Download Consejo Latinoamericano de Vacunas para el Viajero

Vacunas para
los Viajeros
en Latinoamérica
Asociación Panamericana de Infectología (API)
Sociedad Latinoamericana
de Medicina del Viajero (SLAMVI)
Sociedad Latinoamericana
de infectología pediátrica (SLIPE)
Edición patrocinada por
Vacunas para
los Viajeros
en Latinoamérica
Vacunas para
los Viajeros
en Latinoamérica
Asociación Panamericana de Infectología (API)
Sociedad Latinoamericana
de Medicina del Viajero (SLAMVI)
Sociedad Latinoamericana
de infectología pediátrica (SLIPE)
Editores
Mario Masana W
Jaime Torres R
Raúl istúriz A
Carlos Espinal T
contenido
revisores por api
revisores por slamvi
VENEZUELA
Sección de Infectología,
Instituto de Medicina Tropical,
Universidad Central de Venezuela
ARGENTINA
Dr. Jaime R. Torres R.
[email protected]
Dr. Julio S. Castro M
[email protected]
Dra. Laura Naranjo
[email protected]
Dr. José Antonio Suárez S.
[email protected]
Dr. John Ossenkopp
[email protected]
BRASIL
Dr. Sergio Cimerman
[email protected] Instituto de Infectologia “Emilio Ribas”,
Universidad de São Paulo, Brasil
Dr. Helio Vasconcellos L.
[email protected] Hospital Estadual Mário Covas, Faculdade
de Medicina do ABC, Santo André, Brasil
Dr. André Lomar
[email protected]
Hospital Albert Einstein, São Paulo; Instituto de
InfectologÍa “Emilio Ribas”, Universidad de São
Paulo, Brasil Dr. Tomas Orduna
[email protected]
Hospital de Infecciosas “F.J.Muñiz”
Dra. Susana Lloveras
[email protected]
INTRODUCCIÓN............................................................................
7
Hospital de Infecciosas “F.J.Muñiz”
Dr. Cristian Biscayart
[email protected]
Fundación Centro de Estudios
Infectológicos
Dra. Alejandra Macchi
[email protected]
Fundación Centro de Estudios
Infectológicos
Dr. Mario Masana Wilson
[email protected]
Ministerio de Salud
Dr. Jessé Reis Alves
[email protected]
Hospital “Dr. Emilio Ribas”
VENEZUELA
Dr. Raúl Istúriz A.
[email protected]
Centro Médico de Caracas, Venezuela EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES .
DE IMPACTO EN EL VIAJERO.......................................................... 12
Fiebre amarilla......................................................................... 12
Neisseria meningitidis............................................................. 16
Hepatitis A.............................................................................. 23
Influenza................................................................................. 27
Rabia....................................................................................... 30
Fiebre tifoidea......................................................................... 34
Hepatitis B............................................................................... 35
Sarampión............................................................................... 36
Influenza aviar......................................................................... 40
Mapas de riesgo para otras
COLOMBIA
Dr. Enrique Gutiérrez
[email protected]
enfermedades inmunoprevenibles .......................................... 42
Profesor Emérito
Hospital Militar Central, Colombia
Dr. Carlos Espinal
[email protected]
CONCEPTOS GENERALES SOBRE LAS VACUNAS............................... 47
Sanofi pasteur
Aplicación simultánea de vacunas............................................ 47
Aplicación de inmunoglobulinas y vacunas.............................. 48
Intervalos, sitios de aplicación.................................................. 49
La vacunación y el embarazo................................................... 49
revisores por slipe
Nota de interEsES
Dr. Carlos Espinal
[email protected]
Dr .Carlos Espinal es Director Médico
sanofi pasteur Comunidad Andina y Centroamérica
Sanofi pasteur
Dr. Calil Kairalla Farhat
[email protected]
Dr. José Alejandro Mojica, es Director Médico
de sanofi pásteur, Colombia
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista
de Medicina - UNIFESP/EPM
Vacunas para los viajeros en America Latina............................ 50
Vacunas en el contexto de la Medicina del Viajero................... 51
La vacunación de último momento.......................................... 52
Viajeros con inmunosupresión................................................. 53
Esquema de inmunización para viajeros en América Latina...... 54
Professor Titular de Moléstias Infecciosas da Faculdade de Medicina de Marília - São Paulo, brasil
Dr.Enrique Gutiérrez
[email protected]
VACUNAS ESPECIFICAS PARA EL VIAJERO....................................... 56
Profesor Emérito
Hospital Militar Central, Colombia
Vacuna contra la fiebre amarilla............................................... 56
Dra. Carla Odio
[email protected]
Vacuna contra la hepatitis A.................................................... 60
Presidente SLIPE
Servicio de InfectologÍa y NeonatologÍa,
Hospital Nacional de Niños, Costa Rica
Dr. José Alejandro Mojica
[email protected]
sanofi pasteur
diseño y diagramación
Grafos Ltda.
Vacuna contra la hepatitis B..................................................... 62
Vacunas combinadas
impresión
contra la hepatitis A y B (vacuna A+B) TWINRIX..................... 64
Panamericana Formas e Impresos
Vacunas contra tétanos y difteria............................................. 64
INTRODUCCIÓN
Vacuna tétanos, difteria, pertussis acelular (Tdap).................... 66
Vacunas contra fiebre tifoidea................................................. 67
Vacuna combinada contra
la hepatitis A y fiebre tifoidea (VIVAXIM)................................ 69
Vacuna contra la rabia............................................................. 70
Vacunas contra meningococo.................................................. 73
Vacuna contra la influenza....................................................... 75
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae.............................. 77
Vacuna contra la varicela......................................................... 79
Vacuna triple viral contra sarampión, parotiditis, rubéola......... 81
Vacuna contra cólera............................................................... 82
Vacuna contra polio................................................................. 84
Esquemas de inmunización...................................................... 87
Las vacunas en niños viajeros.................................................. 87
Esquema recomendado de inmunización
en adultos, por vacuna y grupo de edad . ............................... 89
De acuerdo con la Organización Mundial del Turismo para el año 2006 las
llegadas de turistas internacionales se estimaron en 842 millones. Cerca
de 402 millones (50%) lo hicieron por placer, festivos y recreación, 125
millones (16%) por negocios y 212 millones (26%) por visitas a amigos y
parientes, y motivos de salud y religiosos (Figuras 1,2). El turismo es una de
las industrias de mayor crecimiento con unos gastos totales que se acercan
a los $ US 682 billones en el año 2005. Para el año 2007 la proyección de
turistas internacionales se incrementará en todas las regiones; en la década
pasada en los 49 países más pobres del mundo el turismo se incrementó en
6 veces más que en Europa.
Las Américas han tenido un crecimiento importante en lo recorrido del 2007,
con un impulso de Centroamérica (+7%) y Suramérica (+9%).
Esquema de inmunización recomendado en el adulto
por vacuna e indicaciones médicas u otras indicaciones .......... 90
Figura 1. Llegadas internacionales por regiones. .
Proyección hasta el 2020
Bibliografía............................................................................. 92
www.world-tourism.org
Figura 2. Viajeros internacionales estimados por llegadas 1995-2006
850
750
2006
842 millones
500
1995
2000
2006
www.world-tourism.org
consenso sobre vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
•Viajes de mochila y aventura;
•Visita a zonas rurales y fuera de las rutas turísticas habituales;
•Duración del viaje superior a 4 semanas;
•Coincidencia con la época de lluvias;
•Viajeros de larga estancia como expatriados y cooperantes.
❚Riesgos relacionados con los viajes
Anualmente de 50 millones de viajeros a los países en desarrollo, 4 millones
(8%) requieren atención médica durante o después de los viajes. Por este
motivo todas las personas quienes planean viajar deben conocer muy bien
los riesgos potenciales de los países visitados y tomar las medidas preventivas
para reducir y minimizar el daño potencial a la salud.
Los viajeros pueden clasificarse como de alto y bajo riesgo. Entre los primeros
se encuentran aquellas personas que viajan a regiones tropicales o subtropicales, muchas veces países subdesarrollados que carecen de estructuras
sanitarias adecuadas, con estadías prolongadas de 4 o más semanas, y/o
que realicen actividades de riesgo (turismo aventura, expediciones, misiones de paz o de ayuda humanitaria); mientras que entre los segundos
se encuentran los viajeros a áreas urbanas o países desarrollados durante
períodos de tiempo muy cortos (menos de 4 semanas).
El riesgo de enfermar para los viajeros internacionales durante el viaje tiene
las siguientes estimaciones:
Sobre 100.000 viajeros a países en desarrollo durante 1 mes:
•
•
•
•
•
•
•
50.000 desarrollarán algún problema de salud
8.000 consultarán al médico
5.000 estarán con reposo en cama
1.100 estarán incapacitados en el trabajo
300 estarán en atención hospitalaria
50 tendrán que ser evacuados de su destino de viaje
1 fallecerá por su enfermedad adquirida durante el viaje
Planificar un correcto y completo plan de inmunizaciones para los viajeros
es uno de los desafíos más importantes de los especialistas en Medicina del
Viajero, debido a que es necesaria una constante actualización médica por
la dinámica de las enfermedades infecciosas y las patologías emergentes y
reemergentes. Se agrega a esto que muchos viajeros eligen itinerarios cada vez
más complejos, como así también destinos exóticos. Además hay que tener en
cuenta los requerimientos internacionales de vacunación, el costo económico
de las vacunas y el tiempo necesario para una correcta inmunización.
Spira AM. Preparing the traveller. Lancet 2003.361:1368-81
Los elementos claves más importantes para determinar el riesgo de los
viajeros están relacionados con:
•El destino
•Propósito del viaje
•Estado de salud del viajeros
• Hospedaje y acceso a servicios básicos de agua potable
e infraestructura sanitaria
•Adecuada manipulación de alimentos
•Duración del viaje y estaciones
•Comportamiento y estilos de vida del viajero
Las personas, cuando viajan se exponen a múltiples riesgos, ya que cambian
su medio ambiente habitual y en forma muy rápida pueden encontrarse
en áreas con altitud, clima, flora, fauna, microorganismos, costumbres y
culturas muy diferentes a su cotidiano vivir.
Los peligros para la salud asociados a un viaje están relacionados con características propias de los viajeros (edad, sexo, enfermedades preexistentes) y
con las características del viaje (destino geográfico, motivaciones, duración,
alojamiento, alimentación, actividades). Los factores de riesgo más reconocidos para la adquisición de enfermedades son:
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
❚Consejo médico referido a inmunizaciones dependiendo de factores relacionados con el viajero y las características del viaje
>> El viajero:
Son de fundamental importancia la edad, el sexo, como así también inmunizaciones previas, enfermedades anteriores y estado de salud actual,
alergias, medicación, embarazo actual y la ocupación o profesión. Los
antecedentes de viajes anteriores pueden ser de interés para identificar
otras inmunizaciones.
La edad y el sexo son variables críticas para realizar una primera valoración de las necesidades específicas de inmunización, especialmente
cuando no se dispone de documentación objetiva (registros o tarjetas
de vacunación), pues en muchas personas es posible presumir los
antecedentes de vacunaciones recibidas, así como la probabilidad de
exposición anterior a la infección natural (ej. la mayoría de los nacidos
antes de 1966 han tenido contacto con el virus del sarampión). Igualmente, los viajeros mayores de 65 años y los que padecen una amplia
variedad de afecciones (diabetes, enfermedad pulmonar crónica, etc.)
deben recibir vacunas contra la influenza y antineumocóccica. Ciertas
patologías y determinados estilos de vida aconsejan la vacunación contra
la hepatitis B, la hepatitis A, o ambas, todo ello con independencia de
las eventuales recomendaciones derivadas del viaje en sí.
En general, el embarazo contraindica el empleo de vacunas vivas
atenuadas y obliga durante el primer trimestre de gestación a adoptar
precauciones con el empleo de ciertas vacunas inactivadas. Asimismo,
las situaciones de inmunodeficiencia (por enfermedad o tratamiento)
contraindican la vacunación con vacunas vivas. No obstante, es aconsejable valorar cada caso en particular (persona y situación), tomando
en cuenta los riesgos relativos de adquirir la enfermedad y los asociados
con la vacunación.
El presupuesto del viajero es otro factor a tener en cuenta porque la
mayoría de las vacunas recomendables no se administran gratuitamente
por el sistema de salud de los países y por lo tanto es un costo que debe
asumir cada individuo, por lo que a veces es necesario establecer una
lista de las prioritarias de acuerdo al riesgo del viaje.
>> Características del viaje:
Deben valorarse los países a visitar y el itinerario previsto, la duración total
del viaje y el tiempo de permanencia en cada área geográfica, el tipo de
viaje (urbano, rural), el estilo y condición del alojamiento en cada zona
(hoteles, camping, aire libre), y las actividades que se realizarán en el curso
del viaje.
Las inmunizaciones recomendadas al viajero dependen, por lo tanto,
de las características del propio viajero y de factores relativos al viaje
a realizar. La valoración de estos parámetros permite establecer criterios de vacunación individualizados. Por este motivo, la pregunta
muy común “¿Cuáles son las vacunas que necesito, para viajar a un
determinado país?”: siempre tiene varias posibles respuestas.
Bibliografía recomendada
1.
www.world-tourism.org
2.International Travel and Health, WHO 2007.
www.who.int/ith
No obstante, debe enfatizarse siempre la conveniencia de recibir todo
el esquema de las vacunas recomendadas de acuerdo al viaje a realizar, y en aquellos casos en los que el viajero no esté en capacidad de
costearlo, explicar claramente las implicaciones potenciales de omitir
cualquiera de ellas.
También hay que considerar el tiempo previo a la fecha de partida con
el cual se hace la consulta médica, ya que muchas veces es insuficiente
para una correcta inmunización. Una buena proporción de los viajeros
sólo se ocupa de los aspectos sanitarios preventivos del viaje en el último
momento, con poco o ningún tiempo para realizar las inmunizaciones
adecuadas, lo cual obliga a aplicar esquemas de vacunación de eficacia
no comprobada. Por esta razón, el grado de protección alcanzado puede
ser sub-óptimo y los potenciales efectos adversos de alguna vacuna manifestarse en el mismo curso del viaje. Además, es posible que ocurran
eventuales interferencias por el uso concomitante de antimaláricos u otra
medicación. Por estos motivos, una adecuada inmunización del viajero
requiere de suficiente tiempo y planificación, la cual habitualmente
requiere de varias semanas.
10
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
11
EPIDEMIOLOGÍA .
DE LAS ENFERMEDADES .
INMUNOPREVENIBLES .
DE IMPACTO EN EL VIAJERO
Los viajeros pueden exponerse a las enfermedades infecciosas a través de
múltiples vías, muy relacionadas con los mecanismos de transmisión de
estos microorganismos, la epidemiología local del destino y las condiciones
del viajero y del viaje.
Las más frecuentes vías de transmisión de los microorganismos infecciosos
a los viajeros son:
1. La transmisión por el agua y los alimentos, como es el caso de la
hepatitis A, el cólera, la fiebre tifoidea.
2. La transmisión por vectores para la fiebre amarilla, el dengue, la
malaria, leishmaniasis.
3. Las zoonosis, enfermedades transmitidas por animales, como la
rabia, brucelosis, leptospirosis
4. La transmisión por contacto con la tierra a través de heridas, como
tétanos, antrax.
5.Enfermedades de transmisión sexual como la hepatitis B, Virus de
la Inmunodeficiencia Humana (VIH), sífilis y uretritis gonocóccicas
y por Chlamydia.
6.Enfermedades transmitidas por contacto con sangre de pacientes
infectados con el virus de la hepatitis B, el VIH, la enfermedad de
Chagas, malaria, hepatitis C.
7.Transmisión por vía aérea y exposición a lesiones cutáneas como
es el caso de la tuberculosis, legionelosis, Influenza, pertussis,
meningococo, neumococo, varicela.
La fiebre amarilla tiene un ciclo urbano y otro selvático dependiendo del
vector. La fiebre amarilla selvática enzoótica que incluye primates es transmitida en América del Sur por el mosquito Haemagogus spp. En África el
vector es el Aedes africanus. El Aedes aegypti en América del Sur tiene el
potencial de desencadenar epidemias de fiebre amarilla urbana, debido a su
capacidad de transmisión del virus, sus altas densidades en la región, y a la
continua migración y desplazamiento de individuos desde zonas selváticas
de alto riesgo hacia las comunidades densamente pobladas y cercanas a
estas áreas. El riesgo de fiebre amarilla para los viajeros esta condicionado
por varios factores como el estado de inmunidad, y los aspectos relacionados
con el viaje o la exposición laboral.
La incidencia de fiebre amarilla es menor en América del Sur que en África
muy posiblemente debido a la inmunidad de las poblaciones en la selva y al
tipo de transmisión selvática entre primates y mosquitos y el humano. De
acuerdo con estimaciones del Centro de Enfermedades Comunicables, CDC,
en Estados Unidos el riesgo de enfermedad y muerte por fiebre amarilla para
los viajeros a zonas de transmisión de Suramérica es de 50 por 100.000 y
10 por 100.000 respectivamente. En África este riesgo se incrementa a 100
por 100.000 y 20 por 100.000, para enfermedad y muerte. Los países con
transmisión de fiebre amarilla se observan en la Tabla 1 y Figura 3. La proporción entre casos y muertes se relaciona en la Figura 4 y en la Tabla 2.
Tabla 1. Países en la zona endémica de fiebre amarilla*
Angola
Benin
Burkina Faso
Burundi
Cameroon
República Central Africana
Chad
Congo
Côte d’Ivoire
República Democrática del
Congo
Fiebre amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda hemorrágica cuyo agente
etiológico es un arbovirus del género Flavivirus y familia flaviviridae. La
mortalidad en los casos sintomáticos puede variar entre 5%-50%. La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente se reportan cerca
de 200.000 casos solo en Africa, con 20.000 muertes anuales.
12
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
AMÉRICA CENTRAL .
