un
síndrome neurológico transitorio, generalizado
y agudo vinculado temporalmente con la vacuna
de células diploides humanas, pero que, en opinión de los expertos no guarda relación causal.
Suero antirrábico heterólogo
Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por complejos en personas
que reciben dosis de refuerzo de vacuna de células
diploides humanas, tal vez por la interacción entre
la propiolactona y la albúmina humana. La reacción,
que comienza 2 a 21 días después de la inoculación,
empieza con urticaria generalizada y puede incluir
artralgias, artritis, angioedema, náuseas, vómitos,
fiebre y malestar generalizado. La reacción no es
letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben dosis de refuerzo como parte de un régimen de
vacunación previo a la exposición. Es rara en sujetos que reciben vacunación primaria con vacuna de
células diploides humanas.
Actualmente se dispone en el mercado de una
inmunoglobulina antirrábica heteróloga, o suero
antirrábico de origen equino, y de una inmunoglobulina homóloga (de origen humano). Están
indicadas en exposiciones graves, ocasionadas
tanto por animales domésticos como salvajes,
seguidas de la aplicación inmediata del esquema
de vacunación postexposición.
“La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica una vez en la vida a una persona”.
El suero heterólogo está compuesto de inmunoglobulinas antirrábicas obtenidas de equinos
inmunizados con virus fijos de la rabia, purificadas mediante digestión enzimática, precipitación y
Si el niño tiene una grave reacción alérgica a la vacu- diálisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo.
na de células diploides humanas, puede aplicarse la Para su conservación se debe mantener refrigeravacuna siguiendo el mismo plan de imunizaciones. do, entre 2 °C y 8 °C, en toda la red de frío.
Hay que notificar inmediatamente a las autoridades
idóneas todas las reacciones sospechadas, graves,
sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a la vacuna antirrábica La inocuidad del uso de la vacuna
antirrábica durante el embarazo no se ha estudiado
específicamente, pero no hay que considerarlo como
contraindicación para usar dicho producto biológico
después de exposición de la mujer (Redbook 2003).
El almacenamiento, conservación y aplicación de
la vacuna antirrábica humana es responsabilidad
del personal del PAI.
Justificación científico-técnica
• Inmunidad
El fundamento de la prescripción del suero
es la transferencia pasiva de anticuerpos que
confieren protección inmediata, mientras el
organismo, como resultado de la aplicación de
las vacunas, genera sus propios anticuerpos
de aparición más tardía.
Los anticuerpos antirrábicos puestos en circulación al aplicar el suero, se eliminan a las
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
95
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
dos semanas (15 días); por lo que es esencial Efectos adversos y contraindicaciones
la aplicación de la vacuna, a fin de conseguir
niveles útiles de defensas propias.
No se debe aplicar el suero antirrábico en pacientes con hipersensibilidad o respuesta positiva
El suero debe hacerse lo más pronto posible a las pruebas de sensibilidad, sin someterlos a
después de la exposición, preferiblemente den- previa desensibilización. Entre 25% y 30% de las
tro de las primeras 72 horas, y nunca después personas que reciben este suero pueden presendel 7o día de iniciada la vacunación; en ningún tar, después de su aplicación, entre el día 7 y el
caso deben omitirse las pruebas cutáneas de 15, febrículas, malestar general, dolores articulasensibilidad cuando se aplica el suero antirrá- res y pápulas pruriginosas, lo que debe manejarbico heterólogo.
se como una urgencia médica y corresponde a la
denominada enfermedad del suero. Este cuadro
• Indicaciones
es pasajero y cede con la administración de aceEstá indicado en las exposiciones graves al taminofén (1 g tres veces al día) y clorhidrato de
virus rábico, para pacientes que nunca hayan difenhidramina (50 mg cuatro veces al día); tamrecibido tratamiento antirrábico completo con bién, puede emplearse ácido flufenámico a las
vacuna, ni con suero. El suero antirrábico con- dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta
fiere inmunidad pasiva específicamente por la recuperación.
dos semanas y se pretende con ello neutralizar
el virus rábico, iniciando de inmediato la apli- Las precauciones necesarias para aplicar el
cación de la vacuna antirrábica humana, con la suero antirrábico y las reacciones que puede
serie básica postexposición.
producir no deben hacer dudar al médico sobre
su empleo cuando es preciso. La administraEsquema de aplicación
ción de corticoesteroides está absolutamente
contraindicada en cualquier persona sometida a
La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, tratamiento antirrábico. La aplicación del suero
en una sola aplicación. Se debe infiltrar la heterólogo puede producir choque anafiláctico
mayor cantidad posible alrededor del sitio de la además de la enfermedad del suero.
mordedura y el resto de la dosis por vía intramuscular, en la región glútea, previa prueba de En algunas personas con muy alto grado de
sensibilidad.
hipersensibilidad, se pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta franca anafilaxia.
• En caso de reacciones discretas, se aplican
100 mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular.
• En caso de reacciones graves o choque
anafiláctico franco, siga las siguientes instrucciones:
Se debe informar de manera clara al usuario que
“el suero antirrábico sólo se le puede administrar una vez en la vida de cada persona” y que
bajo ninguna circunstancia se le puede volver a
aplicar.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
96
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Coloque al paciente en posición supina y
cómoda, permitiéndole una adecuada respiración.
• Aplique por vía intramuscular o subcutánea 0,5 ml de adrenalina acuosa en la región
deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60
minutos. Para niños, utilice una dosis de 0,01
ml/kg de peso.
• Cuando la reacción es producida por la
prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio
donde se hizo la prueba.
• Aplique 0,1 a 0,2 ml de adrenalina subcutánea en el sitio donde se realizó la prueba, para
disminuir la absorción del suero.
• Controle la presión arterial y, si fuere necesario, inicie la aplicación endovenosa rápida
de 2.000 ml de dextrosa al 5% en solución
salina o de lactato de Ringer.
• Si el paciente presenta broncoespasmo,
aplique una ampolla de metilxantina de 240
mg (10 ml), endovenosa lenta, en un lapso no
menor de 10 minutos.
Es muy importante conocer la historia del paciente, ya que sus antecedentes permiten determinar la probabilidad de que sufra un cuadro de
hipersensibilidad. Es básico saber si ha recibido alguna vez sueros heterólogos (antirrábico,
antidiftérico, antiofídico, antitetánico), si tiene
antecedentes alérgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvo o pólenes, o si ha sido
desensibilizado anteriormente; en estos casos, el
médico debe tener particular cuidado, ya que las
probabilidades de despertar una reacción adversa son mayores.
Se recomienda que, a todo paciente a quien deba
aplicarse suero hiperinmune, se le realicen pruebas de hipersensibilidad cutáneas de puntura e
intradérmica.
Inmunoglobulina antirrábica humana
Se obtiene de un grupo de donantes que hayan
recibido vacuna antirrábica antes o después de
la exposición y que han desarrollado un alto título de anticuerpos.
Justificación científico-técnica
Es útil en casos de exposición grave al virus
de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de
origen animal.
Esquema de aplicación
Debe aplicarse simultáneamente con la primera
dosis de vacuna. La dosis es de 20 UI/kg de peso.
intramuscular, en un sitio diferente al de la vacuna.
Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones
Tiene mucho menos efectos adversos que el
suero antirrábico heterólogo, pero sus costos
son más elevados.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
97
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Vacunación en situaciones especiales
dades puede derivar la toma de una conducta,
si no bien delimitada, sí justificada y admisible;
sin embargo, se preestablecen algunas consideraciones técnicas, como las siguientes.
Vacunación en la mujer embarazada
No existen pruebas evidentes de que las vacunas
actualmente utilizadas causen daños al feto en Vacunas recomendadas en el embarazo
mujeres embarazadas. Por obvias razones de
• Vacuna contra el tétanos y la difteria
prudencia, es aconsejable evitar la vacunación
(Td). Durante el embarazo, esta vacuna es la
en embarazadas, especialmente en el primer trimás estudiada y protocolizada, y su eficiencia
mestre, procurando así evitar que se le atribuyan
e inmunogenicidad son las más elevadas; a
a la vacuna malformaciones o abortos probapesar de las campañas realizadas contra el
blemente debidos a otras causas; sin embargo,
tétanos neonatal, así como de la disponibilidad
ante la posibilidad del riesgo de la gestante de
de la vacuna, aún se presentan casos de tétacontraer la infección o ante la necesidad de brinnos neonatal en hijos de mujeres no vacunadar anticuerpos protectores al feto, se indica la
das.
vacuna siempre y cuando:
• El riesgo de padecer la enfermedad sea
elevado (por ejemplo, brote de fiebre amarilla,
tétanos).
• La enfermedad natural sea un grave riesgo
para la madre y el feto (ejemplo de ello es la
necesidad de vacunar ante una exposición
rábica grave o influenza).
De la existencia o ausencia de estas eventuali-
• Vacuna de la influenza. Beneficia a la
gestante y al bebé, y se considera inocua en
cualquier período del embarazo (aplicar preferiblemente en el segundo o tercer trimestre de la
gestación); se protege al feto por la transferencia pasiva de anticuerpos vía transplacentaria,
por la leche materna e indirectamente, ya que la
madre vacunada tendrá menor riesgo de contraer la infección y de esta manera trasmitirla a
su recién nacido.
Indicaciones de las vacunas durante la gestación
Indicaci n
Indicació
Contraindicadas
Microorganismos
vivos atenuados
Microorganismos
muertos o
inactivados
Polisacáridos
á
áridos
Proteínas
í
ínas
modificadas
Sarampión, rubéola,
parotiditis, varicela,
cólera viva
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
98
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Indicaciones de las vacunas durante la gestación
Indicaci n
Indicació
Selectiva en
exposición
inminente e
inevitable
Selectiva en
mujeres de alto
riesgo
Microorganismos
vivos atenuados
VPO
Fiebre amarilla
BCG1
Microorganismos
muertos o
inactivados
Polisacáridos
á
áridos
Proteínas
í
ínas
modificadas
Rabia,
cólera inactivada,
peste
Tos ferina, VIP1
Tifoidea Vi
Hepatitis A
Encefalitis
Japonesa
Neumococo1
Hib
1 Evitarlas en lo posible, durante el primer trimestre.
Dado el alto riesgo de la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la “estación gripal”, se aconseja vacunar antes de su
instalación a las gestantes con más de 14 semanas de gestación (Advisory Committee on Immunization Practices).
• Las inmunoglobulinas estándar o hiperinmunes se pueden aplicar en cualquier momento de la gestación.
el embarazo no produce ningún efecto teratogénico en el feto; no se vacuna a la embarazada para evitar implicar a la vacuna ante la
presentación de cualquier evento durante la
gestión; la vacunación debe postergarse hasta
el periodo del puerperio.
Vacunas contraindicadas en el embarazo
Las vacunas generales compuestas por virus
vivos atenuados están contraindicadas durante la gestación (sarampión, rubéola, parotiditis,
varicela, etc.).
• Vacuna contra la varicela. No hay estudios suficientes que evidencien la exclusión
de la posibilidad de riesgo para el feto; por lo
tanto, está contraindicada. Sin embargo, hasta
el momento tampoco se ha documentado la
correlación ante la presencia de varicela congénita por antecedente vacunal.
• Vacuna contra la rubéola. Desde que
se empezó a usar la vacuna contra la rubéola
en 1969, se ha considerado el embarazo como
una contraindicación debido al riesgo teórico
de efectos adversos en el feto. Sin embargo, En caso de vacunación inadvertida con vacunas
existe suficiente evidencia en estudios interna- vivas atenuadas, se hace el seguimiento correscionales de seguimiento (Brasil, Chile, Canadá pondiente.
y Estado Unidos) de que la aplicación durante
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
99
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Vacunas utilizadas en condiciones especiales en Vacunación en el niño alérgico
la mujer embarazada
Desde el punto de vista de la respuesta inmune,
• Vacuna contra la hepatitis B. Se usa en el niño alérgico debe considerarse un sujeto
caso de embarazadas que pertenezcan a grupos inmunocompetente por lo que es susceptible
de riesgo o estén en situaciones de exposición para aplicársele el esquema adecuado para la
al virus (pinchazos, relación sexual de riesgo). edad, teniendo en cuenta algunas precauciones.
La vacuna no está rutinariamente indicada en las Las reacciones adversas pueden ser locales o
embarazadas; no existen efectos lesivos para ella sistémicas, inmediatas o tardías.
o para el feto; puede aplicarse son seguridad.
• Algunas vacunas de virus vivos atenuados Tipos de reacciones
(VPO, anti-amarílica) pueden prescribirse cuan• Anafilaxia: implica un mecanismo de resdo la probabilidad de adquirir la enfermedad
puesta IgE; puede ser local o sistémica;, los
natural es alta y el riesgo teórico de infección
síntomas pueden presentarse minutos u horas
del feto por virus vacunal es inferior a la infecdespués de la exposición.
ción materna por virus salvaje.
• Incluso las vacunas aconsejadas deben
aplicarse preferiblemente después de la 16ª
semana de gestación.
