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Capítulo 10
Manifestaciones del virus Epstein-Barr y
citomegalovirus en el segmento anterior.
Síndromes asociados a la infección herpética
– VIRUS EPSTEIN-BARR
• Diagnóstico
• Tratamiento
– VIRUS CITOMEGALOVIRUS
– SÍNDROMES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN HERPÉTICA
– BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 10
Manifestaciones del virus Epstein-Barr y citomegalovirus
en el segmento anterior. Síndromes asociados a la infección
herpética
Juan José Molina Fernández, Merce Morral Palau, Ramón Quintana Conte
VIRUS EPSTEIN-BARR
El virus Epstein-Barr (VEB) es un virus ampliamente distribuido que infecta a la mayoría de
los jóvenes adultos de la población. La transmisión del virus Epstein-Barr es a través de la saliva y ocasiona en la primoinfección un cuadro
viral subclínico o asintomático en la primera
década de la vida. Si se adquiere posterior a la
primera década de la vida causa el cuadro clínico de la mononucleosis infecciosa consistente en dolor de garganta, fiebre, linfadenopatía y
una linfocitosis atípica. En la primoinfección la
manifestación ocular más frecuente es una conjuntivitis monocular folicular.
El virus permanece latente en los linfocitos B
y en las células epiteliales de la mucosa de la
faringe a lo largo de la vida.
La afectación ocular es altamente infrecuente. Entre los cuadros oculares que puede ocasionar el VEB destacan, la dacrioadenitis aguda
siendo el principal agente etiológico de ésta,
que se caracteriza por un engrosamiento inflamatorio de una o ambas glándulas lagrimales
(1). También puede ocasionar en el contexto de
una mononucleosis una conjuntivitis folicular
aguda, el síndrome oculoglandular de Parinaud,
que es un complejo patológico caracterizado
por adenopatías regionales relacionadas con
una conjuntivitis folicular donde se puede desarrollar un granuloma que suele localizarse en la
conjuntiva tarsal y, en menor grado, en la bulbar, en la del fórnix o en la cantal interna y
alcanzar medidas de 3 a 20 mm de diámetro. Se
han observado también casos de epiescleritis y
de uveítis anteriores, así como aparición de
múltiples dendritas corneales en algún paciente
con mononucleosis infecciosa, sin llegar a
determinar si eran provocadas por el propio VEB
o por herpes simple (2), se ha postulado también
su posible participación en el síndrome iridocorneal-endotelial.
La queratitis estromal asociada a VEB puede
ser unilateral o bilateral y puede en ocasiones
ser similar a las ocasionadas por virus herpes
simple, virus varicela-zóster, adenovirus o sífilis.
Clásicamente se han descrito tres tipos de queratitis estromales asociados con VEB en pacientes con historia reciente de mononucleosis
infecciosa y/o persistencia de altos títulos serológicos para VEB (3,4).
– Tipo 1: infiltrados subepiteliales multifocales
que recuerdan a los de la queratitis adenovírica.
– Tipo 2: infiltrados pleomórficos, multifocales con inflamación activa o opacidades granulares anulares en el estroma medio y anterior.
– Tipo 3: infiltrados periféricos multifocales
moteados profundos o de espesor completo con
posible vascularización, que se parecen a la
queratitis intersticial debida a sífilis.
Diagnóstico
Debido a la dificultad del aislamiento viral,
el diagnóstico de infección de VEB depende de
la detección de anticuerpos contra varios de los
componentes virales. Durante la infección
aguda, aparecen primero anticuerpos Ig M y
luego Ig G contra antígenos de la cápside viral.
Los Ig G pueden persistir el resto de la vida del
paciente. Los anticuerpos contra antígenos tempranos también se elevan en las fases agudas
pero normalmente bajan hasta títulos indetectables en la mayoría de los individuos. Los anticuerpos contra los antígenos nucleares apare-
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cen semanas o meses después, otorgando evidencia serológica de infección pasada (5).