AMÉRICA DEL SUR
ÁFRICA
Equatorial Guinea
Ethiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Guinea
Guinea-Bissau
Kenya
Liberia
Mali
Mauritania
Niger
Nigeria
Rwanda
Sierra Leone
São Tomé and
Principe
Senegal
Somalia
Sudan
Tanzania
Togo
Uganda
Argentina1
Bolivia1
Brazil1
Colombia
Ecuador1
French Guiana
Guyana
Panama1
Paraguay1
Peru1
Suriname
Trinidad and Tobago
Venezuela1
*Noviembre 2006. www.cdc.gov/travel
1
Estos países no son holo-endémicos.
13
Durante los años 2002-2004 se reportaron brotes principalmente en Colombia, Venezuela y Brasil. En el 2003 Venezuela reportó 43 casos con 20
muertes y Colombia 103 casos y 42 fallecidos, y en el 2004 Colombia reportó
29 casos con 9 fallecimientos.
Figura 3. Mapa de riesgo para fiebre amarilla en África y Suramérica. 2007
Las edades más afectadas por la fiebre amarilla son el grupo entre 20-29
años y el de 10-19 años. La mayor letalidad se observa entre los menores
de 5 años y mayores de 50. (Figuras 5, 6).
Figura 5. Fiebre amarilla. .
Distribución de casos por edad .
en Suramérica. 1992-1993
Figura 6. Fiebre amarilla. .
Tasa de letalidad por edades .
en Suramérica. 1992-2000
125
CDC Yellow Book 2008
75
Edad (años)
Casos
100
50
>50
40-49
30-39
20-29
10-19
0
0-9
25
Figura 4. Casos y defunciones por fiebre amarilla en Suramérica
50+
41-50
31-40
21-30
16-20
11-15
6-10
0-5
0
Edad (años)
25
50
75
100
Letalidad por edades %
Zambrano B y col. Yellow fever in South America 2007. Revisión para publicación
El genotipo I se encuentra predominantemente en Colombia, Brasil, Venezuela y Ecuador y el genotipo II en Perú y Bolivia.(Figura 7)
Figura 7. Genotipos de fiebre amarilla en Suramérica
I
Fuente: Base de datos de la OPS
Tabla 2. Casos y muertes por fiebre amarilla OPS 1985-2004
País
85-95
2000
2001
2002
2003
2004 TOTAL
M
C
M
C
M
C
M
C
M
C
M
C
282
30 21 63 47 57 39 68 33
8
6
4
3
15
9
6
4
3
2
1.124
87
15 13
3
3
34 15 76 28 85 40 41 22 15
6
63 23
3
2
776
55
53
8
4
5
4
1
0
2
2
5
4
8
5
20
9 102 44 32 13
376
45
42
8
8
31
4
4
4
3
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
153
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
C
M
Bolivia
424
Brasil
202
Colombia
Ecuador
Guiana F
Perú
Venezuela
Totales
1.431 831
2
1
96
C
97
M
C
98
M
C
99
M
C
0
0
0
0
86 34 44 20 165 49 58 34
6
3
28 16 35 19 26 15 31 13 2.944
0
0
0
0
0
0
0
15
4
1
1
0
3
2
34 14
0
0
II
77
2.159 1.296 147 80 146 78 276 112 208 99 106 54 81 46 88 45 231 100 69 30 5.451
C: Casos M: Muertes
Fuente: Organización Panamericana de la Salud
14
Zambrano B y col.Yellow fever in South America 2007. Revisión para publicación
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
15
Neisseria meningitidis
Epidemiología
La enfermedad meningocóccica (EM) causada por una bacteria comúnmente
denominada meningococo, representa un serio problema de salud pública en
varios continentes, afectando principalmente regiones del tercer mundo, con
un mayor impacto en los países que conforman el cinturón del meningococo,
en el sub-Sahara africano.
La Neisseria meningitidis es un diplococo gram negativo cuya estructura esta
conformada por una membrana externa, una cápsula y las plllis o fimbrias.
Generalmente se encuentra dentro de los polimorfonucleares neutrófilos,
aunque en algunas ocasiones puede estar por fuera de ellos. La envoltura o
cápsula polisacárida es la responsable de la clasificación en 13 serogrupos,
designados A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W-135, H, l, K y L. Los serogrupos que
más comúnmente causan enfermedad son el A, B, C, Y y W-135, y los más
relacionados con epidemias son el A, B, y C. Los serotipos y subtipos son
identificados por las proteínas de la membrana externa, los cuales además
definen la patogenicidad y tienen una gran importancia epidemiológica para
la confirmación de brotes o epidemias.
La enfermedad meningocóccica se presenta en forma endémica o epidémica. El único reservorio del meningococo es el humano. La transmisión se
presenta mediante la exposición a secreciones nasofaríngeas de un portador
asintomático, y en menor proporción al contacto con las secreciones de
un enfermo. La infección por Neisseria meningitidis es, entre las causas
de meningitis bacterianas, la que tiene un mayor potencial de desarrollar
epidemias. Por estos motivos se considera una enfermedad de notificación
obligatoria para los sistemas de vigilancia epidemiológica.
El espectro de la enfermedad meningocóccica es muy amplio en sus manifestaciones clínicas e incluye desde la bacteriemia transitoria benigna, artritis, hasta
severos cuadros neurológicos, coagulación intravascular diseminada (Púrpura
fulminans), choque endotóxico, endocarditis y falla múltiple de órganos.
Sus formas clínicas severas, la meningitis y la meningococcemia, tienen una
alta letalidad principalmente en niños menores de 4 años, o dejan secuelas
irreparables que incluyen pérdida de la audición, compromisos motores y
posible amputación de miembros.
16
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Los diversos serogrupos del meningococo difieren también en su potencial
epidémico. El serogrupo A es más frecuente en el “cinturón de la meningitis” del Africa, el Medio Oriente y el Sureste Asiático. Ocasiona severas
epidemias con tasas elevadas que pueden llegar a ser superiores a 500
por 100.000 habitantes. En áreas hiperendémicas la incidencia varia entre
10-50 por 100.000 habitantes. Los grupos B y C causan epidemias con tasas de
ataque muy inferiores y extendidas en un período más prolongado de tiempo.
El meningococo B predomina en Europa, Estados Unidos y Australia, y en
algunos países de América del Sur y Centro América comparte su prevalencia
con el serogrupo C. Las tasas de incidencia para el serogrupo B varian entre
3-50 por 100.000 habitantes durante las epidemias y de 0,4-4 por 100.000
para las áreas endémicas. La tasa de letalidad se encuentra entre un 10%-15%
y por lo menos el 10% de los pacientes que sobreviven a la infección aguda
tienen pérdida permanente de la audición.
El riesgo de adquirir la enfermedad después de la exposición con un caso
índice se incrementa durante los diez días posteriores al contacto. La tasa de
casos secundarios es de 3 por 1.000 contactos en períodos no epidémicos y
llega hasta 3 por 100 en situaciones epidémicas. En general la tasa de ataque secundario entre los contactos íntimos es 300-400 veces mayor que el
riesgo par a la población general.
En los países en desarrollo la enfermedad meningocócica ocasiona 330.000
casos anuales. Aproximadamente 35,000 fallecimientos durante épocas sin
epidemias, ocurren anualmente el mundo, Sin embargo, el total estimado
puede variar entre 350,000-600,000 muertes anuales, especialmente en
niños lactantes y menores de un año.
En la región de las Américas, Cuba presentó una importante epidemia por
Neisseria meningiditis del serogrupo B, con una tasa máxima de 14,4 por
100.000 habitantes en 1983, y un acmé epidémico en menores de 1 año
de 1.331 casos por 100.000 habitantes en 1986. Las meningococcemias
alcanzaron tasas de 41,5 por 100.000 en 1984. La tasa en menores de un
año era en 1988 de 108 por 100.000.
En Brasil después de la epidemia ocasionada por el meningococo del serogrupo C en la década de los 70, se presentó un incremento importante del
meningo B desde el año 1986, con una letalidad del 20%, y memingococcemia aislada o acompañada de meningitis en un 20% a 40% de los casos. El
50% de las muertes ocurrían entre las 6 y 24 horas del inicio de los síntomas
inespecíficos de la enfermedad. En Río de Janeiro se registraron 2,5 casos
17
por 100.000 habitantes en 1986 y para 1995, esta cifra ascendió a 10 por
100.000 con predominio del serogrupo B, hasta 1995, cuando el serogrupo C
empezó a predominar en varios grupos de edad. Argentina y Chile reportaron
para 1994 un incremento en la incidencia del meningococo B.
Figura 9. Enfermedad meningocóccica: distribución por serogrupos en Brasil.
2000 - 2004
S e rog rupo s
S e rogru po
S e rogru po
S e rogru po
(%)
B
C
W135
90
75
En la figura 8 se observa el número de casos e incidencia en algunos países
de la América Latina, con un importante subregistro debido a la falta de
diagnóstico etiológico específico en el caso de las meningitis bacterianas.
Figura 8. Número de casos e incidencia de enfermedad meningocóccica.
América Latina, 2003
350 0
60
49%
45
48%
30
15
2%
0
2000
2
1,6
250 0
2002
2003
A ño
2004
MS , 200 5
1,8
300 0
2001
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
1,4
1,2
200 0
1
150 0
0,8
Figura 10. Enfermedad meningocóccica: distribución por serogrupos. .
San Paulo. 1990 - 2005
0,6
100 0
S e rogrupo B
0,4
500
0,2
Argentina
Brazil
C hile
Cas os
C olombia
Mexic o
Peru
Incidenc ia
65%
60
0
0
S e rogrupo C
70
Uruguay
50
SIVERA II
AP Safadi, San Paulo, Brasil.Vaccinology, 2006, Pucón, Chile.
%
40
30
31%
20
Las figuras 9-13 muestran el comportamiento de los serogrupos de N meningitidis. El serogrupo B es el de mayor prevalencia en nuestros países, seguido
del C. Sin embargo se observa un incremento importante del serogrupo Y
en Colombia, con la siguiente evolución:
Serogrupo Y
2003: 16%
2004: 30%
2005: 19%
2006: 45%
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2004 2005
A ño
C VE , 2006
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
Figura 11. Enfermedad meningocóccica: distribución por serogrupo. .
Argentina. 1995 - 2004
70
71%
60
S erogrupo B
S erogrupo C
Otros (Y, W135)
50
Instituto Nacional de Salud. Vigilancia Epidemiológica, 2007
%
40
30
23%
20
10
5%
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación en Argentina
2004
Año
SIPROVE, 2006
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
18
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
19
Figura 12. Meningococo: serogrupos en Colombia. .
1996 - 2004
Figura 14. Colombia. Incidencia por edades. 1985-1995
S erogrupo B
S erogrupo C
S erogruo Y
%
90
75
60
51%
45
32%
30
15
13%
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2004 Año
2003
C Espinal y col. Guías para la Vacunación en Colombia.
Soc Col Med del Trabajo.2007
Fuente: Grupo de Microbiología INS 2005
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
Figura 13. Enfermedad meningocóccica: distribución por serogrupo .
en Chile. 1997 - 2003
Figura 15. Proporción de casos de meningitis meningocóccica.
por edades. Colombia, 2004
>65a 3%
S erogrupo B
S erogrupo C
otros (Y, W 135)
%
90
45-64a 9%
< 1 año 31%
83%
75
15-44a 19%
60
45
1-4a 17%
5-14a 21%
30
13%
15
3%
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Fuente: Instituto de Salud Pública Lab. Referencia
2003
Año
IQEN 2004 9 (13)
Neisseria Chile
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
La incidencia de la enfermedad meningocócica es mayor en los menores de 4
años en países como Colombia, Argentina, Brasil. En situaciones epidémicas
la enfermedad se desplaza a edades superiores en la niñez, y compromete a
los adolescentes y adultos (Figuras 14-18)
C Espinal y col. Guías para la Vacunación en Colombia. Soc Col Med del Trabajo.2007
Figura 16. Brasil. Incidencia por edades, 2004
Incidencia
(por 100.000 hab.)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<1
1 -4
5 -9
10 - 14
15 - 19
Grupos de Edad
20 - 39
> 40
F una s a , 2004
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
20
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
21
Figura 17. Argentina. Incidencia por edades, 2004
Hepatitis A
La hepatitis A es producida por un virus ARN de la familia picornaviridae,
género Hepatavirus, con cápside desnuda icosaédrica de 27nm, ARN de
una sola cadena de sentido positivo constituido por aproximadamente 7470
nucleótidos, con genoma exclusivo por lo que solo existe un serotipo de
VHA, lo que permite la preparación de vacunas con alta y similar eficiencia
en distintos países.
porcentaje Incide ncia
(por 100.000 hab.)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<1
1 -4
5 - 9
1 0 - 14
1 5 - 49
> 50
Grupo de edad
Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación en Argentina
SIPROVE, 2006
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
Figura 18. Chile. Distribución de casos por edades, 2003
25
20
%
15
10
5
0
<1y
1-4 y
5 -9 y
10 -19 y
20 - 29 y
> 30 y
Fuente: Instituto de Salud Pública Lab. Referencia
Unknown
age
Neisseria C hile .
AP Safadi, San Paulo, Brasil. Vaccinology 2006, Pucón, Chile
>>Modo de transmisión: de persona a persona por vía fecal oral,
especialmente a los contactos cercanos, dentro de la familia, en
donde los niños pequeños tienen un papel importante en la diseminación, pues las infecciones son habitualmente asintomáticas y sus
medidas de higiene son menos rigurosas o por una fuente común
usualmente con la ingesta de aguas o alimentos contaminados,
moluscos crudos o mal cocidos capturados en aguas contaminadas.
Se han notificado casos ocasionales de transmisión por transfusión
de sangre de donantes que estaban en periodo de incubación. El
virus se excreta por materia fecal, identificándose desde el período
de incubación y en la fase sintomática temprana, hasta el periodo
inicial de la ictericia.
>>Reservorio: El hombre.
>>Periodo de incubación: De quince a cincuenta días, con un
promedio de treinta días.
>>Periodo de transmisibilidad: La infectividad máxima ocurre
durante la segunda mitad del periodo de incubación asociada a la
excreción de virus en heces y continúa algunos días después del
inicio de la ictericia (en promedio dos semanas antes de la aparición
de la ictericia y hasta una semana después de esta).
La epidemiología de la hepatitis A ha tenido cambios substanciales en los
patrones de endemicidad, debido a las mejoras en las estructuras sanitarias,
una mayor disponibilidad de agua potable y un incremento en el desarrollo
social y económico de los países.
De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
las áreas de endemicidad de la enfermedad se clasifican en:
>>Alta endemicidad: los casos se presentan en los primeros años de
vida cuando los niños han perdido la protección de los anticuerpos
maternos. La mayoría de casos son asintomáticos y hay una endemia
alta y sostenida. Una población se considera de alta endemicidad
cuando más del 80% de los menores de 10 años presentan IgG anti
HAV. En estas áreas no es habitual la aparición de brotes.
22
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
23
>>Endemicidad intermedia: en estas áreas los casos se presentan en
niños preescolares y escolares y es frecuente la aparición de brotes
pues coexisten niños con condiciones socioeconómicas regulares o
bajas (fuentes de infección activa), con otros de mejor condición
socioeconómica (generalmente susceptibles). Se considera una población de endemicidad intermedia cuando se encuentra el 80% de
positividad de IgG anti HAV a los 25 años de edad. La OMS considera
que en estas áreas junto con políticas de saneamiento ambiental,
debería considerarse vacunación en toda la población infantil.
>>Baja endemicidad: los casos ocurren en escolares mayores, adolescentes o adultos jóvenes que al vivir en condiciones socioeconómicas
favorables, llegan a esta edad como susceptibles. Una población
se considera de baja endemicidad cuando se encuentra el 80% de
positividad de IgG anti HAV en los mayores de 50 años de edad.
Estudios puntuales de seroprevalencia para anticuerpos contra el virus de
la hepatitis A y de incidencia de la enfermedad realizados en varios países
de América Latina, indican que existe un cambio en los patrones epidemiológicos de la infección por el virus de la hepatitis A. Los estudios realizados
en México, Perú, Venezuela, Colombia, Argentina y Brasil, demuestran una
menor seroprevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis A en la
infancia, edades escolares y jóvenes en los estratos socioeconómicos altos y
medios, comparados con los estratos de pobreza, en los cuales los indicadores
continúan acumulados en la población infantil. Se reporta de esta manera un
desplazamiento de la incidencia hacia edades escolares y adultos jóvenes, con
un importante incremento en el número y frecuencia de brotes en diversas
poblaciones, entre ellas las escolares y grupos cerrados como la población
militar. Los estudios en Chile demuestran una positividad de anticuerpos
anti-hepatitis A del 30% entre los 5-9 años de edad.
Adicionalmente, la proporción de casos por edades se ha desplazado a edades
mayores con elevada proporción de casos reportados en mayores de 15 años,
como ha sido descrito en Costa Rica, Colombia, México y Venezuela.
De acuerdo con los datos de C Espinal y colaboradores (International Congress of Pediatrics, Cancún, México, 2004) los países fueron clasificados en
los siguientes niveles de endemicidad (Figura 19):
24
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
>>Alta endemicidad: pico de infección y distribución de casos por
edades en niños menores de 4 años: Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua, Bolivia.
>>Transición hacia mediana endemicidad: pico de infección en la edad
escolar (5-9 años, 5-14 años), distribución de casos por edades en
mayor proporción en la población escolar y adultos: México, Costa
Rica, Panamá, Colombia, Venezuela, Perú, Argentina, Brasil.
>>Endemicidad intermedia: pico de infección en adolescentes y cambio
en las edades de los casos hacia la población adolescente y jóvenes:
Chile, Uruguay.