• Las inmunoglobulinas estándar o hiperinmunes se pueden aplicar en cualquier momento de la gestación, de requerirse.
Vacunación durante la lactancia materna
• Citotoxicidad dependiente de anticuerpos
o complemento: se produce una respuesta
cruzada; el daño celular es consecuencia de la
activación de las células y el complemento.
• Reacción por complejo inmunes: se fundamenta en la formación de complejos antígenosanticuerpos con depósito en la pared de los
vasos sanguíneos; esta reacción implica un
exceso de antígenos y se produce entre las 12
y 36 horas después de la exposición.
La lactancia materna no representa obstáculo
para la administración de cualquier tipo de
vacuna a la madre o al niño. Aun cuando los
virus vivos atenuados se multiplican en el
• Hipersensibilidad retardada: implica la acticuerpo materno, la mayoría no se excretan
vación de macrófagos; se presenta en la pripor la leche materna. Se ha documentado
mera inmunización a los 21 días y en sujetos
la presencia de virus vacunal de la rubéola,
sensibilizados (a partir de la segunda expocuando se ha inmunizado contra ella, pero las
sición); se manifiesta entre las 24 y 48 horas
cantidades son tan mínimas que no represendespués de la exposición.
tan riesgo alguno para el niño. La vacunación
rutinaria del niño, prevista en el esquema vacunal del PAI en Colombia, no se ve interferida En este grupo de niños están contraindicadas la
en ninguna circunstancia por el suministro de vacuna o grupos de vacunas que han producido
hipersensibilidad inmediata o cuadro de anafileche materna.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
100
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
laxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual es
excepcional y se presenta como consecuencia
de sensibilización previa a los componentes
vacunales heterólogos, generalmente por:
Reacción relacionada al antígeno del
huevo
concluyó que las pruebas existentes no eran
suficientes para aceptar o rechazar una relación
causal. El comité en cuestión señaló que “los
efectos que tiene el timerosal en la salud son
inciertos, pero sabemos que las vacunas que
lo contienen protegen contra peligros reales y
probados a niños, adolescentes y embarazadas
no vacunados”. Sin embargo, a finales de 2001
estos preparados se encuentran en proceso de
reformulación, para reemplazarlos en próximas
composiciones.
Se presenta por vacunas preparadas a partir de
virus cultivados en huevos embrionados (vacunas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea,
fiebre amarilla) o en cultivos celulares de embriones de pollo (vacunas antisarampión y antipape- No son contraindicaciones:
ras). Está contraindicada si se tiene conocimiento de reacción alérgica grave.
• Historia inespecífica de alergias, personal o
familiar.
Antibióticos
En particular, se presenta a la neomicina encontrada en pequeñas cantidades en las vacunas
actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales,
antirrábicas y antirrotavirus. Está contraindicada
si se tiene conocimiento de reacción alérgica
grave.
Conservantes y estabilizantes
Se presenta especialmente al timerosal, conservante mercurial de las vacunas DTPe, algunas
DTPa, DT, Td, gripe, Hib, hepatitis B, encefalitis japonesa y encefalitis centroeuropea por
garrapatas. El Immunization Safety Review
Committee del Instituto de Medicina de Estados
Unidos, examinó la hipótesis de que las vacunas que contienen timerosal pudieran causar
trastornos específicos del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno del
déficit de atención/hiperactividad y retrasos en
la adquisición del habla o el lenguaje. El comité
• Procesos alérgicos respiratorios, como la
fiebre del heno o el asma bronquial, y procesos cutáneos, como eccemas; sin embargo, la
administración de vacunas no debe realizarse
durante un brote agudo de los cuadros antes
mencionados, ni ante la presencia de hipersensibilidad documentada a alguno de los componentes de la vacuna. Ello depende de la pericia
del (la) vacunador (a) o persona responsable
de la ejecución del PAI, que durante el interrogatorio obligado, antes de colocar cualquier
vacuna, debe establecer la condición real del
cuadro alérgico y la posibilidad o no de recurrir ante la vacunación; ante toda posibilidad
de duda es preferible solicitar la intercosulta
médica, coordinada en lo posible de inmediato,
en procura de aprovechar toda posibilidad de
vacunación.
• Un tratamiento desensibilizante parenteral
concomitante.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
101
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Historia de alergia al huevo, al pollo o a las
plumas de pollo.
• Reacciones de hipersensibilidad retardada
(dermatitis de contacto) ocasionadas por la
aplicación tópica de la neomicina o el timerosal. Las vacunas que contienen estos componentes son administradas por vías diferentes a
la cutánea, evitando el desencadenamiento de
reacciones. Su presentación se evidencia entre
las 24 y las 72 horas después de la aplicación
del antígeno, y se caracterizan por la aparición de fenómenos inflamatorios locales, como
pápulas eritemato-pruriginosas que pueden
llegar a necrosarse.
• Si las condiciones anteriores no se cumplen, se puede reemplazar la vía intramuscular, por la subcutánea o la intradérmica en
aquellas vacunas que lo permitan, teniendo en
cuenta sus componentes.
• Emplear siempre agujas finas, de muy bajo
calibre, menor a 23 Gx1 (25, 26 y 27).
• Después de la inyección, se hace presión
local suave y firme durante un mínimo de 2
minutos en el área de inyección, sin masajear.
• Se debe advertir a los familiares sobre el
riesgo de hematomas en el sitio de la punción
y las medidas locales para ello (aplicación
de hielo).
Vacunación en presencia de inmunodefi• Tratamiento con corticosteroides inhalados ciencias
en procesos respiratorios alérgicos.
La inmunodeficiencia es la falla, daño o disminución del sistema inmunológico de una persona
• Intolerancia a la lactosa.
para producir una respuesta ante la presencia
Vacunación en el niño con trastornos de la coa- de agentes o sustancias biológicas extrañas,
por diferentes causas. El grado de inmunodefigulación
ciencia depende de la enfermedad subyacente,
Los niños que presentan trastornos de la de los tratamientos instaurados, del estadio de
coagulación pueden sufrir de hemorragias la patología y de la competencia inmunológica.
locales cuando se les aplican vacunas por vía La inmunodeficiencia se puede clasificar de la
intramuscular. En tales casos, las indicaciones siguiente forma.
son similares a las de los hemofílicos; la inmunización contra la hepatitis B es electiva, dado
el mayor riesgo que presentan de contraer la
enfermedad; se sugieren las siguientes precauciones:
Inmunodeficiencia primaria. Generalmente
es hereditaria y se clasifica en cuatro grupos
principales según el componente del sistema
inmunitario que esté deficiente: defectos en las
células B, en las células T o en los fagocitos y en
• Cuando el usuario reciba un tratamiento anti- el complemento.
hemofílico u otro similar, se le deben aplicar las
Inmunodeficiencia secundaria. Aparece en
vacunas lo antes posible o simultáneamente.
• Consultar con el hematólogo tratante del los individuos cuyo sistema inmunitario previamente normal se altera como resultado de una
niño para definir el riesgo de sangrado.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
102
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
enfermedad; puede ser reversible si el estado o
la enfermedad subyacente se corrigen: uremia,
diabetes mellitus, síndrome nefrítico, enfermedad de células falciformes, por agentes inmunosupresores como la radiación, corticoides,
anticuerpos monoclonales, enfermedades como
la rubéola congénita, citomegalovirus, cáncer,
anemia aplásica, agranulocitosis, esplenectomías, trasplantes, VIH-sida.
La replicación del virus, después de la administración de vacunas con microorganismos vivos
o atenuados, podría activarse si la deficiencia
inmunológica es importante, por lo cual, no se
recomiendan en esos casos. Incluso, se contraindica para estos pacientes, la aplicación
de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) en sus
convivientes. La vacuna triple viral no se contraindica para convivientes o contactos institucionales (docentes y trabajadores de salud). No
Para tomar una decisión sobre el esquema de se recomienda la aplicación en niños hijos de
vacunación, debe tenerse en cuenta que:
madres positivas para VIH, independientemente
de si tienen la infección.
• La efectividad de la vacuna puede afectarse
por la deficiencia inmune subyacente.
Las vacunas de virus vivos o atenuados deben
• Las personas con inmunodepresión tienen suministrarse a los niños con leucemia en remimayor riesgo de activación del virus o las bac- sión, con determinadas condiciones. Para recibir
terias vivas contenidas en las vacunas.
la vacuna, estos niños no deberían recibir qui• El suministro de la vacuna afecta significa- mioterapia en los últimos tres meses o ¿cuantivamente la tasa de esta enfermedad asociada do? les faltan al menos 2 semanas para iniciar
con la inmunodepresión.
la quimioterapia para cáncer o la terapia de
inmunosupresión (para enfermedad de Hodgkin
Vacunas con microorganismos muertos en o trasplante de órganos). Si reciben la vacuna
niños inmunocomprometidos
durante esta etapa o en las dos semanas previas,
NO se consideran vacunados y deben recibir una
Las vacunas con microorganismos muertos o revacunación después de tres meses de terminasus componentes no representan un mayor peli- da la quimioterapia.
gro para las personas inmunocomprometidas y
generalmente deben administrarse igual que en Vacunación en inmunodeficiencia primaria
personas inmunocompetentes. Muchas veces, la
respuesta inmune de personas inmunocompro- En los pacientes con inmunodeficiencias celumetidas a la vacuna no es tan buena como en lares están contraindicadas todas las vacunas
quienes no tienen compromiso inmune y pueden con microorganismos vivos, puesto que pueden
requerirse mayores cantidades de biológico o ocasionar enfermedad diseminada y fatal. En
más dosis (boosters); aun con esas modificacio- pacientes con déficit de células T se han repornes, la respuesta puede ser menor.
tado casos de poliomielitis fatal y sarampión
Vacunas con microorganismos vivos o atenua- vacunal, por lo que se contraindica el uso de
dos en niños inmunocomprometidos
estas vacunas; en estos casos, siempre se debe
administrar vacuna de polio inactivado.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
103
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
En la mayoría de los casos de defectos en la
inmunidad humoral las vacunas vivas están contraindicadas, excepto en aquéllos con déficit de
IgA. En caso de inmunodeficienca humoral, se
pueden administrar vacunas contra el sarampión
y la varicela. Sin embargo, la inmunogenicidad
puede ser baja debido a la enfermedad de base y
a la posible administración simultánea de inmunoglobulina intravenosa.
caciones pueden afectar la audición e interferir con
los procesos de aprendizaje y expresión verbal.
Vacunación en inmunodeficiencia secundaria
En general, están contraindicadas las vacunas
vivas. Sin embargo, se debe hacer la excepción
en niños sin inmunocompromiso grave infectados
por VIH, en quienes la vacuna triple viral está recomendada. Si el valor de los linfocitos CD4 es de
En defectos de la función granulocítica
25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra la
Pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de varicela. Esta última vacuna se debe usar en casos
microorganismos vivos, con excepción de la BCG. de leucemia linfoblástica aguda en remisión, ya
que el riesgo de varicela natural sobrepasa el
En deficiencias del complemento
derivado de la aplicación de la vacuna.
No existe ninguna contraindicación. Están especialmente indicadas las vacunas contra bacterias
capsuladas, como Haemophilus influenzae tipo
b, neumococo y meningococo.
Las vacunas vivas deben aplicarse sólo después
de tres meses de que la terapia inmunoupresora
sea suspendida; la excepción es la terapia con
corticosteroides. Sin embargo, el intervalo puede
variar con la intensidad o el tipo de terapia inmuVacunación en el niño con síndrome de Down
nosupresora, radiación, enfermedad subyacente
y otros factores. Es por ello que, con frecuencia,
El síndrome de Down se asocia a una inmuno- las recomendaciones definitivas deben individeficiencia primaria, de naturaleza multifactorial, dualizarse en estos niños y en ocasiones es de
no bien establecida; en estos niños se reconocen ayuda la medición in vitro de la función inmune.
respuestas inferiores tras la vacunación para
el serotipo 1 del VOP y para el neumococo, así En la mayoría de casos, es recomendable medir
como el descenso rápido de los anticuerpos los títulos de anticuerpos después de la inmunicontra la hepatitis B; en todo caso, siempre se zación, como una forma de medir una respuesta
les debe administrar estrictamente el esquema adecuada y guiar recomendaciones futuras.
de vacunación preestablecido.
En trasplante de progenitores hematopoyéticos
Además, es importante la vacunación universal
anual contra la gripa, a partir de los 6 meses de Las vacunas de virus vivos atenuados están
edad, así como la vacunación contra el neumococo, contraindicadas, hasta 12 a 24 meses después
pues son propensos a padecer cuadros repetitivos del trasplante; luego de ese tiempo, se pueden
de neumonía y de otitis media aguda y sus compli- aplicar previa autorización del médico tratante.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
104
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Normas de vacunación
diftérico; la respuesta a la vacuna de la gripe
puede ser baja, con respecto a la respuesta en
personas normales.
• Todos los pacientes, pueden ser vacunados
con biológicos que contengan microorganismos muertos.
