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Características en las
imágenes por resonancia
magnética de las
neuroinfecciones en
pacientes con sida. Hospital
Pablo Tobón Uribe, Medellín
(2008-2009)
Palabras clave (DeCS)
Infecciones del sistema
nervioso central
Imagen por resonancia
magnética
Síndrome de
inmunodeficiencia
adquirida
Toxoplasmosis cerebral
Encefalitis
Key words (MeSH)
Central nervous system
infections
Magnetic resonance
imaging
Acquired
immunodeficiency
syndrome
Toxoplasmosis cerebral
Encephalitis
Magnetic Resonance Imaging Features of
Neuroinfections in Patients with AIDS. PABLO TOBóN
HOSPITAL, MEDELLÍN (2008-2009)
Luis G. Pulgarín R.1
Susana Gómez R.2
Jonathan A. Sánchez Z.3
Diego F. Abreo L.3
Andrés Felipe Hernández Jaramillo3
Jorge H. Donado G.4
Resumen
Nuestro propósito es describir las características clínicas e imaginológicas por resonancia
magnética (RM) de las enfermedades infecciosas más comunes del sistema nervioso central
(SNC) en pacientes con VIH o sida que consultaron al Hospital Pablo Tobón Uribe en el
período 2008-2009. Se incluyeron cuatro pacientes adultos con VIH/sida de la base de datos
del Hospital Pablo Tobón Uribe diagnosticados con infecciones del SNC por medio de RM
y comprobación microbiológica del diagnóstico. Los patrones imaginológicos más
comunes por RM de las infecciones del SNC en pacientes con sida en nuestro medio fueron
lesiones irregulares multifocales ocupantes de espacio intraaxiales, con señales heterogéneas
y variables en T1, T2 y FLAIR, con edema perilesional y realce anular poscontraste.
Summary
1
Médico radiólogo. Profesor del
Departamento de Radiología, Hospital
Pablo Tobón Uribe, Facultad de Medicina,
CES, Medellín, Colombia.
2
Estudiante X semestre, Facultad
de Medicina, Universidad Pontificia
Bolivariana, Medellín, Colombia.
3
Estudiante XI semestre, Facultad
de Medicina, Universidad Pontificia
Bolivariana, Medellín, Colombia.
4
Médico internista y epidemiólogo,
Unidad de Investigación, Hospital Pablo
Tobón Uribe. Profesor de la Facultad
de Medicina, Universidad Pontificia
Bolivariana, Medellín, Colombia.
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2957-66
Our purpose is to describe the clinical and magnetic resonance imaging (MRI) features
of the central nervous system (CNS) most common infectious diseases in patients with
human immunodeficiency virus (HIV) and / or acquired immudeficiency syndrome (AIDS)
that consulted to the Hospital Pablo Tobón Uribe in the period 2008-2009. We included four
adult patients with HIV and / or AIDS from Hospital Pablo Tobón Uribe database, who were
diagnosed having central nervous system infections by MRI and diagnostic microbiological
tests. The most common MRI patterns of CNS infections in AIDS patients in our institution
were irregular multifocal intra-axial space-occupying lesions with heterogeneous and variable
signals on T1, T2 and FLAIR, with perilesional edema and rim postcontrast enhancement.
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Introducción
Las neuroimágenes desempeñan un papel crucial en el
diagnóstico, la elección del tratamiento y el seguimiento de la
respuesta terapéutica en las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central (SNC), principalmente en enfermedades
oportunistas caracterizadas por cuadros clínicos bizarros (1,2).
Hasta un tercio de los pacientes con VIH y sida desarrollan complicaciones neurológicas en el transcurso de su enfermedad; sin
embargo, en éstos los hallazgos imaginológicos difieren de los
encontrados tanto en personas inmunocompetentes como con
otra clase de inmunosupresión, lo que muchas veces hace que
los diagnósticos sean más difíciles de realizar (3). Es importante
saber cuáles son los patrones imaginológicos más comunes de las
infecciones del SNC en pacientes con sida en nuestro medio y
para ello describimos la experiencia del Departamento de Radiología del Hospital Pablo Tobón Uribe, que ayudaría a discernir las
sospechas diagnósticas ante la presentación de estas patologías.
