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Hepatitis C Manejo
del Paciente con Cirrosis
Kershenobich MD,
MD PhD
David Kershenobich,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición,
Salvador Zubirán
México, Distrito Federal
El promedio de edad del diagnóstico de
hepatitis C es de aproximadamente 55 años.
años
First event is cirrhosis
First event is F2/F3/F4
Hazard rate plot
Hazard rate plot
0.300
0.600
0.225
0.450
Hazard
d Rate
Hazard
d Rate
• Aproximadamente 40% tienen cirrosis hepática.
0 150
0.150
0 300
0.300
0.075
0.150
0.000
0.0
0.000
0.0
20.0
Liver International 2011
40.0
Age
60.0
80.0
20.0
40.0
Age
60.0
80.0
Efectos secundarios de PEG-IFB/RBV
en pacientes con cirrosis hepática
1133 pacientes
• 14
14.5
5 % descontinuaron el tratamiento por
efectos adversos:
- Trombocitopenia severa o neutropenia (23
(23.2%)
2%)
- Alteraciones psiquiátricas (15.5%)
(12 1%)
- Descompensación de la cirrosis (12.1%)
- Anemia severa (11.2%).
- Child
Child-Pugh
P h B y C vs Child-Pugh
Child P h A
A: 22% vs 11.4%
11 4%
(P = 0.003)
- RVS 37% (95%CI: 33
33.5
5-43
43.1)
1)
Worl J Hepatol 2013
PACIENTES CON CIRROSIS
HEPATICA POR VIRUS C
• Los pacientes con fibrosis avanzada y
cirrosis hepática tienen menor RVS
comparado con pacientes con fibrosis
mínima.
• Los efectos secundarios al tratamiento son
más intensos en pacientes con enfermedad
hepática avanzada.
• Con triple terapia (Peg-IFN+RBV+ AAD)
aumentan los casos de RVS, aunque el
porcentaje de recaídas es alto.
Joshi D et al Aliment Pharmacol Ther, 2013 ;37:659-71
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA POR VIRUS C
Se define como cirrosis hepática
compensada:
• bilirrubina<1.5mg/dL;
g
INR<1.5; albumina>
3.4 g/dL; cuenta de plaquetas>75,000/mm3,
por ultrasonido
sin evidencia de ascitis p
hepático o várices esofágicas por endoscopia
presencia de encefalopatía.
p
o bien la p
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA POR VIRUS C
• En todos los pacientes con cirrosis hepática
la triple terapia con PEG-IFN/RBV/Boceprevir
debe durar 48 semanas.
• T
Todos
d los
l pacientes
i
requieren
i
HCV
HCV-RNA
RNA en
las semanas 12 y 24.
• El tratamiento debe de suspenderse si los
niveles de HCV
HCV-RNA
RNA son > de 100 UI/ml en
la semana 12 o si el HCV RNA es detectable
en la semana 24
24.
World J Gastroenterol 2012
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA POR VIRUS C
• En todos los pacientes con cirrosis hepática
la triple terapia con PEG-IFN/RBV/Telaprevir
siempre debe durar 12 semanas, seguido de
36 semanas de PEG-IFN/RBV.
• El tratamiento debe de suspenderse si los
i l de
d HCV
RNA son > de
d 1000 UI/ml
UI/ l en
niveles
HCV-RNA
la semana 4 o 12 ó si el HCV RNA es
d t t bl
detectableen
l semana 24 o 36
la
36.
World J Gastroenterol 2012
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA POR VIRUS C
HCV RNA
Indetectable
< 100 IU/mL
Indetectable
Inducción
BOC + P + R
PR
0
4
8
12
24
36
48
36
48
HCV RNA
Indetectable
Indetectable
P+R
T+P+R
0
4
Indetectable
8
12
24
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA POR VIRUS C
• Respuesta virológica sostenida a triple terapia con
PEG/RBV/Boceprevir
Pacientes vírgenes a tratamiento
Kwo et al 2010
Poordad et al 2011
3/6
10/24
Pacientes experimentados
Bacon et al 2011
Flamm et al 2011
Cooper CL et al 2012
17/22
12/24
Boceprevir 4-48 sem
44% (27%-61%)
2/8
6/13
Boceprevir 4-48 sem
63% (37%-86%)
0/10
1/9
Control
39% (20%-59%)
Control
5% (8.1%-7%)
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA POR VIRUS C
• Respuesta virológica sostenida a triple terapia con
PEG/RBV/Telaprevir
Pacientes virgenes a tratamiento
Jacobson et al 2011
13/21
Pacientes experimentados
Zeusem et al 2011
Cooper CL et al 2012
77/119
Telaprevir 1-12 sem
61% (47%-75%)
7/21
Telaprevir 1-12 sem
65% (58%-71%)
6/59
Control
34% (21%-49%)
Control
11% (6%-17%)
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
COMPENSADA POR VIRUS C
• Tienen una mayor morbilidad y mortalidad.
• El tratamiento con PEG-INF/RBV mejora la fibrosis, puede
favorecer la regresión de la cirrosis y prevenir sus complicaciones.
• Tienen una menor RVS que los pacientes sin cirrosis.
•
En pacientes vírgenes a tratamiento, la triple terapia antiviral
(PEF-IFN/RBV/AAD) se acompaña de un incremento en la RVS de
telaprevir en ambos casos
14% con boceprevir y de 10 a 30% con telaprevir,
comparado con aproximadamente 30% de RVS en pacientes con
fibrosis moderada.
• Los pacientes previamente no respondedores a PEG-IFN/RBV con
cirrosis tienen menor porcentaje de RVS a la triple terapia que
aquellos sin cirrosis y mayor número de efectos secundarios
secundarios.
Bourliere M et al, Liver Int. 2012;32 Suppl 1:113-9.
PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA
CO INFECTADOS VIRUS C/VIH
CO-INFECTADOS
• 166 pacientes co-infectados con cirrosis hepática
compensada que recibieron PEG-IFN+RBV.
• RVS en 43 (25%) .
• De los pacientes con RVS se descompensaron
2 (4.6%) vs 33 (26.8%) que no alcanzaron RVS
(p=.002).
• Los factores independientemente asociados con
descompensación fueron: no alcanzar RVS, MELD
basal ≥9.
Mira JA et al, Clin Infect Dis 2013;56:1646-53.
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