• Después de 6 meses a un año de realizado
• Todos los convivientes deben vacunarse
el trasplante, se debe iniciar la vacunación precon antigripal anualmente y es recomendable
via autorización médica, excepto con la triple
que hacerlo para varicela.
viral y la de varicela, para las cuales se debe
• Puede ser útil completar el esquema de
esperar dos años.
vacunación del donante, incluso acortando los
esquemas, con el objeto de mejorar la inmuni- No están indicadas:
dad de adopción.
• Está contraindicada la vacuna de la polio
• La vacuna de BGC está contraindica en todos
oral, tanto en usuarios como en sus contactos
los paciente trasplantados o inmunosuprimidos.
convivientes.
• Las vacunas con triple viral y varicela.
En trasplante de órganos sólidos
• Las vacunas de microorganismos inactivaEstán Indicadas:
dos (VIP) y toxoides (difteria, tétanos), las vacunas conjugadas de H. influenzae tipo b, vacuna
• Todas las vacunas se encuentran indicadas
neumocóccica y recombinantes (hepatitis B),
antes del trasplante.
no están contraindicadas en estos usuarios.
Es importante vacunar con varicela a los con• La vacunación contra el virus de la hepativivientes de los casos.
tis B está indicada en todas las personas que
vayan a recibir un trasplante de hígado; se ha En niños asplénicos
demostrado, aun cuando está poco documentado, que en estos casos se puede utilizar el Los usuarios con asplenia funcional (anemia de
esquema acortado 0, 7, 21 días, con buenos células falciformes, talasemia mayor, síndrome
de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados,
resultados.
tienen mayor riesgo de padecer infecciones por
• También se indica la vacuna contra la hepa- bacterias encapsuladas, como Streptococcus
titis A, puesto que las personas con enfermeda- pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b,
des hepáticas crónicas tienen mayor riesgo de Neisseria meningitidis y otros Gram negativos,
hacer un cuadro fulminante por sobreinfección babesiosis y Capnocytophaga canimorsus (DF2),
éste último asociado a accidentes rábicos; llegan
con el virus de la hepatitis A.
• La mayoría de los usuarios con trasplante a causar sepsis rápidamente y esto supone una
renal desarrollan buenos títulos de protección frecuencia de 12 veces más que en la población
con la vacuna de VIP y el toxoide tetánico y general.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
105
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Están indicadas:
• Vacuna neumocóccica, se recomienda su aplicación por lo menos dos semanas antes de la
esplenectomía o apenas se diagnostique la enfermedad; en los menores de 10 años, se debe aplicar un refuerzo tres años más tarde. La vacuna
meningocóccica, preferentemente la tetravalente.
• La vacuna contra HaemophilusiInfluenzae
tipo b, siguiendo el esquema normal.
• La vacuna de influenza debe aplicarse anualmente.
En niños con leucemia linfoblástica aguda
Están indicadas:
• Los niños con leucemia linfoblástica aguda
pueden recibir vacunas con microorganismos
vivos sólo hasta 3 meses después de la remisión del cuadro agudo; como excepción, pueden recibir la vacuna contra la varicela, bajo
estricta orden médica; se recomienda vacunar
con varicela a los convivientes.
• La VOP está contraindicada en convivientes
del mismo domicilio del inmunosuprimido, por
el riesgo de contaminación por la eliminación
del poliovirus en las heces.
• Por ser replicativa, la vacuna de la varicela
podría estar contraindicada, pero debe administrarse cumpliendo los siguientes requisitos: tener
un año en recuperación, un recuento de leucocitos
de 700/mm3 y plaquetas mayores de 100.000/mm3
24 horas antes de la vacunación y suspensión de la
quimioterapia desde una semana antes hasta una
semana después de la vacunación.
• Haemophilus influenzae tipo b; se sugiere
administrar dos dosis al niño mayor de un año,
y no una, como está contemplado en el esqueEn niños con cáncer
ma regular del país.
Están contraindicadas las vacunas con agentes
vivos atenuados por los riesgos de complicaciones graves; la respuesta a la vacunación durante
la inducción es pobre, prefiriéndose aplicar la
vacunación en forma previa al inicio de la quimio• También se indica la vacuna antigripal a terapia o de las fases de mantenimiento, ya que
en estos momentos la respuesta es similar a la
partir de los seis meses de edad.
de los individuos normales.
No están indicadas:
Están indicadas:
• Cualquier vacuna con microorganismos
vivos (VOP, SRP y FA); están contraindicadas
• DPT. No existe contraindicación alguna y se
mientras el usuario no esté en remisión del
aconseja aplicarla al inicio de la terapia inmucuadro y mientras reciba quimioterapia; de
nosupresora o en las fases de mantenimiento,
requerir vacuna de polio, se usa la VIP.
para lograr una mejor respuesta.
• Vacuna heptavalente antineumocócica en
menores de 2 años de edad y vacuna neumocócica 23-valente en una sola dosis a partir de
los 2 años de edad.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Haemophilus influenzae tipo b. Los pacientes de prednisona o su equivalente en niños y adultos,
con cáncer deben ser vacunados con el esquema durante más de dos semanas: no se deben aplicar
habitual para disminuir los riesgos de infección. vacunas vivas; se debe esperar que pase un mes
sin esteroides para aplicar la vacuna replicativa. Si
• Hepatitis B. Se puede aplicar a todos los recibe dosis de menos de 1 mg/kg al día de predpacientes con la recomendación de administrar nisolona, diarios o en días alternos, no se necesita
una doble dosis en cada aplicación y una cuarta modificar la vacunación. Si los esteroides se aplidosis, para lograr una buena respuesta inmunoló- can en forma tópica o inhalados, se considera que
gica.
no hay inmunosupresión: se vacuna sin cambios.
• Neumococo. Lo ideal es iniciar la vacuna- Directrices para la inmunización de personas
ción antes de la quimioterapia para lograr una infectadas por el VIH
buena respuesta de anticuerpos, especialmente,
Algunas consideraciones importantes:
en casos de linfoma.
• Influenza. Se debe inmunizar al paciente y sus
convivientes.
Todos los convivientes del niño deben vacunarse
contra el sarampión.
No están indicadas:
• Vacuna contra el polio oral VOP. Puede traer
consecuencias graves al paciente; el
conviviente también debe vacunarse con vacuna VIP
inactivada.
• Vacuna triple viral (SRP). Por ser vacuna replicativa, tiene riesgo de producir efectos graves.
Sin embargo, en situaciones epidemiológicas
especiales el paciente puede vacunarse, pero
habiendo terminado su quimioterapia tres meses
antes.
En niños en tratamiento con corticoides
En quienes reciben esteroides, si la dosis diaria es
de 20 mg al día en niños o superior a 2 mg/kg al día
• Con algunas excepciones notables, la inmunización generalmente es segura y beneficiosa
para las personas infectadas por el VIH.
• No se recomienda el tamizaje sistemático para
determinar si existe infección por VIH antes de
la vacunación.
• La eficacia de la inmunización es variable en
las personas infectadas por el VIH y la proporción de las que responden disminuye con la
progresión de la infección por el VIH a sida.
• Es probable que las personas de cualquier
edad infectadas por el VIH, cuya infección esté
bien controlada con tratamiento antirretroviral
combinado (carga vírica no detectada o baja
con buena preservación del recuento de linfocitos CD4), respondan bien a las vacunas.
• La mayoría de los niños infectados por el VIH
tienen la capacidad de desarrollar respuestas
inmunitarias celulares y humorales durante
los dos primeros años de vida; es en los dos
años siguientes que disminuyen estas dos
respuestas.
• No deben vacunarse los niños infectados por
el VIH gravemente enfermos.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Vacuna contra la hepatitis B. Las vacunas
recombinantes contra la hepatitis B son seguras
y se recomiendan según el esquema del país
normalmente usado para las personas no infectadas por el VIH. La inmunización temprana en
las personas infectadas por el VIH es especialmente importante, dado que el riesgo de convertirse en portador crónico es mayor que en las no
infectadas. La respuesta inmunitaria puede ser
deficiente en las personas seropositivas para
VIH, pero no se dispone de suficiente información para formular recomendaciones definitivas
sobre la dosificación en este momento.
Vacunas que deben seguirse ofreciendo de rutina a todas las personas seropositivas para
VIH, sintomáticas y asintomáticas, conforme al
esquema del país:
• Vacuna contra tétanos y vacuna contra tétanos y difteria (incluidas las mujeres en edad
fértil y embarazadas).
Vacunas que deben seguirse ofreciendo de rutina
a los niños seropositivos para VIH, con algunas
consideraciones particulares:
• Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (vacuna triple SRP). Se debe administrar
rutinariamente esta a los niños infectados por el
VIH, a menos que estén gravemente inmunodeprimidos (cuadro 1). Esta vacuna se debe administrar a la edad más temprana posible, según
el esquema recomendado a nivel nacional. En
situación de brote, los lactantes infectados por
el VIH (infección confirmada o presunta) que
corren un riesgo elevado de exposición al sarampión, deben recibir una primera dosis de vacuna
contra el sarampión a los 6 meses de edad y una
segunda dosis a los 9 meses de edad.
Recuento de linfocitos T CD4 por edad que indica
inmunodepresión grave en la infección por el VIH
Edad
<12 meses
1-5 años
>6 años
Número
de CD4
<750†
(0,75x109/L)
<500†
(0,50x109/L)
<200†
(0,50x109/L)
†: o bien <15% de linfocitos totales
Fuente: Red Book, 2003
Vacunas que no se deben administrar de rutina a
las personas infectadas por el VIH sintomáticas,
es decir, con sida:
Vacuna oral contra la poliomielitis (VOP). No se
ha observado que la VOP sea perjudicial cuando
se administra a los niños seropositivos para VIH
asintomáticos. Sin embargo, si la hay, se prefiere
la vacuna de poliovirus inactivado (VPI), especialmente para los niños sintomáticos.
La VPI se prefiere para los niños seropositivos
para VIH y para sus contactos familiares, debido
al riesgo teórico de un efecto neurovirulento de
la VOP en las personas inmunocomprometidas.
• BCG. En las personas que se sabe o se sospecha
que están infectadas por el VIH, la vacuna BCG
está contraindicada si el riesgo de tuberculosis
se considera bajo. Sin embargo, en países con
alta prevalencia de VIH, se recomienda administrar
BCG al nacer o cuanto antes posteriormente, según
el esquema del país, si el riesgo de tuberculosis es
alto, dado que la BCG protegerá al lactante contra
formas extrapulmonares de tuberculosis.
•V
Vacuna antiamarílica. Cuando el riesgo de fiebre amarilla es alto, se puede considerar el uso
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
108
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
de la vacuna antiamarílica para las personas
seropositivas para VIH.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud,
Boletín PAI, 2005; 27 (2): 6-7
• Vacuna atenuada viva contra la fiebre tifoidea
• Vacuna contra la varicela
Consideraciones especiales sobre algunas
vacunas en el paciente inmunosuprimido
Vacunas que se deben considerar para las personas infectadas por el VIH, dado el mayor riesgo que tienen de contraer estas enfermedades:
SRP, SR o antisarampión
Los pocos estudios de vacunación con sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) entre pacien• Contra la infección neumocócica
tes con VIH sintomáticos o asintomáticos, no
• Contra la influenza
han demostrado reacciones adversas graves o
inusuales. La vacuna triple viral en niños con VIH
Uso de inmunoglobulina en personas infectadas o hijos de madre con VIH debe suministrarse a
por el VIH:
los 12 meses de edad, ya que el sarampión puede
afectarlos gravemente si están desprotegidos. Si
• Inmunoglobulina (IG)
se conoce de riesgo de contacto con sarampión,
- Pacientes sintomáticos expuestos al saram- el niño debe recibir una dosis de antisarampión
pión, independientemente de su estado de entre los 6 y 11 meses de edad y, la SRP, entre
vacunación
los 12 y 15 meses. Si recibe únicamente la pri- Personas expuestas a la hepatitis A o que mera dosis como SRP, debe recibir un refuerzo
viajan a zonas endémicas
preferiblemente en el siguiente mes o máximo
• Inmunoglobulina contra la varicela (VZIg)
cuando ingrese a la escuela, antes de los 6 años
- Niños y adultos susceptibles después de de edad.
exposición significativa a varicela zóster (vari- entre los 6 y 11 meses de edad y, la SRP, entre
cela o herpes zóster)
los 12 y 15 meses. Si recibe únicamente la pri• Inmunoglobulina contra el tétanos (TIg). Se mera dosis como SRP, debe recibir un refuerzo
hacen las mismas recomendaciones que para preferiblemente en el siguiente mes o máximo
las personas no inmunocomprometidas.
cuando ingrese a la escuela, antes de los 6 años
• Inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIg). de edad.
Se hacen las mismas recomendaciones que
para las personas no inmunocomprometidas.