Tratamiento
Aciclovir no es efectivo para el tratamiento de
los síntomas clínicos de la mononucleosis infecciosa, el efecto en las manifestaciones corneales
tampoco queda claro. Los corticoides pueden
ser efectivos en pacientes con visión reducida
ocasionada por queratitis estromal aparentemente por VEB, pero siempre deben ser administrados con antivíricos profilácticos si existe la posibilidad de ser causados por herpes simple.
VIRUS CITOMEGALOVIRUS
El citomegalovirus (CMV) es un virus de la
familia herpes que puede ser transmitido por la
sangre, la saliva, la leche materna y el contacto
de las membranas mucosas. En pacientes inmunocompetentes, la infección es normalmente
asintomática, pero puede ocasionar un síndrome
mononucleosis-like autolimitado. A nivel ocular
la primoinfección es generalmente asintomática
en individuos inmunocompetentes. En algunos
casos se ha descrito una conjuntivitis folicular
transitoria. El CMV se mantiene generalmente en
estado latente de por vida en los individuos
infectados. En pacientes inmunodeprimidos se
puede producir la reactivación de la infección.
La afectación del segmento anterior aislada
por citomegalovirus (CMV) es poco frecuente y
cuando aparece suele ser asociada a manifestaciones del polo posterior en pacientes inmunocomprometidos, donde la retinitis por CMV es la
forma más frecuente de infección oportunista en
pacientes inmunocomprometidos (6). De esta
forma se ha encontrado que hasta un 73% de los
casos de retinitis por CMV pueden desarrollar la
aparición de pequeños precipitados queráticos
asintomáticos. Estos precipitados aparecen
como lesiones lineares a estrelladas formando
un patrón reticular, que se visualizan mejor bajo
retroiluminación en el tercio inferior corneal
generalmente (7). Sin embargo, se han descrito
en la literatura casos aislados de precipitados
queráticos sin retinitis concomitante que respondían favorablemente al uso del ganciclovir y corticoides, etiquetándose el cuadro como endotelitis por CMV, se manifiesta a nivel corneal con
precipitados que forman una línea en el endotelio, asociados a múltiples lesiones de forma
redondeada y edema estromal local, requiriendo
algunos pacientes la práctica de queratoplastia
penetrante para recuperar agudeza visual. Por
ello deberemos tener en cuenta a otro virus del
grupo herpes, aparte del virus del herpes simple
y zóster en el estudio etiológico de las endotelitis víricas (8). La queratitis epitelial y estromal,
así como la iritis también han sido descritas relacionadas con la retinitis por CMV.
En pacientes no inmunocomprometidos se
han descrito casos de uveítis anterior crónica
y/o recurrente que podían acompañarse de atrofia de iris y aumento de la presión intraocular
(9,10). El análisis del humor acuoso resulta
esencial para diferenciar esta uveítis de las provocadas por el virus del herpes simple. El valaciclovir puede ser muy eficaz en el tratamiento
de estas uveítis anteriores (11).
La infección transplacental puede ser severa
cursando con hepatoesplenomegalia, tromocitopenia, anemia, neumonía, microcefalia, calcificaciones cerebrales e isquemias cerebrales. A
nivel oftalmológico se han reportado en la infección congénita coloboma e hipoplasia del nervio
óptico, atrofia del nervio óptico, catarata, anomalía de Peter, microftalmia y anoftalmia.
SÍNDROMES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN
HERPÉTICA
Varios son los síndromes que se han asociado a la infección del virus herpético. Todos los
datos publicados hacen referencia a posibles
mecanismos etiopatogénicos o bien a demostración de especímenes del virus en tejidos oculares o humor acuoso relacionados con las enfermedades que a continuación referiremos.