Descripción de casos
Se describen los casos de cuatro pacientes con diagnóstico
de sida (confirmado por pruebas de laboratorio) con enfermedades
infecciosas del SNC. El caso uno corresponde a una mujer de
24 años de edad, quien consultó por fiebre subjetiva, escalofrío,
cefalea generalizada, diplopía, astenia y adinamia. En el examen
físico se encontró inestabilidad para la marcha, debilidad en las
extremidades y amnesia retrógrada. La imagen por resonancia
magnética (IRM) mostró 11 lesiones ocupantes de espacio con
localización intraaxial, supratentorial, infratentorial, cortical
y subcortical que afectaban los lóbulos frontales, temporales,
a
parietal derecho, región ganglio-basal y cerebelo del lado izquierdo.
Las lesiones eran de forma circular con bordes irregulares. La
más pequeña medía 0,5 cm, y la más grande, 3,3 cm, con patrón
de realce nodular y anular que presentaban edema perilesional
y necrosis. En T1 se encontró una señal hipointensa homogénea; en T2, hiperintensa heterogénea; en FLAIR, hiperintensa
homogénea, y en eco de gradiente T2, hiperintensa homogénea.
No se encontró restricción de la difusión.
La paciente presentó un conteo de CD4 de 154 células/mm3 y
se le confirmó un diagnóstico de encefalitis por toxoplasma con
anticuerpos para toxoplasma en sangre (IgG > de 300 copias).
Tuvo una respuesta al tratamiento favorable y actualmente está
viva (Fig. 1).
El caso dos corresponde a un hombre de 55 años de edad,
quien consultó por cefalea constante, fiebre subjetiva, somnolencia y tos seca. En el examen físico se encontró con alteración
del estado de conciencia y rigidez de nuca. La IRM mostró
aproximadamente 30 lesiones pequeñas ocupantes de espacio de
localización intraaxial, supratentorial y subcortical, que afectaban los lóbulos frontales, occipitales, parietales y principalmente
los ganglios basales. Las lesiones eran de forma ovoide con
bordes irregulares. La más pequeña midió 0,2 cm, y la más grande,
0,8 cm, con realce y sin edema perilesional. Además presentaba
hidrocefalia. En T1 se encontró una señal hipointensa; en T2,
hiperintensa; en FLAIR, hipointensa homogénea en los ganglios
basales e hiperintensa homogénea en el resto de las regiones; en
eco de gradiente T2, hiperintensa homogénea. No se encontró
restricción de la difusión.
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Fig. 1. Paciente 1. Encefalitis por toxoplasma. Imágenes axiales con información del T2 (a y b) y FLAIR (c y d). Imágenes axiales con información del T1 sin contraste (e y f) y con
medio de contraste (g y h). Masas multifocales de baja intensidad en secuencias con información del T1 y de alta intensidad en secuencias con información del T2 que realzan de forma
anular e irregular con el gadolinio, y así afectan el tálamo y los ganglios basales izquierdos y el lóbulo parietal derecho.
El paciente presentó un conteo de CD4 de 96 células/mm3 y
se le confirmó diagnóstico de criptococosis en el SNC, confirmado por examen con tinta china en el líquido cefalorraquídeo
(LCR), en el cual se visualizaron blastoconidias encapsuladas.
El paciente murió por deterioro clínico en la unidad de cuidado
intensivo después de un procedimiento de neurocirugía (Fig. 2).
El caso tres es un hombre de 46 años de edad, quien consultó
por parestesia en la hemicara izquierda con episodio ictal motor.
En el examen físico presentó convulsiones focales sintomáticas.
La IRM mostró una lesión ocupante de espacio de localización
intraaxial, supratentorial y subcortical que afectaba el lóbulo
frontal derecho. La lesión era de forma irregular con bordes
igualmente irregulares y con un tamaño de un centímetro. Dicha
lesión presentó un patrón de realce anular y heterogéneo con
edema perilesional, necrosis o degeneración quística y restricción de la difusión, por lo que se interpretó como un absceso.
En T1 se encontró una señal hipointensa heterogénea; en T2,
hiperintensa heterogénea; en FLAIR, hipointensa heterogénea,
y en eco de gradiente T2, hiperintensa homogénea.
El paciente presentó un conteo de CD4 de 101 células/mm3
y se le confirmó un diagnóstico de encefalitis por toxoplasma
con IgG para toxoplasmosis positiva (>300 copias) y de neurosífilis con Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y
prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
(FTA-ABS) reactivas en sangre y en LCR. El paciente recibió
tratamiento oportuno, con una respuesta favorable a éste y actualmente está vivo (Fig. 3).