Para niños en quienes se ha detectado VIH con
• Inmunoglobulina contra la rabia (HRIg). Se recuento de CD4, se contraindica la aplicación
hacen las mismas recomendaciones que para de SRP, SR y antisarampión en inmunodeficienlas personas no inmunocomprometidas. De cia grave, con recuentos menores de 15% o 750
manera análoga, la vacuna antirrábica es segu- cel/mm3 en menores de 12 meses, menores de
ra y puede usarse conforme a las recomenda- 500 cel/mm3 en niños de 1 a 5 años o menores
ciones usuales.
de 200 cel/mm3 en mayores de 5 años. De estar
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
109
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
contraindicada, debe asegurarse la vacunación El procedimiento para acceder a la vacuna de
de sus contactos convivientes.
VIP es:
Vacuna antipoliomielítica oral
Los niños inmunodeficientes podrían ser incapaces de limitar la replicación del virus de la
vacuna polio oral, lo que podría representar riesgo (teórico) de parálisis. Si se administra VPO a
un conviviente de un paciente inmunodeficiente
(niño o adulto), debe evitarse el contacto con el
paciente en las siguientes 4 a 6 semanas, que
es el periodo máximo de excreción del virus. De
no poder evitarlo, el conviviente debe tener una
higiene rigurosa y lavarse las manos después del
contacto con heces fecales y no debe compartir
alimentos o utensilios de alimentación. Si existe
un niño inmunodeficiente hermano, es probable
que el niño a quien se le aplicará el esquema lo
sea también, por lo que deben tenerse las mismas precauciones.
Si se tienen en cuenta a los niños inmunodeficiente (gravemente) e inmunocompetentes que nacen
anualmente, el riesgo de parálisis asociado con VPO
de los primeros podría ser de 3.200 a 6.800 veces más
alto. Aunque la VPO no ha producido efectos cuando
se ha suministrado a niños con VIH asintomáticos o
convivientes de personas con VIH, la vacuna de elección es la antipoliomielítica inactivada (VIP).
Vacuna poliovirus inactivada (VIP)
Puede aplicarse po vía subcutánea o intramuscular. La subcutánea puede aplicarse en la parte
superior y externa del brazo. Para la intramuscular, se recomienda su aplicación en el músculo
vasto lateral en la región anterolateral externa
del muslo.
• Existencias de vacuna en la Secretaría
Departamental o Distrital de Salud. En cada
programa ampliado de inmunizaciones del
nivel departamental y distrital, se debe ubicar
una reserva de vacunas de acuerdo con la
distribución que oportunamente se informará,
programada según la participación de cada
entidad territorial en el número de casos anuales notificados al programa nacional de infecciones de transmisión sexual/sida.
• Lugar de aplicación de la vacuna. Cada
programa PAI departamental o distrital debe
seleccionar una entidad donde centralizará la
vacunación con VIP o una institución de salud
donde se atiendan los pacientes con VIH no
afiliados (pública) o donde esté ubicado el programa de prevención de la transmisión madre
a hijo del VIH.
• Información a las entidades que atienden
pacientes con VIH. El PAI debe informar a las
entidades que atienden pacientes con VIH y a
los responsables departamentales del programa de transmisión madre a hijo, de la disponibilidad de la vacuna VIP, a través de circulares y
reuniones de información. La información debe
contener el procedimiento que se debe seguir
y el lugar donde se centralizará la vacunación
con VIP.
• Solicitud de VIP por el médico tratante. La
institución que atiende a la mujer gestante con
VIH o al niño con diagnóstico de VIH, a través
del médico tratante, debe diligenciar el formato
anexo de solicitud de VIP que será autorizado
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
110
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
por el responsable del PAI del departamento o
del proyecto de prevención de la transmisión
madre a hijo.
• El niño debe remitirse a la entidad señalada
para la vacunación, donde se le debe realizar no
sólo el esquema de VIP, sino todo el esquema.
En el carné debe señalarse y escribirse en su
exterior e interior lo siguiente: Precaución: no
debe aplicarse vacuna antipoliomielítica oral.
Remitir al pai de la secretaría departamental de
salud.
• A cada niño se le debe complementar en la
institución que aplica el esquema, el formato de
solicitud de VIP, en su componente de seguimiento.
• Solicitud de nueva reserva. Cuando en las
existencias, sólo quede una dosis de VIP, debe
solicitarse al PAI del Ministerio de la Protección
Social una cantidad igual o superior a la suministrada inicialmente.
• Envío de información. Las dosis de VIP
deben registrarse de forma independiente a las
de VPO dentro del reporte mensual.
Ministerio de la proteccion social
Instituto nacional de salud
Programa ampliado de inmunizaciónes
Solicitud de vacuna antipoliomelitica inyectable VPI
Departamento
Municipio
Institución
Nombre del paciente
DIA
MES
AÑO
Fecha de nacimiento
Condicion de inmunosupresión
Niños con compromiso inmunológico severo, no relacinados con VIH
Niños infectados con VIH o convivientes con personas con VIH
Niños con condiciones que causan déficit inmune limitado
Enfermedad subyacente
DIA
MES
AÑO
Ref RN polio oral (fecha)
DIA
MES
AÑO
Dosis polio oral previa (fechas)
DIA
MES
AÑO
DIA
MES
AÑO
Firma del solicitante
Nombre del solicitante
Especialidad medica
Autorización cordinador PAI
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
111
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
La primera dosis de vacuna antihepatitis B debe
asegurarse en los inmunodeficientes entre el
nacimiento y los dos meses, la segunda, entre 1
y 4 meses y, la tercera, entre 6 y 18 meses. Los
pacientes inmunodeficientes o bajo hemodiálisis
podrían requerir concentraciones más altas o
más dosis de vacuna antihepatitis B. Si el niño
es positivo para VIH y no recibió su esquema en
el primer año, debe utilizarse un esquema de 0, 1
y 6 meses.
BCG
La política actual de administrar BCG a todos los
niños con VIH asintomáticos es apropiada, más
si se hace en el primer mes de vida. Los datos de
aplicación de vacuna BCG a niños con VIH asintomáticos o convivientes de pacientes con VIH
sugieren que es segura. La vacunación se indica
en convivientes o asintomáticos con alto riesgo
de tuberculosis. La aplicación puede traer mayor
linfadenitis que en niños inmunocompetentes.
La vacunación está contraindicada en inmuno- Antirrábica humana
deficiencia grave, por la posibilidad de infección
Los niños inmunodeficientes con vacunación
diseminada por BCG.
antirrábica pueden no desarrollar protección y
podrían estar en mayor riesgo de presentar rabia
Contra la fiebre amarilla
ante una exposición.
La vacuna anti fiebre amarilla podría representar
un riesgo teórico de encefalitis para los inmuno- Vacunación contra la enfermedad neumocócica
deficientes o con infección por VIH conocida. Por invasora
lo tanto, está contraindicada. Si el niño inmunodeficiente requiere viajar a un área endémica de
fiebre amarilla, debe informarse a su cuidador
sobre los métodos para evitar picaduras de mosquitos, como ropas impregnadas de piretroides,
jabones repelentes, toldillos impregnados de
piretroides, anjeos, etc., y darle una certificación
médica de que no debe ser vacunado.
Existen dos tipos de vacunas: la heptavalente y
la polisacárida. La vacuna heptavalente conjugada contra neumococo contiene las cepas 4, 6B,
9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por estudios realizados en
nuestro país, tendría una eficacia cercana al 75%
de todos los aislamientos invasores de neumococo, puesto que no incluye los serotipos 1 y 5
de neumococo, que constituyen cerca de 20% de
todos los aislamientos de neumococo. Tiene la
DPT y contra Haemophilus influenzae tipo b
ventaja sobre la otra vacuna de que induce una
La vacuna DPT o DPTa (acelular) y la vacuna respuesta inmune dependiente de células T que
anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se reco- brinda una adecuada seroconversión en niños
miendan con el mismo esquema que para niños menores de 2 años.
inmunocompetentes. Se recomiendan refuerzos
de Hib entre los 12 y 15 meses de edad, por la Existe una vacuna polisacárida que contiene
reducción de los títulos de anticuerpos que hace antígenos capsulares de 23 serotipos que causan 90% de las infecciones por neumococo, pero
necesario el efecto booster o de refuerzo.
solamente es eficaz en niños mayores de 2 años,
Antihepatitis B
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
112
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
puesto que no genera una respuesta inmune mayores de 65 años, residentes en centros
dependiente de células T.
geriátricos o cualquier centro de alojamiento colectivo, adultos y niños con problemas
Se recomienda vacunar a los niños menores respiratorios y cardíacos, con enfermedades
de dos años de edad con vacuna heptavalen- crónicas (diabetes mellitus, disfunción renal,
te conjugada contra neumococo; además, se hemoglobinopatías) o con cualquier condición
recomienda que todos los niños que tengan inmunosupresora, niños (6 meses a 18 años) y
neumopatía crónica, cardiopatía congénita de adultos con ingestión prolongada de aspirina
alto flujo pulmonar, hepatopatía crónica, insufi- que pueden desarrollar un síndrome de Reyé
ciencia renal crónica, infección por VIH o desnu- después de un proceso gripal, y los trabajadotrición de tercer grado, sean vacunados contra res de la salud.
neumococo. En mayores de 2 años de edad de
estos grupos de riesgo se aplica la vacuna de En general, los niños que están infectados con
23 serotipos cada 5 años.
VIH o con deficiencias inmunes no deberían
recibir vacunas de virus o bacterias vivos. Sin
Influenza
embargo, el tamizaje para VIH de personas
asintomáticas no es necesario antes de la
Las personas con riesgo elevado de padecer vacunación. Los niños sintomáticos tienen una
complicaciones por la influenza y en quienes se respuesta inmune subóptima que hace necerecomienda la vacunación sistemática son:
saria más cantidad de o dosis. En la tabla se
observan las vacunas recomendadas para estos
grupos.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
113
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
VACUNACIÓN EN SITUACIONES
EPIDEMIOLÓGICAS ESPECIALES
Vacunación del lactante prematuro
Los niños prematuros y los de bajo peso al nacer
deben vacunarse a la edad cronológica que les La presencia de brotes o epidemias por agentes
corresponda.
infecciosos de alto poder epidémico y gran letalidad son sujetos de manejo inmunoprofiláctico
• BCG. Su aplicación está contraindicada activo o pasivo, para su limitación o control. Los
para neonatos con peso inferior a 2.000 gra- más relevantes son los siguientes.
mos.
• VOP. Se inicia después del egreso hospitalario para evitar la transmisión de virus vacunal
a los demás lactantes hospitalizados.
• Hepatitis B. Su aplicación está contraindicada para neonatos con peso inferior a 2.000
gramos. El bajo peso al nacimiento y el ser
pretérmino no influyen en la respuesta inmunológica a la vacuna de la hepatitis B. Se dan
iguales niveles de seroconversión en nacidos
pretérmino que en nacidos a término. Si la
madre es positiva para HBsAg, el niño prematuro o de bajo peso al nacer debe recibir la dosis
de recién nacido en las primeras 12 horas de
vida.
• Difteria. En contactos con enfermos durante
los 7 días previos al inicio de la enfermedad, se
administra una dosis de refuerzo cuando la última dosis vacunal se ha aplicado con 12 o más
meses de antelación. En niños contactos, no
inmunizados o inmunizados incorrectamente,
se inicia el esquema con las dosis adecuadas
para su edad y se continúa con intervalos mínimos de 4 semanas, simultáneamente con la
aplicación de quimioprofilaxis con macrólidos
o penicilina benzatínica a las dosis pediátricas
establecidas.
• Tétanos. En caso de heridas, hay que contemplar la aplicación de vacuna de Td para
adultos de acuerdo con el siguiente esquema.
• DPT y Hib. Pueden administrarse antes Vacunación propuesta
del alta hospitalaria si la estadía cobija la edad
preestablecida para ello. Es prudente vacunarAños de la
Dosis
Dosis
última
dosis
les en un medio hospitalario para el control
previas
indicadas
de la frecuencia respiratoria y cardiaca, por
una mayor frecuencia de apnea y bradicardia
<10 años
3 dosis
1
>10 años
durante la aplicación de la primera dosis.
• Influenza. En niños pretérmino que desarrollan enfermedad respiratoria crónica está
indicada la vacunación antigripal a partir de los
6 meses, al igual que para sus convivientes.
2 dosis
<5 años
>5 años
Dosis
adicionales
requeridas
A los 10 años
de la última
dosis y una
dosis cada 10
años
1
2 con
intervalo de
1 mes
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
114
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
1 dosis
Desconocida e
improbable
<5 años
>5 años
• Infecciones invasoras por Haemophilus
influenzae tipo b. Los lactantes menores de
12 meses, aun cuando hayan recibido todas
las dosis de vacuna anti- Hib, así como los
menores de 5 años inadecuadamente inmunizados y los contactos de casos, deben recibir
una dosis vacunal y continuar con el esquema
acorde con su edad, al tiempo que reciben la
quimioprofilaxis con rifampicina.
2 con intervalo
de 1 mes
2 con intervalo
de 1 mes
1 refuerzo al
año.
Vacunación
de esquema
completo
• Tos ferina. En contactos con el caso, hay
que completar la vacunación antipertúsica, si
no se hubiere efectuado. A los menores de 7
años se les aplica una dosis de refuerzo, si
se aplicó una tercera dosis 6 o más meses
atrás, o una cuarta dosis 3 o más años atrás.