El primer síndrome asociado a virus del herpes
es el Síndrome endotelial iridocorneal. En un artículo publicado en 1994 (12) JA Alvarado recopi-
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ló varios trabajos publicados con anterioridad y
encontró en 16 de 25 especímenes endoteliales,
estudiados mediante técnicas con PCR, que eran
positivas para el VHS; aunque tan solo pudo aislar positividades en muestras endoteliales. Otros
autores realizan puntualizaciones al artículo original (13); pero con posterioridad aparecen
publicaciones donde se detectan virus herpéticos
en el humor acuoso de pacientes diagnosticados
de síndrome iridocorneal endotelial (14), y más
recientemente en la literatura francesa aparece el
mismo síndrome relacionado con los virus del
herpes simple y del Epstein-Barr (15).
El síndrome endotelial iridocorneal es una
alteración endotelial corneal adquirida y unilateral, que se presenta de forma principal en
adultos jóvenes. Se caracteriza por presentar un
endotelio anormal proliferante que sintetiza una
membrana basal que se extiende a diferentes
estructuras de la cámara anterior y que suele
asociarse pronto o en estadios tardíos a glaucoma (fig. 1). Agrupa a varias entidades descritas
con anterioridad y ahora agrupadas en este síndrome: atrofia esencial del iris, síndrome de
Chandler, síndrome de Cogan-Reese, síndrome
del nevus iridiano (16).
Normalmente nos debería hacer sospechar
de esta entidad ante la aparición de edema corneal sin hipertensión ocular y cualquier cambio
unilateral en la superficie del iris, o bien irregu-
Fig. 1: Síndrome endotelial iridocorneal. Atrofia esencial iris.
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laridades en la pupila sin antecedentes de trauma o infamación.
También nos lo podrían sugerir cuadros con
sinequias periféricas y anomalías del ángulo
camerular asociadas o no a glaucoma. El diagnóstico de certeza nos lo descubrirá la práctica
de una gonioscopia y de un estudio endotelial.
Conviene no olvidar que la naturaleza herpética
de la entidad no ha sido confirmada, y que otros
postulan factores de orden isquémico, tóxico o
inflamatorio (16).
El curso de esta entidad suele ser lento en la
mayoría de los casos, en otros la progresividad
del cuadro nos conducirá a tener que actuar en
edades tempranas de la vida. En estos casos la
simple observación no será suficiente y deberemos tratar el glaucoma con fármacos y en los
casos más avanzados mediante cirugía, que a
veces es también necesaria para restablecer la
transparencia corneal.
Otro cuadro que ha sido asociado al virus del
herpes ha sido el síndrome de Posner-Schlossman. S. Yamamoto describe tres casos con PCR
positiva, en las muestras de humor acuoso tomadas en el brote de la enfermedad, para VHS y
negativas para VHZ y CMV (17). Tan solo pudieron detectar estas muestras en un total de unos
10 pacientes, por este motivo y el hecho de que
no hayan aparecido más trabajos mencionando
esta relación nos hacen suponer lo que ya ni los
mismos autores publicaban como certeza ya que
en el título emplean la frase «puede tener un
papel en la etiología». Nosotros en una muestra
de 4 pacientes intentamos el tratamiento con
aciclovir sistémico en el brote agudo sin obtener
resultados satisfactorios.
El síndrome de Posner-Schlossman o crisis
galucomatocíclica es un tipo de glaucoma de
ángulo abierto, que se caracteriza por ser recurrente y estar asociado a iridociclitis de grado
medio que presenta un clásico curso con episodios de repetición. Suele ser unilateral y sin
repercusión sistémica. Durante las crisis los
pacientes presentan dolor, hipertensión ocular
evidente y ligeros síntomas entre los que destacan hiperemia conjuntival leve, y algunos precipitados queráticos endoteliales y células en
cámara anterior. El curso suele ser benigno y
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solo requieren tratamiento hipotensor los brotes
con cifras elevadas de presión intraocular. Algunos autores prefieren añadir esteroides tópicos
si las molestias y signos en la cámara anterior lo
aconsejan (18).
