Download autorización para divulgar registros médicos confidenciales

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR REGISTROS MÉDICOS
CONFIDENCIALES
Nombre: _________________________
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Fecha: ______________________
Por la presente, solicito y autorizo a Northwest Pathology a divulgar mis registros a:
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Esta solicitud y autorización se aplican a:
Información de atención médica relacionada con el tratamiento, la afección o las
fechas de tratamiento siguientes:
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Entiendo que es necesario mi consentimiento expreso para divulgar cualquier información
de atención médica relacionada con el examen, el diagnóstico y/o el tratamiento del VIH
(virus del SIDA), las enfermedades de transmisión sexual, los trastornos psiquiátricos/de
salud mental o el consumo de drogas y/o alcohol. Si se me ha realizado un examen, un
diagnóstico o un tratamiento para el VIH (virus del SIDA), las enfermedades de
transmisión sexual, los trastornos psiquiátricos y/o de salud mental o el consumo de drogas
y/o alcohol, están específicamente autorizados a divulgar toda información de atención
médica relacionada con dicho diagnóstico, examen o tratamiento.
Esta autorización está sujeta a mi revocación en cualquier momento, salvo si se han
adoptado medidas en relación con ella, y, a menos que se haya revocado anteriormente, esta
autorización expirará a los noventa (90) días posteriores a la fecha de la firma.
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Firma del paciente
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Fecha:
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Firma del representante legal
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Fecha:
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Relación del representante con el paciente
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Atestiguado por
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Prueba de identidad
_________________ Se adjunta la
prueba del representante legal