Se debe recordar que la quimioprofilaxis con
macrólidos es la medida electiva fundamental
de prevención.
• Poliomielitis. La presentación de un caso de
poliomielitis aguda paralítica por virus salvaje en
una comunidad obliga, salvo contraindicaciones
específicas, a aplicar una dosis de refuerzo de
VOP a todas las personas del círculo inmediato,
en masa, para evitar la diseminación. La VIP no
está indicada para el control de brotes.
• Sarampión. Se debe aplicar una dosis de
refuerzo a todo persona que haya tenido contacto con el caso índice durante los 3 días
antes del inicio de los síntomas. Cuando el
contacto ha ocurrido con mayor antelación o
existe contraindicación para la vacunación del
contacto, se maneja con una inyección de gammaglobulina polivalente intramuscular dentro
de los 6 días siguientes a la exposición, con el
fin de atenuar el cuadro.
• Rubéola y parotiditis. La aplicación de la
vacuna después de la exposición no necesariamente protege.
• Haemophilus influenzae tipo b. Los lactantes menores de 12 meses, aunque hayan recibido su esquema vacunal completo, así como
los menores de cinco años inmunizados de
manera incompleta que hayan tenido contacto
con enfermo, deben recibir una dosis adicional,
además de una dosis profiláctica de rifampicina.
• Hepatitis B. Se debe iniciar el esquema de
vacunación contra la hepatitis B a toda persona
en contacto sexual o domiciliario estrecho con
un caso de hepatitis B aguda o con exposición
continua con portadores crónicos de antígeno
de superficie (HbsAg) y en convivientes de
niños adoptados de zonas endémicas, portadores de HbsAg. También, en niños menores
de un año no vacunados o con vacunación
incompleta y, además de la vacuna, se les debe
aplicar inmunoglobulina hiperinmune anti-HB,
en un sitio de punción diferente al de la aplicación de la vacuna.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
115
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Hepatitis A. En caso de brote de hepatitis
A en colectividades cerradas se aconseja una
dosis de inmunoglobulina intramuscular a las
personas no inmunizadas, como una medida
efectiva para el control del brote. Si el contacto
no ha sido mayor a 72 horas, se indica además
una primera dosis de vacuna antihepatitis A,
aplicada en lugares anatómicos diferentes.
por vacunas. Las principales enfermedades que
están en mayor riesgo de adquirir son sarampión, hepatitis B, influenza, rubéola y varicela,
todas ellas inmunoprevenibles.
Antes de que el personal de salud entre en riesgo de infectarse, deben aplicarse las siguientes
vacunas:
-
• Enfermedad meningocócica. En contactos
domiciliarios o en comunidades cerradas se
indica la vacunación de los contactos de edades superiores a los 2 años de edad, siempre y
cuando el serotipo circulante, causal del brote,
esté incluido en el preparado vacunal disponible (A, C, Y o W-135). Al mismo tiempo se inicia
la quimioprofilaxis del caso.
• Varicela. En contactos domiciliaros estrechos o colectividades cerradas, la vacunación
de niños y adultos carentes de inmunidad
previa, en el transcurso de 72 horas a 5 días
después de la exposición, ha mostrado un alto
grado de protección, evitando o atenuando la
enfermedad. La inmunoprofilaxis con gammaglobulina antivaricela zóster sólo está indicada para personas susceptibles con riesgo de
padecer formas graves, que hayan mantenido
contacto significativo con los casos. La inmunoglobulina estándar ha demostrado eficacia
en niños.
Vacunación en medios hopitalarios
antihepatitis B,
antiinfluenza,
rubéola, sarampión y paperas,
varicela,
toxoide diftérico para el adulto,
antihepatitis A,
neumococo y
fiebre amarilla.
Vacunación en trabajos especiales
En manipuladores de alimentos
Se recomiendan las siguientes vacunas: hepatitis A, fiebre tifoidea, influenza y tétanos.
Trabajadores de la agroindustria veterinaria y zootecnia, actividad petrolera, minera o maderera
Se recomiendan las siguientes vacunas: hepatitis B, influenza, tétanos-difteria, hepatitis A,
fiebre tifoidea, fiebre amarilla y meningococo.
Vacunación para personal de las fuerzas militares
El personal que trabaja en el área de la salud, a
causa de su contacto con pacientes o material Se recomiendan las siguientes vacunas: hepatitis
infectado, está en continuo riesgo de adqui- B, influenza, tétanos-difteria, hepatitis A, fiebre
rir enfermedades que pueden ser prevenibles tifoidea, fiebre amarilla, meningococo, varicela,
neumococo 23 y rabia.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
116
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Tebaida, Salento, Quimbaya, Filandia, Circasia,
Córdoba, Pijao y Calarcá) y Risaralda (Pereira,
Se recomiendan las siguientes vacunas: hepa- Dosquebradas y Santa Rosa de Cabal); en menor
titis B, influenza, tétanos-difteria, hepatitis A y proporción se afectaron los departamentos de
Valle del Cauca (Alcalá, Caicedonia, Obando y
fiebre tifoidea.
Ulloa) y Tolima.
Vacunación para personal de servicios de aseo
Vacunación en situación de desastre
En situación de desastre por causas naturales
existe preocupación por la salud de la población
afectada, particularmente, por las enfermedades
infectocontagiosas y, entre ellas, las enfermedades inmunoprevenibles. A pesar de que existen
recomendaciones internacionales que orientan
las acciones que deben implementarse desde el
momento mismo que se suscita la emergencia,
es difícil determinar cuál es la mejor decisión en
materia de vacunación. Durante la experiencia
del terremoto de Armenia en Colombia, se buscó
literatura internacional o nacional que apoyara
las actividades del PAI bajo esas circunstancias,
pero no se encontró suficiente evidencia de
apoyo a estas acciones. El propósito de este
capítulo es mostrar la experiencia del programa
durante la emergencia, con el fin de aprender de
estas lecciones.
A pesar de considerarse un terremoto de magnitud moderada, el movimiento sísmico produjo la
muerte de 1.230 personas, 5.300 heridos y serios
daños materiales, entre ellos la pérdida de 20.000
viviendas, daños en 50.000 edificaciones de la
zona cafetera y pérdidas económicas que se calcularon en 1,5% del PIB de ese año.
Durante los primeros 6 días luego del terremoto,
el sistema de salud reportaba como principal
causa de hospitalización el trauma (93,5%), ya
fuera este grave, moderado o leve. Igualmente,
durante ese tiempo se estimó que 60% de los
municipios afectados en el Quindío, presentaban
un daño de infraestructuras superior a 50% y
debido a los daños de la red de servicios públicos, 23% de los municipios del área de desastre
se encontraban en situación crítica o intermedia, con necesidad de resolución de problemas
de acueducto, alcantarillado y aseo de manera
inmediata. En 54% de los municipios los daños
Antecedentes
requerían resolución inmediata en 1 o 2 de los
El 25 de enero de 1999 a la 1:19 pm, la región servicios mencionados, mientras que sólo 15%
suroccidental de Colombia fue sacudida por de los municipios reportaban normalidad en
un terremoto con una magnitud de 6,2 ML que todos los servicios.
se originó en la falla Cauca-Almaguer, con epicentro en el municipio de Córdoba, Quindío; Cuando el PAI asistió al área afectada, identificó
este movimiento fue seguido de una réplica de una serie de problemas que afectaron la normagnitud 5,8 ML a las 5:40 pm de ese mismo mal operatividad del programa; entre ellos, los
día. Los departamentos más afectados fueron siguientes:
Quindío (municipios de Armenia, Montenegro, La
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
117
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
• Problemas de coordinación: diversas
instituciones locales, nacionales y extranjeras, vacunaron población de diferentes
municipios sin coordinar con el personal
encargado del PAI; esto se tradujo en desconocimiento de los biológicos y número de
dosis aplicadas, y dificultó la continuación
de las actividades del programa.
Epidemiología y papel del PAI en situación de
desastres
Desde el punto de vista epidemiológico y con el
fin de proceder a planificar las intervenciones
del PAI durante una situación de desastre, es
necesario clasificar la fase en que la población
se encuentra; esta clasificación se hace con base
en la tasa cruda de mortalidad, tomando como
• Problemas de estimación de denomi- referencia el valor reportado en poblaciones
nadores: no se contaba con un censo confia- estables (0,5 muertes por 10.000 habitantes por
ble de población de niños menores de 5 años día); de esta forma, se reconocen dos fases:
y mujeres embarazadas en los asentamientos
i) De emergencia: cuando la tasa cruda
temporales y los censos disponibles cambiade mortalidad es mayor a la encontrada en la
ban rápidamente debido a la movilidad de famipoblación de la que ellos provienen o cuando
lias a otros lugares o a la llegada de nuevas
la tasa cruda de mortalidad cruda es mayor a 1
familias.
muerte por 10.000 refugiados por día;
ii) Después de la emergencia: cuando la
• Problemas de planificación: fue necesatasa cruda de mortalidad retorna a los valores
rio suspender la vacunación con triple viral a
normales o es inferior a 1 muerte por 10.000
niños mayores de 5 años debido a la escasez
refugiados por día.
de esta vacuna. Igualmente, se entregó excesiva cantidad de toxoide tetánico, pero las jeringas fueron insuficientes para la aplicación de Fase de emergencia
este producto.
En ella se considera que hay 10 prioridades que
• Problemas para garantizar la calidad deben realizarse simultáneamente a través de
de las vacunas: no había un diagnóstico de equipos coordinados. Debido a que el objeto
los daños sufridos en la red de frío y, por ende, del capítulo es favorecer la planificación de las
actividades del PAI, se debe hacer énfasis únicade las necesidades para reponer equipos.
mente en aquellas intervenciones que dependen
• Problemas operativos: no se tenía cla- directamente del programa o en las cuales el PAI
ridad sobre los lineamientos para vacunar a tiene experiencia metodológica. Estas prioridaniños que no presentaban carné y no había des son las siguientes.
suficiente papelería para llevar un registro de
las actividades o reponer la pérdida de carné. En la evaluación inicial se hace referencia a la
recolección de datos y su análisis en los primeros días luego del desastre; en una primera fase
se recomienda recolectar los datos más globales
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
118
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
posibles en un tiempo inferior a 3 días y datos higiénicas, se favorecen las epidemias por esta
un poco más precisos en las siguientes 1 a 3 entidad. Por esta razón, se recomienda la vacusemanas.
nación masiva de niños susceptibles de 6 meses
a 15 años de edad, teniendo en cuenta que todo
La información demográfica obtenida se utili- niño que sea vacunado entre los 6 y 11 meses
za como denominador en los indicadores de de edad, debe ser revacunado con triple viral tan
evaluación de la mayoría de las actividades de pronto sea posible después de cumplir el primer
intervención y debe incluir: datos demográficos año de edad.
de la población objetivo, con énfasis en grupos
de alto riesgo (número total de afectados, niños A pesar de encontrar en la población coberturas
menores de 5 años, mujeres embarazadas y vacunales superiores a 80%, no se debe esperar
cabezas de familia, número de discapacitados y a que se presenten los primeros casos de la
niños sin acompañantes adultos y su distribu- enfermedad para iniciar la vacunación antisamción por sexo y edad); factores de riesgo para pionosa, debido a que esta patología es muy
las principales patologías que puedan afectar contagiosa, produce un número importante de
la población refugiada; datos de mortalidad complicaciones y porque, a pesar de tener una
y morbilidad; datos de los servicios de salud efectividad vacunal de 90%, se estima que por
que haya en el área; condiciones climáticas y cada 10.000 personas se encuentra una poblaambientales en el sitio del asentamiento y nece- ción susceptible aproximada de 480 niños menosidades de recursos humanos y materiales.
res de 5 años de edad.
Para recolectar la información se pueden
Para recolectar la información se pueden utilizar dos metodologías: muestreo sistemático,
si el refugio está bien organizado y tiene filas
definidas, o muestreo de conglomerados, seleccionando aleatoriamente 30 conglomerados de
30 familias cada uno, recolectando en las casas
seleccionadas la información demográfica anotada. Idealmente, esta información debe complementarse con datos obtenidos por medio de
entrevistas a líderes comunitarios, observación
directa en el campo y datos que puedan aportar
otras entidades que trabajan en el área (Cruz
Roja y defensa civil, entre otras).
En caso de que la disposición de la vacuna no
sea suficiente para cubrir toda la población en
riesgo, debe enfocarse el programa en grupos de
alto riesgo en orden de prioridad, así: 1) desnutridos con edades entre 6 meses y 12 años; 2) niños
menores de 15 años que se encuentren albergados
en sitios con gran de alta densidad de población
y hacinamiento o servicios de hospitalización; 3)
todos los niños entre 6 y 23 meses; 4) todos los
niños entre 24 y 59 meses; y 5) niños mayores de
5 años, adolescentes y adultos que sea necesario
inmunizar, de acuerdo con el cálculo de población
susceptible, la disponibilidad del biológico y, en
caso de brote, los grupos de edad que muestren
afectación especial, según su ubicación.