La enfermedad que más polémica ha suscitado en relación a su posible asociación a virus de
la familia herpes es, sin duda, la iridociclitis
heterocrómica de Fuchs. Se publicó la asociación de un caso al virus del herpes simple tras
encontrar PCR positiva en humor acuoso, aunque no en el material obtenido tras cirugía de la
catarata de la cápsula anterior (19). Si bien trabajos posteriores parecen relacionar de una
forma más evidente a la uveítis heterocrómica
de Fuchs con el virus de la rubeola, bien por
estudios serológicos (20) que lo relacionan con
este virus en muestras de humor acuoso en el
que se estudia el cociente de Goldmann-Witmer para la producción de inmunoglobulinas G,
en el se encuentra correlación positiva para el
virus de la rubeola, y negativa para los anticuerpos para los virus del herpes simple, herpes zoster y para el toxoplasma gondii. Otro estudio
encuentra también relación serológica, esta vez
estudiando en humor acuoso la cuantificación
de Inmunoglobulina G mediante una modificación mejorada del índice de Goldmann-Witmer
llamada índice de anticuerpos. Todos los
pacientes, 52, mostraron síntesis intraocular de
anticuerpos de la rubeola; aunque tan solo 5 de
28 pacientes, un 18% presentaban trazas genómicas del virus de la rubeola; aunque este porcentaje aumenta a un 56% si tenemos en cuenta tan solo los pacientes menores de 40 años.
Por todo ello concluyen que la iridociclitis heterocrómica de Fuchs es una enfermedad asociada al virus de la rubeola con persistencia del
virus detectable en pacientes jóvenes, basándose en la detección de anticuerpos en humor
acuoso y en el hallazgo de algunos casos positivos en los estudios de PCR, especialmente en
pacientes jóvenes (21).
Estas hipótesis relacionando el virus de la
rubeola con la entidad que estamos tratando se
reafirman al notar en estudios de casos y epidemiológicos en que se constata relación entre los
vacunados de rubeola y la presencia de uveítis
heterocrómica de Fuchs, notando un decremento de la incidencia de esta entidad tras las campañas de vacunación por rubeola en Estados
Unidos (22,23).
Como sabemos, la iridociclitis heterocrómica de Fuchs es un síndrome inflamatorio de
naturaleza crónica que afecta al segmento anterior del ojo. Representa aproximadamente un 23% del total de uveítis. La etiología es aun desconocida, pero como hemos apuntado se han
implicado en su patogénesis al virus de la rubeola, al del herpes y la toxoplasmosis ocular. La
clínica aparece entre la tercera y cuarta década
de la vida y no presenta especial distribución
entre géneros. Los pacientes suelen estar asintomáticos y se quejan a veces de miodesopsias y
visión borrosa. Encontraremos reacción en
cámara anterior moderada pero persistente, con
precipitados queráticos muy característicos distribuidos de forma difusa y de forma estrellada.
El iris y la malla trabecular pueden presentar
vasos anómalos que a veces conducen a hiphemas de repetición. No suele haber sinequias.
Como su denominación traduce, la presencia
de la heterocromía es un hallazgo importante
para la sospecha y diagnóstico de la entidad,
pero ésta es variable dependiendo de la intensidad de la atrofia estromal del iris, del color del
iris de que se parte, y del grado de pigmentación del epitelio pigmentario iridiano (fig. 2). La
progresión de la enfermedad se asocia con la
Fig. 2: Uveítis heterocrómica de Fuchs en ojo izquierdo.
Se observa heterocromía y precipitados queráticos finos en
toda la córnea.
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Fig. 3: Uveítis heterocrómica de Fuchs. Tras cirugía de
catarata y glaucoma.
Fig. 4: Mismo paciente con reactivación de la enfermedad
y formación de neovasos.
formación de catarata y glaucoma, con buenas
agudezas visuales tras los tratamientos quirúrgicos si éstos fueran necesarios (figs. 3 y 4). En
principio no se aconseja tratamiento con esteroides tópicos en los brotes de celularidad en
cámara anterior, aunque en casos con exacerbaciones importantes y clínicamente significativas se pueden usar tandas cortas de corticoesteroides para aliviar los síntomas (24).
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