Figura 19. Distribución por niveles de endemicidad de la Hepatitis A .
en América Latina. 2005
México
Cuba
Guatemala
Salvador
Costa Rica
Honduras
RDominicana
Venezuela
Colombia
Ecuador
Brasil
Perú
ENDEMICIDAD
Bolivia
ALTA
Chile
ALTA
Argentina Uruguay
INTERMEDIA
INTERMEDIA
Espinal C y col. ICP Congress, Cancún, México, 2004
La siguiente reclasificación de la endemicidad hacia los niveles intermedios
en la gran mayoría de países de América Latina explica los datos alarmantes
de carga de enfermedad y falla hepática fulminante observados en países
como Argentina, y permite hacer un estimado para la región, con base en
el reporte epidemiológico de los países.
25
El estimado de carga de enfermedad por países se observa en la Tabla 3.
Tabla 3. Carga de enfermedad por hepatitis A en América Latina
PAÍS
CASOS REPORTADOS
CASOS ESTIMADOS
(Reportados x 4*)
TOTAL
INFECCIONES
(Reportados x
10.4*)
Argentina
1989-2004
428.073
Año: 26.754
1.712.292
Año: 107.016
4.451.959
Año: 278.241
Colombia
1983-2003
258.881
Año: 12.944
1.035.524
Año: 51.776
2.692.362
Año: 134.617
Chile 1980-2003
223.352
Año: 17.180
93.807
Año: 72.159
2.322.860
Año: 178.682
México
1997-2005
147.958
Año: 16.439
591.832
Año: 65.756
1.538.763
Año: 170.966
Venezuela
1990-2003
360.963
Año: 28.458
1.443.852
Año: 113.863
3.754.015
Año: 295.963
TOTALES
1.419.227
Año: 101.775
5.676.908
Año: 407.100
14.759.960
Año: 1.058.460
C Espinal. Datos estimados, 2007
La falla hepática fulminante (FHF) es la más seria complicación de la infección por el VHA. En la Tabla 4 se observa la información de varios países de
América del Sur como Argentina, Brasil y Colombia, en los cuales el virus de
la hepatitis A es la causa viral principal de la FHF en menores de 15 años.
Tabla 4. Datos de Falla Hepática Fulminante por hepatitis A .
en varios países de América Latina
HA COMO CAUSA DE FHF
AUTORES
Argentina
PAISES
58%
Debbag R y col (2004)
Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Costa Rica, México
42%
Themis y col (2002)
Colombia (Medellín)
32%
A Santamaría (2007)
Influenza
La influenza es una enfermedad producida por un virus, altamente contagioso, y que afecta por igual a hombres y a mujeres de todas las edades.
Existen tres tipos diferentes de influenza: el A, B y C, siendo el A y el B los
causantes de las epidemias comunes. El desarrollo frecuente de variantes
del virus mediante el cambio antigénico es la base virológica de la epidemia
estacional y la razón para la incorporación de una o más cepas en la vacuna
contra la influenza que se produce anualmente. Cada año el virus de la Influenza cambia su estructura genética. Es por esta razón que las personas
deben ser inmunizadas cada año.
La influenza es una enfermedad fácilmente transmisible y altamente contagiosa. Es así cómo un individuo enfermo difunde a partir de la tos múltiples
partículas microscópicas que al entrar en contacto con las vías respiratorias
de una persona susceptible tienen la capacidad de invadir las células y el
sistema respiratorio del nuevo huésped. También es posible adquirir la enfermedad al ponerse en contacto con elementos contaminados cómo pañuelos,
sabanas, cobijas y ropa. Los virus de influenza se difunden de una persona a
otra principalmente a través de la tos y el estornudo de personas infectadas
El periodo de incubación de la influenza es 1-4 días, con un promedio de 2
días. Los adultos y los niños típicamente son infecciosos desde el día antes
de que comiencen los síntomas hasta aproximadamente 5 días después del
comienzo de la enfermedad. Los niños pueden ser infecciosos por un periodo más largo, y los niños de muy corta edad pueden difundir el virus por
6 o más días antes del inicio de su enfermedad. Las personas severamente
inmunocomprometidas pueden difundir el virus durante semanas.
La influenza es la primera causa de muerte entre todas las enfermedades
infecciosas. En los Estados Unidos mueren por año 30.000 individuos por
causa de la influenza, principalmente niños menores de 4 años, adultos
mayores, y personas de cualquier edad con enfermedades de base como
la diabetes, asma, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades del
corazón y otras enfermedades crónicas que disminuyan las defensas. Los
riesgos de complicaciones, hospitalizaciones y muerte por influenza son
más altos entre personas de 65 años o más, niños de muy corta edad y
personas de cualquier edad con algunas condiciones subyacentes de salud,
entre ellas la diabetes.
América Latina presenta diversos patrones de circulación de los virus de
Influenza, con circulación estacional Norte bien definida en México y Sur
en el cono sur de la región: Argentina, Chile, Uruguay, Brasil. En Brasil existe
26
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
27
un patrón mixto con tipo Norte en el norte del país y predominio de tipo
Sur en el resto de su territorio.
Figura 22. Circulación de virus de influenza. Costa Rica. 1998-2002
20
No. aislamientos
Figura 20. Circulación viral en Brasil
80
18
1998
1999
16
2001
2002
14
12
10
8
6
4
70
40
30
20
Dic
Nov
Oct
Sept
Ago
Jul
Jun
May
Abr
Mar
Feb
0
Ene
50
2
No. Influenza isolates
60
2000
Fuente: Hospital Nacional de Niños (1998 - 2002)
INCIENSA Costa Rica
10
0
Sur (n=171)
Sureste (n=141)
Noreste (n=16)
Norte (n=162)
Ene
Feb
Mar Abr
May Jun
Jul
Oct Nov
Agos Sept
DIc
Figura 23. Circulación de influenza A y B. 1997-2006. Colombia INS
40
35
Influenza A
Wladimir J Alonso y cols. Am J of Ep, in press
30
En los países tropicales el virus circula durante todo el año y presenta diversos
picos con tendencias estacionales en diferentes meses del año, de acuerdo
con la geografía de los países y sus condiciones meteorológicas.
Positividad IF IF
Influenza B
25
20
15
10
5
Las figuras 21-23, demuestran la circulación de los virus en países como
Costa Rica, Venezuela y Colombia.
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semanas epidemiológicas
Cons olidado 1997 -2006 C E s pinal 2006
Figura 21. Venezuela. Circulación de influenza. 2005
Instituto Nacional de Salud, www.ins.gov.co
Nº CASOS
8
7
6
CASOS TOTALES
5
4
INFLUENZA B
INFLUENZA A
3
2
br
e
ov
ie
m
N
pt
ie
Se
m
br
e
lio
Ju
o
zo
ay
M
M
ar
En
er
o
1
0
MES
Instituto Nacional de Higiene B Cáceres, Caracas, Venezuela
28
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
29
Rabia
La rabia es una infección viral que afecta el sistema nervioso de los humanos
y otros mamíferos salvajes o domésticos.
El agente etiológico es un virus ARN de una sola cadena, tiene forma de bala
con un núcleo helicoidal y una envoltura lipídica con moléculas de glicoproteinas que constituyen el mayor componente antigénico, responsable de la
formación de los anticuperpos (Ac) neutralizantes. Pertenece a la familia
Rhabdoviridae, género Lyssavirus tipo 1.
Debido a que la rabia es una infección fatal, los objetivos médicos y de salud pública deben ir encaminados a prevenir la exposición del humano a la
enfermedad por medio de la educación y prevenir la enfermedad por medio
del tratamiento antirrábico si ocurre la exposición.
Los casos de rabia humana en América Latina disminuyeron de 355 en 1982
a 35 en el 2003. En el 2004 fueron reportados 20 casos de rabia humana
transmitida por perros, y 71 casos humanos por otras especies, 46 ocasionados por murciélagos hematófagos, descritos así: Brasil con 22 casos humanos,
Colombia con 16 y Perú con 8 casos.(Figuras 25,26, 27,28)
Datos de la OPS en el 2005 demuestran que la mayoría de los casos se
reportan en poblaciones de bajos recursos como Puerto Príncipe en Haití,
San Salvador en El Salvador y Fortaleza en Brasil.
Figura 25. Tendencia de la rabia humana, América Latina, 1990-2004
Anualmente ocurren en el mundo cerca de 50.000 muertes por rabia, la
mayoría de ellas en Asia.
Históricamente, en América Latina, el principal vector de la rabia ha sido
el perro, pero de unos años para acá, los mamíferos salvajes y con mayor
frecuencia en Centro y Suramérica, los murciélagos hematófagos y en menor
proporción los no hematófagos, han venido adquiriendo importancia como
vectores de la enfermedad.
La rabia, como puede observarse en la figura 24, es una enfermedad de amplia distribución mundial que comprende diversos continentes y regiones del mundo.
Figura 26. Casos de rabia humana transmitidos por perros, .
América Latina, 2004.
Figura 24. Mapa de riesgo de rabia humana en el mundo, 2005
Presencia de Rabia
Presencia
Ausencia
Sin datos
Source: OIE & WHO, 2004
www.who.int/ith
International Travel and Health 2007
30
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
31
Figura 27. Casos de rabia humana transmitidos por perros, .
América Latina, 2001-2003.
América Latina está en proceso
de eliminar de la rabia humana
transmitida por perros. Los 27 casos
humanos ocurrieran en solamente
0,2% de las unidades de segundo
nivel (municipios) de la Región.
Los casos humanos de rabia transmitida por perros están concentrados
en la perifería de más bajos ingresos
de grandes ciudades.
SIRVERA/OPS
Figura 28. Casos de rabia humana transmitidos por murciélagos hematófagos,
América Latina
Esto significa, que para el año 2004, la rabia humana transmitida por perros,
había disminuido en más de 70%, paralela al aumento de la enfermedad
por murciélagos.
Los murciélagos tienen una gran adaptabilidad al medio ambiente y se
encuentran desde el nivel del mar hasta los 3.500 metros de altura. Se
refugian en: cuevas, árboles huecos, edificios viejos, minas, aljibes, túneles,
alcantarillados, viviendas, etc. viviendo en colonias de centenares de individuos. Tienen el hábito de asearse y acicalarse mutuamente lo cual facilita
su control.
Su radio de acción es de unos 15 km. y agreden sucesivamente el mismo
huésped (que identifica por la orina) en horas de mayor oscuridad (Tarda ≥
40’ en localizar la víctima, abrir o reabrir la herida - típicamente en forma
de cráter - orinar y regresar)
Cambian sus hábitos por cambios adversos en el ecosistema (colonización,
migración, desplazamiento, ecoturismo, tala, fumigación, nuevos cultivos,
ingreso de animales domésticos, reducción de la fauna silvestre).
Entre 1960 y 1992 se notificaron 367 casos de rabia transmitida a humanos
por murciélagos y entre 1993 y 2003 se notificaron 517 casos.
Por ejemplo, en Costa Rica, después de 31 años de silencio epidemiológico, se
presentaron 2 muertes en zona rural y en Colombia, luego de 8 años de silencio,
se presentaron 18 casos de muerte en una comunidad indígena. Otros países
de la región no han estado exentos de esta epidemia. En todos los casos, los
murciélagos estuvieron involucrados.
32
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
33
Fiebre tifoidea
Hepatitis B
La fiebre tifoidea tiene como agente etiológico la Salmonella typhi, microorganismo gramnegativo de transmisión oral fecal y amplia distribución
mundial. La figura 29 describe el mapa de riesgo por regiones, con los diversos patrones de endemicidad. Los viajeros de países desarrollados quienes
visitan regiones en vía de desarrollo donde la fiebre tifoidea es prevalente
están en mayor riesgo debido a la baja inmunidad a este microorganismo.
Adicionalmente, la S typhi ha incrementado la resistencia a los antibióticos
relevantes, incluyendo cloranfenicol, amoxacilina, trimetoprim-sulfa.
El virus de la Hepatitis B (VHB) es un virus DNA de doble cadena de la familia
Hepadnavididae que se replica en el hígado y causa enfermedad hepática.
Mecanismos de transmisión del VHB
Transmisión percutánea
Productos sanguíneos y transfusiones
Jeringas y agujas contaminadas
Procedimientos médicos invasivos
Procedimientos odontológicos
Hemodiálisis
Transmisión permucosa
Perinatal (vertical)
Contacto sexual
Contacto íntimo físico (horizontal)
Figura 29. Epidemiología de la fiebre tifoidea
La infección por el virus de la hepatitis B tiene una amplia distribución mundial
(Figura 31). Aproximadamente 5% de la población mundial tiene una infección
crónica por el VHB, representando la causa número 1 de hepatitis crónica, cirrosis y
carcinoma hepatocelular. De acuerdo con estimados de la OMS, cerca de 500.000
personas fallecen anualmente debido a enfermedades relacionadas con el VHB.
Figura 31. Distribución geográfica de la infección crónica por VHB. 2006
Endémico
Endo e- pidémico
Esporádico
Ivanoff B, Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 1996, 26:2:1-6
De acuerdo con los boletines epidemiológicos, en México para el 2005 se
reportaron 31.790 casos con una mayor proporción entre los 15-44 años
(11.543 casos), en Colombia para el 2004 609 casos, en Chile cerca de 500
casos. En Colombia, las tasas de incidencia se han incrementado notoriamente debido al aumento de los brotes en diversas regiones, con un número
importante de casos entre los 15-44 años de edad
Figura 30. Fiebre tifoidea en Colombia. 1983-2003
Prevalencia HBsAg
CDC Yellow Book 2008
Modificado por C Espinal
en Colombia 2006
?8% - Alta
2-7% - Intermedia
<2% - Baja
En varias regiones del mundo la coinfección con el virus Delta (VHD) (figura
32), conlleva a severos brotes de hepatitis fulminante.
Figura 32. Distribución geográfica de la infección por VHD. 2002
Incidencia x 100 mil habitántes
35
30
25
20
15
10
5
0
83 84 85 86 87 88 89 92 94 95 96 97 2000 20012002 2003
M Martinez, C Espinal, 2004
AÑOS
Ministerio de Salud
CDC Modificado por C Espinal 2005
34
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
35
Sarampión
Figura 34. Colombia. Distribución de casos confirmados de sarampión .
por grupos de edad y tasas por 100.000 habitantes. 2002
El virus del sarampión es un virus RNA de cadena simple no segmentado,
miembro de la familia paramyxoviridae . Aunque el pico de transmisión ocurre
generalmente en niños, durante los brotes la incidencia puede desplazarse a
edades mayores incluyendo adultos, generalmente no inmunes a la infección.
La transmisión es de persona-persona. Los viajeros sin inmunidad son la
causa más frecuente de importación de casos a países en los cuales el virus
salvaje ha dejado de circular, como en las Américas.
En varios países de la Región se han reportado epidemias de sarampión
como es el caso de Colombia, Venezuela, Brasil y México.
La notificación del sarampión en las Américas puede observarse en la
figura 33, con un reporte elevado en el año 2002, por la epidemia originada en Venezuela.
Figura 33. Notificación del sarampión en las Américas, 1997-2003
Figura 35. Colombia. Distribución de casos confirmados de sarampión .
por grupos de edad y por semana de inicio de erupción. 2002
20
16
No. DE CASOS
PC Frontera
Costa Atlántica y GC
Campaña de seguimiento
Otras JNV
12
8
4
0
Comportamiento de la epidemia de Colombia en el año 2002
(Figuras 34 y 35).
49 51 1 3
5
< 1 AÑO
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
1 - 4 AÑOS
5-14 AÑOS
> 15 AÑOS
sin dato
*Hasta semana 52 FUENTE: INS
>> México
En México se reportaron 27 casos confirmados de sarampión entre
el 12 de diciembre del 2005 y el 17 de febrero del 2006, en niños
menores de 2 años y adultos jóvenes. El brote se inició a través de
trabajadores del aeropuerto internacional de Ciudad de México,
cuyo caso índice fue un joven de 28 años maletero de equipajes
internacionales. El genotipo del virus de sarampión aislado en este
brote fue el B3, coincidente con el virus aislado en Estados Unidos,
a su vez con secuencia molecular similar al virus de Kenia África,
importado a USA por un refugiado de 17 años quien llegó a a Nueva
Jersey en el 2005 con síntomas compatibles con sarampión.
36
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
37
Figura 36. Distribución de casos confirmados de sarampión por edad .
y estado vacunal, México, diciembre de 2005 a febrero de 2006
10
N = 27
Posteriormente se reportaron en noviembre del 2006, otros 12 casos
en Camaguán, y en diciembre del mismo año 25 casos en el Estado
de Amazonas, 23 de ellos en niños menores de 5 años de edad.
Casos confirmados
8
6
Figura 38. Distribución geográfica de casos confirmados de sarampión. .
Venezuela, 2006-2007
4
2
a
a
>4
0
a
9
-3
35
a
4
-3
30
a
9
25
-2
a
1
-2
20
15
-1
9
a
a
4
9
-1
10
8m
5-
3m
-4
24
-2
12
<1
2m
0
Grupos de edad
No vacunado
vacunado
Fuente: Secretaría de Salud, México
>> Brasil
El Estado de Bahía reportó en el 2006 un brote con 55 casos confirmados, entre los 7 meses y 37 años de edad, todos sin antecedentes
de vacunación (Figura 37). El genotipo identificado fue el D4, relacionado con el virus importado al Canadá en el 2006.
Figura 37. Casos confirmados de sarampión por grupo de edad. .
Municipios del Estado de Bahia. Brasil, 2006
16
Número de casos
14
Filadélfia
Joäo Dourado
Senhor do Bonfim
Irecê
Pindobaçu
N = 48*
12
10
8
6
4
2
0
<1 año
1-4 años
5-14 años
15-29 años >30 años
Grupos de edad
*no aparece el dato para 7 casos
Fuente: Ministerio de Salud, Brasil. Datos al 13 de febrero de 2007
>> Venezuela
Venezuela reportó un brote con 81 casos en el primer semestre del
2006, con 45 en Caracas y 29 en el estado de Carabobo. El virus fue
importado por un viajero a España, el genotipo fue el B3, coincidente
con el virus que circula en España.