Inmunización contra sarampión. Durante la
primera semana luego del evento catastrófico, En caso de que se inicie una epidemia, la vacudebido al hacinamiento y las malas condiciones nación de los susceptibles debe hacerse en los
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
119
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
3 días siguientes a la exposición, porque se ha Vigilancia en salud pública. Hay dos indicademostrado que esta intervención disminuye la dores útiles que tienen criterio de gravedad e
gravedad de la enfermedad.
indican una situación de emergencia: una tasa
de muertes superior a 1 muerte por 10.000 personas por día o una tasa cruda de mortalidad
Control de las enfermedades transmisibles superior a 4 muertes por 10.000 menores de 5
y epidemias. La experiencia internacional mues- años por día.
tra que durante la fase de emergencia las cuatro Además, se deben vigilar las tasas específicas de
enfermedades más comunes son: sarampión, mortalidad para aquellas enfermedades de gran
enfermedad diarreica aguda, infección respira- frecuencia en situación de desastre y la presentoria aguda y paludismo, seguidas en frecuencia cia de casos sospechosos de aquellas enfermepor tuberculosis, hepatitis, fiebres hemorrágicas dades prevenibles por vacunación, principalmen(dengue y leptospirosis, entre otras), fiebre tifoi- te, sarampión, hepatitis viral y tos ferina.
dea, influenza, tos ferina, tétanos, escabiosis,
conjuntivitis y patologías trazadoras que afectan Coordinación. Una buena coordinación entre
la población en el área en condiciones norma- diferentes equipos de trabajos es esencial para
les.
la planificación y ejecución efectiva de las actiPor lo tanto, deben instalarse centros de rehidratación oral dispersos a través de los refugios
para ayudar a descender la mortalidad por enfermedad diarreica aguda y vigilar las condiciones
de saneamiento de los asentamientos, teniendo
en cuenta las recomendaciones básicas de planificación del sitio de ubicación como la forma
principal de prevenir epidemias.
Es necesario establecer un sistema de vigilancia
activo para las principales patologías, evaluando
periódicamente los indicadores de morbilidad, los
cuales deben compararse con los obtenidos en
la región antes del evento catastrófico y con su
tendencia a través del tiempo. Por último, deben
conformarse equipos de asesores que puedan elaborar planes de contingencia en caso de brotes,
recordando que un buen número del personal que
colabora en el área de desastre no es profesional
en salud y en muchas ocasiones, no ha tenido
contacto con los objetivos, metas o conceptos
técnicos de los programas, incluido el PAI.
vidades durante la emergencia. La coordinación
permite que las actividades de vacunación realizadas por las diferentes instituciones y organizaciones respondan a las necesidades de la
población, de acuerdo con la priorización de los
grupos o áreas de riesgo y disponibilidad de
vacunas; garantiza un mínimo de información
que permita continuar con las actividades de
intervención programadas; y optimiza la mayor
cantidad de vacunas, al dar cumplimiento adecuado a la política de frascos abiertos.
A pesar de las limitaciones de información
durante una situación de desastre, con los
datos demográficos obtenidos en los primeros
días debe hacerse un estimativo de la población
que va a ser objeto de intervención, para suministrar el número necesario de dosis de vacunas y jeringas para su aplicación. Igualmente,
se debe desarrollar un plan de contingencia
para la red de frío (sitios de almacenamiento,
disponibilidad de electricidad, daño de los equi-
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
120
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
pos, necesidad de neveras de icopor o termos,
entre otras) y un plan de despacho de vacunas
que esté acorde con el recurso humano disponible y la programación diaria de visita a los
asentamientos.
• Enfermedades comunes responsables de la
mayor proporción de morbilidad en la comunidad, que pueden vigilarse a través de la tasa de
incidencia (morbilidad proporcional), definida
como el número de un evento dado por 1.000
personas por semana.
Recursos humanos. Se requieren diversos
tipos de personal para implementar las actividades: salud pública, saneamiento, nutricionistas,
administradores, etc. Es útil la participación de
líderes comunitarios para realizar intervenciones
específicas y para obtener información que facilite el diseño, la programación y la implementación de las intervenciones.
• Enfermedades potencialmente epidémicas,
principalmente sarampión, meningitis, cólera
y hepatitis, que pueden asociarse a mortalidad
elevada y para las cuales existen medidas de
control efectivas. Estas entidades se vigilan
a través del seguimiento de dos indicadores:
número de casos por semana y tasa de incidencia, relacionada como número de eventos
por 1.000 personas refugiadas por semana.
Fase posterior a la emergencia
Durante esta fase, los esfuerzos del PAI deben
estar encaminados a tres actividades básicas:
1) vigilancia epidemiológica; 2) continuación del
diagnóstico de los daños y necesidades de la red
de frío y ubicación de posibles donantes nacionales o internacionales que permitan de la forma
más rápida el reemplazo de los equipos; y 3)
restablecimiento paulatino de las actividades del
programa regular de vacunación.
Un adecuado sistema de vigilancia debe comprender cuatro actividades básicas: recolección
de la información, análisis y transferencia de la
información, interpretación de los datos y comunicación.
Recolección de la información. El objetivo
de establecer la vigilancia de estos eventos es
evaluar la tendencia de la enfermedad y no el
registro exhaustivo, excepto para el sarampión
que, como se dijo con anterioridad, debe ser
objeto de investigación e intervención inmediata
ante la presencia del primer caso. En la fase después de la emergencia, deben incluirse además
indicadores un poco más elaborados que forman
parte del programa regular.
Vigilancia epidemiológica. Durante la fase de
emergencia, la vigilancia epidemiológica debe
limitarse a las enfermedades más comunes, pero,
una vez la emergencia esté controlada, es necesario vigilar la morbilidad, además de la tasa cruda
de mortalidad, la tasa de mortalidad en menores
de 5 años y la tasa de mortalidad específica por
causa.
La información en números absolutos es importante cuando se consideran patologías que sean
En este sentido, es necesario distinguir dos tipos potencialmente epidémicas, como la hepatitis,
de eventos:
en las cuales unos pocos casos son suficiente
señal del inicio de una epidemia. En caso de que
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
121
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
el número de eventos de cualquier patología sea En general, se estima que para que haya una adepequeño, es ideal utilizar un factor amplificador cuada recolección de la información, es necesade 100, 1.000 o 10.000.
rio instaurar tempranamente una red de agentes
que visiten los refugios, en número de uno o dos
La fuente de la información para construir estos agentes por cada 1.000 refugiados. Si el recurso
indicadores puede ser de tres orígenes: 1) de los humano es insuficiente, para la recolección de la
servicios de salud, considerada la principal fuen- información puede utilizarse un muestreo sistete de datos; 2) a través de visitas casa a casa que, mático o por conglomerados, como se señaló en
como se explicó en el capítulo de contención de la primera parte de este documento.
brotes y vigilancia epidemiológica, juegan un rol
importante en la vigilancia y el control de brotes Análisis y trasferencia de la información. La
por cualquiera de las enfermedades inmunopre- información debe ser analizada y difundida semavenibles; y 3) la información puede complemen- nalmente durante la fase de emergencia y, mentarse por entrevista a los representantes de los sualmente, en la fase después de la emergencia;
diferentes organismos que trabajan en el área.
es útil realizar gráficos que pueden actualizarse
cada semana. El análisis de la información debe
En cuanto a la vigilancia epidemiológica de las conducirse a nivel de campo, incluyendo descripenfermedades potencialmente epidémicas, se ción de los eventos en persona, lugar y tiempo,
deben preparar y distribuir protocolos que con- teniendo en cuenta que en el análisis de lugar se
tengan una definición de caso para cada una de busca comparar los datos tomados en diferentes
las enfermedades bajo vigilancia. Estas defini- regiones de un asentamiento, mientras que en el
ciones deben ser simples y claras, adaptadas al análisis de persona se comparan grupos en riesnivel de calificación del personal que colabora en go con la población general de refugiados, lo que
el área de desastre que, en muchas ocasiones, ayuda a planificar y priorizar las intervenciones
no tiene capacitación anterior; si es necesario, o facilita la instauración y el funcionamiento de
se deben modificar los requisitos para hacer ciertos programas, particularmente, los de nutridiagnóstico de laboratorio, de acuerdo con la ción y vacunación.
disponibilidad en el área. En casos de extrema
limitación de los reactivos de laboratorio o de Pueden usarse los siguientes indicadores.
daño de equipos, las definiciones de caso pueden limitarse a signos clínicos, siempre y cuando
• Tasa de incidencia: número de casos
sean lo suficientemente sensibles para detectar
nuevos del evento en un momento dado/estiuna alerta epidemiológica oportunamente.
mado de la población refugiada (por 100, 1.000,
10.000 o 100.000 refugiados).
Además de las enfermedades trazadoras o potencialmente epidémicas, se deben vigilar las necesi• Tasa de ataque: número de casos nuevos
dades básicas de la población, porque un déficit
de una enfermedad específica en un momento
importante no corregido a tiempo tendría un efecdado/total de la población en riesgo de contraer
to directo en el estado de salud de la población.
la enfermedad (por 100, 1.000, 10.000 o 100.000
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
122
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Interpretación de los datos. El objetivo es
determinar la prioridad de la situación de los
refugiados. La interpretación debe basarse
en la tendencia de los eventos (salud, saneamiento ambiental y disposición de agua, entre
otros), teniendo en cuenta que varios indicadores pueden interactuar entre sí. Por ejemplo, la incidencia de sarampión, mortalidad
en menores de 5 años y nivel de desnutrición,
puede ser el reflejo de la población más vulnerable hacia la cual es necesario priorizar
las acciones de intervención y control.
que fueron viajeros los que introdujeron el
virus importado de otros países o continentes, desencadenando las epidemias de Brasil,
Argentina, Bolivia, República Dominicana,
Haití, El Salvador, Estados Unidos, Canadá,
Venezuela y Colombia.
Vacunación en viajeros
Según la OMS, las vacunas deben aplicarse de
acuerdo con ciertos factores de riesgo:
Las últimas recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud publicadas en el documento sobre Salud y viajes internacionales,
advierten que los viajeros deben tomar todas
las precauciones, a pesar de haber sido vacunados o tratados con medicamentos contra
Comunicación. La información recolectada enfermedades transmisibles, pues las vacunas
y analizada debe ser objeto de retroalimenta- no protegen al 100%.
ción, divulgación y comunicación específica.
Las dos primeras actividades deben realizar- La primera recomendación al viajero es la de
se semanalmente en la fase de emergencia recibir las vacunas con un tiempo adecuado
y mensualmente en la fase después de ella. antes del viaje, considerando el tipo de vacuPuede ser difícil realizar la retroalimentación, na, el número de dosis requeridas y los antecepero debe hacerse tan pronto como sea posi- dentes vacunales de la persona. En general, se
ble para que el sistema de vigilancia no se requieren de 4 a 6 semanas antes del viaje para
vea afectado y las actividades del programa lograr una respuesta inmunitaria apropiada a
regular se inicien lo más pronto posible.
la vacuna.
El responsable del PAI en cada ente territorial
debe divulgar la información sobre la vacunación en viajeros, considerando el riesgo de
éstos de enfermar y transmitir enfermedades
en su núcleo familiar, laboral y comunidad en
general. Un ejemplo gráfico de esto, es que
la vacunación en viajeros pudo haber evitado
grandes epidemias de sarampión en la región
de las Américas en el periodo 1997-2002, ya
• Riesgo de exposición a la enfermedad,
• Edad, estado de salud, antecedentes
vacunales,
• Factores de riesgo especiales para el
individuo,
• Reacciones o alergias a dosis previas,
• Riesgo de infectar a otros y
• Costo.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
123
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Vacunas recomendadas a viajeros, OMS 2002
Categoría
Categorí
ía
Vacuna
1. De rutina
Difteria/tétanos/pertussis (DPT niños y Td adultos)
Hepatitis B (HBV)
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Sarampión (MMR)
Polio (VOP o IPV)
2. De uso selectivo en
viajeros
Cólera
Influenza
Hepatitis A (HAV)
Encefalitis japonesa
Enfermedad de Lyme
Meningitis por meningococo
Enfermedad neumocócica
Rabia
Encefalitis
Tuberculosis (BCG)
Fiebre tifoidea
Paludismo
3. Vacunación obligatoria
viajeros
Fiebre Amarilla (en países
ííses de riesgo)
Meningitis meningocócia
La única vacuna de aplicación obligatoria autorizada por las regulaciones internacionales de
salud es la de fiebre amarilla. Es obligatoria por
dos razones: i) para proteger al individuo en áreas
de riesgo para la infección por esta enfermedad,
y ii) para proteger a los países vulnerables de
importaciones del virus de fiebre amarilla. Por
lo tanto, deben vacunarse todos los viajeros que
visitan países con riesgo y aquéllos que llegan
de un país con riesgo.