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El caso cuatro corresponde a una mujer de 39 años de edad,
quien consultó por hemiparesia izquierda asociada con cefalea,
astenia, adinamia, fiebre subjetiva y tos seca. En el examen físico
se encontró desorientada con afasia motora y paresia central en
la hemicara izquierda. La IRM mostró 21 lesiones ocupantes del
espacio de localización intraaxial, supratentorial, infratentorial,
cortical y subcortical que afectaban los lóbulos frontales, temporales, parietales, occipitales, ambas ínsulas, los ganglios basales
derechos y el cerebelo. Las lesiones eran de forma irregular con
bordes igualmente irregulares. La más pequeña midió 0,8 cm,
y la más grande, 2 cm con patrón de realce meníngeo; además,
presentaban edema perilesional, necrosis o degeneración quística, afectación vascular y sangrado. En T1 se encontró una señal
variable respecto a la sustancia blanca de tipo heterogénea; en
T2 y en FLAIR, también variable de tipo heterogénea, y en eco
de gradiente T2, una señal hipointensa variable, aparte de una
restricción de la difusión por degradación de los productos de
la hemoglobina.
La paciente presentó un conteo de CD4 de 67 células/mm3
y se le confirmó un diagnóstico de meningo-encefalitis por
toxoplasma con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
toxoplasmosis en LCR y biopsia cerebral positivos con más
de 205.000 y 269.000.000 de copias respectivamente. También se
confirmó el diagnóstico de encefalitis aguda por virus de Epstein
Barr (EB) con carga viral para virus de EB en LCR y biopsia
cerebral positivas con 146.000 y 6.400 copias, respectivamente.
Luego de tomar la biopsia cerebral, la paciente presentó deterioro
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Fig. 2. Paciente 2. Criptococosis en el SNC. (a) RM de lesiones de baja intensidad (ligera) en secuencias con información del T1. (b, c y d) RM de lesiones de alta intensidad de señal
en secuencias con información del T2 localizadas en la sustancia perforada anterior y en los ganglios basales que correspondieron a quistes gelatinosos de la criptococosis.
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Fig. 3. Paciente 3. Encefalitis por toxoplasma. RM axiales, con información del T1 simple (a) y posgadolinio (b), con información del T2 (c) y FLAIR (d). Masa corticosubcortical frontal
derecha ligeramente hipointensa en secuencias con información del T1 y heterogénea en secuencias con información del T2 y FLAIR con centro discretamente hiperintenso y periferia
irregular e hipointensa, asociada con edema vasogénico perilesional y con efecto de masa local, la cual realza en forma anular con el gadolinio.
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clínico y empeoramiento de los parámetros ventilatorios. se
trasladó a la unidad de cuidados intensivos, donde presentó
sepsis y falla ventilatoria. Luego presentó falla renal no dialítica,
choque séptico, falla orgánica múltiple y falleció (Fig. 4).
a
Discusión
El espectro de la patología que afecta al sistema nervioso
central en pacientes que padecen sida es muy amplio y comprende
predominantemente infecciones oportunistas y neoplasias (4).
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Fig. 4. Paciente 4. Meningoencefalitis por toxoplasma y encefalitis aguda por VEB. RM axiales con información del T2 (a) y eco de gradiente con información del T2 (b), axial (c) y
sagital (d) con información del T1 simples. RM axiales con información del T1 con contraste (e y f). Lesiones multifocales de baja intensidad en secuencias con información del T1 y
heterogénea en secuencias con información del T2 que demuestran efecto de susceptibilidad magnética en las imágenes eco de gradiente con información del T2 (con marcada baja
intensidad) por sangrado en fase subaguda tardía. Hay leve realce anular con el gadolinio. Realce leptomeníngeo por infección por VEB.
Las complicaciones neurológicas asociadas al VIH pueden
clasificarse en directas e indirectas. Las complicaciones directas
son básicamente el complejo sida-demencia, las convulsiones relacionadas con el VIH, la meningitis aséptica y la polineuropatía
distal simétrica de tipo sensorial. La fisiopatología de este tipo de
complicaciones es poco entendida. Las complicaciones indirectas
incluyen el fenómeno autoinmune, las infecciones oportunistas,
las malignidades (como el linfoma) y condiciones relacionadas
con los medicamentos antivirales.
El agente etiológico responsable es un retrovirus humano,
principalmente el VIH-1. Los estadios clínicos de la infección
por VIH se pueden clasificar en tres etapas: infección primaria,
un estado de latencia/enfermedad sintomática temprana y sida.