38
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
39
Influenza aviar
Durante el viaje a regiones afectadas por el H5N1:
La influenza aviar representa una seria amenaza por la posibilidad de desarrollo de una potencial pandemia de influenza, por su alta patogenicidad y
letalidad, así como por el aumento en el número de brotes y el amplio rango
de aves infectadas, y la transmisión a otras especies como fue el caso de las
muertes de tigres en un zoológico de Tailandia.
Los virus de influenza A aviares se clasifican en dos tipos:
* Altamente patógenos, representados por los subtipos H5 y H7, con
una mortalidad cercana al 100%
** Virus de baja patogenicidad, que causan una enfermedad leve
respiratoria, pero que pueden eventualmente evolucionar hacia virus
de alta patogenicidad.
Casos de influenza aviar H5N1 en humanos
Hasta el 25 de Julio del 2007 se han reportado oficialmente 319 casos con
192 fallecidos, para una letalidad del 60%. Los más elevados registros se
encuentran en: Indonesia (102 casos), Viet Nam (95 casos), Egipto (38
casos), Tailandia (25 casos) y China (25 casos).
1.Evitar el contacto con aves domésticas y salvajes.
2.Evitar las granjas y mercados de aves.
3.No tocar superficies contaminadas con heces o secreciones de aves.
4. Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón.
5.Tener una adecuada cocción de las aves, incluyendo los huevos,
antes de comer.
6.Si la persona desarrolla síntomas respiratorios como fiebre, tos o dificultad respiratoria debe consultar inmediatamente al servicio de salud.
Después de regresar de un viaje a áreas de transmisión de H5N1:
1.Vigilar la salud durante un período de 10 días.
2.Si la persona desarrolla síntomas respiratorios debe primero llamar a su
médico e informarle de su estado, y de su viaje a países afectados por el
H5N1. Informarle si ha tenido contacto con aves o personas enfermas.
3.No viajar mientras tenga los síntomas y evitar el contacto con otras
personas sanas, con el fin de evitar la dispersión de la enfermedad.
Figura 47. Casos de influenza aviar en humanos .
por grupos de edad y países. 2007
Los grupos de edad más afectados se observan en las figuras 47 y 48. Las
personas entre 10-39 años de edad y los niños menores de 10 años son los
más comprometidos en ambos indicadores.
Recomendaciones para los Viajeros
CDC Travelers´Health
www.cdc.gov/travel/other/avian_influenza
www.Pandemicflu.gov
Avian Influenza A (H5N1) virus update. Information for travellers to affected areas. Julio 30, 2007
www.wpro.who.int
1. No se recomienda abstenerse de viajar a ninguno de los países con
transmisión actual de influenza aviar. Se pueden reducir los riesgos
siguiendo las medidas generales descritas.
2. Se recomienda a todos los viajeros mantenerse informados de la
situación global de la influenza aviar y los nuevos desarrollos de la
epidemia en los países más afectados.
3. Se insiste en la actualización de los calendarios de vacunación,
incluyendo la vacunación contra la influenza humana.
4. Identificar los recursos médicos y de salud en general en las áreas
que serán visitadas durante el viaje.
Figura 48. Casos de influenza aviar en humanos .
por grupos de edad y resultados. 2007
www.wpro.who.int
40
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
41
Mapas de riesgo para otras
enfermedades inmunoprevenibles
Figura 41. Mapa de riesgo para polio salvaje 2006-2007
Figura 39. Mapa de riesgo para la Encefalitis Japonesa 2005
Data in WHO as of 10 Jul 2007
Figura 42. Progreso en la erradicación de Polio 1988-2007
Figura 40. Mapa de riesgo para cólera 2004-2006
1998
> 350.000 casos
> 125 países
!
!
!
42
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
JUNIO 2007
150 casos
4 países
prevalencia 0.5%
43
Figura 43. Mapa de riesgo de meningococo. África. Cinturón de Meningococo
Figuras 45. Mapa de riesgo para incidencia de tuberculosis 2004
Nuevos casos TB estimados (todas las formas por 100.000)
300 o más
100–299
50–99
25–49
< 25
Source:
©WHO,
2006
International Travel Health 2007
Figura 46. Mapa de riesgo para tuberculosis multirresistente 2004
www.cdc.gov/travel/yellowbook
CDC Health international Travel 2008
Figura 44. Mapa de riesgo para la diarrea del viajero
www.cdc.gov/travel/yellowbook
CDC Health international Travel 2008
www.cdc.gov/travel/yellowbook
CDC Health international Travel 2008
44
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
45
CONCEPTOS GENERALES.
SOBRE LAS VACUNAS
Bibliografía
1.
Boletín de Inmunización. Organización Panamericana de la Salud.
XVIII (3), Junio 2006
2.
Boletín de Inmunización. Organización Panamericana de la Salud.
XVIX (1), febrero 2007
3.
Boletín Epidemiológico, Vol. 26 No. 1, marzo 2005. Situación epidemiológica de la rabia humana en América Latina 2004
4.
CDC Yellow Book 2008
5.
Espinal C, Galeano I, Rodríguez, C, Gutiérrez, E. Guías para la Vacunación del Trabajador en Colombia. Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo 2006
6.
International Travel and Health. World Health Organization 2007
7.
Organización Panamericana de la Salud. Eliminación de la rabia
humana transmitida por perros en América Latina. Análisis de la
situación. 2005
8.
Pickering LK, Baker CJ. Hepatitis A en Red Book 2006, 27th Edition
Committee on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics,
pags:327-337) 9.
Spira AM. Preparing the traveller. Lancet 2003: 361:1368-81
10. Wasley A, Fiore A and Bell BP. Hepatitis A in the Era of Vaccination.
Epidemiologic Reviews 2006;28: 101-111
11. www.cdc.gov/travel/yellowbook
12. www.paho.org fiebre amarilla
La inmunidad puede dividirse en dos formas elementales y diferentes entre sí:
Inmunidad activa
Es la inmunidad que se desarrolla mediante el contacto con un microorganismo (inmunidad natural), o después de la aplicación de una vacuna
(inmunidad artificial), en general esta es más duradera cuando se efectúa
con vacunas vivas atenuadas, que se replican en el receptor y desarrollan
una inmunidad sólida y prolongada semejante a la infección natural.
Inmunidad pasiva
Es la administración de productos biológicos compuestos por anticuerpos o gamaglobulinas. Tienen una rápida acción protectora pero es de
escasa duración (3 meses). La inmunidad pasiva puede ser heteróloga
cuando los anticuerpos recibidos por el receptor provienen de animales
previamente inmunizados con un microorganismo y sustancia específica:
antisueros contra venenos de serpientes producidos en caballos y suero
antirrábico. Puede también ser homóloga, cuando los anticuerpos se
obtienen a partir de personas donantes inmunizadas contra el microorganismo específico: gamaglobulinas humanas inmunes o hiperinmunes,
suero antirrábico de origen humano.
Aplicación simultánea de vacunas
La gran mayoría de las vacunas utilizadas pueden administrarse simultáneamente conservando su eficacia y seguridad, sin disminuir la respuesta
de anticuerpos o incrementar las reacciones adversas. Esta situación es
particularmente importante para los viajeros que requieren en corto tiempo
actualizar sus vacunas y evitar riesgos totalmente prevenibles por la exposición inminente a microorganismos patógenos durante el viaje.
13. www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/index.html Influenza aviar
14. www.who.int/immunization/sites/epi/polio Poliomielitis en el mundo
15. www.who.int/immunization/topics/meningitis/en/
Meningitis N meningitidis
16. www.who.int/ith
17. Zambrano, B y col. Yellow fever in South America 2007. Sometido a
publicación
46
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
1. Vacunas vivas atenuadas o replicativas (polio oral, triple viral
(sarampión, paperas y rubéola), varicela, fiebre amarilla)
-Pueden administrarse simultáneamente varias vacunas replicativas
sin interferir en la respuesta inmune a cada una de ellas.
-Si no se administran en forma simultánea se requiere de un intervalo
de 4 semanas entre dos vacunas replicativas.
-Polio oral y triple viral pueden administrarse sin necesidad
de intervalos.
47
- Las vacunas vivas atenuadas pueden interferir con la respuesta a la
prueba de tuberculina. Esta prueba puede realizarse el mismo día
de la aplicación de la vacuna o 4-6 semanas después.
-En caso de administración de dos vacunas vivas atenuadas antes del
intervalo señalado, la dosis de la segunda vacuna aplicada no debe
considerarse y debe repetirse en el tiempo indicado.
2. Vacunas no replicativas (Difteria, tétanos, hepatitis B, meningococo, neumococo, influenza, hepatitis A, fiebre tifoidea parenteral)
-Pueden aplicarse en forma simultánea dos o más vacunas no replicativas en diferentes sitios anatómicos o separados mínimo 2.5 cm.
-No hay necesidad de intervalos si primero se aplica una vacuna
replicativa y luego una no replicativa o lo contrario.
Aplicación de inmunoglobulinas y vacunas
1. Las inmunoglobulinas pueden interferir con la respuesta inmune
a ciertas vacunas vivas atenuadas dependiendo de las dosis de inmunoglobulinas aplicadas en casos específicos. No existe inhibición
o alteración de la respuesta inmune en el caso de la polio oral y la
fiebre amarilla.
2.Cuando se administra primero una vacuna viva atenuada (replicativa) debe existir un intervalo mínimo de 2 semanas antes de aplicar
la gamaglobulina. En este caso no se requiere reaplicar la vacuna
nuevamente.
3.Si se administra la gamaglobulina y posteriormente en un tiempo
menor al indicado se administra la vacuna replicativa la dosis de esa
vacuna no se tiene en cuenta para el calendario de vacunación.
4. La aplicación de gamaglobulinas puede ser necesaria, con el fin
de prevenir una enfermedad infecciosa diferente. En el caso de la
triple viral o de sus componentes independientes, su administración
después de recibir gamaglobulinas será: a) Al menos tres meses
después de la administración de IgG para prevenir la hepatitis A,
de gamaglobulina hiperinmune contra la hepatitis B, y la profilaxis
del tétanos. b) Por lo menos 4 meses después de la profilaxis contra
la rabia. c) Cinco meses después de la profilaxis contra la varicela.
D) Seis meses después de recibir sangre total o glóbulos rojos, o
profilaxis contra sarampión.
5. La aplicación simultánea de inmunoglobulinas y vacunas no reduce
la eficacia de las vacunas contra la hepatitis B, tétanos-difteria, rabia,
varicela. En el caso de la vacuna contra la hepatitis A la eficacia de la
vacuna permanece igual pero los títulos de anticuerpos protectores
son menores.
48
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Intervalos, sitios de aplicación
1. En general no deben reiniciarse los esquemas de vacunación si se
prolongan los intervalos entre las dosis. En el caso de la vacunación
contra la hepatitis B si los intervalos han sido muy prolongados se
sugiere una evaluación de los anticuerpos Anti-HBs para definir una
posible refuerzo temprano, principalmente en personal de salud o
en personas de mayor riesgo.
2.Al reducir los intervalos se reduce la respuesta inmune protectora.
3. Para las vacunas de aplicación intramuscular se recomienda el
deltoides en vez de la región glútea debido al riesgo de lesión del
nervio ciático, y a la reducción de la respuesta inmune y eficacia de
las vacunas, como es el caso de la hepatitis B.
4. No se recomienda la mezcla de vacunas diferentes en una misma jeringa
para su aplicación. Siempre debe utilizarse agujas y jeringas diferentes
para cada vacuna.
5. Los pacientes inmunosuprimidos o sus contactos íntimos no deben
recibir en general vacunas vivas atenuadas (replicativas). La vacuna
contra la varicela es una excepción a esta norma, ya que su uso está
indicado en pacientes con ciertos tipos de neoplasias.
La vacunación y el embarazo
1. Las vacunas vivas atenuadas (replicativas) no deben ser aplicadas
durante el embarazo: Triple viral (sarampión, parotiditis, rubéola),
varicela, fiebre tifoidea oral. La vacuna de fiebre amarilla pueden administrarse únicamente en caso de riesgo elevado de exposición, con
preferencia aplicarla durante el segundo trimestre del embarazo.
2.Como norma general no se recomienda la aplicación de vacunas
durante el primer trimestre del embarazo.
3. La aplicación de la rubéola o la triple viral puede realizarse en el
posparto inmediato, verificando la inmunidad contra la rubéola.
Puede realizarse una prueba serológica de anticuerpos IgG para
determinar la inmunidad previa, o simplemente administrar la dosis
de triple viral.
4. Las mujeres en edad fértil deben esperar 30 días después de recibir
la vacuna contra la varicela antes de considerar la posibilidad de
un embarazo. Igualmente deben ser interrogadas sobre su posible
estado de embarazo antes de recibir la vacuna contra la varicela.
5. Las mujeres en edad fértil quienes reciben la vacuna triple viral
(sarampión, parotiditis y rubéola) no deben considerar la posibilidad de embarazo durante un período de tres meses después de
la vacunación. Deben ser interrogadas sobre su posible estado de
embarazo antes de recibir la vacuna triple viral o alguno de sus
49
componentes. En el caso de vacunación de la mujer embarazada
no existe justificación para la interrupción del embarazo.
6. Las vacunas contra la influenza y hepatitis B pueden ser aplicadas a
la mujer en embarazo si existe una alta exposición y riesgo a los virus
de la influenza y hepatitis B. La vacuna contra la influenza puede
aplicarse aun durante los primeros 3 meses del embarazo durante
las epidemias de influenza.
7.En los municipios de alto riesgo para el tétanos del recién nacido,
las mujeres en edad fértil deben recibir 5 dosis de la vacuna tétanos-difteria, de acuerdo con las políticas del Programa Ampliado
de Inmunizaciones del Ministerio de Salud.
8. La aplicación de la vacuna tétanos-difteria (Td) debe realizarse
durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.
9. La lactancia materna no interfiere con ningún tipo de vacunas ni se
debe modificar el calendario de vacunación infantil del niño que se
alimenta de pecho.
Vacunas para los viajeros en América Latina
La vacunación del viajero exige, a menudo, administrar varias dosis de diferentes vacunas en un corto intervalo de tiempo, lo cual puede plantear dudas
sobre posibles interferencias en la respuesta a los diferentes antígenos.
Por otro lado, no parece recomendable la administración de más de 4 vacunas por vía parenteral (en ambos deltoides y en ambos cuadriceps) en una
misma sesión, ni tampoco con pocos días de intervalo. Las razones serían
básicamente de dos tipos: una mayor probabilidad de efectos adversos de
tipo local y general, y en segundo lugar, la posibilidad de consecuencias poco
previsibles como resultado de la mezcla incontrolada de productos vacunales
distintos, si estos son administrados en la misma masa muscular.
50
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Vacunas en el contexto de la Medicina del Viajero
Las vacunas pueden clasificarsen en tres categorías:
a. Vacunas habituales: forman parte del calendario oficial de vacunación para niños y adultos de cada país, y deben seguirse las
instrucciones de esquemas y dosis. Entre ellas están difteria, tétanos
y pertussis, hepatitis B, varicela, triple viral, hepatitis A, influenza,
neumococo niños y adultos mayores.
b. Vacunas requeridas u obligatorias: desde 1988, la única vacuna
internacionalmente obligatoria es la de fiebre amarilla.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la posible exigencia
legal de vacunación, establecida por algunos países, para la circulación de viajeros en su territorio, como por ejemplo, la peregrinación
a La Meca (vacuna antimeningocóccica y antigripal) o cursar estudios universitarios en países desarrollados (vacuna antisarampión),
varicela solicitada en Estados Unidos para estudiantes. En América
del Sur algunos países solicitan sarampión, especialmente durante
los brotes recientes.
c. Vacunas recomendables: son las inmunizaciones que requieren los
viajeros de acuerdo con las enfermedades a las cuales se pueden
exponer durante el viaje , tales como la hepatitis A, fiebre tifoidea,
meningococo para viajes a zonas endémicas en América Latina o
durante brotes, cólera en áreas de riesgo, polio inyectable para viajes
a países de otros continentes con transmisión de polio salvaje, rabia
en áreas selváticas con posible exposición a murciélagos.
51
Principales vacunas de interés para el viajero son las siguientes:
Viajeros con inmunosupresión
> Vacuna de la fiebre amarilla
> Vacuna de la hepatitis A
> Vacuna de la hepatitis B
> Vacuna del tétanos-difteria
> Vacuna de la poliomielitis
> Vacuna de la fiebre tifoidea
> Vacuna antirrábica
> Vacuna antimeningocóccica
> Vacuna del cólero
> Vacuna de encefalitis japonesa
> Vacuna de influenza
Los viajeros con alteraciones inmunitarias son más susceptibles de adquirir
enfermedades infecciosas durante los viajes que las personas inmunocompetentes. Estos viajeros tienen requerimientos especiales en cuanto a
medidas de prevención, inmunizaciones, interacciones medicamentosas y
riesgo de adquisición de patógenos oportunistas. Dentro de este grupo se
encuentran los pacientes esplenectomizados, trasplantados, aquellos que
reciben tratamiento quimioterápico o inmunosupresor y los infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH +).
La vacunación del viajero debe ser planeada con suficiente anticipación
al viaje, con el fin de ofrecerle el esquema más completo de acuerdo a las
características del viaje, y garantizar el tiempo suficiente para la adecuada
respuesta inmune de las personas vacunadas. La consulta del especialista
en MEDICINA DEL VIAJERO es una excelente oportunidad para revisar el
calendario de vacunación del individuo interesado y de su grupo familiar o
compañeros de viaje. Este concepto es igualmente válido para los esquemas
regulares del niño, adolescente, adultos sanos y adultos mayores, y especialmente para quienes tienen factores de riesgo por enfermedad de base con
patologías crónicas, que los hacen más susceptibles a microorganismos como
los virus de Influenza, neumococo y meningococo y las hepatitis A y B.
Las vacunas constituyen una de las medidas preventivas disponibles para
brindarles mayor protección pero siempre hay que considerar el riesgo-beneficio de su aplicación.
Los esquemas de vacunación recomendados para personas con enfermedades de base que comprometan el sistema inmune se encuentran en la
página 90.