A pesar de estar relacionados con las temporadas frías, los virus de la gripe pueden circular a
lo largo de todo el año y pueden presentarse brotes de enfermedad respiratoria relacionados con
la gripe, entre viajeros de grupos organizados y
pasajeros de naves de travesía, lo que ha hecho
necesario la vacunación antiinfluenza.
El viajero debe ser vacunado por personal entrenado, en un puesto de vacunación que cumpla
con los requisitos mínimos de red de frío y
bioseguridad, insumos adecuados (jeringas y
agujas apropiadas) y ser dotado de un carné o
certificado de las vacunas internacional. Cuando
se aplican múltiples vacunas inyectables, debe
hacerse con un espacio mínimo de 2 cm entre
ellas o esperar el tiempo adecuado para aplicarlas por separado. En general, se acepta que
las vacunas inactivadas no interfieren con la
respuesta de las vacunas vivas atenuadas y
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
124
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
pueden aplicarse simultáneamente o en cualquier momento. En cambio, las vacunas vivas
atenuadas deberían aplicarse simultáneamente
o esperar 4 semanas de intervalo mínimo entre
ambas para evitar interferencias en la respuesta
inmunológica.
A continuación mencionamos brevemente las
recomendaciones para cada una de las vacunas
selectivas y obligatorias para viajeros, ya que el
uso de las de rutina está descrito en el capítulo
correspondiente a las vacunas y su clasificación.
Vacunación contra la fiebre amarilla.
El riesgo de enfermar por fiebre amarilla existe
cuando el viajero se traslada a zonas selváticas
o países endémicos, o a ciudades con urbanización del virus. Deben tomarse las medidas
preventivas contra los mosquitos, los cuales
pican principalmente durante las horas del día.
La vacuna contra fiebre amarilla es muy efectiva
(cerca del 100%) mientras que la enfermedad es
muy letal en adultos que no han sido inmunizados. Para viajes domésticos, la vacunación se
recomienda si se hace fuera de áreas urbanas de
países donde hay zonas endémicas para fiebre
amarilla.
Generalmente, la vacuna es bien aceptada; solamente 2% a 5% de los vacunados tienen reacciones leves incluyendo mialgias o cefalea. Las
contraindicaciones son la alergia al huevo, la
inmunodeficiencia celular y los positivos para
VIH sintomáticos, aunque en países industrializados se aplica la vacuna si la persona sintomática
tiene un conteo de CD4 al menos de 400 células/mm3. Las personas con VIH asintomáticas
pueden desarrollar una respuesta protectora
menor. Hay también un riesgo hipotético de daño
al feto in utero si la vacuna se aplica a la madre,
pero hay que evaluar el riesgo de que la madre
contraiga la enfermedad si viaja a una zona endémica de alto riesgo. No se recomienda su uso en
niños menores de 9 meses, ni en adultos mayores de 60 años, ya que se han reportado muertes
en adultos mayores vacunados contra la fiebre
amarilla; para esta vacunación debe haber previa
autorización médica.
La vacuna contra fiebre amarilla Es una vacuna
viva atenuada que se administra en dosis única en
0,5 ml, vía subcutánea, y por lo general requiere un
refuerzo cada 10 años. Se debe aplicar al menos
10 días antes de viajar a la zona de riesgo.
Vacunación contra el cólera. La vacuna inactivada tiene un alto grado de protección (85%
a 90%) por 6 meses después de una segunda
dosis; la protección permanece hasta un 62%
después de 3 años, en vacunados mayores de 5
años. Esta vacuna también confiere protección
cruzada contra Escherichia coli y, por lo tanto,
protege contra la diarrea del viajero por esta bacteria. La tradicional vacuna inyectable contra el
cólera confiere una protección poco confiable de
corta duración y no está recomendada.
Como precaución se recomienda que, una
semana antes de la vacunación oral contra el
cólera, se evite la ingestión de antibióticos y
medicamentos profilácticos contra el paludismo
(proguanil). La vacunación debe completarse al
menos 3 días antes de la primera dosis profiláctica de mefloquina. La vacuna inactivada es útil
en niños mayores de 5 años, aunque hay un 26%
de seroconversión en el grupo de 2 a 5 años. No
se sabe sobre los efectos teratogénicos durante
el embarazo. La vacuna viva atenuada ha tenido
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
125
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
una mejor respuesta en niños de 2 a 5 años, obteniéndose tasas de seroconversión del 75%; se
recomienda la administración oral de la vacuna
inactivada 3 semanas antes y, la administración
de la vacuna viva, 1 semana antes del viaje.
Vacunación contra hepatitis A. La hepatitis
A es la más común de las enfermedades inmunoprevenibles del viajero. Aunque la hepatitis
es raramente fatal en niños y adultos jóvenes,
ocasiona incapacidad prolongada (semanas o
meses) para atender las labores diarias y el
estudio. Se recomienda la vacunación al viajar a
países en desarrollo.
Desde 1992 existe una vacuna inactiva contra
hepatitis A, segura y muy efectiva, que debe aplicarse al menos 4 semanas antes del viaje, si es
posible. Se administra en niños y adultos: niños
de 1 a 19 años de edad, una dosis vía subcutánea
o intramuscular (0,5 ml, 720 UI) y, en mayores de
19 años, una dosis vía subcutánea o intramuscular (1 ml, 1440 UI). Posteriormente, debe aplicarse
un refuerzo entre los 6 y los 24 meses después
de la primera dosis. Este esquema puede proveer
protección al menos por 10 años.
concentración de personas. Las personas con
riesgo elevado de padecer complicaciones con la
influenza y en quienes se recomienda la vacunación sistemática son: mayores de 65 años, residentes en centros geriátricos o cualquier centro
de alojamiento colectivo, adultos y niños con problemas respiratorios y cardíacos, con enfermedades crónicas (diabetes mellitus, disfunción renal,
hemoglobinopatías) o con cualquier condición
inmunosupresora, niños (6 meses y 18 años) y
adultos con ingestión prolongada de aspirina que
pueden desarrollar un síndrome de Reyé después
de un proceso gripal.
La vacuna contra la influenza varía en relación
con la época estacional, dado que el virus cambia rápidamente sus características antigénicas.
Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular
el sistema inmunitario contra los principales
cepas de virus circulantes. La vacuna contiene
tres cepas, cuya composición se modifica cada
año con el fin de proteger contra aquellas cepas
prevalentes, tanto en el hemisferio como en el
hemisferio sur, en donde la circulación de cepas
de la influenza es diferente y ocurre en diferentes
meses del año (noviembre a marzo en el norte y
abril a septiembre en el sur). Por lo tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede
ofrecer protección parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio.
También existe una vacuna combinada de hepatitis A y fiebre tifoidea que puede utilizarse en
una dosis única, 4 semanas antes del viaje; de 6
a 12 meses después debe aplicarse una segunda
dosis monovalente contra hepatitis A y cada 3 Los viajeros de alto riesgo ya mencionados deben
años administrar un refuerzo contra la fiebre ser vacunados regularmente cada año contra la
influenza. Cualquier viajero de un hemisferio que
tifoidea.
se traslade al otro durante la estación de circulaVacunación contra la influenza. Los turistas ción del virus, debe vacunarse una vez que arribe
están permanentemente expuestos a contagiarse al país de destino, ya que es poco probable que
del virus de influenza porque viajan en vehícu- pueda conseguir la vacuna del hemisferio norte
los colectivos cerrados y visitan lugares con estando en el sur y viceversa.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
126
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
La vacuna contra la influenza es de tipo inactivada y la OMS publica cada año la composición de
las vacunas recomendadas para cada hemisferio
para proteger contra las cepas circulantes, principalmente, a personas de alto riesgo; las personas inmunodeprimidas deben recibir una dosis de
refuerzo 4 semanas después de la primer dosis. La
edad de aplicación es a partir de los 6 meses y debe
aplicarse al menos 2 semanas antes de viajar.
entre ellas (1 ml para adultos y 0.5 ml para niños).
Se debe aplicar un refuerzo al año y después
cada 3 años.
El esquema de vacunación con IBM se recomienda a partir del año de edad y comprende tres
dosis o un esquema acortado de dos dosis en
forma subcutánea. Las tres dosis se aplican en
los días 0, 7 y 28; el esquema acortado de dos
dosis se aplica con un intervalo de 4 semanas
Los viajeros al África sub-sahariana pueden
estar expuestos al meningococo del serotipo B,
que tiene una seroprevalencia relativamente alta.
Asimismo, tanto los viajeros que viven en contacto con indígenas por largos periodos, como
los peregrinos a La Meca, tienen alto riesgo de
Vacunación contra la enfermedad de Lyme.
Los viajeros en riesgo incluyen aquéllos que se
desplazan a acampar en zonas forestales infestadas de pulgas durante épocas de mayor riesgo
(primavera y otoño) en zonas endémicas para la
espiroqueta Borrelia burgdorferi, en Asia, Europa
Vacunación contra la encefalitis japonesa. La y Estados Unidos.
vacuna debe aplicarse a los viajeros a zonas rurales endémicas si la estadía va a ser de al menos 2 En los Estados Unidos la vacuna inactivada prosemanas. Actualmente, hay tres tipos de vacunas tege contra las cepas específicas de esta región.
contra la encefalitis japonesa en gran escala de Se administra en personas entre 15 y 70 años, en
producción y uso: la vacuna inactivada derivada tres dosis de 0,5 ml por vía intramuscular, con
de cerebro de ratón, la inactivada derivada de intervalos de 1 mes entre la primera y la segunda,
cultivo en células y la viva atenuada derivada de y 12 meses entre la segunda yla tercera; probacultivo de células. Solamente la vacuna IMB está blemente se requiera un refuerzo después de un
ampliamente disponible en forma comercial.
año. El nivel de seroprotección es de 76% después de tres dosis y solamente de 49% después
La vacuna IMB puede presentar una reacción de dos dosis.
de hipersensibilidad y debe evitarse durante el
embarazo, a menos que el riesgo sea demasia- Vacunación contra la meningitis menindo alto. Raramente la vacunación con IMB se gocócica. Todos los viajeros que se trasladen
ha asociado con graves efectos neurológicos a países que presenten brotes esporádicos de
reportados en zonas endémicas. Dado que las meningitis meningocócica deben vacunarse. Los
reacciones pueden ocurrir durante las 2 sema- viajeros a países industrializados están expuesnas siguientes a la vacunación, se recomienda tos a brotes esporádicos de meningococo C en
iniciar y finalizar el esquema antes de viajar y, de centros educativos, batallones militares y lugano ser posible finalizarlo, al menos recibir dos res donde se concentra gran número de adolescentes y adultos jóvenes.
dosis antes del viaje.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
127
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
infección, por lo que se recomienda la vacuna 65 años. También existen las vacunas conjugatetravalente para ellos.
das para pocos serotipos (7 a 11 serotipos) que
inducen una respuesta inmune dependiente de
Las vacunas disponibles están en forma mono- células T que brinda una adecuada seroconvervalente para los serotipos A o C, bivalente para sión en niños menores de 2 años.
el A y el C, y tetravalente para A, C, Y y W-135. Las
vacunas son purificadas, termoestables, liofiliza- Se recomienda para viajeros que van a visitar
das de polisacárido de la cápsula del meningo- áreas endémicas y a realizar actividades al aire
coco de cada serotipo específico. Los serotipos libre: campamentos, ecoturismo, etc.
A y C tienen eficacia de 85% a 100% de corta
duración (2 a 3 años), tanto en adultos como en Vacunación contra la rabia. El riesgo del
niños. Sin embargo, las vacunas polisacáridas viajero es entrar en contacto con un animal
del serotipo C no previenen la enfermedad en infectado con el virus de la rabia. Se ha estimado
niños menores de 2 años y la eficacia del sero- que un 13% de los visitantes, de algún país del
tipo A en niños menores de 1 año es incierta. sureste de Asia, entra en contacto con algún
Los serotipos Y y W-135 han mostrado niveles animal local.
inmunogénicos solamente en niños mayores de
2 años. Actualmente, existe una vacuna serotipo Las vacunas antirrábicas actualmente utilizadas
C conjugada (dependiente de células T) efectiva en Colombia son preparadas en cultivos celulapara niños menores de 2 años y adolescentes. res.
La respuesta de inmunidad aparece entre 10 y14
días después de la vacunación.
La vacunación contra la rabia se recomienda en
dos situaciones:
Vacunación contra la enfermedad neumocócica. Las enfermedades causadas por el
• Para prevención en aquéllos que pueden
Streptococcus pneumoniae (neumonía, meningiser expuestos a la rabia (pre-exposición). Este
tis, bacteriemia, otitis media, sinusitis, bronquiesquema consiste en la aplicación de una serie
tis) son prevenibles por vacunación. Los viajeros
de tres dosis (0, 7, 28), vía intramuscular, 1 ml,
con factores de riesgo son los que presentan
en la región deltoidea.
disfunciones renales, esplénicas y hepáticas,
inmunosupresión o diabetes mellitus.