Esta última se caracteriza por el desarrollo de enfermedades
definitorias de esta etapa, como las infecciones oportunistas y
las malignidades (1,5). Aproximadamente un tercio de estas
implican una afectación neurológica.
En estos cuatro casos clínicos de pacientes con sida e infecciones del SNC, confirmadas por exámenes de laboratorio,
encontrados en el Hospital Pablo Tobón Uribe en el período
2008-2009, detectamos algunas características radiológicas en
las IRM en común. Los cuatro pacientes presentaron lesiones
ocupantes de espacio, realce y edema perilesional. Todas las lesiones fueron irregulares y en su mayoría múltiples.
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La localización más comúnmente observada fue la intraaxial,
la supratentorial y la subcortical, y los lóbulos más comúnmente
afectados fueron los frontales. Se observó que en T1 la señal de
las lesiones era de predominio hipointensa y que en el resto de las
secuencias fueron hiperintensas. Las manifestaciones por IRM
en los pacientes estudiados se correlacionaron con el diagnóstico confirmado de toxoplasmosis, una infección por gérmenes
oportunistas más comúnmente encontrada en la literatura en
pacientes con VIH y sida.
La encefalitis por toxoplasma es causada por un parásito
llamado Toxoplasma gondii, el cual se encuentra comúnmente en
sujetos inmunocompetentes, donde la infección es subclínica.
El riesgo durante la vida de desarrollar encefalitis por toxoplasma es alrededor del 28% (1,5,6). Generalmente representa la
reactivación de una infección latente que puede producir
una encefalitis necrotizante, pero tiende a responder muy bien a
la terapia antiparasitaria. La unión corticomedular, los ganglios
basales y el tálamo son las áreas afectadas con mayor frecuencia.
Las lesiones tienen un realce en anillo principalmente, microhemorragias, multiplicidad, presencia del signo de la diana
excéntrica, abundante edema y existencia de paredes finas. Estas
características, unidas a la insuficiencia de los ganglios basales
o corticomedulares, son altamente sugestivas del diagnóstico.
Los hallazgos varían con el estado inmunológico del paciente.
El principal diagnóstico diferencial es el linfoma primario del
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SNC y la distinción entre estas dos entidades algunas veces es
prácticamente imposible.
También encontramos que la sospecha y confirmación
oportuna del diagnóstico de dos de los pacientes sirvió para
comenzar un tratamiento adecuado y lograr así un desenlace
positivo. De los cuatro pacientes evaluados, dos presentaron
neuroinfecciones concomitantes a la infección por toxoplasmosis
(neurosífilis y encefalitis por el virus EB), las cuales no tuvieron
representación imaginológica y, por lo tanto, no se sospecharon por
este método diagnóstico.
La neurosífilis es causada por la espiroqueta Treponema
pallidum, transmitida sexualmente. La presentación meningovascular causa una endarteritis de pequeños vasos, así como una
arteritis de medianos y grandes vasos. En las neuroimágenes se
pueden observar infartos isquémicos en los vasos penetrantes
de los ganglios basales, tallo cerebral o en el amplio territorio
de la arteria cerebral media. Las gomas sifilíticas cerebrales
son una complicación poco frecuente; aparecen como nódulos
aislados localizados hacia la periferia de la corteza cerebral
y son isointensos relativamente con la sustancia gris en las
secuencias dependientes de T1 y realzan de manera homogénea
con el gadolinio. También se ha reportado afectación del nervio
óptico y del vestíbulo coclear.
La infección por el virus de EB produce diferentes enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, mielorradiculitis o
síndrome de Guillan-Barré (7). En pacientes con infección por
VIH se ha asociado con el linfoma primario del SNC y hay
numerosos estudios acerca de la utilidad de la PCR del virus
EB en LCR de estos pacientes para el diagnóstico de linfoma; sin
embargo, la meningoencefalitis por virus de EB en pacientes
con VIH ha sido poco descrita (8-10).
Las manifestaciones neurológicas de las distintas infecciones
del SNC producidas por el virus de EB suelen aparecer durante
las primeras dos semanas de la primoinfección, asociadas con
reactivación de la infección e incluso a infección crónica. El
análisis del LCR muestra pleocitosis linfocitaria, elevación de
proteínas (generalmente menor de 200 mg/dl), con glucosa normal. La IRM puede mostrar atrofia o áreas focales de aumento
de intensidad de la señal en T2 (11).