La vacunación de último momento
La vacunación de última hora presenta serios limitantes si se trata de vacunas
que necesitan varias dosis para completar el esquema e inducir una confiable inmunidad. Por estas razones insistimos en la importancia de mantener
actualizado el calendario rutinario de vacunación en niños, adolescentes y
adultos. El caso de la vacunación rápida contra hepatitis B es el más frecuente
de todos, y se aceptan en la actualidad los llamados “esquemas acelerados”
de 3 dosis en 21 días, con un refuerzo entre 6-12 meses.
Se facilita la situación cuando son vacunas o esquemas que hacen parte de
los refuerzos, los cuales en general solo requieren de una dosis, como ejemplo
la fiebre amarilla, tétanos-difteria, o la combinación de ambas con pertussis
acelular. Es absolutamente necesario seguir las normas de la aplicación
simultánea de vacunas, especialmente en el caso de las vivas atenuadas,
como se explicó en la sección anterior.
52
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
53
ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN PARA VIAJEROS EN AMÉRICA LATINA (1)
VACUNAS
DOSIS/ESQUEMAS
VIA ADMINISTRACIÓN
ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN PARA VIAJEROS EN AMÉRICA LATINA (2)
COMENTARIOS
VACUNAS
DOSIS/ESQUEMAS
VIA ADMINISTRACIÓN
HEPATITIS B*
3 dosis/20 mcg (adultos)
0, 1-2, 4-6 meses o
0, 1,2 (+12) meses
I.M. Región deltoidea
No se recomienda medición de
títulos ni refuerzos en población
general
Niveles de protección: = o> 10
UI/L
HEP A
+
F TIFOIDEA
HEPATITIS A+B
3 dosis
0,1,6 meses
Esquemas cortos: 0,7,21 d.
Refuerzo 12 meses.
I.M. Región deltoidea
A partir de los 16 años
TWINRIX***: quienes no hayan
recibido la vacunación previa contra
la hepatitis B y hepatitis A.
MENINGOCOCO BC 2 dosis
0, 1-2 meses
INFLUENZA
1 dosis anualmente
I.M. Región deltoidea
Vacunación de acuerdo con la
circulación viral en el destino
TRIPLE VIRAL
(Sarampión, Parotiditis, Rubéola)
1 dosis en esquema rutinario Para viajeros internacionales
2 dosis
S.C.
Segunda dosis: reciente exposición
en brote, trabajador de salud
TÉTANOS
DIFTERIA (Td)
Refuerzo c/10 años.
I.M. Región deltoidea
Si se tiene previamente el esquema
completo.
PERTUSSIS
Tdap (acelular
de pertussis)
Refuerzo c/10 años
A partir de los 11 años
Complemento de Td con acelular de
pertussis (Tdap) es recomendado.
HEPATITIS A**
2 dosis
0,6 a 12 meses
I.M. Región deltoidea
Inmunidad previa por IgG anti HA.
Niveles de protección: = o> 20 UI/L
FIEBRE
TIFOIDEA
1 dosis
I.M. Región deltoidea
A partir de los 2 años
Revacunación a 2-3 años.
1 dosis
Refuerzo a los 3 años
I.M: Región deltoidea
A partir de los 16 años
COMENTARIOS
VIVAXIM****: Vacuna combinada
que contiene el virus de la hepatitis
A cepa GBM (Inactivada) y polisacárido capsular Vi de Salmonella
typhi
Efectividad reconicida a partir de
4 años. Entre 2-4 años: 40%
AC 1 dosis
A partir de los 2 años
C conjugada 3-4 dosis
Revacunación a los 2-3 años
FIEBRE
AMARILLA
1 dosis
S.C.
Revacunación cada 10 años
A partir del año de edad.
En brotes puede aplicarse
en >9 meses
Contraindicada en personas
alérgicas al huevo, embarazadas o
inmunocomprometidos. Precaución
en adultos mayores
VARICELA
1-2 dosis
S.C
A partir de los 12-15 meses
de edad
Para personas no inmunes al virus
de la varicela zoster. Contraindicada
en embarazadas, inmunocomprometidos
NEUMOCOCO
ADULTOS
1 dosis
I.M. Region deltoidea
Revacunación:
• No, si se aplica a los 65
años o más.
• Una dosis a los 65 años
si se vacunó antes de esa
edad.
Personas de riesgo a partir de los
2 años de edad, adultos mayores,
viajes en el invierno o turismo de
alta montaña
RABIA
Preexposición: 3 dosis
0,7,28 días
Primer refuerzo al año:
refuerzos posteriores cada
3 años.
Postexposición: 5 dosis
0,3,7,14,21 días
Refuerzo opcional: día 90
I.M. Región deltoidea
De acuerdo con la severidad agregar en el día 0 (20 UI/Kg de peso)
de inmunoglobulina antirrábica
de origen humano o 40 UI/Kg
de suero antirrábico purificado de
origen equino.
Niños menores de 2 años
*
Hepatitis B. esquema con 10 mcg a partir del nacimiento hasta los 18 años
**
Hepatitis A: esquema con dosis pediátricas entre 1 año-15-18 años dependiendo
de la casa productora
***TWINRIX: 720 Unidades de hepatitis A. 20 mcg de HbsAg de Hepatitis B
*****VIVAXIM: hepatitis A, cepa GBM 160 U. Polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi
(Cepa Ty 2) 25 microgramos
54
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
55
VACUNAS ESPECIFICAS .
PARA EL VIAJERO
Vacuna contra la fiebre amarilla
La vacuna de la fiebre amarilla es la única que desde 1988, según la OMS,
se le puede exigir a un viajero y requiere un certificado internacional de
vacunación. Este certificado, tiene un formato unificado mundialmente,
y sólo puede ser expedido por centros autorizados a tal fin por la OMS, o
autoridades nacionales de salud.
Varios países libres de fiebre amarilla, fundamentalmente países asiáticos
y recientemente centroamericanos, exigen el certificado internacional de
vacunación a los viajeros procedentes de zonas de transmisión activa, incluso
a aquellos que sólo han estado en tránsito en estos países durante su viaje.
La razón es, básicamente, prevenir la importación de la enfermedad a áreas
geográficas donde existen artrópodos vectores capaces de propagarla.
Independientemente de los requerimientos legales, no siempre basados en
criterios epidemiológicos objetivos, desde un punto de vista sanitario deberá
recomendarse la vacunación a los viajeros que visiten zonas con potencial
transmisión de fiebre amarilla.
Composición
La vacuna es producida en la actualidad con base en la cepa 17D del virus
de la fiebre amarilla, variante obtenida del virus prototipo Asibi después de
múltiples pases en cultivo. La vacuna es producida mediante la inoculación
de las semillas secundarias en huevos embrionados.
Después de la administración niveles muy bajos de viremia son detectados
durante un breve período de tiempo. Esta viremia desaparece cuando aparecen los anticuerpos neutralizantes 8-9 días posteriores a la inmunización.
cionales, la revacunación se recomienda cada 10 años como una medida
conservadora de control, ya que los estudios han demostrado persistencia
de inmunidad por detección de anticuerpos neutralizantes durante varias
décadas, casi con persistencia durante toda la vida.
Varios factores del huésped pueden reducir la repuesta inmune a la vacunación contra la fiebre amarilla, entre ellos se destacan la desnutrición proteico
calórica, el embarazo y la infección por el virus VIH.
Indicaciones
•Debido a las recientes epidemias de fiebre amarilla en Colombia,
Venezuela, Bolivia, Perú y Brasil se recomienda la vacunación de las
personas residentes en las zonas endémicas para fiebre amarilla.
• La vacunación universal de los niños a partir de los 12 meses de edad
ha sido establecida en el Programa Ampliado de Inmunizaciones de
Colombia y de otros países con alto riesgo en la Región. En brotes
la vacuna puede aplicarse a partir de los 9 meses de edad.
• La vacunación de los viajeros con 15 días de anticipación al viaje a
las zonas endémicas.
•Personal de laboratorio expuesto al virus de la fiebre amarilla
Eventos adversos
La vacuna de fiebre amarilla ha sido aplicada a más de 400 millones de
personas en el mundo, con una buena tolerancia y seguridad. Sin embargo,
recientemente se han detectado algunos casos severos de eventos adversos
en una baja incidencia, consistentes en un síndrome viscerotrópico asociado
a la vacunación.
Eventos adversos comunes
Entre 2%-5% de los vacunados presentan cefalea, mialgias y fiebre entre
5-10 días siguientes a la vacunación. Reacciones alérgicas leves son ocasionales y causadas por reacción a las proteínas del huevo. Fenómenos de
hipersensibilidad inmediata (rash, urticaria) son muy raros (1 x cada 350.000
dosis) y afectan principalmente a personas alérgicas al huevo.
Eventos adversos raros
Inmunogenicidad
Los anticuerpos neutralizantes se detectan a partir de la primera a segunda
semana después de la administración de la vacuna, hasta en un 94 % de
las personas vacunadas. Las tasas de seroconversión 1 mes después de la
vacunación varían entre 95 %-100 %, con persistencia de protección mayor
a los 10 años. De acuerdo con las regulaciones de los organismos interna-
56
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
- Eventos adversos neurotrópicos asociados con la vacuna (encefalitis pos- vacunal).
Los casos de encefalitis pos-vacunal, 24 en total, se reportaron en
menores de 1 año, antes de recomendar la vacunación a partir de
los 12 meses de edad. Sin embargo se han reportado 3 casos entre el
2001-2002 en adultos viajeros en los Estados Unidos, y quizás haya
57
un subregistro de estos eventos adversos. En Tailandia se describió
un caso de meningoencefalitis fatal en un adulto infectado por VIH
y con un bajo recuento de células CD4+, siendo el primer reporte
de un evento adverso serio en un paciente inmunodeprimido.
El síndrome de encefalitis se caracteriza por el inicio 7-21 días después
de la vacunación de fiebre, signos meníngeos variables que incluyen
meningismo, paresias y convulsiones. El curso clínico es corto y de buen
pronóstico, aunque se ha reportado un fallecimiento y, en otro paciente,
ataxia residual leve 11 meses después del inicio del cuadro clínico.
que debe ser aplicada con un intervalo entre una y otra de por lo
menos 3 semanas para que generen una buena respuesta inmune. Si
la vacuna de fiebre amarilla no se aplica simultáneamente con otras
vacunas inyectables de virus vivos (varicela, rubéola, sarampión,
paperas) se deberá respetar un intervalo mínimo de 4 semanas entre
cada aplicación.
Presentación y estabilidad
La vacuna inyectable termoestable contra la fiebre amarilla puede almacenarse y transportase entre +2oC+8oC. Tiene presentación de monodosis
con jeringa prellenada y multidosis
- Síndrome viscerotrópico asociado a la vacunación
El número de casos reportados de esta aparentemente nuevo evento
adverso serio es de 13, con 9 muertes, de los cuales 9 casos han
sido publicados. Siete de ellos ocurrieron en viajeros, y 6 en niños y
adultos jóvenes residentes en áreas endémicas. Los adultos mayores
de 65 años tienen un riesgo de 12-65 veces mayor que las personas
entre los 25-44 años de edad. El riesgo es de 1:50.000 vs 1:350.000
en población general. El síndrome viscerotrópico o falla multiorgánica
sistémica febril, se caracteriza por cefalea, fiebre, hipotensión, falla
respiratoria, enzimas hepáticas elevadas, bilirrubinas aumentadas,
linfocitopenia, trombocitopenia y falla renal.
Contraindicaciones y precauciones
•Personas inmunosuprimidas.
•Niños menores de 6 meses y mayores de 60 años de edad por el
riesgo de presentar encefalitis postvacunal. Se recomienda posponer
la vacunación en los niños hasta los 12 meses de edad.
•Personas mayores de 65 años pueden tienen un mayor riesgo de
presentar el síndrome viscerotrópico, con falla multisistémica.
•Mujeres en embarazo. Sin embargo la vacunación en una gestante
no es causa de interrupción del embarazo.
•Personas con alergia comprobada a las proteínas del huevo.
• La vacuna contra fiebre amarilla no tiene interferencia con la vacuna
de sarampión, cuando son aplicadas en días diferentes.
•No hay interferencia en la respuesta inmune a la vacuna contra la
fiebre amarilla con la administración simultánea intramuscular de
inmunoglobulinas
• La vacuna contra la fiebre amarilla puede aplicarse con casi todas las
vacunas en forma simultánea, pero siempre en sitios de aplicación
diferentes. La única excepción es la vacuna contra el cólera inactivada
58
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
59
Vacuna contra la hepatitis A
La morbilidad por hepatitis A en viajeros es superior a la ocasionada por
cualquier otra enfermedad prevenible mediante vacunación.
En los países en vías de desarrollo la circulación del virus es intensa. Por lo
tanto es posible la infección de los viajeros, especialmente sujetos jóvenes,
procedentes de áreas geográficas de endemicidad baja o intermedia, muchos
de los cuales no han tenido contacto previo con el virus y son susceptibles
a la enfermedad. Cabe añadir que los viajeros jóvenes son precisamente los
que realizan viajes de mayor riesgo (duración, destinos, alojamiento, etc.).
Actualmente se dispone de vacunas a virus inactivados obtenidas a partir
de cepas del virus de hepatitis A (VHA). La vía de administración es la intramuscular en el deltoides o en la cara anterolateral del muslo, a partir del
año de edad.
6.Igualmente deben recibir la vacuna contra la hepatitis A todos
aquellos pacientes con enfermedad crónica del hígado, debido a la
elevada frecuencia de falla hepática aguda por el virus de la hepatitis
A en estas personas.
7. La vacuna contra la hepatitis A puede administrarse simultáneamente
en diferentes sitios con otras vacunas o con gamaglobulinas, en este
caso el título final de anticuerpos podría ser menor que cuando se administra la vacuna sola, pero no se afectan los niveles protectores.
8.Existe una formulación de hepatitis A + B y de hepatitis A + fiebre
tifoidea, para aquellos individuos quienes no han recibido previamente ninguna de estas dos vacunas, o no tienen inmunidad natural
por la infección contra alguna de estas dos patologías.
9.En general no se recomiendan los anticuerpos prevacunales. En caso
de solicitarlos debe recordarse que el marcador para medir contacto
con el virus e inmunidad es la IgG. Para diagnóstico de infección
aguda se solicita la IgM.
Eventos adversos
Composición
La vacuna contra la hepatitis A esta compuesta por virus inactivados con
formaldehído y absorbida con hidróxido de aluminio. La protección de la
vacuna contra la hepatitis A se extiende hasta más de 10 años. Después de
la primera dosis la protección del 95-100% se alcanza a las 2-3 semanas.
Una segunda dosis se requiere a los 6-12 meses con el fin de conferir una
inmunidad prolongada.
Indicaciones y comentarios
1. Deben recibir la vacunación contra la hepatitis A los niños mayores de
12 meses quienes viven en países con transmisión alta a intermedia.
2.Manipuladores de alimentos quienes deberían estar vacunados antes
del ingreso o vinculación laboral con la empresa.
3. Hombres quienes tienen sexo con otros hombres, adictos a drogas
ilegales, individuos trabajando con primates y personas no inmunes
al virus de la hepatitis A laborando en guarderías.
4. La vacuna contra hepatitis A se debe utilizar en el control de brotes
o epidemias, mediante una intervención temprana de vacunación
para aquellos en riesgo. La vacuna ha demostrado su efectividad en
el control de brotes después de la aplicación de la primera dosis.
5. La vacunación esta recomendada para los viajeros a zonas endémicas de
hepatitis A.
60
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Es una de las vacunas mejor toleradas. Produce escaso dolor y enrojecimiento
en el sitio de aplicación.
Contraindicaciones
Historia de hipersensibilidad al aluminio o al 2-fenoxyetanol.
En Latinoamérica, una elevada proporción de los viajeros de estratos sociales
altos, menores de 30-35 años son susceptibles al VHA, por lo que debe
recomendarse la vacunación cuando las características del viaje (destino,
duración, tipo de alojamiento, etc.) implican riesgo de exposición al virus.
La serología prevacunación (IG anti-VHA) es de utilidad para evitar vacunaciones innecesarias, pero si no puede realizarse, recibir la vacuna en el caso
de haber padecido hepatitis A no produce ningún inconveniente.
61
Vacuna contra la hepatitis B
Los viajeros no inmunizados están en riesgo cuando viajan a países con endemicidad intermedia o alta y especialmente cuando las características del viaje
(duración, contacto con la población local, relaciones sexuales, realización de
tatuajes, piercings, etc.) aumentan la probabilidad de exposición al virus de
la hepatitis B (VHB).
Actualmente, más de un centenar de países han incorporado la vacunación
sistemática universal frente a la hepatitis B en la infancia o en la adolescencia,
pero existe aún mucha población sin inmunizar.
Es una vacuna que contiene el antígeno de superficie (HbsAg) depurado del
virus de la hepatitis B obtenido por ingeniería genética, utilizando la técnica
de ADN recombinante. Cada dosis de vacuna contiene 5, 10 o 20 ug según el
fabricante y la presentación pediátrica o para adultos. Se aplica por vía intramuscular en el deltoides o en la cara anterolateral del muslo
La pauta de vacunación es la de tres dosis (0, 1 y 6 meses). Cuando se necesita
una protección rápida, como sucede a menudo en los viajeros, es preferible
la pauta de 0, 1 y 2 meses. Con esta pauta, los títulos finalmente alcanzados
son más bajos, por lo que se recomienda administrar una cuarta dosis al cabo
de 12 meses para obtener una protección prolongada.
6. Los refuerzos no están indicados en la actualidad incluso en personas
con bajos títulos de anti-HBsAg, con excepción posible del personal de
salud de alta exposición, y las personas en diálisis y hemodiálisis renal.
Los niveles de anticuerpos protectores deben estar sobre 10 UI/L.
La vacuna tiene una eficacia del 90-95% y se requieren tres dosis de
vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados
(anti HBsAg > 10 mUI/l); aunque existen diversos factores que influyen en
la seroconversión como así también existen personas no respondedoras a
la vacuna.
Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, pero en sitios
diferentes. En la actualidad existen vacunas combinadas que incluyen la
hepatitis B:
-Hepatitis A y B
-Pentavalente (DPT+Hib+hepatitis B)
-Séxtuple (DPTa+Hib+IPV+hepatitis B)
Aunque no se ha establecido con precisión la duración de la inmunidad
conferida por la vacunación, se acepta que ésta es muy prolongada. En los
sujetos inmunocompetentes no se recomienda la administración sistemática
de dosis de refuerzo.
Eventos adversos
Indicaciones y comentarios
1.En la hepatitis B se ha establecido la dosis de 10 mcg por aplicación
para los adolescentes hasta los 15-18 años de edad.
2.En caso de una exposición con alto riesgo para el virus de la hepatitis
B en personas no vacunadas puede sugerirse los esquemas cortos
con el siguiente esquema: Días 0, 7 y 21 con refuerzo 6-12 meses o
días 0, 14, y 28 con refuerzo 6-12 meses. Se sugiere cuantificación de
anticuerpos especialmente si se trata de personal de salud.
3.Personas con marcadores serológicos de infección previa o estado de
portador no necesitan de la inmunización contra la hepatitis B.
4.Pacientes en hemodiálisis u otras inmunodeficiencias requieren de
doble dosis por aplicación
5. Los esquemas de vacunación contra la hepatitis B permiten el intercambio de vacunas recombinantes de las diversas casas comerciales.
62
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Es una de las vacunas más seguras. Menos del 2% de los individuos inmunizados presentan reacciones locales de enrojecimiento y dolor y 5%-20%
pueden tener fiebre y malestar leve que desaparecen en 24-48 horas.
Contraindicaciones
Anafilaxis a los componentes de la levadura.
63
Vacunas combinadas
contra la hepatitis A y B (vacuna A+B) TWINRIX
Existe una vacuna inactivada combinada contra la hepatitis A y la hepatitis
B, con una formulación para adultos (>15 años de edad) y otra pediátrica
con una concentración de antígenos de la mitad.
La vacuna combinada de las hepatitis A y B tiene un extraordinario interés
para los viajeros jóvenes que se desplazan a áreas endémicas de hepatitis
A y B. La recomendación es administrar tres dosis (0, 1 y 6 meses) por vía
intramuscular, a partir de 1 año de edad.
Las contraindicaciones son las generales de las vacunas virales inactivadas. El
embarazo no constituye una contraindicación formal. Las reacciones adversas, locales y sistémicas, son similares y superponibles a las registradas cuando
se emplean las vacunas monovalentes de forma aislada o simultánea.
Vacunas contra tétanos y difteria
En Latinoamérica, gran parte de la población adulta carece de anticuerpos
protectores (expresión del reducido uso de la vacuna) tanto contra el tétanos
como contra la difteria y es, por lo tanto, susceptible a ambas enfermedades.
En el caso del tétanos, además, la ausencia de inmunidad de grupo obliga
necesariamente a la inmunización activa de cada individuo. La difteria es una
enfermedad presente en países con coberturas vacunales insuficientes, y ha
emergido con fuerza inusitada en los últimos años en algunos países, como
por ejemplo, territorios de la antigua Unión Soviética o Paraguay.
A partir de los 7 años de edad o en niños con contraindicación del componente pertussis se recomienda el uso de la vacuna combinada tétanos-difteria
(Td) o difteria-tétanos (dT).
Composición
La combinación de toxoides de tétanos y difteria (Td) es la preparación
recomendada para la prevención de estas dos enfermedades en adultos. El
uso de toxoide tetánico debe descontinuarse debido a la posibilidad de la
combinación que permite incrementar la inmunidad en los adultos mediante
los refuerzos indicados. Estos toxoides son obtenidos por tratamiento con
formaldehído de las toxinas del Clostridium tetani y Corynebacterium
diphteriae adsorbidos en hidróxido de aluminio.
64
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Indicaciones y comentarios
1.Todos los adolescentes deben ser evaluados a los 11-12 años o 14-16
años de edad e inmunizados si no han recibido ninguna dosis en los
5 años previos.
2.En el caso de los refuerzos para tétanos-difteria en individuos adultos
entre los 19-60 años de edad puede sugerirse una dosis a los 40 y otra
a los 50 años, si no se han realizado los refuerzos periódicos anteriores.
3.En Colombia el 36 % de los casos se reportan entre los 15-44 años
y un 16 % en mayores de 60 años, como consecuencia de la falta de
los refuerzos indicados cada 10 años.
4.Después de una serie inicial de 3 dosis (en sujetos presuntamente nunca
vacunados), se requieren dosis adicionales de recuerdo cada 10 años para
el mantenimiento de la inmunidad, tanto en viajeros como en no viajeros.
Las personas que interrumpieron una serie primaria de vacunación deben
completar ésta, sin necesidad de reiniciar la serie de nuevo.
5.En los niños menores de 7 años se utiliza la vacuna triple bacteriana
(DPT) que es una asociación de toxoides diftérico y tetánico y una
suspensión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella
pertussis inactivada por formalina o calor, adsorbidos en hidróxido o
fosfato de aluminio. Existe la vacuna triple bacteriana acelular (DPTa)
que sólo contiene antígenos.
6.El esquema básico en los niños consta de 5 dosis entre los 2 meses y
los 6 años de edad. Si el esquema está incompleto deben completarse
las dosis faltantes con un intervalo de 4 a 8 semanas entre ellas.
Eventos adversos
Induración y eritema local son las dos reacciones más comunes a la combinación del Td. Con relativa frecuencia se observa una reacción de tipo Arthurs
después de 2-8 horas de su aplicación, pero es limitada en la mayoría de las
veces. El individuo quien haya presentado este tipo de reacción no deberá
recibir Td sino en sus períodos de refuerzos cada 10 años.
La aparición de reacciones adversas está casi siempre relacionada con la
existencia de dosis anteriores de vacuna antitetánica no registradas, lo cual es
causa de altos niveles de antitoxina circulante y pueden producirse reacciones
locales o de hipersensibilidad retardada o tipo Arthus. La aparición de síntomas
sistémicos de mayor severidad es excepcional. Las contraindicaciones son las
generales de todas las vacunaciones. Conviene evitar, si es posible, vacunar
durante el primer trimestre de la gestación.
Contraindicaciones
Reacciones neurológicas o severa hipersensibilidad a una dosis previa.
65
Vacuna tétanos, difteria, pertussis acelular (Tdap)
para adolescentes y adultos
La vacuna Tdap incluye los componentes de tétanos, difteria y el pertussis
acelular. Tiene una alta importancia en los esquemas actuales de vacunación
en adolescentes y adultos. Recientes reportes del CDC en Estados Unidos
muestran que más del 50% de los adultos mayores de 20 años de edad no
tienen niveles protectores contra el tétanos y la difteria, debido a que no
reciben la dosis de refuerzo cada 10 años. En el caso de la infección por Bordetella pertussis se observa un incremento en adolescentes y adultos debido
a la reducción de la inmunidad después del último refuerzo a los 4-6 años. La
enfermedad en los adolescentes y adultos puede presentarse con síntomas
más leves que en la infancia, ser asintomática o presentar la forma clásica de
pertussis. Las personas con enfermedad leve pueden transmitir la infección a los
contactos cercanos, y tanto los padres no inmunes como los adultos mayores
se convierten en la fuente de infección para los niños, especialmente para los
menores de 3 meses quienes aun no tienen el esquema de vacunación completo
y por consiguiente una adecuada inmunidad contra la B. pertussis.
Composición
Las vacunas acelulares de pertussis para adolescentes y adultos, tienen la
siguiente composición e indicaciones por edades.
COMPOSICIÓN
BOOSTRIX
mcg/dosis
ADACEL
mcg/dosis
Toxina de pertussis (TP)
Hemaglutinina
filamentosa (HF)
Pertactina (P)
Fimbrias 2 y 3 (F)
TOXOIDES
Toxoide tétanico
8
8
2.5
5
Toxoide diftérico
2.5
3
--5
Límite de floculación
5
5
2.5
COMENTARIOS
ADACEL: Indicada a partir
de los 11 años de edad y
para adultos en todos los
grupos de edad
BOOSTRIX:
*Estados Unidos: entre los
10-16 años
*En algunos países de
América Latina se recomienda para adultos
2
Indicaciones
•Todos los adolescentes y adultos deben recibir 1 dosis cada 10 años
• Las mujeres en el periodo posparto
• El médico puede decidir la administración de Tdap a una mujer en
embarazo durante epidemias de pertussis en la comunidad
•El embarazo no es una contraindicación para la vacunación con Tdap
66
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Eventos adversos
•Reacciones locales (dolor y enrojecimiento): 70%-75%
•Temperatura mayor de 37oC : 3%-5%
•Eventos sistémicos: 30%-40%
Contraindicaciones
•Reacciones alérgicas severas a cualquier componente en dosis anteriores
•Encefalopatía dentro de los 7 primeros días después de la administración de la vacuna de pertussis, sin causa identificada
•Desorden neurológico progresivo, epilepsia sin control o encefalopatía progresiva
• Historia de Síndrome de Guillain-Barre, dentro de las seis semanas
después de la dosis anterior
•Enfermedad aguda moderada o severa
Vacunas contra fiebre tifoidea
Las vacunas contra la fiebre tifoidea actualmente
disponibles son básicamente de dos tipos:
>> Vacuna oral atenuada de Salmonella typhi (cepa Ty21a) que se presenta
como cápsulas entéricas, conteniendo en forma liofilizada 2-6 x 109
UFC de Ty21a. El esquema de vacunación consiste en: 3 dosis (0, 2 y 4
días) por vía oral, a partir de los 6 años de edad. La eficacia es del 50
al 80% y la revacunación se debe considerar a los 3 años en caso de
persistencia del riesgo.
No debe administrarse conjuntamente con las drogas antimaláricas
ni antibióticos, pues inhiben la cepa vacunal. Deben transcurrir como
mínimo 24 horas entre la administración de la vacuna y la toma de
dichos fármacos.
>> Vacuna parenteral que contiene el polisacárido capsular Vi purificado de
Salmonella typhi. Cada dosis de 0,5 ml contiene 25 Mg del polisacárido
capsular purificado y fenol como preservante. Se administra una única dosis
por vía intramuscular o subcutánea, a partir de los 2 años de edad. La eficacia
es de 55 a 74 % y la duración de la inmunidad es de 2 años.
67
Indicaciones y comentarios
Se indica la vacunación en personas residentes en zonas endémicas, viajeros
a estas regiones, manipuladores de alimentos, personal de salud permanente
o temporal en regiones de alta prevalencia y personal militar.
Eventos adversos
Dolor e induración ocasionales en el sitio de aplicación. Fiebre moderada
en 1%-5% de los vacunados.
Contraindicaciones
La vacuna inyectable esta contraindicada en personas con hipersensibilidad
a sus componentes, en el embarazo y en niños menores de 2 años.
Las contraindicaciones de ambas vacunas son las genéricas de la inmunización activa (hipersensibilidad a algún componente de la vacuna, etc.). En
el caso de la vacuna oral hay que añadir situaciones de inmunodeficiencia
(infección por VIH, etc.), embarazo y administración concomitante, o en
los días previos o posteriores, de antibióticos o antimaláricos. Un problema
adicional de la vacuna oral es garantizar el correcto cumplimiento del esquema vacunal por parte del viajero, así como el mayor tiempo necesario
en la inducción de la inmunidad con respecto a la respuesta a la vacuna
parenteral, que estaría especialmente indicada en situaciones de premura
de tiempo.
Debido que la efectividad de estas vacunas no es muy alta, los viajeros no
deben descuidar las medidas preventivas relacionadas con el consumo de
bebidas y alimentos.
Vacuna combinada contra
la hepatitis A y fiebre tifoidea (VIVAXIM)
La vacuna combinada contra hepatitis A y fiebre tifoidea tiene presentación
en jeringa prellenada de doble compartimiento, con la siguiente composición
para una dosis (1 mL) reconstituida:
>>Virus de la hepatitis A, cepa GBM (inactivada) 160 U3
>>Producida sobre células diploides humanas MRC-5 y adsorbida
sobre hidróxido de aluminio hidratado (0,3 miligramos de AI)
>>Polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi (Cepa Ty 2)
25 microgramos
VIVAXIM se presenta en forma de suspensión y solución para suspensión
inyectable en jeringa prellenada de doble compartimiento (0,5 ml de vacuna
de polisacárido Vi purificado contra la fiebre tifoidea y 0,5 ml de vacuna
inactivada contra la hepatitis A), en caja de 1 a 10 unidades.
Indicaciones
VIVAXIM está indicada para prevenir la fiebre tifoidea y la infección causada
por el virus de la hepatitis A, en individuos mayores de 16 años de edad. Su
aplicación puede realizarse en cualquier momento antes del viaje.
La dosis recomendada es de 1 ml de vacuna mezclada por vía intramuscular.
La protección se obtiene 14 días después de la primera inyección. Con el
propósito de conseguir una protección a largo plazo contra el virus de la
hepatitis A, debe administrarse preferentemente de 6 a 12 meses después
una segunda dosis de hepatitis A.
El esquema más conveniente consiste en 1 dosis de VIVAXIM y refuerzo
a los 36 meses, debido a que los anticuerpos contra el virus de la hepatitis
A permanecen muy elevados hasta este tiempo, cuando se puede hacer el
refuerzo para hepatitis A y la revacunación contra fiebre tifoidea.
Contraindicaciones
-Alergia a cualquier componente de la vacuna como la neomicina
-Embarazo
Eventos adversos
-Reacciones locales en el lugar de la inyección
-Dolor, edema, eritema, e induración.
-Reacciones generales
- Fatiga, dolor de cabeza, malestar, dolores musculares.
68
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
69
Vacuna contra la rabia
Tipo de vacuna
Existen varios tipos de vacunas disponibles, pero la OMS recomendó descontinuar aquellas derivadas de tejido nervioso para ser reemplazadas por
las elaboradas en cultivo de tejidos.
La profilaxis pre-exposición se hace con 3 dosis de la vacuna aplicadas en
los días 0,7 y 21 (o 28) seguidas de un refuerzo y año después y reforzando
cada 5 años.
El tratamiento post-exposición se hace aplicando 5 dosis, los días 0, 3, 7, 14
y 28 en el deltoides o en la región lateral del muslo en los niños pequeños.
Existen regímenes intradérmicos que disminuyen costos y han demostrado
ser efectivos.
El aspecto más importante del cambio epidemiológico de los vectores, es
definir los factores de riesgo y las estrategias de control, asegurando el acceso
y la disponibilidad de las vacunas para la profilaxis pre-exposición (PPE) en
los grupos expuestos y de la inmunoglobulina específica, y establecer una
adecuada vigilancia epidemiológica, el control de los vectores y la disponibilidad de métodos de diagnóstico adecuados.
Aunque la infección en perros y gatos domésticos es responsable de menos
del 10% de los casos de rabia animal, las mordeduras por estas especies
causan la gran mayoría de sospechas de exposición a la rabia y por lo tanto
la mayor parte de los tratamientos profilácticos de post-exposición.
Si bien es cierto que la enfermedad puede no desarrollarse en todos aquellos
mordidos por un animal con rabia, la decisión del manejo de una persona
que haya sido expuesta al virus, debe ser inmediata y juiciosa, puesto que
cualquier demora en el inicio de la profilaxis post-exposición, reduce su
efectividad y puede terminar en desastre.
Internacional
Local
PVRV
Verorab® (Sanofi Pasteur,
France)
HDCV
Imovax Rabies (Sanofi
- HDCV local (SII)
Pasteur, Francia)
Rabivac® (Chiron) Berhing,
Alemania)
PCECV
(Embrión de pollo)
Rabipur® (Chiron) Berhing, (Alemania)
PDEV (Embrión de Pato)
-
VaxiRab® (Zydus Vaccicare, Indía
(Tecnología transferida por Berna)
PHKC (Ríñón de Hamster)
-
9 productos chinos locales
Semple/Fuenzalida
(Tejido Nervioso)
- Abhayrab® (Instituto de Biológicos
Humanos, Indía)
- 5 productos chinos VVRP
Productores locales
Inmunoglobulina antirrábica
Infiltración local. Se utiliza para neutralizar rápidamente los virus localizados
en la herida antes de que alcancen las terminaciones nerviosas locales.
Esta inmunidad pasiva cubre el gap hasta la aparición de anticuerpos detectables inducidos por la vacuna y que aparecen de 7 a 10 días más tarde.
Inmunoglobulina
Equina: 40 UI/kg peso niños y adultos
Humana: 20 UI/kg peso
Conducta dependiendo del tipo de contacto
CATEGORÍA
Tipo de contacto con animal salvaje
o doméstico cuando se sospecha o se
confirma rabia o no disponible para
observación
TRATAMIENTO RECOMENDADO
Ninguno si se obtiene anamnesis
confiable
I
Contacto o alimentación de animales
Lamidos sobre piel intacta
II
Vacuna de inmediato. Suspender si
Mordisqueado sobre piel descubierta
Arañazos benignos o erosiones leves sin animal sano luego de 10m días de
sangrado. Lamidos sobre piel erosionada observación o patología (-)
III
Mordeduras o arañazos que hayan
atravesado la piel. Contaminación de las
mucosas con saliva
Vacuna y IGR de inmediato. Suspender
si animal sano luego de 10 días de
observación o patología (-)
Esquemas
Se ha estimado que el riesgo de desarrollar rabia si no se da la profilaxis varía
del 3 al 10% después de una mordedura en los miembros inferiores por un
perro rabioso, hasta el 50 a 80% después de mordeduras múltiples en la
cara o en la cabeza. Como no es posible conocer en quien se desarrollará la
enfermedad si no se hace tratamiento y como sabemos que la infección es
casi siempre fatal, es absolutamente indispensable que todas las personas
expuestas a un animal con rabia o sospechoso de tenerla, reciban el tratamiento post-exposición (TPE).