• Para prevenir y tratar a aquéllos que han
sido expuestos por la mordedura o contacto
Existe una vacuna polisacárida que contiene
con saliva o tejido de un animal rabioso o
antígenos capsulares de 23 serotipos que caupresuntamente infectado con el virus rábico
san 90% de las infecciones por neumococo, pero,
(post-exposición). Este esquema consiste en
solamente es eficaz en niños mayores de 2 años.
la aplicación de una serie de cinco dosis (0, 3,
En algunos países esta vacuna se aplica a toda
7, 14, 30), vía intramuscular, 1 ml, en la región
la población en riesgo y en forma rutinaria a los
deltoidea.
niños mayores de 2 años y adultos mayores de
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
128
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
En los adultos la vacuna se aplica en la región
deltoidea; en los niños pequeños se recomienda el área antero-lateral del muslo. Nunca debe
aplicarse en la región glútea, pues en esta área
hay neutralización de los títulos de anticuerpos.
Cuando sea necesario aplicar suero y vacuna, es
recomendable aplicar la vacuna en el deltoides
contrario al sitio de la aplicación del suero.
ticos contra la fiebre tifoidea; por lo tanto, deben
observarse todas las reglas de higiene aunque se
tenga la opción de la vacunación.
Las vacunas disponibles están en forma oral
o inyectable. La vacuna oral Ty21a, es una
vacuna viva atenuada que se administra en
tres dosis con 2 días de intervalo entre cada
dosis y produce inmunidad 7 días después de
la segunda dosis. La protección puede durar
hasta 7 años con títulos de 67% en residentes
en zonas endémicas, pero puede ser menor
para viajeros.
Vacunación contra la tuberculosis. El riesgo
de contraer tuberculosis durante un viaje de
largo plazo (mayor de 3 meses) en un país con
alta incidencia de esta enfermedad, debe compararse con el riesgo de contraer la enfermedad en
el país del propio viajero.
La vacuna inyectable ViCPS es un polisacárido
que se aplica vía intramuscular en una dosis
La vacuna BCG es de uso limitado para los viaje- única y protege desde el séptimo día después de
ros, pues solamente ofrece buena protección en la aplicación. En zonas endémicas la protección
el primer año de vida para prevenir complicacio- con esta vacuna se mantiene hasta 1,5 años en
nes de la tuberculosis. Por lo tanto, esta vacuna un 72% y disminuye a un 50% al cabo de 3 años.
se reserva para ser aplicada en niños menores
que viajarán de un país de baja endemicidad a Ambas vacunas son seguras y efectivas, y están
uno de alta endemicidad.
licenciadas y disponibles; ofrecen ventajas sobre
la antigua vacuna que era preparada en células
La BCG es una vacuna bacteriana viva atenuada enteras y era mal tolerada. Como ya se mencioy requiere una dosis única, vía intradérmica; está nó, existe una vacuna combinada de hepatitis A
contraindicada en pacientes con VIH sintomáti- con fiebre tifoidea.
cos. Debe aplicarse al menos 4 semanas antes
del viaje. En adultos y adolescentes puede hacer- Con estas vacunas únicamente debe tenerse la
se la prueba dérmica de PPD y, si la reacción es precaución de evitar la ingestión de los antibiótimayor de 5 mm, no debe aplicarse.
cos proguanil y mefloquina una semana antes y
una semana después de aplicar la vacuna T y 21.
Vacunación contra la fiebre tifoidea. Todos
los viajeros a áreas endémicas que permanecerán Factores que se deben tener en cuenta para la
por más de un mes tienen el riesgo potencial de aplicación de vacunas a viajeros que ingresan a
contraer fiebre tifoidea, si las condiciones de ali- Colombia
mentación y alojamiento no son óptimas. El riesgo
es particularmente alto en la India, donde hay De conformidad con las recomendaciones dadas
posibilidad de resistencia bacteriana a los antibió- por la OMS, las vacunas deben aplicarse en via-
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
129
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
jeros de acuerdo con ciertos factores de riesgo, Existen dos argumentos fundamentales para
como son:
exigir la vacuna contra la fiebre amarilla de forma
generalizada y a personas que ingresen al país
• Riesgos de exposición a la enfermedad,
con fines turísticos. El primero es que muchos
• Factores de riesgo especiales del individuo y de los sitios turísticos de más frecuente visita
• riesgo de infectar a otros, además de los ya son zonas endémicas para fiebre marilla donde
revisados en este manual.
se encuentran los vectores y los reservorios. El
segundo, es el riesgo de urbanización de la fieRiesgo de exposición a la enfermedad
bre amarilla, que pudiera ser un hecho real si el
mosquito transmisor del dengue (Aedes aegypti),
Los viajeros de zonas no susceptibles a determi- que habita en el interior y los alrededores de la
nados eventos inmunoprevenibles que ingresen vivienda de la gran mayoria de municipios por
al país, deben entrar vacunados para prevenir debajo de los 1.700 m sobre el nivel del mar, se
la aparición de enfermedades en las zonas de infectara con el virus de la fiebre amarilla y lo
ingreso. Esta protección garantiza una seguridad transmitiera de la misma forma que transmite el
para su familia y comunidad en el país de origen virus del dengue.
a su regreso o a los países que tenga destinado
visitar. Actualmente, en casi todas las regiones Riesgo para sarampión/rubéola
del país, en mayor o menor medida según sus
características, existen diferentes riesgos para la En Colombia, el último brote de sarampión se prepresencia de enfermedades inmunoprevenibles, sentó en el año 2002; desde entonces no se han
como se describe a continuación.
presentado casos, pero sí se han observado en
los países fronterizos de Brasil y Venezuela. Los
Riesgo para fiebre amarilla
últimos casos de rubéola en Colombia se presentaron en el año 2006, cuando se terminó la gran
En Colombia, la enfermedad existe en áreas bosco- jornada nacional de vacunación contra saramsas donde habitan monos infectados de cuya san- pión-rubéola en la cual se vacunaron cerca de 18
gre se alimentanlos mosquitos Hemagogus respon- millones de colombianos entre 14 y 39 años.
sables de llevar al hombre el virus de la enfermedad.
Los principales sitios de riesgo para fiebre amarilla Dado que estas dos enfermedades se encuentran
en nuestro país, son: valle del río Magdalena, pie en etapa de erradicación y se ha logrado su conde monte oriental de la cordillera oriental, hoya del trol en Colombia y por el riesgo de su presencia
río Catatumbo, serranía del Perijá, estribaciones de en países fronterizos, es necesaria la aplicación
la Sierra Nevada de Santa Marta, Urabá chocoano de la vacuna a todo viajero que ingrese al país.
y antioqueño, y las zonas boscosas cercanas a Se puede considerar como zona de riesgo para
las márgenes de los ríos Orinoco, Meta, Vichada, sarampión y rubéola a todo el territorio nacional
Guaviare, Inírida, Vaupés y Amazonas. En Colombia dado el riesgo de introducción.
no existe fiebre amarilla urbana; el último brote se
presentó en El Socorro, en 1929.
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
130
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Riesgo para hepatitis B
un ser humano con un virus de la influenza aviar
y de influenza humana actualmente circulante.
Se conoce que algunos de los virus pandémicos han surgido de dicho reordenamiento. La
vacunación contra la influenza estacional no
protege a las personas contra la infección por
el virus H5N1. Este biológico se recomienda
para Colombia, debido al comportamiento de la
influenza en el país.
En Colombia, la hepatitis B tiene un comportamiento endémico, especialmente, en la zona de la
cuenca amazónica La hepatitis B se encuentra en
casi todo el territorio nacional y se destaca por
su alta incidencia en la hoya del río Catatumbo, la
Serranía del Perijá, las estribaciones de la Sierra
Nevada de Santa Marta, el Urabá chocoano y
antioqueño, y las zonas boscosas cercanas a
las márgenes de los ríos Orinoco, Meta, Vichada, Riesgo para meningitis meningocócica
Guaviare, Inírida, Vaupés y Amazonas.
Su distribución es universa. Los serogrupos A,
B y C son los responsables de 80% a 90% de los
Riesgo para hepatitis A
casos de enfermedad meningocócica. El seroLa seroprevalencia en el país está directamente grupo B suele dar lugar a la aparición de casos
relacionada con las condiciones socioeconómicas esporádicos; el C se asocia a brotes y, ocasionale higiénico-sanitarias. En el caso de los viajeros mente, epidemias. Los estudios epidemiológicos
internacionales, está indicada en todos aquéllos en Colombia definen que el antígeno más freque se desplacen a zonas endémicas de hepatitis cuente en nuestro medio es el B, seguido por el Y.
A o en todas las personas que vayan a residir en Las principales áreas de riesgo en Colombia son
ellas por un periodo superior a 6 meses y que los departamentos de San Andrés, Valle, Sucre,
se encuentren en riesgo. Este biológico se reco- Chocói y Antioquia. Bogotá y Barranquilla fuemienda para Colombia, debido al comportamiento ron los entes territoriales que notificaron mayor
número de casos durante el año 2006.
endémico de la hepatitis A en todo el país.
Riesgo para influenza
Riesgo para fiebre tifoidea
En Colombia, se presentan dos conglomerados
de casos de influenza: uno que se inicia en la
primera semana de mayo y termina hacia la
primera semana de julio, y otro mayor que se
inicia en la cuarta semana de agosto y termina
hacia la segunda de diciembre. Es por ello que
se recomienda la vacunación en los viajeros que
ingresen a nuestro país. La vacunación contra
la influenza estacional es una medida de salud
pública para reducir las oportunidades de reordenamiento genético durante la coinfección de
De obligatoria notificación, es una enfermedad infecciosa de origen digestivo caracterizada por manifestaciones generales, como
fiebre y molestias abdominales; se conoce
también como fiebre entérica. Aunque su
distribución es mundial, los países en que
las condiciones higiénico-sanitarias son más
deficientes suponen un mayor riesgo para el
viajero. Todos los viajeros que se dirijan a
áreas endémicas en donde permanezcan por
más de un mes, tienen el riesgo potencial de
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
131
4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
contraer la fiebre tifoidea si las condiciones
de alimentación y de alojamiento no son
óptimas. En Colombia, las zonas de mayor
riesgo identificadas son los departamentos
de Chocó, Nariño y Sucreii.
miten de persona a persona por aerosoles y gotitas provenientes de la nariz y la boca, al toser,
estornudar, gritar o cantar. El riesgo de infección
puede disminuirse evitando el contacto cercano
con personas en lugares cerrados y hacinados.
Factores de riesgo especiales para el indi- El trayecto en vehículos colectivos cerrados y el
viduo
desplazamiento a lugares con alta concentración
humana en países endémicos o que han presenEntre los riesgos del individuo por su condición tado brotes esporádicos de eventos inmunopreespecial de viajero, podemos destacar:
venibles, son factores de riesgo para los turistas
de países industrializados o de otros países. Las
• Viaje de una persona a una zona endémica. situaciones mencionadas dan la posibilidad de
Los riesgos dependen de la situación de las una contaminación con microorganismos por
enfermedades prevalentes en el destino y de la transmisión de contacto directo, indirecto, por
disponibilidad de medidas de prevención para
vía aérea, vehículos comunes o por vectores.
las mismas.
• Susceptibilidad a la infección por parte de la Aplicación de vacunas según la pertinencia del
persona que viaja a la zona endémica.
riesgo para el ingreso y tránsito interno en el
• Salud del viajero antes del viaje.
país
• Contacto con un caso en la zona endémica
durante el período de transmisibilidad.
Productos biológicos obligatorios para el
• Infección y regreso durante el período infectivo. ingreso al país
• Susceptibilidad a la infección por parte del
Mayores de un año:
contacto al regreso.
• Contacto directo y suficiente para la infección.
• Fiebre amarilla
• Comportamiento del viajero.
• Alojamiento y alimentación que ha planificado. Aquellos viajeros que se alojan Productos inmunobiológicos recomendaen hoteles donde hay buenas medidas de dos para el ingreso al país
higiene, saneamiento y agua potable, corren
Mayores de un año:
pocos riesgos de enfermar. Por el contrario,
cuando se viaja a zonas donde no existe
• Influenza
alojamiento o saneamiento adecuado o agua
• Meningitis meningocócica
potable, los riesgos son mayores.
• Hepatitis A
• Fiebre tifoidea
Riesgo de infectar a otros
• Hepatitis B
• Sarampión y rubéola
Las enfermedades de transmisión aérea se tras-
Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI
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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones
Productos inmunobiológicos recomenda- de que las indicaciones, las contraindicaciones,
dos a viajeros, niños que ingresen al país las dosis y los procedimientos que figuran en
este manual sean las correctas y usualmente
Los niños deben tener el esquema de vacuna- recomendadas por las autoridades sanitarias
ción adecuado para su edad, según ya se ha en vacunación, así como la referenciada en la
literatura médica a la fecha. Por lo tanto, se debe
especificado.
advertir a sus usuarios que deben consultar las
Advertencia
recomendaciones y las informaciones que de
forma periódica proporcionan el Ministerio y los
El Ministerio de la Protección Social ha hecho fabricantes de los productos inmunobiológicos.
todos los esfuerzos posibles para asegurarse
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