Una revisión de la literatura de 100 casos de encefalitis por
síndrome de EB, sujetos a investigación radiológica, permite
conocer algunas características de esta patología. El cerebelo
y los ganglios basales estuvieron igualmente afectados por la
infección, seguidos por una insuficiencia hemisférica aislada.
Los pacientes con afectación aislada de la sustancia blanca o
gris hemisférica alcanzaron una adecuada recuperación, mientras
la mitad de los pacientes con afectación talámica desarrollaron
secuelas. La mayor tasa de mortalidad estuvo entre los pacientes con daño aislado del tallo cerebral. La distribución de las
anormalidades radiológicas en la encefalitis por el virus de EB
puede ser de utilidad como un importante marcador del pronóstico
de estos pacientes (12,13).
La cuarta neuroinfección encontrada en uno de los pacientes
fue la criptococosis. El Cryptococcus neoformans es el agente
etiológico de la infección fúngica más común en pacientes
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con sida (6,14). Se encuentra en el excremento de las aves y
es transmitido a los humanos por inhalación, seguido por una
diseminación hematógena al SNC. Típicamente la presentación
es una meningitis, pero también se han demostrado criptococomas que residen en los espacios periventriculares y los dilatan;
entre tanto, los seudoquistes, si existen, son isointensos con
el LCR, se pueden localizar en los espacios perivasculares,
ganglios de la base, el tálamo, la sustancia negra y la región
periventricular. Éstos se pueden detectar también como dilataciones de los espacios de Virchow-Robin o imágenes quísticas
de intensidad de señal similares al LCR, próximas a los espacios
cisternales, hipointensas sin realce en T1 y focos hiperintensos
en T2 (seudoquistes gelatinosos). También se puede observar
hidrocefalia, hallazgo en conjunto con las otras características
sugestivas del diagnóstico (4,15,16). En los pacientes inmunoafectados los signos neurorradiológicos son casi siempre
difíciles de interpretar (17).
Dos de los pacientes fallecieron y corresponden al que presentó toxoplasmosis concomitante con encefalitis por virus de
EB y criptococosis del SNC. Todos estos hallazgos nos confirman que las infecciones por gérmenes oportunistas del SNC en
pacientes con sida son difíciles de diagnosticar, se manifiestan
de forma poco usual en las IRM, además de que pueden existir
infecciones simultáneas por múltiples gérmenes.
El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de estos
pacientes es de suma importancia, por su deteriorada condición
inmunológica. En consecuencia, resulta trascendental encontrar
las características por IRM más comunes de las neuroinfecciones
en este grupo de pacientes, para el enfoque imaginológico, y
poder disminuir el abanico de las posibilidades diagnósticas.
Pese a que se ha reportado en la literatura la mayor incidencia de
linfoma en pacientes con sida y el difícil diagnóstico diferencial
con la toxoplasmosis, en la actualidad existen técnicas de neuroimagen avanzada que cada vez permiten mejor diferenciación
entre estas entidades. En nuestra serie de casos no encontramos
pacientes con enfermedad linfoproliferativa del SNC, y aunque
el número de pacientes fue muy limitado, tampoco caracterizamos las lesiones con técnicas avanzadas de neuroimagen, lo
cual podría ocurrir en estudios posteriores.
Conclusiones
La prevalencia de la infección por VIH continúa aumentando en nuestro medio. Esto, en conjunto con la drástica mejoría
en los regímenes antivirales y el subsecuente incremento en la
longevidad de estos pacientes, significa que las neuroimágenes
se han convertido en un elemento esencial en el diagnóstico
y en el manejo de las complicaciones de la infección por VIH y
sida en el SNC.
Las infecciones oportunistas ocurren secundariamente al estado de inmunosupresión de los pacientes. El reconocimiento
de las distintas características en las imágenes es un requisito para
el manejo adecuado y oportuno de estas patologías que con
frecuencia amenazan la vida y presentan gran morbilidad a
los pacientes. El inconveniente es la gran diversidad de hallazgos que se pueden encontrar, al igual que las grandes variaciones
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observadas en los pacientes y aun la presentación de una misma
enfermedad, lo que hace imperativo estudios que esclarezcan
las diversas características en los análisis imaginológicos de las
distintas enfermedades oportunistas (3).
17.Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. Update on
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Luis G. Pulgarín R.
Hospital Pablo Tobón Uribe
Calle 78B No. 69-240
Medellín, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 18 de junio de 2010
Aceptado para publicación: 26 de julio de 2010
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