70
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Profilaxis pre-exposición (ppe) (prevención)
Vacuna días: 0, 7, y 21 o 28
1er. Refuerzo: 1 año
Refuerzos Posteriores:Cada 5 años (Si persiste el riesgo)
Los principios del TPE, están dirigidos a:
71
• Reducir la carga viral, neutralizando los virus en el sitio de entrada por medio
de lavado exhaustivo de la herida (s) con agua y jabón y desinfección con
alcohol al 70%
• Infiltración de la herida (s) con inmunoglobulina. Tener cuidado con
la infiltración en dedos y manos. (Síndrome compartimental) La inmunoglobulina restante se aplica por vía IM (Nunca en el glúteo)
• Inducir inmunidad específica por medio de la vacuna
Vacunas contra meningococo
Las vacunas contra el meningococo se basan en su composición de: polisacáridos bivalentes y tetravalentes, proteínas de membrana externa más polisacáridos, y recientemente vacunas conjugadas de proteínas y polisacáridos.
El siguiente cuadro resume las características de estas vacunas:
Tratamiento post-exposición (tpe) (curativo)
Vacuna días: 0, 3, 7, 14, y 28
Inmunoglobulina: Niños y adultos
Equina: 40 UI/kg
Humana: 20 UI/kg
Vacunas
Existen los regímenes intradérmicos que han demostrado utilidad y reducen
costos.
Edades
Dosis
Eficacia
Bivalente polisacáridos > de 2 años
1 dosis S.C. o I.M.
75 %-95 %
A+ C
Refuerzo c/ 2-3 años
Membrana externa
Cuba: > 3-6 meses,
2 dosis I.M.
B + polisacárido C
adolescentes y adultos
6-8 semanas de
Colombia y Brasil:
Colombia:
intervalo
> 4 años:
> 4 años
Concepto de la oms sobre regímenes intradérmicos
1. TRC-ID (2-2-2-0-1-1)*
EL MÁS UTILIZADO
1/5th vial /dosis, (0.1 or 0.2 ml)
*Driven by H. Wilde et. al and
used in Thailand, Sri Lanka & Philippines
Día
0
Sitios x2
3
7
28
90
x2
x2 /
14
x1
x1
3
7
28
90
/
x4 /
x1
x1
3
7
28
90
x2
x2 /
x2
/
2. OXFORD (8-0-4-0-1-1)*
MENOS UTILIZADO
Una dosis (0.1 ml)
*Driven by MJ Warrell et. al
3. En estudio (2-2-2-0-2)
Una dosis (0.1 ml)
Aun no reconocido por la OMS
72
Día
0
Sitios x8
Día
0
Sitios x2
14
14
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
83 % Cuba
74 %-85 %
Conjugadas para
Brasil:
3 dosis
serogrupo C
Menores de 2 años
2m,4m,6m
90%
Las vacunas contra meningococo se preservan entre +2 ºC y + 8 ºC. No
deben congelarse y deberán protegerse de la luz.
Reacciones adversas
Son poco frecuentes con la vacuna bivalente A+C, y están relacionadas con
el dolor, eritema e induración local. Reacciones sistémicas ocasionales se
pueden observar con escalofríos, fiebre, irritabilidad. Con la vacuna B+ C
de proteínas externas y polisacárido las reacciones locales se incrementan
por el doble contenido de hidróxido de aluminio. Las reacciones sistémicas
incluyen irritabilidad, fiebre, púrpura, urticaria, síndrome de hipotonía en
bajas proporciones.
73
Las indicaciones de la vacunación contra meningococo son:
1.Poblaciones en riesgo por epidemias, de acuerdo con el serogrupo
identificado y las edades afectadas.
2.Contactos íntimos de casos confirmados.
3.Viajeros a zonas endémicas.
4.Personal de las Fuerzas Armadas en áreas de riesgo.
5.Individuos con deficiencias en las fracciones del complemento.
6.Personas a quienes se les realizará esplenectomía, asplénicas
funcionales.
7.Enfermedad de Hodking y otras enfermedades hematológicas.
8.Personal de salud en áreas endémicas y durante brotes.
9.Personal de laboratorio clínico o de investigación expuestas al
meningococo
Vacuna contra la influenza
La vacuna contra la influenza se obtiene a partir de virus altamente purificados con crecimiento en huevos e inactivados por formaldehído o
B- propiolactona.
Usualmente en las nuevas formulaciones anuales se incluyen dos virus del
tipo A y uno del tipo B, que representan los virus en circulación.
Las vacunas disponibles en Colombia contienen:
-Vacunas fraccionadas
-Vacunas con subunidades de antígenos de superficie
Personas mayores de edad o con enfermedades crónicas pueden desarrollar
bajos títulos de anticuerpos post-vacunales y ser susceptibles a la infección
por el virus de la influenza. Sin embargo en estas personas la vacuna puede
prevenir las complicaciones secundarias y reducir el riesgo de hospitalizaciones y muerte.
La vacuna tiene una eficacia de 70%-90% en personas sanas menores de
65 años de edad. En personas mayores no residentes en hogares geriátricos
o instituciones similares la eficacia es hasta de 70% para la prevención de
la hospitalización por neumonía e influenza. Finalmente en individuos mayores de 65 años residentes en hogares geriátricos la vacuna tiene su mayor
eficacia al prevenir la enfermedad severa, las complicaciones secundarias y
la muerte. La eficacia para prevenir la hospitalización en esta población es
del 50%-60% y 80% en la prevención de la mortalidad.
La vacunación contra la influenza tiene un alto costo beneficio en las empresas, al reducir las incapacidades y perdidas laborales por el absentismo
y la atención médica y hospitalaria.
Indicaciones y comentarios
Recomendaciones para su uso
1.Adultos mayores 60-65 años de edad
2.Residentes en hogares geriátricos, u otras instituciones para pacientes
con enfermedades crónicas. Cuidadores en estas instituciones.
3.Personas mayores de 6 meses de edad con enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica, asma, enfermedades metabólicas crónicas,
diabetes, enfermedad renal y hepática crónicas, hemoglobinopatías,
inmunodeprimidos e inmunodeficientes.
74
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
75
4.Mujeres en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante las
epidemias o estaciones de influenza.
5.Personas entre los 6 meses y 18 años de edad recibiendo aspirina
por largos períodos.
6.Personal de salud.
7.Instituciones y compañías en el ambiente laboral para disminuir
el ausentismo durante los períodos de circulación del virus de la
influenza.
8. Además las personas en contacto con pacientes de alto riesgo para
influenza
9.Individuos viajeros a países con circulación del virus de la influenza.
10.Personas quienes cuidan individuos de alto riesgo para la infección
por el virus de la influenza.
11.Niños entre 6 meses y 59 meses. Los niños de 6 meses a 3 años de
edad deben recibir 1 ó 2* dosis de 0.25 ml con un mes de intervalo.
Los niños entre 3 - 8 años deben recibir 1 ó 2 dosis de 0.5 ml con un
mes de intervalo. Los >/= 9 años de edad deben recibir una dosis
de 0.5 ml anualmente.
*Todos los niños quienes en estas edades recibieron solamente una
dosis en la temporada de influenza anterior, deben recibir dos dosis
con el fin de adquirir la inmunidad deseada contra la infección por
el virus de la influenza.
Eventos adversos
El más frecuente efecto colateral de la vacunación contra la influenza es
inflamación en el sitio de aplicación. Fiebre, malestar, mialgias, pueden
presentarse en las personas que no han recibido antes la vacuna, principalmente niños. Reacciones anafilácticas, angioedema, asma alérgica
pueden ocurrir raramente asociadas a una hipersensibilidad a las trazas de
proteínas del huevo.
Contraindicaciones
•Anafiláxis al huevo
•Enfermedad febril aguda
•Evitar la vacunación en personas quienes han desarrollado síndrome de Guillan Barré dentro de las 6 semanas siguientes a una
vacunación previa.
76
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Vacuna polisacárida contra
Streptococcus pneumoniae
La vacuna Pneumo 23 contiene los serotipos de S pneumoniae más relevantes
desde el punto de vista de la enfermedad invasiva y cubre además en un 100%
los resistentes a penicilina y a otros antibióticos.
La vacuna antineumocócica de 23 valencias contiene polisacáridos capsulares
purificados derivados de 23 serotipos de S. pneumoniae: 1, 2, 3, 4, 5, 6B,
7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.
En individuos sanos la vacuna induce seroconvesión en más del 80% de los
vacunados. En personas con inmunosupresión severa y esplenectomizados
los anticuerpos disminuyen en 3-5 años.
Indicaciones y comentarios
La vacunación esta indicada en los siguientes grupos:
1.Adultos mayores de 60-65 años, dependiendo de la recomendación local.
2.Individuos mayores de 2 años de edad con las siguientes condiciones
de salud, enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica incluyendo
falla cardiaca congestiva, enfisema y cardiomiopatía, diabetes mellitus, enfermedad crónica hepática, alcoholismo, fístulas de líquido
cefalorraquídeo.
3.Pacientes con asma. Recientes estudios demuestran que los pacientes
entre los 2-49 años de edad con asma tienen un riesgo incrementado
de enfermedad invasiva de 4.2 episodios por 10.000 personas con
asma de alto riesgo, y 2.3 episodios por 10.000 personas con asma
de bajo riesgo, comparados con 1.2 episodios en personas sin asma.
Por esta razón los pacientes con asma deberían ser vacunados contra
neumococo.
4.Personas mayores de 2 años de edad con disfunción esplénica o asplenia,
enfermedades malignas hematólogicas, mieloma múltiple, falla renal, individuos transplantados, inmunosuprimidos e inmunodeficientes incluyendo
la infección por VIH.
5.Pacientes programados para esplenectomía o terapia inmunosupresora
a quienes se debe administrar la vacuna en lo posible con 2 semanas
de anticipación.
6.Todas las personas residentes en hogares geriátricos y otras instituciones
de cuidados prolongados deben tener su vacunación documentada.
7.Personal que labore en climas fríos de alta montaña.
77
Vacuna contra la varicela
Revacunación
- Las personas vacunadas después de los 65 años no tienen necesidad de
revacunación.
-Individuos vacunados antes de los 65 años deben revacunarse después de cumplir esta edad y hayan pasado 5 años posteriores a la
primera dosis.
-Personas con inmunosupresión severa o esplenectomía deben revacunarse entre 3-5 años después de la primera dosis.
Eventos adversos
Hasta un 50% de los vacunados presentan inflamación, induración y edema leves en el sitio de la aplicación. Ocasionalmente en menos del 1% se
observan reacciones locales intensas.
Contraindicaciones
• La seguridad de la vacuna contra el neumococo durante el embarazo
aun no ha sido determinada.
•No aplicar una segunda dosis en personas quienes hayan presentado
una fuerte reacción de hipersensibilidad a la primera dosis.
La varicela es una enfermedad comunicable de elevada transmisibilidad
ocasionada por el virus DNA de la varicela Zoster (V V Z), miembro del
grupo de los herpesvirus. El humano es el único reservorio y fuente del virus.
La epidemiología de la varicela difiere entre los países templados y los que
se encuentran en las zonas del trópico. En las zonas tropicales el contacto
con el virus es más retardado en la población, con edades promedio de
infección que varían entre los 15 hasta 38 años de edad, mientras que en
los países templados el pico de infección se reporta en niños menores de 10
años. En Colombia un 30 % de los casos se reportan entre 15-45 años de
edad, situación que tiene importantes implicaciones para la recomendación
de adolescentes y jóvenes, especialmente en ambientes laborales como
hospitales y guarderías.
La vacuna contra la varicela se compone de virus atenuados producidos
por replicación en células diploides humanas. La cepa OKA es la base de
las vacunas de mayor distribución a nivel mundial, aunque existen otras
vacunas con cepas diferentes. Después de una primera dosis se alcanza una
protección del 95% en niños sanos. En adolescentes y adultos la seroconversión después de la primera dosis es del 85% y alcanza un 99% después
de la segunda dosis, aplicada con un intervalo de un mes.
De acuerdo con el documento de la OMS sobre la vacuna contra la varicela,
esta enfermedad podría ser de gran importancia en los trópicos debido a
que algunos estudios han demostrado una mayor susceptibilidad de los
jóvenes y adultos en comparación con las regiones templadas. Este punto
tendría importantes implicaciones en países con elevadas proporciones de
infección por el VIH.
Indicaciones y comentarios
Son indicaciones para la vacunación:
1.Todos los niños a partir de los 12 meses de edad. El Comité Asesor
de Prácticas de Inmunización ACIP, recomienda a partir del 2007,
el esquema de 2 dosis de varicela para todos los niños.
2.Personas de cualquier edad sin historia previa de varicela o evidencia
serológica de inmunidad.
3.A nivel de individuos se sugiere la vacunación adicional de adolescentes y adultos susceptibles y expuestos al virus de la varicela, y a nivel
de población la vacunación infantil es la de mayor indicación.
4.Todos los trabajadores de salud susceptibles.
5.Contactos familiares susceptibles de pacientes inmunocomprometidos.
78
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
79
6.Personas susceptibles en riesgo de exposición:
-Mujeres en edad fértil no embarazadas.
- Personas quienes trabajan o residen en sitios de posible transmisión de varicela: profesores de colegios, empleados de guarderías,
estudiantes de colegios, internos y empleados en instituciones de
corrección, personal militar y de policía.
-Viajeros internacionales.
7.Algunos estudios han demostrado una eficacia hasta del 90% de
la vacuna cuando se utiliza hasta 3 días después de una exposición
al virus de la varicela zoster. No existe sin embargo un consenso a
este respecto por los diferentes comités internacionales.
8.Su uso para control de brotes y epidemias está indicado hasta el día
3 o máximo 5 después de iniciado el brote. Su aplicación en días
posteriores no garantiza un adecuado control del brote.
Eventos adversos
En el 37% de los vacunados se presenta enrojecimiento e inflamación en
el sitio de aplicación. Un 5% o menos pueden desarrollar una enfermedad
leve, con pocas vesículas, semejante a varicela, en las 4 semanas siguientes
a la vacunación.
En raras ocasiones puede presentarse un zoster leve, lo que indica que las
actuales vacunas podrían generar latencia y posterior reactivación.
Contraindicaciones
•Anafiláxis a neomicina.
•Tuberculosis activa no tratada.
•Terapia inmunosupresora o inmunodeficiencias incluyendo VIH.
• Historia familiar de inmunodeficiencia congénita o hereditaria en
primer grado de consanguinidad, a menos que la competencia
inmunológica del individuo haya sido establecida.
•Recepción de inmunoglobulinas o productos sanguíneos en los previos 5 meses o 3 semanas después de la vacunación puede reducir
la eficacia de la vacuna.
•Embarazo. Las mujeres deben evitar el embarazo hasta 4 semanas
después de la vacunación.
•Personas en terapia con esteroides sistémicos (adultos: >20 mg/día;
niños: >1 mg/día.
•Debido al posible riesgo de síndrome de Reye no se deben administrar
salicilatos hasta 6 semanas posteriores a la aplicación de la vacuna.
80
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
Vacuna triple viral
contra sarampión, parotiditis, rubéola
La vacuna triple viral contiene virus vivos atenuados de sarampión, parotiditis y rubéola, que inducen una seroconversión del 98% después de la
primovacunación.
Indicaciones y comentarios
1.Debe preferirse la aplicación de la vacuna triple viral (sarampión, parotiditis, rubéola), a la utilización de la vacuna contra la rubéola.
2.Personas (especialmente mujeres) sin documentación escrita o
seropositividad contra la rubéola deben recibir la vacuna.
3.Todo el personal de salud especialmente aquellos en riesgo de
exposición a pacientes con rubéola y quienes tengan contacto con
pacientes en embarazo deben recibir por lo menos una dosis.
4.Personas infectadas por el VIH sin severa inmunosupresión.
5.Viajeros al extranjero no vacunados.
6.Estudiantes que ingresen a la educación universitaria.
7.Personal de salud en riesgo de sarampión sin documentación escrita
de vacunación previa o seropositividad para sarampión.
Eventos adversos
Además de las reacciones locales el efecto más importante es el de la fiebre
que puede presentarse entre los días 4-12 después de la vacunación, principalmente debido al virus del sarampión. Erupción cutánea se ha observado
en 5% de los vacunados.
Asociados con el virus de la parotiditis pueden observarse erupción cutánea,
prurito, púrpura, agrandamiento de las parotidas, en muy raras ocasiones,
de curso leve y transitorio.
Artralgias y artritis transitorias se asocian con el virus de la rubéola, principalmente en mujeres susceptibles.
Contraindicaciones
•Terapia inmunosupresiva o inmunodeficiencias incluyendo individuos
positivos para el VIH con severa inmunosupresión.
•Reacción anafiláctica a la neomicina.
•Embarazo.
•Recepción de productos sanguíneos o inmunoglobulinas durante
3-11 meses previos a la vacunación.
•Puede reducir la reacción a la tuberculina, la cual debe realizarse el
mismo día de la vacunación o 4-6 semanas después de la aplicación
de la vacuna.
81
Vacuna contra cólera
Aunque se han desarrollado varios tipos de vacuna, la OMS no aconseja
su empleo como medio eficaz de controlar la propagación del cólera, ni en
situaciones endémicas ni en situaciones epidémicas. La obligatoriedad de la
vacunación ha sido suprimida del Reglamento Sanitario Internacional. La prevención de esta enfermedad se basa en las medidas higiénico-dietéticas.
Actualmente están disponibles en algunos países dos tipos
de vacunas orales:
>>La vacuna oral atenuada utiliza la bacteria viva atenuada (cepa CVD
103-HgR). Se presenta en dos sobres, uno con la vacuna liofilizada
y el otro con las sales de carbonato y ácido ascórbico (una dosis).
Se debe verter el contenido de ambos sobres en 100 ml de agua fría
e ingerirse inmediatamente, alejada de las comidas (por lo menos
una hora).
>>La vacuna oral inactivada es un producto de la tecnología recombinante. La vacuna estimula la síntesis de dos tipos de anticuerpos:
contra los propios vibriones, que impiden la colonización y contra la
parte no tóxica de la toxina colérica (CTB), que inhibe la adherencia
de la toxina al intestino delgado. Ensayos de campo realizados en
Perú y Bangladesh han mostrado niveles de protección del 85%
durante al menos 6 meses contra el biotipo El Tor y de 60% durante
2 años frente a ambos biotipos en mayores de 5 años. Una singularidad de esta vacuna es que también protege contra la infección
por Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), una de las causas más
comunes de la diarrea del viajero.
La inmunización primaria incluye dos dosis separadas con un intervalo de 1-2 semanas. Si el riesgo persiste, se recomienda una dosis
de refuerzo a los 6 meses. No se han señalado contraindicaciones
específicas. La vacuna es compatible con el uso simultáneo de otras
vacunas, así como de antibióticos y antipalúdicos.
Estudios experimentales sitúan la eficacia protectora de esta vacuna
en un 60% para el Vibrio El Tor y un 100% para el Vibrio clásico. La
protección (contra el microorganismo y contra la toxina) comienza 8
días después de la dosis única de vacunación y se prolonga al menos
durante 6 meses. De modo excepcional puede aparecer una diarrea
pasajera. Está contraindicada en inmunodeprimidos, embarazadas
y en menores de 2 años de edad.
Es conveniente administrarla separada por lo menos 7 días de
cualquier infección intestinal aguda y/o tratamiento antibiótico. La
eventual profilaxis antipalúdica deberá demorarse 1 semana desde
la administración de la vacuna.
Puede utilizarse en forma simultánea con la vacuna oral de fiebre
tifoidea o separadas al menos por un mes.
82
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
83
desarrollado inmunidad específica. Sin embargo, los viajeros a áreas geográficas con deficiente nivel de saneamiento, donde el polio virus circulan
en variable grado de intensidad, pueden tener riesgo de desarrollar formas
paralíticas por lo que se recomienda la inmunización en las condiciones que
más adelante se señalan.
Vacuna contra polio
La enfermedad por el virus salvaje del polio ha sido erradicada y certificada
en América Latina desde el año 1991. La siguiente información es específica para los viajeros latinoamericanos a países con transmisión activa de
poliovirus salvaje.
De acuerdo con la Iniciativa Global para la erradicación del Polio y la OMS
4 países son considerados como endémicos para polio salvaje: Nigeria, Pakistán, India y Afganistán). Otros países que han reportado casos de polio
importados o relacionados con un caso importado en los 6 meses anteriores
del 2007 son: Angola, Burma (Myanmar), Chad, República Democrática del
Congo (RDC), Niger, y Somalia. DRC y Burma (Myanmar) hasn estado libres
de polio durante los 5 años anteriores.
Los viajeros deben asegurarse de estar adecuadamente inmunizados contra
polio en sus esquemas en la niñez y refuerzo en el adulto.
Recomendaciones de vacunación en Viajeros
La vacunación se recomienda a todos los viajeros a Africa, Sudeste de Asia,
Sur de Asia y Medio Oriente.
•Viajeros completamente inmunizados deben recibir 1 dosis de polio
inyectable por vía intramuscular.
•Adultos no vacunados previamente con la serie primaria o con
vacunación incompleta o desconocida deben recibir el esquema
completo de 3 dosis con polio inyectable
84
Se dispone de dos tipos de vacuna:
>> Vacuna oral (OPV) o vacuna tipo Sabin, que es una suspensión acuosa
de virus de la polio vivos y atenuados de los tres serotipos, obtenida en
cultivos de riñón de mono o células diploides humanas. Los virus vacunales remedan la ruta de la infección natural, dando lugar a la formación
de anticuerpos secretores IgA en la nasofaringe y el intestino.
La respuesta inmunitaria es mayor al 90% y la eficacia estimada oscila entre
el 95 y el 98 % después de la tercera dosis del programa básico de vacunación La duración de la inmunidad se estima igual o mayor a 15 años.
>> Vacuna parenteral o vacuna tipo SALK (IPV) es una suspensión acuosa
de cepas de virus poliomielíticos, que contiene asimismo los tres tipos
de polio virus obtenida en cultivos de células de riñón de mono y luego
inactivados con formaldehído. Las actualmente empleadas “de potencia
incrementada” se consiguen a partir de cultivos en células diploides
humanas.
Se aplica por vía intramuscular en región anterolateral externa del muslo
en músculo deltoides.
Para el 13 de Julio se reportó un caso importado de polio en Australia, en
un hombre de 22 años con síntomas de polio, proveniente de Pakistán
quien había regresado a continuar sus estudios, después de las vacaciones
iniciadas en marzo 17, del 2007. El poliovirus aislado esta relacionado con el
virus que circula en una de las provincias de Pakistán con polio salvaje. Este
caso pone de presente la necesidad de la vigilancia de viajeros de áreas y
países con circulación de polio salvaje, y la recomendación de la vacunación
de personas viajeros a estos países endémicos. Global Polio Eradication
Initiative. www.polioeradication.org
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas pero en sitios
de aplicación diferentes. Existen presentaciones combinadas con otras
vacunas como la quíntuple o séxtuple.
En Latinoamérica, la vacunación sistemática con vacuna oral se inició en la
década del 60 y la enfermedad fue erradicada desde principios de 1990. En
1994, América fue declarada libre de poliomielitis por la OMS. Por otro lado,
la mayoría de los sujetos pertenecientes a cohortes de nacimiento anteriores
a 1964 han tenido contacto con los virus salvajes y, en consecuencia, han
En general, en el adulto viajero es preferible emplear la vacuna parenteral,
ya que la vacuna oral presenta muy escaso riesgo de parálisis, especialmente cuando se emplea por primera vez en mayores de 18 años. Dada la
frecuente dificultad para obtener información fidedigna sobre vacunación
antipoliomielítica anterior, el uso de vacuna parenteral resulta más seguro
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
A partir de la segunda dosis se logran títulos protectores con una seroconversión del 98 al 100% de los vacunados. La respuesta es de tipo
Ig A a nivel faríngeo pero no intestinal (lo que la diferencia de la oral)
por lo que no impide la colonización de cepas salvajes. La duración de
la inmunidad dada por la vacunación se estima en 10 años.
85
en el adulto. No obstante, en determinadas situaciones, como sería un viaje
inmediato a una zona de alto riesgo, podría ser recomendable administrar
una sola dosis de vacuna oral, como único modo de obtener una protección
rápida. Con respecto al número de dosis, la decisión de administrar una o
tres dosis (pauta 0, 1-2, 6-12 meses) dependerá de que se considere un caso
de revacunación o de primovacunación.
Las contraindicaciones de la vacuna oral son las habituales en las vacunas
vivas (fundamentalmente, situaciones médicas asociadas a inmunodeficiencia
y embarazo), así como convivir con personas inmunodeprimidas. La vacuna
parenteral carece de contraindicaciones específicas, excepto reacción alérgica
severa después de una dosis previa o a componentes de la vacuna como la
estreptomicina o neomicina.
En la actualidad se recomienda la vacunación a viajeros que se desplazan a
zonas todavía endémicas de Asia y África. Si bien debe destacarse la ocurrencia de un brote reciente de la infección por una cepa mutante de virus
vacunal en República Dominicana y Haití.
Esquemas de inmunización
Las vacunas en niños viajeros
Aproximadamente 1.9 millones de niños viajan anualmente alrededor del mundo. Este importante registro implica un gran desafío con el viajero pediátrico
en quien se debe integrar la vacunación rutinaria con las vacunas del viaje.
Los niños y adolescentes viajeros deben tener su esquema de vacunación
actualizado antes de los viajes. La Tabla 5, resume las principales vacunas
recomendadas para niños y adolescentes, de acuerdo a los calendarios
nacionales de vacunación y el riesgo epidemiológico relacionado con el
destino del viaje.
Tabla 5. VACUNAS RECOMENDADAS PARA NIÑOS VIAJEROS
TIEMPO DEL VIAJE
VACUNAS
Corto
<2 sem
Intermedio
2sem-3 m
Prolongado
o residencia
> 3 meses
Revisar y completar el esquema de vacunación de la infancia:
• DTP ó DTaP(1), polio, Hepatitis B,
H influenzae
• Triple viral(sarampión, parotiditis, rubéola):
2 dosis, si primera dosis de sarampión fue administrada antes de los 12 meses. Segunda
dosis rutinaria entre 4-6 años
Neumococo conjugado (2)
+
+
+
+
+
+
Influenza (3)
+
+
+
Rotavirus (4)
-+
+
+
Varicela
+
+
+
Hepatitis A
+
+
+
Fiebre amarilla(5)
+
+
+
Meningococo(6)
+-
+-
+-
Fiebre tifoidea (7)
+-
+
+
Rabia pre-exposición(8)
+-
+
+
+ recomendado, -+ considerar
Modificado del Red Book ONLINE 2006. www.aapredbook.aappublications.org
86
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
87
1. Difteria, tétanos, Pertussis: esquema acelerado espaciado 1 mes
entre 1ª, 2ª y 3ª dosis. Y 6 meses mínimo entre 3ª y 4ª dosis. Tdap
ideal para > 11 años como refuerzo si va a sitios endémicos de
pertussis. La tosferina es frecuente en países en desarrollo así como
también en industrializados, por lo cual es indispensable la cuarta
dosis entre 4 a 6 años de edad ideal (DTaP), dicha dosis puede
adelantarse hasta 6m desde la 3ª dosis o Td en mayores de 7 años
y se debería aplicar refuerzo con Tdap a partir de los 11 años aún si
se viaja a sitios donde la incidencia de tosferina es alta.
2. Neumococo: vacuna Neumococo conjugada heptavalente: primera
dosis desde 6ª semanas de vida, con 4 semanas de intervalo mínimo
entre las dosis restantes para < 12m.
Vacuna Neumococo Polisacárida 23 Valencias: >2 años con factores
de riesgo: asplenia, VIH, hemoglobinopatías. Esquema para niños
mayores de 2 años con factores de riesgo: 1 dosis de neumococo
conjugada (VCN/7) y 1 dosis de neumococo polisacárida VNP/23
3. Influenza: 2 dosis en niños entre 6 meses y 8 años. En algunos
países de América Latina esta incluida en el Calendario Nacional
de Inmunizaciones
4. Rotavirus: primera dosis 6a semana de vida con 3 semanas de
intervalo como mínimo entre las dosis (calendario acelerado)
5. Fiebre amarilla: en algunos países tropicales esta incluida en el
Calendario Nacional a partir de los 12 meses. Recomendada para
viajeros a regiones de transmisión, y certificación obligatoria.
6. Meningococo: de acuerdo con el riesgo epidemiológico. En países
como Brasil están disponibles las vacunas conjugadas para aplicación
en niños menores de 12 meses de edad. Las vacuna polisacárida AC
recomendada a partir de los 2 años de edad. La vacuna BC partir de
los 4 años con adecuada efectividad, entre 2-4 años la efectividad
es cercana al 40%.
7. Fiebre tifoidea: recomendada a partir de los 2 años de edad
8. Rabia: si visita regiones con transmisión activa de rabia por caninos
o silvestre por murciélagos (Brasil, Perú, Colombia): esquema preexposición 0,7 y 21 o 28 días.
Esquema recomendado de inmunización
en adultos, por vacuna y grupo de edad
Estados Unidos. Octubre 2006 - septiembre 2007
www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules. 2007
Grupo de edad
Vacuna Tétanos, difteria, tos ferina
(Td/Tdap)*
Virus del papiloma humano (VPH)
Sarampión, parotiditis, rubéola
(SPR)*
19-49 años
≥65 años
1 dosis de refuerzo Td cada 10 años.
Sustituir 1 dosis de Tdap por Td
3 dosis (mujeres)
1 dosis
1 o 2 dosis
Varicela*
2 dosis
(0, 4-8 semanas)
Influenza*
1 dosis anual
Neumococo (polisacárido)
50-64 años
2 dosis (0,4-8
semanas)
1 dosis anual
1-2 dosis
1 dosis
Hepatitis A*
2 dosis (0, 6-12 meses, o 0, 6-18 meses)
Hepatitis B*
3 dosis (0, 1-2, 4-6 meses)
Meningocócica
1 o más dosis
*Cubierta por el Programa de Compensación de Daños por Vacuna.
Para todas las personas en esta categoría que cumplan los requerimientos de edad y
que no tengan evidencia de inmunidad (p. ej., falta de documentación de vacunación o sin evidencia de infección previa).
Recomendada si hay algún otro factor de riesgo (p. ej., con base en indicaciones
médicas, laborales, de estilo de vida u otras).
Este esquema indica los grupos de edad recomendados y las indicaciones médicas para la
aplicación rutinaria de las vacunas autorizadas actualmente para personas >19 años de edad,
hasta el 1º de octubre de 2006. Las vacunas combinadas autorizadas pueden usarse siempre
que esté indicado cualquier componente de la combinación y cuando los otros componentes
de la vacuna no estén contraindicados. Para conocer las recomendaciones detalladas de todas
las vacunas, incluidas las usadas sobre todo para viajeros y las que se emitan durante el año,
consulte los insertos del empaque del fabricante y las declaraciones completas del Comité
asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP por sus siglas en ingles www.cdc.gov/nip/publications/acip-list.htm).
Reporte todas las reacciones clínicamente significativas posteriores a la vacunación al Sistema
de repote de eventos adversos por vacunación (VAERS por sus siglas en ingles ). Las formas de
reporte y las instrucciones para llenado de un reporte VAERS están disponibles en www.vaers.
hhs.goc o por teléfono, 800-822-7967.
La información sobre cómo presentar una reclamación al Programa de compensación de daños
por vacunación está disponible en www.hrsa.gov/vaccinecompensation, o por teléfono al
800-338-2382. Para presentar una reclamación por una daño por vacuna, comuníquese a U.
S. Court of Federal Claims, 717 Maddison Place, N. W., Washington, D. C. 20005; teléfono
202-357-6400.
También hay información adicional sobre las vacunas en este esquema y las contraindicaciones
para la vacunación en www.cdc.gov/nip o en el CDC-INFO Contact Center en 800-CDC-INFO
(800-232-4636) en inglés y español, las 24 horas los 7 días de la semana.
88
vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
89
Esquema de inmunización recomendado
en el adulto por vacuna e indicaciones médicas
u otras indicaciones
Estados Unidos. Octubre 2006 - septiembre 2007
www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules. 2007
Indicación
Embarazo
Vacuna
Inmunodeficiencia
Diabetes,
Asplenia
Enfermedad
congénita, leucemia, cardiopatía,
(incluida
hepática
linfoma, neoplasia enfermedad esplenectomía
crónica,
maligna generalizada, pulmonar
electiva y
receptores de
fístula de de líquido
crónica,
deficiencias concentrados
cefalorraquídeo;
alcoholismo terminales de de factores de
tratamiento con
crónico
componentes coagulación
agentes alquilantes,
del compleantimetabolitos,
mento)
radiación o dosis altas
de corticoesteroides a
largo plazo
3 dosis a mujeres hasta 26 años de edad (0, 2, 6 meses)
Virus del papiloma
humano (HPV)
1 o 2 dosis
Sarampión,
parotiditis,
rubéola MMR)*
2 dosis (0, 4-8 meses)
Varicela*
1 dosis anual
Influenza*
1 dosis
anual
1-2
dosis
Hepatitis A*
2 dosis (0, 6-12 meses, o 0, 6-18 meses)
Hepatitis B*
3 dosis (0, 1-2, 4-6 meses)
Meningocócica
2 dosis
1 dosis anual
1-2 dosis
1 dosis
Aprobado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Academia Americana de Médicos de Familia y el Colegio
Americano de Médicos
NOTA: A los pacientes con déficit inmunológico limitado o a aquellos VIH positivos asintomáticos, debe ofrecérseles la opción de vacunarse y monitorizar en forma cercana la ocurrencia
de cualquier posible efecto secundario.
En los pacientes severamente inmunosuprimidos debido a una infección sintomática por el VIH, es
necesario conocer el nivel de linfocitos CD4+ para el momento de la consulta. Aquellos con <200
céls./mm3, con historia de una enfermedad indicadora de SIDA, o con manifestaciones clínicas de
infección sintomática por el HIV, deben considerarse como inmunocomprometidos severos.
1 dosis de refuerzo Td cada 10 años
Sustituir 1 dosis de Tdap por Td
Tétanos,
difteria, tosferina
(Td/Tdap)*
Neumococo
(polisacárido)
Insuficiencia
Infección Trabajadores
renal, enfer- con el virus de la salud
medad renal en de inmunoetapa terminal, deficiencia
pacientes con
humana
hemodiálisis
(VIH)
Los pacientes con diagnóstico reciente de infección por el VIH con niveles de CD4 <200
céls./mm3, que no hayan recibido tratamiento ARV, deben suspender el viaje en espera de la
reconstitución de los niveles de CD4 con la terapia ARV. Dicho retardo permitiría minimizar
el riesgo de infección y evitaría la ocurrencia del síndrome de reconstitución inmunológica
durante el viaje.
1-2
dosis
2 dosis
2 dosis (0, 6-12 meses, o 0,
6-18 meses)
3 dosis (0, 1-2, 4-6 meses)
1 dosis
1 dosis
*Cubierta por el Programa de Compensación de Lesión por Vacuna.
Para todas las personas en esta categoría que cumplan los requerimientos de edad y que no tengan evidencia de inmunidad (p. ej., falta de documentación de vacunación o sin evidencia de infección previa).
Recomendada si hay algún otro factor de riesgo (p. ej., con base en indicaciones médicas, laborales,
de estilo de vida u otras).
Contraindicada
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vacunas para los viajeros en latinoamÉRICA
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Vacunas para
los Viajeros
en Latinoamérica
Asociación Panamericana de Infectología (API)
Sociedad Latinoamericana
de Medicina del Viajero (SLAMVI)
Sociedad Latinoamericana
de infectología pediátrica (SLIPE)
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